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HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DIGITALManual de procedimientos para el uso del Sistema de Historia Clínica Única Digital

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Autoridades INTENDENTE DE LA CIUDAD DE CÓRDOBA

Ramón Javier Mestre

VICEINTENDENTE DE LA CIUDAD DE CÓRDOBA

Felipe Labaque

SECRETARIO DE SALUD

Dr. Gabriel Esteban Acevedo

SUBSECRETARíA DE ATENCIÓN DE LA SALUD

Dra. Ana Lía Torres

SUBSECRETARíA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Dr. Pablo Igarzabal

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Agradecimientos

Agradecemos especialmente la profesionalidad y dedicación de las siguientes personas en la elabora-

ción del presente manual:

Alcorta Natalia; Bastos Ana Cora; Bertoldo Pamela; Elias Knopfler Ruth; Ideses Mónica; Farías Alejandra;

Peisino Eugenia; Pilar Pardo Gonzalo; Martí Myriam; Roccia Lucas y Utz Lisandro.

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Índice1. Presentación

2. Alcance y Objetivos

3. Procedimientos básicos para la gestión de turnos en red en el Sistema de Salud

4. Procedimientos básicos para el registro de atenciones y antecedentes de los pacientes

atendidos en el Sistema de Salud

5. Procedimientos básicos para el registro de estudios de laboratorio de los pacientes

atendidos en el Sistema de Salud

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1. Introducción

El presente manual, pretende servir de guía para que los usuarios del sistema de salud Municipal pue-

dan consultar y resolver sus dudas en el uso del sistema de Historia Clínica Única Digital (HCUD).

El sistema de Historia Clínica Única Digital, tiene como finalidad garantizar a los ciudadanos y profe-

sionales el acceso a la información necesaria para la atención sanitaria y de calidad de cada paciente; es

una herramienta necesaria e imprescindible para alcanzar el objetivo de constituir una Red Asistencial

Integrada. Con este objetivo, la Municipalidad de Córdoba, desarrolló un software, que actualmente se

utiliza en el Hospital Príncipe de Asturias, Hospital de Urgencias, Dirección de Especialidades Médicas

y que gradualmente se implementará en todos los centros de salud municipal.

Gracias al uso de la HCUD todos los usuarios autorizados podrán asentar, en soporte electrónico y

asegurando el marco legal necesario a la población, el registro de atenciones y antecedentes de cada

paciente, prácticas de laboratorio, diagnostico por imágenes, realizar gestión de turnos en red, contro-

lar sistema de stock de farmacias, información estadística y registro de internaciones.

La sustitución de la Historia Clínica Tradicional, en soporte papel, por una Historia Clínica Única Digital

informatizada, responde a varias necesidades:

1.- Resolver los dos problemas históricos de los archivos de HC:

a. el crecimiento continuo del volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de es-

pacio físico

b. el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro.

2.-Unificar la red, lo que permitirá la transferencia/consulta rápida de la información sanitaria de

un paciente a puntos lejanos.

2. Alcance y objetivos

1. AlcanceEl manual está orientado para ser utilizado en todos los establecimientos de asistencia sanitaria depen-

dientes de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Córdoba.

2. Objetivos

2.1 Objetivo generalFacilitar al equipo de salud el manejo del Sistema de la Historia Clínica Única para lograr constituir una

Red de Asistencia Integral

2.2 Objetivos específicos • Facilitar el logro de la transferencia rápida de la información sanitaria

• Proporcionar la información necesaria para la atención sanitaria de calidad de cada

paciente.

• Registrar en cada paciente los datos personales y filiatorios requeridos para abrir la

historia clínica.

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• Registrar las atenciones médicas y/ o prácticas de enfermería y otras prestaciones

de salud que intervengan en la atención del paciente.

• Actualizar los antecedentes de la historia clínica del paciente que permitan

disponer de datos previos en formato papel referidas a la consulta actual.

3. Procedimientos básicos para la gestión de turnos en red en el Sistema de Salud

Módulo TurnosAcceso general al sistema

1- Acceso al ícono del Sistema de Salud

2– Acceso a la pantalla principal del sistema con todos los módulos

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3-Accedemos al módulo de turnos e ingresamos usuario y contraseña

4– Hacer click en solapa “Turnos”, “Asignación de turnos”

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5- Seleccionamos establecimiento y validamos contraseña

6-Seleccionamos servicio y profesional

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7- Click en “G” (Genera almanaque de turnos)

8- Al seleccionar el día, se despliegan los turnos disponibles y los turnos otorgados

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9- Ingresar DNI del paciente, hacer doble click sobre el mismo para que se cargue y click en el

horario para asignarle el turno.

Podemos ingresar alguno de los siguientes datos para buscar el paciente: DNI, historia clínica o

apellido y nombre (o parte de él) y hacer click en la tecla BP para que me busque a todos aque-

llos pacientes que cumplan con los criterios que acabo de poner. Puede traer más de uno por lo

que se debe hacer doble click sobre el que corresponda para seleccionarlo. Luego de ello, nos

posicionamos en la grilla de turnos, en el tuno elegido y hacemos click para otorgarlo.

10- Si el paciente no existe en nuestro sistema de salud, debemos proceder a ingresarlo. Dar de

alta al paciente, hacer click en AP y completar los datos requeridos

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Módulo: Atención Consultorio

1-Acceso al ícono del sistema de salud

2-Pantalla principal del sistema con todos los módulos

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3- Accedemos al módulo “Atención Consultorio” e ingresamos usuario y contraseña

4- Click en Registro de Atención. En Tipo de turnos seleccionar “Programados”, y hacer click en

“Buscar” para que se despliegue el menú de “Turnos Asignados”.

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5- Seleccionamos al paciente y observamos su Historia Clínica

Módulo: Laboratorio

1- Acceso al ícono del sistema de salud

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2-Pantalla principal del sistema con todos los módulos

3-Accedemos al módulo “Laboratorio” e ingresamos usuario y contraseña

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4- Click en “Movimientos Varios” y en “Mesa de Entradas” para registrar las prácticas pedidas

por el médico

5- Ingresar el DNI del paciente, seleccionar las prácticas solicitadas por el Médico y hacer click en

“Grabar”. Podemos ingresar alguno de los siguientes datos para buscar el paciente: DNI, historia

clínica o apellido y nombre (o parte de él) y hacer click en la tecla BP para que me busque a

todos aquellos pacientes que cumplan con los criterios que acabo de poner. Puede traer más de

uno por lo que se debe hacer doble click sobre el que corresponda para seleccionarlo.

Si el paciente no existe hacemos click en AP y nos muestra la siguiente pantalla que tiene menos

datos que la de alta de paciente general para facilitar el trabajo de los bioquímicos.

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Paraseleccionarlasprácticassolicitadastenemosdosopciones:porcódigoopornombre.Hay

algunasprácticasquetienenplantillasconfiguradasycargavariasprácticasalavez.Lasplan-

tillasseidentificanentrellaves.

Una vez que tenemos todos los datos del paciente y las prácticas solicitadas presionamos Gra-

bar y nos sugiere el próximo número de protocolo para ese laboratorio. Este número es muy útil

para los pasos de carga de resultados, validación de los mismos e impresión de resultados.

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6-Carga de resultados

En la carga de resultados colocar el número de protocolo y se despliegan todas las prácticas car-

gadas para ingresar los resultados. Se puede cargar todos los resultados de una vez, por partes

o dejar alguno sin cargar.

Los indicadores C I V significan: cargado, impreso y validado respectivamente. Cuando se cum-

plimente algunos de esos pasos le pone una S (SI).

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7-Validación de resultados

Únicamente los profesionales bioquímicos autorizados pueden validar un resultado. Un protoco-

lo sin validar no se puede imprimir

8-Impresión de informe de resultados

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Conclusión

Disponer de un sistema con Historia Clínica Única Digital aporta numerosos beneficios; aumen-

ta la eficiencia en el flujo del trabajo sanitario, mejora de los resultados en salud y en la seguridad

del paciente, fortalece la interacción y la comunicación además posibilita un entorno de colabo-

ración entre equipos, y permite disponer de información en tiempo real para que las decisiones

se puedan tomar antes.

La adopción de la misma significa informatizar todo el proceso asistencial. Lograrlo trae apa-

rejado desafíos, un periodo de adaptación, en donde el equipo de salud muchas veces trabaje

tanto en registros de papel como con registros electrónico, es necesario vencer estas barreras y

comprender que la implementación es de construcción participativa y los productos de la misma

fortalecen el trabajo en red. Se considera necesaria instancias de monitoreo y evaluación que

permitan retroalimentar el sistema.

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Bibliografía

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Information Management Association.

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