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Hospital Universitario de G.C. “Dr. Negrín”

Cayetano GuerraDaniel Ceballos

Servicio de Aparato Digestivo

Megacolon tóxico:puesta al día

Foro Gastroenterología

Las Palmas

Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Definición

Marschak 1958

Dilatación < 6 cms.

Signos de toxicidad sistémica


Incidencia

Colitis ulcerosa 1-2.5% de pacientes con CU presentan

megacolon a lo largo de su vida. 10% de los ingresos con CU presentan

megacolon tóxico. Colitis pseudomembranosa

Notable aumento de la incidencia. Mortalidad alta (38-80%)


Etiología

Inflamatoria Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Infecciosa:Clostridium difficileSalmonella, Shigella, Yersinia, CampylobacterAmebasCitomegalovirusCryptosporidium

Isquémica


Historia Natural

Mortalidad alta Revisión de la literatura (Strauss, n=600)

Mortalidad global 19% Manejo médico 27% Cirugía precoz 16.5%

Perforación 41.5% Sin perforación 8.8%

Seguimiento de pacientes con supervivencia tras tratamiento médico: colectomía en un 57% (datos previos al uso de inmunosupresores)


Factores agravantes

Colonoscopia

Enema opaco

Opiáceos

Anticolinérgicos

Supresión de esteroides

!!


Patogenia

Desconocida

Alteración de motilidad colónica Inflamación de la capa muscular Destrucción de plexos mientéricos Papel del NO (Gastroenterology, 1995)

??


Cuadro clínico

Manifestaciones de colitis severa Dolor abdominal y sensibilidad a la palpación Distensión Ausencia de ruidos intestinales Los signos peritoníticos pueden quedar

enmascarados por los esteroides.


Signos radiológicos

Dilatación del colon (transverso o ascendente < 6 cms.)

Distensión gástrica y de asas de delgado La presencia de asas de intestino delgado

distendidas (gas) en pacientes con colitis ulcerosa severa es un signo de riesgo alto de megacolon (Universidad de la Sapienza, Roma).

TAC: descartar complicaciones Perforación Absceso Pileflebitis


Criterios diagnósticos??

Más 1 de los siguientes: Deshidratación Alteraciones mentales Trastornos hidroelectrolíticos Hipotensión

3 de los siguientes: Fiebre <38.5 Taquicardia >120 Lpm Leucocitosis >10.500/mL. Anemia


Laboratorio

Signos de mal pronóstico: Hipoalbuminemia Hipocaliemia


Endoscopia

Diagnóstico diferencial: Colitis ulcerosa Colitis pseudomembranosa Citomegalovirus

Extrema precaución No insuflar aire Solo rectosigmoidoscopia (la extensión de la

enfermedad no modifica el manejo)


Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Cuidados generales

Tratamiento médico Descompresión: Sonda rectal Sonda nasogástrica o intestinal Cambios posturales para redistribución

del gas colónico (supino-prono / rodillas-codos)

Descompresión endoscópica

Cuidados generales: Control médico-quirúrgico Dieta absoluta Rehidratación y electrolitos IV

(corrección alteraciones) Excluir etiología infecciosa

(coprocultivo, toxina C. difficile)


Tratamiento


Cuidados generales

Tratamiento médico

Tratamiento médico (EII) Corticoides: pueden enmascarar signos de

peritonismo. Antibióticos de amplio espectro (bacteriemia) Nutrición parenteral (preparación

preoperatoria) Ciclosporina: no es aconsejable

(inmunosupresión y toxicidad renal en pacientes potencialmente sépticos)

Tratamiento médico (Colitis pseudomembranosa) Retirar antibiótico responsable Metronidazol IV - Vancomicina VO No retrasar cirugía si no hay respuesta inmediata


Tratamiento


Cuidados generales

Tratamiento médico

Cirugía: Colectomía total + ileostomía Colectomía subtotal + fístula mucosa +

ileostomía Indicaciones absolutas:

Perforación Hemorragia incontrolable Dilatación progresiva

Momento oportuno para la cirugía: Cirugía precoz (Goliguer’s dictum: save the patient, not the colon)

Reducción de la tasa de perforación del 32.5% al 11.6% y de la mortalidad del 20% al 7% mediante cirugía precoz (Goliguer, 1970)

Trial corto de corticoides previo a la cirugía (Jalan, 1969)


Conclusiones

El megacolon tóxico es una complicación con alta morbimortalidad.

El diagnóstico es clínico y radiológico. Requiere tratamiento inmediato. Pistas radiológicas precoces: distensión

gástrica y asas de intestino delgado. El momento de la cirugía es crucial. El pronóstico a largo plazo de los que

salvan el colon es pobre (colectomía antes del año)

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