Síndrome Ictérico.

Se denomina ictericia a la coloración amarilla de la piel y de las mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea. Es una de las alteraciones de la coloración de la piel de mayor significado clínico y su presencia asegura la existencia de una situación mórbida.

Para reconocerla se debe examinar al paciente con luz natural, porque la luz artificial puede disimular hiperbilirrubinemias leves. La tez morena, las extremidades paralizadas y las áreas edematizadas tienden a no colorearse en presencia de hiperbilirrubinemia. En la esclerótica y en el paladar blando la ictericia se reconoce con facilidad por la especial afinidad de la bilirrubina por la elastina.

La concentración normal de bilirrubina sérica varía entre 0,3 y 1 mg/dL. Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia. Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observados detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL. La sensibilidad del examen aumenta al 83% cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL. Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica, que también tiene significado diagnóstico.

Frente a todo paciente con coloración amarilla de su piel, debe realizarse el diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las pseudoictericias. Debemos, ahora, considerar brevemente los dos tipos principales de amarillez no ictérica: la que se debe a un exceso de caroteno y la que depende de la ingestión accidental o voluntaria del ácido pícrico u otras sustancias. La pseudoictericia carotínica se observa en individuos que emplean en su alimentación, predominante o preferentemente, ciertos vegetales ricos en caroteno, como las zanahorias o que abusan del consumo de huevos. La coloración amarilla que presentan se debe al exceso de carotina ingerida, a lo que se añade muchas veces un déficit funcional hepático que disminuye la formación de vitamina A a expensas de aquel pigmento (provitamina A). Este color amarillo de la piel se observa con frecuencia en los diabéticos y en los pacientes con hipotiroidismo. En estos casos se tiñen más intensamente las palmas de las manos, las plantas de los pies, las mejillas y la frente; pero no las escleróticas, el velo del paladar, ni la orina, lo cual la diferencia de la ictericia verdadera. Puede comprobarse, además, la normalidad de la bilirrubinemia y la ausencia de pigmentos biliares en la orina, a las que se unen los antecedentes del caso, mostrando, el consumode alimentos ricos en carotina.

La pseudoictericia pícrica se vio mucho durante las guerras. Muchos simuladores utilizaban la ingestión del ácido pícrico como medio para hacer creer que presentaban una ictericia verdadera y ser excluidos del servicio militar. El diagnóstico diferencial descansa aquí, como en el caso anterior, en la ausencia de los síntomas cardinales de la ictericia verdadera y, sobre todo, en la demostración de la existencia del ácido pícrico en la orina. También la pueden producir la fenolftaleína y los derivados de la acridina y en la uremia el urocromo.

Fisiopatología.

El metabolismo de la hemoglobina origina el 80 – 85% de la bilirrubina, y el clivaje de la mioglobina, el citocromo y otras enzimas que contienen hemo y la eritropoyesis ineficaz, el 15 – 20% restante. Dos tercios se originan en el sistema retículoendotelial del hígado y el resto en el bazo, la médula ósea y los capilares.

En la circulación existen dos formas de bilirrubina que se diferencian entre sí porque una de ellas, que aún no ha llegado al hepatocito, no se encuentra conjugada con el ácido glucorónico, mientras que la otra sí lo está. La primera es la llamada bilirrubina indirecta o no conjugada, que es hidrófoba y se encuentra firmemente ligada a la albúmina, y por tal razón no filtra por el riñón y no aparece en la orina. La segunda es la bilirrubina directa, que filtra libremente por el riñón y da origen a la coluria cuando sobrepasa el umbral renal. La bilirrubina directa o conjugada es el resultado de pasos metabólicos que se cumplen en el hepatocito:

Metabolismo de la bilirrubina: el catabolismo del grupo hem, que procede, entre otras fuentes, de la Hb de hematíes en proceso de degradación, precursores eritrocitarios de la médula ósea y de proteínas hem del hígado y otros tejidos, produce pigmentos biliares. No se ha demostrado que la bilirrubina pueda ser sintetizada directamente a partir de precursores del grupo hem. La bilirrubina, un pigmento orgánico de tipo aniónico que esta estrechamente relacionado con las porfirinas y con otras moléculas tetrapirrólicas, es un producto de desecho insoluble. Por ello, para que pueda ser excretado debe ser primero convertido en un producto hidrosoluble; el principal objetivo del metabolismo de la bilirrubina es precisamente conseguir esta forma hidrosoluble, proceso que consta de 5 etapas:

1. Formación: diariamente se forman 250 – 350 mg de bilirrubina, de los cuales el 70 – 80% procede de la degradación de hematíes senescentes. El 20 – 30 % restante, que corresponde a la denominada bilirrubina precoz, procede de otras proteínas hem localizadas principalmente en la médula ósea y el hígado. La partícula hem de la Hb se degrada a Fe y al producto intermediario biliverdina por acción de la enzima hem – oxigenasa. La biliverdina se convierte luego en bilirrubina por acción de otra enzima, la biliverdina – reductasa. Estas reacciones se llevan a cabo principalmente en las células del sistema reticulo endotelial. (mononuclear fagocítico)

2. Transporte plasmático: la bilirrubina no es hidrosoluble debido a la presencia en su estructura interna de puentes de hidrógeno. Por ello, para poder circular por el plasma, la bilirrubina no congojada (o de reacción indirecta) debe unirse a la albúmina, hecho que determina que no se pueda filtrar por la membrana glomerular y que, por tanto, no sea detectable en la orina. Esta unión a la albúmina se debilita en determinadas circunstancias y cuando la bilirrubina debe competir con otras sustancias por sus lugares de unión.

3. Captación hepática: aunque todavía no se conocen muy bien los detalles de la captación hepática de la bilirrubina ni se ha podido determinar qué papel desempeñan las proteínas de unión intracelulares, la observación experimental ha demostrado que dicha captación es rápida, que es muy probable que se

produzca por un mecanismo activo y que no implica la captación de la fijada a la albúmina sérica.

4. Conjugación: La bilirrubina libre se concentra en el hígado y es conjugada luego con el acido glucurónico formando el diglucurónido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (o de reacción directa). Mediante esta reacción, catalizada por la enzima glucuroniltransferasa microsomal, la bilirrubina se vuelve hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la glucuroniltransferasa forma solo monoglucuronido de bilirrubina, y la segunda mitad molecular del ácido glucurónico se añade posteriormente a la anterior en el canalículo biliar gracias a la acción de un sistema enzimático distinto, en una reacción que, sin embargo, muchos autores se resisten a considerar fisiológica. Aparte del diglucurónico de bilirrubina se forman otros compuestos conjugados del pigmento, cuya importancia se desconoce.

5. Excreción biliar: la bilirrubina conjugada se secreta en el canalículo biliar junto con otros componentes de la bilis. Este complejo proceso puede afectarse por la acción de diversos fármacos o de productos orgánicos aniónicos. En el intestino la flora bacteriana es capaz de desconjugar y reducir el pigmento hasta formar diversos compuestos denominados estercobilinógenos. La mayoría de estos se eliminan por las heces y son los que determinan su color castaño; no obstante una cantidad importante de ellos es absorbida en el intestino y posteriormente re-excretada en la bilis, eliminándose una pequeña cantidad por la orina, en forma de urobilinógeno. Los riñones pueden asimismo excretar diglucurónido de bilirrubina, pero no bilirrubina no conjugada. Ello explica la orina de color oscuro típica de la ictericia hepatocelular o colestásica, así como la ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemolítica.

La presencia de alteraciones en cualquiera de los cinco pasos mencionados puede provocar ictericia. Los aumentos de formación de bilirrubina, las alteraciones de su captación hepática, y la disminución de su conjugación causan hiperbilirrubinemia no conjugada. Las alteraciones de la excreción biliar producen hiperbilirrubinemia conjugada. En la práctica, las hepatopatías y la obstrucción biliar provocan múltiples alteraciones (hiperbilirrubinemia mixta). Además, cuando aumenta la bilirrubina conjugada en plasma la fracción de ella se une firmemente a la albúmina por medio de enlaces covalentes. Aunque esta fracción fijada a las proteínas (bilirrubina γ) no puede medirse con las técnicas de laboratorio habituales, representa a menudo un componente fundamental de la bilirrubina circulante (sobre todo durante la fase de recuperación clínica de la ictericia). Así, en la mayoría de los pacientes con enfermedad hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento estándar de la bilirrubina tienen poco valor diagnóstico y no sirve para establecer el diagnóstico diferencial entre ictericia hepatocelular e ictericia obstructiva.

Excretada con la bilis al intestino delgado, la bilirrubina conjugada lo recorre sin reabsorberse, y las bacterias del colon la transforman:

Por hidrólisis por la β – glucuronidasa bacteriana en bilirrubina no conjugada. Por hidrogenación por parte de los anaerobios en urobilinógeno y

estercobilinógeno. Por oxidación a estercobilina y urobilina.

El 80 – 90% de estas sustancias se elimina sin modificación por las heces, y parte se reabsorbe para entrar al circuito enterohepático.

En la ictericia obstructiva, las sales y los ácidos biliares también se vuelcan a la sangre. Esto ocasiona bradicardia y prurito por irritación de las fibras colinérgicas y de las terminaciones nerviosas libres que conducen los estímulos generadores de dolor. Por otra parte, estas sustancias aumentan la capacidad renal de excreción de la bilirrubina conjugada, lo cual explica la estabilización de los niveles sanguíneos de bilirrubina en los síndromes colestásicos (en los que no suelen superar los 30 mg/dL), en tanto que en las lesiones hepatocelulares pueden seguir elevándose.

Manifestaciones clínicas.

Entre los síntomas cutáneos que acompañan a la amarillez se destaca el prurito o picazón, denunciado por las huellas de rascado que se hacen muy visibles en la piel de algunos enfermos. Este síntoma no es constante y su intensidad es muy variable. En algunos casos se hace intolerable, llegando a comprometer el estado general del enfermo, por la falta de sueño que ocasiona. Se siente, sobre todo, en los espacios interdigitales, axila, ingle, abdomen y extremidades, y aumenta durante la noche, lo que explica el insomnio.

No se conoce bien a qué se debe, habiéndose atribuido a las sales biliares, que irritan la piel, a la colina, las porfirinas o a sustancias de composición química cercanas a la histamina.

En el ángulo interno de los párpados superiores de muchos ictéricos se observa una placa amarillenta, redondeada, elíptica u ovalada, ligeramente saliente, que recibe el nombre de xantelasma. Se atribuye a un depósito local de colesterina, muy aumentada en la sangre de algunos enfermos afectos de ictericia obstructiva.

Algunos síntomas digestivos interesantes integran el síndrome ictérico; entre ellos se destacan la falta de apetito (anorexia) y la repugnancia para ciertos alimentos, a veces muy marcada, el estreñimiento y, sobre todo, la decoloración de las materias fecales, que puede ser completa –acolia– apareciendo las heces de color blancuzco, como de ceniza o de masilla, o, menos marcada, constituyendo lo que se llama la hipocolia. Como se comprende, será sobre todo en las ictericias mecánicas u obstructivas, donde se observará la decoloración de las materias fecales tanto más intensa cuanto más completa sea la obstrucción existente en las vías biliares. Por el contrario, en las ictericias hemolíticas se observa hipercolia al aumentar la eliminación de la bilirrubina conjugada y los derivados de ella (estercobilinógeno y estercobilina).

La orina de los ictéricos presenta una coloración parda clara u oscura –coluria– y la espuma que forma es de un color amarillo muy visible, mancha de amarillo los vestidos. En la ictericia hemolítica no se mancha la ropa y el color más fuerte que toma la orina se debe al urobilinógeno y no a la bilirrubina, ya que en este tipo de íctero predomina la bilirrubina no conjugada, que es insoluble en agua y no se elimina por el riñón.

Finalmente, debemos mencionar los síntomas circulatorios y nerviosos que pueden observarse en la ictericia. Entre los primeros, encontramos la bradicardia, de tipo sinusal, atribuida a las sales biliares o a la colina; la hipotensión arterial, y, en las formas graves de ictericia, las hemorragias nasales, gingivales y subcutáneas debidas a la deficiente formación de los factores de la coagulación. Entre los segundos presentan especial interés el insomnio, ya mencionado y la astenia. En muchos ictéricos se observan interesantes trastornos visuales: la hemeralopia y la xantopsia. La hemeralopia se traduce por una dificultad, más o menos marcada, a veces total (ceguera nocturna), para ver en la oscuridad. Se atribuye a defectos en la formación de la púrpura visual por déficit de vitamina A que, como se sabe, se forma principalmente en el hígado a expensas de la provitamina A o carotina. La xantopsia consiste en la visión amarilla de los objetos.

Causas más comunes de ictericia en adultos.

.- Obstrucción de las vías biliares:

Cálculos biliares. Tumores Neoplasia pancreática

.- Insuficiencia Cardíaca congestiva.

.- Carcinoma Hepatocelular.

.- Disfunción hepatocelular:

Hepatitis: viral, inducida por alcohol e inducida por fármacos.

.- Cirrosis.

Clasificación.

Las ictericias pueden clasificarse atendiendo a su causa en ictericia por: a) una alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina; b) enfermedad hepática, y c) obstrucción de la vía biliar extrahepática.

Alteración del metabolismo de la bilirrubina

Hiperbilirrubinemia No conjugada.

Hemólisis: aunque el hígado normal es capaz de metabolizar cantidades muy altas de bilirrubina, el aumento de ésta debido a hemólisis puede superar dicha capacidad. Al ser una hiperbilirrubinemia de tipo no conjugado, no aparece bilis en la orina. A menos que exista una lesión hepática, incluso en los procesos que cursan con hemólisis acusada, la bilirrubinemia rara vez supera los 3 – 5 mg/dL. Sin embargo, la combinación de una hemólisis de intensidad moderada con una hepatopatía también leve puede producir una ictericia sorprendentemente acusada. En tal situación la hiperbilirrubinemia es de tipo mixto, ya que existe al mismo tiempo un trastorno de la excreción de la bilirrubina a los canalículos biliares.

Síndrome de Gilbert: en éste síndrome, la única alteración de consideración es una hiperbilirrubinemia no conjugada leve, cuya importancia desde el punto de vista clínico radica solo en su frecuente confusión con la hepatitis crónica. El trastorno, que posiblemente persiste toda la vida, suele diagnosticarse en adultos jóvenes que presentan una sintomatología muy vaga e inespecífica. Antes considerada una entidad rara, en la actualidad se sabe que es la hiperbilirrubinemia crónica benigna más frecuente, que afecta hasta el 3 – 5 % de la población. Si bien en ocasiones varios miembros de una misma familia están afectados, a menudo es difícil establecer un claro patrón genético de herencia. Su patogenia es incierta. Al parecer, cursa con trastornos complejos de la captación hepática de bilirrubina, cuyo nivel en sangre suele oscilar entre 2 y 5 mg/dL. Con tendencia a aumentar en el ayuno y en otras situaciones de estrés. Además, los enfermos presentan un nivel de glucuroniltransferasa bajo. Por consiguiente, quizás el síndrome se relacione con otro mucho más raro, el síndrome de Crigler – Najjar tipo II. Aunque muchos enfermos afectados también presentan una ligera disminución de la vida media de los hematíes, este hecho es insuficiente para explicar la hiperbilirrubinemia.

El síndrome de Gilbert puede diferenciarse fácilmente de la hepatitis por cursar con pruebas de función hepáticas normales por la ausencia de bilis en la orina y por el típico fraccionamiento de la bilirrubina. El diagnóstico diferencial con la hemólisis se establece por la ausencia de anemia o de reticulocitosis. La histopatología hepática es normal, si bien la biopsia hepática es innecesaria para establecer el diagnóstico. Por lo tanto, se debe asegurar a los pacientes que no presentan enfermedad alguna en el hígado.

Síndrome de Cligler – Najjar: Trastorno hereditario raro en el que existe una deficiencia de glucuroniltransferasa. Puede presentarse de dos formas clínicas. Los enfermos con el síndrome completo o de tipo I (de herencia autosómica recesiva) manifiestan una hiperbilirrubinemia grave y en general fallecen como consecuencia del kernicterus en el primer año de vida. En los enfermos con el síndrome parcial o de tipo II (de herencia autosómica dominante), en cambio la hiperbilirrubinemia es menos acusada (menor de 20 mg/dL) y por regla general alcanza la edad adulta sin presentar lesiones neurológicas. El fenobarbital, que induce la enzima glucuroniltransferasa, disminuye el grado de ictericia.

La hiperbilirrubinemia primaria por shunts es un raro trastorno familiar benigno en el que se observa una hiperproducción de bilirrubina precoz.

Hiperbilirrubinemia conjugada no colestásica

Síndrome de Dubin – Johnson: es un raro trastorno de herencia autosómica recesiva que cursa con una leve ictericia asintomática aunque el defecto básico radica en un trastorno en la excreción de diversos aniones orgánicos y de la bilirrubina, no existe un trastorno de excreción de sales biliares. Al contrario que en el síndrome Gilbert, la hiperbilirrubinemia es de tipo conjugado y se detecta bilis en la orina. El hígado presenta una acusada pigmentación debido a la presencia intracelular de una sustancia melaniforme, pero no existen alteraciones histopatológicas. La causa del depósito de pigmentos en el hígado es desconocida. Los niveles de aminotransferasa (transaminasa), y de fosfatasa alcalina suelen ser normales. Por razones desconocidas, este síndrome se

asocia a una alteración característica de la excreción urinaria de coproporfirinas que cursa con una inversión de la proporción isométrica normal de I:III.

Síndrome de Rotor: este raro trastorno es similar al síndrome Dubin – Johnson, si bien en el hígado no muestra pigmentación y, además, cursa con otras sutiles diferencias metabólicas.

Enfermedad hepática

Para clasificar las enfermedades hepatobiliares que producen hiperbilirrubinemia conjugada, se puede distinguir entre ictericia hepatocelular, por fracaso global de la función hepática, e ictericia colestásica, por incapacidad para la formación de bilis o para la excreción biliar, si bien existen formas intermedias. Así, por ejemplo, en enfermedades colestásicas, como la cirrosis biliar primaria, al empeorar la evolución suele existir un componente de insuficiencia hepatocelular. En afectaciones hepatocelulares más puras existe también un componente colestásico funcional, como en algunas hepatitis agudas, o anatómico, como en la cirrosis hepática, por compresión de los conductos biliares intrahepáticos por los nódulos de regeneración.

Ciertos rasgos clínicos, analíticos e histológicos diferencian la forma hepatocelular de la colestásica. Clínicamente, el síndrome colestásico se caracteriza sobre todo por el prurito, a diferencia de la ictericia hepatocelular, que puede acompañarse de signos de insuficiencia hepática. En las ictericias de origen hepatocelular, la hipertransaminasemia traduce la necrosis hepatocitaria, frente a las ictericias colestásicas, que suelen presentar una hipertransaminasemia ligera y una elevación mayor de la fosfatasa alcalina, de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), de la 5-nucleotidasa (5-NT) y del colesterol. En la colestasis, la falta de sales biliares en el intestino provoca una malabsorción de grasas (a menudo subclínica) y de vitamina K, cuyo déficit provoca un aumento del tiempo de protrombina que se corrige con la administración parenteral de vitamina K; en las ictericias de causa hepatocelular el aumento del tiempo de protrombina, debido a insuficiencia hepatocitaria, no se corrige tras la administración de vitamina K. En la ictericia hepatocelular existen alteraciones en la captación, conjugación y excreción de bilirrubina, por lo que se produce un aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada. Sin embargo, en la colestasis pura únicamente existen alteraciones de la excreción, por lo que se acompaña sólo de hiperbilirrubinemia conjugada y de una discreta elevación de la bilirrubina no conjugada por competición en la captación.

La biopsia hepática en pacientes con ictericia hepatocelular muestra más bien inflamación y necrosis hepatocelular. En pacientes con ictericia colestásica existen lesiones de los pequeños conductos biliares, pigmento biliar en los hepatocitos, trombos biliares y degeneración plumosa de los hepatocitos. En las colestasis de larga evolución se deposita cobre en los hepatocitos.

Alteración de la función hepatocelular

- Lesión hepatocelular aguda o subaguda. Las hepatitis agudas, sean de origen vírico, farmacológico o alcohólico, producen ictericia con cierta frecuencia.

- Enfermedad hepatocelular crónica. La hepatitis crónica activa y la cirrosis, de cualquier origen, pueden cursar con ictericia. En la cirrosis, la ictericia tiene mal pronóstico.

Enfermedades hepáticas de predominio colestásico

- Sin obstrucción mecánica demostrable. Existen ciertas situaciones en las que, sin que haya un obstáculo mecánico, se produce un cuadro “funcional” de colestasis.

- Obstructivas. La cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante y algunas otras enfermedades ocasionan lesiones en los conductos biliares, intrahepáticos y colestasis.

Obstrucción de la vía biliar extrahepática

Esta situación condiciona un obstáculo mecánico al flujo biliar.

Según su tonalidad: La tonalidad o tinte del color amarillo no es uniforme en todos los casos de ictericias, presentando, por el contrario, variaciones de gran interés semiológico. Se distinguen las ictericias de tinte flavínico, rubínico, verdínico y melánico.

En la ictericia flavínica (del griego, flavus: amarillo), la coloración es amarillo claro o amarillo limón, y se observa con gran frecuencia en los ícteros hematógenos o hemolíticos.

La ictericia rubínica presenta un color amarillo más intenso, con un tinte rojizo (al que debe su nombre) o rojo pardusco. Manifiesta, generalmente, la existencia de una ictericia hepatógena, por alteración de la célula hepática, es decir, del tipo hepatocelular. Podemos agregar que en algunas ocasiones este tinte rubínico adquiere un color anaranjado rojizo, muy característico, como en laleptospirosis icterohemorrágica.

El íctero verdínico se caracteriza por presentar una coloración verdosa, más o menos franca o amarillo verdoso, debido a la presencia de biliverdina, en proporción más o menos grande en la sangre circulante y los tejidos. Se presenta, casi exclusivamente, en las ictericias obstructivas.

El íctero melánico, de tono oscuro, casi negruzco en ocasiones, se presenta en las ictericias obstructivas de larga duración y gran intensidad, como el cáncer de la cabeza del páncreas. Es posible que la tonalidad oscura se deba a que la irritación prolongada de la piel por los pigmentos biliares dé lugar a un aumento del pigmento melánico epidérmico.

Diagnóstico

El paciente con ictericia plantea un desafío diagnóstico interesante y trascendente. En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:

Anamnesis Examen físico Exámenes de laboratorio Métodos por imágenes no invasivos, en especial la ecografía. Estudios invasivos y endoscópicos.

Anamnesis: Muchos datos que surgen del primer contacto con el paciente o que se obtienen por la anamnesis de los antecedentes y de la enfermedad actual, pueden brindar, cuando se los evalúa en conjunto, una clara orientación diagnóstica inicial. Son los siguientes:

- Edad y sexo: antes de los 30 años la causa más común de ictericia es la hepatitis viral; después de los 50 años, predominan la litiasis biliar, el cáncer de páncreas y de la vía biliar y la cirrosis hepática. Las mujeres tienen mayor incidencia de litiasis biliar y se recuerda la frase Mujer de alrededor de 40 años, obesa y multípara, y de cirrosis biliar primaria. La cirrosis, por su relación con el alcoholismo, es más frecuente en el hombre.

- Hábitos y tóxicos: La sexualidad (homosexuales, bisexuales, promiscuos) y la drogadicción siempre deben evaluarse correctamente, ya que indican una mayor exposición a algunos virus protectores de hepatonecrosis, cirrosis y hematoma. El alcoholismo tiene una clara correlación con la esteatosis hepática, la hepatitis alcohólica y la cirrosis alcohólico nutricional de Laennec.

- Exposición y contactos: la anamnesis deberá precisar riesgos laborales, tratamientos odontológicos y transfusiones, y el antecedente de contacto con pacientes ictericos.

- Ingesta de medicamentos hepatotoxicos: una gran cantidad de fármacos causan ictericia por diferentes mecanismos, por lo cual nunca podrá omitirse la pesquisa de este antecedente.

- Forma de comienzo: el comienzo brusco de la ictericia es característico de la hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis coledociana. La instalación lenta e insidiosa caracteriza a la neoplasia del páncreas y a la cirrosis.

- Presencia de fiebre y escalofríos: la fiebre puede preceder o acompañar a la ictericia en la hepatitis viral.

- Dolor abdominal: el dolor colico de instalacion brusca, localizado en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, propagado al dorso y al hombro derecho, caracteriza a la migración y obstrucción litiasica. El dolor sordo, profundo, localizado en el epigastrio y propagado al dorso sugiere patologia pancreatica. Los pacientes con una hepatitis viral refieren, mas que dolor, una sensación de pesadez o plenitud en el hipocondrio derecho.

- Prurito: es un sintoma del sindrome de colestasis intrahepatica o extrahepatica. Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas.

- Deterioro del estado general: la perdida importante de peso sugerira el diagnostico de cancer de cabeza de páncreas.

- Otros antecedentes: debera averiguarse tambien sobre las caracteristicas de la orina y la materia fecal, el antecedente de intolerancia a la ingesta de grasas por una probable presencia de litiasis biliar, la existencia de una cirugia previa en las vias biliares o de enfermedad inflamatoria intestinal, por su relacion con la colangitis esclerosante.

Examen físico.

En el examen físico se deberá prestar especial atención a:

Estado general: los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresión de estar más ictéricos que enfermos, a diferencia de los que padecen enfermedad hepatocelular que, con ictericias moderadas o leves, muestran mayor compromiso del estado general. Como ya se mencionó, la pérdida importante de peso que se manifiesta por consunción muscular (atrofia de los músculos temporales y de los interóseos), en el contexto de un paciente ictérico, hará sospechar el diagnóstico de cáncer de cabeza de páncreas.

Grado de ictericia:

El color amarillo pálido (ictericia flavínica) indica coexistencia de anemia e ictericia leve, como se observa en las ictericias hemolíticas. Son enfermos más pálidos que ictéricos.

El color amarillo rojizo (ictericia rubínica) caracteriza a las lesiones hepatocelulares.

Un tinte verde aceituna (ictericia verdínica) se observa en los pacientes con colestasis. En las colestasis crónicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la formación de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia melánica).

Piel: además de los signos de rascado en los casos de colestasis, otros signos característicos que deben buscarse en la piel de un paciente con ictericia, y en el que se sospechahepatopatía crónica (cirrosis), son las telangiectasias aracniformes o en “papel moneda”, el rinofima, el eritema palmar, la distribución feminoide del vello pubiano en el varón y la circulación colateral en el abdomen. Estos dos últimos junto con el abdomen globoso por ascitis y la ginecomastia, consituyen el hábito de Chvostek.

En algunos casos se observa palidez debida a la anemia. Además de la originada por hemólisis, puede ser necesario demostrar la pérdida de sangre por materia

fecal (búsqueda de sangre oculta). Su presencia puede observarse en el ampulosa o cáncer de la ampolla de Vater, que obstruye la vía biliar, y en las neoplasias digestivas (estómago, colon), que comprometen el hígado a través de sus metástasis o por adenopatías del mismo origen que comprimen el colédoco en el hilio hepático.

Los xantelasmas de los párpados aparecen en pacientes con obstrucción crónica de la vía biliar intrahepática. Igual trascendencia tienen el hallazgo de xantomas en las manos, en el tronco y en el tendón de Aquiles.

Sistema linfoganglionar: la presencia de adenomegalias generalizadas en un paciente con ictericia hará pensar en una mononucleosis infecciosa con compromiso hepático (hepatitis viral) si se asocia con un síndrome mononucleósico, o en infiltración hepática en un linfoma. El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o centinela) generará la sospecha de una neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepáticas.

Palpación hepática: en el paciente con hepatitis viral aguda la hepatomegalia, no siempre es reconocible, es blanda y dolorosa. La ausencia de hepatomegalia en un paciente ictérico hace poco probable el diagnóstico de tumor primario (hematoma) o metastásico. En el enfermo con cirrosis hepática, la palpación del hígado revela una consistencia firme y un borde filoso. Si existe la ascitis, puede comprobarse el signo del témpano. Hay que recordar que sólo los estadios finales de un hígado cirrótico se retrae y deja de ser palpable. El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de consistencia pétrea define al hígado metastásico. Deberá explorarse en especial el lóbulo izquierdo. También puede ser macronodular en la cirrosis posnecrótica.

La hepatomegalia puede estar acompañada por frémito y frote en la perihepatitis de las metástasis, y puede tener soplos auscutables en el hematoma y en el hemangiosarcoma.

Palpación de la vesícula: el hallazgo de una vesícula palpable, que a veces puede ser también visible, en un paciente ictérico (signo de Bard y Pick) es una manifestación de obstrucción mecánica de la vía biliar por debajo del conducto cístico.

Palpación del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular y no hemolítica. En la cirrosis forma parte del síndrome de hipertensión portal. La existencia de ictericia flavínica con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia y bazo palpable constituye la triada del síndrome hemolítico.

La coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta una enfermedad hepatocelular, y el diagnóstico más probable es el de cirrosis hepática. La presencia de un exudado peritoneal con ictericia sugiere la etiología tuberculosa o carcinomatosa. Las manifestaciones neurológicas acompañan al deterioro de la función hepatocelular de cualquier etiología. Incluye asterixis o flapping, el aliento hepático y distintos grados de depresión del sensorio. Las manifestaciones de sangrado cutaneomucoso tienen el mismo significado clínico.

Como parte del examen físico del paciente ictérico, el médico deberá examinar el color de la orina y de la materia fecal, e interrogar acerca de él. Los pacientes con ictericia hepatocelular u obstructiva presentan orina de color caoba debido a la presencia de pigmentos y sales biliares (coluria). Las sales biliares disminuyen la tensión superficial y explican la presencia de espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso. Además, es un hecho constante que manche la ropa interior del paciente.

En la ictericia hemolítica o prehepática, con aumento en sangre de la bilirrubina indirecta fuertemente unida a la albúmina, el color pardo de la orina se debe a la presencia de urobilina, y la espuma, que es blanca, desaparece enseguida después de agitar el recipiente que la contiene; los pigmentos biliares están ausentes. Estos datos deberán corroborarse con el uso de tiras reactivas.

Exámenes de laboratorio

El hemograma permite evaluar los descensos del hematocrito y las alteraciones en la morfología eritrocitaria que pueden ayudar en el reconocimiento de una ictericia hemolítica.

La anemia es habitual en el cirrótico (su etiología es multifactorial), del mismo modo que lo es la pancitopenia en los casos hiperesplenismo. La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica y en la coledocolitiasis complicada (por ejemplo: por colangitis). En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces síndrome mononucleosido (55% o células son mas de las células son linfomononucleares con cualquier recuento de glóbulos blancos). La eosinofilia absoluta orienta hacia una forma de ictericia inducida por fármacos.

La eritrosedimentacion es normal en la mayoría de las hepatitis virales. La necrosis hepática la acelera. Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de ictericia. El predominio de una forma sobre la otra (conjugada o directa y no conjugada o indirecta) tiene la utilidad diagnostica orientadora. En la ictericia hemolítica, la bilirrubina rara vez excede los 5mg/dL; en las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes que acompañan a la evolución clínica, y en las obstructivas, la bilirrubina total tiende a estabilizarse “en meseta” aproximadamente 30mg/dl. El hallazgo de cifras superiores suscitara la sospecha de insuficiencia renal asociada.

Las enzimas hepáticas indispensables para el diagnostico son las transaminasas (transaminasa glutamico-piruvica [TPG o ALAT] y transaminasa glutámico-oxalacetica [TGO o ASAT]) y la fosfatasa alcalina (y la gamma-glutamiltranspeptidasa o la 5’nucleotidasa, si debe diferenciarse del origen oseo de aquella). En ocasiones puede ser necesario conocer los niveles seudocolinesterasa (su descenso indica insuficiencia hepatocitica), de glutámico-deshidrogenasa o GLDH (en hepatopatías de curso fulminante ante la caída de las transaminasas) y de láctico deshidrogenasa o LDH (marcadora de hemólisis y de masa tumoral).

La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis (daño hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles mas altos se observan en las

hepatitis toxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces los valores de referencia. En la hepatitis viral es característico que los niveles de TPG sean mayores que los de TGO. Cuando la elevación de transaminasas ocurre con una relación inversa (más TGO), se debe sospechar de hepatitis alcohólica.

De modo excepcional, el aumento brusco de la presión de las venas centrolobulillares (pericarditis constrictiva, insuficiencia cardiaca derecha aguda) y la colestasis extrahepática pueden provocar un marcado aumento de las transaminasas. Si el enclavamiento o pasaje de un calculo por el colédoco determina elevaciones de las transaminasas que sugieren una hepatitis viral, es útil para el diagnostico diferencial reiterar la determinación horas después; si la causa es la obstrucción de la vía biliar, probablemente los valores habrán descendido en forma significativa o habrán regresado a la normalidad. En la hepatitis viral, en cambio, esta normalización se logra en semanas.En el curso de una hepatonecrosis aguda, la caída brusca de las transaminasas con elevación persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) indica una necrosis masiva del hígado (síndrome de alarma de Schmidt).

Los valores de fosfatasas alcalinas (FA) aumentan cuando existe enfermedad hepatobiliar (colestasis) u ósea (otros orígenes son la placenta y la mucosa del intestino delgado, pero tienen escasa trascendencia en el diagnostico diferencial). Para precisar el origen de su elevación, se debe comprobar además el aumento de otra enzima de colestasis como la gamma-glutamiltranspeptidasa (γGT), en el síndrome de colestasis, la FA y la γ-GT superan en 3-10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles más elevados en el cáncer de cabeza de páncreas y en la colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis hepáticas). La γ-GT es una enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya que la inducción enzimática por alcohol y los fármacos anticonvulsivantes pueden elevarla en ausencia de enfermedad hepatobiliar. Esta es la razón por la cual su determinación es utíl para saber si un paciente con la indicación de la abstención alcohólica.

La combinación de elevación marcada de FA y γ-GT con leve movilización de transaminasas e hiperbilirrubinemia leve o moderada puede observarse en la obstrucción incompleta de la vía biliar y en el síndrome de masa ocupante intrahepatica. La seudocolinesterasa (CHE) indica una masa hepática funcionante, y su descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular.

La láctico deshidrogenasa (LDH) francamente elevada en un paciente ictérico sugiere hemólisis. Ante esta situación se deberán buscar otros marcadores de hemólisis, por ejemplo la caída de hematocrito y las alteraciones en el frotis de sangre periférica, el aumento de la hemoglobina libre en plasma y la disminución de la haptoglobina. La LDH también aumenta en las hepatitis toxicas.

En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmáticos de varios factores de la coagulación, como el V y los K-dependientes (II, VII, IX, y X). Estos últimos se sintetizan en el hígado y se necesitan de la absorción de la vitamina K que, por su liposolubilidad, requiere la presencia de secreción biliar. Por esta razón, en un paciente ictérico con hipoprotombinemia (tiempo de quick prolongado) se debe averiguar si esto se debe a un déficit de vitamina K (por alteración en la absorción) o a incapacidad de síntesis del hígado (insuficiencia hepática). Para ello, es preciso indicar

la prueba de koller, que consiste en la administración de 10mg/día de vitamina K por vía intramuscular durante tres días. En el caso de una malabsorcion por colestasis, la administración parenteral de vitamina K mejora o corrige el tiempo de quick, mientras que en una falla de la síntesis por insuficiencia hepática, este permanece inalterado.

El proteinograma electroforético en un paciente ictérico permite evaluar la suficiencia hepática según la concentración de albúmina (sus niveles disminuyen como expresión del deterioro de la masa hepática funcionante), la existencia de necrosis hepatocitica por el aumento de la alfa2-globulinemia y el compromiso hepático crónico (corrosis), que se caracteriza por la asociación de la hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia policlonal con fusión beta-gamma.

En determinadas situaciones, y con una presunción diagnostica clara, será necesario solicitar estudios de laboratorio especiales que permitirán la confirmación diagnostica sin necesidad de estudios adicionales. El caso mas común es cuando se sospecha una hepatitis viral aguda y se deben solicitar los marcadores virales.

Después de realizado el interrogatorio y el examen físico, y solicitados los estudios de laboratorio, es probable que el enfermo pueda ser clasificado en alguno de los siguientes grupos:

- Ictéricos por defectos congénitos en el metabolismo de la bilirrubina: antecedentes familiares y de episodios similares con reversión espontánea. La única alteración de laboratorio es la hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta en la forma más común, que es la enfermedad de Gilbert. Su reconocimiento evita al paciente procedimientos diagnósticos e indicaciones terapéuticas.

- Ictéricos por hemólisis: son ictéricos anémicos, tienen heces hipercolicas, orina oscura por aumento de la urobilinuria y ausencia de coluria. Se observa disminución del hematocrito y alteraciones en la morfología de los eritrocitos. Hay un aumento significativo de la LDH. Otras pruebas de hemólisis pueden ser positivas (disminución de haptoglobina, aumento de hemoglobina libre en el plasma, prueba de coombs positiva, etc.).

- Ictéricos por colestasis. Existe una alteración del flujo biliar normal cuya causa puede encontrarse dentro del hígado (colestasis intrahepatica) o en la vía biliar (colestasis extrahepáticas). Hay ictericia con prurito que puede ser verdínica y aun melánica con lesiones de rascado; en ocasiones, xantomas o xantelasma. La orina es colurica y con espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso debido a la presencia de pigmentos y sales biliares. La materia fecal es hipocolica o acolica. La vesícula biliar visible o palpable certifica la obstrucción mecánica de la vía biliar extrahepatica, muy probablemente por tumor de la cabeza del páncreas. Hay un aumento de las enzimas de colestasis, y la hipoprotrombinemia se corrige con la reposición parenteral de vitamina K.

- Ictéricos por hepatonecrosis: existe ictericia con coluria y normocolia. Las transaminasas están aumentadas 10 veces o mas por encima de los valores normales en algún momento de la evolución de la enfermedad. Puede coexistir con movilización de las enzimas de colestasis. Se observa un compromiso variable, en función de la gravedad del daño hepatocelular, de las pruebas de

masa hepática funcionante (albuminemia, CHE, hipoprotrombinemia que no se corrige con la administración de vitamina K parenteral.

Esta es una clasificación simplificada pues en la práctica pueden coexistir varias causas productoras de ictericia. El ejemplo típico son las formas colestasicas de las hepatitis virales, en las que coexisten el daño hepatocelular y la colestasis intrahepatica.Excluidas las alteraciones del metabolismo de la bilirrubina y la hemólisis, se deberá precisar si el paciente padece:

- Enfermedad hepática focal: tumores primitivos o metastasicos, abscesos o quistes.

- Enfermedad hepática difusa: hígado graso, esteatohepatitis, cirrosis, hepatitis viral, toxicidad por fármacos, granulomas o infiltración.

- Enfermedad del árbol biliar.

Para esta distinción se utilizaran juiciosamente los estudios por imágenes no invasivos.

Métodos por imágenes no invasivos:

La ecografía, la TC y la colangiorresonancia se usan con distinto grado de sensibilidad y especificidad, para evaluar la ecoestructura hepática (esteatosis), el tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple), las características de la via biliar intrahepatica y extrahepatica (lagos biliares, dilatación coledociana, litiasis, colesistitis) y la estructura del páncreas.

Por ser un método accesible, económico y con alto crédito diagnostico, la ultrasonografia (ecografía) hepatobiliar es el procedimiento de la elección para iniciar el estudio por imágenes no invasivo del paciente ictérico. Su máxima utilidad consiste en la capacidad de detectar, en el enfermo con colestasis, la existencia de dilatación de la via biliar extrahepatica. Si esta es de calibre normal, la causa de la ictericia es hepatocelular y el manejo del paciente es clínico (colestasis intrahepatica es sinónimo de ictericia medica). Si, en cambio, detecta dilatación de los conductos biliares extrahepáticos, existe una obstrucción mecánica y el problema es quirúrgico (colestasis extrahepática es sinónimo de ictericia quirúrgica). En algunas enfermedades, la obstrucción extrahepática puede evolucionar sin dilatación de los conductos biliares sin obstrucción extrahepática (enfermedad de caroli). Como resumen, frente a una ictericia por obstrucción mecánica, la ecografía permite detectar dilatación de la vía biliar extrahepática en el 85% de los casos, el nivel de la obstrucción en el 65% y su etiología en el 30%.

La tomografía computarizada debe solicitarse si la ecografía no ha permitido realizar un diagnostico definitivo. Mostrara una imagen hepática de densidad homogénea en la mayoría de las hepatopatías difusas (hepatitis); la infiltración grasa hepática (alcoholismo, obesidad, diabetes hipertrigliceridemia) se manifiesta por la disminución de la densidad parenquimatosa; la hemocromatosis, por el contrario, incrementa la densidad de la glándula, presumiblemente como consecuencia del aumento del deposito de hierro. En la cirrosis hepática avanzada, revela cambios en el contorno del órgano y la existencia de ascitis, venas colaterales prominentes y esplenomegalia. La sensibilidad de la TC para la enfermedad hepática focal es de solo 50%.

Las lesiones focales del hígado (neoplasia primaria o metastásica, abscesos y quistes) se diagnostican con la TC en función de la diferente densidad de las lesiones y su comportamiento después de la inyección de contraste intravenoso. La sensibilidad en estos casos es del 85%.

En el estudio de las anomalías de la vía biliar, la TC tiene un rendimiento ligeramente superior al de la ecografía. Diagnostica la obstrucción extrahepática en el 95% de los casos, y en el 75%, su etiología (tumor pancreático o litiasis coledociana). La TC se debe indicar siempre que se sospeche enfermedad del páncreas.

La colangioresonancia es una técnica nueva que permite la visualización de los conductos biliares y pancreáticos sin el uso material de contraste, y parece ser tan efectiva como la tomografía.

Otros estudios de menor utilidad incluyen la radiología simple de hipocondrio derecho, que puede demostrar litiasis y aire en la vía biliar, y el centellograma hepatoesplénico con sulfuro de tecnecio, que informa sobre el tamaño del hígado y el bazo, sugiere la existencia de hipertensión portal y es capaz de detectar enfermedad hepática focal sin determinar su etiología.

A pesar de la alta sensibilidad de los métodos descritos hasta ahora, en un porcentaje mínimo de pacientes no puede explicarse la causa o el mecanismo de la ictericia y es preciso realizar estudios invasivos.

Estudios invasivos y endoscópicos:

En el paciente ictérico con dilatación de la vía biliar extrahepática (demostrada por ecografía o TC) pero en quien se ignora el nivel o la causa de la obstrucción, se deberá solicitar una colangiografia transparietohepatica percutánea (CTP) o una colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE). La elección de una u otra depende del entrenamiento y de las posibilidades técnicas, dado que ambas son igualmente eficaces. Sin embargo. La segunda puede usarse con fines no solo diagnósticos sino también terapéuticos: extracción de cálculos, esfinteropapilotomia, colocación de prótesis, drenaje biliar, etc.

En los pacientes con enfermedad hepatocelular difusa o focal sin dilatación de la vía biliar extrahepática (sugerida por el examen físico, el laboratorio o los métodos por imágenes no invasivos), pero en quienes no es posible realizar un diagnostico etiológico, puede ser necesario realizar una biopsia hepática. Esta podrá realizarse en forma percutánea en las hepatopatías difusas, guiada por ecografía o TC en las enfermedades focales o por vía laparoscopia cuando la observación directa de la superficie hepática sea de utilidad diagnostica.

La endoscopia digestiva alta permite visualizar varices en el esófago o el techo gástrico ante la sospecha de hipertensión portal.

Fármacos e ictericia:

Numerosos fármacos son capaces de lesionar el hígado. Este tipo de agregación puede ser hepatocelular, colangitica o mixta. La patogenia puede ser idiosincrática o independiente de la dosis administrada o dosis dependiente.

El diagnostico de daño hepático por fármacos, sin pruebas especificas que permitan corroborarlo, se basa en:

- Sospecha clínica.- Exposición al fármaco involucrado en un periodo de hasta 6 meses previos a la

aparición de la ictericia.- Existencia de un síndrome clínico compatible con la lesión hepática

generalmente producida por el fármaco involucrado.- Coexistencia de fiebre, exantema y eosinofilia. Sin embargo, su ausencia no la

excluye.

La prueba de provocación (exponer al paciente a una dosis de prueba del fármaco en búsqueda de la reaparición de síntomas y signos) no debe utilizarse.

Algoritmo de síntesis:

Primer paso: ante la sospecha de ictericia, en primer lugar se deben descartar causas de seudoictericia y solicitar bilirrubina total y fraccionada en sangre.

Segundo paso:

Si predomina la bilirrubina no conjugada, se debe pensar en:

- Hemólisis: triada clínica de ictericia, esplenomegalia y anemia. Se solicitaran exámenes complementarios para hemólisis (recuento de reticulocitos elevado, aumento de la LDH y descenso de la haptoglobina), un extendido de sangre periférica para observar alteraciones en la morfología de los eritrocitos: congénitas (esferocitos, células diana, eliptocitos, drepanocitos, etc.) o adquiridas (fragmentación por hemólisis mecánica valvular o en la microcirculación) y prueba de coombs cuando se sospeche hemólisis inmunológica.

- Enfermedad de Gilbert: ausencia de hemólisis y de patología hepática. No requiere estudios adicionales.

Si predomina la bilirrubina conjugada, evaluar por laboratorio si existe:

- Lesión hepatocelular: transaminasas elevadas y, en ocasiones, deterioro de la función (albúmina descenso de seudocolinesterasa): hepatitis viral, cirrosis, fármacos.

- Componente colestasico (elevación de la fosfatasa alcalina y otras enzimas de obstrucción): fármacos, cirrosis biliar primaria, infiltración, colangitis esclerosante.

Tercer paso: determinar por exámenes si existe:

- Hepatopatía difusa (idem lesión hepatocelular) o focal (tumores primarios o metastasicos)

- Dilatación de la vía biliar: litiasis, cáncer de cabeza de páncreas.

Cuarto paso:

Si existe enfermedad hepática:

- Investigar marcadores etiológicos: virales, tóxicos, metabólicos, etc.- Indicar biopsia hepática. En las hepatopatías focales, guiada por imágenes, en

casos especiales, biopsia laparoscopia.-

Si existe dilatación de la vía biliar:

- Precisar la causa y la altura de la obstrucción mediante estudios invasivos (por ejemplo: colagiopancreatografia retrograda endoscópica) o no invasivos (colangiorresonancia).