HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Jorge Urrutia Vera FECHA: 29/8/2012EDAD: 71 añosOCUPACIÓN: JubiladoESTADO CIVIL: CasadoHIJOS: 1DOMICILIO: Santiago, RM

Alumno: Miguel Valdés VargasIV Medicina UDP

ANAMNESIS PRÓXIMAPaciente de sexo masculino, 71 años, con antecedentes de DM2 e HTA en tratamiento que consulta hace 3 días por un cuadro de 6 días de evolución caracterizado por tos con expectoración mucopurulenta acompañada de sensación febril, disnea de reposo y compromiso del estado general. Refiere que al tercer día de iniciado el cuadro comenzó con dolor en la base hemitórax izquierdo, EVA 3/10, de carácter sordo, sin irradiación, constante, de inicio insidioso y que no cedía con cambios de posición ni fármacos (Ibuprofeno), motivo por el cual se decidió a consultar. No refiere otros síntomas ni hospitalizaciones recientes.

ANAMNESIS REMOTA1) Antecedentes médico-quirúgicos

Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 años HTA hace 10 años Hernioplastía inguinal izquierda hace 15 años

2) Antecedentes familiares Padre: Alcohólico, falleció a los 78 años de un IAM. Madre: DM2, no recuerda causa de muerte.

3) Fármacos Metformina 850 mg cada 12 hrs Glibenclamida 5 mg cada 12 hrs Enalapril 10 mg cada 12 hrs

4) Hábitos Tabaco: (-) OH: (+) 1-2 litros de cerveza los fines de semana. Detenido hace 20 años. Drogas ilícitas: (-) Urinario: 5 veces/día, 1-2 vez/noche. Sin cambios característicos en la orina. Intestinal: 1/día. Sin cambios característicos en las deposiciones. Dieta: Equilibrada, baja en carbohidratos. Consume 3 comidas al día más colaciones a media mañana y

tarde. Ejercicio: (-) Sueño: Duerme 6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a orinar durante la noche.

5) Alergias: (-)

6) Vacunas: (-)

7) Viajes recientes: (-)

8) Enfermedades de transmisión sexual: (-)

EXAMEN FÍSICO GENERAL- Presión Arterial: 135/77 mmHg- Frecuencia Cardíaca: 85 lpm- Frecuencia Respiratoria: 17 rpm- Temperatura: 36,5 ºC- Saturación de O2: 97% con 2L de O2 por naricera- HGT: 235 mg/dL - Posición y decúbito: Paciente en decúbito supino, activo- Facie: Simétrica, no característica- Constitución: Endomorfo.

o Peso 75 Kgo Estatura 1,69 mto IMC: 26,2

- Estado de conciencia: Vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio, cooperador al interrogatorio, Glasgow 15

- Piel y fanéreos: Piel tibia, pálida, con turgor y elasticidad conservadas. Llene capilar < 2 segundos- Linfático: No palpo adenopatías

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

1) CABEZA Y CUELLO- Normocráneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo sin lesiones- Ojos: Pupilar isocóricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas- Oídos: Sin alteraciones auditivas. Pabellón auricular sin lesiones- Boca: Mucosa húmeda, rosada, sin lesiones. Edentado parcial- Sin soplos carotídeos - Sin ingurgitación yugular a 45º - No palpo adenopatías- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo nódulos

2) PULMONAR- Tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices. No se observa uso de musculatura accesoria- Elasticidad y expansión conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos pulmonares,

simétricas - No percuto áreas de matidez ni de hipersonoridad. Excursión pulmonar de 4 cm- Murmullo pulmonar audible simétricamente en ambos campos pulmonares acompañado de

crepitaciones en base izquierda

3) CARDIACO- No se observa choque de la punta- Palpo choque de la punta a nivel del 5to espacio intercostal, línea media clavicular. No palpo actividad

de ventrículo derecho ni frémitos- Ritmo regular en 2 tiempos. No ausculto soplos

4) ABDOMINAL- Abdomen globuloso. Se observa cicatriz en fosa ilíaca izquierda de 4 cm. No se observa latido

epigástrico- Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes

- Proyección hepática desde 5to espacio intercostal línea media clavicular hasta 1 cm bajo el reborde costal. Borde liso y de consistencia dura

- Proyección esplénica entre 7ª y 9ª costilla, que no sobrepasa la línea axilar anterior- Riñones no palpables. Puño-percusión (-)

5) EXTREMIDADES- Piel frágil con algunas zonas descamativas y con pérdida de fanéreos. No se observa aumento de

volumen - Empastamiento y signo de Homans ausentes- Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simétricos. Intensidad disminuida en pulsos pedios

bilateralmente en comparación con el resto de los pulsos

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA1. NAC (ATS III)2. Diabetes Mellitus tipo 2 no IR3. HTA

PLAN1. Hospitalizar en sala de cuidados generales para estudio y tratamiento 2. Solicitar exámenes complementarios para confirmar sospecha diagnóstica3. Iniciar tratamiento ATB empírico con Ceftriaxona según indicaciones

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año - Medicina

TABLA DE INDICACIONESNOMBRE: Jorge Urrutia Vera FECHA: 29/8/2012EDAD: 75 años

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS1. NAC (ATS III)2. Diabetes Mellitus tipo 2 no IR

EXÁMENES DE LABORATORIO Hemograma – VHS BUN/Crea – Electrolitos plasmáticos Perfil Bioquímico PCR Glicemia – HbA1C Orina completa - Urocultivo Radiografía de Tórax AP y lateral ECG

INDICACIONES NO FARMACOLÓGICAS Reposo relativo Régimen bajo en carbohidratos Oxigenoterapia, 2L por naricera Control con HGT cada 8 horas

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS- Ceftriaxona EV 2 g/día durante 10 días- Enalapril 10 mg cada 12 horas- Insulina Cristalina 6 U cada 8 horas

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año – Medicina

EVOLUCIÓNFecha: 18/10/2012 – 8:25 AMDías de Hospitalización: 4

Paciente en buenas condiciones generales, con buen estado de ánimo, refiere sentirse sin dificultades respiratorias ni falta de aire al decúbito. Se encuentra con apetito conservado, diuresis de 5 – 6 veces/día sin cambios en la orina, deposiciones 1 vez/día sin cambios en las deposiciones. No relata otras molestias.

Signos vitales- PA: 125/73 mmHg- FC: 68 lpm- Tº: 36,1ºC- FR: 16 rpm- Saturación de O2: 97% con 2L por naricera- HGT: 321 mg/dL (6:00 A.M.) con 10 U de refuerzo de insulina cristalina

Examen físico- Pulmonar: Murmullo pulmonar se ausculta simétricamente en ambos campos pulmonares sin

disminución en su intensidad, con leves roncus bibasales. - Cardíaco: Palpo choque de la punta desplazado a izquierda. Ritmo regular en 3 tiempos con cadencia

de galope por presencia de 3er ruido. No ausculto soplos- Extremidades inferiores: Leve disminución de edema malelolar bilateral, con signo de la fóvea

presente. Pulsos pedios y tibiales posteriores disminuidos en intensidad bilateralmente (2/5) en comparación con el resto (3/5).

- El resto del examen físico no presenta cambios.

Exámenes de Laboratorio- PCR: 7,1 mgs/dL- Glicemia: 253 mg/dL- HbA1C: 11,6%- BUN: 28 mg/dL- Proteínas totales: 6,2 g/dL

- Albúmina: 3,3 g/dL- GOT: 159 U/L- GPT: 149 U/L- FA: 358 U/L

- Radiografía de Tórax: Sin informe. Sólo visión AP.o Se observa cardiomegalia y aumento de la trama vascular pulmonar en forma difusa. No se

observa derrame ni foco de condensación.- Ecocardiograma: PENDIENTE- El resto de los exámenes solicitados se encuentran dentro de rangos normales.

Balance Hídrico (17/10/2012)INGRESOS 7 12 12 19 19 7 EGRESOS 7 12 12 19 19 7Sueros Orina 600 400 1000Alimentos 1664 Deposicione

s200 - 200

Líquidos VómitosH2O Met 150 150 300 SNGOtros 60 Drenajes

Perd Insens 400 400 800TOTAL 2024 TOTAL 2000BALANCE HÍDRICO: 24

Paciente hemodinamicamente estable, afebril, que responde favorablemente a manejo de congestión pulmonar con tratamiento farmacológico y al control metabólico con insulina cristalina según esquema. No se observan parámetros inflamatorios elevados con excepción de PCR (7,1 mgs/dL), sin embargo, el médico

tratante sospecha un posible cuadro infeccioso respiratorio como causa de descompensación de su condición de base por lo que decide comenzar con tratamiento ATB empírico. Se encuentra pendiente Ecocardiografía.

Plan- Continuar con control metabólico evaluando HGT cada 6 hrs y con control de balance hídrico- Ante sospecha de posible cuadro infeccioso (Bronquitis Aguda) se decide comenzar con tratamiento

ATB empírico (Ceftriaxona) según indicaciones- Se mantienen el resto de las indicaciones farmacológicas- A la espera de los resultados de la Ecocardiografía para solicitar interconsulta con Cardiología

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año – Medicina

TABLA DE INDICACIONESNOMBRE: Elías Uribe Novoa FECHA: 18/10/2012RUT: 3. 994.126-0

EDAD: 75 años

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS1. Insuficiencia Cardíaca 2. Bronquitis aguda3. Diabetes Mellitus tipo 2 no IR4. Hipertensión Arterial5. Asma bronquial

EXÁMENES DE LABORATORIO Ecocardiografía: PENDIENTE

INDICACIONES NO FARMACOLÓGICAS Reposo relativo Régimen hiposódico y bajo en carbohidratos Oxigenoterapia, 2L por naricera Control con HGT cada 6 horas Balance hídrico (medir diuresis)

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS- Furosemida 40 mg, ½ comprimido cada 12 horas- Enalapril 5 mg, 1 comprimido cada 12 horas- Ceftriaxona EV 1 gr cada 24 hrs - Insulina cristalina según esquema- Prednisona 20 mg, 1 comprimido cada 24 horas- Fenoterol 0,5 mg + Bromuro de Ipratropio 0,25 mg, 1-2 inhalaciones cada 6 horas- Enoxaparina 40 mg, 1 U cada 24 horas

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año – Medicina