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Código: DOC – UCSP 5 GCL 1.4 Edición: 1

Fecha: Noviembre 2010.

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Unidad de Calidad

y Seguridad del paciente

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT

Reanimación Cardiopulmonar Vigencia: Diciembre 2013.



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3. Responsabilidades:

Sub Dirección Médica • Dar a conocer y velar por el cumplimiento del protocolo.

Unidad de capacitación • Mantener capacitación periódica en RCP del personal según nivel de responsabilidad.

Personal clínico • Aplicación protocolo. Operadora telefónica • Comunicar emergencia a equipo médico de reanimación

avanzada según protocolo. Equipo entrenado • Realizar maniobras de reanimación avanzada.

Médicos Jefes CR/ CC EU Jefes CR/ CC

• Supervisión de la aplicación.

4. Definiciones: 4.1 Paro Cardiorespiratorio: Es la pérdida de la conciencia, la respiración y los signos de circulación. Plantea riesgo de muerte y es el evento Terminal de múltiples enfermedades y condiciones: • Enfermedades crónicas, progresivas e incurables. Corresponde a lo que conocemos

como muerte. • Enfermedades o condiciones agudas en personas sanas. Es lo que se denomina

“muerte súbita”

Muchas veces, es difícil definir si se está frente a una muerte, como proceso Terminal, o una “muerte súbita”, con indicación de reanimación. Ante la duda, actuar.

Causas PCR • Asfixias • Infarto miocardio • Hipotermia (baja temperatura corporal) • Shock • Traumatismo craneoencefálico o torácico • Electrocución • Hemorragia severa • Deshidratación • Crisis asmática • Intoxicaciones • Accidentes del hogar, etc.

Signos y Síntomas PCR • Ausencia de pulso palpable y respiración (apnea) • Piel pálida, sudorosa y fría, a veces cianótica (labios y uñas) • Pérdida de conocimiento



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4.2 Reanimación cardiopulmonar: Conjunto de maniobras cuyo objetivo es asegurar la adecuada entrega de oxígeno al cerebro y corazón, revertir el estado de paro cardiorrespiratorio y recuperar las funciones cardiopulmonares y cerebrales. Se habla de reanimación cardiopulmonar (RCP) .Estrictamente es cardiaca-pulmonar-cerebral. Consta de tres etapas: Soporte vital básico, (SVB), soporte vital avanzado (SVA) y cuidados post reanimación.

4.3 Cadena de supervivencia: Es un término acuñado por la academia americana del corazón y que se ha adoptado a nivel internacional para indicar una serie de acciones utilizadas en relación con el manejo de la urgencia prehospitalaria que, aplicadas en secuencia, pueden disminuir la mortalidad que produce la enfermedad coronaria así como otras situaciones de emergencia.

Cadena de supervivencia para adultos y niños Implementación temprana y adecuada del soporte vital básico en menos de 1 minuto

• Masaje cardiaco externo. • Respiración boca a boca.

Adultos: Desfibrilación temprana menos de 4 minutos. Niños: Uso precoz. RN: excepcional.

• Desfibrilación externa. • Ventilación con mascarilla y balón

autoinflable con oxigeno.

Inicio rápido y adecuado de las técnicas del soporte vital avanzado antes de 8 minutos.

• Aislamiento de la vía aérea. • Administración de fármacos. • Tratamiento de situaciones especiales. • Traslado monitorizado.

4.4 Soporte vital básico (SVB): Maniobras que no requieren ningún elemento, incluye respiración boca a boca y masaje cardíaco externo. Su objetivo es la oxigenación tisular de emergencia al cerebro y corazón. Puede suministrarse por personal médico capacitado, incluyendo técnicos paramédicos y por otro personal que hayan recibido formación sobre el SVB. 4.5 Soporte vital avanzado (SVA): Es el SVB más manejo de vía aérea y soporte ventilatorio, monitorización, desfibrilación, apoyo farmacológico y accesos vasculares. Su objetivo es lograr la restauración de la ventilación y circulación espontánea. 4.6 Cuidados post-reanimación: Conjunto de medidas para asegurar la preservación de las funciones miocárdicas, cerebrales y evitar la falla multiorgánica. Manejo intensivo. 4.7 Sistema de alerta de PCR: Mecanismo de activación de la alerta de PCR y aviso del personal que realiza el soporte vital básico para movilizar al equipo de soporte vital avanzado.



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4.7.1 Alarma local: En cada unidad o servicio debe existir un sistema de aviso ya sea auditivo o visual o bien establecer un sistema de solicitud de ayuda verbal por parte del personal o de los familiares a un equipo adiestrado en RCP. 4.7.2 Alarma hospitalaria: En aquellos PCR, ocurridos fuera de las unidades de cuidados intensivos, Se localizará al equipo de SVA a través de la central telefónica del hospital utilizando el anexo 242360, el operador solicitará información del nombre de quien llama, lugar físico del PCR y si es adulto o pediátrico, una vez activada la alarma a través de la operadora se dará aviso al equipo médico correspondiente para que asista al lugar, según flujograma activando la clave urgencia roja. 4.8 Carro de paro: Elemento que contiene de forma sistematizada, todo el material necesario para realizar la reanimación cardiopulmonar, según protocolo de carro de paro establecido para el CDT y la torre hospitalaria, se debe revisar diariamente que esté en el lugar establecido, completo y con los equipos en buen estado de funcionamiento (Electrocardiograma, desfibrilador, bolsa autoinflable, laringoscopio). 4.9 Maletín de paro: Elemento que contiene de forma sistematizada, los materiales necesarios para realizar la reanimación cardiopulmonar en adulto o pediatría fuera de una unidad o servicio (Equivalente a carro de paro). 4.10 Desfibrilación precoz: Se debe contar con desfibrilador en las unidades de cuidados críticos, que pueda desplazarse al lugar del PCR. Se debe analizar el trazado del ECG: • Si el ritmo del ECG es desfribilable, debe realizarse la maniobra antes de los 4

minutos, si existen dos operadores, no detener las maniobras de compresión toráxico. • Si el ritmo del ECG es no desfribilable, debe continuarse con RCP, hasta que llegue el

SVA. 5. Desarrollo: 5.1 Consideraciones generales:

El PCR es una urgencia médica que anula todas las demás, excepto la hemorragia externa severa o la obstrucción de las vías aéreas, que deben ser controladas simultáneamente. A menos que se resuelva inmediatamente, las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de los ocho minutos de PCR.

El PCR es un síndrome que puede aparecer en cualquier momento y lugar, por lo tanto es imprescindible que la mayor parte del personal tenga conocimientos y entrenamiento en las maniobras de RCP.



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Se consideraran unidades de riesgo para PCR en nuestra institución: • Todas las unidades con pacientes hospitalizados adultos, pediátricos y neonatales. • Todos los pabellones. • Servicio de urgencia adulto y obstétrico. • Unidad de Diálisis. • Servicio de imagenología. • Toma de muestra laboratorio. • Banco de sangre. • Unidad de quimioterapia. • Unidad de procedimientos endoscópicos. • Consultas Médicas CDT. 5.2 Equipo de reanimadores:

Personal encargado de atender las situaciones de PCR, requiere capacitación y entrenamiento a través de cursos periódicos que permitan actualizar conocimientos cada 2 a 5 años, se diferencian en:

5.2.1 Equipo de Reanimación Cardiopulmonar básica:

RCP Básica Personal que se encuentra en contacto con pacientes hospitalizados y ambulatorios: • Personal administrativo. • Personal de admisión. • Personal de transporte. • Personal Técnico Paramédico. • Enfermeras. • Matronas. • Tecnólogos médicos. • Médicos de las unidades o servicios respectivos.

5.2.2 Equipo de Reanimación cardiopulmonar avanzada:

RCP Avanzada Ubicación Responsable

Residente de Anestesia. 8º piso Pensionado Neonatología Residente de Neonatología.

7º piso Pediatría Residente de Pediatría. Residente de Anestesia.

6º piso Obstetricia Ginecología Patología Mamaria SAI

Residente de Anestesia. Residente de Neonatología.

5º piso Pabellón Recuperación Residente de Anestesia.

4º Piso medico quirúrgico Residente de UCIQ Residente de Pediatría



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3º Piso cirugía Residente de UCIQ. Residente de Pediatría

2° Piso Medicina Residente de Coronaria Residente de Pediatría

1° Piso Hemodinamia Banco Sangre

Médico de Hemodinamia y/o Residente de UCI. Residente de Pediatría

CDT Urgencia

Imagenología

Kinesiología

Diálisis

Toma de muestra

Consultas medico obstétricas

Consultas segundo piso y policlínico cardiología

Procedimientos endoscopicos y UCA

Quimioterapia

Consultas tercer piso

Residencia de Unidad de emergencia

Consulta pediátrica y policlínico seguimiento prematuros

Residente de Pediatría

Casa corame Residente Pediatría Residente medicina

Helen Lee Lassen Residente Medicina Residente Pediatría

Edificio Chacabuco Residente UEH Residente Pediatría

5.3 Ubicación de Carros de RCP: (Ver anexo 1). 5.4 Tratamiento PCR:

Los pasos a seguir están organizados en el protocolo Reanimación Cardiopulmonar (RCP), la finalidad es conservar el aporte de sangre oxigenada a todos los tejidos, especialmente al cerebro, pulmones y corazón. Las maniobras de RCP pueden dividirse en dos grupos:



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5.4.1 Soporte Vital Básico (SVB):

Etapas Procedimiento Diagnóstico de conciencia

Se deberá tomar a la persona por los hombros y estimularla auditivamente preguntándole si se encuentra bien: Si el paciente no responde, se lo acomoda en la posición decúbito dorsal (acostado boca arriba)

Activar el Sistema de Emergencias Médicas

Se llamará a una persona que se comunique con el Sistema de Emergencias Médicas: 000 operadora. En caso de encontrarse solo con un paciente niño o bebé, realizar 5 ciclos iniciales (aprox. 2 minutos) de RCP, luego activar el Sistema de Emergencias Médicas y continuar asistiendo al paciente.

Abrir la vía aérea

Hiperextender la cabeza. El rescatador se arrodilla al costado del paciente, a la altura de sus hombros. Tomando la frente del paciente con el canto de una mano y 2 dedos de la otra mano en el mentón, se llevará la cabeza a una hiperextensión asegurándose de que el mentón y el lóbulo de la oreja se encuentran en una línea vertical. La maniobra descrita se utiliza en pacientes de todas las edades.

Verificar la presencia de

respiración

Con la vía aérea abierta, se acerca la mejilla del rescatador a la boca y nariz del paciente. A continuación se Mira si se expande el tórax, se Escucha si existen ruidos respiratorios y se Siente la respiración del paciente en la mejilla del rescatador.

Administrar 2 insuflaciones suficientes

para elevar el tórax

Si la persona no respira, se deberá suministrar aire. Adultos y niños : Con la cabeza del paciente en hiperextensión, se pinza la nariz con 2 dedos del rescatador y se sella la boca del paciente con la boca del rescatador, insuflando aire en su interior a la vez que se observa la expansión del tórax. Una vez terminada cada insuflación, despinzar la nariz y retirar la boca para permitir la salida del aire. Bebés: Con la cabeza del paciente en hiperextensión, se sella la boca y nariz del paciente con la boca del rescatador, insuflando aire en su interior a la vez que se observa la expansión del tórax. Una vez que se nota esta expansión dejar de insuflar aire y retirar la boca para permitir su salida. Utilizar SIEMPRE máscaras en pacientes con sospecha de trauma y/o en pacientes que presenten sangrados o secreciones en la boca, nariz o cara.

Administrar compresiones

torácicas externas

En caso de que el paciente no presente pulso, se deberá comprimir su tórax. El rescatador se arrodillará al costado del paciente, situando a este sobre una superficie rígida. La posición de las manos del rescatador para comprimir el tórax es: Adultos : Centro del cuerpo del esternón, entre las mamilas. Una vez apoyada la palma de una mano sobre el esternón, se apoya la



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Adultos

niños

Recién nacidos

otra mano sobre la primera y se entrelazan los dedos, levantando los de la mano de abajo para no lesionar la parrilla costal. Las compresiones torácicas deben ser fuertes (hasta descender el tórax entre 1/3 y ½ de su profundidad) y rápidas (100 x minuto). Niños : se apoya la palma de la mano sobre el esternón y se ejerce la presión con un solo brazo. Bebés : las compresiones se realizan con 2 dedos ubicados por debajo de la línea intermamilar. Mediante la técnica de respiración artificial se pueden mantener oxigenados los pulmones del paciente artificialmente y gracias a las compresiones torácicas se logra que el corazón siga funcionando como bomba. La frecuencia de la RCP varía si el paciente es un adulto, niño o bebé de acuerdo con el siguiente esquema

Frecuencia de masaje y ventilación Adulto: 15 años o más. Niño: 12 meses a 15 años. Bebe: 0a 12 meses.

30 compresiones con 2 manos por 2 insuflaciones

30 compresiones con una mano por 2 insuflaciones

3 compresiones con 2 dedos por 1 insuflación

Los pasos del SVB deben realizarse en orden, siguiendo con cada uno de ellos una vez realizado el paso anterior.

A) Apertura de la Vía Aérea B) Ventilación boca a boca / boca a máscara C) Compresiones torácicas externas

La maniobra de RCP se realiza en forma continua hasta que llegue personal médico

con equipo de Soporte de Vital Avanzado. 5.4.2 Soporte Vital Avanzado (SVA):

Generalidades paciente adulto y pediátrico Acceso intravascular y aporte de volumen: • Central: De preferencia. • Periférico: Las drogas administradas por vía periférica deben ser seguidas de un bolo de 5 a

10 ml. de solución cristaloide que mueva la droga a la circulación central, según edad. • Osteoclisis: En un niño en PCR y que necesita rápidamente una vía venosa y ésta no se

obtiene en corto plazo, la vía intraósea es un acceso confiable y que se puede lograr, a menudo en 30 a 60 segundos. A través de esta vía se alcanza el plexo venoso de la médula ósea, pudiendo administrarse drogas, cristaloides, coloides y productos sanguíneos. El sitio



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de punción es a 2 cms. por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de la tibia en la superficie de la cara interna de la tibia.

Indicaciones de Intubación endotraqueal • Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio • Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea • Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o agotamiento • Necesidad de entregar altos niveles de presión en la vía aérea • Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea • Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa de reanimación y mascarilla

Monitoreo cardíaco y reconocimiento de arritmias. • En toda reanimación durante el SVA, se debe instalar monitoreo cardíaco. • En el paciente adulto, La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso son los

ritmos más frecuentes en la muerte súbita • En el paciente pediátrico, las arritmias más frecuentes corresponden a la bradicardias o

asistolias en más del 80% de los casos (secundarias a hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, básicamente fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV).

Soporte Vital Avanzado Adultos Maniobras de Vía aérea y ventilación avanzadas • Colocación de cánula Mayo: Medir el tamaño de la cánula desde el ángulo de la mandíbula

hasta la comisura bucal. Entrar la cánula con la parte cóncava hacia el paladar superior. Girar la cánula 180º e introducirla sin forzar.

• Ventilación con máscara y bolsa: Colocar máscara sobre la cara; la parte estrecha sobre la nariz. El pulgar sobre la nariz y el índice en la parte inferior de la mascarilla; los otros 3 dedos sostienen y elevan la mandíbula.

• Intubación: Vía aérea con tubo endotraqueal (ideal calibre 8,5). Procedimiento no debe tomar más de 30 segundos y en caso de intubación dificultosa, se debe ventilar con mascarilla-ambú. Asegurar posición correcta del tubo (23 cms. en el hombre, 21 cms. en la mujer a nivel de la comisura labial) y verificar ventilación de ambos campos pulmonares (auscultación pulmonar y epigástrica). Conectar el tubo a bolsa de ventilación (ambú), administrando oxígeno a flujo máximo. Después de colocar el tubo endotraqueal, se tiene que inflar el balón con una jeringa con 7 a 10cc de aire, luego una vez trasladado a una unidad de paciente crítico se realizará medición del balón o cuff del tubo con un cafómetro.

• Ventilación asistida mecánicamente: Una vez que el paciente es estabilizado y trasladado a una unidad de paciente crítico

Maniobras de Circulación avanzada • Masaje cardiaco externo: Paciente en superficie dura y plana

Se localiza y comprime el tercio inferior del esternón con la palma de las manos Aprovechar el peso del cuerpo, usar ambos brazos rectos, comprimir 4 a 5 cm, frecuencia 100

por minuto, idealmente dos operadores. Se debe lograr 100 compresiones por minuto y 8 a 12 insuflaciones (ACLS sugiere 30

compresiones por 2 respiraciones)



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• Desfibrilación: La desfibrilación es efectiva la mayoría de las veces en adultos con ritmo desfibrilable, y se relaciona directamente con la precocidad de inicio. Dosis adulto 360 J, Dosis pediátrica 2-4 J/Kg. Monitorizar con las palas y actuar de acuerdo a lo observado. A nivel hospitalario, el desfibrilador debe ser de acceso rápido y oportuno.

5.4.3 Medicación adultos:

Fármaco Endovenosa

Adrenalina

• Ampollas de 1mg/1ml. • Es el fármaco de elección en todas las situaciones. • No hay límite de dosis. • Administrar 1mg cada 2 - 3 minutos. • Si no hay respuesta, se prueba una megadosis de 5 mg

endovenosos. Atropina

• Ampollas de 1mg/1ml. • Sólo se utiliza en situación de asistolia. • Dosis 1 mg cada 3 a 5 minutos, máximo 0,04 mg/kg. • Útil máximo 3 mg.

Lidocaína 2%

• Ampollas de 5ml: 100 mg por cada1 ml. • 10 ml: 200 mg por cada 1 ml. • Antiarrítmico, utilizado en arritmias ventriculares.

Amiodarona

• La amiodarona constituye una estrategia de tratamiento eficaz como cardiovertor químico en la fibrilación auricular.

• Ampollas de 150 mg en 3 ml. Bicarbonato • Su uso se remite a pacientes con antecedentes de acidosis previa al

paro. Naloxona • Vía venosa periférica es la de elección, por sobre el diafragma.

Fármaco • Endotraqueal. Adrenalina Atropina

Lidocaína

• La dosis tiene que ser el doble o el triple de las EV. diluir en SF (Máximo 10 cc) y hacer 5 insuflaciones para favorecer la absorción.



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5.4.4 Algoritmo RCP Adulto:

ALGORITMO DE LA RCP ADULTOS

Sin Movimiento o RespuestaCompromiso de conciencia

Paciente en apneaAusencia de pulso

Dar aviso efectivoTomar la hora

Despeje la Vía aérea y verifique si respira. Llega carro de paro

Si no respira,Asegure vía aérea con técnica de profusión de la

mandíbula y colocar cánula mayo

Si no responde, Verifique el pulso. ¿Ud. definitivamente siente pulso en 10 segundos?

Con pulso Ventilación con máscara y bolsa, conectada al oxígeno

Sin pulso

Masaje cardiaco: 100 compresiones por minuto y de 8 a 12ventilaciones por minuto, hasta que llegue el Desfibrilador

30 compresiones por dos ventilacionesIntubación endotraqueal

Llega el Desfibrilador

Aplicar una descarga y chequee ritmo. Si es necesario repetir el procedimiento

Reanude RCP inmediatamente por 5 ciclos.

Verifique el ritmo cada 5 ciclos, Administrar Adrenalina

FibrilaciónVerifique el ritmo.

¿Ritmo Desfibrilable? Asistolia



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5.4.5 algoritmo de Tratamiento de la Fibrilación Ventricular y asistolia o AESP.

Algoritmo de tratamiento de la fibrilación ventricular y la asistolia o AESP

Llega desfibrilador

Chequeéel ritmo¿Es desfibrilable el ritmo?

Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular

Asistolia o AESP

DesfibrilableNo Desfibrilable

Dar 1 descarga de 360 JChequee ritmo

Reinicie inmediatamente RCCP

Dar 5 ciclos de RCCP

Reinicie RCCP inmediatamente por 5 ciclos.Adrenalina: 1 mg. EV, repetir cada 3 a 5 min.

Considerar Atropina: 1 mg. EV Asistolía o AESP de bajo débito cardíaco.Repetir cada 3 a 5 min. (dosis máx.3 mg )

Dar 5 ciclos de RCCP

Chequeéel ritmo. ¿Es Choqueable?

Continúe RCP mientras el desfibrilador es cargado.Dé 1 shock: 360J

Reinicie RCP inmediatamente después del shock .Cuando tenga vía EV disponible

coloque Vasopresor durante la RCP (antes o después del shock)

Adrenalina: 1 mg EVRepetir cada 3 a 5 min.

Si asistoliaAdrenalina 1mg ev

NO

SI

NO

*Desfibrilar

SI


HipovolemiaHipoxia

Hidrogeniones (Acidosis)Hipo/Hiperkalemia

Hipotermia

Tóxicos (fármacos, drogas)Taponamiento cardiacoNeumotórax a tensiónTrombosis coronaria o

pulmonarTrauma

Dar 5 ciclos de RCCPNO

Continúe RCP mientras el desfibrilador es cargado.Dé otro shock:

Reinicie RCP inmediatamente después del shock .Considere antiarrítmicos:

dar durante la RCP (antes y después del shock)Amiodarona (300 mg EV/IO por 1 vez), si no responde considerar 150 mg EV/IO

por 1 vez más, o bien,Lidocaína (1 a 1.5 mg/Kg. la primera dosis,

luego 0.5 a 0.75 mg/Kg. EV/IO, máximo 3 mg/Kg.)Considerar Sulfato de Magnesio en TVSP

SI *Considerar




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5.4.6 Soporte Vital Avanzado (SVA):

Soporte Vital Avanzado Pediatría Maniobras de Vía aérea y ventilación avanzadas:

La hipoxia está presente siempre en el PCR del niño; ésta es la vía final común de una serie de eventos o enfermedades. Por esta razón, SVA considera el aporte de oxígeno en la más alta concentración posible 100%, variando su forma de administración dependiendo de la condición en que se encuentre el paciente. Para lograr una concentración cercana al 100%, en la bolsa autoinflable se debe agregar un espaciador (reservorio) que concentre el O2. La ventilación se entregan a través de:

• Flujo libre: Administrar oxigeno a través de corrugado o reservorio de bolsa de reanimación.

Si el paciente ventila espontáneamente y se encuentra inconsciente utilizar cánula mayo, para evitar el desplazamiento de la lengua. Usar tamaño adecuado a la edad del paciente.

• Bolsas de reanimación Permiten ventilar al paciente a través de máscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (ambú) o infladas por flujo (bolsa de anestesia)

• Intubación endotraqueal Debe ser realizado por personal entrenado, con práctica permanente. Se debe ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimación y O2 al 100%. No se deben realizar intentos por más de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardiaca baje de 60 latidos/min. o la saturación caiga a niveles inaceptables. En caso de un PCR o emergencia la vía orotraqueal de intubación es la de elección.

• Intubación endotraqueal: con TET según edad y/o peso (anexo 3, 4) • Defibrilación y cardioversión pediatría: Se entiende por defibrilación la depolarización

asincrónica del miocardio, la que está indicada en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben aplicar tres choques de energía sucesivos. La dosis de energía es de 2 Joule/Kg. para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero. Luego, si no hay respuesta se deberá aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/Kg. cada uno. Si no hay respuesta, se deberá administrar algún antiarrítmico como Amiodarona, Lidocaína o magnesio. La secuencia debería ser: Reanimación-Droga-Choque-Choque-Choque y repetir.

5.4.7 Medicación en Pediatría:

Drogas Efecto Dosis

Adrenalina

• De elección en RCP en niños. • Dosis cada 3 a 5 minutos si no

responde. • Vía ev. o endotraqueal.

0.01 mg/Kg.(0,1 ml/Kg. ) de la solución al 1/10.000 una ampolla (1/1.000) en 9 ml de agua destilada.

Atropina

• Tratamiento de bradicardia sintomática por bloqueo aurículoventricular o incremento en la actividad vagal

• Dosis repetida cada 5 min.

• 0,02 mg/Kg. con mínima dosis de 0,1 mg y máxima de 0,5 mg dosis única

• Máximo de dosis 1 mg en niños y 2 mg en



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• Vía endovenosa, intraósea o traqueal.

adolescentes.

Adenosina

• De elección en el manejo de la taquicardia supraventricular (TSV).

• Se necesita vía venosa braquial

0,1 mg/Kg. en bolo ev rápido. Si no hay efecto: 0,2 mg/kg. máxima dosis inicial 6 mg y máxima segunda dosis 12 mg.

Bicarbonato

Se exige para usarlo, ventilación adecuada, con acidosis metabólica grave documentada.

1 mEq/Kg. vía ev o intraósea.

Calcio

Indicado en el tratamiento de la hipocalcemia, hipermagnesemia e hiperkalemia documentada, con compromiso hemodinámico y en la sobredosis de bloqueadores de calcio

5 a 7 mg/Kg. de calcio elemental

Lidocaína

• Tratamiento de ritmos ectópicos ventriculares, en pacientes con fibrilación o taquicardia ventricular.

• El tratamiento de elección de la fibrilación ventricular es la defibrilación eléctrica.

1 mg/kg. en bolo, seguida de una infusión ev.

5.4.8 Expansores de volumen: Expansores de volumen Situación volumen

Cristaloides: Solución Fisiológica

Ringer-Lactato

Shock. 20 ml/Kg./dosis.

Hasta 60 ml/Kg. Sangre En pacientes con shock

hemorrágico. 10-20 ml/Kg.

Solución glucosada Hipoglicemia 0,5 a 1 gr. /kg.



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5.4.9 Algoritmo de tratamiento de la asistolia, bradicardia severa, actividad eléctrica sin pulso, bloqueo aurícula-ventricular completo.

Asistolia Bradicardia severa Actividad eléctrica sin pulso (AESP)

RCP básica

Oxigenar, ventilar, intubar

RCP 3 minutos

Valorar: - Bicarbonato 1 mEq/Kg. * - Líquidos 20 ml/Kg. si hipovolemia - siempre en AESP

Adrenalina 0,1 mg/Kg.

Si AESP descartar: - Hipovolemia - Intoxicaciones - Neumotórax a tensión - Hipotermia - Taponamiento cardíaco - Alteraciones electrolíticas

* Administrar bicarbonato si PCR> 10 minutos o pH venoso < 7,10 Dosis siguientes cada 10 minutos.

Adrenalina 0.01 mg/Kg. (dosis 10 veces superior si intratraqueal)

Vía venosa, intraósea o intratraqueal



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5.4.10 Algoritmo de Tratamiento de la Fibrilación ventricular y la Taquicardia ventricular sin pulso.

Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular sin pulso

Desfibrilación 2 j/Kg. * Desfibrilación 2 j/Kg. Desfibrilación 4 j/Kg.

- RCP 1 minuto - Ventilar, oxigenar, intubar - Vía venosa, intraósea o intratraqueal - Adrenalina 0,01 mg/Kg.

Desfibrilación 4 j/Kg. Desfibrilación 4 j/Kg. Desfibrilación 4 j/Kg.

RCP 1 minuto

Adrenalina 0.1 mg/kg cada 3 minutos

- Tras 3 ciclos de 3 desfibilaciones de 4 j/kg - Valorar bicarbonato 1 mEq/kg - Valorar lidocaína 1 mg/kg



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5.5 Recién Nacidos: 5.5.1 Principios de reanimación exitosa: Depende de la anticipación o inmediato reconocimiento del RN en riesgo, del rápido inicio de maniobras y de la realización correcta de estas. Se requiere: • Personal disponible rápidamente. • Personal entrenado. • Equipo coordinado. • Reanimación según evaluación. • Equipo disponible y en buenas condiciones. 5.5.2 Evaluación del RN: • Esfuerzo respiratorio • Frecuencia cardiaca • Color



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5.5.3 Diagrama de reanimación neonatal: Cada 30 segundos se debe reevaluar al RN, tomar una decisión e iniciar una nueva acción.



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5.5.4 Pasos iniciales de la reanimación neonatal: • Al emerger la cabeza del canal del parto no es necesario aspirar al niño. Cuando el

líquido amniótico es con meconio la aspiración de la vía aérea bajo laringoscopía se debe hacer en la sala de atención inmediata sólo si el recién nacido no está vital, evitando su estimulación previo al procedimiento.

• Recepción del RN en sábanas tibias. • Colocar bajo calefactor radiante. • Secar y cambiar sábanas mojadas. • Posicionar con cuello ligeramente extendido. • Aspirar boca y nariz.

5.5.5 Evaluación del Esfuerzo Respiratorio:

• Si el RN está en apnea o con respiración irregular: primero realizar estimulación táctil, si no existe antecedente de meconio.

• Si no responde con respiración espontánea efectiva en los primeros 30 segundos de vida se inicia Ventilación con Presión Positiva (VPP) con bolsa autoinflable o bolsa inflada por flujo a través de una mascarilla, frecuencia 40 a 60 por minuto. La ausencia de esfuerzo respiratorio, la presencia de cianosis pálida y flacidez completa, son signos de gravedad y poca probabilidad de iniciar respiración espontánea, de acuerdo a la experiencia y juicio clínico de quien reanima puede administrar VPP usando mascarilla o a través de un tubo endotraqueal (anexos 3,4).

• Después de 30" se evalúa frecuencia cardiaca. 5.5.6 Evaluación de la Frecuencia Cardiaca: • Esta se evalúa a continuación de la respiración. Si está bajo 100 latidos por minuto

aunque el niño respira espontáneamente se debe iniciar VPP. • La frecuencia cardiaca bajo 100, especialmente si no responde a la VPP, comanda la

urgencia de las acciones: la ventilación debe ser 30 por minuto si se realiza simultáneamente masaje cardíaco tres compresiones por una ventilación, total 120 eventos en un minuto, considerar intubación si no se ha realizado hasta ese momento.

• Si la frecuencia cardiaca persiste bajo 60 por minuto a pesar de ventilación y masaje efectivo está indicado el uso de medicamentos.

5.5.7 Medicación en RN:

Fármacos Dilución Dosis Adrenalina Solución 1:10.000 con agua destilada 0,1-0,3 ml/Kg. ev

0,3 ml/Kg. ET. Bicarbonato 1:1 con agua destilada 2-3 meq./Kg. ev

Solución fisiológica* 10-20 ml/Kg. ev

Naloxona** 0,1 mg/Kg. ev, IM, ET



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*Paciente en Shock, sin signos de recuperación con maniobras de reanimación. **Solo para revertir la depresión respiratoria causada por el uso de narcóticos de la familia de los opiáceos, en la madre las 4 horas previas al parto.

En el niño que respira bien y tiene frecuencia cardiaca sobre 100 se suspenden maniobras y se observa. 5.5.8 Evaluación del Color: • Si presenta cianosis central, se debe administrar O2 en la menor concentración

necesaria posible. • En recién nacidos que tienen buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca sobre

100 y que presenten una cianosis persistente que no responde a la administración de oxigeno libre, se debe descartar la posibilidad de una Cardiopatía Congénita Cianótica.

5.5.9 Signos de una reanimación exitosa neonatal: • Rápida recuperación de la frecuencia cardiaca sobre 100/min. • Inicio de la respiración espontánea. • Mejoría del color. Desaparece cianosis central. 5.6 Cuidados post reanimación: • Preservar la vida del paciente en las mejores condiciones posibles. • Realizar traslado según indicación medica en forma óptima a una unidad de cuidado

intensivo, bajo el cuidado de un equipo de intensivistas, liderado por medico de reanimación avanzada y equipos de enfermería.

• Es responsabilidad del médico o líder del equipo de reanimación avanzada, garantizar que el paciente sea trasladado a la unidad de emergencia o de cuidados críticos, realizando la transferencia de la atención desde un grupo de médicos a otro en forma eficiente.

• El líder del equipo no debe dejar al paciente hasta que esto ha ocurrido a no ser que haya delegado la atención a un colega apropiado.

5.7 Aspectos éticos del PCR hospitalario:

El equipo médico al enfrentar un PCR debe afrontar conflictos como son la decisión de identificar a los pacientes candidatos a iniciar reanimación y aquellos que no lo son, ya sea por razones médicas ó éticas así como también la decisión de suspender



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maniobras cuando se cumple los criterios de muerte encefálica, haciendo excepción en el caso de donación de órganos. 5.7.1 No iniciar la reanimación en los siguientes casos: • Cuando el PCR es la consecuencia y expresión final de un proceso patológico

terminal e irreversible. • Cuando existen criterios inequívocos de muerte irreversible (rigidez, livideces o

descomposición, pupilas dilatadas y la falta de reflejo pupilar sugieren muerte cerebral, pero pueden deberse a fármacos o a patología ocular previa).

• Cuando se comprueba la existencia simultánea de lesiones traumáticas incompatibles con la vida, pérdida de masa encefálica o grandes amputaciones (hemisección).

• Cuando la práctica de las maniobras de RCP exponga a graves riesgos o lesiones al personal que la debe llevar a cabo, por ejemplo, en el caso de electrocuciones si persiste contacto entre el paciente y la fuente eléctrica.

• Cuando en situaciones de catástrofe la práctica de la RCP suponga demora para la asistencia a otros pacientes con mayores probabilidades de sobrevivir, es decir, TRIAGE.

• Cuando el paciente había expresado antes, de forma fehaciente y precisa, su negativa a que se le aplicaran medidas de resucitación (testamento vital), en caso de precisarlas. La información procedente de los familiares del paciente también debe considerarse válida. En estos casos se debe solicitar intervención al comité de ética del Hospital.

5.7.2 Suspensión de la reanimación: • Comprobación errónea de RCP, por falso diagnóstico de PCR. • Comprobación de la presencia de actividad cardiaca eléctrica intrínseca,

acompañada de ausencia de pulso. • Cuando transcurren más de 20 minutos de Soporte Vital Avanzada y persiste la

ausencia de actividad eléctrica cardiaca (asistolia comprobada por monitorización). • Esto supone que no se debe abandonar la RCP mientras el paciente presente

actividad eléctrica cardiaca. 6. Flujograma: N/A. 7. Indicador y Método de Evaluación: N/A.



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8. Distribución del Documento: 8.1 Subdirección de atención cerrada. 8.2 Subdirección de atención abierta. 8.3 Subdirección de gestión del cuidado. 8.4 Subdirección de apoyo clínico. 8.5 Servicios y unidades clínicas. 8.6 Unidad de capacitación. 8.7 Unidades de apoyo. 8.8 Unidad de calidad y seguridad del paciente. 9. Referencias bibliográficas: 9.1 Plan hospitalario de reanimación cardiopulmonar y soporte vital. Servicio Andaluz de

salud. 9.2 Reanimación neonatal: American Heart association -American academy of pediatrics. 9.3 Protocolo carro de paro HSJD Protocolo alertas emergencias HSJD. 10. Anexos: 10.1 Ubicación Carros de RCP. 10.2 Uso del Desfibrilador. 10.3 Elección de laringoscopio. 10.4 Elección de TET.



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Anexo 1: Ubicación de Carros de RCP.

Piso Ubicación Torre Hospitalaria 1 UCI (D), (MP) 2 Unidad Coronaria (D)

Intermedia Medica (D) Medicina sector D

3 Intermedia Quirúrgica Cirugía sector D

4 Medicina Sector D Medico quirúrgico (hall horario hábil) Sala procedimientos sector B (horario inhábil)

5 Recuperación (D) (MP) 6 Sector E

7 UCI / UTI (D) (MP)

7 Intermedio

7 Sector D

8 Neonatología, (MP)

Piso Ubicación CDT 0 U. emergencia (D) (MP) 1 Diálisis 2 Policlínico Cardiología (D) 3 Procedimientos endoscopicos

UCA (D)

Otros Ubicación

Hemato-oncología Pediátrica

Casa corame

Policlínicos Reumatología y diabetes

Helen Lee Lassen

(D): Desfibrilador (MP): Maletín de paro



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Anexo 2: Uso de Desfibrilador.

Desfibrilador para pacientes Adultos • Encender en modo “no sincronizado” y en la derivación “palas”. • Lubricar las palas con gel conductor (en su defecto usar apósitos empapados con S.F.). • Seleccionar la energía y cargar el desfibrilador, con 360 J. • Posicionar las palas en esternón y ápex. • Presionar fuertemente las palas sobre el tórax. • Avisar que se va a realizar la descarga para despejar. • Descargar: presionar los botones de descarga, simultáneamente. • Observar al paciente y el monitor, manteniendo las palas en el tórax, para una eventual

segunda descarga. • Si el monitor muestra asistolia es importante verificar dicho ritmo cambiando de posición las

palas, ubicando una pala en el hemitórax izquierdo bajo la clavícula y la otra pala bajo la mamila izquierda.

• Todo el equipo de salud debe conocer el funcionamiento del desfibrilador.

Desfibrilador para paciente Pediátrico • Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas/gasas empapadas en

suero salino, evitando que contacten entre sí. • Poner el mando en asincrónico en el caso de la DF ó en sincrónico en caso de CV. • Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF ó 0’5-1 J/Kg. en la CV. • Colocar las palas presionadas contra el tórax: • Una infraclavicular derecha Otra en ápex • Palas grandes (8-10 cm. de diámetro) para niños > 1años ó >10 Kg. • Palas pequeñas (4,5 cm. de diámetro) para lactantes < 1 años ó <10 Kg. • Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de nuevo que persiste la FV

o TVSP. • Apretar simultáneamente los botones de ambas palas • Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esquelético ó línea isoeléctrica). • Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el niño ha recuperado el pulso



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Anexo 3: Elección de Laringoscopio.

EDAD

Prematuro

R.N. y < 6

meses

6-12

meses

1-2 años

2-5 años

5-8 años

>8años

Pala recta Pala recta o curva Pala curva

Laringoscopio

Nº 0 Nº 1 Nº 1-2 Nº 2 Nº 2-3

Anexo 4: Elección de TET.

Elección TET por EDAD Y/O PESO Nº Tubo

Endotraqueal Cms a introducir

por boca <1kg 2-2,5 6,5-7

1-2 kg 3 7-8 2-3 kg 3,5 8-9 >3kg 9-10

R.N y < 6 meses 3,5-4

10-12 6-12 meses 4 12

1-2 años 4-4,5 13-14 2-5 años 14-16 5-8 años 16-18 > 8 años

4 +(edad / 4)(años)

18-22

Nº tubo x 3

hospital san juan de dios - código: doc – ucsp 5 gcl 1.4 servicio de … clinica...

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