INFECCIÓN POR HIV

EUGENIA DOS SANTOS

LAURA PIERA

JULIETA HERNANDEZ

RESIDENCIA PEDIATRÍA 2015

CASO CLÍNICO

Paciente de 2a 3m, sexo femenino RNT/PAEG; PN: 3.600 gr. Lactancia materna Desarrollo psicomotor:

Sostén cefálico:12mNo camina; no habla

Vacunas: esquema completo para la edad (PAI)

Ha realizado estimulación temprana, terapia visual y equinoterapia

Antecedentes heredo-familiares

Madre : 27a, ama de casa. Recibió transfusión de sangre post-parto. No recuerda estudios y resultados realizados durante el embarazo

Padre : 24a, changarín. Tiene tatuajes Padres consanguíneos Abuela y tía materna con déficit mental. Tía

materna: sordomuda

Antecedentes patológicos: Internada en Neonatología por sepsis 5 internaciones (bronquiolitis, anemia,3

neumonías) Muguet recurrente

Enfermedad actual: Derivada al Hospital H.Notti por Síndrome de

dificultad respiratoria

Diagnóstico de ingreso: Neumonía intrahospitalaria Anemia Neumonía recurrente Muguet recurrente Retraso psicomotor Desnutrición leve

Enfermedad celíaca en estudio

Interconsultas: Genética Inmunología Fisiatría Crecimiento y desarrollo Neumonología 7° DDI: Se solicita ELISA para VIH. Pasa a UTI por desmejoría clínica

Laboratorio: ELISA (2): reactivos PCR: positivo CV: 86.049 copias/ml CD4: 3% Padres: ELISA (2) reactivos y

W.Blot positivo

Evolución: A pesar del tratamiento específico para su enfermedad de base y el tratamiento antibiótico, la paciente fallece el 20/03/09

EPIDEMIOLOGÍA

En 1981 se registró el primer caso de sida en EEUU

Más del 90% de los infectados residen en países subdesarrollados y el 70% se han detectado en África

EPIDEMIOLOGÍA

Entre 2003 y 2013 se notificaron 12.926 casos de VIH en menores de 24 años. 1.956 (15%) menores de 14 años 2.505 (20%) 15 a 19 años 8.465 (65%) 20 a 24 años

Relación H/M varía con la edad. Predominio sexo masculino en mayores de 15 años.

EPIDEMIOLOGÍA 2

Disminución de los casos notificados 0-14 años Disminución de la transmisión vertical:13,7% en

2000-5,8% en 2014

Leve aumento deLos varones de 15-19 años.

Transmisión sexual 90-95%

EPIDEMIOLOGÍA

Disminución de casos en Buenos Aires Aumento en la región de Cuyo, Patagonia y

NOA

VÍAS DE TRANSMISIÓNTransmisión vertical: 91% de casos 0-14 años

99% de los casos se diagnosticaron antes de los 14 años

Solo el 60% antes del año de vida. Momentos de transmisión:

Intraútero (20-35%) Periparto (65-80%) Lactancia materna (15-29%)

Contacto sexual 95% de los casos de 15-19 años

Sangre y derivados 0.04%

MORTALIDAD

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS Retroviridae, del genero Lentivirus. VIH-1/VIH-2 Ciclo celular:

Adhesión: Gp120 y CD4 Fusión Transcripción Integración Diseminación

CURSO DE LA INFECCIÓN Primoinfección

Enfermedad tipo mononucleosis: adenopatías, fiebre, cefaleas, mialgia, odinofagia, rash

cutáneo y malestar general. Altos valores del ARN del VIH-1 en plasma (carga viral) Descenso transitorio de linfocitos T de ayuda (LT CD4+ o

helper) Autolimitado Respuesta inmunológica:

Carga viral disminuye Aumenta el recuento de células CD4+

Latencia clínica Estado estacionario: nuevas células son infectadas a una

velocidad igual a la de muerte de células infectadas.

Progresión

Eleva carga viral y disminuyen CD4

FORMAS CLÍNICAS: INFECCIÓN PERINATAL

PROGRESORES RÁPIDOS: (15-20%) Antes del año Retraso pondoestatural, encefalopatía, infecciones graves, neumonía

por Pneumocystis jiroveci, candidiasis oral persistente.

PROGRESORES LENTOS: (70-80%) Asintomáticos hasta el segundo o tercer año de vida Oligosintomáticos infecciones de vias respiratorias recurrentes, parotiditis recurrente,

hepatoesplenomegalia,neumonía intersticial linfoidea y herpes zoster recurrente.

NO PROGRESORES O PROGRESORES MUY LENTOS:(5%) Asintomáticos por 12-15 años.

SOSPECHA: INTERROGATORIO Antecedente de fallecimiento de progenitores por causa poco conocida.

Antecedente de infección por VIH en la madre o en sus parejas sexuales.

Uso de drogas por vía endovenosa o inhalatoria en la madre o en sus parejas sexuales.

Antecedentes en los padres de parejas sexuales ocasionales sin uso de preservativo.

Enfermedad de transmisión sexual en los padres.

Tuberculosis en los padres.

Sospecha de abuso sexual.

Antecedentes de transfusiones de sangre o hemoderivados en el paciente o en sus padres.

SOSPECHA: EXAMEN FÍSICO

Retraso pondoestatural (precoz) Retraso madurativo: adquisición lenta o perdida. Linfadenopatía generalizada persistente (>5mm

bilaterales) Hepatomegalia/Esplenomegalia. Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis,

neumonías, meningitis, etc. Diarrea crónica Síndrome febril prolongado. Herpes zoster recurrente o que compromete mas de una

metámera. Candidiasis orofaringea persistente. Hipertrofia parotidea prolongada y recurrente. Dermatológicos: infecciones recurrentes, dermatitis

seborreica grave.

SOSPECHA: LABORATORIO

Proteinograma con hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia.

Anemia sin causa que la justifique.

Trombocitopenia.

Linfopenia.

Hepatitis sin causa etiológica

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA E INMUNOLÓGICA: MENORES DE 13 AÑOS

Categoría clínica: N: Asintomáticos A: Síntomas leves:

Linfadenomegalias Hepatomegalia. Esplenomegalia. Dermatitis. Hipertrofia parotídea. Infecciones recurrentes o persistentes de vías aéreas

superiores, sinusitis, otitis media.

CATEGORIZACIÓN INMUNOLÓGICA

CLASIFICACIÓN CLÍNICA INMUNOLÓGICA

CONDICIONES PARA DEFINICIÓN DE SIDA

MENORES DE 13 AÑOS:

Todas las condiciones incluidas en la categoría C, además de la neumonía intersticial linfoidea (categoría clínica B)

MAYORES DE 13 AÑOS:

Todas las incluidas en la categoría C para adolescentes y adultos

DIAGNÓSTICO

RNA plasmático (carga viral)

DNA proviral PCR

Cultivo

Elisa

Western Blot

MANEJO SINDRÓMICO

FIEBRE SIN FOCO APARENTE

INFECCIÓN RESPIRATORIA

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

FIEBRE SIN FOCO APARENTE EN PACIENTE HIV

Mayor riesgo de infección invasiva grave (IBG)

Neumococo: 50% de los aislamientos Enfermedad neumocóccica invasiva:

Riesgo 100 a 300 veces superior Permanece alta aun en niños > de 7

años

CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBG Infección VIH no controlada (Carga viral ≥ 1000) Inmunosupresión severa (CD4 ≤ 15% o ≤ 200) Sin tratamiento AVR o mala adherencia Fiebre ≥ 38,9 Mal estado general GB ≥ 15000 o ≤ 5000 Rx tórax patológica

Paciente Alto Riesgo: Internación, cultivos, CFT EV.

FIEBRE SIN FOCO APARENTE EN PACIENTE HIV

Infección más frecuente en lactantes y niños VIH

1° causa de muerte Etiología mixta viral-bacteriana más

frecuente (polimicrobiana) Mayor resistencia ATB:

Neumococo resistente a PenicilinaSAMREnterobacterias BLEEMoraxella resistente a TMS

ENFERMEDAD RESPIRATORIA

CMVInmunodepresión graveAsociado a P. jiroveci

Pneumocystis jiroveciMás frecuente en lactantes independiente

del nivel de CD4Mortalidad 50%En niños mayores con inmunodepresión

severa

ENFERMEDAD RESPIRATORIA

Criterios de internación Toxicidad sistémica Dificultad respiratoria/hipoxemia Derrame pleural Leucopenia/leucocitosis con desviación

izquierda

Solicitar HMC-VSNF Aspirado gástrico o esputo seriado para

valorar micobacterias- PPD BAL para valorar P jiroveci

ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA

Tratamiento: Valorar según patrón radiológico intersticial, focal o multinodulillar

AmpisulbactamTMS

Según prevalencia de SAMR: Vancomicina/clindamicina

ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA

33% de los pacientes mayores de 4 años presentan cambios crónicos radiográficos.

ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA PRIMARIA VIH: Alto neurotropismo Encefalopatía por VIH más precoz y más

frecuente que en población adulta 50% de los niños con infección perinatal 83% encefalopatía progresiva Retraso madurativo con alteraciones

cognitivas, motoras y trastornos del comportamiento.

SIGNOS DE AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA SECUNDARIA

Inmunodepresión: infecciones, neoplasias (linfoma primario), enfermedad cerebrovascular

Complicaciones sistémicas del VIH: metabólicas, endocrinológicas.

Complicaciones toxico/metabólicas de la terapia antirretroviral.

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS

• TUBERCULOSIS

• ENFERMEDAD POR MICOBACTERIAS NO TBC (micobacterium avium complex)

• PNEUMOCYSTIS JIROVECI

• TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

• CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

• CITOMEGALOVIRUS

• VARICELA ZOSTER

TRATAMIENTO

INHIBIDORES NUCLEOSÍDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INTI)

Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Stavudina (D4T)

INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INNTI) Efavirenz (EFV), Etravirine (ETV), Nevirapina (NVP)

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Lopinavir/Ritonavir (Kaletra), Darunavir (DRV), Atazanavir (ATV)

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

Raltegravir (RAL)

INHIBIDORES DE LA ENTRADA Y DE FUSIÓN T20 Maraviroc

INDICACIONES

Menores de 2 años: Todos, independiente de estado clínico, inmunológico y

virológico

Niños de 2-5 años: Presencia de SIDA o síntomas significativos ,

independientemente carga viral o estado inmunológico CD4 < 25% Asintomáticos o síntomas leves con estado inmune normal

(CD4 ≥ 25%) si la carga viral es > 100000 copias/ml

Mayores de 5 años: Presencia de SIDA o síntomas significativos CD4 ≤500/ml Asintomáticos o síntomas leves con estado inmune normal

(>500/ml) si carga viral >100000 copias/ml

TOXICIDAD

Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono Resistencia insulínica Hiperglucemia Diabetes Mellitus

Se debe solicitar glucosa en plasma al comienzo de la terapia ARV,

Repetirse los 3 y 6 meses, y luego anualmente si son normales

Dislipidemia

Redistribución de la grasa corporal

INMUNIZACIONES BCG: NO indicada en hijos de madre con sospecha de

HIV o HIV confirmado

SABIN contraindicada. Se indica SALK al paciente y a sus convivientes

Antigripal, vacunas contra la hepatitis A y varicela recomendadas para paciente y sus convivientes. En el caso de la vacuna contra la varicela con CD4 > 15%

Triple viral con CD4 ≥15%

Antimeningococo y antineumococo recomendadas

ADOLESCENCIA Y VIH

Prevención es la herramienta principal Sospecha ante situaciones de riesgo o ante

enfermedades sugestivas de inmunodeficiencia

Diagnóstico: 2 pruebas serológicas positivas (ELISA) + prueba confirmatoria positiva (Western Blot)

Sindrome Retroviral Agudo

SINDROME RETROVIRAL AGUDO Cuadro clínico durante infección aguda

Clínica autolimitada en 2 semanas-1er semana: Síntomas generales-2da semana: Linfadenopatías generalizadas,

esplenomegalia, exantema, úlceras mucocutáneas

Diagnóstico: Serología (ELISA) negativa. Se debe solicitar Ag P24, carga viral o PCR

Diagnóstico diferencial: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, CMV, rubéola, hepatitis viral, sífilis secundaria, otras infecciones virales y reacción a fármacos

BIBLIOGRAFÍA

• Atención integral de niños, niñas y adolescentes con VIH. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. UNICEF. Diciembre 2012.

• Libro azul de Infectología, SAP, 4ta edición. 2014