1

HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DIGITALManual de procedimientos para el uso del Sistema de Historia Clínica Única Digital

2

Autoridades INTENDENTE DE LA CIUDAD DE CÓRDOBA

Ramón Javier Mestre

VICEINTENDENTE DE LA CIUDAD DE CÓRDOBA

Felipe Labaque

SECRETARIO DE SALUD

Dr. Gabriel Esteban Acevedo

SUBSECRETARíA DE ATENCIÓN DE LA SALUD

Dra. Ana Lía Torres

SUBSECRETARíA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Dr. Pablo Igarzabal

3

Agradecimientos

Agradecemos especialmente la profesionalidad y dedicación de las siguientes personas en la elabora-

ción del presente manual:

Alcorta Natalia; Bastos Ana Cora; Bertoldo Pamela; Elias Knopfler Ruth; Ideses Mónica; Farías Alejandra;

Peisino Eugenia; Pilar Pardo Gonzalo; Martí Myriam; Roccia Lucas y Utz Lisandro.

4

Índice1. Presentación

2. Alcance y Objetivos

3. Procedimientos básicos para la gestión de turnos en red en el Sistema de Salud

4. Procedimientos básicos para el registro de atenciones y antecedentes de los pacientes

atendidos en el Sistema de Salud

5. Procedimientos básicos para el registro de estudios de laboratorio de los pacientes

atendidos en el Sistema de Salud

5

1. Introducción

El presente manual, pretende servir de guía para que los usuarios del sistema de salud Municipal pue-

dan consultar y resolver sus dudas en el uso del sistema de Historia Clínica Única Digital (HCUD).

El sistema de Historia Clínica Única Digital, tiene como finalidad garantizar a los ciudadanos y profe-

sionales el acceso a la información necesaria para la atención sanitaria y de calidad de cada paciente; es

una herramienta necesaria e imprescindible para alcanzar el objetivo de constituir una Red Asistencial

Integrada. Con este objetivo, la Municipalidad de Córdoba, desarrolló un software, que actualmente se

utiliza en el Hospital Príncipe de Asturias, Hospital de Urgencias, Dirección de Especialidades Médicas

y que gradualmente se implementará en todos los centros de salud municipal.

Gracias al uso de la HCUD todos los usuarios autorizados podrán asentar, en soporte electrónico y

asegurando el marco legal necesario a la población, el registro de atenciones y antecedentes de cada

paciente, prácticas de laboratorio, diagnostico por imágenes, realizar gestión de turnos en red, contro-

lar sistema de stock de farmacias, información estadística y registro de internaciones.

La sustitución de la Historia Clínica Tradicional, en soporte papel, por una Historia Clínica Única Digital

informatizada, responde a varias necesidades:

1.- Resolver los dos problemas históricos de los archivos de HC:

a. el crecimiento continuo del volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de es-

pacio físico

b. el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro.

2.-Unificar la red, lo que permitirá la transferencia/consulta rápida de la información sanitaria de

un paciente a puntos lejanos.

2. Alcance y objetivos

1. AlcanceEl manual está orientado para ser utilizado en todos los establecimientos de asistencia sanitaria depen-

dientes de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Córdoba.

2. Objetivos

2.1 Objetivo generalFacilitar al equipo de salud el manejo del Sistema de la Historia Clínica Única para lograr constituir una

Red de Asistencia Integral

2.2 Objetivos específicos • Facilitar el logro de la transferencia rápida de la información sanitaria

• Proporcionar la información necesaria para la atención sanitaria de calidad de cada

paciente.

• Registrar en cada paciente los datos personales y filiatorios requeridos para abrir la

historia clínica.

6

• Registrar las atenciones médicas y/ o prácticas de enfermería y otras prestaciones

de salud que intervengan en la atención del paciente.

• Actualizar los antecedentes de la historia clínica del paciente que permitan

disponer de datos previos en formato papel referidas a la consulta actual.

3. Procedimientos básicos para la gestión de turnos en red en el Sistema de Salud

Módulo Turnos

Cuando ingresamos al sistema nos presenta el menú principal del sistema. Nos vamos a la tercera

opción del mismo y seleccionamos el módulo turnos

Una vez que hicimos esto se nos presenta una ventanita de autenticación en la que deberemos

ingresar nuestro usuario y clave

Una vez que lo hacemos y presionamos “Aceptar” el sistema nos presenta el siguiente menú:

7

Seleccionamos Turnos y luego asignación de turnos, lo cual nos lleva a la siguiente pantalla:

Lo primero que debemos seleccionar es el establecimiento para el cual deseamos dar el turno

dando doble click sobre el nombre del mismo. Automáticamente el cursor se sitúa en la contra-

seña para que volvamos a ingresarla y hacemos click en “Validar Contraseña” y se nos abre una

lista con los servicios configurados para el establecimiento seleccionado

8

Seleccionamos el servicio para el cual deseamos otorgar el turno haciendo doble click sobre el

nombre del mismo.

El siguiente paso es seleccionar el profesional para el cual deseamos dar el turno. En este punto

tenemos dos opciones:

• Lo dejamos en blanco como lo presenta en un principio, en este caso va a cargar en la grilla los

turnos de TODOS los profesionales para los cuales se hayan configurado turnos en ese servicio;

o

• Al hacer click en el cuadro profesional se despliega una lista con los profesionales asignados a

ese servicio que tengan turnos configurados

En ambos casos presionamos “Buscar” y el paso siguiente es seleccionar mes y año para el cual

queremos seleccionar el turno

9

Una vez que seleccionamos el mes y el año para el cual queremos dar turno presionamos en la

“G” (generar) que se encuentra al lado del año y nos presenta el mes seleccionado. Los colores

(Ver referencia) nos indican que sucede en cada día. Al dar doble click en el día seleccionado nos

aparece la grilla con los horarios y los turnos ya asignados.

En el caso del ejemplo nos aparecen los horarios de todos los profesionales que atienden el día

18 de noviembre de 2014 del servicio Clínica Médica del Hospital del Sur porque hemos dejado

en blanco el profesional. En caso de haber seleccionado uno nos mostraría solo la grilla de turnos

de este.

Los pacientes de la grilla que aparecen con fondo verde es porque ya han sido atendidos. Los

que tienen fondo blanco no han sido atendidos aún.

Siguiendo con nuestro proceso de asignación de turnos el próximo paso es seleccionar el pa-

ciente. Para ello tenemos varias opciones de búsqueda. Podemos hacerlo por DNI, o por apellido

y nombre. Una vez que ingresamos las opciones de búsqueda hacemos click en la tecla “BP”

(buscar paciente)

10

Una vez que hicimos esto nos aparece una lista con todos los pacientes para los cuales coinciden

los criterios de búsqueda. Nos movemos en ella hasta encontrar el que buscamos y hacemos

doble click sobre su nombre con lo cual se selecciona y sus datos aparecen en donde se encon-

traban las opciones de búsqueda.

11

En este caso hemos seleccionado a Perez Bonetto, Juan.

Puede suceder que el paciente en cuestión no esté en la lista, en cuyo caso deberemos darlo de

alta presionando en botón “AP” (alta de paciente) y en este caso se nos presenta la siguiente

pantalla:

Lo primero que hacemos es colocar el número de documento y presionar “Buscar” para que

valide si el documento ya existe. Y amplía el formulario con lo demás datos a completar para el

paciente

12

Completamos los datos y hacemos click en “Alta” con lo que habremos registrado el paciente.

Vuelve a la pantalla anterior y volvemos a presionar “Buscar” y seleccionamos el paciente que

acabamos de registrar.

En este punto lo único que nos resta es otorgar el turno

Para ello seleccionamos el horario en el cual queremos dárselo, hacemos click con el botón iz-

quierdo del mouse nos aparece un pequeño menú y, siempre con el botón izquierdo, hacemos

click en “Asignar turno”. Con ello hemos concluido el proceso de asignación de turno.

Resumiendo:

•Seleccionamos establecimiento

•Seleccionamos servicio

• Seleccionamos profesional

• Seleccionamos mes y año

• Seleccionamos día

• Seleccionamos paciente

• Seleccionamos horario

• Otorgamos el turno

13

Módulo: Atención Consultorio

El módulo de Consultorio está pensado para que los profesionales registren la atención realizada

al paciente. Esta atención alimenta la Historia Clínica del paciente que es única para todos los

establecimientos con acceso al Sistema Integral de Salud Municipal, los datos para imprimir el

formulario C1 y alimenta la C2 de Epidemiología. Para poder acceder a este módulo el usuario

DEBE ser un profesional de la Salud, registrado en el sistema con su correspondiente número de

matrícula.

Turnos programados

Cuando ingresamos al menú Atención Consultorio nos pide nuestro usuario y clave y a continua-

ción nos presenta la siguiente pantalla:

14

Tildamos la opción “Programados” y automáticamente detecta cual es el servicio asociado a

este usuario. Presionamos “Buscar” y esto nos lleva al listado de pacientes con turnos programa-

dos para este día, para el profesional logueado y para el servicio al cual pertenece el profesional.

Nos muestra lo siguiente:

Como vemos nos trae el servicio asociado y la lista de pacientes a atender. De esta lista elegimos

el paciente a atender y haciendo doble click sobre su nombre nos lleva a la pantalla de atención

15

Esta pantalla es igual para todas las especialidades, salvo el cuadro inferior derecho que va cam-

biando de acuerdo a la especialidad que se trate.

En la parte superior nos informa el apellido y nombre del paciente que estamos atendiendo y su

edad.

Veamos la pantalla por partes…

Acá deberemos consignar si el tipo de consulta es Nueva o Recurrente, si el diagnóstico es por

primera vez o ulterior y de si se trata o no de un control de embarazo.

Lo próximo es ingresar el/los diagnósticos. Los diagnósticos se corresponden con el CIE10. Si

conocemos el código se ingresa en el primer cuadro. Si no tenemos dos opciones de búsqueda:

en el cuadro “Descripción Diagnóstico” comenzamos a escribir y partir de la tercera letra nos

muestra una lista con los diagnósticos que en cualquier lugar del mismo tenga las letras que

estamos escribiendo

16

Seleccionamos con doble click el que buscamos y se ubica en el cuadro correspondiente

Otra opción de búsqueda de diagnósticos es presionar el botón (Buscar Diagnóstico), el cual nos

lleva a la siguiente pantalla:

Si en el campo descripción colocamos un * seguido de la palabra que buscamos y otro * y

presionamos Buscar, nos traerá una lista en la cual figure en cualquier lado del diagnóstico la

palabra que buscamos. Allí seleccionamos el diagnóstico buscado y ya se coloca en el campo

correspondiente.

17

Entonces, colocamos el diagnóstico, las indicaciones y si es por primera vez o ulterior y presio-

namos Aceptar. Luego podemos repetir la operación tantas veces como diagnósticos distintos

tengamos y se colocan en la lista.

18

Luego se completan los datos específicos de cada especialidad. En este caso, es para la gran

mayoría de las mismas:

En este punto ya estamos en condiciones de grabar la atención presionando el botón

Ahora veamos el significado de los otros botones de este formulario.

19

El botón nos trae un pequeño resumen de las atenciones de un paciente en el siguiente

cuadro:

Que a simple vista nos muestra un resumen de las atenciones del paciente y si damos doble click

sobre una de ellas nos muestra el detalle

20

El botón nos permite registrar prácticas hechas durante la atención del paciente

De esta manera hemos terminado la atención del paciente. Si cerramos la ventana volvemos al

listado de pacientes a atender

Como vemos el paciente ya atendido se marca con otro color y ahora podemos proceder a aten-

der al siguiente

21

Otras especialidades

Como bien explicamos anteriormente, el cuadro inferior derecho va cambiando de acuerdo a la

especialidad. Veamos:

Ginecología

Los datos particulares a llenar para esta especialidad son los siguientes:

Kinesiología

22

Pediatría

El botón permite dibujar los percentiles y los valores quedan registrados para que

se grafiquen a lo largo del tiempo

23

Con el botón nos permite registrar el calendario de vacunas aplicadas a los niños

24

Módulo: Laboratorio

1- Acceso al ícono del sistema de salud

2-Pantalla principal del sistema con todos los módulos

3-Accedemos al módulo “Laboratorio” e ingresamos usuario y contraseña

4- Click en “Movimientos Varios” y en “Mesa de Entradas” para registrar las prácticas pedidas

por el médico

5- Ingresar el DNI del paciente, seleccionar las prácticas solicitadas por el Médico y hacer click en

“Grabar”. Podemos ingresar alguno de los siguientes datos para buscar el paciente: DNI, historia

clínica o apellido y nombre (o parte de él) y hacer click en la tecla BP para que me busque a

todos aquellos pacientes que cumplan con los criterios que acabo de poner. Puede traer más de

uno por lo que se debe hacer doble click sobre el que corresponda para seleccionarlo.

Si el paciente no existe hacemos click en AP y nos muestra la siguiente pantalla que tiene menos

datos que la de alta de paciente general para facilitar el trabajo de los bioquímicos.

Paraseleccionarlasprácticassolicitadastenemosdosopciones:porcódigoopornombre.Hay

algunasprácticasquetienenplantillasconfiguradasycargavariasprácticasalavez.Lasplan-

tillasseidentificanentrellaves.

Una vez que tenemos todos los datos del paciente y las prácticas solicitadas presionamos Gra-

bar y nos sugiere el próximo número de protocolo para ese laboratorio. Este número es muy útil

25

para los pasos de carga de resultados, validación de los mismos e impresión de resultados.

6-Carga de resultados

En la carga de resultados colocar el número de protocolo y se despliegan todas las prácticas car-

gadas para ingresar los resultados. Se puede cargar todos los resultados de una vez, por partes

o dejar alguno sin cargar.

Los indicadores C I V significan: cargado, impreso y validado respectivamente. Cuando se cum-

plimente algunos de esos pasos le pone una S (SI).

7-Validación de resultados

Únicamente los profesionales bioquímicos autorizados pueden validar un resultado. Un protoco-

lo sin validar no se puede imprimir

8-Impresión de informe de resultados

Conclusión

Disponer de un sistema con Historia Clínica Única Digital aporta numerosos beneficios; aumen-

ta la eficiencia en el flujo del trabajo sanitario, mejora de los resultados en salud y en la seguridad

del paciente, fortalece la interacción y la comunicación además posibilita un entorno de colabo-

ración entre equipos, y permite disponer de información en tiempo real para que las decisiones

se puedan tomar antes.

La adopción de la misma significa informatizar todo el proceso asistencial. Lograrlo trae apa-

rejado desafíos, un periodo de adaptación, en donde el equipo de salud muchas veces trabaje

tanto en registros de papel como con registros electrónico, es necesario vencer estas barreras y

comprender que la implementación es de construcción participativa y los productos de la misma

fortalecen el trabajo en red. Se considera necesaria instancias de monitoreo y evaluación que

permitan retroalimentar el sistema.

Bibliografía

Amatayakul MK. Chicago 2007 Electronic Health records: A parcial guide record. American Health

Information Management Association.

Luna D, Otero P, Gomez A, Buenos Aires Argentina 2012 El registro médico de Hipócrates a in-

ternet

Velde RVD, Degoulet P, New York 2003. Clinical Information Sistems a component based aproach

26