hospital militar central nit: 830.040.256-0 · 2019-03-04 · -en casos de agitación moderada,...

HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: URGENCIAS PSIQUIATRIA CÓDIGO: HP-PQPS-GM-15

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 10-11-2015

VERSIÓN: 01

PROCESO: HOSPITALIZACION PÁGINA 1 DE 41

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

FT-CLDD-05 V3

1. OBJETIVO

Orientar al personal Medico de urgencias sobre el reconocimiento y manejo del paciente con riesgo de auto o heteroagresion.

2. METODOLOGIA

Revision de literatura actualizada y concenso de especialistas del servicio.

3. ALCANCE

Desde el momento en que se presenta la necesidad de manejo del paciente en el servicio de urgencias hasta que es estabilizado para su atención.

4. POBLACION OBJETO

Usuarios de urgencias del Hospital Militar Central.

5. RECOMENDACIONES

DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE URGENCIA

-Presencia súbita de trastornos agudos y graves. -Necesidad de un diagnóstico inicial e iniciación de tratamiento (atendiendo a la situación del enfermo en sí, a los riesgos médico-legales que corre el

enfermo y/o la sociedad, y a la disponibilidad de recursos médicos y materiales en el lugar en que se atiende la urgencia). -Consideración del aspecto médico-legal de la situación.

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

Ante una urgencia psiquiátrica cabe responder inicialmente tres preguntas:

GUIA DE MANEJO URGENCIA PSIQUIATRICA CODIGO HP-PQPS-GM-15 VERSION 01

Página: 2 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

-Se trata de una crisis sicológica? -Se trata de una afección somática con manifestaciones psiquiátricas?

-Se trata de un trastorno psiquiátrico propiamente?

Aquí entendemos por crisis sicológica las situaciones que pueden presentarse en una persona que se ve desbordada por conflictos biográficos o existenciales,

por situaciones excepcionales de estrés o de sobreesfuerzo y sin antecedentes de patología mental.

Ciertas afecciones somáticas se presentan con manifestaciones predominantemente "psiquiátricas". Es importante identificarlas inmediatamente porque pueden comprometer la vida del paciente. Todo paciente con un cuadro psiquiátrico de carácter agudo debe ser sometido a un examen clínico completo e

inmediato y a los exámenes paraclínicos que sugieran los hallazgos de la anamnesis y del examen clínico (especialmente: trastornos neurológicos, endocrinopatías, ciertas enfermedades cardiopulmonares...)

Vamos a considerar más detalladamente el caso de los trastornos psiquiátricos propiamente tales y el procedimiento que conduce a un diagnóstico de ingreso

que permita tomar las decisiones terapéuticas del caso.

URGENCIAS POR TRASTORNOS SIQUIATRICOS

Describiremos las siguientes situaciones y, en lo posible, la secuencia diagnóstica correspondiente:

LA AGITACIÓN

LA ANSIEDAD AGUDA

EL SINDROME ESTUPOROSO

EL PACIENTE SUICIDA

EL PACIENTE VIOLENTO COMO URGENCIA PSIQUIÁTRICA

MEDIDAS DE AISLAMIENTO, CONTENCION, O ADMINISTRACIÓN DE MEDICACION INVOLUNTARIA

LA PSICOSIS TRANSITORIA AGUDA.


Página: 3 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

PSICOSIS ORGANICA TRANSITORIA

DELIRIUM

SINDROME NEUROLPETICO MALIGNO

MANEJO DEL STATUS CONVULSIVO

IMPREGNACION NEUROLEPTICA

LA AGITACIÓN

DEFINICION

Se puede definir con un criterio puramente descriptivo y comportamental como producción exagerada y frecuentemente incoherente de actos motores. La

agitación puede ir desde la inquietud hasta la gran exaltación y el furor.


Ante un cuadro de agitación debemos contemplar las siguientes situaciones:

-Agitación asociada con exaltación del humor y excitación sicomotriz: ludismo, a veces agresividad y/o rasgos paranoides, insomnio, infatigabilidad. Se trata

entonces de un síndrome maníaco.(Cf.sindrome maníaco).

-Agitación asociada con trastornos de conciencia: disminución de la función vigil de la conciencia, trastornos de la memoria, desorientación temporoespacial.

Onirismo delirante a veces asociado con alucinaciones visuales y/o auditivas acompañado de gran ansiedad y reacciones de fuga y/o agresión. Se trata de una confusión mental (Cf.: síndrome confusional).

-Agitación asociada con un compromiso global de las funciones mentales superiores: la agitación es generalmente nocturna; no observamos ni el carácter súbito, ni la perplejidad ni la ansiedad del cuadro confusional. Se trata posiblemente de un estado demencial (Cf.: síndrome demencial).

-Agitación asociada con signos esquizomorfos: hermetismo, discordancia, conductas bizarras, exteriorización de ideas delirantes. Puede ejecutar actos

impulsivos y sorpresivos de autoagresión o de violencia aparentemente inmotivados. Se trata de un síndrome psicótico. (Cf.: síndrome psicótico).


Página: 4 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

-Agitación acompañada de ideas delirantes exteriorizadas, polimorfas, de irrupción súbita, con fuerte compromiso emocional del paciente con ellas (ansiedad,

hipomanía, estupor) que produce conductas de cólera, temor, fuga etc. Además insomnio y, eventualmente otras manifestaciones somáticas: anorexia, hipertermia, deshidratación...). Se trata de una sicosis transitoria aguda (Cf.: Sicosis transitoria aguda).

-Agitación asociada con actos de violencia incontrolable, confusión y amnesia después de un episodio que suele ser breve pero muy brutal. Se trata posiblemente de un cuadro de furor epiléptico.

-Por su frecuencia, y aunque caben dentro de algunos de los síndromes antes mencionados, debemos individualizar:

-Agitación asociada con intoxicación alcohólica, embriaguez patológica, abstinencia alcohólica.

-Agitación en el curso de una toxicomanía.

-Agitación reactiva en una personalidad débil, en un retardado mental o en un paciente con trastorno de personalidad.

En resumen:

AGITACION: -Síndrome maníaco.

-Síndrome confusional. -Síndrome demencial.

-Síndrome psicótico. -Sicosis transitoria aguda.

-Síndrome convulsivo. (Furor epiléptico).

CONDUCTA

El objetivo principal es controlar la agitación para evitar el riesgo de conductas auto o heteroagresivas y, con ellas, sus consecuencias personales, sociales y

legales. Se busca además hacer una evaluación diagnóstica para iniciar una terapéutica orientada por el diagnóstico.

Conducta inmediata: Intervenir cuando se detectan las primeras manifestaciones; administrar los medicamentos indicados; evitar, hasta donde sea posible la contención violenta y, si se hace necesaria producirla eficazmente. Solicitar la colaboración de las autoridades y de la ambulancia y adelantar los

procedimientos para internamiento contra la voluntad del paciente. Todo ha de hacerse con la mayor brevedad.


Página: 5 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

El tipo de medicamentos y la dosis son función de la magnitud de la agitación y de la respuesta del paciente a los sicofármacos:

-En casos de agitación moderada, especialmente de tipo neurótico y/o ansioso: Haloperidol, levomepromazina.

-En casos de agitación media o severa: Haloperidol, Clorpromazina, levomepromazina, droperidol.

Las medidas terapéuticas específicas se determinan por el diagnóstico sindromático que se hace en la atención de urgencias.

-En el Síndrome maníaco: Neurolépticos inyectables en la etapa inicial que puede prolongarse hasta una semana o más (Haloperidol, Sinogan,...). Decidir el inicio de la terapéutica con Litio. Control de pulso, presión arterial, temperatura, hidratación y diuresis. Vigilar la irrupción de efectos colaterales indeseables

y/o tóxicos. Cuando se logra el control de la agitación, de las manifestaciones sicóticas y cuando mejora el sueño se pasa a la etapa siguiente: medicación

oral, terapia de mantenimiento.

-En el Síndrome confusional: medidas terapéuticas generales: hidratación, control de signos vitales control de líquidos, control de diuresis, ionograma. La evaluación debe incluir: noción de T.C: E reciente hematoma? ; de intoxicación medicamentosa o no medicamentosa; infección? Tumor cerebral frontal?

Exámenes clínicos y paraclínicos correspondientes.

-En el Síndrome demencial, especialmente en los ancianos: hospitalización, sicofármacos en dosis bajas (la mitad o la cuarta parte de la dosis promedio del

adulto) (v.gr.haloperidol), acogimiento, observación.

-En el curso de una toxicomanía (intoxicación o abstinencia): hospitalización, aislamiento, observación, hidratación, en lo posible identificar el tóxico. En los

síndromes de abstinencia, especialmente por alcohol u opiáceos: clormetiazol.

-En el curso de una intoxicación alcohólica: aislamiento en un ambiente tranquilo; abstención en lo posible del uso de psicofármacos, no utilizar sedantes ni otros medicamentos depresores.

-En el curso de una embriaguez patológica: Mantener al paciente aislado y eventualmente inmovilizado, usar neurolépticos sedantes potentes.

-En el curso de un síndrome de abstinencia alcohólica: Iniciar la aplicación del protocolo correspondiente.


Página: 6 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

-Agitación reactiva en un paciente con trastornos de personalidad. Aislamiento, psicofármacos sedantes, análisis de las circunstancias precipitantes, evaluación del ambiente familiar y social, evaluación de la capacidad autocrítica y del aprovechamiento que puede hacer el paciente (de un abordaje

dialógico).

-En el curso de un síndrome psicótico: neurolépticos incisivos y sedantes asociados (p.ej. Haloperidol y Sinogan o mayeptil y Sinogan)

-En el curso de un síndrome convulsivo (furor epiléptico): benzodiacepinas. Evaluar el régimen de medicación anticonvulsivante.

LA ANSIEDAD AGUDA

DEFINICION

La ansiedad es uno de los síntomas más frecuentes y más consultados en siquiatría. Es una vivencia emocional ubicua, y muy penosa que incluye

manifestaciones físicas (neurovegetativas y respiratorias, sensación de constricción torácica y abdominal, entre otras) y síquicas (sensación de restricción respiratoria, impresión de catástrofe y/o de muerte inminente).


Ante una crisis aguda de ansiedad se hace necesario responder tres preguntas:

-¿ Se trata de una depresión ansiosa?. Evalúe el riesgo suicida.

-¿ Se trata de un trastorno de origen orgánico con manifestaciones de ansiedad?. Diagnóstico y remisión a medicina interna.

-¿ Las manifestaciones ansiosas se asocian con otros síntomas psiquiátricos?

Ante esta pregunta cabe identificar dos situaciones: - Manifestaciones neuróticas. Manifestaciones sicóticas.

Manifestaciones neuróticas:

-De aparición reciente y a veces súbita

-Reacciones vivenciales anormales asociadas a un traumatismo psicosocial y afectivo identificable. crisis de angustia reactiva.


Página: 7 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

-Formas particulares e individualizadas de crisis de angustia que requieren un manejo terapéutico propio: los ataques de pánico.

-La ansiedad aguda se inserta en un proceso estructurado de evolución crónica (neurosis estructurada): *Neurosis de angustia.

*Neurosis obsesiva. (Ansiedad que expresa la lucha contra las obsesiones).

*Neurosis fóbica (ansiedad desencadenada por una situación u objeto fóbico). *Neurosis histérica (ansiedad asociada a manifestaciones conversivas).

Manifestaciones sicóticas:

-De aparición reciente y súbita: estado psicótico agudo.

-La ansiedad aguda se inserta en un proceso psicótico de evolución crónica: episodio agudo de una psicosis crónica (esquizofrenia, delirio

crónico).

CONDUCTA

El objetivo de la intervención con una persona que presenta crisis ansiosa aguda es interrumpir la vivencia de ansiedad con la mayor brevedad. El enfermo

necesita apoyo y es importante crear un ambiente tranquilo y alejar a las personas que no tengan responsabilidad directa en la intervención.

Practicar brevemente un examen clínico y una anamnesis de urgencia con el objeto de identificar una urgencia médica o quirúrgica (pregunta 2) en particular: (infarto del miocardio, trastornos del ritmo -taquicardia supraventricular, extrasístoles-, edema pulmonar agudo, embolia pulmonar, neumotórax, hipoglicemia,

cólico nefrítico o hepático, úlcera perforada, pancreatitis aguda, infarto mesentérico, embarazo ectópico roto...) Si el diagnóstico se orienta en esta dirección

decidir la hospitalización en un centro médico apropiado y solicitar los exámenes paraclínicos respectivos.

Si el cuadro clínico orienta hacia un trastorno psiquiátrico de cualquier índole (preguntas 1 y 3):

-Administrar medicación sedante por vía intramuscular. Las drogas más indicadas son las benzodiacepinas.

-Si la crisis de angustia es muy severa y/o si se asocia con otras manifestaciones psiquiátricas, se puede asociar la medicación anterior o escoger en lugar de

ella un neuroléptico de acción sedante. (v.gr., Levomepromazina, Clorpromazina).


Página: 8 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

La conducta ulterior está determinada por el cuadro clínico subyacente a la ansiedad. Procuramos seguir la secuencia arriba mencionada individualizando algunas situaciones por su importancia práctica.

-Angustia reactiva a un conflicto psicosocial: Identificar el conflicto, evaluar las condiciones para una ayuda posterior y evitar un tratamiento sicofarmacológico

prolongado.

-Crisis de pánico: Estas crisis no responden a ansiolítico del tipo de las benzodiacepinas. Administrar antidepresivos tricíclicos en dosis moderadas o IMAO.

Ultimamente se recomienda especialmente el Alprazolam.

-Ansiedad Permanente asociada a manifestaciones neuróticas de diversa índole. Pronóstico incierto. Utilizar los ansiolíticos durante varias semanas. Evaluar la situación psicosocial y familiar buscando alternativas no farmacológicas de intervención. Riesgo de inducir dependencia a los ansiolíticos sin beneficio para el

tratamiento de la ansiedad.

-Ansiedad asociada a un estado melancólico. Puede presentarse como parte de la enfermedad o como consecuencia de la administración de antidepresivos. El

riesgo suicida es alto. Asociar al tratamiento antidepresivo un neuroléptico de tipo sedante o del tipo de la Tioridazina.

-Ansiedad asociada a sicosis tóxicas (especialmente por cocaína, alucinógenos, anfetaminas). Administrar neurolépticos incisivos/sedantes para controlar el

cuadro psicótico (sindr. despersonalización, manifestaciones delirantes, alucinaciones.). No prolongar el uso de sicofármacos por el riesgo de crear adicciones o de medicalizar la farmacodependencia. Ingresar al programa de farmacodependencia.

-Ansiedad asociada a la abstinencia de ansiolíticos (benzodiacepinas especialmente). La mejor conducta es prevenir la ansiedad utilizando, en pacientes que

presentan estos fenómenos, benzodiacepinas de vida media o larga y disminuyéndolas lentamente.

-Ansiedad asociada a abstinencia a opiáceos (ansiedad por deprivación del Farmacodependiente). Además de las medidas generales (nutrición, hidratación,

evaluación clínica y paraclínica) administrar Clometiazol o, si no se dispone del medicamento, los esquemas alternativos.

-Ansiedad asociada a patología psicótica (angustia presicótica, angustia de despersonalización esquizofrénica, angustia paranoide...). Utilizar neurolépticos de acción predominantemente sedante.

Nota: Para la evaluación diagnóstica de la ansiedad por fuera de la urgencia ver SINDROME ANSIOSO.


Página: 9 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

EL SINDROME ESTUPOROSO

DEFINICION

Corresponde a una lentificación psicomotora muy severa, cualquiera que sea su causa. La actividad gestual, mímica, y motora se suspende. Se observa el

enfermo totalmente inmóvil, con la mirada fija, mutista, renuente a recibir alimentación, frecuentemente incontinente e imperturbable ante los estímulos exteriores.


-Evaluar la situación somática del paciente (grado de deshidratación, enflaquecimiento, hipertermia, oliguria, etc.).

-Establecer rápidamente el origen del estupor: Confusión mental, intoxicación. Solicitar los exámenes paraclínicos necesarios (química sanguínea,

electrolitos, tóxicos en sangre y orina etc.). Es importante discernir en el diagnóstico del síndrome estuporoso su origen. Tomamos como referencia los criterios enunciados por Glicksman:

"La evaluación debe responder a las siguientes preguntas:

¿Paciente sordo? ¿Habla otro idioma? ¿Sufre de afasia? ¿Sufre de disartria? ¿Hay evidencia de organicidad? ¿Hay signos neurológicos asociados? ¿Hay fluctuaciones en el nivel de conciencia? ¿Hay hallazgos físicos y paraclínicos anormales?

El segundo paso consiste en discriminar si nos hallamos ante un síndrome de mutismo/catatonia "funcional" u "orgánico". Algunos criterios han sido

enunciados por Glicksman en seis puntos:

1) Edad: A mayor edad mas inclinado hacia la organicidad.

2) Sexo: En mujeres menores de 30 años es frecuente el estupor histérico.

3) Status legal: Un dato útil para evaluar los casos de simulación.

4) Apariencia de estar dormido: En los estados "orgánicos " se observa disminución del tono muscular y cambios respiratorios que no se ven en los

"funcionales".

5) Electroencefalograma: Es normal en pacientes con síndrome mutismo/catatonia "funcional".


Página: 10 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

6) Estimulación calórica: En el estupor orgánico se produce desviación tónica hacia el oído irrigado. En el trastorno " funcional" se provoca un nistagmus

con el componente lento hacia el oído irrigado que dura dos o tres minutos.

El mutismo y la catatonia pueden aparecer tanto en enfermedades "médicas" como "psiquiátricas". No siempre significan "esquizofrenia". Por el contrario hay cierta evidencia de que pueden verse más frecuentemente en los trastornos afectivos. El síndrome catatónico puede ser producido por los efectos de los

neurolépticos en el hipotálamo en el síndrome neuroléptico maligno. Hay hipertonía, diskinesia, estupor, hipertermia, palidez y lesiones pulmonares. Además hay el síndrome catatónico por el uso de neurolépticos que se concibe como una forma extrema de distonía y que resulta de la supresión de neurolépticos y

del uso de anticolinérgicos.

Es frecuente el síndrome catatónico en casos de encefalitis viral (p.ej., herpes simples). Un error en este caso es desastroso.

CONDUCTA

Medidas terapéuticas generales: Hidratación, nutrición, control de signos vitales, control de líquidos, evolución síquica y motora.

Las medidas terapéuticas específicas dependen del origen del estado estupores. -El estupor melancólico constituye una urgencia con alto riesgo suicida por paso brusco al acto suicida o por deterioro rápido como consecuencia del rechazo a

los alimentos y a los líquidos. Si el síndrome estupores melancólico se instala, el tratamiento de elección son los TECAR. Los antidepresivos son de acción más lenta, incrementan en cierto momento el riesgo de suicidio y no son eficaces en algunos casos. En casos menos severos y cuando no es posible apelar a los

TECAR, antidepresivos tricíclicos por vía parenteral. Si se asocia ansiedad importante, agregar neurolépticos sedantes. La terapia de mantenimiento se establece con antidepresivos tricíclicos y, si se confirma trastorno bipolar, Litio.

Los criterios de mejoría del estupor melancólico: Restablecimiento del ritmo sueño/vigilia.

Restablecimiento de la alimentación espontánea. Restablecimiento de la iniciativa y de la actividad motora voluntaria.

Desaparición de las ideas melancólicas delirantes.

-El estupor catatónico. Un cuadro muy raro en la actualidad. En cualquier momento puede irrumpir con gran violencia un acto suicida. El tratamiento más

eficaz, y a veces el único, son los TECAR. Para romper el repliegue autista puede usarse neurolépticos desinhibidores (p.ej., Pipotiazina, Sulpiride, pimozide).


Página: 11 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

-El estupor confusional: Medidas terapéuticas generales.

Establecer la causa del cuadro (metabólica, infecciosa, tóxica, vascular, traumática, endocrina, postictus vascular, post crisis convulsiva, etc.). Tratar la agitación motriz y el onirismo asociado. La medicación más indicada es el Haloperidol. Sin embargo la prioridad terapéutica la tiene el tratamiento específico

según la causa del estupor.

-El estupor postraumático requiere: aislamiento del ambiente habitual del paciente, sedación moderada y por corto tiempo y análisis de la situación con el paciente y con las personas asociadas.

EL PACIENTE SUICIDA

IDENTIFICACION DEL RIESGO DE SUICIDIO

*Nunca banalizar las ideas suicidas. Proscribir el juicio previo de que las ideas suicidas constituyen un chantaje.

*Apreciar los factores de riesgo:

-Tentativas de suicidio anteriores. -Persona de edad.

-Marginación social y afectiva. -Otros grupos de alto riesgo social.

*Analizar el contexto suicida:

-Contexto psiquiátrico depresivo. -Contexto psiquiátrico no depresivo.

-Contexto no psiquiátrico.

Contexto psiquiátrico depresivo.

a) Melancolía delirante.

b) Melancolía ansiosa.


Página: 12 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

c) Melancolía estuporosa. d) Melancolía con rasgos confusionales.

e) Depresión endógena de aparición tardía. f) Fase depresiva de uns PMD bipolar.

g) Durante una depresión crónica.

h) Depresión predominantemente "reactiva" si el factor desencadente sigue presente. i) Ideas suicidas "en frío", en el curso de una depresión larvada.

El riesgo suicida es muy alto en los casos a, b, c, d lo mismo antes del tratamiento que cuando sé desinhibe la inhibición depresiva (8-15 días de tratamiento).

El acto suicida es más frecuente en horas de la madrugada que es además el momento en que la vigilancia es menor.

El riesgo suicida es menor en los casos f,g,h,i, pero no debe despreciarse.

Contexto psiquiátrico no depresivo.

a) Hebefrenia. Principal causa de mortalidad psiquiátrica en la adolescencia. El riesgo suicida es grande.

b) Suicidio en el curso de un delirio: paranoide, delirante reinvidicativo o pasional (homicidio seguido de suicidio). c) Toxicómano: crisis psicótica tóxica o sindr. de despersonalización.

d) Suicidio "impulsivo" en una personalidad "limítrofe" o "antisocial". e) Alcohólico crónico. Suicidio en el marco de un delirium, o de un estado confusional o depresivo. El abandono y la marginación social favorecen el acto

suicida.

Contexto no psiquiátrico.

a) Enfermedades crónicas de evolución fatal (cáncer, enfermedades neurológicas degenerativas, etc.).

b) Dolores intolerables, v.gr., neuralgias del trigémino, migrañas, algias vasculares... c) Suicidio en un contexto político, ideológico, cultural.

En todos los casos hay que buscar, tras quejas somáticas hipocondríacas, depresión enmascarada.

ENTREVISTA CON EL PACIENTE SUICIDA

Tomar nota de:


Página: 13 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Edad: En los niños, es raro antes de la adolescencia. En los hombres, aumenta con la edad.

Sexo: Las mujeres lo intentan con más frecuencia que los hombres.

Los hombres lo realizan con más frecuencia que las mujeres.

Interrogarlo abiertamente sobre el asunto.

Objetivos de la entrevista: A. Evaluar sobre:

1. Pensamientos suicidas.

2. Intentos suicidas. 3. Planes suicidas:

¿Ha hecho planes? ¿Están al alcance del paciente? (drogas, armas, etc.)

¿Son los medios letales?

¿Ha tomado precauciones para ser salvado del intento? 4. Factores de riesgo.

a. Depresión mayor. El riesgo es mayor si ésta va asociada con rasgos psicóticos. b. Alcoholismo y dependencia a las drogas.

c. Mujeres: Trastornos síquicos del postparto y síndromes premenstruales aumentan el riesgo. d. Psicosis. Especialmente si los síntomas incluyen paranoia, o alucinaciones que urgen la autodestrucción, o depresiones sicóticas.

B. Historia de los intentos de suicidio.

C. Factores socioculturales.

D. Factores de salud.

1. Dolor crónico. 2. Enfermedad crónica.

3. Cirugía reciente 4. Enfermedad terminal.


Página: 14 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

E. Historia familiar 1. Historia familiar de suicidios.

2. Historia familiar de trastornos afectivos.

Utilizar esta guía para evaluar el paciente con riesgo suicida y registrar los datos de interés en la historia clínica de ingreso.

NOTAS SOBRE LA EVALUACION DEL RIESGO DE SUICIDIO

La evaluación del riesgo suicida es siempre delicada. Por una parte suicidio y depresión no corren paralelos. Tampoco es sinónimo de enfermedad mental. Hay

numerosas situaciones con riesgo de suicidio aunque no cursan con depresión. Por otra la severidad global del estado depresivo no es correlativa al riesgo de suicidio.

Mayor importancia tiene otros factores:

- Edad -Sexo -Agitación ansiosa asociada.

-Afecciones psiquiátricas:

-Los estados melancólicos son de muy alto riesgo. -El paso al acto suicida es mayor cuando menos inhibido se encuentre el sujeto deprimido.

-En la esquizofrenia -Tentativa de suicidio después de una depresión "atípica" que inaugura el proceso deficitario.

-Tentativa en el curso de un episodio depresivo dentro de la esquizofrenia. -Tentativa después de la remisión del proceso psicótico. La toma de conciencia del trastorno precipita el suicidio.

- Estados psicóticos agudos. Delirios crónicos (melancolía delirante, delirios de reivindicación), alcoholismo, toxicomanías.

- Ruptura violenta de las relaciones sociales: pérdida del trabajo, crisis económica ignominia social etc. - En la anorexia nerviosa pueden presentarse tentativas de suicidio en la fase de recuperación de peso o después de abandonar la conducta anoréxica.

Datos sicopatológicos:

- El riesgo es mayor en las depresiones: suicidio inaugural, en el curso del tratamiento(desinhibición), en la convalecencia. - Riesgo en esquizofrénicos: suicidio inaugural, impulso suicida bizarro, suicidio "reactivo" en la recuperación de la sicosis.

- Riesgo en toxicómanos y alcohólicos. - Psicópatas y estados límites: en función de su impulsividad.


Página: 15 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Contexto general de vida:

- Relaciones del paciente con su entorno, condiciones socioculturales. - Capacidad del sujeto para hacer frente a las dificultades.

- Existencia de impulsividad. Acentúa el riesgo.

Cuatro tipos de pacientes:

a) Los que han sobrevivido a un intento de suicidio.

b) Los que vienen al médico con ideas suicidas.

c) Los que vienen con otras quejas pero admiten el riesgo de suicidio. d) Los que niegan el riesgo suicida pero que muestran potencial suicida.

MEDIDAS TERAPEUTICAS

1) Hospitalización en un medio especializado.

2) Aislamiento del entorno familiar.

3) Vigilancia permanente en especial a la madrugada.

4) Confiscación de objetos peligrosos (cuerdas, instrumentos cortantes o contundentes, cuchillas, etc.).

5) Iniciación de una comunicación confiable. En un primer tiempo son poco receptivos pero son pocos los pacientes totalmente insensibles al contacto interpersonal.

6) TECAR, (seguidos por antidepresivos). Si se trata de una melancolía en cualquiera de sus formas.

7) Tratamiento con antidepresivos desde el momento en que se reconoce el síndrome depresivo. Dosis eficaces y vigilancia por el riesgo del rapto suicida cuando se disminuye la inhibición psicomotora. La ansiedad puede combatirse asociando sedantes o neurolépticos de tipo sedante (v.gr., Sinogan).

Los neurolépticos pueden ser útiles en un síndrome delirante pero no deben olvidarse las depresiones farmacogénicas producidas por neurolépticos.


Página: 16 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

8) Prolongación de la hospitalización por el tiempo necesario. Numerosos suicidios ocurren por egresos prematuros o por interrupción muy precoz de la medicación antidepresiva.

9) Toma de medidas de orden familiar y social para contrarrestar la marginación y la soledad.

RECOMENDACIONES GENERALES:

a) Tomar siempre en serio las amenazas de suicidio. b) Interrogar sobre accidentes, problemas vitales, uso de drogas y de alcohol, depresiones, sentimientos autodestructivos.

c) Pacientes deprimidos: Interrogarlos sobre una mejoría súbita e imprevista. Cuando han decidido eliminarse se mejoran. d) Detener al paciente que quiere evadir la evaluación.

En general, existen dos grandes grupos de poblaciones y tipos de suicidio:

El suicidio auténtico, que se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz. Dentro de este grupo, también cabe distinguir el suicidio frustrado.

El parasuicidio, intento de suicidio o gesto suicida, cuyos procedimientos y motivaciones no están propiamente dirigidas a producir el suicidio.

Variables relacionadas con un incremento del riesgo de suicidio:

Edad: La incidencia aumenta con la edad.

Sexo: La tasa de hombres que realizan un suicidio consumado es de dos a tres veces mayor que la de las mujeres, quienes, sin embargo, realizan tres

veces más intentos de suicidio que los hombres.

Religión: es tanto mayor cuanto menor es el grado de práctica religiosa.

Estado civil: presentan mayor tasa los divorciados, seguidos de los viudos.

Antecedentes familiares patológicos: Hasta el 25% de las personas que realizan un intento de suicidio tienen antecedentes familiares de suicidio en un

familiar próximo.

Antecedentes personales: Entre el 50 y el 80% que consuman un suicidio habían realizado un intento previo. El riesgo entre los pacientes psiquiátricos

es entre 3 y 12 veces mayor.

Enfermedad somática: los pacientes que reciben atención por procesos crónicos tienen un gran riesgo suicida.


Página: 17 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Factores estresores y circunstancias externas: falta de red de apoyo social o situaciones que crean cierta desesperanza, soledad o tristeza. Antecedente de alguna pérdida afectiva reciente. Vivir solo. Vivir en un país extranjero. Pérdida de estatus socioeconómico. Desadaptación

psicosexual. Encarcelamiento, especialmente entre los hombres jóvenes, solteros, en los primeros meses de condena.

La entrevista siempre debe realizarse a solas con el paciente, abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma empática, evite que el paciente perciba

hostilidad o culpabilización, para conseguir aumentar su confianza y mejorar el contacto. No realizar preguntas directas hasta que no se haya entablado ya una buena relación.

La evaluación del paciente suicida deberá abarcar los siguientes aspectos:

Ideas suicidas. Intención suicida. Planes suicidas. Planes de futuro. Psicopatología. Apoyo sociofamiliar y red social. Examen físico completo.

Alternativas:

Consideramos el intento de suicidio como una urgencia psiquiátrica que debe ser atendida exclusivamente en medio hospitalario.

El paciente debe ser hospitalizado, bien sea de forma voluntaria, o involuntaria, merced a una autorización judicial de ingreso.

Si es necesario tratamiento farmacológico, los neurolépticos sedantes, y en particular la levomepromazina a dosis que oscilan entre los 100 y los 300

mg/día, son los fármacos de elección.

Ser extremadamente cauto en la elección del psicofármaco, por riesgo de autointoxicación medicamentosa. Tras el ingreso, tener en cuenta una serie

de medidas de seguridad:

Al ingreso el paciente es ubicado en la UCE, con recomendación de vigilancia estricta.

Recogida de la ropa del paciente.

Comprobar que los útiles y objetos de que dispone no puedan ser empleados para realizar un acto de suicidio

Ubicar en habitación cercana a la zona de enfermeras, con control de la salida del paciente de la habitación.

Observación, realizar periódicamente chequeos de los útiles y objetos de que dispone

EL PACIENTE VIOLENTO COMO URGENCIA SIQUIATRICA

La violencia en un paciente psiquiátrico no constituye en sí misma una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos.


Página: 18 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Aún en los casos en que se hace imperativo el uso de medidas sicofarmacológicas y de restricción física y aislamiento es claro que el manejo del paciente

violento depende sustancialmente de la conducta y de la capacidad de diálogo de los médicos y del personal asociado.

El paciente activamente violento puede ser peligroso para sí mismo y para los que le rodean.

En general, los pacientes más violentos no son los pacientes que presentan un trastorno mental; muchos de ellos, no podrían ni siquiera ser considerados pacientes psiquiátricos. En ocasiones, se solicita la presencia del psiquiatra para problemas de conducta no relacionados con ningún trastorno mental.

Para el tratamiento de la conducta violenta es necesario inicialmente discriminar si el origen del cuadro de agitación es de tipo psíquico o físico. Este aspecto es muy importante dada la dificultad en la valoración del paciente, por su falta de colaboración, y la relación que esta conducta puede tener con problemas

somáticos graves. Se deberá realizar una historia clínica completa y la exploración somática del paciente. Se recomienda realizar las siguientes pruebas diagnósticas:

Sistemático de sangre y determinación de hemoglobina.

Determinación de electrólitos, osmolaridad y urea.

Glucemia.

Calcemia.

Radiografía simple de cráneo.

Analítica de orina.

Obtener información de los familiares y acompañantes.

Diagnóstico diferencial, encuadrar el caso en alguna de las categorías siguientes:

Trastorno mental orgánico.

Pueden ser secundarios a múltiples causas, como:

Hipoxia cerebral.

Infecciones, bien sean sistémicas o del S.N.

Dolor intenso, de cualquier etiología.

Fármacos: Los más frecuentemente implicados son los depresores del SNC, las anfetaminas y demás simpaticomiméticos.


Página: 19 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Enfermedad neurológica con afectación del SNC.

Traumatismo craneoencefálico.

Accidente vasculoencefálico.

Demencia, de cualquier etiología.

Proceso expansivo intracraneal.

Hipoglucemia, y más raramente hiperglucemia.

Alcohol.

Drogas de abuso: Algunas de las cuales, como las modernas "drogas de diseño", no suelen ser detectadas en los análisis toxicológicos de rutina.

Epilepsia.

Metabólicas.

Lupus eritematoso sistémico.

Déficit vitamínico, sobre todo de tiamina, nicotinamida o vitamina B12.

Alteraciones hidroelectrolíticas.

Coma hepático.

Porfiria aguda.

Cualquiera de estas causas se pueden presentar asociadas, y se agravan ante la presencia de anemia, hipotensión arterial o trastorno mental previo.

Psicosis: Generalmente pacientes esquizofrénicos o maníacos difícilmente influenciables por estímulos verbales, por lo que la pauta más eficaz es la

administración de neurolépticos.

Trastornos no orgánicos ni psicóticos: Trastornos de la personalidad, que son subsidiarios de una intervención verbal, o en algunas ocasiones,

psicofarmacológica.

La evaluación del trastorno mental orgánico incluye la realización de:

TAC craneal.

En algunas ocasiones, RMN cerebral.


Página: 20 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Tóxicos en orina.

Otros estudios de utilidad son:

Determinación de vitamina B12 y ácido fólico.

Estudio de la función tiroidea.

Serología VIH, sífilis.

Porfobilinógeno en orina.

Pruebas para evaluar el deterioro psicológico, la más sencilla es el Mini Examen Cognoscitivo, cuya versión española ha sido adaptada y validada por Lobo

(64).

Registro EEG.

ALGUNAS SITUACIONES ASOCIADAS CON LA CONDUCTA VIOLENTA

1) Antecedentes de conducta violenta.

2) Abuso de drogas y de alcohol.

3) Inestabilidad familiar.

4) Entorno sociocultural del paciente.

5) Edad menor de 50 años.

6) Rasgos impulsivos, conducta sexual impulsiva.

7) Factores sicológicos asociados con la violencia: Dudas acerca de la hombría, de la identidad, miedos homosexuales, sobrecontrol de los

propios impulsos, impulsividad, paranoia.

8) Disponibilidad de armas.


Página: 21 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

TRASTORNOS SICOTICOS ORGANICOS ASOCIADOS CON LA CONDUCTA VIOLENTA

1) Síndrome mental orgánico agudo (Delirium).

2) Sicosis anticolinérgica.

3) Síndromes asociados al alcoholismo: Intoxicación, alucinaciones alcohólicas, síndromes de abstinencia alcohólica.

4) Síndrome de intoxicación alcohólica patológica.

5) Psicosis inducidas por alucinógenos.

6) Síndromes de abstinencia a sedantes e hipnóticos. (Debidos a un efecto de desinhibición generalizada).

7) Epilepsia del lóbulo temporal.

8) Lesiones estructurales en el lóbulo temporal, frontal o en el sistema límbico.

9) Fases premonitorias, aura o postictus epiléptico.

10) Psicosis por anfetaminas (delirantes o paranoides).

11) Encefalitis.

12) Agitación paradójica en respuesta a ciertos medicamentos psicoactivos.

TRASTORNOS SICOTICOS "FUNCIONALES" ASOCIADOS CON LA CONDUCTA VIOLENTA

1) Sicosis reactiva breve.

2) Sicosis aguda de cualquier índole asociada con alucinaciones auditivas que ordenan el ataque violento.

3) Pánico homosexual.


Página: 22 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

4) Síndrome psicótico agudo maníaco con predominio de las formas expansivas e irritables y con gran actividad psicomotora.

Signos predictivos de un episodio de violencia inmediata por parte del paciente:

Aumentar el tono muscular, por ejemplo, apretar los puños o sentarse en el borde de la silla.

Hiperactividad motora, por ejemplo, golpear un puño sobre la palma de la otra mano o golpear el mobiliario u objetos próximos.

Empleo de un tono de voz grave, amenazante y con expresiones vulgares o soeces.

En el caso de los pacientes psicóticos, la conducta es más impredecible, ya que el paciente no sólo responde a los estímulos externos, sino que también lo

hace a los internos, como las alucinaciones en forma de voces que le pueden ordenar realicen los más diversos y peligrosos actos. En este caso, la expresión de perplejidad puede ser indicativo de la existencia de estímulos internos que pueden provocar la aparición de una conducta alterada.

RECOMENDACIONES SOBRE EL ABORDAJE AL PACIENTE VIOLENTO

1.- Intentar primero el diálogo aunque puede ser inútil. Evitar toda provocación. Expresarse lenta y suavemente. No moverse con brusquedad pero

mantener una distancia de seguridad. No interrumpir al paciente. No esconder sus manos ni dar la espalda al paciente. El diálogo formal mantiene las distancias y, simultáneamente, es para el paciente un reconocimiento de su dignidad personal. No conviene situarse por encima del nivel del paciente,

puede ser interpretado como una provocación. Lo ideal es estar ambos sentados en torno a una mesa y a la misma altura.

2. - Ayudarlo a clarificar y reconocer sus sentimientos de cólera, a verbalizarlos. Comunicarle la disposición que tienen todos de prevenir el desbordamiento de sus impulsos. Muchos pacientes psicóticos no son conscientes de su cólera o de que intimidan.

3. - El entrevistador no debe ser dominado por la ansiedad. Esto realimenta en el paciente la idea de que el control de la situación se ha perdido y lo conduce a cometer los errores propios de quien actúa guiado exclusivamente por su propio temor.

4. - El evaluador no se debe quedar solo y debe advertir a otros (familiares, vigilantes etc.) del riesgo de violencia. El estar solo incrementa el riesgo. Es

conveniente interponer entre el médico y el paciente una mesa, tener la salida expedita y no estar a puerta cerrada con el paciente violento.

5. - Escuche sin ninguna crítica las convicciones delirantes del paciente. En ningún caso polemice con ellas.

6. - El lugar del diálogo debe tener cierta privacidad y quietud pero debe permitir la salida fácil. Revise las salidas y retire objetos que pueden convertirse en armas potenciales.


Página: 23 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

7. - No haga sentir su poder físico o social. Una actitud deferente pero no sometida es útil. Respete en lo posible la posibilidad de que el paciente haga

escogencias. No lo deje "sin juego"; el sentimiento de impotencia provoca defensas violentas.

8. - En algunos casos, o en algún momento, una demostración de fuerza contundente puede hacer desistir al paciente agresivo (v.gr., varias personas

disponibles y preparadas para actuar).

9. - Si el paciente está armado no le exija la entrega del arma. Pídale que la deje en un lugar neutral en donde él sepa que no va a ser contraagredido.

10.- El sometimiento físico se hace indispensable en pacientes que pierden el control. Para que pueda realizarse con seguridad para el paciente y para los demás requiere personal entrenado previamente. Si el sujeto se atrinchera puede ser abordado por tres personas protegidas con un "escudo" acolchonado.

Otro plan útil es asignar a cada persona una de las extremidades y a otro la cabeza. El paciente que combate debe ser reducido con la mayor brevedad y con

el mínimo de daño.

11.- El entrevistador debe saber cómo protegerse, como evitar el asalto violento y cómo afrontarlo cuando se presenta. Esto requiere entrenamiento previo en algunas técnicas elementales defensivas (bloqueos) y ofensivas (inmovilizaciones, conducciones).

12.- El contraataque, o la contraamenaza puede ser útil en algunos casos, v.gr., individuos con conductas regresivas. Es contraproducente, p.ej., en los pacientes maníacos-coléricos.

13.- Escapar en busca de ayuda puede ser útil en caso de que el paciente esté desarmado.

14.- Otra táctica puede ser la de atender todas las peticiones del paciente. La debilidad es un recurso.

15.- Ofrecerle bebidas o cigarrillos. El efecto es benéfico aún si no lo recibe. 16.- Si hay un sistema de alarma convenido, no dude en utilizarlo.

17.- La medicación puede ofrecerse aunque uno sabe que la mayoría de las veces es necesario constreñir al paciente para que la reciba.

18.- Preparar la medicación I.V. o, si no es posible, intramuscular.

19. - Lo prioritario es garantizar la seguridad de todo el personal, lo que no es únicamente tarea del médico, que en estas ocasiones debe pedir la colaboración de agentes de seguridad, es habitual que el clínico reciba presiones del personal para que actúe con la mayor celeridad posible y de una forma


Página: 24 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

casi mágica. La evaluación del paciente nunca debe ser apresurada porque puede tener implicaciones legales y serias consecuencias en el futuro para el paciente.

20. - Nunca se realizará la atención al paciente violento si está armado; hay que pedirle en tono cordial que entregue el arma y en caso contrario, debe

ser el personal de seguridad el que se encargue de desarmarlo. Si esto no fuera posible, y el paciente huyese de la sala de urgencias, es preferible dejar que

se vaya y dar parte a la policía que arriesgar la propia integridad física, función esta que no forma parte del quehacer psiquiátrico.

RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA CUANDO SE FORMULE UN PACIENTE VIOLENTO

-Si la etiología de la conducta violenta está en duda, hay que observar antes de actuar.

-El diálogo debe preceder siempre a la acción farmacológica.

-Si el diagnóstico no está claro pero la medicación es necesaria, escoger la menos lesiva. Entre estos medicamentos se encuentran los barbitúricos,

las benzodiacepinas y las fenotiazinas de acción sedante así como otros antipsicóticos, el Litio, los bloqueadores beta como el Propanolol.

-Si la agresividad se relaciona directamente con un trastornos psicótico utilizar antipsicóticos.

-Si la agresividad se relaciona directamente con un episodio maníaco usar Litio y, mientras actúa el Litio, benzodiacepinas o neurolépticos (para la emergencia).

-Si la agresividad se relaciona directamente con un trastorno convulsivo y en particular epilepsia temporal usar Carbamazepina.

-Las benzodiacepinas y los barbitúricos son útiles en el episodio agudo pero no lo son para atender la agresividad crónica. Inducen adicción y, a veces, respuestas paradójicas.

-Los neurolépticos no se recomiendan para el manejo a largo plazo de la agresividad por sus efectos colaterales (sedación extrema, diskinesia tardía) y porque, si hay un síndrome mental orgánico y un trastorno convulsivo resultan ineficaces y contraproducentes. En estos casos es mejor contemplar el uso de

Carbamazepina o de Propanolol.

-Hay experiencias satisfactorias en el uso de Propanolol en pacientes agresivos con daño cerebral por hipoxia.

-También ha sido útil el uso del litio en las crisis agresivas de algunos pacientes con retardo mental.


Página: 25 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Por otra parte es bueno tener en cuenta las consecuencias indeseadas de la "neuroleptización" (administración frecuente de Haloperidol hasta conseguir el control de los síntomas agudos). El efecto anticolinérgico de los antipsicóticos puede agravar ciertos delirios tóxicos y metabólicos. Además puede haber crisis

hipotensivas y sedación extrema. Otras complicaciones más raras y más graves: síndrome neuroléptico maligno y reacción distónica laríngea. La intoxicación con alcohol o hipnóticos es por esto una contraindicación para la "neuroleptización rápida". Si se sospecha un trasfondo convulsivo en el cuadro violento es

necesario ser cauteloso con este grupo de drogas.

MEDICAMENTOS

Benzodiacepinas: Pueden utilizarse benzodiacepinas para la sedación en cuadro de agitación psicomotriz, cuando se administran por vía oral puede resultar

demasiado lenta, mientras que su absorción por vía i.m. es muy irregular, y por tanto imprevisible el momento en que realizarán su acción. Por vía i.v. en Colombia sólo está disponible el Diazepan, Rivotril y Dormicum; se deben tomar una serie de precauciones: hacer una infusión lenta, de al menos 15 minutos

de duración y siempre en presencia de un equipo de reanimación, por la posibilidad de que se produzca una parada cardiorrespiratoria. No obstante, en un paciente agitado resulta difícil una administración de esas características por lo que raramente se emplea. En cualquier caso, se pueden considerar las

benzodiacepinas los fármacos de elección para sedar a los pacientes que tienen alguna enfermedad somática concomitante. Una pauta aconsejable es la administración de Lorazepam a dosis de 1-2 mg por vía oral cada 6 horas, ya que esta es la Benzodiacepina, junto con el Oxacepam, que sé metaboliza por un

proceso de glucuronización y no tiene metabolitos activos, lo que la hace ser relativamente segura en pacientes ancianos y con enfermedades hepáticas, y en

concreto la absorción del Lorazepam es más rápida que la del Oxacepam incluso por vía i.m.

Diazepan (VALIUM amp 2 ml-l0 mgrs.) I.M. profundo o I.V. lento.

Midazolam (DORMICUM amp 3 ml-l5 mgrs.) I.M. profundo o I.V. lento. Observación estricta durante 3 horas.

Hay riesgo de depresión respiratoria con administración I.V.

Neurolépticos: Haloperidol (amp.5mgrs.). Aplicar l0mgrs. I.M. Se puede administrar cada 1 o 2 horas. Máximo: 60mgrs./24hrs. Alternativa:

admón.V.O.(100gotas=10mgrs.). Este medicamento produce mínimos efectos hipotensores.

Clorpromazina (LARGACTIL amp- Gotas-Tabletas).I.M. profundo o I:V. en goteo. Alto riesgo de hipotensión. Se puede asociar por vía I.M. a Levomepromazina (Sinogan amp.25mgrs) y/o Prometazina (FENERGAN amp 50 mgrs.) /8-l2 hs.

En ocasiones se emplean dos o más neurolépticos asociados. Uso asociado de Haloperidol y levomepromazina a dosis de 5 mg y 25 mg por vía i.m. respectivamente, puede repetirse al cabo de una hora si no ha cedido la agitación. También se puede asociar Prometazina.


Página: 26 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Los neurolépticos deben ser empleados con precaución en los pacientes con trastorno mental orgánico. Un efecto paradójico de la neuroleptización rápida es el aumento de la agitación psicomotriz con acatisia que suele responder a la administración de 1-2 mg por vía oral de Lorazepam.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO, CONTENCIÓN O ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN INVOLUNTARIA

Las medidas de Aislamiento, Inmovilización o Administración involuntaria de medicamentos, hacen parte de la práctica psiquiátrica y su aplicación debe ceñirse entonces a criterios establecidos según las necesidades del paciente y/o de los asociados.

DEFINICION

Las medidas antes mencionadas:

Son pertinentes dentro de la práctica de la atención psiquiátrica y así deben saberlo las personas que atienden enfermos psiquiátricos y sus familiares o responsables.

Hacen parte de los procedimientos médicos y de enfermería y la determinación de utilizarlas debe ser tomada por el médico de turno y/o por el médico

tratante o, por el personal de enfermería.

Deben ceñirse a las indicaciones establecidas para el caso.

Informar de su utilización al médico de turno a la mayor brevedad en caso de que hayan sido aplicadas por el personal de enfermería con carácter urgente.

La indicación, el procedimiento y su resultado deben quedar registrados en la historia clínica.

Revisar, cualquiera que haya sido el resultado, cada evento para ajustar las normas y los procedimientos a la necesidad real.

INDICACIONES

Las Indicaciones generales para el uso de Aislamiento y/o Contención y/o administración involuntaria de medicamentos, en caso de emergencia son las

siguientes:

Para proteger a los asociados de un daño inminente, ya sea un miembro del personal u otros pacientes, si se considera que otros métodos son ineficaces o

inapropiados.

Para proteger al paciente de un daño inminente si otros métodos de control no son eficaces o apropiados.


Página: 27 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Para prevenir una interrupción del programa de tratamiento o un daño grave al ambiente.

Para reducir la exposición del paciente a estímulos ambientales inconvenientes para su estado de salud.

A petición del paciente, si el médico considera razonable esta petición.

Aunque las medidas arriba señaladas suelen asociarse unas con otras cabe distinguirlas por su indicación y porque no se asocian necesariamente. Así por

ejemplo:

Un paciente con delirium cuya etiología se desconoce, requiere medidas de Contención pero no es prudente administrar Medicación mientras se ignore el diagnóstico, ni Aislarlo porque la privación sensorial agrava el cuadro de delirium.

Un paciente Hipomaníaco o maníaco se beneficia del Aislamiento porque reduce la estimulación y puede ser necesaria la administración involuntaria de Medicamentos. Las medidas de Contención no se excluyen pero hay que pensar bien la decisión porque es de esperar un aumento de la exaltación

psicomotora.

Un paciente con riesgo de Suicidio puede necesitar en casos extremos medidas de Contención, aunque no es lo más frecuente, pero necesita siempre cierta

Restricción de movimientos para asegurar mejores condiciones de vigilancia y de acompañamiento.

Un paciente exaltado del que sabemos que padece una esquizofrenia paranoide o una epilepsia, requiere la administración involuntaria de Medicamentos, y muy posiblemente medidas de Contención.

Un paciente con riesgo de fuga, cuando la fuga pone en riesgo el tratamiento, requiere Aislamiento en un lugar seguro pero no necesariamente administración

involuntaria de Medicamentos ni de medidas de Contención (a menos que agreda o amenace con hacerlo).

Un paciente con enfermedades sistémicas graves y con deterioro del estado de conciencia requiere generalmente Contención (v.gr. intoxicaciones,

enfermedades metabólicas, otros problemas médicos).

RECOMENDACIONES AL APLICAR EL PROCEDIMIENTO DE AISLAMIENTO Y/O MEDIDAS DE CONTENCION A UN PACIENTE POTENCIALMENTE PELIGROSO

-Debe estar comprendido en las indicaciones arriba señaladas.

-Debe ser aprobado por el médico de turno, salvo en casos de urgencia. -Él médico de turno debe participar o asistir al procedimiento en cuanto sea posible.

-La determinación no debe tomarse como un castigo al paciente por su conducta ni debe intimidarse a los pacientes con las medidas de contención o


Página: 28 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

de aislamiento. -Una vez tomada la decisión, dar tiempo al paciente para que obedezca y camine hacia la sala.

-Si el paciente no obedece hay que actuar en forma rápida, sin vacilaciones, y con el personal suficiente y debidamente entrenado para que la superioridad sobre el paciente sea incuestionable.

-Las técnicas de inmovilización y de conducción hacen parte del entrenamiento del personal que trabaja con pacientes psiquiátricos.

-En la Unidad de Cuidados especiales proceder según las normas: Vestido apropiado, retirar objetos peligrosos, etc. No hay que admitir que el paciente se desvista solo; puede ocultar objetos peligrosos para él o para los demás.

-El paciente con medidas de restricción y/o aislamiento debe ser evaluado varias veces en el día por el personal de enfermería (establecer periodicidad). Idem, mínimo tres veces al día por el personal médico.

-Las medidas de restricción y de aislamiento deben evaluarse frecuentemente con el objeto de interrumpirlas tan pronto como sea posible. -Cada decisión, cada observación y cada acto asistencial debe quedar registrado con detalle en la historia clínica.

-Cada episodio debe discutirse en la próxima revista médica y de enfermería.

PSICOSIS TRANSITORIA AGUDA

GENERALIDADES

Los rasgos más comúnmente mencionados por diferentes autores son:

Irrupción relativamente abrupta de manifestaciones sicóticas: alucinaciones, vivencias delirantes, incoherencia o confusión mental, conductas groseramente

desorganizadas o bizarras... sin que el proceso esté precedido por un período prodrómico prolongado.

Duración relativamente breve del episodio psicótico. Algunos han propuesto el término de dos semanas para tomar una referencia en los estudios. Obviamente la característica de "duración breve" no cabe en el horizonte del médico de urgencias que todavía no sabe si el episodio será breve o prolongado y que

desconoce antecedentes.

Vamos a estudiar el proceso diagnóstico de la sicosis transitoria aguda tal y como se presenta en la atención de urgencia.

LA SICOSIS TRANSITORIA AGUDA COMO URGENCIA SIQUIATRICA

La irrupción de un brote psicótico es un evento relativamente frecuente en el servicio de urgencias de un hospital general o de una institución psiquiátrica. Es una emergencia médica que pone a veces en peligro la vida o la integridad del paciente y de los asociados. Adecuadamente atendida, puede remitir

rápidamente.


Página: 29 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

LA HISTORIA CLINICA EN LA EVALUACION DE UNA "SICOSIS AGUDA"

Historia de los síntomas.

¿Cuándo comenzaron? ¿Son constantes? ¿Crecientes? ¿Fluctuantes en su intensidad? ¿Cómo los describe el paciente? Circunstancias asociadas a la irrupción

de los síntomas: abuso de drogas, conflicto reciente (duelo, divorcio, enfermedad, lesión, etc.).

Historia de las funciones somáticas.

¿Ha habido algún cambio somático? ¿Trastornos del sueño? ¿Trastornos del apetito? ¿Dolores? ¿Cambios de tipo digestivo? ¿Alteraciones cardiovasculares, respiratorias, excretorias, neurológicas?

Historia del desempeño de las funciones neurosíquicas.

Durante el curso de la enfermedad ha sentido el paciente o ha observado el informante algún cambio en las funciones mentales? ¿Alucinaciones de cualquier

índole? ¿Ideas paranoides y de referencia? ¿Convicciones delirantes de grandeza, persecutorias o de tipo somático? ¿Trastornos del pensamiento?

¿Obsesiones? ¿Compulsiones? ¿Conductas extrañas, ritualísticas, desorganizadas, catatónicas? ¿Hipocondríasis? ¿Ansiedad? ¿Depresión? ¿Alteraciones del humor? ¿Miedo y angustia intensos? ¿Confusión de la identidad sexual? ¿Ideas suicidas u homicidas?

Historia psiquiátrica anterior?

¿Hay antecedentes? ¿Hospitalizaciones? ¿Medicación psicofarmacológica? ¿Interrupción de la medicación?

Peligrosidad.

¿Antecedentes suicidas u homicidas? ¿Intentos previos? ¿Alucinaciones que le ordenan actuar?

Historia de consumo de drogas

¿Interrupción brusca de alguna medicación o tóxico (sedantes, hipnóticos)? ¿Uso de alucinógenos, marihuana, cocaína, hongos, LSD?)

Historia alcohólica


Página: 30 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Si es positiva, detállela. ¿Frecuencia? ¿Consume sólo o acompañado? ¿Episodios de delirium tremens? etc...

Historia escolar y laboral

Escolaridad, problemas escolares, historia laboral.

Historia social.

¿Con quién vive? Relaciones interpersonales.

Historia médica

¿Alguna enfermedad médica que pueda explicar los síntomas? Tratamientos actuales, medicamentos...

Historia familiar

¿Historia de trastornos mentales? ¿Suicidio, depresión, alcoholismo, demencia, manía, esquizofrenia, epilepsia?

EL PROCESO DIAGNOSTICO DE LA SICOSIS TRANSITORIA AGUDA

El abordaje inicial de un paciente con cuadro clínico de S.T.A. está orientado simultánea y concomitantemente a la determinación de un diagnóstico y a la

jerarquización de prioridades de atención de suerte que las prioridades jerarquizan el quehacer inmediato y el diagnóstico determina el quehacer subsiguiente.

Las prioridades de atención en la atención de urgencias de una S.T.A. se jerarquizan así:

-El paciente se encuentra expuesto a un riesgo vital. Atención para riesgo vital.

-No hay riesgo vital pero sí se determina un dx. de sicosis orgánica transitoria. Precisar dx. y atención correspondiente. -Evaluar la peligrosidad del paciente. Tomar las medidas pertinentes. (v. protocolo paciente violento).

-Evaluar el riesgo suicida. Tomar las medidas pertinentes. (v. protocolo paciente suicida).


Página: 31 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

-Evaluar el entorno familiar y social. Si el entorno familiar y social es favorable como para pensar en un egreso pronto (si la evolución clínica lo permite), evaluar nuevamente el riesgo suicida.

-Evaluar la rapidez de la respuesta terapéutica al cuadro agudo. Si la evaluación es favorable corresponde tomar la decisión, atendiendo a las consideraciones

anteriores, sobre el egreso del paciente para continuar un tratamiento ambulatorio o la prolongación de la hospitalización.

Pasos del proceso diagnóstico de la S.T.A.:

-Cuadro clínico de S.T.A: Desarrollo rápido (horas o días) de trastornos perceptivos, del pensamiento, afectivos, del sentido de lo real. (Incluye: alucinaciones,

convicciones delirantes, incoherencias, perturbación de las asociaciones, empobrecimiento del pensamiento, conductas extrañas, catatonia, pérdida de la lógica...)

-Si la duración es mayor de dos semanas: Sicosis mayores -O si hay historia evidente de sicosis crónica con datos suficientes para vincular el episodio actual como parte de un proceso crónico: Brote agudo.

-Duración breve; no hay historia evidente de sicosis crónica pero controla los síntomas, Simulación Sicosis transitoria:

-Evidencia de un factor orgánico relacionado con el trastorno actual. Sicosis orgánica transitoria.

-¿Hay criterios clínicos compatibles con trastorno esquizoafectivo o esquizofrénico aunque no haya historia anterior? ¿Un primer episodio de un trastorno

psicótico? Diferir el diagnóstico.

-¿Hay conflictos sicosociales identificables que preceden al episodio actual y pueden correlacionarse con él?

SINTESIS DE LA EVALUACION DE UNA SICOSIS TRANSITORIA AGUDA

Ante un cuadro clínico de sicosis transitoria aguda debe establecerse (desde el punto de vista diagnóstico):

-¿Se trata de una S.T.A? Dx. diferencial: Sicosis mayor, brote agudo de sicosis mayor, simulación.

Si se confirma una sicosis transitoria aguda debe establecerse:

¿Se trata de una sicosis orgánica transitoria?(Prioridad en el Dx. Y en la atención).

¿Se trata del primer episodio de una sicosis mayor?


Página: 32 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

¿Se trata de una sicosis transitoria reactiva?

PSICOSIS ORGANICA TRASITORIA

La identificación de una sicosis orgánica transitoria de cualquier etiología determina una prioridad absoluta en la atención sobre la cual sólo priman las

situaciones de riesgo vital para el paciente.

La sospecha de sicosis orgánica se establece mediante la historia clínica, el examen clínico y las pruebas paraclínicas. Si el paciente no contribuye al examen porque se encuentra extremadamente agitado o violento puede sedarse con Haloperidol ( 5-10 mgrs. intramuscular. Puede repetirse). Después se procede a la

evaluación. Debe prestarse especial atención a la evaluación neurológica, (signos de disfunción cortical, pares craneanos, sistema motor, f. cerebelosas, manifestaciones autonómicas y extrapiramidales...)

El Laboratorio clínico incluye según el caso: Cuadro hemático, leucograma y recuento diferencial, hemoglobina, hematocrito. Pruebas toxicológicas, uroanálisis, Rx. De tórax y cráneo, E.C.G. y otras pruebas (en cada situación se establecen las pruebas necesarias).

Un criterio útil para orientarse a partir del diagnóstico de sicosis orgánica transitoria es el de discriminar entre tres grandes grupos, a saber:

-Sicosis orgánica transitoria inducida por tóxicos o abstinencia de tóxicos (cuando hay evidencia clínica y-o paraclínica de ingestión de algún tóxico). Para la conducta hay que tener en cuenta los protocolos de atención del paciente intoxicado y de atención de los síndromes de abstinencia. (Hay un protocolo

especial para el síndrome de abstinencia alcohólica).

-Sicosis orgánica del tipo del delirium. (Cuadro clínico de delirium). Para la conducta, consultar el protocolo de manejo clínico del delirium.

-Sicosis orgánicas que no son ni delirantes, ni tóxicas. (No hay cuadro clínico de delirium, ni evidencia de consumo de tóxicos).

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

Fue descrito por DELAY y DENIKER en 1968

Rigidez

catatonia-(acinecia, mutismo, agitación, discinecias orofaciales, raramente mioclonias, disartria, disfagia), fiebre, obnubilación, signos vitales inestables,

sudoración.

Índice de mortalidad 15-20 % hasta 38 % en pacientes que reciben neurolépticos de depósito.


Página: 33 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

Mayor frecuencia en hombres que en mujeres en una proporción de 2:1, 80% en menores de 40a.

Edad promedio 26a.

Factores de riesgo: deshidratación, agotamiento físico, deficiencias nutricionales, SMO, tensión por calor, infección crónica, infección aguda.

Principalmente lo producen neurolépticos incisivos o asociación de estos por potencialización de los efectos (fenotiazinas piperazínicas, Butirofenonas,

Sulpiride , neurolépticos de acción prolongada ) Haloperidol 50-60% , Flufenazina 25%, flufenazina de depósito tiene índice de mortalidad hasta 38% . (

En general los de depósito incrementan los riesgos)

Se asocia esquizofrenia 50%, Trastornos afectivos: 25%.

PSICOPATOLOGIA

Teoría dopaminérgica:

Los neurolépticos bloquean los receptores dopaminérgicos postsinápticos a nivel del estriado. Las fibras dopaminérgicas ejercen un tono inhibitorio sobre el

sistema colinérgico, se generaría un hipercolinergismo que produciría el S. Extrapiramidal. Pero esta hipótesis no explica la presencia de cambios bruscos en pacientes tratados de vieja data, ni la importancia de los signos vegetativos.

Durante la hipertermia podrá también resultar un bloqueo de receptores dopaminérgicos hipotalámicos.

Una teoría humoral podría explicar la hipertermia por síntesis aumentada de serotonina y prostaglandinas por los neurolépticos. La hipertermia sería

explicada una parte por disfunción hipotalámica y otra por el hipercatabolismo muscular, resultante de la hipertonía extrapiramidal. No hay explicación acerca de la patología muscular. Una hipótesis se ha expuesto por la eficacia del dantrolene: Los neurolépticos generarían un problema

de permeabilidad del calcio y aumentarían el calcio citoplasmático de la célula muscular estriada originando contracturas musculares y una hipertermia (el

dantrolene inhibe la liberación de calcio a partir del retículo endoplásmico).

Mecanismo diferente de hipertermia maligna. En la hipertermia maligna se ha descubierto falla genética.

MANIFESTACIONES CLINICAS Los síntomas usualmente se desarrollan entre 24-72 horas y el síndrome no tratado dura 10-14 días

Hay dos fases de presentación. La primera es una fase de instauración caracterizada por la aparición o acentuación de efectos neurológicos de los

neurolépticos (akinesia, rigidez extrapiramidal, discinesia) que pueden parecer desapercibidas hasta la presencia de problemas neurovegetativos e hipertermia. La segunda es la fase del estado instalado que se presenta en 24-48horas caracterizada por hipertermia, deshidratación, problemas de conciencia,

taquicardia, baja perfusión, variación en la tensión arterial. Puede presentarse hasta un colapso cardiovascular o insuficiencia renal. Las manifestaciones neuromusculares pueden orientar el diagnóstico: acinecia importante, contractura de tipo extrapiramidal asociada a calambres y

fasciculaciones musculares, discinecia y/o crisis convulsivas. Las manifestaciones se pueden resumir en:


Página: 34 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

A. CENTRALES: Fiebre mayor de 40ºC (41-41 ºC), rigidez muscular grave diferente a la rueda dentada del parkinsonismo, conciencia alterada (obnubilación que progresa al estupor), inestabilidad autonómica (pulso y presión débiles, diaforesis, taquipnea, palidez, oscilaciones en TA a niveles extremos).

B. SINTOMAS ADICIONALES: Temblor, discinecias, acinesia, crisis oculógiras, opistótonos, corea, disartria, disfagia, sialorrea, Babinski, crisis tonicoclónicas

generalizadas.

C. EVOLUCION: dentro de las dos primeras semanas de tratamiento con drogas antipsicóticas o luego del aumento de la dosis. Pero puede ocurrir en cualquier momento durante el uso de drogas antipsicóticas. Los signos vitales lábiles o la presión arterial elevada pueden preceder al síndrome en 3-5 días. El síndrome

progresa de manera completa en 24-72 horas; puede durar en promedio de 12-14 días y hasta 30 días. La duración es 2-3 veces mayor si se involucran agentes de depósito.

D. LABORATORIO: No hay manifestaciones patognomónicas

- CPK elevada hasta 2.000-15.000 v-l en 40-50 % de los casos que afirman la rabdomiólisis. Aumento de Fosfatasa alcalina y de DHL.

-Mioglobinuria -Leucocitosis 15.000-30.000 con desviación a la izquierda en 40% de los casos.

-EEG puede mostrar enlentecimiento similar a encefalopatía metabólica difusa. -Ocasionalmente alteración de función hepática.

-Para precisar el diagnóstico y descartar otras patologías se debe monitorizar según el caso: uricemia, creatinina, electrolitos: calcio, magnesio, pruebas de

función tiroidea y hepática, punción lumbar, EEG, TAC cerebral, examen toxicológico, litemias. TAC y LCR normales deben ayudar en el diagnóstico diferencial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Hipertermia maligna, catatonia letal aguda, neurotoxicidad (litio más neurolépticos que puede producir delirio, hipertoxicidad muscular), golpe de calor,

infecciones del SNC, otros.

Toda hipertermia inexplicada en un paciente que reciba neurolépticos hace sospechar la presencia del síndrome. Se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento hasta identificar etiología.

TRATAMIENTO :

- Suspender neuroléptico, iniciar antiparkinsoniano, remisión a unidad de cuidados intensivos (esto es prioritario en neurolépticos de depósito).

A. MEDIDAS DE SOSTEN: Antipiréticos, mantas refrescantes, bolsas de hielo, enema de agua helada, administrar oxígeno, hidratación, balance de líquidos y electrolitos y monitoreo de función renal.

B. FARMACOTERAPIA: No hay droga de elección, las principales son:

- DANTROLENE (relajante muscular de acción directa) 2-3mg-kg IN en 10-15 minutos máximo 0.8-10 mg-kg-día e instaurar vía oral: 10-200 mg-día


Página: 35 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

hasta 700 mg-día. Existe riesgo de hepatitis severa. 0.8-2.5 mg-kg cada seis horas, oral 100-200 mg-día - BROMOCRIPTINA (agonista dopaminérgico) (15 mg-día) 2.5-10 mg 3 veces al día, hasta 60 mg-día. ( puede usarse sola o combinada con

Dantrolene) Se puede asociar a benzodiacepinas - OTROS: AMANTADINA 200-400 mg-día, BENZODIAZEPINAS (Lorazepam 2 mg IV y 2 mg en dosis repetidas), LEVODOPA-CARBIDOPA 25-100 3 a 8

veces al día, TECAR es controvertido.

La mayoría de casos se resuelve con medidas conservadoras. El tratamiento puede durar de 5-10 días.

Los anticolinérgicos no tienen un papel preventivo ni curativo del síndrome. Si se requiere instaurar tratamiento antipsicótico posteriormente deberían considerarse neurolépticos de baja potencia, clozapina o tecar.

Pacientes con aumento de temperatura y síntomas extrapiramidales:

1. Con manifestaciones extrapiramidales leves sin dificultad respiratoria ni disfagia y temperaturas por debajo de 39.4 ºC, deberá estudiarse causa no

neuroléptica de la fiebre. 2. Pacientes con moderados síntomas extrapiramidales y temperatura y signos vitales ligeramente por encima de lo normal deberán recibir de 1-2

dosis estándar de anticolinérgicos antes de descontinuar los neurolépticos. 3. Pacientes con desórdenes en signos vitales o con inexplicable aumento de temperatura por encima de 39.4 ºC con nueva hipertensión o con

obtundation es indicada evaluación médica por riesgo de S. Neuroléptico maligno.

COMPLICACIONES :

RENALES: mioglobinuria puede producir Insuficiencia renal aguda.

CARDIACAS: Infarto - paro.

PULMONARES: Hipoxia, aspiración, embolismo pulmonar.

S. TIBIAL ANTERIOR: Necrosis isquémica de la musculatura del compartimiento tibial anterior.

OTRAS: Infecciones, insuficiencia hepática, CID.

NOTA: En pacientes psicóticos se puede administrar Lorazepam en casos de agitación para atenuar la dosis de neurolépticos. Los pacientes que reanudan el tratamiento con antipsicóticos después de recuperarse del síndrome tienen alta tasa de recurrencia de éste y se incrementa riesgo de mortalidad.

Se recomienda control periódico de temperatura en los pacientes que reciben neurolépticos.


Página: 36 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

EL MANEJO DE STATUS CONVULSIVO

DIAGNOSTICO Historia clínica completa

Indagar traumatismo reciente o supresión de alcohol.

Si el paciente es diabético se considera la posibilidad de hipoglicemia inducida por fármacos

Si tiene lupus eritematoso, se analiza la posibilidad de afección del sistema nervioso.

ESTUDIOS Cuadro hemático, uroanálisis, electrolitos, glicemia, creatinina, transaminasas y gases arteriales.

Fundoscopia.

Punción lumbar si se sospecha infección del sistema nervioso central.

EEG, posteriormente para diagnóstico diferencial.

TAC especialmente si son crisis de aparición tardía, manifestaciones focales, sospecha de lesión estructural, tumor o trastornos vasculares.

TRATAMIENTO En las crisis aisladas que no configuran status el tratamiento debe ser conservador.

OBJETIVOS

Apoyar las funciones vitales

Identificar y tratar las causas precipitantes

Evitar y/o tratar las complicaciones.

Administrar anticonvulsivantes en forma inmediata e instaurar tratamiento a largo plazo.

MEDIDAS GENERALES

Asegurar función cardiorrespiratoria adecuada

Administrar oxígeno por cánula nasal a 2 l/min

Canalizar vena periférica

Tomar muestra sanguínea para laboratorio

MEDIDAS ESPECIFICAS FASE I: Es el inicio del manejo y se cumple apenas se haga diagnóstico de status convulsivo

1. Por vena periférica iniciar una infusión de 50 g de glucosa (125 ml DAD 10%) con 100 mg de tiamina, si se desconoce la causa del status. 2. Aplicar Diazepan 0.2-0.5 mg/kg. También se puede utilizar Lorazepam a dosis de 4-8 mg. Es importante recalcar la función depresora de estas drogas

sobre el centro respiratorio.


Página: 37 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

3. Aplicar Fenitoína vía IV muy lentamente, a una velocidad que no supere los 50 mg por minuto hasta alcanzar 20 a 30 mg/kg./día. La dosis total se diluye en 50 ml de solución salina para pasarla en 10 a 30 minutos.

Epamin 1 ampolla 250 mg = 5 c.c.

FASE II: Si las medidas anteriores no han tenido éxito, se instauran las siguientes, sin retirar las ya tomadas. Agregar:

1. Clonazepam (rivotrilr amp 2 cc. = 1 mg). Disolver 5 ampollas en 50 ml de solución salina y perfundir a 20 ml/hora. 2. Ácido Valproico por vía rectal (depakene jarabe 5 cc. = 250 mg). En dosis de 250 mg continuando con 500 mg cada 6 horas por enema. Se debe aplicar

vaselina alrededor de la zona anal.

FASE III: Si no se han controlado las convulsiones, el paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidado intensivo para ponerlo bajo ventilación mecánica, sedación con barbitúricos y relajantes musculares. Es útil el pentobarbital, pero para ello se requiere monitoreo electroencefalográfico. La dosis de carga es de

3-5 mg/kg administrada en 2 minutos, para continuar con perfusión a 0.2 mg/kg/min.

La terapia vía oral se instaura lo más pronto posible, a dosis altas iniciadas con el fin de lograr niveles terapéuticos en corto tiempo.

IMPREGNACIÓN NEUROLIPTICA

DEFINICION: El fenómeno frecuentemente denominado impregnación neuroléptica corresponde a un síndrome extrapiramidal parkinsoniano que puede producirse como

efecto secundario de medicamentos antipsicóticos con características antagonistas dopaminérgicas, como en los llamados antipsicóticos incisivos (ejemplo: Haloperidol, tioproperazina).

CARACTERISTICAS:

Los rasgos esenciales de este síndrome son los siguientes:

1. Temblor: Movimiento rítmico oscilatorio de 3 a 6 ciclos por segundo, que es típicamente más lento que otros movimientos y es aparente en reposo. Puede

ocurrir intermitentemente y ser unilateral o bilateral. Puede intensificarse por la ansiedad, el estrés y la fatiga. 2. Rigidez muscular: Definida como una excesiva firmeza y tensión de los músculos en reposo, pueden ocurrir dos clases de rigidez: rigidez continua (en tubo

de plomo) y rigidez en rueda dentada.

3. Akinesia: Es un estado de actividad motora espontánea disminuida. Existe lentitud global, así como para iniciar y ejecutar los movimientos. Se puede

manifestar con disminución de la motilidad y expresividad facial, disminución del balanceo normal de los brazos durante la marcha y marcha en pequeños pasos.


Página: 38 DE 41

FT-CLDD-05 V3

5. RECOMENDACIONES

OBJETIVOS:

1. Precisar las características de un fenómeno frecuente observado en la práctica clínica 2. Facilitar la identificación adecuada del fenómeno tendiente a un mejor manejo del mismo

3. Disminuir el riesgo de fallas en la adhesión al tratamiento, mejorando la relación del terapeuta con el paciente ante las quejas o dificultades que él

manifieste.

RECOMENDACIONES:

1. Al detectar manifestaciones de extrapiramidalismo, es conveniente explicarle al paciente de manera clara y que contribuya a tranquilizarlo, que ellas surgen como efecto de la medicación, pero que pueden ser controladas y aliviadas.

2. De acuerdo con la severidad de las manifestaciones es posible considerar diferentes alternativas terapéuticas:

- Disminuir dosis de medicamentos asociados al inicio del cuadro. - Uso de medicaciones con efectos anticolinérgicos o antihistamínicos que contrarresten los efectos de tipo extrapiramidal.

Biperideno (Akineton) dosis habitual promedio: 2 - 6 mg al día v.o. ó i.m.

Prometazina (Fenergan) dosis habitual promedio: 25 - 100 mg al día v.o. ó i.m.

Trihexifenidilo (Artane) dosis habitual promedio hasta 10 mg v.o.

Cambio de medicación o antipsicótico con menor potencial de inducir efectos

Extrapiramidales. 3. Todos los miembros del equipo deben estar alertas para la detección y seguimiento de estas manifestaciones, informando sobre las mismas; la decisión

sobre el manejo está a cargo del médico tratante.


Página: 39 DE 41

FT-CLDD-05 V3

6. ALGORITMO


Página: 40 DE 41

FT-CLDD-05 V3

7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

No Aplica.

8. ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA

ADDONICIO G, SUSMAN L.V, ROM SD - Symptoms of neuroleptic malignant Syndrome in 82 consecutive inpatients American Journal of Psychiatry

143 : 1587-90 1986 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. En J Clin Psychiatry

2004;65:267-272

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ;Fourth Edition, Text Revision. Washington D.C.,

American Psychiatric Association, 2000. Quick reference to the American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium. . American

Psychiatric Publishing, Inc. Washington 2002.

BREIER Alan, TRAN Pierre, HERREA John, TOLLEFSON Gary and BYMASTER Fank. Current Issues in the Psychopharmacology of Schizophrenia.

Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins Healtcare. 2001

CAROFF S. The Neurolpetic malignant Syndrome Journal of Psychiatry 91: 78-83 - 1980. ENCICLOPEDIE MEDICO- QUIRURGICALE - psychiatrie tomo 5- neuroleptiques 337860b10. Pags 20.

FLAHERTY - CHANNON - DAVIS Psiquiatría Diagnóstico y tratamiento 1991 Págs. 388-392

GOMEZ-RESTREPO Carlos, HERNANDEZ Guillermo, ROJAS Alejandro, SANTACRUZ Hernán y URIBE Miguel. Fundamentos de Psiquiatría Clínica:

niños, adolescentes y adultos. Bogotá. Centro Editorial Javeriano. 2002

JONGSMA Arthur and PETERSON Mark.The complete adult psychotherapy treatment planner. 2 edición. Danvers. John Wiley & Sons, Inc.1999

KAPLAN Harold, SADOCK Benjamín and GREBB Jack. Kaplan & Sadock´s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7 edición. Baltimore. Lipincott

Williams & Wilkins. 2000

Les effets extrapyramidaux des psychotropes - Rapoport de Neurologie - Session LXXXII - Luxembourg - 2-7 juillet 1984 - Chapitre VI Le Syndrome

Malin Des Neuroleptiques - Pags : 97-102. MANUAL OF CLINICAL EMERGENCY PSYCHIATRY Edited by James Randolph Hillard M.D. 1990 - Biological Treatment Principles Pag 35-35

MEYER Johnatan and NASRALLAH Henry. Medical Illness and schizophrenia. Arlington. American Psychiatric Publishing, Inc.2003

NASRALLAH Henry and SMETZER Donald. Contemporary Diagnosis and Managment of the Patient with Schizophrenia. Newton Handbooks in Health

Care Co. 2002


Página: 41 DE 41

FT-CLDD-05 V3

8. ANEXOS

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. CIE 10 Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico.

Madrid. Organización Mundial de la Salud-Meditor. 1992 ROYAL AUSTRALIAN AND NEW ZELAND COLLEGE OF PSYCHIATRISTS CLINICAL PRACTICE GUIDELINES TEAM FOR THE TREATMENT OF

SCHIZOPHRENIA AND RELATES DISORDERS. Royal Australian and New Zeland College of Psychiatrists clinical practice guideline for the treatment

of schizophrenia and related disorders. En Aust N Z J Psychiatry 2005;39:1-30 SCIENTIFIC AMERICAN Tomo 3 - Psiquiatría pag 1616-21

STAHL STEPHEN. Psicofarmacología de los antipsicóticos. Londres. Martin Dunitz Ltd. 1999

SYNOPSIS OF PSYCHIATRY Kaplan and Sadock´s Behavioral Sciences Clinical Psychiatry 1994- Seventh Edition - pags 883, 953.

TELLEZ Jorge y LOPEZ-MATO Andrea. Aspectos neurocognoscitivos de la esquizofrenia. Bogotá. Nuevo Milenio Editores. 2001

WISE, Michael and RUNDELL,James R. Textbook of consultation-liaison psychiatry: psychiatry in the medically ill. 2 edición. Washington D.C.

American Psychiatric Publishing, Inc.2002

www.ipap.org/schiz International Psychopharmacology Algorithm Project. Schizophrenia. 2004

www.rcpsych.ac.uk/press/preleases/pr/pr_404.htm. Schizophrenia.Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary

and second care. National Institute for Clinical Excellence. 2002.

http://www.ipap.org/schiz

http://www.rcpsych.ac.uk/press/preleases/pr/pr_404.htm

hospital militar central nit: 830.040.256-0 · 2019-03-04 · -en casos de agitación moderada,...

Documents