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Plan Estratégico 2010 – 2013Página 1 de 25

Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín

Las Palmas de Gran Canaria


INDICE

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 3 2. OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 3 3. ANÁLISIS DEL ENTORNO....................................................................................................... 3

3.1. Tendencias en el sector salud .........................................................................................3 3.2. Entorno socioeconómico..................................................................................................4 3.3. Grupos de Interés ............................................................................................................4

4. ANÁLISIS INTERNO................................................................................................................. 5 4.1. Cartera de Servicios........................................................................................................6 4.2. Recursos Asistenciales ...................................................................................................6 4.3. Recursos Humanos.........................................................................................................6 4.4. Actividad Asistencial .......................................................................................................6 4.5. Calidad Percibida............................................................................................................7 4.6. Recursos Económicos ....................................................................................................7 4.7. Organigrama ...................................................................................................................8 4.8. Síntesis de rendimientos.................................................................................................8

5. DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO .............................................................................................. 8 6. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES.................................................................................................. 9

6.1. Misión............................................................................................................................10 6.2. Visión ............................................................................................................................10 6.3. Valores..........................................................................................................................10

7. ESTRUCTURA ESTRATEGICA DEL HOSPITAL................................................................... 10 7.1. Estrategias básicas........................................................................................................10 7.2. Factores críticos de éxito (FCE)....................................................................................10 7.4. Cuadro de mando .........................................................................................................11 7.5. Metas ............................................................................................................................11

8. PLANES DE ACCION............................................................................................................ 11 8.1. Acciones ....................................................................................................................11 8.2. Cronograma de actuación.............................................................................................11 8.3. Responsabilidades........................................................................................................11 9. Anexo: Descripción de los Planes de Acción ...................................................................11


1. INTRODUCCIÓN El Hospital Universitario de Gran Canaria (HUGC) Dr.Negrin es una institución pública del Servicio Canario de la Salud que tiene sus antecedentes en el antiguo Hospital Nuestra Señora del Pino, creado en abril de 1964, que resultó insuficiente para dar la respuesta adecuada de servicios sanitarios a la población de re-ferencia, cerrando sus puertas en el año 1999. Así mis-mo cerró sus puertas el Hospital de Sabinal con una Unidad de Medicina Paliativa, Medicina Interna, Car-diología, Neumología, Psiquiatría, Cirugía de corta es-tancia y Unidad del Sueño. Como consecuencia de un proceso de planificación rigurosa en sus sucesivas fases, y con una intensa participación profesional, el HUGC Dr.Negrin inicia su obra en 1995 y abre sus puertas el 01 de junio de 1999, contando con unas instalaciones y equipamientos modernos, funcionales y tecnológica-mente avanzados, que han sido referencia para todo el SNS. Otra seña de identidad del Hospital es su compromiso con la mejora continua de su gestión y de sus resulta-dos. En 2003 se decide adoptar el modelo EFQM como referente de su Gestión y como enfoque directo de las políticas de calidad. Se realiza la primera evaluación en 2004 y se ponen en marcha numerosas áreas de mejo-ra, como la elaboración del Plan Estratégico, la realiza-ción de encuestas a clientes y profesionales, o el inicio de la Gestión por Procesos. En 2006 se realiza la segun-da evaluación, continuando con un nuevo Plan de Me-jora. Esta andadura explica la fortaleza de su presencia en la Sanidad Pública de la Comunidad Autónoma, y ser un hospital que ha logrado en 2009 el Sello de Excelen-cia Europea 400+ a través del modelo EFQM. Así mismo ha certificado mediante ISO el Laboratorio de Hemato-logía y ha recibido el primer Premio a la Calidad por la Comunidad Autónoma de Canarias en 2006. A pesar de la buena evolución que ha seguido el Cen-tro desde sus primeros pasos, su Dirección es plenamen-te consciente de que se encuentra en un entorno cambiante que se hará mas complejo con el incremen-to de los cambios sociales, técnicos, tecnológicos, económicos..., que hará difícil mantener esta situación de bonanza si no sabe anticiparse y adaptarse conve-nientemente a una nueva realidad. Por todo ello, se hace necesario un nuevo ejercicio de reflexión que nos permita continuar gestionando con anticipación y rigor el futuro inmediato de nuestro Hos-pital, y cuyo resultado es el documento que presenta-mos. En definitiva con este Plan Estratégico (PE), que-remos tomar como referencia el “futuro” de nuestro Hospital a la hora de tomar decisiones sobre lo que te-nemos que hacer en el presente. Para la realización de este PE partimos del análisis de resultados del Plan Estratégico 2005-08 y los análisis de

situación interno y externo, para en base a ello identifi-car lo que entendemos como prioritario para los próxi-mos años. El Plan Estratégico que a continuación se desarrolla debe valer como documento base que inspire los pla-nes de gestión de los próximos años, ya que a través de ellos podemos avanzar hacia la visión que nos propo-nemos. 2. OBJETIVO GENERAL El entorno en cambio continuo y los objetivos del Hospi-tal en la mejora continua, hacen aconsejable la reali-zación de un proceso de reflexión estratégica que defi-na aquellos aspectos claves y necesarios para maximi-zar el valor que aporte a la sociedad. Además, las tendencias actuales en los sistemas de gestión, hacen aconsejable que la planificación estra-tégica cuente con un sistema claro, objetivo, evaluable y actualizable de elaboración, que facilite la compre-sión y la implicación de las personas. La participación de los profesionales supone a su vez la clave del éxito para alcanzar los objetivos. Por ello, la elaboración de este PE se ha realizado mediante la tu-toría y la colaboración del Comité de Planificación Es-tratégica, compuesto por 26 directivos y líderes del hospital, que han identificado la estructura estratégica del hospital (Misión, Visión, Valores, Objetivos, Indicado-res y Metas). De forma complementaria, más de 90 líde-res del hospital han identificado los planes de acción, actividades y los responsables de su consecución, apor-tando su conocimiento y compromiso para hacer via-ble el plan.

En resumen, la Dirección del HUGC Doctor Negrín se ha propuesto elaborar un Plan Estratégico, que fortalezca los valores del Hospital, y permita seleccionar las estra-tegias a desarrollar para asegurar la mejora continua del Centro en los próximos años, sirviendo de base a la realización de los planes de gestión anuales que asegu-ren su consecución.

3. ANÁLISIS DEL ENTORNO Aunque el Hospital influye en lo que le rodea mediante su actividad, el entorno tiene “vida propia”. Por ello debemos adaptar nuestros servicios y orientación hacia lo que los grupos de interés necesitan y esperan de no-sotros, y aprovechar los conocimientos y tendencias que permitan hacer más eficiente su actividad.

3.1. Tendencias en el sector salud La asociación de la buena práctica clínica con el co-nocimiento científico, hoy se ha demostrado que es imprescindible pero no suficiente. Es más, en la opinión de los profesionales, lo que hoy separa en mayor medi-


da a una buena práctica clínica de una práctica exce-lente, no es solo el nivel de conocimiento científico y la experiencia, sino los aspectos organizacionales y ope-rativos; cómo se organizan los procesos y actividades entre los diferentes profesionales para mejorar de forma continua los resultados para el paciente. La práctica clínica está evolucionando y los principales retos que se plantean en la actualidad pivotan en tor-no a los siguientes ejes: • El consenso asistencial, la coordinación y la coope-

ración entre los diferentes agentes que coparticipan en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, de tal forma que planifiquen las responsabilidades y compromisos de cada uno de ellos a través de la gestión por procesos y de las vías clínicas.

• La integración asistencial a través de la armoniza-ción de todos los dispositivos y recursos asistenciales, sin dejar espacios intermedios de vacío asistencial, logrando una mayor sintonía y operatividad.

• La asistencia sanitaria desde el entorno del propio paciente, evitando las hospitalizaciones prescindi-bles y las actuaciones innecesarias.

• La concentración de la capacidad de diagnosticar y tratar en los mínimos contactos, aportando el máximo de valor a cada visita del paciente al hospi-tal.

• Desarrollo de los sistemas de información para apor-tar operatividad y seguridad a la práctica clínica.

• La orientación hacia los resultados y la gestión a tra-vés de indicadores que midan con precisión el ac-ceso a los servicios, la operatividad de los procesos asistenciales, la efectividad clínica, la satisfacción de los pacientes y de las personas de la organiza-ción y el nivel de eficiencia.

• El respeto a la autonomía del paciente y el fomento del autocuidado en un modelo asistencial menos proteccionista y que incorpora al enfermo como una estrategia terapéutica activa.

3.2. Entorno socioeconómico La población de referencia del hospital ha tenido un incremento entre 2004-2008 de 8,5% y el número de TIS del 6 %. Sigue concentrada en más de un 65% en la población de Las Palmas. En el mismo periodo, la natalidad ha descendido del 10,8 al 10,1, y la mortalidad ha aumentado del 6,26 al 6,34, con un saldo vegetativo decreciente, tendencia contraria a la de España en el mismo periodo, y com-pensada por un aumento de la población inmigrante. En resumen, población con crecimiento discreto y en-vejecimiento progresivo, aunque con pirámide joven comparada con la española. En el entorno económico, destaca un aumento de la tasa de paro del 11,96 al 17,3 en estos años. El escena-rio económico restrictivo e incluso decreciente, de-

mandará posiblemente una contención y racionaliza-ción del gasto sanitario en los próximos años.

3.3. Grupos de Interés El Hospital ha identificado las necesidades y expectati-vas de los grupos de interés a las que hemos de dar respuesta: 1) Consejería de Sanidad y Servicio Canario de Salud.

Las principales expectativas de la Consejería de Sani-dad, se pueden extraer de los ámbitos de actuación y áreas de impacto definidos en el borrador del III Plan de Salud de Canarias 2010-2018, del que se han selec-cionado aquellos que afectan de forma más directa al hospital:

ÁREAS DE IMPACTO CONSEJERÍA SANIDAD - Incidir proactivamente sobre los Factores de Riesgo y Esti-

los de Vida. - Incidir sobre los Determinantes de la Salud, a través de la

Acción Interinstitucional e Intersectorial y la Participación ciudadana.

- Potenciar el papel del usuario, su responsabilización y la autogestión de su salud.

- Desarrollar una Atención Especializada más resolutiva y rá-pida, eficiente, personalizada y coordinada con la Aten-ción Primaria.

- Desarrollar una Atención Sociosanitaria y Atención a la De-pendencia efectiva, eficiente, equitativa, de calidad y bien coordinada en el ámbito del Servicio Canario de la Salud.

- Fortalecer la capacidad de respuesta del Sistema Canario de la Salud para enfrentar Pandemias, Desastres u otras Emergencias.

- Desarrollar un marco de investigación de servicios de salud a través de Proyectos Piloto y Experiencias Innovadoras, basados en la integración de niveles asistenciales y en su capacidad de demostración y generalización al resto del Sistema.

- Potenciar las Tecnologías de la Información y de la Comu-nicación, de forma que hagan operativas la continuidad de la atención y la integración de los servicios.

- Desarrollar la Comunicación en Salud 2) Servicio Canario de Salud. Las principales líneas de actuación del SCS marcadas en el Plan de Gestión Convenida firmado anualmente y los contactos habi-tuales con sus responsables, permiten identificar las si-guientes necesidades y expectativas:

SERVICIO CANARIO DE SALUD - Satisfacción del usuario - Prestación de servicios sanitarios de calidad - Accesibilidad a los servicios - Coordinación con Atención Primaria y otros dispositivos asistenciales - Eficiencia en las actuaciones - Autosuficiencia económica - Apoyo a las estrategias del SNS - Rigurosidad en cumplimentación y remisión de información- Cumplimiento legal - Contribuir a la mejora del sistema sanitario canario y na-cional


3) Los Pacientes. Las necesidades y expectativas de los pacientes son crecientes, y se centran en los siguientes factores:

PACIENTES - Recibir una asistencia sanitaria efectiva que permita la máxima recuperación y restauración de su salud, minimizan-do los riesgos y las complicaciones. - Accesibilidad a los servicios y agilidad en el desarrollo de los planes diagnósticos y terapéuticos. - Información sobre su proceso asistencial en términos senci-llos y asequibles a su nivel. - Trato y amabilidad excelentes - Respeto a los valores del paciente y a sus principios religio-sos y éticos. - Otros factores, como la hostelería, las instalaciones y acce-sos, simplificar los trámites administrativos o mínimas demo-ras en las salas de espera. 4) Profesionales de Atención Primaria y de otros hospi-tales PROFESIONALES ATENCIÓN PRIMARIA Y HOS-

PITALES - Información accesible y completa sobre el diagnóstico, tra-tamiento y seguimiento del paciente. - Accesibilidad a los servicios del hospital y máxima resoluti-vidad. - Cartera de servicios adecuada - Coordinación de los procesos asistenciales mediante el consenso y la cooperación. - Compartir conocimiento y desarrollo de planes de forma-ción continuada compartidos entre los dos niveles. - Trato adecuado y respeto 5) Profesionales del hospital. Los análisis realizados de las experiencias de otros centros, aportaciones de ex-pertos, el contacto con los profesionales y las preguntas abiertas en las tres encuestas de personas realizadas, permiten identificar, en general, las principales necesi-dades y expectativas de los profesionales:

PROFESIONALES HOSPITAL - Condiciones laborales adecuadas - Cumplimiento de la legalidad - Seguridad en el trabajo - Estabilidad en el empleo - Retribuciones adecuadas - Adecuación de las plantillas a las necesidades operativas del trabajo. - Condiciones de turnos y guardias adecuadas - Conciliación de la vida laboral y familiar - Transparencia y equidad en las decisiones - Trato respetuoso de los líderes, compañeros y pacientes - Formación continuada y adaptada a sus necesidades - Recursos adecuados para el trabajo - Organización del trabajo - Conocimiento de estrategias, planes y objetivos - Conocimiento de los resultados de su trabajo - Información general que afecte al centro y a sus logros - Comunicación ascendente, descendente y horizontal - Liderazgo motivador y accesible - Feed-back de su actuación - Participación en las decisiones que afectan a su trabajo

- Capacidad de tomar decisiones con autonomía dentro de su ámbito de responsabilidad - Desarrollo de la carrera profesional. - Desarrollo de opciones docentes e investigadoras - Reconocimiento ante el desempeño adecuado o extraordi-nario - Buen clima laboral - Desarrollo del trabajo en equipo - Sentido de pertenencia a una organización reconocida 6) La Sociedad.

SOCIEDAD - La capacitación de profesionales y estudiantes de la sa-lud, que posteriormente se integrarán en la sociedad. - Creación de empleo. - La implicación en el fomento de estilos de vida saludables en la sociedad. - Desarrollo científico que permita mejorar la calidad de vida de los pacientes. - Difusión del conocimiento científico, de gestión y educación para la salud. - Colaboración con los servicios sociales de los Ayuntamien-tos y Cabildo - Compromiso medioambiental. - Colaboración en iniciativas solidarias, especialmente en el campo de la salud. - Relaciones efectivas con las asociaciones de pacientes 7) La Universidad

UNIVERSIDAD - Dedicación de recursos de personas y medios para el de-sarrollo de actividades docentes. - Adecuación y efectividad de la docencia impartida - Compartir y transferir conocimiento entre profesionales. - Cooperar en el desarrollo científico 8) Los Proveedores

PROVEEDORES - Lograr una relación con el hospital basada en la colabora-ción y respeto mutuo. - Planificar los pedidos y trabajar con anticipación. - Transparencia y equidad en el trato - Información fluida, veraz y accesible - Desarrollar reuniones de coordinación con el hospital - Compartir conocimientos para identificar sinergias que permitan la mejora del hospital y de las empresas

4. ANÁLISIS INTERNO Supone el análisis de lo que somos capaces de hacer y hasta qué grado alcanzamos a satisfacer las necesida-des y expectativas de los grupos de interés. Aunque en el Informe de Situación 2009 se contempla un mayor nivel de detalle, se destacan los principales datos a continuación.


4.1. Cartera de Servicios El Hospital dispone de servicios asistenciales medico qui-rúrgico para pacientes adultos ingresados y ambulan-tes, urgencias, consultas especializadas, servicios cen-trales de apoyo diagnóstico y terapéutico. Las competencias del centro para el desarrollo de su actividad asistencial se desarrollan mediante estos ser-vicios:

Área Médica

Alergología, Cardiología, Dermatología, Digestivo, Endocrinolo-gía, Hematología Clínica, Medicina Interna, Nefrología, Neumo-logía, Neurología, Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Psiquiatría, Rehabilitación, Reumatología, Urgencias.

Área Quirúrgica

Anestesiología, Angiología y C.Vascular, C.Cardiovascular, C. General, C.Maxilofacial, C.Plástica, C.Torácica, Neurocirugía, Of-talmología, Otorrinolaringología, Traumatología, Urología.

Servicios Especiales

Anatomía Patológica, Banco de Sangre, Aféresis, Laboratorios de Bioquímica, Genética Molecular, Hematología, Inmunología, Mi-crobiología, Farmacia Clínica y Hospitalaria, Medicina Nuclear, Medicina Preventiva, Neurofisiología Clínica, Diagnóstico por Imagen (Angiografía Digital Densitomería Ósea, Ecografía, Este-reotaxia, Gammacámara, Litotricia, Mamografías, Neurorradiolo-gía, Resonancia Magnética, Radiología General, Radiología In-tervensionista, TAC, PET-TAC) Radiofísica Hospitalaria, Radioci-rugía, Braquiterapia.

Unidades y Servicios Especiales

Udad Cuidados Críticos, Udad Ventilación Mecánica, Udad Cui-dados Intensivos, Udad Recuperación Postanestésica, Udad Cui-dados Paliativos, Udad Desintoxicación, Udad Diálisis, Udad Do-lor, Udad de Ictus, Udad Hospitalización a Domicilio, Udad del Raquis, Udad de Cuidados y Rehabilitación (UCYR) , Udad In-fecciosa, Udad de Trasplantes, Consultores de Atención Prima-ria.

Como hospital universitario, cuenta con 18 profesiona-les vinculados a la Universidad y 60 profesores asocia-dos, desarrollando la capacitación de unos 160 alum-nos de postgrado MIR y de 40-45 alumnos pregrado en prácticas (3º y 6º). La dedicación investigadora del hospital ha permitido el desarrollo de 124 proyectos de investigación y 8 lí-neas de investigación reconocidas por organismos ex-ternos en el último año. 4.2. Recursos Asistenciales La dotación general del Hospital es:

Camas hospitalización 633

Quirófanos 20

Tecnología Rx 1 RNM, 2 TAC, 1 PET

Salas Hemodinámica 3

Consultas 103

Boxes Urgencias 51 4.3. Recursos Humanos A 31 de diciembre de 2009, dispone de 3.367 emplea-dos en plantilla. La cifra final de efectivos varía conti-nuamente por la adaptación y adecuación a las nece-sidades operativas del hospital a través de la colabora-ción de personal eventual. El esquema de plantilla base se indica a continuación:

CATEGORÍA Número

Directivos 15

Facultativos 655

Sanitarios 1.763

No Sanitarios 939

Total 3.372

4.4. Actividad Asistencial Los datos más relevantes en este apartado son:

Hospitalización 2007 2008 2009

N º Ingresados 17.368 18.032 18.636

N º Estancias 184.843 189.525 188.644

% de Ocupación 85,44 88,34 88,94

Estancia Media 10,71 10,51 10,12 La distribución por casuística, tomando como referen-cia los 15 GRD (depurados) mas frecuentes en el 2009, es la siguiente GRD Descripción GRD Nº Altas Nº Estan-

cias Estancia

Media

127 INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK 491 4.922 10,02

14 ICTUS CON INFARTO 362 3.180 8,78430 PSICOSIS 300 5.773 19,24

541NEUMONÍA SIMPLE Y OTROS TRAST RESP. EXC. BRONQUI-TIS, ASMA CON CC MAYOR

275 3.104 11,29

125TRAST.CIRCULATORIOS EXC. IAM, CON CATETERISMO SIN DIAG. COMPLEJO

251 1.126 4,49

82 NEOPLASIAS RESPIRATORIAS 247 2.138 8,66

209SUSTITUCIÓN ARTICULACION MAYOR EXCEP CADERA & RE-IMPLANTE MIEMBRO INFERIOR

240 906 3,78

55PROCEDIMIENTOS MISCELA-NEOS SOBRE OIDO, NARIZ, BOCA & GARGANTA

226 413 1,83

219PROC EXTR INFERIOR & HÚ-MERO EXC CADERA, PIE, FÉ-MUR EDAD >17 SIN CC

211 484 2,29


73 OTROS DIAGNÓSTICOS DE OÍ-DO, NARÍZ, BOCA & GARGANTA EDAD > 17

195 221 1,13

122 TRAST. CIRCULATORIOS CON IAM SIN COMPL. MAYORES AL-TA CON VIDA

192 1.303 6,79

42 PROCEDIMIENTOS INTRAOCU-LARES EXCEPTO RETINA, IRIS & CRISTALINO

189 390 2,06

410 QUIMIOTERAPIA 183 945 5,16

311 PROCEDIMIENTOS TRANS-URETRALES SIN CC 181 589 3,25

87 EDEMA PULMONAR & INSUFI-CIENCIA RESPIRATORIA 177 1.694 9,57

En lo que respecta a la actividad quirúrgica los datos más relevantes son:

Intervenciones quirúrgicas 2007 2008 2009 En Pacientes Ingresados 6.678 7.443 7.364 En Pacientes Ambulatorios 3.982 4.993 5.202

Total 10.660 12.436 12.566

En relación con la actividad en el Servicio de Urgencias, la demanda atendida es la siguiente:

Año 2007 2008 2009 Nº Urgencias 87.339 89.763 91.218

% Urgencias ingresadas 10,66 10,58 11,21

La evolución de la actividad en consultas es:

CCEE Hospital 2007 2008 2009

Nº Consultas 380.686 385.360 390.165

Primeras consultas 154.183 153.363 149.807

Consultas sucesivas 226.503 231.997 240.358

CCEE Complejo 2007 2008 2009

Nº Consultas 544.363 549.024 548.432

Primeras consultas 233.219 231.185 225.505

Consultas sucesivas 311.144 317.839 322.927 Los indicadores de calidad asistencial más relevantes son: .

Año 2007 2008 2009

Demora en 1ª Consulta 177 177 172

% >6 meses LE Quirúrgica 36,56% 34,60% 35,58%

EM Preoperatoria 0,92 1,29 1,34

Sucesivas/Primeras 1,47 1,51 1,60 Tasa Incidencia infección nosoco-mial 8,79% 7,29% 2,09%

% Reingresos <30 días 2,50% 2,36% 2,70%

4.5 . Calidad Percibida Los resultados de las encuestas de satisfacción de pa-cientes en los últimos años son los siguientes:

Año 2007 2008 2009

I.S Hospitalización 9,00 8,93 8,71

I.S. Urgencias - 83,8% -

I.S.CMA 99,0% 97,4% 98,4% Las encuestas de satisfacción de profesionales han te-nido la siguiente trayectoria en algunas de sus dimen-siones:

Año 2004 2006 2008

Satisfacción global 44,20 56,20 65,70

Recursos 59,50 62,40 65,80

Formación 48,80 46,40 51,30

Comunicación 27,00 42,30 46,20

Reconocimiento 42,80 51,60 51,00

Orientación calidad 63,50 52,40 72,80

. En 2009 se han realizado encuestas de satisfacción de Sociedad con los siguientes resultados:

Año 2009

I.S Ayuntamientos 7,40

I.S. Asociaciones 6,10

4.6. Recursos Económicos El Hospital obtiene su financiación a través del presu-puesto que recibe del Servicio Canario de salud por la actividad asistencial que realiza.

Presupuesto 2007 2008 2009

Miles € 266.504 292.761 305.135

La distribución del gasto por principales capítulos es de:

Gasto real 2007 2008 2009

Capitulo I 145.572 166.618 176.376

Capitulo II 114.103 119.983 124.859

Capitulo VI 1.240 2.468 929

Total 260.915 289.069 302.164


4.7. Organigrama El organigrama directivo del Hospital se muestra en la figura siguiente:

El órgano colegiado de Dirección del Hospital es la Comisión de Dirección, que tiene la misión de adoptar colegiadamente decisiones sobre los asuntos a tratar en sus reuniones. Es presidido por el Director Gerente e integrado por los Directores y Subdirectores de las distin-tas Divisiones del Hospital, el Coordinador de Admisión y Responsable de la Unidad de Análisis y Planificación. Sus funciones son: a) Estudiar los objetivos sanitarios y los planes económi-

cos del hospital, instrumentando programas de di-rección por objetivos

b) Realizar el seguimiento de las actividades de los ser-vicios y unidades del hospital.

c) Estudiar las medidas pertinentes para el mejor fun-cionamiento de los servicios y unidades del hospital en el orden sanitario y económico, y su ordenación y coordinación interna y en relación con las necesi-dades del área de salud a la que esté adscrito.

d) Análisis y propuestas sobre el presupuesto anual del hospital y la política de personal.

e) Estudiar, y en su caso, impulsar las propuestas que le eleven la Junta Técnico Asistencial y la Comisión de Participación Hospitalaria

f) Establecer cuantas medidas sean necesarias para la humanización de la asistencia, conforme a las re-comendaciones emanadas de la Comisión de Bien-estar Social.

Como órganos colegiados de asesoramiento se cuenta con: a) Junta Técnico Asistencial: Asesoramiento de la Comi-sión de Dirección del hospital en lo relativo a actividad asistencial así como de participación de los profesiona-les en el mecanismo de toma de decisiones que afec-ten a sus actividades.

b) Comisión Central de Garantía de Calidad: Organis-mo técnico de elaboración y trabajo en las áreas de calidad asistencial y adecuación tecnológica como órgano de asesoramiento permanente a la Dirección Médica y a la Junta Técnico Asistencial. c) Comisiones Clínicas: - Comisión de Biblioteca - Comisión de Docencia - Comisión de Enfermedad Tromboembólica venosa - Comisión de Farmacia y Terapéutica - Comisión de Gestión de Riesgos Hospitalarios - Comisión de Historias Clínicas - Comisión de Infecciones Hospitalarias - Comisión de Investigación - Comisión de Mortalidad - Comisión de Tejidos y Tumores - Comité de Reanimación Cardiopulmonar - Comité de Residuos Hospitalarios - Comité de Ética Asistencial - Comité Ético Investigación Clínica - Comité de Transfusiones - Comisión de Formación Continuada - Comisión de Evaluación de Tecnologías - Comisión de Compras. 4.8. Síntesis de rendimientos El hospital presenta una actividad creciente y efectiva, aunque con una pérdida progresiva de eficiencia y un importante problema de accesibilidad para cirugía y especialmente para las consultas externas. La percepción del cliente es positiva, en consonancia con la calidad asistencial prestada, y comparativa-mente mejor que en otros hospitales de la Comunidad. La percepción de los profesionales ha mejorado de forma notable en los últimos años, aunque se detectan importantes áreas de mejora y la participación en la encuesta es baja.

5. DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO En síntesis, el análisis DAFO recoge lo que es hospital hace bien y hay que seguir asegurando (fortalezas), lo que el hospital debe mejorar (debilidades), las caracte-rísticas del entorno que hay que gestionar de forma preventiva (amenazas) y las circunstancias que se pue-den aprovechar de forma positiva en el hospital (opor-tunidades).

FORTALEZAS 1.- Existencia de un Plan Estratégico desarrollado en los últimos cuatro años. 2.- La implantación de un modelo de gestión de la Ca-lidad Total. 3.- Autoevaluaciones y Planes de Mejora.

Dirección GerenciaDirección Gerencia

Dirección MédicaDirección MédicaDirección de

Recursos HumanosDirección de

Recursos HumanosDirección

Económico-FinancieraDirección

Económico-FinancieraDirección de

Servicios GeneralesDirección de

Servicios GeneralesDirección de Enfermería

Dirección de Enfermería

Subdirección deServicios Quirúrgicos


Subdirección de Servicios MédicosSubdirección de

Servicios Médicos

Subdirección deServicios CentralesSubdirección de

Servicios Centrales

Subdirección deDocencia, Investigación y

Calidad


Calidad

Unidad de Análisis y PlanificaciónUnidad de Análisis y PlanificaciónGestión de la InformaciónGestión de la Información

Subdirección de Enfermería


Subdirección de Enfermería de

Consultas Externas yServicios Especiales



Subdirección deEnfermería de

Servicios Centrales


Servicios Centrales

Dirección deIngenierías


Unidad de ComunicaciónUnidad de Comunicación

Servicio de Admisión,Archivo y Documentación Clínica


Dirección GerenciaDirección Gerencia

Dirección MédicaDirección MédicaDirección de

Recursos HumanosDirección de

Recursos HumanosDirección

Económico-FinancieraDirección

Económico-FinancieraDirección de

Servicios GeneralesDirección de

Servicios GeneralesDirección de Enfermería

Dirección de Enfermería



Subdirección de Servicios MédicosSubdirección de

Servicios Médicos

Subdirección deServicios CentralesSubdirección de

Servicios Centrales


Calidad


Calidad

Unidad de Análisis y PlanificaciónUnidad de Análisis y PlanificaciónGestión de la InformaciónGestión de la Información








Servicios Centrales


Servicios Centrales



Unidad de ComunicaciónUnidad de Comunicación




4.- Líderes identificados en identidad y funciones. 5.- Alta satisfacción de los pacientes en hospitalización y CMA. 6.- Grupos de trabajo consolidados en Vías clínicas en procesos relevantes y prevalentes: cáncer (pulmón, mama y colon), ACV y IAM. 7.- Mejoría de la satisfacción global en todos los grupos profesionales. 8.- Servicios de apoyo competentes. 9.- Alta cualificación técnica. 10.- Alta tecnología y adecuada gestión de la misma. 11.- Instalaciones funcionales y bien conservadas 12.- Buena tendencia en resultados asistenciales en re-lación a producción, rendimiento, calidad y efectivi-dad clínica. 13.- Programa de seguridad de pacientes. 14.- Cultura de gestión en un porcentaje de profesiona-les del hospital (14%) 15.- Sello de Excelencia Europea 400+. 16.- Sistema de información y de contabilidad de cos-tes muy desarrollado 17.- Procesos de logística (farmacia y suministros)

DEBILIDADES 1.- Accesibilidad inapropiada a consultas, cirugía pro-gramada y pruebas diagnósticas (listas de espera). 2.- Ineficiencia hospitalización: desviación de la EM ajustada en 1,5 días con respecto a la media del SNS, 3.- Ineficiencia quirúrgica y de consultas: Ambulatoriza-ción quirúrgica y alta resolución escasa. 4.- Altos costes unitarios. 5.- Poca alineación de los objetivos estratégicos, los del PGC y los objetivos anuales. 6.- Cuadro de mandos estratégico (información rele-vante) poco desplegado y evaluado. Faltan compara-ciones externas y benchmarking. 7.- Escasa coordinación y comunicación con Atención Primaria. 8.- Formación no integrada y poco alineada en la estra-tegia, y con poca evaluación de su efectividad. 9.- No existe globalmente un Plan de Recursos Humanos. 10.- Gestión de procesos clave poco desplegados y no desarrollada en los procesos de soporte. 11.- Poca sistematización de la utilización para la mejo-ra de las encuestas de clientes y de personas y de la forma de obtener datos y su tratamiento. 13.- No están sistematizadas las alianzas con proveedo-res. 14.- No existe un Plan de Gestión Medioambiental. 15.- No existe un Plan de Comunicación Interna. 16.- Poca implicación de los líderes en la Gestión por Procesos. 17.- Resultados clínicos mejorables en determinados procesos asistenciales (accesibilidad) 18.- Obsolescencia progresiva de equipamientos tecno-lógicos y de soporte 19.- Asimetría en equipamientos y conservación entre los diferentes dispositivos asistenciales con los que el hospital presta sus servicios

AMENAZAS 1.- Aumento de la demanda y utilización de los servicios sanitarios. 2.- Envejecimiento progresivo de la población, aunque menor que a nivel nacional. 3.- Aumento de las enfermedades crónicas. 4.- Dificultad para la contratación de algunos especialis-tas médicos en los próximos años. Más de 100 médicos de plantilla son mayores de 55 años. 5.- Entorno económico restrictivo y decreciente, que demandará una contención y racionalización del gas-to. 6.- Demanda creciente de la calidad de la información médica. 7.- Demanda creciente de trato respetuoso a valores Religiosos y éticos de la población. 8.- Demanda creciente de información, coordinación y formación de los médicos de Atención Primaria 9.- Demanda creciente de la sociedad en la colabora-ción con asociaciones de pacientes, ONG etc. 10.- Demanda creciente de una gestión ambiental adecuada 11.- Obsolescencia tecnológica si no hay renovación

OPORTUNIDADES 1.- Historia Clínica Informática corporativa. Implanta-ción de nuevas aplicaciones departamentales. 2.- Nuevos roles profesionales con aumento de las funciones de enfermería y otros profesionales. 3.- Orientación del Sistema Canario de la Salud a la Atención de enfermos crónicos e integración de ser-vicios. 4.- PGC con orientación a la coordinación con Aten-ción Primaria. 5.- Posibilidad de incorporación de alta resolutividad de los procesos asistenciales (vías rápidas, alta resolu-ción, etc.) 6.- Técnicas quirúrgicas y diagnósticas mínimamente invasivas que posibilitan una mayor ambulatorización. 7.- Mejora de la eficiencia energética (Plan de infraes-tructuras 2011-2017 del SCS). 9.- Orientaciones políticas a la adecuada gestión ambiental. 10.- Incorporación en el PGC de procedimientos/vías clínicas como elemento vertebrador de la asistencia y base para la evaluación de los resultados.

6. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES Las guías fundamentales que deben dirigir los esfuerzos del hospital son cumplir la Misión, lo razón de ser del hospital, acercarse a la Visión, lo que quiere ser, y ges-


tionar los Valores en el día a día para hacer posible lo anterior. Por su importancia, han sido revisadas y actua-lizadas en este Plan Estratégico. 6.1. Misión

MISIÓN En el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín tenemos como MISIÓN prestar a nuestros pacientes una atención sanitaria especializada que satisfaga sus ne-cesidades y expectativas, contribuyendo a alcanzar los objetivos del Servicio Canario de Salud, así como los del resto de sus grupos de interés. Para ello desarrollamos un modelo de gestión basado en la Calidad Total y en la mejora continua enfocado a: - Los procesos de trabajo de nuestra cartera de servicios, para lograr el equilibrio financiero y la presta-ción de unos servicios asistenciales accesibles, resoluti-vos, efectivos, eficientes, seguros, y coordinados entre niveles. - Obtener la satisfacción e implicación de nues-tros profesionales, mediante un estilo de gestión que potencie el trabajo en equipo, la comunicación, parti-cipación, crecimiento profesional, la delegación de responsabilidad y el reconocimiento. - Promover la formación y capacitación en cien-cias de la salud en los programas de pregrado, post-grado y formación continuada. - Fomentar el conocimiento y la investigación biomédica, generando valor para nuestros pacientes y para el conjunto del Sistema Sanitario. - Conseguir la colaboración mediante las alian-zas oportunas para contribuir al bienestar de la socie-dad, y la sostenibilidad y progreso del Hospital. 6.2. Visión

VISIÓN Queremos ser y que se nos reconozca como un Hospital: - De referencia para nuestros pacientes y nuestro entor-no social, por la calidad de la asistencia sanitaria y de la atención que les ofrecemos. - Excelente en la gestión, fundamentada en la mejora continua e innovación de nuestros procesos, contribu-yendo con su eficiencia a la sostenibilidad del Sistema Sanitario Público. - Destacado en la formación de nuestros profesionales y en los logros de la investigación biomédica. 6.3. Valores El logro de la visión que se pretende debe realizarse desde la observación de una serie de valores y princi-pios de actuación que, además de ser coherentes con

ella, deberán servir como resortes para favorecer su consecución. Por ello, complementariamente a la visión es preciso es-tablecer en forma de compromisos los valores que de-be inspirar nuestra actuación. En definitiva, no debe-mos olvidar que las organizaciones excelentes son re-conocidas antes por sus valores que por sus resultados.

VALORES Nuestra misión y las estrategias que definimos para el alcance de la visión se realizan considerando los si-guientes principios de actuación que constituyen señas de identidad que nos deben caracterizar: Orientación al paciente: El paciente es el centro de to-das nuestras actuaciones. Calidad: La evaluación y la mejora continua de nues-tros resultados. Eficiencia: La utilización adecuada de los recursos que nos son asignados. Continuidad asistencial: La atención a nuestros pacien-tes mediante la coordinación con otros niveles sanita-rios y sociosanitarios. Respeto: A los derechos y valores de las personas, la so-ciedad y el medio ambiente. Trabajo en equipo: Compromiso conjunto para lograr nuestros objetivos.

7. ESTRUCTURA ESTRATEGICA DEL HOSPITAL Llamamos estructura estratégica al conjunto de estra-tegias básicas (grandes objetivos) y factores críticos de éxito (objetivos a desarrollar para cumplir las estrategias básicas. Constituyen los ejes sobre los que habrá que establecer indicadores para medir su grado de conse-cución, metas hacia las que avanzar, acciones para llevarlas a cabo y responsables para dirigir los esfuerzos de los profesionales. 7.1. Estrategias básicas Las estrategias básicas o fundamentales del hospital para los próximos años son tres:

- 1. ESTRATEGIA ASISTENCIAL: Atender rápido y bien al paciente.

- 2. ESTRATEGIA DE EXCELENCIA EMPRESARIAL: Mejorar el funcionamiento y la organización del hospital.

- 3. ESTRATEGIA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL: Contribuir al progreso y bienestar de la socie-dad.

7.2. Factores críticos de éxito (FCE)


Son los aspectos que entendemos como prioritarios pa-ra desarrollar cada una de las estrategias básicas y los que consideramos clave para el éxito final. Alguno de ellos se repite, al afectar a varios FCE, y muchos de ellos están relacionados entre si (cuadro XX), aunque las ac-ciones que hay que desarrollar para conseguirlos se han sintetizado para no repetirse. Aunque todo lo que forma parte de la estructura estra-tégica es importante, y su alcance equilibrado supone una de las condiciones del éxito, no todas las estrate-gias tienen la misma importancia para cumplir con la Misión y alcanzar la Visión, ni todos los FCE tienen la misma importancia para alcanzar las estrategias. Por ello, se ha realizado un ejercicio de priorización me-diante el cual se reflejan la importancia relativa de ca-da uno de ellos. Para facilitar su comunicación y com-prensión se ha establecido un código de colores que simbolizan su importancia relativa.

Color Importancia ***** **** *** ** *

El conjunto de estrategias y factores críticos de éxito re-lacionados se presentan en la tabla siguiente:


ESTR. BÁS FCE FCE Relacionados Cartera de servicios suficiente y adecuada

Derivación mutua consensuada con otros dispositivos asistenciales Dotación de medios adecuada a la demanda de servicios Rendimiento y productividad de los recursos asistenciales disponibles

Accesibilidad adecuada a los servicios sanitarios

Organización: Procesos asistenciales y protocolos de practica clínica Desempeño de servicio/profesionales Formación continuada Dotación de medios adecuada a la demanda de servicios

Calidad técnica en la aten-ción sanitaria

Organización eficiente: Procesos asistenciales y protocolos de práctica clíni-ca Organización eficiente: Procesos asistenciales y protocolos de práctica clíni-ca Coordinación interna entre servicios y unidades

Agilidad en el proceso asis-tencial

Información clínica accesible y de calidad Continuidad asistencial Derivación mutua consensuada con otros dispositivos asistenciales

Programas de seguridad en los procesos Organización eficiente: Procesos asistenciales y protocolos de práctica clíni-ca Seguridad clínica

Información clínica accesible y de calidad Sensibilización y formación profesionales. Circuitos y soportes adecuados

ESTRATEGIA ASIS-TENCIAL ATENDER RÁPIDO Y BIEN AL

PACIENTE

Derechos pacientes Procesos hostelería y mantenimiento adecuados Rendimiento de los procesos Mantenimiento de instalaciones y equipos Sistemas de información para el control de gestión

Eficiencia

Gestión económica (aprovisionamiento, información, facturación) Condiciones de trabajo Desarrollo profesional Participación y reconocimiento Liderazgo Clima

Satisfacción profesionales

Implicación Información Comunicación Participación Delegación responsabilidades

Participación y Reconoci-miento

Reconocimiento Gestión sistemática de procesos en base a ciclo PDCA Formación en gestión Evaluación EFQM

ESTRATEGIA DE EXCELENCIA EM-

PRESARIAL MEJO-RAR EL FUNCIONA-MIENTO Y ORGANI-ZACIÓN DEL HOSPI-

TAL

Mejora continua del siste-ma de gestión

Difundir imagen y logros del hospital Contribuir a la formación en ciencias de la salud

Investigación Contribuir al avance y me-jora de la practica clínica mediante la investigación biomédica de aplicación clínica

Difusión

Promover valores éticos de respeto a la persona Difundir educación sanitaria Participación ciudadana

ESTRATEGIA DE RESPONSABILIDAD

SOCIAL CONTRI-BUIR AL PROGRESO Y BIENESTAR DE LA

SOCIEDAD Contribuir a la mejora de la sociedad

Gestión medioambiental


7.4. Cuadro de mando Los planes de gestión anuales deberán establecer las acciones concretas que en cada ejercicio así se deci-dan para avanzar en el logro de los objetivos estratégi-cos y factores críticos de éxito del hospital. Es imprescindible disponer de instrumentos que nos permitan medir el grado de avance logrado en cada momento a través de dichos planes de gestión. Este instrumento es el cuadro de mando estratégico, entendido como el conjunto de indicadores principales que nos permitirán evaluar con objetividad la efectivi-dad de todo aquello que se esté haciendo en aras de cumplir con la estructura estratégica anteriormente descrita. Obviamente, la gestión de unidades, servicios y procesos necesitarán cuadros de mando más deta-llados, pero se procurará seguir la misma estructura de contribución a lograr las estrategias básicas. Estos indicadores1 deben ser considerados como: • Información permanente sobre los resultados alcan-

zados, y ello sin perjuicio de otros indicadores que coyunturalmente puedan añadirse como conse-cuencia de los planes de gestión anuales.

• Información construida mediante el cálculo de da-tos cuantificables, y por tanto medibles y reproduci-bles a lo largo del tiempo, evitando en todo mo-mento la utilización de información basada única-mente en la opinión, por fundada que sea, de ob-servadores internos o externos a la organización.

Cuadro de Mando Estratégico:

ESTR. BÁS FCE Indicador

GENERAL Índice satisfacción cliente Cartera de ser-vicios

% Derivaciones a centros sanitarios Demora media lista espera consultas Demora media lista de es-pera quirúrgica

Accesibilidad adecuada a los servicios sanita-rios Demora pruebas diagnós-

ticas % Pacientes con diagnós-tico de cáncer (mama, co-lon, pulmón) intervenidos < 30 días Tasa de mortalidad post-quirúrgica

Calidad técnica en la atención sanitaria

Índice de Complejidad

Ambulatorización CMA

ESTRATEGIA ASIS-TENCIAL ATENDER RÁPIDO Y BIEN AL

PACIENTE

Agilidad en el proceso asis-tencial % Consultas de alta reso-

lución

EM en Urgencias

Índice sucesivas primeras

IEMA propio Índice satisfacción Aten-ción Primaria Continuidad

asistencial Derivación a consultas desde Atención Primaria Tasa prevalencia infección nosocomial % Reingresos hospitala-rios urgentes ≤ 30 días Tasa global de complica-ciones relacionadas con la atención médica

Seguridad clíni-ca

% Retorno a urgencias en ≤ 72h

Derechos pa-cientes

IS Paciente con informa-ción, trato, hostelería

GENERAL Puntuación EFQM % Cumplimiento Presu-puesto % Rendimiento quirófano % Rendimiento consultas % Ocupación hospitaliza-ción

Eficiencia

Costes unitarios de unidad de producción

Satisfacción profesionales

Índice satisfacción profe-sionales Índice satisfacción profe-sionales (participación y reconocimiento)

Participación y Reconocimiento

% de Servicios/unidades asistenciales y de gestión con pacto de objetivos formulado y evaluado sis-temáticamente % Procesos gestionados sistemáticamente median-te PDCA

ESTRATEGIA DE EXCELENCIA EM-

PRESARIAL MEJO-RAR EL FUNCIO-NAMIENTO Y OR-GANIZACIÓN DEL

HOSPITAL

Mejora continua del sistema de gestión

Puntuación EFQM

GENERAL Factor impacto Nº MIR (% no cubiertas) Contribuir a la

formación en ciencias de la salud

Satisfacción media MIR

Nº Proyectos InvestigaciónContribuir al avance y mejo-ra de la practica clínica mediante la investigación biomédica de aplicación clíni-ca

Factor impacto

Índice satisfacción encues-ta sociedad


SOCIAL CONTRI-BUIR AL PROGRE-SO Y BIENESTAR DE LA SOCIEDAD

Contribuir a la mejora de la sociedad ISO 14001

. 7.5. Metas Finalmente, este PE no tendría una posible evaluación si no se establecen las metas que se pretenden alcanzar en cada indicador como expresión del logro del objeti-vo propuesto.


ESTR. BÁS FCE Indicador Resultado 2009 Meta 2013GENERAL EST. ASISTENCIAL Índice satisfacción cliente 8,7 > 8,5

Cartera de servicios % Derivaciones a centros sanitarios

Demora media lista espera consultas 215 <60Demora media lista de espera quirúrgica 128 <50Demora pruebas diagnósticas 131 <30% Pacientes con diagnóstico de cancer (mama, colon, pulmón) intervenidos < 30 días 50% 80%

Tasa de mortalidad postquirúrgica 1,07 <1Índice de Complejidad 1,0574

Ambulatorización CMA 70,67 >75% Consultas de alta resolución 1,66% >15%EM en Urgencias 5,63 horas <5 horasÍndice sucesivas primeras 1,43 <1,35

IEMA propio 1,0644 <1

Índice satisfacción Atención Primaria

Derivación a consultas desde Atención Primaria 89% >85%Tasa prevalencia infección nosocomial 12,71% <7%% Reingresos hospitalarios urgentes ≤ 30 días 2,70% <2,5%Tasa global de complicaciones relacionadas con la atención médica% Retorno a urgencias en ≤ 72h 1,20% <1,5%

Derechos pacientes IS Paciente con información, trato, hostelería 92,40%

GENERAL EST. EMPRESARIAL Puntuación EFQM 439 >500

% Cumplimiento Presupuesto 99,6 99,9% Rendimiento quirófano 71,90% >75%% Rendimiento consultas >75%% Ocupación hospitalizacion 88,90% 85%Coste medio alta 8.199 <8.000

Satisfacción profesionales Índice satisfacción profesionales 65,7 >70%Ïndice satisfacción profesionales (participación y reconocimiento) 44,9 >50%

% de Servicios/unidades asistenciales y de gestión con pacto de objetivos formulado y evaluado sistemáticamente

100 100

% Procesos gestionados sistemáticamente mediante PDCA >50%

Puntuación EFQM 439 >500GENERAL EST.SOCIAL Factor impacto >700

Nº MIR (% no cubiertas) 0 0Satisfacción media MIR 7,4 >7,5

Nº Proyectos Investigación 8 >15

Factor impacto >700

Indice satisfacción encuesta sociedad 7,4 >7,4ISO 14001 No Si

ESTRATEGIA ASISTENCIAL

ATENDER RÁPIDO Y BIEN AL PACIENTE

Accesibilidad adecuada a los servicios sanitarios

Calidad técnica en la atención sanitaria

Agilidad en el proceso asistencial

Continuidad asistencial

Seguridad clínica

ESTRATEGIA DE EXCELENCIA

EMPRESARIAL MEJORAR EL

FUNCIONAMIENTO Y ORGANIZACIÓN DEL

HOSPITAL

Eficiencia

Participación y Reconocimiento

Mejora continua del sistema de gestión


SOCIAL CONTRIBUIR AL

PROGRESO Y BIENESTAR DE LA

SOCIEDAD

Contribuir a la formación en ciencias de la saludContribuir al avance y mejora de la practica clínica mediante la investigación biomédica de aplicación clínicaContribuir a la mejora de la sociedad

8. PLANES DE ACCION

Los objetivos estratégicos y factores críticos de éxito son el objeto principal de los planes de actuación del Hospi-tal en el periodo de vigencia del PE. Se precisa ahora establecer las principales acciones a desarrollar para su consecución, y en cada una de ellas cual es la contribución (responsabilidad) que se asigna a cada una de las unidades del Hospital. Estos planes de acción se van a formular en estos mo-mentos con carácter orientativo, debiendo entenderse que en cada ejercicio deberán ser revisados y ajustados de acuerdo a la evolución que se observe en cada uno de ellos. 8.1. Acciones


FACTORES ACCIONESFC0- Cartera de servicios suficiente y adecuada

Actualizar la cartera de servicios en función de las orientaciones estratégicas del SCS, las necesidades de la población y aquellas otras identificadas por el hospitalMejorar la coordinación y cooperación con AP y otras organizaciones asistencialesDiseñar, implantar y evaluar un programa de uso adecuado de los procedimientos diagnósticos y control de tiempos de esperaMejorar los sistemas de información de apoyo a la asistencia y la evaluación de sus resultados. Esta acción requiere de la implantación progresiva de la HCE.

Suficiencia cuanti y cualitativa de recursos humanos y materiales para su adecuación a la demanda percibida y la frecuentación esperable

Mejorar la selección de personas para su incorporación (eventual, interino o en propiedad) a los puestos asistenciales.

Mejorar la atención al cáncer, asegurando la implantación, evaluación y mejora de las vías rápidas de atención al cáncer de mayor interés

Establecer un Plan Integral de Formación ContinuadaMejorar la resolutividad clínica en la atención al paciente quirúrgico y consultas externasRediseño y evaluación de los procesos de gestión de pacientes en hospitalización, bloque quirúrgico, consultas y urgencias introduciendo una fuerte orientación hacia un transito ágil, que evite cancelaciones y tiempos de espera innecesarios Mejorar la coordinación y cooperación con APEstablecer un sistema de reconocimientos basado en un modelo de evaluación de objetivos

FC5-Seguridad clínica Ampliar, implantar y evaluar el plan de seguridad clínica

Asegurar el respeto a los derechos de los pacientes, especialmente la información adecuada, satisfactoria y que respete la confidencialidad

Asegurar el confort de los servicios hosteleros e instalaciones para los pacientes y usuarios del hospitalAsegurar la disponiblidad y utilización óptima de los equipos informáticos, equipos críticos e instalaciones del hospitalOptimizar la gestión económica en el hospitalDiseñar, implantar y evaluar el proceso de gestión del liderazgo

Establecer un plan de actuaciones que favorezca la participación, implicación y estructura de responsabilidad dentro de cada Servicio.

Establecer un sistema de reconocimientos basado en un modelo de evaluación de objetivos Plan de comunicación internaAsegurar la mejora continua del sistema de gestión del hospital, desarrollando la gestión por procesos y las acciones de mejora identificadas mediante la evaluación EFQMEstablecer un plan de acreditación de la gestión de la calidad en los diferentes servicios

FC11- Contribuir a la formación en ciencias de la salud

Mejorar los planes docentes y el desempeño docente de los servicios, tutores y profesionales

FC12-Contribuir al avance y mejora de la practica clínica mediante la investigación biomédica de aplicación clínica

Establecer y desarrollar un Plan de Investigación coherente con la estrategia del hospital y que desarrolle la investigación aplicada

FC13- Contribuir a la mejora de la sociedad

Contribuir a la mejora de la sociedad mediante la promoción de los principios éticos, la difusión de la educación sanitaria, la promoción de la participación ciudadana y una gestión respetuosa con el medioambiente

FC3- Agilidad en el proceso asistencial

FC4- Continuidad asistencial

FC1-Accesibilidad adecuada a los servicios sanitarios

FC2- Calidad técnica en la atención sanitaria

FC6-Derechos pacientes

FC7-Eficiencia

FC8- Satisfacción profesionales

FC9- Participación y Reconocimiento

FC10-Mejora continua del sistema de gestión


Como anexo al Plan Estratégico, y sirviendo de base al establecimiento de los planes de gestión anuales, se aportan las actividades, barreras, recursos críticos y as-pectos más relevantes que se han considerado en la formulación de cada una de estas acciones: 8.2. Cronograma de actuación Las acciones presentadas anteriormente deberán ser dispuestas en el tiempo de vigencia del PE buscando el equilibrio necesario entre la lógica necesaria para lo-grar las metas del Plan y las capacidades del propio Hospital. A continuación se presenta el cronograma ini-cial de implantación de las diferentes acciones que necesariamente deberá ser ajustado sistemáticamente tras cada ejercicio anual:

ACCIONES 2010 2011 2012 2013

Actualizar la cartera de servicios en función de las orientaciones estratégicas del SCS, las necesidades de la población y aquellas otras identificadas por el hospital

Mejorar la coordinación y cooperación con AP y otras organizaciones asistenciales

Diseñar, implantar y evaluar un programa de uso adecuado de los procedimientos diagnósticos y control de tiempos de esperaMejorar los sistemas de información de apoyo a la asistencia y la evaluación de sus resultados. Esta acción requiere de la implantación progresiva de la HCE.

Suficiencia cuanti y cualitativa de recursos humanos y materiales para su adecuación a la demanda percibida y la frecuentación esperableMejorar la selección de personas para su incorporación (eventual, interino o en propiedad) a los puestos asistenciales. Mejorar la atención al cáncer, asegurando la implantación, evaluación y mejora de las vías rápidas de atención al cáncer de mayor interés

Establecer un Plan Integral de Formación Continuada

Mejorar la resolutividad clínica en la atención al paciente quirúrgico y consultas externas

Rediseño y evaluación de los procesos de gestión de pacientes en hospitalización, bloque quirúrgico, consultas y urgencias introduciendo una fuerte orientación hacia un transito ágil, que evite cancelaciones y tiempos de espera innecesarios

Ampliar, implantar y evaluar el plan de seguridad clínica

Asegurar el respeto a los derechos de los pacientes, especialmente la información adecuada, satisfactoria y que respete la confidencialidad

Asegurar el confort de los servicios hosteleros e instalaciones para los pacientes y usuarios del hospitalAsegurar la disponiblidad y utilización óptima de los equipos informáticos, equipos críticos e instalaciones del hospitalOptimizar la gestión económica en el hospitalDiseñar, implantar y evaluar el proceso de gestión del liderazgoEstablecer un plan de actuaciones que favorezca la participación, implicación y estructura de responsabilidad dentro de cada Servicio

Establecer un sistema de reconocimientos basado en un modelo de evaluación de objetivos

Plan de comunicación interna

Asegurar la mejora continua del sistema de gestión del hospital, desarrollando la gestión por procesos y las acciones de mejora identificadas mediante la evaluación EFQM

Establecer un plan de acreditación de la gestión de la calidad en los diferentes servicios

Mejorar los planes docentes y el desempeño docente de los servicios, tutores y profesionales

Establecer y desarrollar un Plan de Investigación coherente con la estrategia del hospital y que desarrolle la investigación aplicadaContribuir a la mejora de la sociedad mediante la promoción de los principios éticos, la difusión de la educación sanitaria, la promoción de la participación ciudadana y una gestión respetuosa con el medioambiente

8.3. Responsabilidades Las acciones presentadas anteriormente deberán ser asumidas y desplegadas en las diferentes Unidades e instancias del Hospital, entendiendo que su consecu-ción solo será posible si toda la organización se alinea con ellas y por tanto se establece un sistema de cola-boración en forma de planes de gestión anual para cada una de ellas. Lógicamente, por la propia naturaleza de las acciones que se establecen su despliegue no afectará por igual

a todas las Unidades e instancias del Hospital, por lo que es preciso definir un mapa de responsabilidades que concrete qué unidades se verán implicadas en cada una de ellas. De forma complementaria, las Comisiones Clínicas de-berán asesorar sobre acciones concretas dentro de su ámbito de actuación, y a medida que se vayan incor-porando equipos de proceso como órgano gestor y de mejora, deberán asignárseles la responsabilidad sobre el desarrollo de acciones y la consecución de objetivos. Se presenta este mapa de responsabilidades:


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A10 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xFC5 A11 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

A12 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xA13 x x x x x x x x x x x xA14 x x x x x x x x x x x x x x x x xA15 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xA16 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xA17 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xA18 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xA19 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xA20 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xA21 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

FC11 A22 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xFC12 A23 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xFC13 A24 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

PROCESOSCOMISIONES

FC2

FC3

FC6

JEFATURAS

E3

DIRECCIONES

E2

FC7

FC8

FC9

FC10

E1

FC1


9. Anexo: Descripción de los Planes de Acción ESTRATEGIA BÁSICA 1: MEJORA ASISTENCIAL Plan de Acción: A1 ACTUALIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS EN FUNCIÓN DE LAS ORIENTACIONES ESTRATÉGICAS DEL SCS, LAS NECE-SIDADES DE LA POBLACIÓN Y AQUELLAS OTRAS IDENTI-FICADAS POR EL HOSPITAL Recomendaciones: 1.- Captar de forma sistemática las necesidades de cartera de servicios o modalidades de los servicios, mediante las sugerencias y propuestas de los servicios asistenciales, las evaluaciones EFQM, los resultados de las encuestas de pacientes, las sugerencias de pacien-tes y las evaluaciones internas de los servicios y proce-sos asistenciales. 2.- Establecer un sistema de información para conocer y evaluar las derivaciones que realiza el hospital a otros centros públicos o concertados. 3.- Analizar y priorizar las necesidades captadas y estu-diar la factibilidad y eficiencia de su puesta en marcha. 4.- Proponer al SCS la autorización de variaciones en la cartera que necesiten aprobación, soportado en un es-tudio de viabilidad, utilidad y costes. 5.- Incorporar las modificaciones aprobadas o induci-das por el SCS, valorando la utilización de un estudio pi-loto para su incorporación. 6.- Difundir y comunicar al hospital y a la sociedad las nuevas incorporaciones en la cartera de servicios. Riesgos a controlar: 1.- Expectativas excesivas de pacientes y profesionales con propuestas no viables técnica o económicamente. 2.- Actitud restrictiva del SCS ante nuevas inversiones. 3.- Incorporación de nuevos servicios sin conocimiento de la Dirección. 4.- Problemas en la implantación por falta de planifica-ción en la estructura organizativa o déficits de comuni-cación o formación. Recursos críticos: Sistema de información que capte de forma actualiza-da las necesidades captadas y las derivaciones reali-zadas. Plan de Acción: A2 MEJORAR LA COORDINACIÓN Y COOPERACIÓN CON AP Y OTRAS ORGANIZACIONES ASISTENCIALES Recomendaciones: 1.- Disponer de protocolos de actuación compartida, en especial en la atención a las enfermedades cróni-cas y aquellas otras de mayor incidencia (Cirugía Plás-tica, Cirugía Vascular, Raquis, Rehabilitación, Oftalmo-logía etc.), que incluya criterios clínicos y organizativos de derivación y contra derivación entre niveles. 2.- Desarrollar modelos de comunicación no presencia-les entre profesionales: Teléfono móvil, correo electróni-co, archivos compartidos de imágenes y protocolos.

3.- Potenciar y generalizar la figura de especialista con-sultor de presencia en los CAP: Cardiología, Reuma, Ci-rugía Vascular, Dermatología, etc. 4.- Utilizar los sistemas de información actuales que pueden aportar beneficio en la relación entre niveles: Informe de alta de AE, etc. 5.- Desarrollar la gestión de casos a través de la figura de la enfermera de enlace entre ambos niveles. 6.- Programa de atención al paciente frágil (pluripato-logico, polimedicado, % > 74años) en colaboración con HADO. 7.- Potenciar las consultas de enfermería y la figura de enfermería de casos/de enlace. 8.- Incorporar experiencias de actuación en psiquiatría y otros sistemas de referencia que hayan tenido éxito en la coordinación. 9.- Ambas Gerencias deben dar prioridad absoluta a la coordinación entre niveles, dedicando recursos huma-nos, materiales, y organizativos a esta tarea. Se propo-ne la creación de un órgano estable de coordinación ejecutiva que asegure las condiciones necesarias para establecer una cooperación efectiva entre niveles, La gestión y evaluación de los puntos anteriores es respon-sabilidad de este órgano. En esta línea, se recomienda que se valore la creación de la figura de responsable de gestión de la continuidad asistencial en ambas Ge-rencias, así como se facilite el contacto directo entre profesionales. 10.- Mejorar la coordinación de derivación con otros hospitales y centros sociosanitarios, mediante la revisión consensuada de los protocolos de derivación. Riesgos a controlar: 1.- Información - comunicación de situación y decisio-nes no suficiente fluida y actualizada entre gestores y profesionales de ambos niveles. 2.- Decisiones no tomadas en base al consenso, sino con criterios de hegemonía y mediante hechos consu-mados. 3.- Retrasos en la implantación de la historia clínica electrónica de acceso compartido entre niveles. 4.- Ausencia de medios en AP que faciliten el cumpli-miento de los protocolos de actuación. 5.- Falta de continuidad y evaluación sistemática de los resultados. Recursos críticos: Recursos humanos que faciliten la mayor dedicación en ambos niveles a tareas de coordinación, comunica-ción y presencia de profesionales en los CAP Plan de Acción: A3 DISEÑAR, IMPLANTAR Y EVALUAR UN PROGRAMA DE USO ADECUADO DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTI-COS Y CONTROL DE TIEMPOS DE ESPERA Recomendaciones: 1. Conocer los tiempos de espera y seleccionar los pro-cedimientos con alto volumen de peticiones y alto tiempo de espera para su realización (p.e:.endoscopias


de digestivo, TC, RM, sueño, ecocardio) que se benefi-ciarían de un programa de uso adecuado. 2. Discriminar procedimientos donde el tiempo de es-pera no es debido a uso inadecuado sino a falta de recursos o problemas de rendimiento del Servicio que los realiza. Estos procedimientos no deben ser objeto de esta acción. 3. Elaborar un protocolo de indicación y criterios de priorización: Para cada prueba identificada, elegir los redactores del protocolo y quién sería el responsable fi-nal de su confección. 4. Plan de difusión de los protocolos una vez elabora-dos: Todas las unidades medicas del Hospital. Estas uni-dades deben poder manifestar su grado de acuerdo y/o realizar enmiendas. 5. Presentación y aprobación por la Comisión de Direc-ción del centro, previo informe de las Comisiones Clíni-cas que sean pertinentes. 6. Seguimiento de resultado: Adherencia al documento y de la evolución de los tiempos de espera. 7. Propuesta de medidas correctoras a la Dirección. P.e.: los servicios centrales pueden dar prioridad al pro-tocolo, rechazando o reorientando las peticiones según lo acordado en el protocolo aprobado, o bien realizar auditorias externas por la Inspección de Servicios valo-rando en su caso la retirada de determinadas compe-tencias a aquellos facultativos que de forma reiterada y grave incumplan el protocolo. Riesgos a controlar: 1. Que los facultativos solicitantes lo vean como una li-

mitación de su capacidad de indicación de pruebas diagnósticas.

2. Que se vea como una medida dirigida principalmen-te a reducir el gasto, cuando su principal valor es mejorar las condiciones de accesibilidad del pacien-te y evitar prácticas inadecuadas que suponen ries-go innecesario para el paciente.

Plan de Acción: A4 MEJORAR LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE APOYO A LA ASISTENCIA Y LA EVALUACIÓN DE SUS RESULTADOS Recomendaciones: 1. Esta acción requiere de la implantación progresiva

de la HCE. 2. Implantar la solicitud de pruebas por vía informática:

Gestor único de peticiones. 3. El hospital debe disponer de un consenso único ya es-

tablecido acerca de las funcionalidades que debe asegurar la HCE, como requerimiento previo para poder influir en su desarrollo. A modo ilustrativo se consideran funcionalidades básicas que el sistema debe contemplar:

– El sistema debe ser fácil, intuitivo y permita al clínico encontrar toda la información: Estructu-ra definida de episodios asistenciales con re-glas fijas para ubicar la información del proce-so asistencial.

– Debe permitir rutinas para no tener que repetir lo mismo en diferentes sitios, así por ejemplo, los

informes de alta se puedan nutrir de los datos que ya tiene el sistema.

– Debe tener plantillas y arquetipos definidos por el Hospital para su uso.

– Debe disponer de un DWH flexible que permita la explotación de la información clínica nece-saria para la gestión. Esto debe suponer que la mayoría de la información debe ser registrada mediante campos estructurados, evitando to-do lo posible los campos de texto libre.

Riesgos a controlar: 1. Resistencias en los Servicios Centrales del SCS a per-

mitir la personalización de la aplicación para dar respuesta a las funcionalidades requeridas.

2. Retrasos en el desarrollo e implantación. 3. Resistencias de los profesionales a adaptarse a la

disciplina y exigencias que supone una HCE. Plan de Acción: A5 LOGRAR LA SUFICIENCIA CUANTI Y CUALITATIVA DE RE-CURSOS HUMANOS Y MATERIALES PARA SU ADECUA-CIÓN A LA DEMANDA PERCIBIDA Y LA FRECUENTACIÓN ESPERABLE Recomendaciones: 1. Identificar puntos de máxima inadecuación. Se re-

comienda identificar procesos más trascendentes pa-ra el hospital (corazón y cáncer) donde se perciba una mayor disparidad de necesidades y recursos).

2. La identificación puede realizarse mediante: 3. La comparación de la dotación actual con la de

aquellos hospitales que se reconocen ""como los me-jores“.

4. El cálculo de la demanda esperable, ajustada por edad y sexo.

5. El análisis de los rendimientos ordinarios, consideran-do para ello, el percentil 75 de la distribución de los hospitales del SNS de los que se dispongan de datos.

6. Considerar alternativas al incremento de dotación: Mejora de las condiciones de utilización (horarios de funcionamiento) o mejora de la dotación hacia equi-pamiento más eficaz.

7. Valorar la creación de unidades de especialización interdisciplinares en modelos de gestión clínica (auto-nomía y responsabilidad) para mejorar el uso de los recursos y la efectividad clínica.

8. Para la toma de decisión de las medidas para mejo-rar la dotación adecuación, se propone la creación de una Comisión ejecutiva de adecuación de recur-sos con representación de la Dirección y los servicios por áreas (Medica/Quirúrgica/ Centrales).

Riesgos a controlar: 1. Ausencia de medios para asumir la mayor dotación Recursos críticos: Posible inversión en renovación, adquisiciones y perso-nas


Plan de Acción: A6 MEJORAR LA SELECCIÓN DE PERSONAS PARA SU IN-CORPORACIÓN (EVENTUAL, INTERINA O EN PROPIEDAD) A LOS PUESTOS ASISTENCIALES Recomendaciones: 1. Elaborar un catalogo de puestos en las áreas asis-

tenciales que incorpore un definición de competen-cias, capacidades y habilidades requeridas para su desempeño. Recomendación de cronograma: Iden-tificar y priorizar las áreas de actividad mas criticas para la calidad asistencial, para iniciar con ellas el desarrollo de la acción. En estas áreas el catalogo debe realizarse para los puestos sanitarios y no sani-tarios.

2. Evaluar los puestos imprescindibles en cada servicio y/o unidad, identificando aquellos que necesiten es-tar cubiertos atendiendo estrictamente a las capa-cidades y habilidades establecidas para el puesto.

3. Capacitar al personal en esos puestos de trabajo es-pecialmente a los que pertenecen a la misma Uni-dad o sección para facilitar su polivalencia pudien-do intercambiar puestos ante situaciones de contin-gencias imprevistas. Esta capacitación puede verse favorecida estableciendo rotaciones del personal dentro de la misma Unidad o sección.

4. Abrir un dialogo con el Servicio Canario de la Salud para que puedan desarrollarse "sublistas" de contra-tación en base a perfiles definidos en aquellas áreas de actividad asistencial que se consideren criticas.

5. Generar en el ámbito de la Administración Sanitaria, agentes sociales (Sindicatos) y profesionales (cole-gios profesionales) la sensibilización suficiente acer-ca de la necesidad de adecuar los puestos de tra-bajo a las competencias y habilidades de los profe-sionales.

6. Dar nociones básicas de gestión a todo el personal (enlace con plan de formación continuada).

7. Mejorar la adscripción del personal eventual consi-derando para ello el curriculum (experiencia) profe-sional.

Riesgos a controlar: 1. No aceptación del criterio de elaboración de perfiles

para adecuar la selección de nuevo personal y mo-vilidad interna por parte del SCS y representantes sindicales. Aun en este caso el Hospital debe dispo-ner de este catalogo como elemento de informa-ción para el trabajador (lo que se espera de su tra-bajo) y baremo auxiliar para la evaluación del des-empeño.

Recursos críticos: Posible inversión en renovación, adquisiciones y perso-nas. Plan de Acción: A7 EVALUAR LAS VÍAS RÁPIDAS DE ATENCIÓN AL CÁNCER YA EXISTENTES E IMPLANTAR OTRAS VÍAS EN OTROS CANCERES DE ALTA INCIDENCIA

Recomendaciones: 1. Conseguir la implicación de los médicos en las vías

clínicas, a través de la evaluación de resultados clíni-cos obtenidos y su comparación con los esperados. Esta evaluación, debe ser considerada en la evalua-ción global del servicio.

2. Definir responsables de las vías clínicas en cada servi-cio implicado.

3. Adecuar la práctica diaria para posibilitar el cumpli-miento de la guía, como por ejemplo: Mejorar el ren-dimiento unificando en lo posibles las consultas, lo que evitaría repeticiones de pruebas, mejorar los cir-cuitos internos de las pruebas complementarias para poder cumplir los objetivos asistenciales de la vía.

4. Incorporar en el registro de las vías de atención al cáncer la actividad de radioterapia que ahora no se dispone por encontrarse en un sistema de informa-ción departamental no integrado.

5. Uso de la intranet como medio para publicar y dispo-ner de la vía clínica, la evidencia científica que la respalda, y sus resultados.

Riesgos a controlar: 1. Se observa como reto principal la adhesión y coordi-

nación de todos los profesionales que participan. 2. Se precisa adecuar el diseño de la operativa diaria a

la vía clínica para asegurar el cumplimiento de los tiempos que se marcan entre el diagnóstico y su tra-tamiento como criterio clave de éxito. Esto supondrá un cambio en la operativa de los servicios, princi-palmente de los Servicios Centrales de Diagnostico.

3. Esta adecuación debe ser un criterio auxiliar para la evaluación del desempeño.

Plan de Acción: A8 ESTABLECER UN PLAN INTEGRAL DE FORMACIÓN CONTI-NUADA Recomendaciones: 1. Diseñar un proyecto integral de formación continua-

da coherente con la estrategia del hospital. 2. Creación de la Unidad Docente y de la Comisión de

Formación Continuada. 3. Mejorar la detección de las necesidades formativas

mediante encuestas. 4. Priorizar la formación a personal recién incorporado y

a los de mayor antigüedad. 5. Garantizar el acceso a los fondos bibliográficos. Riesgos a controlar: 1. Organizar la jornada laboral y la actividad asistencial

de forma compatible con la formación Recursos críticos: Asegurar el coste económico para la adquisición de fondos bibliográficos Plan de Acción: A9 MEJORAR LA RESOLUTIVIDAD CLÍNICA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE QUIRÚRGICO Y CONSULTAS EXTERNAS


Recomendaciones: 1. Impulsar las consultas de acto único, en aquellos ser-

vicios que realizan ellos mismos su pruebas diagnosti-cas mas frecuentes y resolutivas. Requiere de una planificación distinta de las agendas y una profunda reestructuración del funcionamiento de las consultas. Estas consultas no deben provocar situaciones de in-equidad en el acceso, al establecer menores de tiempos de espera para el acceso a la consulta de estos pacientes.

2. Favorecer el alta de consultas de los pacientes. El plan de acción de mejora de la coordinación y co-operación con AP, debe facilitar el aumento del alta, pero también colaboran a ello las consultas nomina-les en aquellos servicios donde esta organización sea posible. Esta asignación nominal facilita el análisis posterior de resultados individuales.

3. Aun cuando el Hospital presenta una tasa adecuada de CMA, se deberá seguir promoviendo esta modali-dad, facilitando cambios estructurales que mejoren la circulación de pacientes, y la polivalencia controlada de los quirófanos y profesionales para realizar indistin-tamente cirugía con o sin ingreso.

Riesgos a controlar: 1. Se prevé resistencias de los servicios en consultas por

lo que significa de "obligación de actuar y resolver", así como la dificultad de asumir una disminución ini-cial de la producción de visitas.

Recursos críticos: Reformas de adecuación de los espacios y circulacio-nes en el bloque quirúrgico Plan de Acción: A10 REDISEÑO Y EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS DE GES-TIÓN DE PACIENTES Recomendaciones: 1. Priorizar hospitalización, bloque quirúrgico, consultas y

urgencias introduciendo una fuerte orientación hacia un transito ágil, que evite cancelaciones y tiempos de espera innecesarios.

2. Identificar y analizar los "puntos negros". Valorar la presencia del paciente en el método de identifica-ción.

3. Pase de visita en planta normalizado, consensuado con la Unidad, con hora máxima de finalización.

4. Referencias ágiles y suficientes para la gestión de problemas sociales, sociosanitarios y subagudos.

5. Rediseño de proceso de gestión de atención preope-ratoria al paciente quirúrgico.

6. Programa de planificación y gestión de gestión de agendas de consultas: Estabilidad de las agendas para aumentar su rendimiento y evitar desprograma-ciones.

7. Mejorar la información clínica y administrativa en consultas externas, rediseñando los procesos adminis-trativos, el papel de enfermería, la disponibilidad de

tiempo, guía del paciente, soportes informativos y los soportes de recuerdo a las citas. Riesgos a controlar: Resistencia de los profesionales por mayor exigencia organizativa Plan de Acción: A11 AMPLIAR, IMPLANTAR Y EVALUAR EL PLAN DE SEGURI-DAD CLÍNICA Recomendaciones: 1. Crear una Unidad de Gestión de Seguridad clínica y

potenciar un Comité de Seguridad Clínica que abar-que todos los aspectos de seguridad, con un enfoque de control, vigilancia, registro, y asesoría. En estas es-tructuras deben integrarse el conocimiento de los lí-deres sectoriales en los aspectos que son de interés para la Seguridad.

2. Crear una cultura de seguridad que no sea punitivo sino instructivo a través de acciones de divulgación, difusión de resultados y experiencias y formación.

3. Incorporar la tecnología a la política de seguridad del centro (Banco, Farmacia, identificación de pa-cientes, sistema de información, etc.).

4. Mejorar la vigilancia activa de las infecciones noso-comiales mediante técnicas de prevención generali-zadas (lavado de manos, profilaxis antibiótica ade-cuada, circulaciones limpias, etc.).

5. Mantener el plan de uso racional del medicamento. 6. Crear mecanismos para la detección, registro y co-

municación de efectos adversos y errores derivados de atención, generando una cultura de notificación de los mismos sin que se actué de forma punitiva sino instructiva.

7. Mejorar la cumplimentación y la información necesa-ria para realizar el consentimiento informado como herramienta facilitadora del trabajo.

8. Monitorizar, y evaluar para implantar medidas correc-toras, la incidencia de complicaciones relacionadas con la atención medica que son objeto de evalua-ción por AHRQ.

9. Desarrollar un instrumento de registro (CMBD de segu-ridad clínica) y realizar su explotación sistemática a través de un cuadro de mando especifico.

10. Potenciar las actividades de evaluación y difu-sión de resultados.

Riesgos a controlar: 1. No estabilizar el ciclo de mejora continua en relación

con los resultados de seguridad clínica Recursos críticos: Creación y dotación de la Unidad de Gestión de Ries-gos. Inversiones en tecnología Plan de Acción: A12 RESPETO A LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES, ESPE-CIALMENTE LA INFORMACIÓN ADECUADA, SATISFACTO-


RIA CON CONFIDENCIALIDAD Y PROMOCIÓN DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS. Recomendaciones: 1. Potenciar la formación en Bioética a todos los profe-sionales del hospital 2.-Incorporar los criterios bioéticos y el código ético del hospital en el protocolo de acogida 3.- Adoptar las medidas necesarias para facilitar la for-mación en Buena Práctica Clínica (BPC) de carácter reglado en clínicos e investigadores. 4.-Sensibilizar a los profesionales sobre la importancia ética y legal de la confidencialidad de la información clínica, incluyendo además estos aspectos en el proto-colo de acogida y la formación MIR. 5.-Utilizar de forma habitual los espacios físicos disponi-bles para la información al paciente/familia. 6.-Actualizar la información sobre espacios, horarios, características y compromisos en los servicios asisten-ciales. 7.-Elaborar y difundir los derechos y obligaciones de los pacientes para gestionar sus expectativas. 8.-Reducir los tiempos en la sala de espera de consultas e informar a los pacientes de los retrasos. 9.-Facilitar información actualizada sobre citas, tiempos de espera, condiciones de acceso, preparaciones, e información relevante para el paciente. Riesgos a controlar: 1. Tanto la información como la confidencialidad preci-

san sustentarse en una actitud proactiva, de lenta implantación ya que supone un cambio cultural.

2. La información está estrechamente ligada a la co-municación y puede requerir la adquisición de des-trezas por parte de los profesionales.

Plan de Acción: A13 CONFORT DE LOS SERVICIOS HOSTELEROS E INSTALA-CIONES PARA LOS PACIENTES Y USUARIOS DEL HOSPITAL Recomendaciones: 1. Realizar una campaña continua de concienciación

entre profesionales y usuarios para el buen uso de las instalaciones hospitalarias y las actitudes personales para promover el ahorro energético y el reciclaje.

2. Revisar y actualizar circulaciones en el hospital e ins-talaciones para pacientes con accesibilidad reduci-da.

3. Establecer paradas sistemáticas y programadas de instalaciones para revisión y mantenimiento preventi-vo.

4. Sistematizar y responsabilizar del buen estado de las zonas comunes a los distintos servicios, potenciando la identificación de necesidades a través del Servicio de Limpieza.

5. Impulsar protocolos de calidad en los servicios técni-cos y la consecución de certificaciones ISO.

6. Planificar la renovación de equipamiento y estructu-ras de los Servicios de Hostelería.

Recursos críticos:

Inversión necesaria para reposición ESTRATEGIA BÁSICA 2: MEJORA EN LA GESTION Plan de Acción: A14 DISPONIBILIDAD Y UTILIZACIÓN ÓPTIMA DE LOS EQUIPOS INFORMÁTICOS, EQUIPOS CRÍTICOS E INSTALACIONES DEL HOSPITAL Recomendaciones: 1. Actualización y capacitación continua a los cambios

de sistemas y soportes informáticos .Optimizar cursos a través del ICAP. Actualizar formación en Open Office ante la migración realizada por Administración Auto-nómica.

2. Asegurar la óptima disponibilidad de equipos críticos e informáticos en el hospital. Actualizar los inventarios de informática y electromedicina. Pactar los tiempos dentro de los protocolos de actuación en los equipos críticos con los distintos servicios.

3. Mantener en adecuadas condiciones las instalacio-nes del hospital. Realizar campañas sistemáticas de buen uso de las instalaciones entre profesionales y usuarios.

Riesgos a controlar: 1. Organizar la jornada laboral y la actividad asistencial de forma compatible con la formación Recursos críticos: Inversión en Formación Inversión necesaria para reposición Plan de Acción: A15 OPTIMIZAR LA GESTIÓN ECONÓMICA EN EL HOSPITAL Recomendaciones: 1. Garantizar y optimizar el aprovisionamiento de bienes

y servicios mediante pactos con los servicios y proce-sos cerrados de compra con cumplimiento de los contratos previa definición de los concursos.

2. Creación de la Comisión de Tecnología para definir los criterios y sistemática de adquisición de nuevas tecnologías, equipamientos y fármacos, así como el seguimiento y evaluación de su efectividad.

Plan de Acción: A16 DISEÑAR, IMPLANTAR Y EVALUAR EL PROCESO DE GES-TIÓN DEL LIDERAZGO Recomendaciones: 1. Definir el concepto de líder, y proceder a la identifi-

cación nominal de aquellas personas que puedan cumplir con esta definición.

2. Se considera que el concepto de líder debe ampliar-se al de Jefatura, para abarcar a todos aquellos pro-fesionales con responsabilidad y/o participación de-legada en actividades de ámbito global del Hospital.


3. Definir, cuales son los derechos y deberes que deben asumir los lideres en la gestión de su Unidad y del to-tal del Hospital, y comunicárselo.

4. Asegurar una formación en técnicas de gestión y po-líticas de calidad minima pero suficiente, que les permita ejercer sus deberes (obligaciones).

5. Establecer un procedimiento para la asignación de puestos de líderes que, respetando la normativa exis-tente, al efecto establezca condiciones complemen-tarias baremables.

6. Establecer un procedimiento sistemático y periódico para la evaluación del desempeño de los líderes, y proceder como consecuencia al reconocimiento.

Riesgos a controlar: 1. Resistencia al cambio por los afectados dadas las

costumbres habituales ya instauradas. 2. No disponer de un método de evaluación de los líde-

res que sea aceptado mayoritariamente. Para ello se recomienda se consideren los resultados de la en-cuesta de satisfacción, modelos de evaluación de 180º o 360º, identificar claramente los objetivos de que deben ser conocidos y firmados por los lideres al inicio de su jefatura y periódicamente.

3. Eventual resistencia de los Servicios Centrales del SCS para aceptar las evaluaciones.

4. No proceder a su implantación por miedo a las difi-cultades que puede suponer. Se recomienda una táctica de desarrollo progresiva pero sistemática, que oriente las acciones hacia aquello que en el momen-to actual tenga garantías (mínimas) de éxito.

Recursos críticos: Inversión en Formación Plan de Acción: A17 PARTICIPACIÓN, IMPLICACIÓN Y ESTRUCTURA DE RES-PONSABILIDAD DENTRO DE CADA SERVICIO Recomendaciones: 1. Establecer un Plan de Información y Comunicación

que alcance a todos los profesionales. 2. Fijar un número de reuniones periódicas entre las Di-

recciones y los Servicios y Unidades para revisar los objetivos del servicio y para que la Dirección pueda informar de aspectos de interés de la situación y futu-ro del hospital.

3. Celebrar un número de reuniones periódicas en el se-no de cada Servicio / Unidad para revisar los objeti-vos del servicio.

4. Asistencia activa a las reuniones periódicas de los Servicios donde la información se comunique de acuerdo con la estructura de responsabilidad esta-blecida en el propio Servicio. Esta actividad debe re-lacionarse con los incentivos.

5. Se estimulará la autonomía funcional y organizativa de las Unidades o Servicios, asegurando la integra-ción de sus actuaciones y la coherencia con los obje-tivos generales del Hospital.

Riesgos a controlar:

1. Desconfianza entre los profesionales con los conteni-dos de las reuniones de Servicios / Unidades y con sus resultados.

2. La presión asistencial y la propia existencia de las agendas reguladoras de actividad puede dificultar la consecución del tiempo necesario para reuniones y dedicación al seguimiento de objetivos. La estruc-tura de responsabilidad dentro de cada servicio de-be ser considerado como trabajo al igual que la pu-ra labor asistencial.

3. El Jefe de la Unidad no favorece la estructura de de-legación.

Plan de Acción: A18 ESTABLECER UN SISTEMA DE RECONOCIMIENTOS BASA-DO EN UN MODELO DE EVALUACIÓN DE OBJETIVOS Recomendaciones: 1. Establecer por cada servicio una propuesta de obje-

tivos e indicadores específicos de cada Servicio. 2. Elaborar el conjunto de indicadores por cada servicio

medico. Establecer los estándares de referencia. Es-tablecer y dar a conocer el procedimiento de registro de los datos, cálculo y periodicidad de su evaluación. Los indicadores deben atender preferentemente a resultados clínicos en cada Servicio, deben ser sim-ples, directos de su ámbito de trabajo, y de corto pla-zo.

3. Planificar la descentralización de objetivos dentro de cada Servicio/Unidad: El Servicio debe establecer el porcentaje de la contribución individual de cada uno de sus miembros al logro de cada objetivo.

4. Identificar los tipos de reconocimientos: Elaboración de una encuesta semiestructurada para testar lo que el personal prefiere.

Riesgos a controlar: 1. No proceder a su implantación por miedo a las difi-

cultades que puede suponer. Se recomienda una táctica de desarrollo progresiva, voluntaria pero sis-temática, que oriente las acciones hacia aquello que en el momento actual tenga garantías (mínimas) de éxito.

2. Gran diversidad de servicios/unidades que dificultan un modelo estándar. No es necesario disponer de un modelo único de evaluación, aun cuando todos ellos se rijan por los mismos criterios fundamentales.

3. Elegir objetivos de difícil medida o no adecuadamen-te representativos de la competencia y desempeño del Servicio.

4. Oposición sindical y/o de la Administración Sanitaria. Plan de Acción: A19 PLAN DE COMUNICACIÓN INTERNA Recomendaciones: 1. Profesionalizar la comunicación interna: Crear una es-

tructura estable dedicada a la Comunicación Interna (RRHH y físicos).


2. Informe de situación (inventario de herramientas usa-das en comunicación, situación según la encuesta, etc).

3. Diseñar el Plan de Comunicación Interna. Determinar con precisión los objetivos de la comunicación man-teniendo un adecuado equilibrio entre el futuro (lo que se va a hacer) y el presente (lo que se está haciendo).

4. Mejorar la comunicación horizontal a través de ele-mentos informales, responsabilidad del líder, amplia-ción de la estructura de responsabilidad, y los recur-sos actuales de comunicación (intranet, red social, correo electrónico).

5. Mejorar el tratamiento de las sugerencias y de la in-formación de abajo - arriba. P.e.: buzón de sugeren-cias del trabajador (intranet, correo electrónico, con publicación y respuesta pronta.

6. Impulsar el uso de la Intranet como portal de servicios y como foro digital de noticias del ámbito sanitario y local. Actualización frecuente.

7. Relanzar la Revista Norte (edición digital / papel). Recursos críticos: Dotación de la Unidad de Comunicación Interna. Coste económico del diseño del Plan de Comunica-ción Interna, en su caso. Coste de emisión de la Revista Norte Plan de Acción: A20 MEJORA CONTINUA DE LA GESTIÓN, DESARROLLANDO LA GESTIÓN POR PROCESOS Y LAS ACCIONES DE MEJO-RA IDENTIFICADAS EN LA EVALUACIÓN EFQM Recomendaciones: 1. Ampliar el ámbito de gestión y mejora sistemática de

los procesos en el hospital: Compromiso directivo pa-ra la implantación, difundir el mapa de procesos, ex-tender la gestión por procesos a todos los procesos (clave y a los de soporte que se prioricen).

2. Implicar a todos los líderes en el sistema de gestión, asegurar una formación básica en gestión para todos los líderes del hospital.

3. Continuar utilizando el Modelo EFQM como herra-mienta de evaluación y mejora de la gestión: Asegu-rar el conocimiento del modelo EFQM a todos los pro-fesionales del hospital, priorizando la formación a los líderes de los servicios.

4. Realización de evaluaciones bienales por el Hospital e incorporación de las áreas de mejora al Plan de Gestión.

Riesgos a controlar: 1. El desarrollo de la gestión por procesos debe partir de

una reflexión y apoyo decidido del Equipo Directivo, refrendado por el SCS, ya que al precisar un tiempo de implantación dilatado deben evitarse frenos o abandonos del proyecto que provocarían una baja implicación de los profesionales en proyectos futuros.

2. A medida que avance esta área, tanto la estructura de responsabilidad del liderazgo como el plan de acreditación de calidad de los servicios deberían sus-tentarse en esta área.

Plan de Acción: A21 ESTABLECER UN PLAN DE ACREDITACIÓN DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LOS DIFERENTES SERVICIOS Recomendaciones: 1. Abrir la posibilidad de acreditación a todos los servi-

cios y en especial a los servicios centrales. 2. Planificar y priorizar con los jefes de los servicios el ini-

cio de las actividades para desarrollar e implantar Sis-temas de Gestión de Calidad. Designar responsables de calidad (medico y enfermería) por Servi-cio/Unidad, y crear Comités de Calidad en los Servi-cios que inician estos programas para realizar un se-guimiento y evaluación anual de los sistemas de ges-tión de calidad implantados.

3. Aprovechar las sinergias generadas en el hospital con las certificaciones ya realizadas (asesoría interna). El Servicio de Calidad debe aportar el soporte necesa-rio para facilitar y guiar a los servicios por las activida-des de mejora y logro de la certificación

4. Los servicios acreditados o certificados deben tener indicadores acordes con las estrategias y objetivos del PE 2010-2013.

5. En la medida de lo posible se deben adecuar las medidas de calidad a las de otros servicios de otros hospitales reconocidos por su calidad.

6. Reconocer el esfuerzo realizado por los miembros que participan en la acreditación

7. Colocar en la intranet dentro del área de calidad los programas de los servicios que se certifiquen

Recursos críticos: Coste de las auditorias internas y externas a realizar ESTRATEGIA BÁSICA 3: COMPROMISO SOCIAL Plan de Acción: A22 MEJORAR LOS PLANES DOCENTES Y EL DESEMPEÑO DO-CENTE DE LOS SERVICIOS, TUTORES Y PROFESIONALES. Recomendaciones: 1. Adaptar los planes de formación a los requisitos de

Bolonia. 2. Incorporar la bioética y la investigación en los planes

docentes. 3. Establecer objetivos e indicadores de efectividad en

la docencia. 4. Realizar encuestas de satisfacción MIR para identifi-

car áreas de mejora. 5. Realizar auditorías internas y externas para evaluar

desempeño docente de los servicios. 6. Estudiar la incorporación de becas y ayudas para re-

sidentes y personal de postgrado. 7. Evaluar y mejorar el desempeño de los tutores y pro-

fesionales. 8. Liberar tiempo de asistencia para la docencia. 9. Establecer mecanismos de reconocimiento para la

labor docente. Riesgos a controlar:


1. Organización de la actividad docente compatible con la asistencial.

2. Posibilidad de pérdida de la acreditación docente. 3. Escasez de candidatos con perfil idóneo. 4. Competencia y mayor capacidad de atracción de

otros hospitales. Recursos críticos: Recursos económicos y desarrollo normativo en caso de incorporar becas Plan de Acción: A23 PLAN DE INVESTIGACIÓN COHERENTE CON LA ESTRATE-GIA DEL HOSPITAL Y QUE DESARROLLE LA INVESTIGA-CIÓN APLICADA Recomendaciones: 1. Reanudar la Subcomisión de Investigación Hospitala-

ria que priorice las líneas de investigación, establezca los grupos de investigadores estables ya existentes en el Hospital, identifique a los grupos emergentes y po-tencie la formación y actividad investigadora de los especialistas en formación.

2. Desarrollo de la Fundación para la Investigación para facilitar su desarrollo.

3. Potenciar las alianzas con Universidad-Empresa 4. Desarrollar herramientas de reconocimiento expreso

a la labor investigadora. 5. Establecer criterios de selección en nuevas contrata-

ciones y promociones internas que incluyan el perfil investigador.

6. Establecer un registro actualizado de trabajos de in-vestigación, ensayos clínicos y tesis doctorales, difun-diendo sus resultados en el hospital.

7. Facilitar la labor de colaboración con el CEIC (Comi-té Ético de Investigación Clínica) a sus miembros y captar nuevos vocales.

8. Difundir los trabajos de investigación, comunicacio-nes o trabajos científicos mediante la web del hospi-tal y potenciar Jornadas Científicas para difundir los logros del personal asistencial e investigador.

Riesgos a controlar: 1. Demora en la constitución de la Fundación para la

Investigación. 2. Compatibilidad de tiempo de dedicación asisten-

cial con la labor docente. 3. Competencia de otros centros para la captación

de fondos o proyectos de investigación. Recursos críticos: Recursos económicos para la realización de Jornadas y adquisición de fondos bibliográficos Plan de Acción: A24 PROMOCIÓN DE LA EDUCACIÓN SANITARIA, PARTICI-PACIÓN CIUDADANA Y LA GESTIÓN RESPETUOSA CON EL MEDIOAMBIENTE Recomendaciones:

1. Establecer canales de comunicación estables con los medios de difusión para orientar a los ciudadanos mediante personas/grupos de referencia del hospital para contribuir a la promoción de la salud

2. Desarrollo de aulas específicas de educación sanita-ria en patologías específicas

3. Establecer criterios y formas de difusión corporativas del hospital, utilizando la web del hospital para con-tribuir a la educación sanitaria y la promoción de la salud, y potenciando el desarrollo de la web 2.0 y

4. Establecer una política de relaciones y alianzas con asociaciones ciudadanas y de usuarios (foros estables de encuentros)

5. Sistematizar las encuestas de percepción de socie-dad y poner en marcha acciones de mejora a partir de sus resultados

6. Mejora de la accesibilidad para los pacientes y usua-rios (servicios públicos de transporte, pasos de peato-nes, acceso para autobuses)…)

7. Realizar y llevar a cabo un Plan de Gestión de Resi-duos y Medioambiental que permita preparar, obtener y mantener la Certificación ISO 14001 Riesgos a controlar: 1. Establecer canales estables de colaboración con los

medios de comunicación. 2. Seleccionar Asociaciones prioritarias para el estable-

cimiento de relaciones. 3. Negociar con el Ayuntamiento mejoras en los acce-

sos. Recursos críticos: Desarrollo de la web del hospital

hospital universitario de gran canaria doctor negrín · hospital, que han identificado la...

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