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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

Página 1 PMF


NOMBRE DEL MEDICO: AÑO MES DIA

EMPRESA: ACT. ECONOMICA:

PROVINCIA: CIUDAD:

TIPO DE EXAMEN INGRESO: X REUBICACION PERIODICO : OTRO :

I- DATOS PERSONALES

IDENTIFICACION: NATURAL DE: SEXO ESTADO CIVIL

AÑO MES DIA F M S C UL O

DIRECCION: TELF: PROFESION: ESCOLARIDAD:

A P S T U

CARGO ACTUAL: FECHA DE INGRESO:

II-HISTORIA LABORAL

EMPRESA ACT. ECONOMICA CARGO SECCIONTIEMPO FACTORES DE RIESGO- ESPOSICIONES NIVEL DE EXPOSICION PROTECC.

AÑOS MESES F Q E B e O A M B SI NO

F: FISICO; NORMAL

A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO

ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:

III. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS:

HOSPITALARIOS:

QUIRURGICOS:

TOXICOS:

ALERGICOS: ninguna conocida.

TRANSFUSIONALES:

VENEREOS:

MEDICAMENTOS:

TRAUMATICOS:

INMUNIZACIONES:

GINECOOBSTETRICOS: G_____________ P ___________ A ______________ C _____________ V ___________ FUR: PLANIF. FAMILIAR:

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: .

FECHA DE NACIMIENTO


Página 2 PMF

ULTIMA CITOLOGIA:

HABITOS

CIGARRILLOS: FRECUENCI

LICOR: NO ______________ FRECUENCI______a_____________

OTRAS SUSTANCIAS: SI _______________ NO ___________ CUAL: ___________________ FRECUENCIA: ________________________________

DEPORTE: SI _____________ CUAL: _______________ FRECUENCIA: ________________________________

IV- ANTECEDENTES FAMILIARES

V- ENFERMEDAD ACTUAL:

VI – EXAMEN FISICO

TA: FC: FR: PESO Kg: TALLA Cms: IMC: TEMP:

BIOTIPO: PEQUEÑO: MEDIANO: GRANDE: x DIESTRO: ZURDO: AMBIDIESTRO

SI ____ NO _____ SI ______ NO ____ SI ______ NO _____

ORGANONORMAL

HALLAZGOS. DATOS POSITIVOSSI NO

ASPECTO GENERAL:

PIEL Y FANERAS:

OJOS:

AGUDEZA VISUAL: OD:

OI:

FUNDOSCOPIA:

OIDOS:

NARIZ::

BOCA:

CUELLO:

TORAX:RSCS:

RSRS:

MAMAS

ABDOMENRSIS:

EXTREMIDADES

COLUMNA VERTEBRAL

GENITALES

NEUROLOGICO: normal.

ESFERA MENTAL

VII – PARACLINICOS

EXAMEN

FECHA NORMALRESULTADO

D M A SI NO

ESPIROMETRIA


Página 3 PMF

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIA

AGUDEZA VISUAL

HEMOCLASIFICACION

SEROLOGIA

OTROS:

VIII – DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONES

DIAGNOSTICO:

1_______Control medico sano___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2______Parasitosis intestinal._________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCEPTO:

APTO: ___________________ NO APTO:________________ APTO CON RESTRICCIONES:_______________

RECOMENDACIONES:

FIRMA DEL MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL ACEPTO LOS RESULTADOS DEL PRESENTE EXAMEN

Dr. Daniel A. Pacheco M. FIRMA DEL PACIENTE: ___________________________________________________________

RM:_______________________________ RSO:______________________________ C.C:

Luis Verdesoto

Página 4



I- DATOS PERSONALESNOMBRES: LUIS MOISES

IDENTIFICACION: 1900412956 NATURAL DE: ZAMORA FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

AÑO MES DIA F M S C UL O

1986 2 8 X

DIRECCION: ZAMORA TELF: 093588597 PROFESION: ESCOLARIDAD:

A P S T U


II-HISTORIA LABORAL


AÑOS MESES F Q E B e O A M B SI NO

F: FISICO; NORMAL



NINGUNO


PATOLOGICOS: NINGUNO

HOSPITALARIOS: NINGUNO

QUIRURGICOS: NINGUNO

TOXICOS:


TRANSFUSIONALES: NUNCA

VENEREOS: NINGUNA

MEDICAMENTOS: NIEGA

TRAUMATICOS: NIEGA

INMUNIZACIONES: COMPLETAS LAS DE LA INFANCIA Y LA ADOLECENCIA

GINECOOBSTG_____________ P _________ A ______________ C _____________ V ___________ FUR: PLANIF. FAMILIAR:

ULTIMA CITOLOGIA:

HABITOS

CIGARRILLOS: NO FRECUENCIA:

LICOR: SI NO ______________ FRECUENCIA:__1 SEMANA____a_____________

OTRAS SUSTANCIASSI ________ NO ___________ CUAL: ___________________ FRECUENCIA: ________________________________

DEPORTE: SI ________ CUAL: CAMINAR FRECUENCIA: 4 A 5 VECES POR SEMANA


ABUELA MATERNA DM2


ANSITOMATICO


TA: 120/60 FC: 72 FR: PESO Kg: 103 TALLA Cms: 173 IMC: TEMP: 36,7

BIOTIPO: PEQUEÑO: MEDIANO: X GRANDE: DIESTRO: ZURDO: AMBIDIESTRO

SI ____ NO _____ SI ______ NO ____ SI ______ NO _____

ORGANONORMAL


ASPECTO GENERAL:

PIEL Y FANERAS:

OJOS:

AGUDEZA VISUAL: OD:

OI:

FUNDOSCOPIA:

OIDOS:

NARIZ::

BOCA:

CUELLO:

PRIMER APELLIDO: VERDESOTO SEGUNDO APELLIDO: ARMIJOS

Luis Verdesoto

Página 5

TORAX:

+

RSCS:

RSRS:

MAMAS

ABDOMENRSIS:

EXTREMIDAD

COLUMNA VE

GENITALES


ESFERA MENTAL


EXAMEN


D M A SI NO

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIA

AGUDEZA VISUAL

HEMOCLASIFICACION

SEROLOGIA

OTROS:RX. LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD DERECHA.

BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HB: NEGATIVO, EMO:NORMAL, COPRO: B. HOMINIS, ACIDO URICO: 9,63, CREATININA: 0,65, GLUCOSA:91,8, TGC: 1083, CT: 485,

HEPATITIS A: NEGATIVO, RX DE TORAX: NORMAL

VIII – DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONESDIAGNOSTICO:

1_______DISILIPIDEMIA MIXTA___________________________________________________________________________________________________________________________________

2______ FRECUENCIA ARRITMICA________________________________________________________________________________________________________________________________

3 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCEPTO:

APTO: ____X_______________ NO APTO:________________ APTO CON RESTRICCIONES:_______________

RECOMENDACIONES: HIPOLIPEMIANTES/ RESTRICCIÓN DE GRASAS Y CALORIAS



RM:__________________________ RSO:____________________________ C.C:

Luis Verdesoto

Página 6

NO _____

Luis Verdesoto

Página 7

Diego Ordoñez

Página 8


NOMBRE DEL MEDICO: DR. DANIEL PACHECO AÑO MES

EMPRESA: ECUACORRIENTE ACT. ECONOMICA: MINERIA 12 3

PROVINCIA: MORONA SANTIAGO CIUDAD: GUALAQUIZA


I- DATOS PERSONALES

IDENTIFICACION: 1104184211 NATURAL DE: LOJA FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

AÑO MES DIA F M S C UL

1983 12 3 X X

DIRECCION: AZUAY ENTRE OLMEDO Y BERNA TELF: 090777795 PROFESION: ESCOLARIDAD:

A P S T


II-HISTORIA LABORAL


AÑOS MESES F Q E B e O A M B SI

F: FISICO; NORMAL



NINGUNA


PATOLOGICOS

HOSPITALARIOS:

QUIRURGICOS:

TOXICOS:


TRANSFUSIONALES: NINGUNA

VENEREOS: NINGUNA

MEDICAMENTOS:

TRAUMATICOS:

INMUNIZACIONES: TODAS LAS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA NO ESPECIFICA

GINECOOBSG_____________ P ___________ A ______________ C _____________ V ___________ FUR: PLANIF. FAMILIAR:

ULTIMA CITOLOGIA:

HABITOS

CIGARRILLOS: SI FRECUENCIA: 4-5 SEMANA

LICOR: SI NO ______________ FRECUENCIA: 1 VEZ POR SEMANA_____________

OTRAS SUSTANCIASSI __________ NO ___________ CUAL: ___________________ FRECUENCIA: ________________________________

DEPORTE: SI __________ CUAL: FUTBOL FRECUENCIA: 1 VEZ POR SEMANA


NINGUNA


ANSITOMATICO


TA: 120/60 FC: 70 FR: PESO Kg: 67 TALLA Cms: 157 IMC: TEMP: 36

BIOTIPO: PEQUEÑO: X MEDIANO: GRANDE: DIESTRO: ZURDO: AMBIDIESTRO

SI ____ NO _____ SI ______ NO ____ SI ______

ORGANONORMAL


ASPECTO GENERAL:

PIEL Y FANERAS:

OJOS:

AGUDEZA VISUAL: OD:

OI:

FUNDOSCOPIA:

OIDOS:

NARIZ::

BOCA:

CUELLO:

PRIMER APELLIDO: ORDOÑEZ SEGUNDO APELLIDO: HIDALGO NOMBRES: DIEGO PATRICIO

Diego Ordoñez

Página 9

TORAX:RSCS:

RSRS:

MAMAS

ABDOMENRSIS:

EXTREMIDA

COLUMNA V

GENITALES


ESFERA MENTAL


EXAMEN


D M A SI NO

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIA

AGUDEZA VISUAL

HEMOCLASIFICACION

SEROLOGIA

OTROS:RX LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD IZQUIERDA

RX TORAX: SILUETA CARDIACA INCREMENTADA DE TAMAÑO

BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HBsAg: NEGATIVO, EMO:NOMRAL, COPRO: NORMAL, TGC: 302, CT: 195, CREATININA: 0,77, GLUCOSA 90,7, HEPATITIS A: NEGATIVO


1_______HIPERTRIGLICIDEMIA____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2______ ESCOLIASIS LUMBAR IZQUIERDA__________________________________________________________________________________________________________________________________

3 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCEPTO:

APTO: _____X______________ NO APTO:________________ APTO CON RESTRICCIONES:_______________

RECOMENDACIONES:



RM:________________________ RSO:___________________________ C.C:

Diego Ordoñez

Página 10


DIA

6

CIUDAD: GUALAQUIZA

OTRO :

I- DATOS PERSONALES

ESTADO CIVIL

O

ESCOLARIDAD:

U

FECHA DE INGRESO:

II-HISTORIA LABORALPROTECC.

NO

F: FISICO; NORMAL



NINGUNA


PATOLOGICOS

HOSPITALARIOS:

QUIRURGICOS:

TOXICOS:


TRANSFUSIONALES: NINGUNA

VENEREOS: NINGUNA

MEDICAMENTOS:

TRAUMATICOS:

INMUNIZACIONES: TODAS LAS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA NO ESPECIFICA

PLANIF. FAMILIAR:

ULTIMA CITOLOGIA:

4-5 SEMANA

1 VEZ POR SEMANA_____________

________________________________

1 VEZ POR SEMANA


NINGUNA


ANSITOMATICO


TEMP: 36

AMBIDIESTRO

NO _____

HALLAZGOS. DATOS POSITIVOS

Diego Ordoñez

Página 11

RSCS:

RSRS:

RSIS:


RESULTADO

RX LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD IZQUIERDA

RX TORAX: SILUETA CARDIACA INCREMENTADA DE TAMAÑO

BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HBsAg: NEGATIVO, EMO:NOMRAL, COPRO: NORMAL, TGC: 302, CT: 195, CREATININA: 0,77, GLUCOSA 90,7, HEPATITIS A: NEGATIVO


1_______HIPERTRIGLICIDEMIA____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2______ ESCOLIASIS LUMBAR IZQUIERDA__________________________________________________________________________________________________________________________________

3 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

APTO CON RESTRICCIONES:_______________

RECOMENDACIONES:

historia latinomedical.xls

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