hipotrofia y ptosis mamaria

Hipotrofia y ptosis mamaria

J .-P. ChavoinF. CanizaresA. MojallalG. FabreJ.-L. Grolleau

Resumen. – El tratamiento de las hipotrofias mamarias mediante prótesis tiene muchoéxito, sobre todo en Francia, donde en 2003 se implantaron alrededor de 30.000 prótesis,en la mayoría de los casos por razones estéticas. Junto con el aumento de volumen comoúnica intervención –el caso más frecuente–, la hipotrofia puede estar asociada a una ptosis,que debe corregirse mediante una reducción del recubrimiento cutáneo: la ausencia decorrección entraña, de forma inevitable, resultados imperfectos o inadecuados. Porsupuesto, las pacientes han de ser perfectamente informadas acerca del tipo de cicatrices yde los riesgos que las mismas entrañan.© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hipotrofia mamaria; Ptosis mamaria; Cirugía mamaria; Prótesismamarias; Mastopexia

Introducción

Junto con el aumento como única intervención –el caso másfrecuente–, la hipotrofia puede estar asociada a una ptosis,que puede corregirse mediante una reducción delrecubrimiento cutáneo: la ausencia de corrección entraña, deforma inevitable, resultados imperfectos o inadecuados. Porsupuesto, las pacientes han de ser perfectamente informadasacerca del tipo de cicatrices y de los riesgos que las mismasentrañan.

Clasificación de las ptosismamarias

Desde 1959, se han propuesto numerosas clasificacionespara las ptosis mamarias, acompañadas o no de unahipotrofia, en función de su etiología, de su grado o de lascaracterísticas anatomoclínicas de la mama.Dufourmentel y Mouly [7] definieron la ptosis en 1959 comoel desplazamiento del pezón hacia abajo y hacia fuera conrespecto a su ubicación normal. La posición normal delpezón en una mujer de pie se sitúa en la intersección de unalínea horizontal que pasa por la mitad del brazo y una líneavertical tendida a dos traveses de dedo por fuera de laarticulación esternoclavicular. Existen tres grados de ptosis:

– grado I (ptosis leve): el pezón desciende de 1 a 5 cm;

– grado II (ptosis moderada): desplazamiento de 5 a 10 cmhacia abajo;

– grado III (ptosis acentuada): descenso de 10 a 20 cm, conun pezón que apunta hacia abajo.

En 1974, Lalardrie y Jouglard [10] definieron la ptosis comola caída del polo inferior de la mama con relación al surcoinframamario. Midieron la distancia entre un planohorizontal que pasa por el surco inframamario y un planotangencial al punto más declive del polo inferior de la mamaen una mujer de pie. De ese modo establecieron unaclasificación basada en una escala centimétrica:

– ptosis moderada cuando la distancia es de 1 a 2 cm;

– ptosis poco acentuada para una distancia de 2 a 4 cm;

– ptosis acentuada de 4 a 10 cm;

– ptosis muy acentuada a partir de 10 cm.

En 1976, Regnault [18] creó una clasificación a partir de laposición del pezón con respecto al surco inframamario y unplano tangencial que atraviesa el punto más declive de lamama en una mujer en posición de pie (Fig. 1).

Se describen tres grados:

– grado 1 (ptosis menor): el pezón se encuentra a la alturadel surco inframamario;

– grado 2 (ptosis moderada): el pezón está por debajo delsurco inframamario y por encima del plano que atraviesa elpunto más declive de la mama;

– grado 3 (ptosis mayor): el pezón se halla por debajo delsurco inframamario y por debajo del plano que corta elpunto más declive de la mama.

J.-P. Chavoin (Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service)Adresse e-mail: [email protected]. Canizares (Interne des Hôpitaux)A. Mojallal (Chef de clinique, assistant des Hôpitaux)G. Fabre (Interne des Hôpitaux)J.-L. Grolleau (Professeur des Universités, praticien hospitalier)Service de chirurgie plastique et des brûlés, CHU de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032,31059 Toulouse cedex, France.

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Regnault distingue asimismo:

– la ptosis glandular, donde el pezón se encuentra porencima del surco inframamario con una glándula por debajodel surco;

– la seudoptosis, con el pezón por encima del surcoinframamario y una glándula hipoplásica por debajo delsurco.En 1976, Vrebos [26] creó una clasificación orientadora deltratamiento quirúrgico. Distingue tres factores indisociablesrepresentados por la ptosis, la piel y la hipoplasia. Conformeal momento de aparición de la ptosis, determina tres tiposde mama:

– tipo I: mama pequeña con ptosis primaria o constitucional(Fig. 2):

– la ptosis es primaria, leve o moderada;

– la piel conserva sus propiedades y sus conexionescutaneoglandulares. El excedente cutáneo es escaso;

– la hipoplasia es primaria, moderada o acentuada. Laconsistencia general es buena y favorable desde el puntode vista quirúrgico;

– tipo II: mama pequeña con ptosis secundaria (Fig. 3):

– la ptosis es secundaria y variable;

– la piel pierde su tonicidad pero las conexionescutaneoglandulares son normales. El excedente cutáneoes moderado;

– la hipoplasia es secundaria, moderada o acentuada. Laconsistencia general de la mama es relativamente buenay favorable desde el punto de vista quirúrgico;

– tipo III: mama pequeña con ptosis secundaria (Fig. 4):

– la ptosis es secundaria, de moderada a acentuada;

– la piel ha perdido todos los elementos de sostén y lasconexiones cutaneoglandulares son inexistentes. Elexcedente cutáneo es abundante;

– la hipoplasia es secundaria y pronunciada. Laconsistencia general de la mama es mala y poco favorableal tratamiento quirúrgico.

Una vez definidos los tres tipos de mama, se formula unesquema general de tratamiento (Cuadro 1).

En 1977, Vandenbussche [24] también definió la ptosisatendiendo al nivel de proyección del pezón con respecto alsurco inframamario.

Figura 1 Clasificación de Regnault.

Figura 2 Ptosis tipo I de la clasificación de Vrebos. Figura 3 Ptosis tipo II de la clasificación de Vrebos.

Figura 4 Ptosis tipo III de la clasificación de Vrebos.

E – 45-661-H Hipotrofia y ptosis mamaria Técnicas quirúrgicas

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La clasificación comprende tres estadios:

– estadio 1: el pezón se encuentra entre el punto ideal y elsurco inframamario (lo que para Regnault no es una ptosis);

– estadio 2: el pezón está a la misma altura que el surcoinframamario (equivale a la ptosis menor de Regnault);

– estadio 3: el pezón se proyecta por debajo del surco(equivale a la ptosis media o mayor de Regnault).En 1983, Bostwick [3] describió como Regnault tres estadiosconforme a la posición del pezón con respecto al surcoinframamario. Pero además tuvo en cuenta:

– la orientación del pezón;

– la posición de la glándula con relación a la placa aréola-pezón (PAP);

– la calidad de la piel.Los tres estadios descritos son:

– estadio 1:

– el pezón está a la altura del surco inframamario o 1 cmpor debajo y apunta hacia delante;

– la mayor parte de la glándula se encuentra detrás de laPAP;

– hay pérdida moderada de la elasticidad de la piel;

– estadio 2:

– el pezón está de 1 a 3 cm por debajo del surco y mirahacia delante;

– la glándula se encuentra detrás y debajo de la PAP;

– la elasticidad cutánea es pobre;

– estadio 3:

– el pezón se encuentra a más de 3 cm por debajo delsurco, mira hacia abajo y se sitúa en el polo inferior de laglándula;

– la piel está muy estirada y ha perdido la elasticidad.En 1992, Vandenbussche [25] publicó un artículo acerca de laclasificación de las ptosis mamarias. Se trata de unaclasificación general de las ptosis en cuatro grupos:

– grupo 1: las ptosis precoces o primarias, que incluyen lasptosis por trastorno de elasticidad cutánea y las ptosismorfológicas primarias;

– grupo 2: las ptosis secundarias a hipertrofia o ahiperplasia mamaria;

– grupo 3: las ptosis adquiridas por pérdida tisular;

– grupo 4: las ptosis asimétricas primarias o secundarias.

En el mismo artículo cita la gama de técnicas de correcciónde las ptosis, las cuales divide en cinco grandes categoríasde intervenciones quirúrgicas:

– el centrado dermopéxico del pezón con o sin prótesis;– la implantación de una prótesis;– la reducción de la envoltura cutánea;– la reducción cutaneoglandular;– la resección glandular con injerto del pezón.En 1993, Brink [4] consideró que la morfología de las ptosismamarias era diferente y las clasificó conforme a la formaclínica.Separó entonces cuatro grandes formas clínicas de ptosis(Fig. 5):

– la ptosis glandular: Robert R. Brink compara esta formacon la de una gota de pintura que chorrea por una pared;– la ptosis verdadera: esta ptosis se produce por rotaciónde la glándula alrededor de su base. En ese caso distinguela ptosis habitual de la inhabitual (Cuadro 2);

Figura 5 Clasificación de Brink.

Cuadro 1. – Tratamiento según Vrebos.

Tipo de tratamiento Tipo I Tipo II Tipo III

Inserción simple de prótesis Ptosis limitada Ptosis limitada Contraindicación absolutaa: menos de 19-20 cm a: menos de 19-20 cmb: menos de 1,5 cm b: menos de 1,5 cmc: normal c: normald: excelente estado d: excelente estado

Remodelación de la mama Cirugía plástica cutánea simple Mamoplastia MamoplastiaRemodelación y aplicación de tejidos autógenos Posible Posible PosibleRemodelación e implantación de prótesis mamariasen un tiempo

Posible Posible Contraindicación absoluta

Remodelación e implantación de prótesis mamariasen dos tiempos

Preferible a la operación en untiempo

Preferible a la operación enun tiempo

Indicada

a: distancia que separa el pezón de la horquilla del esternón; b: distancia entre un plano horizontal que pasa por el surco inframamario y un plano tangencial al punto más declive del polo inferior de la mama; c:distancia que separa el pezón de la línea media; d: estado cutáneo.

Técnicas quirúrgicas Hipotrofia y ptosis mamaria E – 45-661-H

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– la distribución anómala del parénquima, a la que describecomo una hipoplasia del polo inferior de la mama con unsurco inframamario de inserción alta que predispondría a laptosis;

– la seudoptosis, que se caracteriza por un estiramientoexcesivo del segmento III.Las formas anatomoclínicas de las ptosis se resumen en elCuadro II.En 2002, Kirwan [13] creó una clasificación para el tratamientode las ptosis mamarias. La clasificación retoma el principiode Bostwick, es decir, la distancia entre la posición del pezóny el surco inframamario. Kirwan hizo una clasificaciónmucho más detallada con la finalidad de indicar una técnicaquirúrgica para cada estadio. Describió entonces seisestadios, de A a F (Fig. 6).

– estadio A: pezón a 2 cm por encima del surcoinframamario;

– estadio B: pezón a 1 cm por encima del surco;

– estadio C: pezón a la altura del surco inframamario;

– estadio D: pezón a 1cm por debajo del surco;

– estadio E: pezón a 2 cm por debajo del surco;

– estadio F: pezón a más de 2 cm por debajo del surco.Después de determinar el estadio clínico, propone un«algoritmo quirúrgico»:

– tratamiento primario sin prótesis:

– estadios A y B: mastopexia areolar sola o asociada amastopexia interna;

– estadios C, D y E: mastopexia areolar asociada a unavertical;

– estadio F: mastopexia areolar asociada a una vertical omastopexia clásica con vertical y horizontal;

– tratamiento primario con prótesis:

– estadios A y B: prótesis sola o mastopexia periareolarcon prótesis;

– estadios C y D: mastopexia periareolar con prótesis;

– estadio E: mastopexia periareolar con prótesis sola oasociada a una vertical y una horizontal corta;

– estadio F: mastopexia areolar con prótesis asociada auna vertical y una horizontal corta, o mastopexia clásicacon patrón de Wise.

Técnicas quirúrgicas de correcciónde las hipotrofias-ptosis mamarias

A pesar de algunas reticencias por el riesgo cicatrizal [21],muchos autores coinciden en la utilidad de la reducción delrecubrimiento cutáneo en caso de ptosis marcada [6, 9, 11, 12, 14,

15, 16, 22, 23]. La corrección abarca desde la intervenciónperiareolar, en las formas más leves, hasta la reconstrucciónen T invertida en caso de estiramiento acentuado.

BASES DE LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA

La corrección quirúrgica se basa en el análisis morfométricode la mama y en los elementos de análisis morfolesional dela ptosis con relación al estado tisular.

¶ Análisis morfométrico de la mama (Fig. 7)

En el examen clínico se deben determinar con precisión lasrelaciones anatómicas de la mama según los siguienteselementos:

– la distancia entre la horquilla esternal y el surco;

– la distancia entre la clavícula y el borde areolar superior(segmentos I + II);

– el diámetro areolar;

– la distancia entre el borde areolar inferior y el surco(segmento III);

– la circunferencia de tórax a la altura del surco;

– la circunferencia de pecho a la altura de los pezones;

Cuadro 2. – Formas anatomoclínicas de las ptosis según Vrebos.

Posición del surcoinframamario

Posición delparénquima

Pezón/posiciónde la aréola

Distancia pezón-surco inframamario

Distanciaclavícula-pezón

Distancia clavícula-surco inframamario

Ptosis verdadera Fijo y enposición normal

Fijo y eje central Bajo y con lapunta hacia abajo

Normal, invariable Aumentada Invariable

Ptosis glandularhabitual

Móvil y enposición baja

Móvil y bajo Bajo y con lapunta hacia delante

Aumentada Aumentada Aumentada

Inhabitual Fijo y enposición normal

Móvil y bajo Bajo con relaciónal surco

Aumentada Normal o aumentada Invariable

Mala distribuciónglandular

Fijo, posiciónnormal o elevada

Fijo, elevado Normal y puntahacia abajo

Corta Normal Normal, corta

Seudoptosis Variable,habitualmente bajo

Móvil descendido Quirúrgicamenteestable

Aumentada Quirúrgicamenteestable

Variable, habitual-mente aumentada

Figura 6 Clasifi-cación de Kirwan [13].


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– la proyección mamaria (copas);

– altura, peso e índice de masa corporal (IMC).

¶ Análisis morfolesional de la ptosis: estado tisular

Es el análisis cualitativo y cuantitativo de todos los tejidos,desde la piel hasta la parrilla costal:

– piel (elasticidad, grosor de la dermis, fenotipo);

– tejido celular subcutáneo (grosor, consistencia);

– tejido glandular (flexibilidad, distrofia, involuciónfibroadiposa);

– relación piel-glándula (disociación de las trabéculas detejido fibroconjuntivo);

– músculo pectoral mayor (relieve, grosor);

– caja torácica (deformaciones, asimetrías).El examen clínico proporciona muchas informaciones quepermiten optar por una técnica quirúrgica según el estadode los tejidos, la morfología de la mama y el grado de ptosis.El objetivo es minimizar el riesgo cicatrizal y alcanzar elequilibrio mamario gracias a un buen posicionamiento de laplaca que conforma la aréola y el pezón (PAP), es decir, enel centro de la nueva base mamaria que forma la prótesispor encima del surco.Uno de los elementos menos descritos en las clasificaciones,el surco inframamario, sería el más importante: marca ellímite inferior definitivo, más allá del cual la prótesis no sepodrá desplazar, al quedar fija por la reacción fibrosa deexclusión. La mama tenderá a desplazarse por efecto de lagravedad y de la pérdida de elasticidad glandular y cutánea.Para evitar que sobrepase hacia abajo de la glándulamamaria, a menudo hará falta una dermopexia minimizadapor el descenso del surco inframamario para que el nuevocentrado resulte armónico.En algunos casos, el recentrado requiere el sacrificioglandular de la porción luxada de la mama (reducción-aumento), en especial cuando la glándula es distrófica [2, 18].

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

¶ Implantación de prótesis mamarias sin reduccióncutánea (Fig. 8)En caso de ptosis moderada, es decir, cuando la placaareolar queda por encima del surco, el problema radica enla hipotrofia mamaria por disminución de tejido glandular,con una distancia clavícula-aréola que no supera los 17 cmy un segmento III corto (de 5 a 6 cm). La corrección se puedelograr mediante prótesis mamarias completadas condescenso del surco. Aunque es posible utilizar las vías axilaro hemiareolar inferior, la vía de elección para mayorseguridad en el posicionamiento del futuro surco es lainframamaria. La posición se calcula de acuerdo al volumenprotésico deseado, o lo que es lo mismo, al diámetro de labase.Para una prótesis de 250 ml con un diámetro basal de 11,5cm, la distancia es de 6,5 cm con la piel estirada por debajodel borde areolar inferior; para 275 ml, de 7 cm; para 300ml, de 7,5 cm. La incisión de 4 a 4,5 cm permite acceder alplano premuscular, localizar el borde pectoral inferoexternoy crear una celda principalmente retromuscular condesinserción inferior del pectoral mayor. En mujeresdelgadas, esa posición permite borrar un posible surcoinframamario. En cambio, en mujeres más gordas con buentrofismo cutáneo o bien musculosas, se puede optar por unacelda premuscular; los postoperatorios son menosdolorosos.

¶ Aumento mamario con dermopexia periareolar(Fig. 9)No se trata de una concentración periareolar que, como sesabe, no resulta efectiva [1], sino de la reducción de undiámetro areolar excesivo. Hay que tener en cuenta latendencia a la dilatación que presenta la placa conformadapor la aréola y el pezón debido a la implantación de unaprótesis, sobre todo si ésta es voluminosa. Al principio, eldiámetro de la futura aréola es de alrededor 3,5 cm; elexcedente periférico se desepidermiza, y la incisión dérmicacon electrobisturí se practica en la hemiaréola inferior, lo queproporciona una vía de acceso bastante amplia. La celda dela prótesis se confecciona a través de una vía transglandularsi el tejido glandular es abundante y se encuentra enposición alta, o por vía infraglandular después de disecciónsubcutánea y sección de los ligamentos de Cooper si laglándula mamaria por debajo de la aréola es corta. El futurosurco se marca previamente sobre la piel del tórax, comomínimo a 7 cm del borde areolar inferior y con la pielestirada. Después de entrar en la pared del tórax y deidentificar el músculo pectoral, se elige una celdapremuscular en caso de mujeres con abundante panículoadiposo o muy musculosas, o una celda retromuscular condesinserción inferior del pectoral mayor en los demás casos.El desprendimiento no debe rebasar el nivel del futurosurco.En caso de situación alta, o en mamas con morfologíaseudotuberosa [8], hay que evitar el doble contorno conpersistencia del antiguo surco en el límite del bordeglandular inferior mediante una técnica empleada en lascorrecciones de las mamas tuberosas tipo Puckett [17] oRibeiro [20]; en los casos moderados se realiza un simpleestiramiento mediante incisiones retroglandulares inferioresradiadas.

¶ Aumento mamario con dermopexia periareolary vertical (Fig. 10)Los puntos de referencia de escisión cutánea y dedesepidermización se practican conforme a los criterios

Figura 7 Morfometría de la mama. 1. flecha surco; 2. flecha aréola; 3.diámetro aréola; 4. segmento III; 5. flecha mamaria; 6. distancia interareolar;7. circunferencia de tórax (a la altura del surco); 8. circunferencia de pecho(a la altura de los pezones).


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aplicados en las reparaciones de la hipertrofia mamaria, esdecir, la técnica de la mama restante [5]. El límite superior dedesepidermización se marca a 14 cm de la clavícula, sobreel eje mamario y el límite interno, a 9,5 cm de la línea media.En la mayoría de los casos, el límite externo es casitangencial al borde areolar externo. El punto areolar inferiorse calcula a partir del futuro surco inframamario, a unos 7-8cm y con la piel estirada. Ese punto se sitúa como mínimo a6 cm del punto areolar superior. Para minimizar la tensión ala altura del punto infraareolar, se dibuja undesprendimiento de forma triangular.La resección o la desepidermización cutánea del segmentoIII corresponde a un triángulo de base superior bastanteestrecha (unos 5 cm) que termina en punta a 2 cm porencima del futuro surco, en forma de ángulo agudo yevitando que se forme una bolsa o un fruncido, como eshabitual en las técnicas verticales.Es importante limitar al máximo el sacrificio cutáneo a finde evitar una tensión excesiva en el cierre del segmento III.Tras la desepidermización periareolar y en el segmento III,con electrobisturí, se realiza una incisión en T, horizontalpor arriba y vertical en la zona medial. Los bordes se liberanpara facilitar la aproximación sin causar deformación. Laincisión en la parte baja es profunda con objeto de permitirla entrada al plano precostal, la liberación del borde inferiordel músculo pectoral y la confección de una celda, lamayoría de las veces retromuscular con desinserción inferior

del pectoral mayor, o premuscular conforme a laspreferencias y la morfología de la paciente (tipo demusculatura, grosor del tejido celular subcutáneo). Laincisión vertical se emplea sobre todo en los casos difícilesde mamas de surcos altos (mamas tuberosas, las mamas demujeres de raza negra). En esos casos, a menudo se observaconstricción de la base de la mama con un anillo fibroso dedifícil resolución por vía periareolar simple y muyhemorrágico.

¶ Técnicas en L o en T corta invertida (Fig. 11)

Se trata de casos de ptosis y estiramiento cutaneoglandularmarcados, donde la base mamaria es amplia y el surco sehalla situado muy abajo. La hipotrofia mamaria suele serrelativa. Es importante reducir la base de la mama con unatécnica en L [5], recordando que, a diferencia del tratamientode la hipertrofia mamaria, el cálculo de la altura delsegmento III se debe efectuar no a 5 sino a 7 u 8 cm enprevisión de la presencia de la prótesis.

¶ Técnica de reducción-aumento

Esta técnica se aplica en el caso de mamas muy distróficas,tanto en el plano cutáneo como en el glandular, y enausencia de hipotrofia verdadera, pues, al contrario, existeun excedente de tejido glandular.El estiramiento pronunciado de la glándula mamaria nopodría usarse para reconstruir el volumen normal sin

Figura 8 Aumento protésico aislado, antes (A, B y C) ydespués (D, E y F).


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prótesis. En efecto, la glándula distrófica y la piel elastósicasiempre tienden a estirarse de manera secundaria, sobretodo a la altura del segmento III. Antes que lasdermomastopexias clásicas, Baroudi [2] y Regnault [19]

recomiendan la reducción-aumento: se sacrifica toda la partebaja de la glándula mamaria y así se crea de forma artificialuna hipotrofia mamaria relativa, que se compensa con laimplantación de una prótesis. Ésta se combina con unadermomastopexia en L o en T corta invertida, inclusoconforme a una técnica vertical, permitiendo estabilizar eltejido glandular restante, que se mantiene por encima delos surcos en virtud de su disminución y la conservación delas porciones peri y supraareolar únicamente.

Tratamiento de las prótesismamarias inadaptadas

Las prótesis mamarias inadaptadas son producto de unerror de indicación quirúrgica y de un aumento inapropiadoque impide alcanzar una armonía entre la forma de lamama, el volumen y las relaciones con la placa aréola-pezón y el tórax.

Las prótesis mamarias inadaptadas (PMI) se pueden dividiren dos grupos: las PMI primarias y precoces, que se

observan en el transcurso del primer año siguiente a laoperación, y las PMI secundarias y tardías, que se observandespués del primer año, favorecidas o agravadas por elenvejecimiento.

PRÓTESIS MAMARIAS INADAPTADAS PRIMARIAS

Las prótesis mamarias inadaptadas primarias puedendeberse a dos causas: error técnico con posición anómala dela prótesis y error de indicación.

¶ Error técnico con posición anómala de la prótesis

Se distingue:

– el desprendimiento excesivo del surco inframamario, queen el aspecto clínico se manifiesta por doble contorno delsegmento III (Fig. 12);

– el surco inframamario con desprendimiento insuficiente,causante de una prótesis mamaria demasiado alta conrespecto al pezón y un segmento III corto que confiere unaspecto de prótesis suspendida (Fig. 13);

– la asimetría torácica subyacente poco o nada visible en elexamen clínico preoperatorio (Fig. 14). En la operación sedescubre la asimetría, y trata de compensarse implantandouna prótesis más grande en el lado hundido del tórax. Laevolución postoperatoria a medio plazo muestra la

Figura 9 Aumento y periareolopexia, antes (A, B y C) ydespués (D, E y F).


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persistencia de la asimetría y su agravación con el paso deltiempo, lo cual exige reintervención: complemento dedermopexia, aumento de volumen de las prótesis y cambiode celda retromuscular a premuscular para bloquear eldeslizamiento superior de la prótesis a lo largo de la parrillacostal;

– la sección muscular insuficiente (Fig. 15): la técnicaretromuscular debe combinarse con sección de lasinserciones inferiores del pectoral mayor. De ese modo, laprótesis puede descender en el segmento III y dar una curvanatural a la parte inferior de la mama. Además, en caso deque existan fibras inferiores, la prótesis se elevaría con las

Figura 10 Aumento, periareolopexia y vertical, antes(A, B y C) y después (D, E y F).

Figura 11 Aumento, periareolopexia y en L,antes (izquierda) y después (derecha).


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contracciones musculares, mientras que, de existir secciónincompleta de fibras inferointernas, la prótesis se luxaríahacia la parte exterior.

¶ Errores de indicaciónLa ptosis mamaria no corregida constituye un factor deriesgo evidente de prótesis mamaria inadaptada. Salvo casosbien seleccionados, el implante destinado a corregir unaprótesis suele ser voluminoso y pesado, pues se supone quedebe compensar en volumen una atrofia glandularrelativamente acentuada bajo una envoltura cutánea quesuele ser de mala calidad. Pasado el período de edema, quepuede ilusionar a las pacientes, éstas verán reaparecer laptosis de forma progresiva al cabo de algunos meses(Fig. 16).Las correcciones mínimas por dermopexia periareolar, sibien pueden proporcionar buenos resultados a corto plazo,

se degradan inevitablemente con el tiempo y, en particular,causan estiramiento areolar y del segmento III.La corrección de una seudohipotrofia con un implanteorigina mamas demasiado voluminosas, en cuyo caso sehabla de implantes mamarios inútiles (Fig. 17). Con unvolumen glandular suficiente, la dermomastopexiaproporciona una mama remodelada y de volumensatisfactorio. También en este caso, el aumento inútilfavorece la ptosis al cabo de algunos meses.En los implantes de gran volumen, la colocación de prótesismamarias de gran tamaño con respecto a la morfologíatorácica puede provocar resultados decepcionantes yproducir sinmastia (Fig. 18).En la distopia areolar, las placas aréola-pezón por ptosis aunmoderada pueden ser muy excéntricas, con una distanciainterareolar superior a 22 cm. La implantación de unaprótesis sin corrección de la ptosis y de la distopia areolaragrava la distopia de manera proporcional al volumenagregado (Fig. 19).

TRATAMIENTO DE LAS PRÓTESIS MAMARIASINADAPTADAS SECUNDARIAS

La corrección de una hipotrofia mamaria con implantespuede dar resultados insatisfactorios a medio y largo plazo.Existen dos formas clínicas: prótesis suspendida o prótesisluxada.

¶ Prótesis suspendida

La fibrosis cicatrizal inmoviliza el implante en posición altapor encima del surco, tanto en caso de prótesisretromuscular como premuscular. El bloque que conformanel tejido glandular y la bolsa cutánea se desliza por delantey por debajo del implante. Se trata entonces de undesplazamiento de la glándula sobre la prótesis. Desde elpunto de vista clínico, se observa una prominencia a laaltura del segmento II y una vacuidad a la altura del

Figura 13 Desprendimiento insuficiente del surco inframamario (A:antes; B: después).

Figura 12 Desprendimiento excesivo del surco inframamario.

Figura 14 A: antes: asimetría leve del tórax; B: después: prótesis levan-tada en el lado derecho.


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segmento III, lo que confiere a la mama un perfil con doblecontorno. Constituyen las que se denominan prótesismamarias «suspendidas» (Fig. 20).

¶ Prótesis luxada

En este caso, la prótesis se ubica en el fondo de la ptosismamaria. El segmento II está vacío y el segmento IIIalargado (Fig. 21).

Las formas mixtas comprenden una prótesis suspendida enuna mama y una prótesis luxada en la otra.

Se pueden emplear todas las técnicas quirúrgicas descritas,salvo, claro está, el simple cambio de prótesis, que estaríacondenado al fracaso. La mayoría de las veces, laoperación consiste en una dermomastopexia periareolarcon cicatrices verticales que, al mismo tiempo, hacenposible la reducción del excedente cutáneo, el bloqueo de

Figura 15 A: antes:deformación de las mamascon la contracción muscu-lar; B: resultado ulterior.

Figura 16 PMI: Ptosis no corregida, antes (A, B y C) ydespués (D, E y F).


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la placa aréola-pezón en su sitio y la ablación en un solobloque de la cubierta y su contenido, que a veces muestrarotura intracapsular.

Postoperatorio

En el período postoperatorio se ha de tener en cuenta unestado de reposo mamario durante la fase precoz decicatrización, momento en que se forma la cápsula deexclusión periprotésica. Las mamas se protegen concontención elástica, es decir, con un sujetador común sin

armazón que se debe usar de forma permanente durante2 meses. Se prohíbe toda actividad física intensa, enparticular los deportes que requieren la acción de los brazos(tenis, golf, musculación) o los que exigen movilizaciónexcesiva (footing, cabalgata, ciclismo todo terreno, etc.).

Los controles de las cicatrices se realizan a los 15 días, a los3 meses y al año, como en cualquier implantación deprótesis. Se debe advertir a las pacientes del riesgo deformación de una cápsula, es decir, de una retracción fibrosaperiprotésica.

Conclusión

El tratamiento quirúrgico de las hipotrofias mamariasacompañadas por ptosis de grado diverso resulta complejo sobretodo a raíz de la práctica, a menudo inevitable, de una técnicacutánea y, en consecuencia, del riesgo cicatrizal. Éste se ha deevaluar en su justa medida conforme a los factores habituales, enparticular en caso de hormonoterapia (estrógenos) y en pacientesde raza negra. Fuera de estos casos difíciles en que se trata deevitar al máximo las grandes cicatrices, la técnica cutánea decorrección de la ptosis asociada al tratamiento protésico de lashipotrofias mamarias proporciona los mejores resultados. Por elcontrario, la falta de corrección del excedente cutáneo provoca eldesarrollo de prótesis mamarias inadecuadas cuyo aspecto puedeser catastrófico y que favorece la formación de cápsulas fibrosasperiprotésicas.

Figuras 20 e 21 e Bibliografı́a ➤

Figura 19 Aréolasexcéntricas. A: antes; B:después de corrección pordisminución del volumen.

Figura 17 Prótesisinútiles. A: antes; B: des-pués de ablación de las dosprótesis y de mastopexia.

Figure 18 Volumen excesivo y sinmastia.


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Figura 20 Prótesismamarias inadaptadas se-cundarias (A y B): prótesis«suspendidas».

Figura 21 Prótesismamarias inadaptadas se-cundarias (A, B y C: antes;D: 2 meses después de co-rrección): prótesis «luxa-das».


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hipotrofia y ptosis mamaria

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