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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: REALIZACION DE PUNCION LUMBAR EN PEDIATRIA

CÓDIGO: HP-CIPE-GM-11

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 30-01-2018

VERSIÓN: 01

PROCESO: HOSPITALIZACIÓN Página 1 de 19

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

SI USTED ENCUENTRA ESTE DOCUMENTO IMPRESO, TENGA EN CUENTA QUE ES UNA COPIA NO CONTROLADA; POR FAVOR REMITIRSE A LA INTRANET INSTITUCIONAL FT-CLDD-05 V3

1. OBJETIVO

Realizar el procedimiento de punción lumbar de forma oportuna y adecuada.

2. METODOLOGIA

La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la

práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto, todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe

analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine

(CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico,

los factores de riesgo y la evaluación económica.

3. ALCANCE

Desde el momento en que se diagnóstica hasta su manejo. Pacientes recién nacidos a término hasta pacientes menores de 15 años de edad, en Unidades de

Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos

4. POBLACION OBJETO

Población Infantil y adolescente que se encuentra hospitalizada en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Hospitalización de pediatría, en el servicio de

urgencias del Hospital Militar Central.

GUIA DE MANEJO PUNCION LUMBAR EN PEDIATRIA CODIGO HP-CIPE-GM-11 VERSION 01

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5. RECOMENDACIONES

Niveles evidencia Cuadro 1

A.Estudios aleatorizados controlados y meta análisis. Cuerpo de evidencia robusto.

B. Estudios aleatorizados controlados y meta análisis. Cuerpo de evidencia limitado.

C. Estudios no aleatorizados. Estudios observacionales

D. Recomendación del panel de expertos

Grado de Recomendación: se hicieron con respecto a la fuerza de la evidencia:

Nivel 1: Fuerte recomendación que reflejan un alto grado de certeza clínica

Nivel 2: directrices que "reflejan una certeza moderada clínico

Nivel 3: directrices que reflejan una" certeza clínica poco clara, no confiable.

Fuente: (11) José F G. Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida. Precop

2014; 13-4 :Volumen 13 Número 4

I. DEFINICION:

La punción lumbar es el procedimiento que consiste en la extracción de una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante la punción con una aguja

en la columna lumbar. El LCR es un líquido que se encuentra rodeando al cerebro y la médula espinal, y se dispone en íntimo contacto, por lo que se altera en muchos procesos patológicos que afectan a éstas. Además de proteger contra traumatismos, transporta nutrientes y elimina sustancias de desecho

provenientes del SNC. Su estudio resulta útil para el diagnóstico de muchas enfermedades en especial las infecciosas en pediatría.(1)

II. INDICACIONES Recomendación-Evidencia:2A La punción lumbar permite obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis, estudiar la presión del mismo e introducir fármacos en el espacio

subaracnoideo con fines terapéuticos y/o diagnósticos.(1-2)

Indicaciones clínicas Con finalidad diagnóstica • Infecciones meníngeas o encefalitis

• Meningitis aséptica

• Absceso e infecciones parameníngeas • Hemorragia subaracnoidea

• Enfermedades desmielinizantes • Polineuropatías inflamatorias


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5. RECOMENDACIONES

• Metástasis leptomeningeas • Síndromes paraneoplásicos

• Tumores cerebrales para buscar marcadores específicos (α-feto proteína) • Pseudo tumor cerebral (hipertensión endocraneal benigna)

• Hidrocefalia oculta normotensa

• Lupus eritematoso sistémico • Encefalopatías metabólicas

Con un fin terapéutico

• Infecciones que requieren de la administración de fármacos intratécales (meningitis bacterianas, micosis refractarias). • Enfermedades neoplásicas quimioterapia intratecal (meningitis leucémica, linfoma lepto-meníngeo, carcinomatosis meníngea).

• Espasticidad (infusión intratecal de baclofen).

• Pseudo tumor cerebral.

III. CONTRAINDICACIONES

Absolutas:

Pacientes con aumento de la presión intracraneana ( raro en neonato por suturas abiertas)

Hipertensión endocraneal secundaria a lesión expansiva intracraneal u obstrucción de la circulación del LCR en algún punto del sistema

ventricular(primero realizar neuroimagen)

Ddeterioro rostrocaudal, datos de focalización, convulsiones (primero realizar neuroimagen)

Trombocitopenia severa (plaquetas menores de 50.000) diatésis hemorrágica

Infección en el sitio de punción cercano

Relativas

Anormalidades lumbosacras

Inestabilidad cardiorespiratoria y/o hemodinámica, alteraciones hematológicas leves; se debe compensar al paciente antes del procedimiento

IV. PROCEDIMIENTO (3) Recomendación-Evidencia:1A

Se debe informar del procedimiento a los padres o tutores legales y solicitar la firma del consentimiento informado. En caso de que estos no estén

presentes al momento de decidir la realización de la punción lumbar se podrá solicitar dicho consentimiento vía telefónica y posteriormente obtener la firma.


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5. RECOMENDACIONES

En este consentimiento se debe explicar :

a. La indicación medica de la prueba b. Complicaciones mas habituales y no predecibles ( ver complicaciones )

c. Firma de los padres o representante legal y del medico que lo realizara

PERSONAL EQUIPOS E INSUMOS NECESARIOS

1. Médico entrenado en realizar de punción lumbar.

2. Un ayudante (enfermera, residente de pediatría) 3. Guantes, gasas, bata y guantes estériles, tapaboca, gorro.

4. Desinfectante cutáneo (según Bundle de realización punción lumbar de la institución). 5. Aguja de punción lumbar calibre 22G o 25G de longitud distinta según el tamaño del niño, Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y un

fiador. También se utilizan agujas cónicas (atraumáticas). En lactantes y niños: Nº 22G. En neonatología: Nº 22-24G y además se usan las agujas de venopunción sin fiador del Nº 21 y 23 (catéter pericraneal). Agujas espinales: biseladas de 20, 22 o 25G, con estilete. De 1.5 pulgadas para neonatos y

lactantes y de 2.5 pulgadas para escolares y adolescentes

6. 2 0 3 Tubos estériles para recolección de muestra, o los que sean necesario según el objetivo diagnóstico. 7. solución anestésica, Lidocaína 1%.(se administra por vía subcutánea)

8. Recipiente donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irán a los contenedores específicos. 9. Etiquetas para las muestras.

10. Equipo de raquimanometría: manómetro de agua “pvcmetro” y llave de 3 vías o manómetro digital. Manómetro (tubo capilar de 40 cm de longitud y 1

mL aproximado de capacidad interior).


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5. RECOMENDACIONES

TECNICA

Figura No.1 Técnica para realizar punción lumbar Fuente: (3) Adams RD, Victor M, Romper AH. Chapter 2, Special techniques for neurologic diagnosis. Principles of Neurology. 6th ed. USA: McGraw-Hill

Companies Inc, 1997:12-40.

1, En el paciente critico se colocará al paciente en decúbito lateral, con el eje craneoespinal del paciente en paralelo al eje longitudinal de la mesa de

exploración y flexionando las rodillas El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura entre las apófisis espinosas son los espacios L3 – L4 o L4 – L5 que por lo general se encuentran a nivel de la intersección de la línea que une las apófisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas

(Figura 1). También es el lugar más seguro puesto que están situados por debajo del cono medular. No se recomienda la realización en sedestación ya

que la flexión del paciente puede comprometer la vía aérea. Es necesario un ayudante durante el procedimeinto. Se debe evitar la hiperflexión porque provoca hipoxia. Es aconsejable la administración de Oxigeno para una adecuada saturación durante 3 minutos en neonatos y pacientes inestables. Se

evitará los movimientos manteniendo al niño tranquilo ya que los movimientos dificultan la punción, se altera la presión del líquido cefalorraquídeo y aumentan los riesgos. El decúbito lateral derecho o izquierdo dependerá de las preferencias del médico, de modo que este cómodo al manejar la aguja

de PL. La cama debe estar en perfecta horizontal. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar-


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5. RECOMENDACIONES

2. Lavado de manos antes de realizar el procedimiento, se coloca gorro, tapabocas, bata; comienza el lado del área del procedimiento por el espacio intervertebral seleccionado. Se prepara un círculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta iliaca y por arriba de ella. Se desinfecta la piel de la

región lumbosacra con una solución antiséptica (de acuerdo al Bundle de la institución para la realización de punción lumbar). Una vez se tiene al paciente en la posición adecuada el médico verifica los reparos anatómicos y coloca los campos estériles. Se cambia de guantes estériles.

3. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Después se utiliza el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la punción lumbar. En este momento si se desea se administra la Lidocaina 1-2% vía subcutánea. La administración de Lidocaina durante el

procedimiento no reduce la inestabilidad fisiológica.

4. La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas atravesando el ligamento ínterespinoso perpendicularmente a la piel de la línea media. El bisel del trocar se debe disponer en el sentido de las fibras musculares. En ese momento se le imprime a la aguja una ligera desviación hacia la cabeza y se

introduce hasta 5- 6 cm alcanzándose el espacio subaracnoideo. Se nota una ligera resistencia cuando se perforan los ligamentos y el saco dural. En

neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre, y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar demasiado y obtener una muestra sanguinolenta. Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando asoma el líquido a nivel del cono del trocar) se

conecta el sistema para medir la presión. Se retira el mandril fluyendo espontáneamente el LCR. Cuando el ligamento ínterespinoso está fibrosado o es muy resistente es necesario practicar la punción a 1 cm de la línea media imprimiendo a la aguja una dirección ligeramente en sentido cefálico y hacia

la línea media. Si se obtiene líquido hemático es necesario dejar fluir 2 o 3 ml hasta que salga claro, lo que indica que se trata de una punción

traumática. En una hemorragia subaracnoidea es conveniente recoger LCR en tres tubos, en los que debe persistir la coloración roja.

5. El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se recogen 2ml y en niños mayores 3-6ml. Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR. Si se uso una aguja con estilete, recuerde que después de obtener la muestra debe colocar

nuevamente el estilete antes de retirar la aguja; para evitar la aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y se presiona la zona con una gasa estéril durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito estéril. Se coloca al paciente en posición cómoda debe permanecer en decúbito prono durante al menos 1 a 4

horas después del examen.

6. Retirar el material utilizado. Registrar la técnica en la historia clínica del paciente.

REALIZACIÓN DE TEST DINAMICOS: (3-4) Recomendación-Evidencia:2C

Manometría espinal Proceder que permite conocer la presión del LCR en el espacio subaracnoideo intrarraquídeo y comprobar la permeabilidad del conducto raquídeo.

Técnica • Una vez insertado el trocar de punción en la región lumbar y comprobado que estamos en el espacio subaracnoideo, se conecta a la aguja una llave de

tres vías y a ella un manómetro por el que se introduce el LCR, o se puede conectar a la llave de 3 vías un equipo de anestesia corto. Se espera a que


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5. RECOMENDACIONES

la columna de líquido se estabilice, observando pequeños ascensos y descensos con los movimientos de la respiración y el pulso. Durante el proceder se le puede colocar al paciente suavemente sus piernas y la cabeza hacia una posición más cómoda en extensión. Se mira en el manómetro el valor de la

presión de LCR, o se mide en el circuito de anestesia con una regla el valor de ascenso del LCR que se equipara a cmH20. Una fórmula útil para calcular la profundidad de inserción de la aguja es: cm = 10 [peso (kg)/talla (cm)] + 1, con un coeficiente de correlación r = 0.77.5. Con esta maniobra se

mide el momento inicial o de “apertura”. La presión debe de medirse con el paciente tranquilo ya que puede considerarse erróneamente elevada si se

toma durante situaciones que la incrementan transitoriamente: llanto, tos, pujo. Si la presión se encuentra muy elevada para la edad del paciente deberá cerrarse la llave de 3 vías al completar la medición de apertura, no antes, concluyendo el procedimiento; el líquido cefalorraquídeo contenido en

la barra del raquimanómetro o circuito de anestesia se verterá en los tubos de ensayo y se solicitarán el o los estudios prioritarios, debiendo iniciar tratamiento para control de la hipertensión endocraneana. Si las condiciones clínicas del paciente y la presión de apertura lo permiten, se gira la llave de

3 vías y se toma líquido cefalorraquídeo; se sugiriere tomar no más de 2 mL de líquido cefalorraquídeo en el recién nacido. En el caso de preescolares, escolares y adolescentes debe vigilarse el descenso de la presión de apertura, no permitiendo un descenso mayor de 20 a 50 mmH20 de la presión

inicial (recordar que un mililitro de líquido cefalorraquídeo no es equivalente a un centímetro de agua). Al terminar la toma de líquido cefalorraquídeo

debe realizarse nuevamente la medición de la presión, lo que se conoce como “presión de cierre”. Se cierra la salida de líquido cefalorraquídeo girando la llave de 3 vías, se retira el raquimanómetro, se introduce el estilete y se retira la aguja espinal. Se coloca un parche compresivo sobre el sitio de

punción y se coloca al paciente en decúbito prono, indicando reposo de al menos tres horas.1-4 Realizando la raquimanometría durante la punción lumbar se controla el volumen de líquido cefalorraquídeo extraído, reduciendo así el riesgo de descompensación de la presión endocraneana

manifestada como cefalea, vómito, hipotensión ortostática e incluso herniación de las amígdalas.

• Cifras mayores esperados para la edad del paciente son indicativas de hipertensión endocraneal e inferiores a la edad del paciente indican hipotensión

intracraneal. (cuadro 1)

Prueba de Queckenstedt • Esta indicada ante la sospecha de bloqueo parcial o total del espacio subaracnoideo.

• Una vez realizada la punción lumbar y haber determinado previamente la presión del LCR, se le pide al paciente que se mantenga relajado y respire con

una frecuencia normal mientras se comprimen ambas venas yugulares durante 10 segundos. Se debe tener cuidado de no obstruir las vías respiratorias y de no comprimir las arterias carótidas.

• En ausencia de bloqueo subaracnoideo la compresión de ambas venas yugulares es seguida de un aumento rápido de la presión en 100-200 mm H2O

para regresar a cifras normales 10 segundos después de suspendida la compresión. Si no se produce el aumento inicial de la presión o se presenta

lentamente podemos tener la sospecha de bloqueo parcial del espacio subaracnoideo. En casos de bloqueo total no se observa ninguna modificación en el manómetro o la presión aumenta solo de 10 a 20 mm de H2O. La compresión de una sola vena yugular tiene validez si se sospecha la oclusión de un

seno venoso lateral.


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5. RECOMENDACIONES

PROBLEMAS TECNICOS(2-3)

1. No progresión de la aguja: Se produce por que la aguja choca contra el hueso entonces se debe retirar la aguja, verificar la posición del paciente y volver puncionar con una angulación diferente.

2. Punción traumática: Es definida como líquido cefalorraquídeo teñido de sangre. Se aconseja esperar que se aclaré, en caso de no aclara ver

consideraciones especiales. 3. No sale líquido cefalorraquídeo: Si la posición es correcta y no sale líquido cefalorraquídeo se debe rotar la aguja con el fin de liberarla de alguna raíz que

la obstruya o bien sacarla ligeramente. Si sigue sin salir líquido cefalorraquídeo se debe intentar la punción lumbar en otro espacio.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

1. Si se obtiene una muestra sanguinolenta deje gotear por algunos segundos: Si se aclara entonces su punción fue traumática, si no se aclara y forma coágulos probablemente se punciono un vaso, pero si la sangre no se aclara y no coagula tiene probablemente una hemorragia intracraneal. La punción

lumbar en caso de ser hemorrágica solo podrá repetirse en 24 horas. No traumática: aquella punción lumbar con menos de 500 eritrocitos. •

Traumática: presencia de más de 500 eritrocitos y menos de 5.000. • Hemorrágica: se reportan más de 5.000 eritrocitos. 2. Un problema frecuente surge cuando se obtiene líquido cefalorraquídeo sanguinolento en un niño con sospecha de meningitis. En este caso es necesario

determinar si la proporción de Leucocitos observados en el líquido cefalorraquídeo en relación con los leucocitos predecibles con el simple sangrado es lo suficientemente diferente como para considerar si existe pleocitosis. El numero de leucocitos predecibles por contaminación sanguínea puede

calcularse mediante la formula : Leucocitos predecibles = Hematíes del LCR x (leucocitos Sangre / Hematíes sangre). Si los leucocitos observados /

leucocitos predecibles son menores o iguales a 0.01 es altamente probable que no exista pleocitosis verdadera, si no que la presencia de leucocitos en liquido cefalorraquídeo se deba a contaminación sanguínea.

COMPLICACIONES DE LA PUNCION LUMBAR (1-5)

1. Infección. Una técnica esteril reduce la probabilidad de que se ingresen bacterias en e liquido cefalorraquídeo y causen una infección. La bacteremia puede ser secundaria a la punción de un vaso luego de que la aguja haya entrado en contacto con líquido cefalorraquídeo contaminado. Ocurre

cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de algún proceso infeccioso al lugar de la aguja

2. Tumor epidermoide intraespinal. Esta complicación se debe al desplazamiento hacia el interior de la duramadre de un tapón de tejido epitelial. 3. Hernia de tejido cerebral a través del foramen magno. Herniación cerebral. Es la complicación más grave y poco frecuente. Existe el riesgo en

niños con aumento de la PIC, en este caso se evitará la PL. No es un problema común en las unidades de cuidado intensivo neonatal debido a la fontanela abierta en los recién nacidos.

4. Lesiones de la médula espinal y los nervios raquídeos. Para que esta no ocurra deben utilizarse los espacios intervertebrales por debajo de L4.

5. Apnea, bradicardia e hipoxia durante el procedimiento. Por compromiso respiratorio causado por sujetar con demasiada presión al recién nacido durante el procedimiento. Hipoxia o Hiperoxia. Regular el suministro de oxígeno durante el procedimiento puede ayudar a prevenir la hipoxia

transitoria ó hiperoxia.


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5. RECOMENDACIONES

6. Hemorragia. Se pueden producir hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea. Esta complicación es rara en niños sin trastornos de la coagulación.

7. Neumoencéfalo. Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presión negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirúrgica.

8. Si se obtiene un LCR hemorrágico de origen PL traumática implica que se debe repetir el procedimiento. Si se obtiene una muestra sanguinolenta

en el primer tubo, habrá que observar si se aclara en el segundo y el tercer tubo. Si la hemorragia se aclara la punción fue traumática. Si la sangre no se aclara sino que forma coágulos es probable que se haya pinchado un vaso sanguíneo. Si la sangre no se aclara y tampoco se coagula es

probable que el niño presente una hemorragia intraventricular 9. Dolor en el sitio de punción, cefalea(10-15 %) , vómito, hematomas epidural o subdural, radiculitis, fístula de líquido cefalorraquídeo, dolor

transitorio lumbar 10. Reacción alérgica local a la solución antiséptica empleada.

V. INTERPRETACION DE LCR


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5. RECOMENDACIONES

CUALIFICAR LA PUNCIÓN LUMBAR

En el estudio citológico se puede realizar la comparación del número de eritrocitos entre los tubos 1 y 4 o 1 y 3. (7)

En general, en las punciones traumáticas el número de eritrocitos disminuye considerablemente (descenso de 82.1% IC 95%: 79.9-84.9%) (7)

Otra técnica útil consiste en evaluar xantocromía en el sobrenadante del líquido cefalorraquídeo mediante espectrofotometría; dicho fenómeno no

se observa en el líquido cefalorraquídeo de punciones traumáticas. Independientemente de que la punción sea traumática deberá de evaluarse el líquido cefalorraquídeo realizando la corrección para leucocitos y

hematíes y proteínas de las siguientes maneras:

2.Leucocitos predecibles = Hematíes del LCR x leucocitos Sangre / Hematíes sangre. Si los leucocitos observados / leucocitos predecibles son menores o

iguales a 0.01 es altamente probable que no exista pleocitosis verdadera, si no que la presencia de leucocitos en liquido cefalorraquídeo se deba a contaminación sanguínea

3. Si el recuento de hematíes y leucocitos en sangre es normal, se descuenta un leucocito en LCR por cada 700 hematíes en LCR. Si el recuento es anormal: leuc reales en LCR = leuc LCR – (hematíes LCR/hematíes sangre).

4.sumar un polimorfonuclear neutrófilo cada 500 eritrocitos al máximo permitido, pasando por fórmulas que correlacionaban glóbulos blancos y rojos en sangre (tomados del hemograma) y en líquido cefalorraquídeo para determinar si los glóbulos blancos provenían o no de sangre por el trauma.

Hoy la evidencia muestra que las correcciones para leucocitos y porcentaje de neutrófilos en muestras contaminadas con sangre no tienen valor sobre el

análisis sin corregir estas células. Todas las muestras con menos de 5.000 eritrocitos las leemos sin ajustar. (7) Recomendación-Evidencia:2C


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5. RECOMENDACIONES

Fuente: (1) modificado American Academy of Neurology. Practice parameters: lumbar puncture. Neurology 1993;43;625-27. (6) modificado Goddard-

Finegold J. Cerebrospinal Fluid. Physiology, Examination and composition in Specific disorders. In Principles of Child Neurology. USA: McGraw-Hill, 1996; pp.

707-729.


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5. RECOMENDACIONES

DETERMINAR SI EL LCR ESTÁ ALTERADO O NO

Al tomar una punción lumbar, nuestro diagnóstico de sospecha es en la mayoría de casos una meningitis. Por ende, el reporte del líquido cefalorraquídeo se basa en primer lugar a su anormalidad en el aumento de la celularidad por encima de los valores normales, lo que se conoce como pleocitosis. El valor

máximo de leucocitos permitido y considerado normal en el líquido cefalorraquídeo es de 5 por mm3 teniendo en cuenta una distribución normal. A

partir de 5 leucocitos por mm3 se considera que el paciente tiene pleocitosis, es decir, el líquido es anormal, y, en el contexto de la sospecha clínica, cursaría con una meningitis de origen por aclarar. La meningitis no es la única causa de pleocitosis, entidades como la mielitis transversa son ejemplos

de ello.(cuadro4) Recomendación-Evidencia:2C

Cuadro 4. Valores normales de LCR según la edad1-8

Fuente: (8) Storch de Gracia Calvo P, De la Torre Espí M, Martín Díaz MJ, García Ruiz, G. ¿Se realiza correctamente la punción lumbar en pediatría? Revisión

de las recomendaciones actuales y análisis de la realidad. An Pediatr (Barc). 2012;77:115-123


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5. RECOMENDACIONES

ESTABLECER POSIBILIDAD ETIOLÓGICA MEDIANTE LA IDENTIFICACIÓN DE LA CELULARIDAD PREDOMINANTE

Para hablar de predominio polimorfonuclear, no se requiere tener más neutrófilos que linfocitos, con solo superar el 35% de las células presentes se

considera predominante. Como estrategia para evitar morbimortalidad, tradicionalmente se tienen como axiomas las siguientes sentencias: • Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta no demostrar lo contrario.

• Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis viral hasta no demostrar lo contrario. Años atrás se tenía la concepción, por observaciones aisladas, de que ese predominio se limitaba a las primeras horas de la infección. La sensibilidad de

un predominio polimorfonuclear para meningitis aséptica es del 57% y su especificidad del 10%; el valor predictivo positivo de un predominio

polimorfonuclear para enfermedad aséptica es del 81%, pero el valor predictivo negativo es del 3%3. La mayoría de niños con meningitis aséptica tiene un predominio polimorfonuclear en el LCR, y no se limita a las primeras 24 horas de enfermedad.

Durante la época de infección enteroviral, los niños desarrollan meningitis asépticas, por lo cual un predominio polimorfonuclear como único criterio no es suficiente para discriminar entre aséptica y bacteriana. Recomendación-Evidencia:2C

CONFIRMAR LA COMPATIBILIDAD DE LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA CON LOS OTROS RESULTADOS DEL CITOQUÍMICO (PROTEÍNAS Y

GLUCOSA) (cuadro5)

Si ya se trata de una meningitis establecida, o sin cambios a la segunda punción lumbar, el análisis sería: • Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta no demostrar lo contrario. Debe tener consumo de glucosa y elevación de proteínas. Si no lo cumple

pensar en: meningitis viral por enterovirus. • Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis viral hasta no demostrar lo contrario. Debe tener glucosa sin consumo y elevación discreta de las

proteínas. Si no lo cumple pensar en:

– Meningitis tuberculosa – Meningitis por hongos. – Algunos virus que pueden consumir glucosa (especial atención al herpes simplex virus). Las meningitis inmunológicas por lo general son de pocas células, incluyendo sífilis; las meningitis posinfecciosas, como en casos de leptospira; y la

meningitis aséptica asociada a enfermedad de Kawasaki. Recomendación-Evidencia:2B


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5. RECOMENDACIONES

Cuadro 5. Interpretación de los hallazgos de LCR9

Fuente: (9)Gómez-Choco Cuesta M.J, Saiz Hinajeros A. Utilidad diagnóstica del estudio básico del liquido cefalorraquídeo

ANÁLISIS BACTERIOLÓGICO, ESPECÍFICAMENTE GRAM

Aunque una tinción de Gram positiva resulta en gran incremento de la razón de probabilidad (likelihood ratio) para meningitis bacteriana, el resultado puede ser una contaminación hasta en el 40% de los casos, por lo cual, si es lo único alterado, amerita reconsiderar la situación antes de embarcarse en el

tratamiento de meningitis bacteriana (cuadro 6). Recomendación-Evidencia:2C


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5. RECOMENDACIONES

Cuadro 6. Score de Boyer

Fuente: (10) Moreno Pérez D, Conejo Fernández E, Cuadros Núñez E. Meningitis. En: Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas. 3.ª ed. Madrid; Edit. Drug Farma. S.L.; 2007. p. 477-86


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6. ALGORITMO

Cuadro 7. Cuadro de procedimientos según clasificacion de LCR

Fuente: (11) José F G. Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida. Precop 2014; 13-4 :Volumen 13 Número 4


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6. ALGORITMO Figura No2. Algoritmo para realizar punción lumbar

Fuente: Realizado Ledys Izquierdo


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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO FECHA DEL CAMBIO

ID ACTIVIDAD

-

8. ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA

1. American Academy of Neurology. Practice parameters: lumbar puncture. Neurology 1993;43;625-27. 2. Monrad-Krohn GH. Punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo. En Exploración clínica del sistema nervioso. Calabria, Barcelona España: Editorial Labor,

1967:283-304. 3. Adams RD, Victor M, Romper AH. Chapter 2, Special techniques for neurologic diagnosis. Principles of Neurology. 6th ed. USA: McGraw-Hill Companies Inc,

1997:12-40. 4. FD Obiols. Capitulo XIV, Punción lumbar, Punción suboccipital, mielografía. En: L Barraquer. Neurología fundamental. La Habana: ediciones revolucionaria,

1967:567-79 5. Mhairi G MacDonald , et al . Atlas of Procedures in Neonatology. Fourth Edition, 2007. Wiley-Blackwell Lippincott Williams and Wilkins. 6. Goddard-Finegold J. Cerebrospinal Fluid. Physiology, Examination and composition in Specific disorders. In Principles of Child Neurology. USA: McGraw-Hill, 1996;

pp. 707-729. 7. . Bonsu BK, Harper MB. Corrections for leukocytes and percent of neutrophils do not match observations in blood-contaminated cerebrospinal fluid and have no

value over uncorrected cells for diagnosis. Pediatr Infect Dis J 2006;25(1):8-11. 8. Storch de Gracia Calvo P, De la Torre Espí M, Martín Díaz MJ, García Ruiz, G. ¿Se realiza correctamente la punción lumbar en pediatría? Revisión de las

recomendaciones actuales y análisis de la realidad. An Pediatr (Barc). 2012;77:115-123. 9. Gómez-Choco Cuesta M.J, Saiz Hinajeros A. Utilidad diagnóstica del estudio básico del liquido cefalorraquídeo [consulta 9 noviembre 2012]. Disponible en:

http://www.jano.es/jano/ctl_servlet?_f=1350&id=13004050. 10. Moreno Pérez D, Conejo Fernández E, Cuadros Núñez E. Meningitis. En: Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas. 3.ª ed.

Madrid; Edit. Drug Farma. S.L.; 2007. p. 477-86

11. José F G. Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida. Precop 2014; 13-4 :Volumen 13 Número 4.

http://www.jano.es/jano/ctl_servlet?_f=1350&id=13004050


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