Petronila PérezEdad 59 años

28/Agosto/2013, 11:30 am HISTORIA CLINICA BASICA

NOM-168

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Petronila PérezEDAD: 59 añosSEXO: FemeninoESTADO CIVIL: SolteraOCUPACION: Ama de casaESCOLARIDAD: PrimariaDOMICILIO: Calle San Beatriz # 46, Tlaquepaque, Jalisco.TELÉFONO: No tiene CELULAR: No tiene E-MAIL: No tieneFECHA DE NACIMIENTO: 3 de septiembre de 1953LUGAR DE NACIMIENTO: Guadalajara, Jalisco.LUGAR DE RESIDENCIA: Tlaquepaque, Jalisco.RELIGION: CatólicaALERGIAS: Polvo, polenGPO. SANGUINEO Y RH: DesconoceACOMPAÑANTE: NingunoREFERENCIA: Ninguno

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno finado por cáncer de boca desconoce edad.Abuela paterna finada, desconoce causa y edad.Abuelo materno finado, desconoce causa y edad.Abuela materna finada a los 80 años de edad por accidente automovilístico.Padre finado, a los 45 años de edad por infarto agudo al miocardio.Madre viva de 79 años de edad, hipertensa desconoce desde hace cuánto y tratamiento.Hermana menor de 47 años de edad, con hipertensión y diabetes desconoce desde hace cuánto y tratamiento.Hijos 6 aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

o ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Refiere haber presentado

enfermedades propias de la infancia; como sarampión a los 2 años de edad y varicela a los 8 años de edad aproximadamente

o Estuvo hospitalizada 2 veces, la primera a los 36 años de edad le

practicaron una tumorectomía mamaria, y a los 40 años de edad un legrado.

Petronila PérezEdad 59 años

28/Agosto/2013, 11:30 am o Alergia al polvo y polen, niega transfusiones, traumatismos.

Petronila PérezEdad 59 años

28/Agosto/2013, 11:30 am

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa propia de una planta, techo de bóveda paredes de concreto y piso de mosaico, dos habitaciones, vive sola, la vivienda cuenta con todos los servicios básicos de urbanización; bien ventilada e iluminada, se baña y cambia ropa diario y se lava los dientes 3 veces al día.

Alimentación buena en calidad y en cantidad.

Cuenta con cartilla de vacunación completa; se reúne con sus amigas de una a dos veces por mes, tiene buena relación con familia y comunidad, lee en su tiempo libre.

Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOSA la edad de 12 años se le desarrollaron sus mamas, vello púbico y axilar; menarquía a los 14 añosÚltima fecha de menstruación a los 53 años edad. Último Papanicolaou hace 10 años aproximadamente resultados en el parámetro normal, sin datos patológicos.Inicio de vida sexual a los 20 años. Número de parejas sexuales 3 parejas sexuales, uso de condón como preservativo. Gestas: 7, Partos eutócicos: 6, Cesáreas: 0, Abortos: 1.

MOTIVO DE CONSULTA

Otalgia con 3 días de evolución

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenina de 59 años de edad que acude a la consulta por su propio pie, refiere otalgia, dolor de tipo punzante, en oído izquierdo con 3 días de evolución, sin irradiación, e inconstante, dolor medible en una escala del 1 al 10 posicionándose en un 6 considerando que el 1 es el más bajo y el 10 el más alto; es la tercera vez que lo presenta en lo que va del año, refiere que el dolor lo tiene durante todo el día y por periodos de minutos y luego desaparece, el dolor aumenta sin motivo aparente y disminuye súbitamente, niega tratamiento, refiere que este padecimiento no altera sus labores de la vida diaria sin embargo afirma que es muy molesto e incómodo, no refiere síntomas acompañantes, nadie más en su casa lo padece.

Petronila PérezEdad 59 años

28/Agosto/2013, 11:30 am INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

o ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

Visión: Refiere usar lentes para ver de cerca desde hace 2 años aproximadamente desconoce la graduación y el uso es para presbicia, niega epifora, hemianopsia, diplopía, fosfenos, fotofobia y lagoftalmos.

Audición: Refiere otalgía en oído izquierdo, distinguir todos los sonidos, Niega acufenos, tinitus, hipoacusia, otorrea y otorragia.

Olfación: Niega anosmia, congestión nasal, hiposmia, hiperosmia, cacosmia parosmia, epistaxis y rinorrea,

Gusto: Refiere gingivitis y gingivorragia desde hace 3 meses niega tratamiento, así como, ageusia, gingivorrea, glositis y aftas.

Tacto: Refiere esterognosia y grafestesia e identificación de texturas y temperatura, niega agrafestesia.

o PIEL: Refiere lunares en cara y espalda, manchas de color blanco y café en

ambos antebrazos, niega ardor, sarpullido, erupciones, ronchas y ampollas. Uñas: Quebradizas delgadas sin cambios de coloración y sin onicomicosis. Pelo: Bien implantado color castaño oscuro sin datos de alopecia, seborrea.o RESPIRATORIO: Niega tos, expectoración, disfonía, disnea, cianosis y

edema.o CARDIACO Y VASCULAR PERIFERICO: Refiere varices, niega arritmia,

bradicardia, cianosis, edema, dolor precordial, taquicardia, palpitaciones.o GASTROINTESTINAL: Refiere tener una alimentación buena en cantidad y

calidad, pirosis al consumir alimentos con picante o muy condimentados, halitosis sin tratamiento, Niega disfagia, odinofagia distención abdominal, meteorismo. Defeca de 2 veces al día, color café y de consistencia sólida, Niega pujo, tenesmo, esteatorrea, diarrea, mixorrea y melena.

o GENITOURINARIO: Refiere consumir un litro de agua al día, polaquiuria

con micción de 8 a 10 veces en 24 horas aproximadamente, niega coluria, poliuria, pujo y tenesmo vesical.

o MUSCULO-ESQUELETICO: Niega mialgias, artralgias, pérdida de fuerza

muscular, limitación de movimientos, pie plano, y artrosis.o NERVIOSO: Refiere dormir 6 hrs diarias, tener insomnio ocasional, y

perdida del conocimiento hace 5 años por golpe en la zona occipital del cráneo, niega convulsiones, hemiplejia.

Petronila PérezEdad 59 años

28/Agosto/2013, 11:30 am EXPLORACION FISICA:

o HABITUS EXTERNO: Paciente femenino que acude a consulta, ingresa en

su propio pie, orientada en persona, tiempo y espacio; buen estado de higiene, edad aparente a la cronológica, se muestra amable, por lo que coopera al interrogatorio directo y a la exploración física.

o SIGNOS VITALES:

Presión arterial: 100/70 mmhg Pulso: 64 Respiración: 17 Temperatura: 36.7

o SOMATOMETRIA:

Peso: 58 kg. Talla: 1.63 mts. Perímetro abdominal: 86 cms IMC: 21.8299

Cabeza: Normo céfalo, cabello bien implantado, oscuro y grueso sin datos de alopecia, descamaciones y sin dolor a la palpación.

OjosOjos simétricos, pupilas isocoricas. Campos visuales dentro del rango. Anexos oculares bien implantados. Conjuntiva color blanquecino. Esclerótica color rosado. Saco lagrimal permeable y sin lagañas. Cornea y cámara anterior transparente. Reflejos pupilares presentes con miosis y midriasis en ambos ojos. Movimientos oculares sin limitaciones. Fondo de ojo; con reflejo rojo presente, sin exudados ni sangrados, relación arteria: vena 2:1.

OídosPabellones auriculares presentes y simétricos. Prueba de Weber; no lateralizada, Rinne positivo, chasquido positivo. Palpación sin dolor. Otoscopia; el conducto auditivo externo permeable con presencia de cerumen y vellosidades, se observa lesión en parte inferior del conducto en dirección del cuadrante inferior izquierdo de la membrana timpánica en oído izquierdo. Tímpano plano, color gris perlado con reflejo luminoso en ambos oídos, se observa pequeña calcificación en cuadrante inferior derecho en la membrana timpánica del oído derecho.

Petronila PérezEdad 59 años

28/Agosto/2013, 11:30 am

NarizSimétrica, de forma y volumen adecuados, ambas fosas nasales permeables con mucosas humectadas y rosáceas, con los cornetes nasales íntegros normocrómicos y permeables sin alteraciones aparentes, no se detectan desviaciones del tabique ni masas palpables y sin datos de dolor a la digito presión de senos paranasales.

BocaLabios simetricos, bien hidratados, coloración adecuada. Encías de coloración rosácea, dentadura con todas las piezas completas y sin caries, sin aparatos ortodoncistas. Lengua húmeda de coloración rosácea sin limitación al movimiento. Conductos de Wharton y Stenon presentes y permeables, paladar duro y blando sin alteraciones, úvula centrada, amígdalas integras sin inflamación. Reflejos de cortina y nauseoso positivos.

CuelloSimétrico, cilíndrico. Cadenas ganglionares no palpables, sin adenopatías y sin dolor. Tráquea centrada, móvil y con desplazamiento a la deglución. Pulsos carotideos presentes y simétricos. Auscultación de carótidas con ampliación y sin soplos. Tiroides no palpable ni visible.

Tórax Posterior: A la inspección se observa tórax posterior normo lineó, simétrico, color acorde con el resto el cuerpo sin lesiones dérmicas, amplexion y amplexación simétricos. Frémito vocal presente, a la percusión se percibe claro pulmonar timpánico. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente. A la auscultación campos pulmonares limpios, sin presencia de ruidosos agregados, estertores, crepitancias ni sibilancias.

Tórax AnteriorChoque de punta palpable en quinto espacio intercostal en línea media clavicular sin alteración. Primer y segundo ruidos presente sin alteración, Focos cardiacos pulmonar, aórtico, accesorio, trigémino, mitral sin soplo. Borde izquierdo del corazón sin cardiomegalia

AbdomenAbdomen plano. Auscultación de ruidos peristálticos disminuidos. Percusión timpánica generalizada, sin datos de dolor a la palpación superficial y a la palpación profunda no se encontraron masas, Sin viscero megalia. Prueba de Haussman, Psoas, Obturador, Ola, Matidez cambiante, edema parietal, Rebote, Murphy, digito presión y puño percusión negativa.

Petronila PérezEdad 59 años

28/Agosto/2013, 11:30 am Extremidades Superiores

Extremidades simétricas. Llenado capilar de 1 a 2 segundos, temperatura simétrica, pulsos braquial y radial palpables de buena amplitud, a la palpación no se encontraron masas y las articulaciones se encontraron sin datos de dolor. Reflejos osteotendinosos positivos, movimientos activos y de contraresistencia sin limitaciones, medición de extremidades simétricas y sin atrofia. Prueba de sensibilidad (pica y toca) positiva

Extremidades InferioresExtremidades simétricas, llenado capilar de 2 segundos, temperatura simétrica, pulsos pedial, y poplíteo palpables de buena amplitud, palpación de masas y articulaciones sin datos de dolor y sin masas, reflejos osteotendinosos positivos, movimientos activos y de contra resistencia sin limitaciones, medición de extremidades simétricas y sin atrofia, prueba de sensibilidad (pica y toca) positiva. Prueba de cajón, bostezo y meniscos negativas.

Columna VertebralColumna centrada, masa muscular simétrica. Apófisis espinosas palpables. Movimiento cervicales y de cadera sin limitaciones. Marcha normal. Escoliosis negativo.

o PARACLÍNICOS PREVIOS: Ninguno.

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Dra. Francis Falcón Guillermo