Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Medicina Humana - Pediatra

UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

Facultad de Medicina Humana

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

CURSO: PEDIATRA I

I.- ANAMNESIS:Tipo de Anamnesis: Indirecta

Tipo de informacin: confiable

FECHA: 26/03/2015 HORA: 9:30 am1. FILIACIN :

NOMBRE Y APELLIDOS: Luz Valentina Colchado Zurita EDAD: 2 aos 7 meses SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 19/08/2012 LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo

NOMBRE DE LA MADRE: Dania Zurita Brenis NOMBRE DEL PADRE: Cristian Colchado Garca

PROCEDENCIA: Picsi - Chiclayo FECHA DE INGRESO: (emergencia) TELEFONOS: 4343932. INFORMANTE :

NOMBRE Y APELLIDOS: Dania Zurita Brenis PARENTESCO: Madre EDAD: 26 aos GRADO DE INSTRUCCIN: Superior incompleta3. ENFERMEDAD ACTUAL :

3.1. MOTIVO DE CONSULTA : Convulsin y Coloracin azulada de los labios3.2. TIEMPO DE ENFERMEDAD : 4 das 3.3. FORMA DE INICIO

: Brusco3.4. CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo3.5. SINTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: Crisis convulsiva Cianosis Perioral

Vmitos Rinitis

Tos productiva Alza trmica cuantificada (38.5 C)3.6. RELATO CRONOLGICO: 3 das antes del ingreso (21/03/2015) madre refiere que su nia presento estornudos por la tarde, sin tos ni fiebre 2 das antes del ingreso en horas de la madrugada la nia presenta tos seca, ya por la maana (10:00 am) se le agrega alza trmica cuantificada (38.5C), la madre refiere que le indico panadol la temperatura descendi sin embargo persiste la tos seca y los estornudos. Ya por la tarde (6:00 pm) vuelve hacer un episodio de alza trmica cuantificada (38.5 C), en donde se le vuelve a dar panadol descendiendo la fiebre, en la noche (11:00 pm) la tos se presenta productiva de color crema persisten los estornudos, no hay fiebre. 1 da antes del ingreso la madre acude al centro de salud de Picsi en donde se le indica Azitromicina c/24h, Mucotrim Dilat c/12h y un efervescente. A las 9:00 pm se le da la primera toma de azitromicina notando que aumenta la frecuencia de la tos, persisten los estornudos no hay fiebre.

El da del ingreso (24/03/2015) madre refiere que posterior a la toma de azitromicina (9:00 pm) la nia tomo su leche, quedndose dormida pasada 1 hora presenta vmitos el primero con contenido lcteo el segundo episodio fue con contenido alimenticio, posterior a esto la nia no realizaba ningn movimiento su mirada estaba fija desviada hacia la derecha, no responda al llamado ni a los movimientos corporales, pasado 10 min la nia empez a cerrar los ojos concomitantemente se le agrega la coloracin azulada de los labios. La madre junto con su vecina (enfermera) realizaron RCP bsico, se continuo con el RCP durante el trayecto a Chiclayo reaccionando la nia a los 20 minutos de este episodio es ingresada por emergencias en el HNAAA a las 11:30pm. 4.- FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito : Disminuido, toma bien la leche Sed: Aumentada en relacin a lo usual. Orina: Aumentada ( 4-5 veces da) Deposiciones: disminuidas (1 vez al da), de consistencia solida Sueo : Conservado5.-ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FISIOLGICOS :

a.- PRENATALES: EDAD GESTACIONAL: 39 Semanas.

VACUNAS: Refiere todas, pero no muestra el carnet de desarrollo. ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: Niega FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: No refiere TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega N DE GESTACIN: 01N DE HIJO: 01b.- NATALES:

TIPO DE PARTO: Vaginal LUGAR: Chiclayo Hosp. Heysen

ATENDIDO POR: Gineclogo PESO: 3700 g TALLA: 53 cm.

PC: ----cm

APGAR: No refiere

LLANTO: Inmediatoc.- POST NATALES

DESARROLLO PSICOMOTOR: MOTOR GRUESO

Sostiene la cabeza, se sienta sin apoyo, se para, camina. MOTOR FINO

Agarra el objeto con toda la mano Se pasa el objeto de una mano a otra Coge un objeto en cada mano ADAPTATIVO

Sigue con la vista a la persona que se mueve Sigue objetos con la mirada Dirige la mirada a un objeto lejano Voltea hacia un sonido Reconoce a distancia la voz de su madre Se alegra con la msica PERSONAL SOCIAL

Sonre, bebe de taza, no se viste solo, controla esfnteres. LENGUAJE

Balbuceo de monoslabos: Ma, Pa, agua etc ALIMENTACIN

Lactancia Materna:Desde el nacimiento hasta los 8 meses Alimentacin Complementaria: siINMUNIZACIONES (PAI)

BCG: si Polio: 1D: Si

2D: Si

3D: Si

DPT: 1D: Si

2D: Si

3D: Si

HVB: 1D: Si

2D: Si

3D: Si

SPR: 1D: SiR: Si

HIB: 1D: Si

2D: Si

3D: Si

Neumococo: 1D: Si

2D: Si

3D: Si

Rotavirus: 1D: Si

2D: Si

Influenza: 1D: Si

2D: Si

Antiamarlica:

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Eruptivos: Varicela Diarreicos: Niega Alrgicos: Niega

Quirrgicos: Niega

Traumticos: Niega

Respiratorios: Bronquitis (enero del 2015) ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelo paterno: Ca de Pulmn

Hermana del papa: Ca de mama Madre: Edad 26 aos, sin antecedentes de importancia Padre: Bronquitis Sobrina (hija de primo hermano):Episodio similar Crisis de ausencia

Sobrino: Episodio similar Crisis de ausencia se acompa de fiebre

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS

Vivienda: Material noble N habitaciones (dormitorios): 03

Nmero de personas que la habitan: 04 Servicios bsicos: Luz elctrica (+); Agua potable (+); Desage (+)

Crianza de animales domsticos: Niega Ocupacin del padre: Seguridad Ocupacin de la madre: Administrativa en juzgado de Picsi Ingreso familiar aproximado o promedio: s/. 2500

EXAMEN FISICO:1. SIGNOS VITALES: Sat.O2: 94%

T:36,5C Pulso: 92FR: 24 P.A.: 110/70 mmHg2. APRECIACIN GENERAL:Fascie: No caractersticaActitud: ActivoT. Constitucional: Leptosomico

Conciencia: DespiertoE. nutricin: Buen estado de nutricin

E. hidratacin: Buen estado de hidratacin

3. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMASPIEL Y ANEXOS: normocrmica, normotrmica, llenado capilar menos de 2 segundos.TCSC: Disminuido, no edemas.SISTEMA GANGLIONAR: No se observan, ni se palpan adenomegalias.

CABEZA:

Crneo: Normocfalo, no dolor a la palpacin, no hay presencia de masas, no hay venas prominentes.

Cara: Simtrica, sin alteraciones en tamao ni prominencias oseas.

Ojos: Simtricos, conjuntivas normocromicas, escleras anictricas sin presencia de hemorragias, pupilas isocricas fotorreactivas simtricas, visin conservada.

Odos: Pabellones auriculares de buena implantacin, canal auricular limpio, permeable, audicin conservada.

Nariz: Fosas nasales simtricas, permeabilidad ( no se evaluo)

Boca: Mucosa oral hmeda, no palidez, no malformaciones, lengua movible. Dentadura superior e inferior completas para su edad. Faringe: no evaluado.

CUELLO: Simtrico, de largo adecuado, no se palpa tiroides, no hay ingurgitacin yugular, no adenomegalias.Aparato respiratorio:

Inspeccin: Respiracin abdominal y espontneamente, torax simtrico. Palpacin: Amplexacin simtrica, expansin torcica disminuida, no se palpan masas. VV disminuido.

Percusin: matidez en bases pulmonares

Auscultacin: aumento leve de MV en ACP.

Aparato cardiovascular:

Pulsos perifricos: Palpables, coinciden con latido cardiaco.

CORAZON: Inspeccin: trax simtrico , no lesiones

Palpacin: Se palpa choque de punta en la regin precordial y 5to espacio intercostal

Percusin: Matidez cardiaca dentro de los lmites normales.

Auscultacin: ruidos cardiacos normales, no soplos.

ABDOMEN:

Inspeccin: no distendido. Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, hgado 2.5 cm por debajo del reborde costal.

Percusin: Matidez heptica conservada, sonoridad conservada.

Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.

SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO:

Sin alteracionesSISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Inspeccin: adecuada forma, simetra y postura de miembros superiores e inferiores.

Palpacin: Tono, movilidad y fuerza, conservados. SISTEMA NERVIOSO: Funcin sensitiva: Sin alteraciones

Funcin motora: tono muscular conservado.

Reflejos osteotendinosos: Presentes, normales.

Pares craneales: Sin alteraciones

Funciones nerviosas superiores: conservadas.

I. DATOS BSICOS

MV disminuidos en ambos campos pulmonares

Vibraciones vocales disminuidas en ambos campos pulmonares

Tos productiva

Peso 13000 gr --- ahora 12450 gr

No palido Cianosis Perioral

Vmitos

Rinitis

Crisis convulsiva generalizada Alza trmica cuantificada (38.5 C) Llenado capilar menor de 2 seg

Pulso FEMORAL presente

No presencia de hernias

StO2 : 94%

FC: 92

FR: 24

DATOS DE LABORATORIO

026/03/2015

Glucosa 107mg /dl

Urea 18 mg/dl

Creatinina 0.26mg /dl

25/03/2015 (hemograma completo)

Leucocitos: 12870 mil/mm3

Eritrocitos: 4.49 mill/m3

Hb: 11.70 gr/dl

Htc: 36.00%

Plaquetas: 251,000.00 mil/m3

FORMULA DIFERENCIAL

Mielocitos 0.00%

Abastonados 0.00%

Eosinofilos 02%

Linfocitos 55%

Metamielocitos 0.00%

Segmentados 41.00%

Basfilos 1.00%

Monocitos 1.00%

SINDROMES:

-SD OBSTRUCTIVO BRONQUIAL BAJO-SNDROME CONVULSIVO GENERALIZADODIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

BRONQUITIS. CRISIS CONVULSIVA DE AUSENCIA.II. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO

LABORATORIO: Hemograma completo

Glucosa, rea y creatinina

Hemocultivo

Urocultivo

ERITROSEDIMENTACION

Cultivo de secreciones nasofaringeas

PCR

IFI

AGA

IMAGENOLOGA: Radiografa de Trax AP y lateral EEG.

EKG.III. PLAN TERAPUTICO

1) Reposo relativo.

2) Dieta completa.

3) MONITORIZAR FUNCIONES VITALES Y STO2 4) Abocath clorurado.5) METILPREDNIZOLONA 15mg EV c6h

6) Diazepam 4mg EV. PRN

7) Metamizol 1mg/mL. 0,5cc EV. PRN si T >38C8) Nebulizacion : Salbutamol 1mg; 2 puff c/10 min, por 1 h; luego c/2h.

9) Fluticasona: 125mg; 1 puff c/12h.

10) O2 humedo si Sat.O2