masoterapia clinica basica

Masoterapia clnica bsica: integracin teraputico-anatmica es un libro dirigido principalmente a estu-diantes de masoterapia especfica que han adquirido yalos conocimientos bsicos del masaje sueco y buscanuna formacin complementaria en masoterapia clnica.En este libro, defino masoterapia clnica como lamanipulacin de los tejidos blandos para aliviar snto-mas especficos de dolor y disfuncin. Como su ttuloindica, nuestro libro integra informacin anatmicadetallada con las tcnicas de masoterapia clnica bsica.Al incluir las ilustraciones de las estructuras internas enlas fotografas de modelos reales, somos capaces demostrar exactamente qu msculo se est tratando,dnde se localiza, dnde se inserta, cmo se puedeacceder manualmente al mismo, qu tipo de problemaspuede causar, y una o ms tcnicas bsicas para tratar-lo eficazmente. El estudiante puede ver claramente lasestructuras implicadas en relacin con las adyacentes,las seales superficiales y las manos del terapeuta. Enconsecuencia, este libro ofrece unos conocimientosvisuales y tctiles de las relaciones anatmico-espacia-les verdaderamente innovadores, en conjuncin con elaprendizaje de la tcnica de tratamiento, que no seraposible con los mtodos tradicionales.

Nuestro libro ha sido posible gracias a un trabajo enequipo. Aunque yo he sido responsable del texto yDavid Pounds de las ilustraciones, somos verdadera-mente coautores, pues ambos hemos planeado y realiza-do este proyecto, trabajando juntos desde su comienzo.Vicki Overman, fotgrafa excepcional, ha trabajadotambin con nosotros y ha compartido nuestro entusias-mo desde su inicio.

Adems de servir como un libro de texto, Masoterapiaclnica bsica: integracin teraputico-anatmica puedetener tambin las siguientes funciones: Referencia de la anatoma muscular y de la palpacin

para los terapeutas. La anatoma de los msculos y

los huesos es compleja, por lo que para que el trata-miento sea eficaz es esencial un conocimiento preci-so del tema. El terapeuta debe disponer de fuentesbibliogrficas fiables de consulta. Antes, los mdicosutilizaban atlas de anatoma diseados principalmen-te para cirujanos. Este libro est adaptado especfi-camente a las necesidades del masoterapeuta clnico.Al presentar la anatoma de los msculos y los hue-sos en el contexto del cuerpo humano vivo, se cierrala laguna existente entre la anatoma muscular inter-na y la superficie externa, y se permite a los estu-diantes y terapeutas ver las estructuras internas atravs de la superficie corporal.

Instrumento de educacin del paciente. Una de lasmayores dificultades con las que se enfrenta el tera-peuta al tratar a los pacientes es explicarles dndepuede radicar el problema, las estructuras a las queafecta y el tipo de trabajo que se propone efectuar.Actualmente, los terapeutas tienen que utilizar las refe-rencias anatmicas tradicionales, o esqueletos totaleso parciales, y otros mtodos educativos para llevar acabo estas explicaciones. El terapeuta puede utilizareste libro para exponer la informacin necesaria a lospacientes de una forma fcilmente comprensible.

ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA

Este libro se divide en dos partes. La Parte I,Fundamentos de la masoterapia clnica, presenta lainformacin esencial sobre los principios bsicos de lamasoterapia clnica. El primer captulo explica el lugarque ocupa la masoterapia clnica en el campo sanitario yrepasa los fundamentos de la estructura y la funcinmusculares, la mecnica corporal, las tcnicas bsicas yel necesario cubrimiento del paciente.

El segundo captulo es una gua para la exploracin:anamnesis, observacin, fotografa y palpacin. Expone

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tambin algunos ejemplos y trata de la comunicacincon mdicos y otros profesionales sanitarios.

La parte II, Mtodos de tratamiento, constituye laesencia del libro. Hemos organizado los captulos deesta parte en regiones corporales con coherencia funcio-nal, topogrfica y clnica. Estas regiones son:

cabeza, cara y cuello hombro, trax y regin cervicotorcica brazo y mano columna vertebral regin lumbosacra y abdomen pelvis muslo pierna y pie

Cada captulo de la Parte II tiene la misma estructu-ra interna. Esta rigurosa constancia interna es delibera-da: el aprendizaje se basa en la repeticin, y una organi-zacin repetitiva permite al lector procesar e interiorizarms fcilmente la informacin. Por ello, cada captulotiene los siguientes elementos:

Visin general de la regin. Aqu se repasan los ele-mentos musculares y seos de la regin que se estu-dia y se sealan observaciones sobre las situacionesque causan normalmente dolor y disfuncin endicha rea. Las amplias lminas de anatoma, pre-sentadas en un formato horizontal, describen condetalle la anatoma interna. Las leyendas sealan lasestructuras pertinentes que remiten a la explicacindel texto.

Apartados musculares. En stos se describe cadamsculo de la regin. Estos apartados se distinguenpor el uso de varios iconos que destacan los elemen-tos clave de la informacin.

Etimologa. Se describe el origen del nombre delmsculo. Las etimologas son muy tiles para apren-der y recordar las estructuras anatmicas.

Visin general. Aqu se presenta un resumen sucintopero completo de la estructura y la funcin muscula-res. Tambin se repasan las posibles causas de dolor yde disfuncin que pueden afectar al msculo.

Comentarios. Cuando procede, se incluyen intere-santes comentarios funcionales sobre el msculo encuestin. Por ejemplo, se seala que el bceps bra-quial radica en el hmero pero no tiene insercionesen l, y que adems de ser flexor, es el supinador mspoderoso del antebrazo.

Los siguientes iconos sirven para destacar una infor-macin particular:

Inserciones

Se citan las inserciones musculares. Como lacostumbre de describir las inserciones mus-culares como orgenes e inserciones propia-mente dichas puede ser confusa y equvoca,nos referimos a las inserciones como proxi-mal y distal, superior e inferior, o lateral ymedial, segn sea el caso.

Acciones

Se indican las funciones principales de cadamsculo.

Precaucin

La seguridad del paciente es la preocupacinprincipal del terapeuta. Cuando est indica-do, se incluyen notas de precaucin paratodos los pacientes, que alertan al terapeutade posibles contraindicaciones de tcnicasespecficas, as como sobre las precaucionesque debe tomar mientras realiza tcnicasespecficas.

reas de irradiacin

Se sealan las reas a las que normalmente elmsculo transmite la sensacin de dolor.

Otros msculos a explorar

Se indican otros msculos que pueden trans-mitir dolor a la misma zona.

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Terapia manual

Se explican e ilustran una o ms tcnicasbsicas de tratamiento muscular. Por ordende frecuencia, estas tcnicas son masajevigoroso, compresin, masaje transversal a lafibra, estiramiento y estiramiento miofascial,que se describen en el Captulo 1.

DISEO

El diseo de este libro tiene como objetivo facilitar suutilizacin durante sesiones prcticas. Se anima a losestudiantes a utilizarlo como gua mientras practican lastcnicas con un compaero o voluntario. Las caracters-ticas del diseo que ayudarn a los estudiantes en sussesiones prcticas son las siguientes:

La encuadernacin fresada, especialmente diseada,mantiene el libro abierto por la pgina que el estu-diante quiere repasar.

Los iconos de color de los apartados musculares cen-tran la atencin del estudiante y ayudan a evitar queste se pierda en el texto.

Las ilustraciones de la tcnica incluyen flechasque muestran la direccin del movimiento.

Una segunda clase de flecha denota com-presin esttica, y una tercera indicaestiramiento miofascial. Estas seales permiteneliminar conjeturas sobre la realizacin de la tc-nica.

CONTENIDO COMPLEMENTARIO

Las estructuras anatmicas se muestran en las lminasde anatoma y se destacan en negrita en el texto. Otrostrminos en negrita se definen en el glosario. Tambinse inluyen los siguientes apndices:

Prefijos y sufijos latinos y griegos, y una breve expli-cacin de la estructura de las palabras latinas.

Ilustraciones de los trminos de los planos corpora-les, localizacin corporal relativa y posiciones ymovimientos.

Lista de msculos de acuerdo con sus zonas de irra-diacin del dolor.

Lista de otras lecturas y bibliografa recomendadas.

COMENTARIOS IMPORTANTES

Las ilustraciones de este libro representan a modelospagados (no son pacientes) que se muestran desnu-dos o cubiertos mnimamente (los modelos infantilesestn en ropa interior) para mostrar claramente lasestructuras internas y las seales corporales externas.Esta forma de abordaje no debe considerarse necesa-ria para la prctica clnica. Las indicaciones para elcubrimiento del paciente se indican cuando es perti-nente, haciendo referencia a las ilustraciones corres-pondientes de las tcnicas de cubrimiento descritasen el primer captulo.

Debido a las exigencias de la fotografa y a la nece-sidad de mostrar las seales y las estructuras internasclaramente, se han tenido que buscar solucionesintermedias en cuanto a la colocacin del terapeuta yel paciente; como resultado, la mecnica corporalque se muestra en la ilustracin puede que no seasiempre la ideal. Del mismo modo, el paciente endecbito prono habitualmente se presenta, aunque nosiempre, de cara. Aconsejamos consultar en elCaptulo 1 los modelos de mecnica corporal y no enlas ilustraciones de los tratamientos individuales.

Se recomienda el estiramiento miofascial como tc-nica preparatoria antes de realizar el trabajo muscu-lar especfico. Se describe e ilustra el estiramientomiofascial para todas las regiones del tronco, pero nopara las extremidades. Esta tcnica es bastante senci-lla y directa, y el estudiante debe ser capaz de extra-polarla a las extremidades superiores y a las extremi-dades inferiores sin dificultad.

En este libro se utiliza el trmino compresin paraindicar cualquier presin ejercida en direccin pro-funda sobre la superficie corporal, ya sea sobre unaestructura dura (como un hueso) o no.

Siempre es un reto decidir cmo organizar el conte-nido relativo al cuerpo humano, pues ste es un todointegrado, y un libro es necesariamente lineal. Encada captulo se han organizado los msculos en gru-pos lgicos (juntos los flexores, los extensores, etc.).En cada grupo, los msculos no se presentan en unorden particular.

RESUMEN

Brevemente, este libro intenta cubrir el amplio espacioque existe entre un libro de anatoma y el cuerpo huma-no en la mesa de masajes, especialmente para los estu-diantes, pero tambin para los terapeutas. Mientras sus

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manos descansan en el cuerpo, sus ojos pueden ir de lasilustraciones al paciente, permitindole incorporarinformacin anatmica con los sentidos de la vista y eltacto. Tambin le permitir localizar informacin esen-cial sobre cualquier msculo rpidamente y con facili-dad, la primera vez como estudiante, y como recordato-rio en caso del terapeuta con experiencia. Tiene la sufi-ciente flexibilidad para poder ser utilizado en cualquierclase de masoterapia. Como el contenido se presenta enun formato que facilita las referencias, los profesorespueden elegir la cantidad de material que deseen asignaren cada caso.

Deseamos suerte a los lectores y esperamos que estelibro tenga un lugar prominente en su sala de tratamien-to durante muchos aos.

COMENTARIOS

Agradezco las crticas, correcciones y sugerencias y, s,incluso las felicitaciones, que pueden enviar a:

James H. Clay, MMH, LMBT2723 Stockton Street

Winston-Salem, NC 27127Email: [email protected]

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Una imagen vale ms que mil palabras

Proverbio chino

Hay libros cuyo autor escribe siempre pensando a quinvan dirigidos, y en informar y enriquecer a los lectoresempleando los mtodos ms didcticos y pedaggicosa su alcance. stos son los principios didcticos bsi-cos que han seguido JAMES H. CLAY y DAVID M.POUNDS, autores del libro Masoterapia clnica bsica:integracin teraputico-anatmica. Han descrito losconceptos de forma clara y, sobre todo, visual; me atre-vera a decir que de una manera facilitadora, para quepuedan entenderlos todos los profesionales que se dedi-can a la terapia manual.

Este libro es imprescindible para el artesano que consus manos trabaja sobre el cuerpo de la persona enferma,para curarla o ayudarla, aliviarla de su dolor y malestar,consiguiendo una mejor calidad de vida. Puede definir-

se al artesano como el profesional que, a su saber, aadeadems saber hacer con las manos. Sabidura, experien-cia y habilidad manual hacen un todo.

Para poder informar y ensear al terapeuta manualartesano, no slo hace falta una explicacin terica; senecesitan las imgenes para ampliar la informacin ymostrar las manos sobre la zona a la que se aplica el tra-tamiento.

Este libro es tan esencial para el estudiante comoimprescindible para el profesional con una amplia expe-riencia.

Despus de leer este libro se recuerdan las palabrasde ANDREA VESALIO, primer anatomista del renaci-miento, quien mientras realizaba una diseccin anat-mica sola decir a sus estudiantes: TOCAR, SENTIR YPALPAR CON VUESTRAS MANOS, Y CREERLAS.

Sebasti CanamasasDirector del Departamento de Fisioterapia

Universidad de Vic

Prlogo a la edicin espaola

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Prefacio ixAgradecimientos xiiiPrlogo a la edicin espaola xvContenido xviiContenido detallado xix

PARTE I: FUNDAMENTOS DE LA MASOTERAPIA CLNICA 1

1 Mtodo de masoterapia clnica 32 Mtodo de valoracin clnica 31

PARTE II: MTODO DE TRATAMIENTO 52

3 La cabeza, la cara y el cuello 554 El hombro, el trax y la regin cervicotorcica 1115 El brazo y la mano 1696 La columna vertebral 2277 La regin lumbosacra y el abdomen 2498 La pelvis 2699 El muslo 301

10 Msculos de la pierna, el tobillo y el pie 333Apndice A Prefijos y sufijos anatmicos 383Apndice B Terminologa direccional y cintica 387Apndice C Relaciones de msculos segn la zona de remisin del dolor 395Apndice D Lecturas recomendadas 401

Glosario 403ndice 407

Contenido

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El hombro, el trax y laregin cervicotorcica

C A P T U L O

04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 09:59 Pgina 111

112 Parte II Mtodo de tratamiento

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113Captulo 4 El hombro, el trax y la regin cervicotorcica

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VISIN GENERAL DE LA REGIN

Los msculos del hombro, el trax y la regin cervico-torcica se agrupan no slo por su proximidad fsica,sino principalmente porque la mayora de los msculosdel trax y de la regin cervicotorcica participan direc-tamente en el control del hombro o influyen notable-mente en ello. Los nicos msculos de esta zona que noson realmente del hombro son los de las costillas y losde la respiracin.

Aunque ya se ha descrito el trapecio en el Captulo 3,hay que recordar que su territorio es amplio, cubriendola parte posterior de los hombros y la regin cervicoto-rcica. Tiene un papel fundamental en el movimiento yla estabilizacin de los hombros y habitualmente estinvolucrado en los problemas de la regin cervicotor-cica y de los hombros.

El hombroQuiz el aspecto ms importante que caracteriza alhombro es que est conectado al resto del esqueleto slopor una articulacin, la esternoclavicular. Aparte deesta unin bastante ligera, toda la estructura del hombro,incluyendo el brazo, est sostenido por tejidos blandos.Aunque esta disposicin permite una considerable liber-tad de movimiento del brazo, deja al hombro muy vul-nerable frente a posibles lesiones de los tejidos blandos.

La cintura escapular es un anillo seo compuesto porel manubrio del esternn, las clavculas y las dos esc-pulas. Es un anillo incompleto, pues las escpulas noestn unidas a la columna. Cada lado de la cintura esca-pular podra compararse con el botaln de un velero (laclavcula) movindose libremente desde el mstil (ester-nn). Su considerable amplitud de movimiento slo estlimitada por los tejidos blandos.

En consecuencia, el hombro combina una gran flexi-bilidad con una enorme vulnerabilidad:

Una gran flexibilidad, porque los tejidos blandos(msculos, tendones y fascia) que conectan el brazoy el hombro con la espalda, el trax y el cuello son

blandos y elsticos, permitiendo el movimiento enmuchas direcciones.

Una gran vulnerabilidad, porque un movimientodemasiado amplio en cualquier direccin puede pro-vocar la dislocacin o separacin de las articulacio-nes del hombro o una lesin en los tejidos blandos.

Componentes del hombroDos huesos componen el hombro [sin contar el

brazo] (vase la Lmina 4-1):

Anteriormente, la clavcula, que une el brazo y elhombro con el resto del esqueleto en el manubriodel esternn, por medio de las articulaciones ester-noclaviculares. Posteriormente, la escpula u om-plato.

La clavcula tiene su propio msculo, el subclavio,que la une inferiormente a la costilla superior. Es unhueso bastante sencillo, pero la escpula es comple-ja. Es parecida a la famosa navaja suiza, pues inclu-ye varias extensiones que sirven para diferentes pro-psitos.

La escpulaLa mayora de los huesos del cuerpo actan como espa-ciadores rgidos, como el mstil de una tienda de cam-paa. Sin embargo, algunos actan de anclas de los teji-dos blandos y de otros huesos. La escpula u omplatoes una de las anclas ms importantes.

Habitualmente se piensa en el omplato como unhueso fundamentalmente plano, triangular, que se puedever en la superficie de la espalda, en cada hombro. Estaparte de la escpula sirve principalmente como ancla devarios msculos, cuatro de los cuales constituyen elmanguito de los rotadores, de importancia en las lesio-nes deportivas cuatro msculos que ayudan a girar elbrazo (supraespinoso, infraespinoso, redondo menory subescapular). Esta gran seccin de la escpula sedivide en dos reas por una cresta sea que la cruza enun ngulo ligeramente superior respecto de la horizon-tal. Esta cresta se denomina espina de la escpula. Un



msculo superior e inferiormente respecto de la espinade la escpula se inserta en la superficie de la escpula,y los msculos se insertan tambin en la propia espina.

La espina de la escpula se extiende ms all de laparte plana y triangular de la apfisis acromion. (Unaapfisis es una extensin sea). La funcin del acro-mion es unirse con la clavcula en la articulacin acro-mioclavicular. Tambin forma una capucha o tejadosobre la articulacin, inferiormente, que es la cabeza delhmero, y los tendones que pasan por debajo, propor-cionado cierta proteccin.

Justo inferiormente respecto del acromion y la arti-culacin acromioclavicular, la esquina superior externadel hueso triangular forma un hueco para el brazo. Estehueco se denomina fosa glenoidea, y la enartrosis en laque el hueso del brazo, el hmero, encaja en la fosa gle-noidea, se denomina articulacin glenohumeral. Com-parndola con la articulacin de la cadera, la glenohu-meral es una enartrosis muy superficial y abierta.Funciona bien slo por la proteccin adicional del acro-mion y de los tendones y ligamentos insertados. Aunas, las dislocaciones del hombro son mucho ms fre-cuentes que las de la cadera otra forma de ganar flexi-bilidad a costa de la vulnerabilidad.

Finalmente, otra apfisis se extiende desde la partefrontal de la esquina superolateral de la escpula. Sedenomina apfisis coracoides y sirve de ancla de losmsculos, como el pectoral menor, el coracobraquialy la porcin corta del bceps (estos dos ltimos mscu-los se describirn en el Captulo 5).

Como la escpula proporciona el hueco para elbrazo, debe ser capaz de moverse libremente en todaslas direcciones. Puede moverse hacia arriba y abajo,algo hacia delante y prximo a las costillas, y lo msimportante, puede girar tanto en direccin de las agujasdel reloj como en sentido opuesto.

Seis msculos mantienen la escpula en su posiciny la mueven en estas distintas direcciones:

Pectoral menor. Romboides mayor. Romboides menor. Elevador de la escpula. Trapecio. Serrato anterior.

Otros tres msculos poderosos mueven el hmero:

El msculo deltoides, que cubre las caras superior,anterior, posterior y lateral de la articulacin delhombro, con inserciones en la espina escapular, elacromion, la clavcula y el hmero. A menudo serefieren como tres msculos; deltoides anterior,medio y posterior.

El pectoral mayor cubre el trax anterior y se inser-ta en el hmero.

El dorsal ancho es un msculo del hombro que seextiende desde la cresta ilaca, gran parte de laespalda, y se inserta en el hmero.

Msculos de las costillas y la respiracin

Los msculos de las costillas son los intercostales inter-nos y externos y los serratos anterior, posterosuperiore inferior.

Los aspectos mecnicos y fisiolgicos del procesorespiratorio son factores clave de la integridad neuro-muscular. En consecuencia, los msculos de la respira-cin tienen una importancia especial en el trabajo cor-poral. Aunque otros msculos ayudan, el msculo prin-cipal de la respiracin es el diafragma.



Figura 4-3 Presin deslizada del msculo subclavio ensedestacin (opcin de cubrimiento n.o 16).

Figura 4-2 Presin deslizada del msculo subclavio (opcin de cubrimiento n.o 2).

Etimologa Del latn, sub, bajo + clavis, llave (claviculus,llave pequea).

Visin generalPara ser un msculo tan pequeo, el subclavio (Fig. 4-1)puede irradiar dolor a una zona amplia. Debe tratarsesiempre junto con los otros msculos anteriores del trax.

Inserciones

Medialmente, en el primer cartlago costal. Lateralmente, en la superficie inferior del

extremo del acromion.

Acciones

Fija la clavcula o eleva la primera costilla. Ayuda a prolongar la escpula, desplanzan-

do el hombro hacia abajo y hacia delante.

rea de irradiacin

Lateralmente, a lo largo de la clavcula, pordelante del hombro y la parte superior delbrazo, por la cara radial del antebrazo y hastael pulgar, ndice y medio.


Pectorales mayor y menor. Escalenos.

Subclavius

Subclavio

Terapia manual

PRESIN DESLIZADA El paciente permanece en decbito supino. Coloque el pulgar o las yemas de los

otros dedos en el msculo subclavio,justo medialmente respecto de la cabezadel hmero e inferiormente respecto de laclavcula.

Presionando firmemente, deslice el pulgaro las yemas de los dedos por el mscu-lo hasta el extremo medial de la clavcula(Fig. 4-2).

Esta tcnica puede realizarse tambin conel paciente en sedestacin (Fig. 4-3).


HOMBRO ANTERIOR

Figura 4-1 Msculo subclavio.

Clavcula 1.er cartlago costal

Acromion

M. subclavio


Etimologa Del latn, pectus, pectoris, pecho (trax) + major,mayor; el msculo ms grande del pecho.

Visin generalEl pectoral mayor (Fig. 4-4) tiene tres secciones deno-minadas por sus inserciones: clavicular, esternal y cos-tal, con fibras complementarias en la aponeurosis abdo-minal. Las fibras de cada una de estas secciones discu-rren en direcciones diferentes. El msculo atraviesa tresarticulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular yglenohumeral.

El pectoral mayor tiene un papel importante en laalineacin de la postura, especialmente respecto de la

Pectoralis major

Pectoral mayor postura de la cabeza adelantada, descrita en el Captu-lo 3 (vanse las pgs. 66-67). David G. Simons, DMdice que esta postura [de cabeza adelantada] a menudoest causada porque el pectoral mayor tira de los om-platos hacia delante, creando una postura de hombrosredondeados, que incluye la posicin adelantada de lacabeza. La correccin de esta postura a largo plazoraramente se consigue, salvo que se corrija el problemadel pectoral mayor (Simons, David, G., DM, comuni-cacin personal, 23 de septiembre de 2001).

Inserciones

Inferior y medialmente, la parte clavicularen la mitad medial de la clavcula; las par-tes esternal y costal, en la superficie ante-rior del manubrio y el cuerpo del esternny los cartlagos de la primera a la sexta


Figura 4-4 Msculo pectoral mayor.

Clavcula Esternn

Manubrio

Cuerpo

M. pectoral mayor

Parte clavicularParte esternalParte costal

Fibras abdominales

Surco bicipitaldel hmero


costillas; la parte abdominal, en la aponeu-rosis del msculo oblicuo externo.

Superior y lateralmente, en el labio late-ral del surco bicipital.

Acciones

Aduce, flexiona y gira medialmente el brazo.

rea de irradiacin

En la mama homolateral (del mismo lado) yel trax anterior, sobre el hombro anterior,hacia la superficie volar del brazo superior,sobre la superficie volar del antebrazo, deba-jo del codo, y en los dedos medio y anular.


Pectoral menor. Escalenos. Esternocleidomastoideo (ECM). Esternal. Subclavio. Deltoides. Bceps braquial. Coracobraquial.

Terapia manual

COMPRESIN CON PINZAMIENTO El paciente permanece en decbito supino. El terapeuta se sita de pie junto al hom-

bro del paciente y detrs de su cabeza. Agarre el pectoral mayor medialmente

respecto del hmero, entre el pulgar y lostres primeros dedos. Apriete firmementeel msculo y espere hasta que se libere(Fig. 4-5).


Figura 4-5 Compresin con pinzamiento del msculopectoral mayor (opcin de cubrimiento n.o 2).


Mueva el pulgar y los dedos hasta unaposicin ms alejada del hombro, dondeel msculo se ensancha; apriete y esperesu liberacin.

Contine este proceso, movindose mslejos en el msculo, hacia su parte ancha,hasta que haya trabajado tanto msculocomo razonablemente pueda pinzar.

PRESIN DESLIZADA El paciente est en decbito supino. El terapeuta permanece de pie detrs del

hombro del paciente, frente a l. Coloque las yemas de los dedos en el

msculo, medialmente respeto del hmero. Presionando firmemente el tejido, deslice

las yemas medialmente a travs del mscu-lo hasta sus inserciones en el esternn.

Comenzando en el mismo punto, repitael mtodo, deslizndose diagonalmentepor el msculo, inferiormente respectodel camino que traz en su ltimomovimiento.

Repita el mismo procedimiento, comen-zando cada vez en el mismo punto, for-

mando un abanico con las trayectorias desus movimientos, y acabando con unmasaje a lo largo del borde lateral delmsculo (Fig. 4-6).

En el caso de una paciente con mamas de-sarrolladas, cada trayectoria debe finalizarcuando llegue al tejido mamario por delan-te de las yemas de los dedos (Fig. 4-7).

COMPRESIN El paciente permanece en decbito supino. El terapeuta se sita junto al paciente,

frente a su cabeza. Coloque la mano ms prxima al pacien-

te plana sobre su caja torcica, con lasyemas de los dedos descansando en lacara inferior del pectoral mayor.

Presione firmemente el tejido, buscandopuntos sensibles, que mantendr hasta suliberacin.

Mueva la mano hacia arriba, de maneraque las yemas de los dedos estn supe-riormente respecto de la parte anterior.

Repita este procedimiento hasta quealcance la cara superior del msculo.


Figura 4-6 Presin deslizada del msculo pectoralmayor (opcin de cubrimiento n.o 2).


Comience de nuevo en la parte inferior dela caja torcica, con su mano medialmen-te respecto del punto inicial. Sigamovindose hacia arriba hasta encontrarnuevas posiciones musculares, ligera-mente en diagonal hasta que llegue a lacara superior.

Contine este mtodo, movindose hastala cara medial del msculo, por el esternn,hasta que haya cubierto todo el msculoen forma de abanico.

En caso de una paciente con mamas de-sarrolladas, contine cada camino hastaque el tejido mamario le permita estar encontacto con el msculo (Fig. 4-8 A).Cuando haya trabajado tanto msculocomo pueda desde esta posicin, vuelvaal hombro del paciente y repita el proce-so trabajando inferiormente (Fig. 4-8 B).De esta forma, tiene que ser capaz decubrir todo el tejido muscular subyacenteal pecho.


Figura 4-7 Tratamiento del m. pectoral mayor en unapaciente (opcin de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-8 Compresin del msculo pectoral mayor en una paciente; parte inferior medial (A), y parte lateral (B)(opcin de cubrimiento n.o 3).

A B


Etimologa Del latn pectus, pectoris, pecho (trax) + minor,menor, el msculo menor del pecho.

Visin generalEl pectoral menor (Fig. 4-9) fija la escpula al trax.En consecuencia, es susceptible a las lesiones causadaspor movimientos inferiores del brazo y frecuentementeirradia dolor al brazo, hasta las yemas de los dedos. Eldolor en el pectoral menor habitualmente se acompaade dolor en los msculos de la regin cervicotorcica,como los romboides. Como el plexo braquial (haz de ner-vios que se dirigen al brazo) pasa directamente por deba-jo de la insercin en la apfisis coracoides, la tensin enel pectoral menor puede comprimir al nervio, causandoentumecimiento en el brazo (Fig. 4-10), especialmentecuando se levanta.

Precaucin

La axila es el rea situada directamentedebajo de la articulacin glenohumeraly descansa dentro de una cavidad for-mada posteriormente por un haz demsculos constituido por los redondosmayor y menor y el dorsal ancho, y ante-riormente, por el pectoral mayor. Hayque tener cuidado cuando se trabaja en

Pectoralis minor

Pectoral menor la axila, debido a los nervios braquialesprincipales y los vasos sanguneos quepasan por este rea. Para evitarlo, rea-lice movimientos en la axila lentamente,aunque manteniendo un contacto cons-tante con el propio msculo.

Inserciones

Inferiormente, en la tercera, y a veces enla segunda costilla, hasta la quinta costi-lla, en las articulaciones costocondrales.

Superiormente, en la punta de la apfisiscoracoides de la escpula.

Acciones

Gira la escpula o la desplaza inferiormente,o eleva las costillas.

rea de irradiacin

Sobre al hombro anterior, en la parte anteriordel trax y por la superficie palmar del brazohasta los tres ltimos dedos.


Pectoral menor. Escalenos. Esternocleidomastoideo. Manguito de los rotadores.


Figura 4-9 Msculo pectoral menor.

M. pectoral menor

Apfisis coracoidesde la escpula

Articulacincostocondral

M. pectoralmayor (corte)


Terapia manual

PRESIN DESLIZADA El paciente permanece en decbito supino,

con el brazo ms cerca del terapeuta ligera-mente abducido y flexionando el codo.

El terapeuta permanece de pie junto alhombro del paciente.

Coloque las yemas de los dedos en la cajatorcica, lateralmente respecto del pectoralmayor, ligeramente por encima del pezn,con los dedos sealando diagonalmente atravs del trax, debajo del pezn.

Empuje los dedos por debajo del pectoralmayor, por la caja torcica, hasta quelocalice la insercin del pectoral menoren la quinta costilla.

Presionando con las yemas de los dedoscontra el msculo, gire el brazo y la mano,de manera que las yemas de los dedos sedeslicen por el msculo desde una posicininferior a superior (Fig. 4-11).

Mueva la mano hacia arriba, hasta unpunto debajo de la axila, y repita el pro-ceso, con las yemas de los dedos presio-nando finalmente con firmeza en la axila,debajo del pectoral mayor, y tocando lainsercin del pectoral menor en la apfi-sis coracoides (Fig. 4-12).

COMPRESIN (1) El paciente permanece en decbito late-

ral, sobre el lado opuesto al que ser tra-tado, con los brazos levantados diagonal-mente hacia arriba. El terapeuta se sitafrente al paciente, junto al trax.

Coloque la mano dominante en la cajatorcica, con el pulgar sobre la insercinms anterior del msculo, en lnea con elpezn. La mano dominante y su pulgarpueden estar sujetadas por la otra mano.

Comprima el msculo con el pulgar hastasu liberacin.


Figura 4-10 Posicin de los nervios y los vasosbraquiales respecto del msculo pectoral menor.

Figura 4-11 Tratamiento del msculo pectoral menoren decbito supino (opcin de cubrimiento n.o 3).

Plexo nerviosobraquial

Apfisis coracoides

Arteria braquial

M. subescapular

M. pectoral menor

M. pectoral mayor (corte)


Mueva la mano cranealmente de 2.5 a5 cm para encontrar una nueva posicin,y repita el proceso.

A medida que se desplaza superiormente,comience a deslizar el pulgar lateralmen-te en cada nivel para localizar puntos sen-sibles o desencadenantes en todas lasramas musculares (Fig. 4-13).

Contine el procedimiento de manera queel pulgar se mueva diagonalmente hacia laapfisis coracoides de la escpula. Estemovimiento llevar finalmente al pulgar alinterior de la axila, donde tendr que loca-lizar detenidamente la insercin en la ap-fisis coracoides en la zona profunda de laaxila (vase precaucin en la pg. 126).

COMPRESIN (2) El paciente descansa en decbito lateral

sobre el lado opuesto al que ser tratado,con los brazos levantados diagonalmentehacia arriba. El terapeuta se sita detrsdel paciente, junto al trax.

Coloque la mano dominante en la cajatorcica.

Presionando el pectoral mayor medial-mente con las yemas de los dedos, palpelas inserciones inferiores del pectoralmenor, a nivel del pezn, y comprima elmsculo hasta su liberacin (Fig. 4-14 A).

Desplace la mano cranealmente de 2.5 a5 cm hasta una nueva posicin, y repita elproceso.

A medida que se mueve superiormente,comience a deslizar las yemas de losdedos lateralmente en cada nivel hastalocalizar puntos sensibles o desencade-nantes en todas las ramas musculares.

Contine este proceso de manera que lasyemas de los dedos se muevan diagonal-mente de forma gradual hacia la apfisiscoracoides de la escpula. Este movi-miento llevar finalmente a las yemas a lazona profunda de la axila (Fig. 4-14 B),donde se buscar cuidadosamente lainsercin muscular en la apfisis coracoi-des (vase precaucin en la pg. 126).

La compresin se puede realizar tambincon el pulgar en un paciente en decbitosupino (Fig. 4-15).


Figura 4-12 Compresin de la insercin del msculo pectoralmenor en la apfisis coracoides (opcin de cubrimiento n.o 3).

Figura 4-13 Tratamiento del msculo pectoral menor en decbito lateral (opcin de cubrimiento n.o 15).


COMPRESIN CON LAS YEMAS DE LOSDEDOS EN UN PACIENTE EN SEDESTACIN El paciente est en sedestacin y el tera-

peuta detrs de l. El antebrazo delpaciente del lado que debe tratarse des-cansa a un lado, con el brazo ligeramenteabducido y girado medialmente para aflo-jar el pectoral mayor.

Coloque la mano no dominante en elhombro del paciente opuesto al lado quedebe tratarse.

Coloque la mano dominante en la cajatorcica del paciente, deslizando lasyemas de los dedos bajo el pectoralmayor, a la altura del pezn.

Comprima el msculo en ese nivel, man-teniendo la compresin hasta su libera-cin (Fig. 4-16).

Mueva la mano dominante hasta unaposicin superior respecto de la anterior,repitiendo el procedimiento anterior.

En cada nivel, deslice las yemas de losdedos hacia fuera para contactar todas lasramas del msculo.

A medida que las yemas de los dedos sedesplazan hacia el interior de la axila, girela mano gradualmente de manera que lasyemas de los dedos sealen superiormentehacia el interior de la axila, palpando final-mente la insercin de este msculo en laapfisis coracoides de la escpula.


Figura 4-14 Tratamiento en decbito lateral del msculopectoral menor por detrs del paciente, desde la posicininicial (A) a la final (B) (opcin de cubrimiento n.o 15).

Figura 4-15 Compresin del m. pectoral menor con el pulgar(opcin de tratamiento n.o 3).

Figura 4-16 Compresin del msculo pectoral menoren un paciente en sedestacin (opcin de cubrimiento n.o 16).

A

B


Etimologa Del latn, levator, levantar + scapulae, delomplato.

Visin generalDespus del trapecio, el elevador de la escpula (Fig.4-17) es probablemente el lugar en el que se producecon ms frecuencia dolor y tensin del cuello y los hom-bros. Es uno de los msculos de los que ms se abusa alcargar objetos pesados y mochilas. Ayuda al trapecio aelevar la escpula y a los romboides a girar la fosa gle-noidea hacia abajo.

Inserciones

Superiormente, en la tuberosidad posteriorde la apfisis transversa de cada una de lascuatro primeras vrtebras cervicales.

Inferiormente, en el ngulo superior de laescpula.

Levator scapulae

Elevador de la escpula AccionesEleva la escpula.

rea de irradiacin

Localmente, sobre el msculo, por el bordemedial de la escpula, a travs de la partesuperior de la escpula y hasta la parte pos-terior del brazo superior.


Romboides. Trapecio. Supraespinoso. Msculos posteriores del cuello.

Terapia manual

PRESIN DESLIZADA (1) El paciente descansa en decbito prono. El terapeuta se sita de pie junto al lado

de la cabeza del paciente que debe tratar-se, frente al hombro.

Coloque el pulgar de la mano dominanteen el cuello, sobre la apfisis transversade las vrtebras cervicales.

Presionando con firmeza medial y pro-fundamente, deslice el pulgar inferior-mente a lo largo del msculo hasta suinsercin en el ngulo superior de la esc-pula (Fig. 4-18).


Figura 4-17 Msculo elevador de la escpula.

Apfisis transversa, C1

M. elevador de la escpula

ngulo superior de la escpula


PRESIN DESLIZADA (2) El paciente permanece en decbito prono. El terapeuta se sita de pie junto al pacien-

te, en diagonal hacia su hombro opuesto. Coloque la mano dominante en el hombro

del paciente prximo a usted, con el pulgardescansando en la insercin del elevadorde la escpula, en su ngulo superior.

Presionando firmemente medial y profun-damente, deslice el pulgar superiormentehacia el cuello, siguiendo todo el msculohasta su insercin en la apfisis transversade las vrtebras cervicales (Fig. 4-19).


Figura 4-18 Presin deslizada del msculo elevadorde la escpula (1) (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-19 Presin deslizada del msculoelevador de la escpula (opcin de cubrimienton.o 7).


Etimologa Del griego rhombo, paralelogramo oblicuo, perode lados desiguales + eidos, similar a.

Visin generalLos romboides (Fig. 4-20) son una fuente principal dedolor en la regin cervicotorcica. Giran la escpulapara bajar la articulacin glenohumeral y pueden retraerla escpula. Tenga en cuenta que estn en tensin cons-tante con las fuerzas de los msculos del trax, que tirandel hombro hacia delante. En consecuencia, la tensinen los romboides casi siempre se asocia con tensin enlos msculos pectorales.

Inserciones

ROMBOIDES MAYOR Superiormente, en la apfisis espinosa y

los ligamentos supraespinosos correspon-dientes de las cuatro primeras vrtebrastorcicas.

Inferiormente, en el borde medial de laescpula, debajo de la espina.

ROMBOIDES MENOR Superiormente, en la apfisis espinosa de

la sexta y la sptima vrtebras cervicales.

Rhomboideus major et minor

Romboides mayor y menor Inferiormente, en el margen medial de laescpula, por encima de la espina.

Acciones

Desplazan la escpula hacia la columna ver-tebral; el menor, la desplaza tambin ligera-mente hacia arriba.

rea de irradiacin

A lo largo del borde medial de la escpula ysobre el ngulo superior de la misma.


Serrato posterosuperior. Elevador de la escpula. Msculos paraespinosos torcicos.

Terapia manual

PRESIN DESLIZADA El paciente permanece en decbito prono.

El terapeuta se sita de pie junto a la cabe-za del paciente, frente a su espalda.

Coloque las yemas de los dedos (o el pul-gar) sujetadas por la otra mano lateral-mente respecto de la apfisis espinosa dela sexta vrtebra cervical.


Figura 4-20 Msculos. romboides mayor y menor. Figura 4-21 Presin deslizada de los msculos romboides(opcin de cubrimiento n.o 7).

Apfisis espinosas

M. romboides menor

M. romboides mayorEspina de la

escpulaC6D1


Presionando profundamente, deslice lasyemas de los dedos (o el pulgar) lenta-mente en diagonal hasta que palpe elborde medial de la escpula (Fig. 4-21).

Coloque las yemas de los dedos (o el pul-gar) en un punto justo debajo del inicialanterior, y repita el proceso.

Repita el procedimiento hasta que hayaalcanzado el ngulo inferior de la escpula.

COMPRESIN Y ESTIRAMIENTO El paciente permanece en decbito prono.

El terapeuta se sita de pie junto a la cabe-za del paciente, frente a su espalda.

Coloque las yemas de los dedos en elborde medial de la escpula, sealandolateralmente.

Con la otra mano, levante el hombro delpaciente por la articulacin glenohumeralmientras introduce las yemas de losdedos debajo de la escpula (Fig. 4-22).

COMPRESIN Y ESTIRAMIENTO El paciente permanece en sedestacin y

el terapeuta se sienta a su lado. Coloque la mano plana en la espalda, con

el dedo ndice alineado con el bordemedial de la escpula.

Con la otra mano, presione hacia atrs porla articulacin glenohumeral, mientras pre-siona con el dedo ndice por debajo delborde medial de la escpula (Fig. 4-23).


Figura 4-22 Estiramiento de los msculos romboides, en decbito prono (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-23 Estiramiento de los msculos romboides, con elpaciente en sedestacin (opcin de cubrimiento n.o 16).


Figura 4-24 Msculo dorsal ancho.

Etimologa Del latn, latissimus, el ms ancho (de latus, ancho)+ dorsi, de la espalda (de dorso, espalda).

Visin generalEl dorsal ancho (Fig. 4-24), un msculo grande y pode-roso, nos permite levantarnos por los brazos (o bajar yechar para atrs cosas con los brazos, p. ej., remando enuna canoa). Cubre el tronco posteroinferior como el tra-pecio cubre el posterosuperior: se extiende hasta la partesuperior y lateral de la espalda y se inserta en la caraanterior del brazo superior, fijando el brazo a la espaldainferior y a la pelvis. Con el redondo menor, forma unhaz muscular que define el borde posterior de la axila.

Inserciones

Inferiormente, en la apfisis espinosa de lascinco a seis vrtebras torcicas inferiores ylas lumbares, en el borde medio del sacro,y en el labio superior de la cresta ilaca.

Latissimus dorsi

Dorsal ancho Superiormente, con el redondo mayor enel labio medial del surco bicipital delhmero.

Acciones

Aduce, rota internamente y extiende el brazo.

reas de irradiacin

Alrededor del ngulo inferior de la esc-pula, a travs de la escpula hasta la axila,y hacia abajo y por detrs del brazo, hastalos dos ltimos dedos.

Sobre el deltoides anterior. En el lado de la cintura.


Serrato posteroinferior. Redondo mayor. Redondo menor. Pectoral mayor. Serrato anterior. Oblicuos inferior y exterior.


Sacro

Cresta ilaca

Insercin del msculo dorsalancho en el labio medial delsurco bicipital del hmero

M.redondomayor

D8

D12


Terapia manual

PRESIN DESLIZADA El paciente descansa en decbito prono. El terapeuta se sita de pie junto a la

cabeza del paciente, del lado que debetratar.

Coloque el taln de la mano (o los nudi-llos o las yemas de los dedos sujetadas)lateralmente respecto del borde lateral dela escpula, por debajo de la axila.

Presionando profundamente, deslice lamano inferiormente, hasta la cresta ilaca(Fig. 4-25).

Repita el proceso anterior, deslizando lamano cada vez a una posicin ms medialsobre la cresta ilaca, y luego, diagonal-mente por la espina, finalizando a un ter-cio del camino hacia la espina.

COMPRESIN CON PINZAMIENTO El paciente permanece en decbito prono o

en sedestacin. El terapeuta se sita de piejunto al paciente si est en decbito prono,o detrs, si est en sedestacin, frente a laaxila del lado que debe tratarse.

Pince el haz muscular que forma el bordeposterior de la axila (dorsal ancho yredondo mayor).

Apritelo con firmeza. Explore la cara pos-terior del haz con el pulgar, comprimiendocuando sea necesario y manteniendo lapresin hasta su liberacin (Fig. 4-26).Examine la cara anterior del haz con lasyemas de los dedos, comprimiendo y man-teniendo la presin segn sea necesario.

Tenga en cuenta que en este msculosuele existir un punto desencadenantecerca de la base del haz; busque en parti-cular este punto desencadenante y com-prima segn sea necesario (Fig. 4-27).


Figura 4-25 Presin deslizada del msculo dorsal ancho(opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-26 Compresin con pinzamiento del msculo dorsalancho (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-27 Compresin de un punto desencadenante en elmsculo dorsal ancho (opcin de cubrimiento n.o 7).


Etimologa Del latn teres, redondo y largo + major, el mayor.

Visin generalEl redondo mayor (Fig. 4-28) trabaja con el dorsalancho, ejerciendo su fuerza desde la escpula. Estos dosmsculos forman el haz de tejido muscular que pasa alinterior de la axila, desde la escpula, y se inserta en laparte frontal del hmero superior. Este haz forma elborde posterior de la axila.

Inserciones

Medialmente, en el ngulo inferior y enel tercio inferior del borde lateral de laescpula.

Lateralmente, en el borde medial delsurco bicipital del hmero.

Teres major

Redondo mayor AccionesAduce, extiende y gira medialmente el brazo.

rea de irradiacin

Sobre la zona del deltoides medio y la partedorsal del antebrazo.


Redondo menor. Deltoides medio. Infraespinoso. Dorsal ancho.

Terapia manual

COMPRESIN CON PINZAMIENTO El paciente puede permanecer en decbito

prono o en sedestacin. El terapeuta se sitade pie junto al paciente, si est en decbito


Figura 4-28 Msculo redondomayor.

Insercin de los msculosdorsal ancho (corte) y

redondo mayor en el labiomedial del surco bicipital

del hmero

M. redondomayor

nguloinferior dela escpula


prono, o detrs, si est en sedestacin, fren-te a la axila del lado que debe tratarse.

Agarre el haz de msculos que forma elborde posterior de la axila (dorsal anchoy redondo mayor).

Localice el redondo mayor superior ymedialmente respecto del dorsal ancho.

Apriete este haz firmemente. Explore lacara posterior del haz con el pulgar, com-primiendo cuando sea necesario y mante-niendo la presin hasta su liberacin (Fig.4-29). Explore la cara anterior del hazcon las yemas de los dedos, comprimien-do y manteniendo hasta la liberacinmuscular, segn sea necesario.

Trabaje el haz muscular con un movi-miento de masaje entre el pulgar y lasyemas de los otros dedos.

MOVIMIENTO VIGOROSO El paciente permanece en decbito prono.

El terapeuta se sita de pie junto al pacien-te, frente al hombro que debe tratar.

Coloque el pulgar de la mano primariacontra el borde lateral de la escpula,cerca del ngulo inferior (Fig. 4-30).

Presionando profunda y medialmente,deslice el pulgar superiormente hacia laaxila. Contine hasta que el pulgar alcan-ce el hmero.


Figura 4-29 Compresin con pinzamiento del msculoredondo mayor (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-30 Presin deslizada del msculo redondo mayor(opcin de cubrimiento n.o 7).


Etimologa Similar a la letra griega delta (es decir,triangular).

Visin generalLas tres caras del deltoides (Fig. 4-31) coronan elhombro sobre la cabeza del hmero y proporcionangran parte de la fuerza que inicia el movimiento delbrazo en flexin y abduccin. Esta distribucin trilate-ral hace que las caras anterior y posterior del deltoidessean antagonistas entre s. El deltoides medio trabajaestrechamente con el supraespinoso en la abduccin.Los deltoides ocasionan puntos problemticos frecuen-tes, pero son fciles de tratar con una presin deslizada.Los puntos desencadenantes del deltoides se interpretana menudo como bursitis (inflamacin del lquido quellena la bolsa sinovial que sirve como colchn bajo elmsculo).

Nota: las tres caras del deltoides se sealan a menu-do como si fuesen tres msculos distintos.

Deltoideus

Deltoides Inserciones Medialmente, en el tercio lateral de la cla-

vcula, el borde lateral del acromion, elborde inferior de la espina de la escpula.

Lateralmente, en la cara lateral de la di-fisis del hmero, un poco por encima desu parte media (tuberosidad deltoidea).

Acciones

Abduccin, flexin, extensin y rotacin delbrazo.

rea de irradiacin

Irradia localmente sobre la zona muscular.


Los msculos del manguito de los rota-dores, especialmente el infraespinoso.

Redondo mayor. Pectoral mayor.


Figura 4-31 Anatoma del msculo deltoides.

Clavcula

M. deltoidesanterior

M. pectoralmayor

Acromion

M. deltoidesanterior

M. deltoidesmedio

M. deltoidesposterior

Espina de la escpula

Tuberosidad deltoidea

M. trapecio


Terapia manual

PRESIN DESLIZADA (FIG. 4-32) El paciente se coloca en decbito supino.

El terapeuta permanece de pie junto a lacabeza del paciente, frente al hombro quedebe tratar.

Coloque los nudillos, las yemas de losdedos o el pulgar en la cara ms superiordel deltoides anterior en su borde medial.

Presionando profundamente, deslceseinferiormente sobre el msculo hasta suinsercin en el hmero.

Recoloque la mano lateralmente y repitael procedimiento, movindose hacia eldeltoides lateral y girando la mano cuan-do sea preciso.

Contine repitiendo el procedimiento conla mano movindose debajo del hombro,sobre el deltoides posterior y presionandohacia arriba, hasta que se haya tratadotodo el deltoides.

Puede tratar el deltoides posterior cuandoel paciente est en decbito prono.


Figura 4-32 Presin deslizada en todas las caras del deltoides: (desde la izquierda) anterior (A), media (nudillos) (B), media(yemas de los dedos) (C) y posterior (D) (opciones de cubrimiento n.o 2 y n.o 7).

A B

C D


El manguito de los rotadores se conoce mejor probable-mente por las frecuentes lesiones en los atletas, espe-cialmente los lanzadores de bisbol y los quarterbackdel ftbol americano, por la exigencia de fuerza para ellanzamiento. El manguito de los rotadores toma sunombre del manguito de los tendones de estos cuatromsculos que se insertan uno al lado del otro en la cabe-za del hmero. El acrnimo tradicional para recordar losmsculos del manguito de los rotadores es SIRS:supraespinoso, infraespinoso, redondo menor ysubescapular.

Etimologa Del latn supra, encima + spina, espina; encimade la espina (de la escpula).

Visin generalEl supraespinoso (Fig. 4-33) es un msculo sorpren-dentemente pequeo teniendo en cuenta las demandasque tiene. Funciona con el deltoides medio en la abduc-cin del brazo, pero la mayora de sus problemas proce-den de su funcin para estabilizar la articulacin gleno-

Supraspinatus

Supraespinoso

humeral. Es activo en esta capacidad durante todas lasactividades del manguito de los rotadores, como la suje-cin de un objeto pesado con la mano o trabajar con losbrazos levantados. Las personas que transportan objetospesados, como maletas o incluso portafolios, tienen pro-bablemente problemas con el supraespinoso. Los movi-mientos repetidos tambin causan problemas en el man-guito de los rotadores, como la utilizacin del ratn deordenador durante mucho tiempo.

Inserciones

Medialmente, en la fosa supraespinosa dela escpula.

Lateralmente, en el tubrculo mayor delhmero.

Acciones

Inicia la abduccin del brazo.

rea de irradiacin

Sobre el hombro, la zona del deltoides medioy hacia la cara radial del brazo.


EL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Figura 4-33 Msculo supraespinoso.

Fosa supraespinosa Tubrculo mayor del hmero

M. supraespinoso

M. supra-espinoso

Acromion

M. infraespinoso

M. redondomenor



Deltoides medio. Otros msculos del manguito de los rota-

dores, especialmente el infraespinoso.

Terapia manual

PRESIN DESLIZADA El paciente permanece en decbito

prono. El terapeuta est de pie junto a lacabeza del paciente, en el lado que debetratar.

Coloque el pulgar de la mano primaria enel extremo medial del msculo, en elngulo superior de la escpula (Fig. 4-34).

Presionando profunda e inferiormente,mueva el pulgar lateralmente por el mscu-lo, presionando el dedo dentro de la depre-sin formada por la espina de la escpula,hasta que el pulgar tope con el acromion.

Este procedimiento puede realizarse tam-bin con las yemas de los otros dedos o elcodo (Fig. 4-35).

COMPRESIN El paciente puede permanecer en decbi-

to prono o en sedestacin. El terapeutaest de pie junto al paciente.

Se coloca la mano del paciente del ladoque debe tratarse detrs de su espalda,por la cintura, hasta girar internamente elhombro (Fig. 4-36 A).

Presione el pulgar profundamente a tra-vs del deltoides medio bajo el acromion,hasta que se tope con la insercin del ten-dn del supraespinoso, en la cabeza delhmero. Mantenga la presin hasta suliberacin (Fig. 4-36 B).


Figura 4-34 Presin deslizada del msculo supraespinoso(opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-35 Presin deslizada del msculo supraespinosocon el codo (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-36 Compresin de la insercin del msculosupraespinoso (opcin de cubrimiento n.o 7).

A

B


Etimologa Del latn, infra, debajo + spina, espina, debajo dela espina (de la escpula).

Visin generalEl infraespinoso (Fig. 4-37) es un msculo rotadorexterno y estabilizador de la articulacin glenohumeraldurante los movimientos del brazo. Es un punto fre-cuente de problemas, que habitualmente remite dolor ala cara exterior del brazo superior, desde puntos desenca-denantes situados a lo largo de la espina de la escpulay su borde medial.

Infraspinatus

Infraespinoso Inserciones Medialmente, en la fosa infraespinosa de

la escpula. Lateralmente, en el tubrculo mayor del

hmero.

Acciones

Extiende el brazo y rota externamente elhombro.

rea de irradiacin

A lo largo del borde medial de la escpula,sobre la zona del deltoides medio o anterior,o ambos, y hacia la cara radial del brazo,hasta los dos o tres primeros dedos.


Deltoides. Otros msculos del manguito de los rota-

dores. Bceps braquial. Coracobraquial.

Terapia manual

PRESIN DESLIZADA (1) El paciente permanece en decbito prono.

El terapeuta se sita de pie junto al hombrodel paciente opuesto al lado que debe tra-tar, frente al hombro que debe tratar.


Figura 4-37 Msculo infraespinoso.

Figura 4-38 Presin deslizada del msculo supraespinoso con las yemas de los dedos (A) y los nudillos (B) (opcin de cubrimiento n.o 7).

A B

Fosainfraespinosa M. supraespinoso

Tubrculo mayordel hmero

M.infraespinoso

M. redondomayor


Coloque las yemas de los dedos (Fig. 4-38 A), los nudillos (Fig. 4-38 B) o el pul-gar sujetado en el msculo, en el bordemedial de la escpula, justo debajo de laraz de la espina escapular.

Presionando profundamente, deslceselateralmente por el msculo, inferiormen-te respecto de la espina de la escpulahasta la insercin en la cara posterior dela cabeza del hmero.

Coloque la mano inferiormente respectodel punto inicial y repita el mtodo anterior.Contine inferiormente por la escpula,cambiando el ngulo cuando sea necesario,hasta que haya tratado todo el msculo.

PRESIN DESLIZADA (2) El paciente permanece en decbito

prono. El terapeuta se sita de pie junto alpaciente, frente a su escpula.

Coloque el pulgar en el ngulo inferior dela escpula.

Presionando firmemente el msculo, des-lice el pulgar hacia el borde lateral de laescpula (Fig. 4-39) hasta la espina, yluego, siga el msculo hasta el hmero.

Cualquiera de los dos mtodos anteriorespuede realizarse con el codo (Fig. 4-40).

COMPRESIN El paciente permanece en decbito

prono. El terapeuta se sita de pie frenteal hombro del paciente que debe tratar.

Coloque el pulgar en el msculo, en suborde medial, inferiormente respecto dela raz de la espina de la escpula, y pre-sione profundamente.

Repita el procedimiento cambiando laposicin del pulgar lateralmente, mante-niendo la presin hasta la liberacin mus-cular, segn sea necesario.

Cuando haya llegado al borde lateral dela escpula, comience cambiando la posi-cin del pulgar inferiormente a lo largodel borde lateral de la escpula de lamisma manera hasta que alcance el ngu-lo inferior de la escpula (Fig. 4-41).


Figura 4-39 Presin deslizada del msculo infraespinosodesde el ngulo inferior (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-40 Presin deslizada del msculo infraespinosocon el codo (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-41 Compresin del msculo infraespinosocon el pulgar (opcin de cubrimiento n.o 7).


Etimologa Del latn teres, redondo y liso

Visin generalEl redondo menor (Fig. 4-42) es bsicamente un mscu-lo auxiliar del infraespinoso. Tiene la misma funcin ycuando posee puntos desencadenantes, irradia dolor a lamisma rea (cara externa del tercio superior del brazo).

Teres minor

Redondo menor Inserciones Medialmente, en los dos tercios superio-

res del borde lateral de la escpula. Lateralmente, en el tubrculo mayor del

hmero, debajo del infraespinoso.

Acciones

Aduce y rota externamente el hombro.


Figura 4-42 Msculo redondo menor.

Borde lateralde la escpula

M. supraespinoso

Tubrculo mayordel hmero

M. infraespinoso

M. redondo menor


rea de irradiacin

Sobre la parte superior y externa del brazo.


Otros msculos del manguito de los rota-dores, especialmente el infraespinoso.

Redondo mayor. Deltoides medio.

Terapia manual

PRESIN DESLIZADA El paciente permanece en decbito pro-

no. El terapeuta se sita de pie junto allado del paciente que debe tratar, frente asu hombro.

Utilice el pulgar para localizar el mscu-lo alrededor del punto medio del bordelateral de la escpula, entre el redondomayor y el infraespinoso (Fig. 4-43).

Presionando firmemente con el pulgarsujetado por la otra mano, deslcelo por elmsculo hasta su insercin en la cara pos-terior del hmero.


Figura 4-43 Presin deslizada del msculoredondo menor (opcin de cubrimiento n.o 7).


Etimologa Del latn sub, bajo + scapula, omplato.

Visin generalEl subescapular (Fig. 4-44) es un rotador interno delhombro y un estabilizador de la articulacin gleno-humeral. Se tensa cuando se levanta el hombro repetida-mente. La incapacidad para levantar el brazo totalmen-te por encima de la cabeza puede ser un signo de tensinen el subescapular.

Subescapularis

Subescapular Inserciones Medialmente, en la fosa subescapular. Lateralmente, en el tubrculo menor del

hmero.

Acciones

Rotacin interna del hombro.


Figura 4-44 Msculosubescapular.

M. subescapular

Fosasubescapular

Tubrculomenor del

hmero

M.redondomayor

M. dorsal ancho

Insercin delmsculo serrato

anterior

M. elevador de la escpula

M. romboides menor

M. romboides mayor

M. subescapular


rea de irradiacin

Sobre la escpula, detrs de la axila, a lolargo de la parte posterior del brazo y hasta lamueca.


Otros msculos del manguito de los rota-dores.

Redondo mayor.

Terapia manual

PRESIN DESLIZADA (1) El paciente descansa en decbito prono. El

terapeuta permanece de pie junto alpaciente, frente al hombro que debe tratar.

Abduzca el brazo del paciente, doblndolopor el codo, y grelo internamente (con lapalma de la mano hacia arriba) hasta 45.

Coloque la mano secundaria en el bordemedial de la escpula, presionando laescpula lateral y superiormente.

Coloque las yemas de los dedos de lamano dominante bajo el haz muscular queforma la parte posterior de la axila, pre-sionando medialmente respecto del hazen el subescapular (Fig. 4-45).

Presionando firmemente el msculo, des-lice las yemas de los dedos desde la carasuperior a la inferior del msculo (o vice-versa, segn su conveniencia), cubriendotanto msculo como pueda.


Figura 4-45 Presin deslizada del msculosubescapular (1) (opcin de cubrimiento n.o 7).



Figura 4-46 Acceso del msculo subescapular en unpaciente en sedestacin; con el pulgar (A), con lasyemas de los dedos (B), y con la cadera y las rodillasdel paciente flexionadas y los brazos rodeando stas(C) (opcin de cubrimiento n.o 16).

A

C

B


Esta tcnica puede realizarse tambin conel paciente en sedestacin en el borde dela mesa, o con las piernas flexionadas conayuda de los brazos (Fig. 4-46 C), y utili-zando el pulgar (Fig. 4-46 A) o las yemasde los dedos (Fig. 4-46 B).

COMPRESIN Para alcanzar la parte inferior del mscu-

lo, doble el brazo del paciente por el codo45 detrs de la espalda.

Levante el hombro con la mano alejada. Introduzca las yemas de los dedos de la

mano ms prxima debajo del nguloinferior de la escpula y presione haciaarriba (Fig. 4-47).

PRESIN DESLIZADA (2) El paciente permanece en decbito supi-

no con el brazo abducido. El terapeutapermanece de pie junto al paciente frentea su hombro.

Coloque la mano alejada bajo la escpuladel paciente con las yemas de los dedosdobladas sobre el borde medial, tirandolateralmente de la escpula.

Con las yemas de los dedos de la manoprxima, presione firmemente debajo dela axila, en la cara inferior de la escpula(Fig. 4-48).

Deslice las yemas de los dedos lentamente,inferior o superiormente por el msculo.


Figura 4-47 Compresin de la cara inferior del msculosubescapular (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-48 Presin deslizada del msculo subescapular(opcin de cubrimiento n.o 3).


Etimologa Del latn, serra, sierra + anterior, ms haciadelante.

Visin generalEl serrato anterior (Fig. 4-49) trabaja con los mscu-los pectorales y es opuesto a los romboides. Puede pro-

Serratus anterior

Serrato anterior ducir dolor en el lado del pecho y hacia abajo, en elbrazo, de una manera similar a la del pectoral menor, yse trata ms fcilmente junto con este msculo.

Inserciones

Inferiormente, en el centro de la cara late-ral de las ocho a nueve primeras costillas.

Superiormente, en los ngulos superior einferior y en el borde medial intermediode la escpula.


LOS MSCULOS DE LAS COSTILLAS

Figura 4-49 Msculo serrato anterior.

Visin anterior de la escpulaLugar de insercin del m. serratoanterior en la escpula medial

M. subescapular

M. serratoanterior

M. dorsalancho

M. redondomayor

M. dorsal ancho

M. serrato anterior


Acciones

Gira la escpula y tira de ella hacia delante;eleva las costillas.

rea de irradiacin

Hacia el lado del trax, en la mitad de la cajatorcica, hacia la cara cubital del brazo yhasta los dos ltimos dedos, y medialmenterespecto del ngulo inferior de la escpula.


Dorsal ancho. Redondo mayor. Pectoral menor. Romboides.

Terapia manual

PRESIN DESLIZADA El paciente permanece en decbito lateral

sobre el lado que no debe tratarse. El tera-peuta se sita de pie frente al pecho delpaciente.

Coloque una mano en el lado de la cajatorcica del paciente, con los dedos sobrela escpula y el pulgar descansando en lanovena costilla.

Presionando profundamente, deslice elpulgar formando un arco hacia la escpu-la, hasta que alcance el ngulo inferior.

Mueva el pulgar hacia la costilla superiory repita el proceso (Fig. 4-50), finalizan-do cada vez un poco ms arriba en elborde lateral de la escpula. Cuando loca-lice el haz muscular que forma el bordeposterior de la axila, deje resbalar el pul-gar por debajo del mismo.


Figura 4-50 Presin deslizada del msculo serrato anterioren decbito lateral (opcin de cubrimiento n.o 15).


Etimologa Del latn serra, sierra + posterior, hacia laespalda + inferior, ms bajo.

Visin generalEl serrato posteroinferior (Fig. 4-51) ayuda a la rota-cin y la extensin del tronco, as como a la respiracin.Su punto desencadenante ms frecuente se irradia local-mente.

Inserciones

Medial e inferiormente, con el dorsalancho, desde la apfisis espinosa de lasdos vrtebras inferiores torcicas y lasdos o tres lumbares superiores.

Lateral y superiormente, en los bordesinferiores de las cuatro ltimas costillas.

Serratus posterior inferior

Serrato posteroinferior AccionesDesplaza las costillas inferiores hacia atrs yhacia abajo.

rea de irradiacin

Irradia localmente por todo el msculo.


Cuadrado lumbar. Iliocostal torcico. Psoas mayor. Recto del abdomen. Piramidal. Diafragma.


Figura 4-51 Msculo serrato posteroinferior.

M. serrato posteroinferior

Apfisis espinosa, D11


Terapia manual

PRESIN DESLIZADA El paciente permanece en decbito supi-

no; el terapeuta se sita de pie junto a lascaderas del paciente, opuestas al lado quedebe tratar.

Coloque las yemas de los dedos sujetaspor la otra mano en las primeras costillaslumbares.

Presione profundamente el msculo,moviendo las yemas diagonalmente (in-ferior y lateralmente) sobre las dos cos-tillas inferiores.

Mueva las yemas de los dedos hasta lasdos vrtebras torcicas inferiores y repitael procedimiento (Fig. 4-52).

En lugar de las yemas de los dedos puedeemplear el pulgar, el codo o los nudillos.

COMPRESIN Palpe el rea sobre el msculo con el pul-

gar o las yemas de los otros dedos sujeta-das por la otra mano, hasta que el pacientecomunique un dolor agudo e irradiante.

Comprima este punto con el pulgar o elcodo hasta que cese el dolor (Fig. 4-53).


Figura 4-52 Presin deslizada del msculo serratoposteroinferior (opcin de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-53 Compresin de un puntodesencadenante en el msculo serrato posteroinferiorcon el pulgar (opcin de cubrimiento n.o 7).


Muchas personas, si no todas, no respiran adecuada-mente. Existen muchas teoras que explican por qu lagente aprende incorrectamente las tcnicas de la respi-racin, pero quedan fuera del mbito de este libro. Sinembargo, el terapeuta clnico est en una excelenteposicin para que los pacientes vuelvan a aprender lastcnicas de la respiracin.

Dos cosas son necesarias: primero, el terapeuta debetrabajar con los msculos de la respiracin de maneraque estn libres de contracciones y de puntos desenca-denantes, con un buen tono muscular y que puedanmoverse libremente. Segundo, el terapeuta debe ensearal paciente una buena tcnica de respiracin y recomen-darle que la practique fuera de la consulta.

La mayora de las personas suele respirar desde elcuello, los hombros y el trax superior, dejando que lacaja torcica superior se expanda mientras se contraenlos msculos abdominales. Este hbito se denominarespiracin paradjica porque el abdomen est con-trado en lugar de expandido. En la respiracincorrecta, el esternn, la caja torcica inferior y elabdomen se expanden. Esta tcnica se denomina res-piracin diafragmtica.

La respiracin diafragmtica traslada aire a los pul-mones a mayor profundidad y aumenta la eficacia res-piratoria. Requiere menos esfuerzo y es ms eficaz quela respiracin con el trax superior, tambin es msrelajante y aumenta la resistencia respiratoria. Los can-tantes y los msicos profesionales aprenden este tipode respiracin, que mejora la calidad de su voz. Estaltima ventaja puede comprobarse no slo en los can-tantes de pera sino tambin en el llanto intenso de unbeb!

Msculos de la respiracin Comience por analizar la prctica respiratoria delpaciente. Aunque los hombros se eleven ligeramente y eltrax superior se expanda un poco, la expansin debeproducirse desde abajo, en lugar de desde arriba. El traxsuperior y los hombros deben elevarse ligeramente porla expansin de la caja torcica inferior, en lugar dehacerlo por la de los escalenos. Si el movimiento de larespiracin expande el abdomen y la caja torcica inferior,seguido de una expansin moderada del trax superior yuna elevacin ligera de los hombros, el paciente respiraadecuadamente y por tanto usted slo tiene que trabajarcon los msculos de la respiracin para aflojarlos yrelajarlos. Sin embargo, si el abdomen se contrae, loshombros se elevan notablemente y el trax superior seexpande pronunciadamente, debe ensear al paciente lamecnica de la respiracin.

Terapia manual

VALORACIN INICIAL El paciente puede permanecer en bipe-

destacin (Fig. 4-54), sedestacin o endecbito supino (Fig. 4-55).

Pida al paciente que respire profunda-mente mientras usted observa los hom-bros, el trax y el abdomen.

Si el paciente respira paradjicamente,ver elevarse pronunciadamente los hom-bros, expandirse notablemente el traxsuperior y contraerse el abdomen (Fig. 4-54 A) (Fig. 4-55 A).

Si el paciente respira diafragmticamente,ver expandirse el abdomen y la caja tor-cica inferior, elevarse ligeramente loshombros y expandirse moderadamente eltrax superior (Fig. 4-54 B) (Fig. 4-55 B).



Observe la delineacin ms clara de lospliegues abdominales (Fig. 4-54 B) cuan-do se expande el abdomen, y su aplana-miento cuando se contrae.

Antes de proceder a la enseanza de larespiracin, libere todo el aparato respira-torio con un trabajo miofascial sobre eltrax y con una terapia manual en losmsculos de la respiracin. Primeroexplore el diafragma. Coloque la manoen el abdomen con los dedos sealandosuperiormente, en el extremo del bordecostal. Cuando el paciente exhale, presio-ne con los dedos por debajo del arco cos-tal en direccin superior (Fig. 4-56).Repita este mtodo en el lado opuesto. Latensin o el dolor indican una contracciny la probable actividad de un punto des-encadenante en el mecanismo de la respi-racin que puede causar dolor y evitarque la respiracin sea cmoda.


Figura 4-54 Paciente en bipedestacin para analizar surespiracin: inhalacin (A) paradjica y (B) diafragmtica.

Figura 4-55 Paciente en decbito supino para analizar surespiracin: Inhalacin (A) paradjica y (B) diafragmtica(opcin de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-56 Exploracin del diafragma (opcin decubrimiento n.o 2).

A

A

B

B

Pliegueinguinal


LIBERACIN MIOFASCIAL DEL TRAX (1) Pida al paciente situado en decbito supi-

no que levante los brazos por encima dela cabeza.

Coloque una mano plana en el trax delpaciente, medial respecto de la axila, conlos dedos sealando superiormente. Cru-ce la otra mano por encima y colquelaen el trax, inferiormente respecto de laprimera, con los dedos sealando infe-riormente (Fig. 4-57).

Deje que las manos se hundan suavemen-te en el tejido hasta que perciba la fasciasuperficial subyacente. Presione con lasdos manos suavemente, separndolaspara estirar la fascia. Mantenga la presinhasta que perciba su liberacin.

Mueva las manos medialmente un palmode ancho y repita el proceso.

Repita el procedimiento hasta el esternn,y luego cambie al otro lado del paciente.

En las pacientes con mamas desarrolla-das, cese el procedimiento al llegar astas y contine por el lado medial.


Figura 4-57 Liberacin miofascial del trax (1) (opcin decubrimiento n.o 3).


LIBERACIN MIIOFASCIAL DEL TRAX (2) Sitese de pie junto a la cabeza del

paciente. Coloque una mano plana en el trax de

ste con el taln de la mano descansandoen el esternn, debajo del manubrio, y losdedos sealando lateralmente.

Cruce la otra mano por encima y col-quela cerca de la primera, con los dedossealando lateralmente en la otra direc-cin (Fig. 4-58).

Deje que sus manos se hundan suave-mente en el tejido hasta que perciba lafascia superficial subyacente. Presionecon las dos manos suavemente separn-dolas y estirando la fascia. Mantenga estapresin hasta que perciba su liberacin.

Desplace las manos inferiormente unpalmo de ancho y repita el proceso.

Contine este procedimiento hasta elextremo inferior del esternn.

TRABAJO FASCIAL EN EL TRAX (3) Coloque una mano plana en el esternn

del paciente, inferiormente respecto del

manubrio, con los dedos sealando infe-riormente (Fig. 4-59).

Presionando con firmeza el tejido, desli-ce la mano lentamente hacia el esternn,hasta que el taln de la mano llegue alextremo inferior del mismo.

Nota: No presione el apndice xifoides.Puede romperse con la presin.


Figura 4-58 Liberacin miofascial del trax (2) (opcin decubrimiento n.o 2).

Figura 4-59 Trabajo fascial del trax (3) con la mano (opcinde cubrimiento n.o 2).


TRABAJO FASCIAL EN EL TRAX (4) Coloque el pulgar sobre el esternn del

paciente, inferiormente respecto delmanubrio.

Presionando firmemente el tejido, desliceel pulgar hacia abajo, lentamente por elesternn (Fig. 4-60) hasta su extremoinferior.

Nota: no presione el apndice xifoides.Puede romperse con la presin.

TRABAJO FASCIAL DEL TRAX (5) Situndose de pie junto al paciente en

decbito supino, junto a su trax, coloqueuna mano plana sobre la parte superiordel trax, en el lado opuesto del cuerpo,descansando el taln de la mano sobre elesternn, debajo del manubrio.

Presionando el tejido fundamentalmentecon el taln de la mano, deslice sta endireccin contraria a usted (Fig. 4-61),siguiendo la curva del cuerpo, tan lejoscomo pueda hacerlo cmodamente.


Figura 4-60 Trabajo fascial del trax (4) con el pulgar (opcin de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-61 Trabajo fascial del trax (5) con la mano(opcin de cubrimiento n.o 2).


Desplace la mano un palmo inferiormen-te sobre el pecho y repita el proceso, con-tinuando hasta la caja torcica inferior.

En el caso de una paciente con mamasdesarrolladas, realice este mtodo hastael tejido mamario y contine por debajode stas (Fig. 4-62).

TRABAJO FASCIAL EN EL TRAX (6) El paciente permanece en decbito late-

ral. El terapeuta se sita de pie junto al

paciente, a la altura de su cintura. Coloque una mano sobre la caja torcica

inferior, la cresta ilaca o la espalda, paraestabilizar al paciente. Coloque la otramano en la caja torcica lateral, con losdedos sealando diagonalmente hacia elhombro opuesto del paciente (Fig. 4-63 A).

Presionando profundamente el tejido contoda la palma de la mano, deslice la manodiagonalmente sobre la caja torcicahasta el esternn (o hasta el tejido mama-rio en una paciente con las mamas de-sarrolladas).

Desde el mismo punto inicial, repita elprocedimient

masoterapia clinica basica

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