maría belén farías cerutti residencia de clínica pediátrica 2015
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COQUELUCHE(TOS CONVULSA O PERTUSSIS)
María Belén Farías Cerutti
Residencia de Clínica Pediátrica
2015
DEFINICIÓN
Enfermedad respiratoria aguda, infectocontagiosa, cuyo síntoma
cardinal es tos por accesos sofocantes, extenuantes, emetizantes y persistentes
durante varias semanas.
EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad de incidencia mundial, picos de aparición
cada 2 a 5 años.
Afecta a todos grupos etarios, principalmente < 5 años.
Cuadros de gravedad en < 6 meses. Especialmente < 3 meses y no inmunizados.
Primera causa de muerte por infeccion bacteriana en menores de 2 meses.
Quinto lugar entre causas de muerte prevenible por vacuna.
Argentina. Incidencia de 1,3/100.000 habitantes, años 2013 – 2014. Mayormente en Pcia. Santa, La Rioja, Catamarca y Mendoza.
ETIOLOGÍA - COQUELUCHE
Bordetella Pertussis
Bordetella Parapertussis Patógeno exclusivo del ser humano
Bordetella Brochiséptica En animales e inmunodeprimidos.
Bordetella en gotitas de Pflügge
Adhesión a células ciliadas por Hemaglutinina
filamentosa
Parálisis de cilios y daño tisular
Toxina dermonecrótica
y CTT
Aumento en secreción de
mucusAdenilciclasa y
TP
Superviviencia dentro de
macrófagos, neutrófilos y
células epiteliales
respiratorias
Secreción de difícil
expectoraciónDaño alveolar
Dificulta la eliminación de BP
Persistencia de BP en
VA
Toxina pertussis
LeucocitosisHipoglucemia
Hiperinsulinemia Inmunocompromi
soSSIADH
Capacidad antigénica
Fisiopatogenia
Fase intermedia
Fase virulenta
Fase avirulenta
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PI: 7 – 10 días. Extremo: 5 – 21 días
Tres etapas:Período catarral.
Rinorrea anterior y tos leve, inespecífica. Duración: 1 semana. Máxima contagiosidad.
Período de estado (o paroxístico). Accesos de tos en salvas o “quintas” seguidas de
una inspiración forzada con glotis cerrada, que produce un sonido característico denominado
“reprise”. Duración: 4 – 6 semanas. Persiste contagiosidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Período de convalecencia. Remisión progresiva de síntomas – Secuelas
Duración: variable.
Presentación “abortada”Cuadro clínico no supera las 2 – 3 semanas.
CLÍNICA SEGÚN EDAD
Lactantes pequeños:Accesos de tos cianosantes, emetizante,
disneizante, taquicardizante.
Episodios de apnea o cianosis.
ALTA morbi-mortalidad
Adolescentes y adultos:Tos prolongada
Diagnósticos diferenciales con otras causas de tos crónica que genera sub diagnósticos.
Acceso de tos en lactante
Acceso de tos en niño mayor
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Caso sospechoso
< 6 meses. Presencia infección respiratoria aguda + uno de los siguientes: apneas, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos post-tusígenos o tos paroxística.
> 6 meses – 11 años. Tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos postusígenos, sin otra causa aparente.
> 11 años. Tos persistente de 14 o más días de duración, sin otro síntoma acompañante.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Caso confirmado
Paciente con tos de cualquier duración y cultivo positivo para agente causal.
Paciente con clínica compatible, más: PCR positivo para Bordetella Serología positiva para Bordetella Nexo epidemiológico con caso confirmado por
laboratorio.
DIAGNOSTICO CLÍNICO
Caso probable
Paciente con clínica compatible sin confirmación por laboratorio ni nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio.
Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes y con resultado positivo por PCR o serología.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Caso descartado
Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes, con resultados de laboratorio negativos, sin nexo epidemiológico con un caso confirmado.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESSÍNDROME COQUELUCHOIDE
Definición
Cuadro clínico de etiología infecciosa y no infecciosa, con signo-sintomatología similar
al coqueluche.
CAUSAS
Infecciosa No infecciosas
- Bordetella Parapertussis- Bordetella Bonchiseptica.- Mycoplasma Pneumoniae- Rinovirus- Bocavirus- Adenovirus- VSR- Virus Parainfluenza 1, 3 y 4- Virus Influenza- Bramanhella Catarralis- Candida Albicans
- Reflujo Gastroesofágico- Asma bronquial
- Aspiración de cuerpo extraño
- Aspiración de sustancias tóxicas- Fibrosis Quística- Adenopatías- Compresiones externas o internas.- Malformaciones congénitas
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Leucocitosis con linfocitosis (células pequeñas y maduras)
En lactantes > 15000/mm3 Preescolares y escolares > 10000/mm3
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Reacción Leucemoide Leucocitosis > 40.000 – 50.000/mm3, con
formas inmaduras
¡¡ ANUNCIA GRAVEDAD !!
Pródromo aparición de Neumonía y Hipertensión pulmonar
¡¡ OJO !!
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía de tórax
Signos inespecíficos de compromiso intersticial e hiliofugal
Atelectasias de tamaño y ubicación variable
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Cultivo
Aislamiento desde la nasofaringe es indicativo de enfermedad
Rendimiento máximo en período catarral y previo a iniciada terapéutica antibiótica.
Lactantes y preescolares: secreciones nasofaríngeas
Escolares y adolescente: hisopado faríngeo.
Tratamiento con macrólidos: cultivo negativo en 3 – 5 días.
Laborioso, rendimiento limitado.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
IFDFácilmente implementable, rápida, bajo
costo
Resultados al 2 – 3 día de iniciada terapéutica antibiótica
Operador dependiente.
VVP bajo por reacciones cruzadas
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
PCR Mayor sensibilidad
Persiste positiva por mayor tiempo (7 – 10 días posteriores a iniciada la terapéutica antibiótica)
PCR positiva indica presencia de genes específicos para Bordetella, pero no indica viabilidad bacteriana ni su repercusión clínica.
Serología ELISA Diagnóstico retrospectivo.
COMPLICACIONES
¡¡Ojo!!
Fiebre, disnea, decaimiento, palidez, edemas y aumento de peso,
somnolencia, taquicardia. Reacción leucemoide.
Neumonía (> frecuente) Atelectasias segmentarias o subsegmentarias Otitis media aguda Encefalopatía Hipoglucemia
COMPLICACIONES Trastornos del ritmo cardíaco
Deshidratación
Alcalosis respiratoria severa con tetania secundaria
Por aumento de presión intratorácica e intrabdominal durante la tos:
Hemorragias conjuntivales, esclerales o en retina. Petequias en parte superior del cuerpo, Epistaxis Hemorragias subaracnoidea o intraventricular. Neumotórax Enfisema subcutáneo. Hernias umbilicales o inguinales. Ruptura diafragmática
COQUELUCHE GRAVE
Definición.
Neumonía asociada a falla respiratoria, hiperleucocitosis,
hipoxemia refractaria e hipertensión pulmonar
Mortalidad 75%
COQUELUCHE GRAVE
¡¡Ojo!!
Síntoma más precoz: Taquicardia sinusal inexplicada
COQUELUCHE GRAVE
Factores de riesgo: < 1 año (< 6 meses: 90%)Inmunización incompletaNeumoníaConvulsionesHiperleucocitosis (> 100.000/mm3)Hipertensión pulmonar severa
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GRAVEDAD - MORTALIDAD
Tétrada
Hiperleucocitosis
Taquicardia sinusal basal
Neumonia (req. ARM)
Hipertension pulmonar severa
Fisiopatología
Neumonía por B. pertussis( hipoxia, acidosis, vasoconstricción pulmonar, leucocitosis)
Flujo sanguíneo pulmonar
PCP (Hipertensión pulmonar)
Hipoxemia
Síndrome de distres respiratorio agudo
Vasoconstricción pulmonar
Agravamiento HTP
Disfunción ventricular derecha y muerte(Shock Cardiogénico)
MANEJO COQUELUCHE GRAVE
Neonatos y < 3 meses.Sospecha de coqueluche: hospitalizado para
observación.Rescate positivo para Bordetella:
hospitalización por 5 – 7 días.
Coqueluche grave o sospecha. Internación en terapia intensiva Tratamiento fundamental: soporte
respiratorio y hemodinámico. Leucorreducción
MANEJO COQUELUCHE GRAVE
TRATAMIENTO Medidas generales
Caso sospechoso. Aislamiento hasta 5to día de tratamiento antibiótico
Dieta fraccionada
Aporte de líquidos
KNTR: solo en presencia de atelectasias
Oxígeno suplementario
Evitar antitusivos
TRATAMIENTO Especifico: Macrólidos.
RN y < 6 meses: Azitromicina 10mg/kg/día c/24hs por 5 días.
> 6 meses y niños mayores: Claritromicina 15 mg/kg/día c/12hs por 7 días. Eritromicina 50 – 60 mg/kg/día c/12hs por 14
días.
En caso de intolerancia a macrólidos: TMS 40 mg/kg/día c/12hs por 14 días
AISLAMIENTO
DEBE SER RIGUROSO!!!!
Aislamiento respiratorio de personal de salud y familiares acompañantes del paciente.
LAVADO DE MANOS!!!
AISLAMIENTO
Aislar de escuelas, centros o jardines infantiles a contactos del núcleo familiar menores de 7 años de edad con inmunización incompleta, durante 14 días post-exposición o hasta que los casos y contactos reciban ATB por 5 días.
Para Instituciones. El paciente no debe concurrir hasta pasados los primeros 5 días de tratamiento ATB.
QUIMIOPROFILAXIS Recomendaciones.
Neonatos y lactantes < 1 año
Embarazadas en 2do y 3er trimestre
Niños y adultos con enfermedad respiratoria crónica con limitación de la capacidad funcional
Ancianos
Contactos cercanos de caso sospechoso
Inmunización incompleta
QUIMIOPROFILAXIS Lactantes y niños
> 1 mes Eritomicina 40 – 50 mg/kg/dis c/6hs por 14 días. Claritomicina 15mg/kg/día c/12hs por 7 días
< 6 meses Azitromicina 10 mg/kg/día dosis única
Lactantes y > 6 meses Azitromicina 10 mg/kg 1° día, luego 5 mg/kg/día 2° a 5° día.
Niños mayores Eritomicina 40 – 50 mg/kg/dis c/6hs por 14 días Claritomicina 15mg/kg/día c/12hs por 7 días
Eritomicina y Claritromicina: contraindicadas en < 1 mes
QUIMIOPROFILAXIS
Adolescentes y Adultos
VACUNACIÓN
VACUNACIÓN
Vacunas celularesBordetella pertussis integroSe considera protegido: lactante que ha
recibido tres dosis en el primer año de vida (serie primaria)
No administrarla antes del mes de vida ni después de los 6 años 11meses 29 días.
Vacunas acelularesAntígenos purificadosA partir de los 7 años
VACUNACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
“Coqueluche Grave: Puesta al día”. Alejandro Donoso y Franco Díaz – Área de cuidados críticos, Hospital Padre Hurtado.
Guía del Programa E-CCri – Comité de Emergencia y Cuidados Críticos.
Meneghello. Pediatría. Paris, Sanchez, Beltramino, Copto. Ed. Panamericana. 2013.
Boletín Integrado de Vigilancia. Secretaría de Promoción y programas sanitarios. n° 242. Enero 2015. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.
¡¡MUCHAS GRACIAS!!¡¡ Muchas Gracias !!