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Historia Clínica Historia Clínica PediátricaPediátrica
Dra. Frida Oblitas BaldárragoDra. Frida Oblitas BaldárragoHospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo
Historia Clínica PediátricaGeneralidades.
Instrumento médico-legal
Es un documento en el que se registran los antecedentes biólogicos, patológicos y evolutivos del niño.
Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente.
Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.
Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y
sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.
Historia Clinica PediátricaGeneralidades.
Historia ClínicaPediátrica
Generalidades
• .
• Es la oportunidad de iniciar una buena relación médico-paciente-familiamédico-paciente-familia
Los fundamentos de la Historia Clínica y su estructura serán siempre los mismos
Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo
si el niño tiene edad adecuada para responder
Relación Médico-Paciente-Familia
Historia Clinica PediátricaAnamnesis2. Filiación 3. Enfermedad Actual4. Antecedentes Personales : • Fisiológicos• Patológicos• FamiliaresExámen FísicoDiagnósticoEvolución Alta Epicrisis.
Historia Clínica PediátricaFecha de elaboración: Fecha de Ingreso: Fecha Alta:
Anamnesis
1.- Datos de Filiación Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al niño)2.- Enfermedad Actual: T.E: Sintomas Principales: Hist. Enf: (Relato cronológico y ordenado de los síntomas)
Func. Biológ: (Alimentación , Heces, Orina, Sueño )
Historia Clinica Pediátrica3.- Antecedentes:
Personales FisiológicosPersonales Fisiológicos: Prenatales:: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. GI:
Natales: T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre: Post. Natales: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:
Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sentó Dentición: Gateo: Edad en que se paró. Edad en que caminó Sube escaleras. Edad en que habló: Otros:
Movimientos del niño
RN.en decúbito-supinoPosición simétricaExtremidades flexionadas
Lactante En decúbito prono:Levanta la cabeza hasta 45ª
Sigue objetoen movimiento6 a 8 sem.
6 a 8 sem
Sonrie ante algunos estímulos.
6 a 9 meses
Se sienta sin apoyoCon la espalda erectaY pasa objetos de unaMano a la otra.
Prensión palmar ( seis meses)
1 añoCamina con ayuda
Pinza en prensión( 10.5 meses)
Historia Clínica Pediátrica• Antecedentes:
• Personales Patológicos:• EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones:• Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes;• Transfusiones Sanguíneas: Otras enf:
• Familiares:• Padre: Edad: Ocupación: Estado de salud:• Madre: • Hermanos• Vivienda: Tipo de construcción Nº de personas por
dormitorio:• Agua-Desagüe Luz:
3. FR T FC PA4. Evaluación del Estado Nutricional
3. Evaluación del estado de gravedad• Compromiso del sensorio• Dificultad Respiratoria• Convulsiones• Palidez marcada y piel marmórea
4. Examen Regional Recordar: Exámen de amígdalas al final.
OBSERVACIÓN DEL ENFERMOOBSERVACIÓN DEL ENFERMO(ver, oir, y palpar)(ver, oir, y palpar)
Exámen Físico del NiñoExámen Físico del Niño
Examen Físico• Inspección general• Piel y anexos• Cráneo• Ojos, nariz, oídos, boca y cuello• Sistema cardiovascular• Sistema Respiratorio• Abdomen• Órganos genitales externos• Aparato locomotor• Sistema nervioso
Evaluación Estado Nutricional• Peso y Talla .
CalibracióncomprobadaCabeza erguida
Rodilla estiradas
Descalza, con las plantas sobre el suelo
Talones tocando la barra
Cabeza recta contrala cabecera.Pies bien apoyadosen la placa móvil
Niña
Lactante
Piel
IctericiaPúrpura de Henoch Shoenlein
Dermatitis por cándida
Eritema Nodoso
Examen de caderasRecién Nacido•Ombligo•Ano
Cabeza
Adenopatía TBC Celulitis periorbitaria
Sindrome de X FrágilSindrome de Potter
Tórax
Tiraje
Asma bronquial
AuscultaciónCorazón: R. C. FC,SoplosAp. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes.Palpación: Matidez
Abdomen
Hígado: 2cm RCObstruccíon Intestinal
Invaginación Intestinal
AscitisEdema escrotalHernia umbilicalMalnutrición
Extremidades
Pie Equino-VaroArtritis Reumatoidea
Juvenil
Examen Neurológico
Parálisis de ErbParálisis facial
Historia Clinica
• Diagnóstico• Plan de Trabajo• Tratamiento