Historia ClínicaFiliación

• Nombres: E.L.S • Edad: 67 años • Natural: Moyobamba - San Martin • Procedencia: Pueblo Libre –Lima • Ocupación: ama de casa, hace 23 años era profesora de primaria • Estado civil: casada• Ingreso: 07/03/2015• Fecha de historia clínica: 11/03/2015

Razón de la consulta • Paciente manifiesta tristeza profunda debido a la ausencia de un ser querido.

Queja Principal • Paciente refiere que llego al servicio de salud mental tras no conciliar el sueño durante 3

días, a pesar de ingerir “sedantes” cuyo nombre no precisa. Enfermedad Actual

• Tiempo de enfermedad: siete días • Forma de inicio: súbito • Evolución: progresiva • Signos y síntomas: tristeza, insomnio, desgano, falta de capacidad de goce, sentimiento de

soledad y minusvalía, desinterés, aumento del temblor en ambas manos. • Paciente de 67 años con antecedente de enfermedad de Parkinson siendo tratada con

Levodopa – carbidopa. Hace una semana, su menor hijo, con quien tuvo una relación muy afectuosa, deja el hogar, y al mirar su habitación vacía le genera tristeza y llanto que aumenta progresivamente. No logro concilia el sueño en 3 días consecutivos pese a haber ingerido medicamentos hipnóticos y es traída al servicio de Salud Mental para su atención.

Antecedentes • 1988: Cirugía en el pie derecho • 1999: Diagnóstico de enfermedad de Parkinson• 2005: Bursitis cálcica del hombro derecho • 2013: Implante de electrodo cerebrales para controlar el Parkinson• Padre y madre murieron de enfermedad cerebro vascular • Prima de 72 años con enfermedad de Parkinson

Historia Personal y Familiar • Paciente mujer de 67 años, jubilada hace 23 años como profesora de educación primaria.• Su primer matrimonio fue a los 22 años y su segundo, a los 44 años. • Tiene dos hijos, el mayor de ellos viajo a Zambia (África) hace 9 años. • Refiere haber tenido una fuerte discusión con su padre en 1997, lo cual la impresiono

mucho, y a partir de ese suceso comenzó a sentir un ligero temblor en los dedos pulgares de ambas manos, por lo cual acude al médico quien le diagnostica le enfermedad de Parkinson en 1999.

• Hace dos años le implantaron unos electrodos en el cerebro para controlar el Parkinson.

• Hace un mes, el hijo que viva con ella se casó y hace una semana se fue de la casa, notando su ausencia, lo que le produjo mucha tristeza. Le impresiona ver su habitación vacía.

• Actualmente vive con su esposo y no tiene ánimos de salir a la calle. Examen Psicopatológico

• Porte, comportamiento y actitud: colaboradora, participa con la entrevista. Al momento de recordar la partida de su hijo se incrementan los temblores y empieza a llorar.

• Actitud hacia el médico y hacia el examen: actitud colaborativa con el médico y los exámenes que se les practican.

• Temas principales, molestias y manera de manifestarlas: sentimiento de nido vacío, tristeza, sentimiento de soledad, insomnio, no pudo conciliar el sueño durante 3 días seguidos, inclusive habiendo tomado “sedantes”.

Revisión de las funciones parciales • Atención: Se encuentra atenta en todo momento durante la entrevista • Estado de la conciencia: La paciente esta lucida • Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona • Lenguaje: Lenguaje lento, comprensible • Afectividad: tristeza, desanimo, incapacidad de goce, llanto fácil, sentimiento de soledad • Experiencias pseudoreceptivas: Ninguna • Sueño: conservado • Hambre: conservado • Sexo: desinterés • Acción: ha tenido una disminución en la realización de sus actividades. • Memoria y funciones intelectuales: memoria conservada, buena función intelectual,

interpreta refranes y comparaciones entre objetos • Comprensión de la enfermedad y grado de Incapacidad: Si reconoce su enfermedad y

tiene esperanzas de recuperarse • ¿Diagnóstico sindrómico? • ¿Diagnóstico clínico?• ¿Conducta a seguir?