hipertension arterial estratificacion y evidencia farmacologica sheila covelly

Hipertensión Arterial

SHEILA COVELLY ESCORCIAMEDICINA VII

DEFINICION

• Elevación de la presión arterial que afecta el funcionamiento y estructura de arteriolas y pequeñas arterias musculares.

• Es la fuerza que ejerce el corazón para impulsar la sangre hacia las arterias y la resistencia que éstas producen.

• De acuerdo a la OMS la presión normal es de 120 la máxima y 90 la mínima (estos criterios en algunos momentos se han modificad)

CONCEPTO DE TENSIÓN ARTERIAL

PA = GC * RVS

VS * FC

PrecargaPoscarga Contractibilidad

Epidemiologia

Hipertensión • Factor de riesgo para enfermedades

cardiovasculares. • Los niveles de HTA aumentan por el envejecimiento. • En USA la presión sistólica media es > en ♂ que en ♀ al comenzar la vida adulta, aunque en personas > de 60 años en las ♀ es mayor el incremento.

• En adultos la presión diastólica aumenta hasta los 55 años luego tiende a decrecer.

• Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir a las variaciones regionales y raciales de la P.A.

Antes del 1900 desnutrición y Enfermedades infecciosas

Actualmente vivimos la era de las enfermedades provocadas por el hombre

Era de las Enfermedades degenerativas en los países desarrollados

Transición Epidemiológica

Aspectos Epidemiológicos

• Afecta a todas las poblaciones, excepto un reducido numero de individuos que viven en sociedades primitivas culturalmente aisladas.

• Representa el 6% de los fallecimientos a nivel mundial.

• Según resultados de NHANES, 28.75 de los adultos estadounidense (o en promedio 58.4 millones de personas) tienen HTA.

Su prevalencia es de:• 33.5% en sujetos de raza negra de extracción

no hispánica, • 28.9% en sujetos de raza blanca de extracción

no hispánica,• Y 20.7% en los mexicoestadounidenses.

• Es el más grave y mayor problema de salud a nivel mundial. Se calcula que hay mas de 1,000 millones de hipertensos en el mundo.

• Se estima que el 90% de las personas >55 anos desarrollará HTA en su vida

• En la Rep. Dom. según el estudio Efricard, el 29% de la población total es hipertensa.

Mortalidad Mundial por Enfermedad según la OMS

Enf.CardiovascularNeoplasmas Mlignos

LesionesInfecciones Respiratorias

EPOC y AsmaCondiciones Perinatales

Enfermedades DigestivasEnfermedades Diarreicas

TuberculosisEnfermedades Infantiles

MalariaDiabetes

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Mortalidad (Millones)

World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping The Future. 2003.

• >2/3 de los hipertensos no lo saben o no están adecuadamente tratados

• 95% es causa desconocida• En mujeres la prevalencia ↑ en >50 años.

HIPERTENSION ARTERIAL NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION

SURVEYS

2004 2006 2008 20100

10

20

30

40

50

60

70

Conocimiento

Tratamiento

Control

NHANES 2010

• La tasa de hipertensión aumentó de 23,9% en 2004 a 35 % 2010.

• El promedio de presión arterial entre pacientes con hipertensión disminuyó de 143.0/80.4 mmHg a 135.2/74.1 mmHg

• Las cifras de pacientes tratados se elevaron de 54,0%, a 72,5%;

• Mejor control de la PA se refleja mejoría en el conocimiento el cual se elevo de 69,1%, a 80,7%.

Prevalencia, Conocimiento, Tratamiento y Control de la HTA Sistémica en Latinoamérica

País Prevalen-cia %

Conocimi-ento %

Tratamien-to %

Control %

Argentina 28.1 54 42 14.3Brasil 26.8 50 30 10Chile 22.8 43 26.1 8.2Ecuador 28.7 41 23 8.7México 26.5 28 38 22Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8Perú 22 40 20 10Uruguay 33 68 42 11Venezuela 32.4 47 37 8.5

Clasificación de la HTA

Clasificación de los niveles de presión arterial en adultos según

OMS BHS-ESH- ESC

Clasificación de los niveles de presión arterial en adultos según JNC-VII

JNC-VII vs CE

• El “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación

y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva Guía para la

prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA).

Puntos claves…• En personas mayores de 50 años la PAS mayor de 140

mmHg es un factor de riesgo de ECV.• El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se

dobla con cada incremento de 20/10 mmHg • Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen

un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.• Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-

89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud respecto a modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.

Puntos claves…

• Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada ( estados de alto riesgo IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio)

• Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos fármacos, uno de los cuales debería ser por norma un diurético tipo tiazida

HAC o HTA “de bata blanca”

• El CE define también a la HTA aislada de consultorio (HAC), o HTA “de bata blanca”, como aquella circunstancia en la que el paciente tenga PA>140/90 mmHg en varias visitas con valores ambulatorios < 125/80 mmHg en el promedio de 24 horas. Prevalencia del 10%. Asociación con daño orgánico o anormalidades metabólicas.

Hipertensión arterial sistémica

1. Primaria, esencial o idiopática (90-95%)2. Secundaria (5%) :

Fármacos: AINEs, estrógenos, corticoides, simpatico-miméticos.

Enfermedad renal

Hipertensión renovascular

Hiperaldosteronismo primario y Sx de cushing

feocromocitoma

Coartación de la aorta

Otras: enfermedad tiroidea o paratiroidea

• Cifras sistólicas mayor o igual 140 mmhg con cifras diastólicas menores de 90mmhgHTA sistólica

• Cifras diastólicas igual o mayor a 90 mmhg con cifras sistólicas menores de 140mmhgHTA diastólica

Diagnóstico

El objetivo de los procedimientos diagnósticos consiste

definir las cifras de presión arterial

Definir causas secundarias de hipertensión arterial

evaluar el riesgo cardiovascular global mediante la búsqueda de otros factores de

riesgo

• Anamnesis y exploración física

• Medición de la PA

• Métodos de laboratorio

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS COMPRENDEN :

Cuadro 241-5 antecedentes importante del paciente

• Duración de la hipertensión• Tratamientos previos: reacciones y efectos adversos• Antecedente familiar de hipertensión y enfermedades cardiovasculares• Antecedentes alimentarios y psicosociales• Otros factores de riesgo: cambio ponderal, dislipidemia, tabaquismo,

diabetes, inactividad física• Datos de hipertensión secundaria: antecedentes de nefropatía; cambios de

aspecto; debilidad muscular; crisis de sudación, palpitaciones y temblores; sueño errático, ronquidos, somnolencia diurna, síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo; empleo de agentes que pueden ser hipertensores

• Signos de daño en órgano "efector": antecedente de TÍA, accidente vascular cerebral, amaurosis transitoria; angina, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva

Toma de Presión Arterial y frecuencia cardíaca

Examen cardíaco y arterial

Antropometría (perímetro de abdomen y cadera, peso y talla)

Búsqueda de estigmas endócrinos ( Cushing acromegalia)

Fondo de ojo (obligatorio en HTA severa, en pacientes con cefalea, y en

diabéticos)

EL EXAMEN FISCO DEBE INCLUIR

Equipamiento

Estetoscopio

Está constituido por uno o dos tubos de goma que terminan en dos olivas que se adaptan al oído y además dichos tubos enlazan con otro que contiene un diafragma y una campana los cuales amplifican los sonidos de auscultación.

esfigmomanómetro

Manómetro de mercurio o aneroide, para medir la presión de aire aplicada

Brazalete estándar para adulto con bolsa inflable: Su anchura multiplicada por 2,5 debe ser igual a la circunferencia del brazo del paciente. Si es muy ancho, la presión es subestimada y si es muy estrecho (particularmente en obesos), será sobreestimada

Bomba de caucho que infla la bolsa dentro del brazalete con aire

Tubo conector, que une la bomba con la bolsa y el manómetro

Equipamiento

Esfigmomanómetro aneroide

consta de un manguito con una cámara hinchable, un manómetro esferoide graduado de 0 a 300 mm Hg., una aguja que marca los valores de la presión arterial, un tubo que conecta el manómetro a una pera de goma y una válvula que controla la salida de aire.

Esfigmomanómetro de mercurio

esta compuesto por un armazón de aluminio que protege una columna de vidrio con mercurio graduada de 0 a 300 mm Hg., un manguito y una pera de goma con su respectiva válvula. Algunos modelos pueden ir colgados a la pared y otros son de sobremesa, pero todos deben leerse a la altura de la vista.

Esfigmomanómetro electrónico

consta de un manguito, un micrófono, un traductor (que hace la función del estetoscopio), un tubo de goma conectado al aparato registrador, el cual posee unos interruptores, para el encendido y apagado y para activar el insuflado, (también los hay con pera de goma para realizar un insuflado manual).

• Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado

• Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón

Circunstancias previas

• La medida de la PA en bipedestación está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural.

• Debería usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo)

La PAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o más sonidos ,

y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido . Los médicos deberían proporcionar por escrito y

verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.

Protocolo en la toma de la PA

Enrollar el manguito alrededor del brazo a unos 2 ó

3 cm por encima de la fosa antecubital (pliegue entre brazo y antebrazo) con los

tubos de goma encima de la arteria braquial

paso 1

Palpar la arteria braquial. Inflar el manguito rápidamente hasta que ya no se pueda sentir su latido Y observar el valor en este momento.

Desinflar el manguito y esperar de treinta a sesenta segundos a fin de que el flujo sanguíneo se recupere.

el estetoscopio y situar su membrana bien plana sobre la arteria.

Insuflar de nuevo el aire rápidamente hasta 20-30 mm Hg. por encima de la presión arterial sistólica palpada anteriormente.

PASO 2

PASO 3

Dejar escapar el aire lentamente (2 a 4 mm Hg. /segundo) desenroscando la válvula

El primer ruido percibido corresponde al valor de la presión arterial sistólica.

La desaparición del sonido corresponde a presión arterial diastólica

Desinflar hasta cero

Indicaciones de MAPA

• HTA de Bata Blanca.• Variabilidad significativa de la PA entre consultas.• PA en el consultorio elevada en pacientes con bajo

riesgo cardiovascular.• Diferencia marcada entre la presión en consultorio y el

monitoreo de la PA.• Sospecha de HTA resistente.• Sospecha de episodios de hipotensión (ancianos y

diabéticos).• Sospecha de pre-eclampsia en embarazadas.

Disponibilidad, valor pronóstico y coste de varios marcadores de daño orgánico de 0 a 4)

Fondo De Ojo• 1. Engrosamiento de las paredes

arteriolares.• 2. Fibrosis y endurecimiento de la

adventicia.• 3. Estrechamiento de la luz venular

con dificultad del retorno venoso.Todo esto se traduce a nivel

oftalmoscópico en dos manifestaciones:

• 1. Disminución de la columna sanguínea venular a nivel del cruce, con éstasis vascular distal.

• 2. Variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce.

Signo de Gunn• Gunn grado I: existe un

afilamiento de la columna de sangre venosa a nivel del cruce.

• Gunn grado II: la vena parece como si estuviera cortada a nivel del cruce, hay una falta de columna sanguínea antes y después del cruce.

• Gunn grado III: además de la falta de la columna sanguínea venosa, a nivel del cruce se produce una dilatación del cabo distal venoso (remanso y éstasis venoso).

• Gunn grado IV: sumamos a los anteriores hallazgos la presencia de exudados y hemorragias a nivel del cruce (signo de pretrombosis).

Signo de Salus

• Salus grado I: ligera desviación del segmento venoso. La vena no se cruza de manera tan aguda y se hace algo más perpendicular.

• Salus grado II: el segmento venoso se hace perpendicular a la arteriola a nivel del cruce (ángulo 90º). A este tipo de cruce se le conoce como «cruce en bayoneta».

• Salus grado III: inversión de la dirección venosa a nivel del cruce. También se le conoce como cruce en Z.

Pruebas básicas• Glucosa plasmática en ayunas• Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, Triglicéridos en ayunas• Potasio• Ácido úrico• Creatinina• Aclaramiento de creatinina estimado (fórmula de Cockroft-Gault) o tasa

de filtración • glomerular (fórmula MDRD)• Hemoglobina y hematocrito• Análisis de orina (complementado con microalbuminuria mediante tira

reactiva y examen • microscópico de la orina)• Electrocardiograma

se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio básicos para todo paciente hipertenso:

pruebas recomendablesecocardiograma Ecografía carotídea Cuantificación de proteinuria (si tira reactiva positiva) Índice de presión arterial tobillo-brazo Oftalmoscopia Test de tolerancia oral a la glucosa (si glucemia basal > 5.6 mmol/l – 100 mg/dl) Automedidas domiciliarias y monitorización ambulatoria de 24 horas de presión arterial Medición de la velocidad de la onda del pulso (si está disponible)Evaluación ampliada (ámbito del especialista)

Evaluación ampliada (ámbito del especialista) Búsqueda adicional de afectación cerebral, cardiaca, renal y vascular. Obligatoria en la hipertensión complicada Búsqueda de hipertensión secundaria cuando lo sugiera la historia, exploración física o test de rutina: determinación de renina, aldosterona, corticosteroides, catecolaminas en plasma y/o orina, arteriografías, ecografía renal y suprarrenal, TAC, RNM

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Basado en la ESH, la ESC Guidelines y el JNC-7

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

EDAD H >55 AñosM >65 Años

VALORES ELEVADOS DE PAS Y PAD TABAQUISMO

DISLIPIDEMIA Colesterol total ≥ 200mg/dl

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

PREMATURA

H <55 AñosM <65 Años

OBESIDAD ABDOMINAL H ≥ 102 CmM ≥ 88 Cm

PROTEINA C REACTIVA ≥ 1 mg/dl

LESIÓN DE ÓRGANOS DIANA

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Signos Ecocardiográficos de

Engrosamiento de Pared Arterial: ≥

0,9mm

Aumento de Creatinina Plasmática

H 1,3 – 1,5 mg/dlM 1,2 – 1,4 mg/dl

Microalbuminuria

30 – 300 mg /24 hrs

ENFERMEDADES CLINICAS RELACIONADASDIABETES MELLITUS

Glicemia en Ayunas ≥ 126 mg/dlGlicemia Pospandrial ≥ 200 mg/dl

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULARACV IsquemicoHemorragia CerebralAIT

CARDIOPATÍAIAMAngina de PechoRevascularización CoronariaICC

NEFROPATÍANefropatía DiabéticaDeterioro de la Función Renal

ARTERIOPATÍA PERIFERICA

RETINOPATÍA AVANZADAHemorragias o ExudadosEdema de la Papila

RIESGO RELATIVO

SEGÚN EL SEPTIMO INFORME DEL COMITÉ NACIONALCONJUNTO EN PREVENCIÓN, DETECCIÓN,

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAHIPERTENSIÓN ARTERIAL

EDAD

•Los investigadores del Estudio Framingham aportaron recientemente el riesgo de hipertensión vital en aproximadamente el 90% de hombres y mujeres que no eran hipertensos a los 55 ó 65 años

Riesgo residual de hipertensión a lo largo de la vida en mujeres y hombres de 65 años. Incidencia acumulativa de hipertensión en mujeres y hombres de 65 años. Los datos de los varones en el periodo de 1952 a 1975 están truncados en 15 años ya que había pocos participantes en esta categoría de edad en seguimiento más allá de este intervalo.

PRESION

ARTERIAL Y

RIESGO CARDIOVASCUL

AR

•Los datos de estudios observacionales que incluyeron más de un millón de individuos han indicado que la muerte por enfermedad isquemica cardiaca e ictus incrementa progresiva y linealmente desde los niveles de 115 mmHg PAS 75 mmHg en adelante

•El incremento de riesgo está presente en todos los grupos de edad desde 40 a 89 años. Para cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 en PAD, hay el doble de mortalidad tanto para enfermedad isquémica cardiaca como para ictus.

Frecuencia de mortalidad por

Enfermedad Isquémica cardiaca en cada década de edad

versus PA usual al comienzo de la

década. The Lancet, 2002;360:1903-1913

INSUFICIENCIA

CARDIACA

•La HTA precede el desarrollo de IC en aproximadamente el 90% de los pacientes e incrementa su riesgo en 2 a 3 veces.

DIABETES

•La diabetes tipo 2 constituye más del 90% de los diabéticos de USA y se asocia a un 70-80% de probabilidad de muerte prematura por enfermedad cardiovascular e ictus.

•La diabetes tipo 2 constituye más del 90% de los diabéticos de USA y se asocia a un 70-80% de probabilidad de muerte prematura por enfermedad cardiovascular e ictus.

El UKPDS demostró que cada 10 mm Hg de descenso en la PAS se asociaban con una reducción en la mortalidad relacionada con la diabetes del 15%, IAM, 11%; y complicaciones microvasuclares de retinopatía ó nefropatía, 13%.

Los estudios aleatorizados que han incluidopoblación grande de diabéticos incluyendo UKPDS, Hipertesion Optimal Treatment (HOT), SAHEP, Syst-EUR, 67 HOPE Study, Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE) y ALLHAT han demostrado que el control adecuado de la PA mejora los eventos cardiovasculares especialmente el ictus cuando se consiguen los objetivos agresivos de PA.

ENFERMEDAD RENAL

CRONICA

•Los individuos con Egfr <60 ml/m tienen un 16% más de mortalidad por enfermedad CV y los individuos con eGFR < 30 ml/m se incrementa al 30%

•El riesgo CV también muestra una relación continua con la albuminuria. La presencia de microalbuminuria confiere un incremento del 50% en el riesgo y la presencia de macroalbuminuria de un 350%

ENFERMEDAD CEREBROVASCU

LAR

•El riesgo de complicaciones clínicas de la enfermedad cerebrovascular incluyendo ictus isquémico, hemorrágico y demencia se incrementa con los niveles de PA.

•La incidencia de ictus isquémico ó hemorrágicos se reduce sustancialmente con el tratamiento de la HTA. Ningún fármaco específico ha demostrado ser superior a los otros en la protección del ictus.

SINDROME

METABOLICO

•Describe una constelación de factores de riesgo CV relacionadas con la HTA, obesidad abdominal, dislipemia e insulinresistencia.

•El Sd. metabólico está asociado en los hombres con un incremento de 4 veces el riesgo de enfermedad cardiaca fatal y de 2 veces el de mortalidad por enfermedad CV de cualquier causa, incluso después del ajuste por edad, LDL-C, tabaco e historia familiar de ECV

•El sd. metabólico se asocia con mayor riesgo de CHD en las mujeres. Los pacientes con sd metabólico tienen de 5 a 9 veces más riesgo de desarrollar diabetes.

SOBREPESO Y

OBESIDAD

•Los sujetos obesos, especialmente varones sin ningún otro factor de riesgo han elevado su riesgo relativo para enfermedad cardiovascular

•En el estudio Framinghan la pérdida de peso de 2.5 Kg o mas estuvo asociada con reducciones del riesgo CV alrededor del 40%. Una reducción del 10% del peso corporal puede reducir los factores de riesgo de la enfermedad

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA• Las muestras de poblaciones del 30 a 50% de

individuos con estadío 1 y 2 de hipertensión tiene relajación alterada del ventrículo izquierdo y en formas más severas de HTA ocurre en los 2/3.

• En los individuos no tratados ó tratados defectuosamente la HVI se convierte en el mayor factor de riesgo para la miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA• Los factores de riesgo mayores para enfermedad arterial

periférica (EAP) son hipertensión, diabetes y tabaquismo.

• La PAD sintomática se asocia con un incremento del riesgo de muerte por ECV en parte debido a la arterioesclerosis generalizada, enfermedad arterial cardiaca y enfermedad renovascular que frecuentemente coexisten en estos pacientes.

ANTICONCEPCION ORAL

• El Nurses’s Helth Study encontró que las usuarias habituales de ACO tenían un incremento significativo (RR=1.8; 95% IC:1.5-2.3) riesgo de HTA comparadas con las que no lo usan

• El riesgo absoluto fue pequeño: sólo 41.5 casos de HTA por 10,000 personas-año se pudo atribuir al uso de ACO.

MENOPAUSIA• En el NAHNES III la tasa de incremento de la PAS tendía a ser más elevada en

las mujeres postmenopausicas frente a las premenopausicas hasta la sexta década durante la cual el incremento tendía a enlentecerse.

• Staessen et al comunicaron que incluso después del ajuste por edad y IMC las mujeres postmenopausicas eran más del doble de lo normal hipertensas que las premenopausicas.

• En un estudio prospectivo de niveles de PA convencionales y ambulatorios, las mujeres postmenopaúsicas tenían mayor PAS (4 a 5 mm Hg) que las controles pre y perimenopausicas

¿Cuándo evaluar el riesgo total?•Pacientes con eventos cardiovasculares previos, se clasifican como “muy alto riesgo cardíaco”.

•En pacientes aparentemente sanos se les ha de calcular “SCORE”… estima el riesgo a 10 años de un evento aterosclerótico fatal (incluyendo ataque cardíaco, evento cerebrovascular, aneurisma de aorta u otro).

Riesgo Cardiovascular

PRONOSTICO

Pronóstico

38% del riesgo de accidente vascular

cerebral

16% del riesgo de eventos coronarios con

una reducción de 5-6 mmHg en la presión arterial diastólica.

EN PACIENTES TRATADOS DISMINUYE

PRONOSTICO El enfermo hipertenso no tratado corre un gran riesgo de insuficiencia

ventricular izquierda incapacitante o mortal, IM, hemorragia o infarto cerebral o insuficiencia renal, a una edad precoz. La hipertensión es el factor de riesgo más importante del ictus. Es uno de los tres factores de riesgo (junto con el consumo de cigarrillos y la hipercolesterolemia) que predisponen a arterioesclerosis. Coronaria.

Cuanto más alta es la PA y más graves las alteraciones de la retina, peor es el pronóstico. Menos del 5% de los enfermos con hipertensión del grupo 4 o maligna caracterizados por edema papilar y <10% de los enfermos con alteraciones del grupo 3 en el fondo del ojo sobreviven 1 año sin tratamiento. El control médico eficaz de la hipertensión evitará o detendrá muchas complicaciones y prolongará la vida de los pacientes con HSA o hipertensión diastólica.

Las arteriopatías coronarias son la causa más frecuente de

muerte entre los hipertensos tratados. La PA sistólica es un factor predictivo más importante que la PA de episodios cardiovasculares mortales y no mortales. En un seguimiento de hombres seleccionados para el Múltiple Risk Factor Intervention Trial, la mortalidad global se relacionaba con la PA sistólica, independientemente de la PA diastólica

EFECTO DE LA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA EN FALLA CARDIACA

Se estudiaron 527 participantes de dos ensayos clínicos que evalúan el efecto de disminuir la presión arterial en la función diastólica.

Los participantes tenían una edad ≥ 45 años con hipertensión en fase inicial, sin insuficiencia cardíaca, fracción de eyección (FE) ≥ 50%,y la disfunción diastólica con ecocardiografía Doppler. Poscarga arterial efectiva y sus componentes eran

evaluarse junto con medidas de ventrículo izquierdo. estructura y función antes y después de 24-38 semanas de antihipertensivo

Se encontró que en las primeras etapas de la hipertensión, con los antihipertensivos :

• la terapia reduce la rigidez arterial • la relación de acoplamiento arterial, y el trabajo cardiaco reducido mejora la

eficacia. estas Mejorías fueron similares en ancianos (≥ 60 años) en comparación con

los individuos más jóvenes, pero fueron atenuadas en las mujeres en comparación con los hombres, y en los obesos en comparación con los no obesos.

En el presente estudio, se encontró que disminuyen la presión arterial con las primeras etapas hipertensión tratada por 24-38 semanas

• Se encontró que el sexo y el tamaño corporal son factores importantes del cambio en la relación de acoplamiento y mejora en la eficacia cardiaca con el tratamiento antihipertensivo.

• Tratamiento antihipertensivo reduce la rigidez arterial y sistólica del VI,

• reduce el accidente cerebrovascular• mejora la eficiencia energética en los pacientes

hipertensos con disfunción diastólica

la valoración global del riesgo cardiovascular en un periodo de 10 años, normalmente, se ha convertido en un elemento clave en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Presenta interés porque posibilita una valoración conjunta de los distintos factores de riesgo cardiovascular y permite la estimació para adaptar la modalidad e intensidad del tratamiento y la periodicidad del seguimiento.

FACTORES ASOCIADOS

• Industrializacion• Edad y genero• Migraciones• Herencia y desarrollo• Psicosiales y socioculturales• Etnia

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

La adopción de estilos de vida saludables por parte de todas las personas es fundamental para la prevención de la elevación de la PA y es una parte indispensable para el manejo de los hipertensos.

Tabla 9.- Modificaciones de Estilo de Vida para Prevenir y Manejar la Hipertensión

Modificación Recomendación Reducción aproximada PAS(Rango)+

Reducción de Peso Peso corporal normal(IMC 18.5 a 24.9 Kg/m2)

5-20 mmHg/10 kg92, 93

Adopción Dieta DASH Dieta rica en frutas, vegetales yBajos en grasas totales y saturadas

8-14 mmHg 94, 95

Reducción de Na en la dieta Reducir Na a no más de 100 mmol al día(2.4 gr. De sodio ó 6 de ClNa)

2-8 mmHg 94-96

Actividad Física Actividad física regular aeróbica como caminarrápido (al menos 30´ al día, la mayoría de losdías de la semana)

4-9 mmHg 97, 98

Moderación consumo alcohol Limite en consumo a no más de 2 copas al día(p.e. 24 oz de cerveza, 10 de vino ó 3 de whisky dealta graduación) en la mayoría de los varones, y nomás de 1 copa al día en mujeres y personas consobrepeso)

2-4 mmHg 99

En el ALLHAT, el 60 % de los controlados a <140/90 mmHg recibieron dos ó más agentes, y solo el 30 % se pudieron controlar con un fármaco

Hay un amplio número de fármacos para reducir la PA. comúnmente usados y los rangos de dosis usuales con su frecuencia de administración.

Más de dos tercios de hipertensos no pueden ser controlados con un solo fármaco y requerirán dos ó más agentes antihipertensivos seleccionados entre las diferentes clases de fármacos.

Desde el primer EstudioCooperativo VA publicado en 1967, la terapia con diuréticos ha sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los resultados de los estudios controlados con placebo, en los que los eventos, incluyendo ictus, enfermedad coronaria einsuficiencia cardiaca se redujeron por la bajada de la PA .

Sin embargo, datos de excelentes estudios clínicosproporcionan descensos de la PA con otras clases de fármacos que también reducen las complicaciones de la hipertensión:

IECAARA IIBetabloqueantes (BB) Calcioantagonistas (CA)

Algunos ensayos controlados aleatorizados han demostrado una reducción en ECV con BB, pero los beneficios son menos consistentes comparados con los diuréticos

El estudioSyst-Eur (European Trial on Systolic Hipertensión in theElderly) mostró reducciones significativas en ictus y en todaslas ECV con el CA dihidropiridinico nitrendipino, comparado con placebo.

El estudio HOPE (The Heart OutcomesPrevention Evaluation) mostróreducciones en una variedad de eventos de ECV con el IECA ramipril comparado con placebo en individuos con ECV anterior ó diabetes combinada con otros factores de riesgo.

El estudio europeo en reducción de eventos cardiacos con perindopril en la enfermedad arterial coronaria estable, en el que el IECA perindopril fue añadido a la terapia existente en pacientes con enfermedad coronaria estable y sin insuficiencia cardiaca, también demostró reducción en eventos por ECV con IECA.

Desde 1998, se han completado algunos

estudios amplios comparando nuevas clases

de fármacos

incluyendo :CA, IECA, -1 bloqueantes yun ARA II, con los antiguos diuréticos y/ó BB

La mayoría de estos estudios muestran

que ninguna de estas clases eran

superiores ni inferiores a las

antiguas.

El estudio LIFE (Losartan Intervention forEndpoint Reduction in Hypertension), en el que los eventos de ECV fueron menores en un 13 % (diferencias en frecuencia deictus pero no en enfermedad coronaria) en el grupo de losartan que en el de atenolol . Todavía no hay resultados de un estudio amplio que compare un ARA II con un diurético.Todos estos estudios considerados juntos sugierenampliamente similar protección CV con la bajada de PA.

Razones de Recomendación de los diuréticos Tiazídicos comoAgentes Iniciales Preferidos

En los ensayos que comparan diuréticos con otras clases de agentes antihipertensivos, los diuréticos han sido virtualmente insuperables en la prevención de complicaciones CV de la hipertensión.

En el estudio ALLHAT, que incluyó más de 40000 hipertensos no hubo diferencias en el objetivo primaria de ECV ni en la mortalidad entre el diurético tiazídico clortalidona, el IECA lisinopril ó el CA amlodipino. La incidencia de ictus fue mayor con lisinopril que con clortalidona, pero estas diferencias estaban presentes en negros, en quienes también hubo menor descenso de la PA conlisinopril que con diuréticos

La incidencia de IC fue mayor en los tratados con CA y en los tratados con lisinopril que los que recibieron diuréticos, blancos y negros. En el estudio ANBP2 (Second Australian Nacional Blood Pressure), que comparaba los efectos de una terapia basada en IECA con una basada en diuréticos en 6000 hipertensos blancos, los resultados CV fueron menores en el grupo de IECA, con un efecto favorable aparente solo en varones Los datos de resultados en ECV comparando ARAII con otros agentes son limitados.

Los datos de los estudios clínicos indican que los diuréticos son generalmente bien tolerados. Las dosis de diuréticos tiazídicos utilizados en estudios de morbilidad total con diuréticos a bajas dosis son generalmente el equivalente a 25- 50 mg de hidroclorotiazida, aunque la terapia puede ser iniciada con dosis menores y llegar a estas dosis si se tolera. Dosis mayores han venido demostrando pequeños beneficios antihipertensivos adicionales, pero están asociadas con más hipopotasemia y otros efectos adversos.

Cardiopatía Isquémica

El descenso tanto de la PAS como de la PAD reduce la isquemia y previene los eventos cardiovasculares enpacientes con enfermedad coronaria arterial en parte por la reducción de las demandas miocárdicas de oxígeno.

Los pacientes hipertensos tienen un riesgo más elevado de infarto de miocardio (IAM) u otro evento coronario mayor y pueden tener un riesgo más alto de muerte seguida de IAM

Una advertencia con respecto al tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad arterial coronaria es el hallazgo en algunos estudios de un aparente incremento en el riesgocoronario a niveles bajos de PAD. Por ejemplo en el estudio SHEP el descenso de la PAD a < 55 ó 60 mm Hg se asoció a un incremento de los eventos cardiovasculares, incluyendo IAM.

Angina estable e isquemia silente

El tratamiento va dirigido directamente a prevenir IAM y muerte y a reducir los síntomas de angina y la aparición de isquemia. A menos que esté contraindicado, la terapia farmacológica se debería iniciar con un B- bloqueante

Los B-bloqueantes bajaran la PA, reducen los síntomas de angina, mejoran la mortalidad, y reducen el volumen cardiaco, frecuencia cardiaca y la conducción AV. El inotropismo negativo y descenso de la frecuencia cardiaca disminuyen las demandas miocárdicas de oxígeno.

El tratamiento también debería incluir el dejar de fumar, control metabólico de la diabetes y lípidos, antiplaquetarios, ejercicio físico y reducción de peso en pacientes obesos.

Insuficiencia cardiacaEl estudio ALLHAT también ha sugerido que la terapia con diuréticos tiacídicos es útil en la prevención de la progresión de la enfermedad. En el estadío B de IC (NYHA clase I) que está definido por la presencia de función ventricular izquierda reducida (fracción de eyección 40%) en pacientes, por otro lado asintomáticos, los IECAS y B-bloqueantes se recomiendan. En el estadío C (NYHA clase II-III) que semanifiesta con disfunción ventricular izquierda y sintomatología florida

los IECA y B-bloqueantes también están indicados. Los antagonistas de aldosterona también deben ser valorados en esta situación. Los diuréticos de asa a menudo son necesarios para controlar la retención de volumen.Sin embargo, no hay evidencias de que los diuréticos prevengan la progresión de la enfermedad y sí pueden incrementar los niveles de creatinina cuando se usan en exceso.

Los pacientes en estadío B (NYHA clase IV) requerirán cuidados avanzados tales como fármacos inotrópicos, desfibriladores implantables, marcapasos biventriculares, dispositivos de asistencia mecánica ó trasplante además del tratamiento descrito para los pacientes en estadío C.

Los diuréticos tipo tiacida son beneficiosos en los diabéticos tanto solos como en un régimen combinado. En el Subgrupo preespecificado de diabéticos del ALLHAT

La terapia con IECA también es un componente importante de la mayoría de los regímenes para controlar la PA en los diabéticos. Los IECA se pueden usar solos para descender la PA pero son mucho más efectivos cuando se combinan con un diurético tipo tiazida u otro medicamento antihipertensivo.

DIABETES E HIPERTENSIÓN

La ADA ha recomendado IECA para pacientes diabéticos > 55 años y alto riesgo cardiovacular y Bbloqueantes para aquellos con CAD conocida

En el subanálisis del microHOPE del estudio HOPE que incluía tanto hipertensos como normotensos, los diabéticos de alto riesgo tratados con IECA añadidos a la terapia convencional, mostraron una reducción en el resultado combinado de IAM, ictus y muerte cardiovascular de aproximadamente un 25% y una reducción de ictus del 33% comparada con placebo + terapia convencional

Los B-bloqueantes especialmente los selectivos B1 son beneficiosos en los diabéticos como parte de una terapia multifarmacológica pero su valor en monoterapia es menos claro. Un B-bloqueante se indica en un diabético con enfermedad isquémica cardiaca pero es menos efectivo en la prevención de ictus que un ARA 2 tal como se encontró en el estudio LIFE.

Ellos han demostrado reducir los eventos cardiovasculares en los diabéticos comparados con placebo en varios ensayos clínicos En la cohorte diabética del ALLHAT el amlodipino fue tan efectivo como clortalidona en todas las categorías excepto en IC donde fue significativamente inferior.

Pacientes con enfermedad cerebrovascular

Ningún fármaco específico ha demostrado ser superior a los otros en la protección del ictus.

Con respecto a la prevención del ictus recurrente, el estudio PROGRESS demostró que la adición del diurético indapamida al IECA perindropil producía un 43% de reducción en la ocurrencia de ictus.

En el estudio LIFE hubo menos ictus en el grupo tratado con losartan que en el tratado con atenolol.

En el estudio ALLHAT la incidencia de ictus fue 15% mayor con IECA que con diuréticos tipo tiacida ó calcioantagonistas dihidropiridínicos, pero la reducción de la PA en el grupo de lisinopril fue también menor que con clortalidona ó amlodipino.

Fármacos Antihipertensivos Orales

Clases Fármaco Rango dosis usualMg/d

Frecuencia diaria usual*

Diuréticos tiazídicos ClorotiazidaClortalidonaHidroclorotiazidaPolitiazidaIndapamidaMetolazonaMetolazona

125-50012.5-2512.5-502-41.25-2.50.5-1.02.5-5

1-2111111

Diuréticos de Asa BumetanidaFurosemidaTorasemida

0.5-220-802.5-10

221

Diuréticos ahorradores de potasio

AmiloridaTrianterene

5-1050-100

1-21-2

Bloqueantes receptores aldosterona

EplerononaEspironolactona

50-10025-50

11



Betabloqueantes AtenololBetaxololBisoprololMetoprololMetoprolol lib. RetardadaNadololPropanololPropanolol acción prolongadaTimolol

25-1005-202.5-1050-10050-10040-12040-16060-18020-40

25-1005-202.5-1050-10050-10040-12040-16060-18020-40

BB con actividadsimpaticomimética intrínseca

AcebutololPenbutololPindolol

200-80010-4010-40

212

Combinaciones -Bloqueantes

CarvedilolLabetalol

12.5-50200-800

22



IECA BenazeprilCaptoprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilMoexiprilPerindoprilQuinaprilRamiprilTrandolapril

10-4025-1005-4010-4010-407.5-304-810-802.5-201-4

121-21111111

ARA II CandesartanEprosartanIrbesartanLosartanOlmesartanTelmisartanValsartan

8-32400-800150-30025-10020-4020-8080-320

11-211-2111-2



CA no dihidropiridinas Diltiazen lib. RetardadaVerapamil lib inmediataVerapamil larga acciónVerapamil

180-420120-540120-480120-360

111-21

CA Dihidropiridinas AmlodipinoFelodipinoIsradipinoNicardipino lib retardadaNifedipino acción prolongadaNisoldipino

2.5-102.5-202.5-1060-12030-6010-40

112211

Bloqueantes -1 DoxazocinaPrazocinaTerasocina

1-16-12-201-20

12-31-2



Agonistas centrales -2 y otrosfármacos de acción central

ClonidinaClonidina parchesMetildopaReserpinaGuanfacina

0.1-0.80.1-0.3250-10000.1-0.250.5-2

21 semana111

Vasodilatadores directos

HidralacinaMinoxidil

25-1002.5-80

21-2

Tratamiento del paciente hipertenso según riesgo

Paciente hipertenso

Riesgo medio

Bajo riesgo Riesgo alto

Cambio de estilo de vida

Si no baja en 3 meses

Diuréticos y/o beta bloqueadores

clasificación

Si no se controla aumentar dosis


Diuréticos y beta bloqueadores dosis

bajas


Cambiar a otro hipotensor


Diuréticos, beta bloqueadores, IECA,

ARAII ,Anti CA


CONSULTAR A EL ESPECIALUSTA

Combinaciones de Fármacos

en Hipertensión

Tipo de Combinación Combinación a dosis fija en mg*.

IECA-CA Amlodipino-benazepril (2.5/10; 5/10; 5/20; 10/20)Enalapril-felodipino (5/5)Trandolapril-verapamil (2/180; 1/240; 2/240; 4/240)

IECA-Diuréticos Benazepril-HCTZ (5/6.25; 10/12.5; 20/12.5; 20/25Captopril-HCTZ (25/15; 25/25; 50/15; 50/25)Enalapril-HCTZ (5/12.5; 10/25)Fosinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5)Lisinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25)Moexipril-HCTZ (7.5/12.5; 15/25)Quinapril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25)


ARA II- Diuréticos Candesartán-HCTZ (16/12.5; 32/12.5)Eprosartán-HCTZ (600/12.5; 600/25)Irbesartán-HCTZ (150/12.5; 300/12.5)Losartán-HCTZ (50/12.5; 100/25)Olmesartán medoxomil-HCTZ (20/12.5; 40/12.5; 40/25)Telmisartán-HCTZ (40/12.5; 80/12.5)Valsartán-HCTZ (80/12.5; 160/12.5; 160/25)

BB y Diuréticos Atenolol-Clortalidona (50/25; 100/25)Bisoprolol-HCTZ (2.5/6.25; 5/6.25; 10/6.25)Metoprolol-HCTZ (50/25; 100/25)Nadolol- Bendroflumetiazida (40/5; 80/5)Propanolol LA-HCTZ (40/25; 80/25)Timolol-HCTZ (10/25)


Fármacos Acción CentralY Diuréticos

Metildopa-HCTZ (250/15 ; 250/25 ; 500/30 ; 500/50)Reserpina-Clortalidona (0.125/25 ; 0.25/50)Reserpina-Clorotiazida (0.125/250 ; 0.25/500)Reserpina-HCTZ (0.125/25 ; 0.125/50)

Diurético y Diurético Amilorida-HCTZ (5/50)Espironolactona-HCTZ (25/25 ; 50/50)Triamterene-HCTZ (37.5/25 ; 75/50)

HCTZ : Hidroclorotiazida. LA: Larga Acción* Algunas combinaciones de fármacos están disponibles en dosis fijas múltiples. Las dosisde cada fármaco se presentan en miligramos.

EVIDENCIA FARMACOLOGICA

ENSAYO

OBJETIVO RESULTADOS

LIFE Efectos a largo plazo entre Losartan vs Atenolol en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda.

Losartan 10% vs 4% de Atenolol en reducción de la masa ventricular izq., Losartan redujo en un 25% el riesgo de ictus comparado con Atenolol. 25% menos diabéticos con Losartan que con Atenolol.

SHEP Efectos en el tratamiento de la hipertensión sistólica con Clortalidona y Atenolol vs Placebo en pacientes ancianos.

En el grupo con tratamiento activo hubo una reducción de ictus (36%), CHD (25%), HF (54%), CD (32%)

NORDIL

Efectos del Diltiazem vs diuréticos o β-bloqueadores o ambos, sobre la morbilidad y mortalidad de eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos.

Reducción en el grupo de Diltiazem de ictus (18%), los demás puntos de comparación no mostraron diferencias significativas

ENSAYO OBJETIVO RESULTADOS

STONE Evaluar la efectividad del Nifedipino vs Placebo en el tratamiento de ancianos hipertensos.

Reducción del 58% de eventos cardiovasculares (ictus y arritmias severas) en el grupo de pacientes tratado con Nifedipino.

Syst-China

Evaluar la reducción de ictus fatales y no fatales en pacientes ancianos hipertensos tratados con Nitrendipino, Captopril o Hidroclorotiazida vs Placebo

Reducción en el grupo con tratamiento activo en la mortalidad total de 27% con una sola dosis, con dos dosis fue 50%, de eventos cardiovasculares con una dosis fue 27% y 48% con dos dosis.

Syst-Eur Medir la efectividad del tratamiento con Nitrendipino, Enalapril e Hidroclorotiazida vs Placebo sobre la reducción de complicaciones cardiovasculares en ancianos con hipertensión sistólica aislada.

Reducción del 42% de ictus, 26% de eventos cardiacos y 26% en la mortalidad cardiovascular en el grupo con tratamiento activo.

ESTUDIO

OBJETIVO RESULTADOS

MRC El principal objetivo era determinar si el tratamiento activo para la hipertensión en pacientes de mediana edad reducía la tasa de ictus, muertes y eventos coronarios y como objetivo secundario estaba comparar el curso de la presión arterial en un grupo de pacientes tomando Bendrofluazida y otro tomando Propanolol.

Del primer objetivo la tasa de ictus fue reducida en un 45% en el grupo con tratamiento activo, así como una reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares. En cuanto al segundo objetivo Bendrofluazida fue tres veces mas eficaz en prevenir ictus con una diferencia significativa tanto en pacientes fumadores como en no fumadores.

ESTUDIO OBJETIVO RESULTADO

MRC en ancianos

Comparar los efectos a largo plazo de Placebo vs dos regímenes terapéuticos (Atenolol y una tableta combinada de Hidroclorotiazida y Amilorida); como objetivo secundario estaba como la frecuencia de efectos variaba entre las dos formas de tratamiento activo.

El tratamiento activo redujo la incidencia de ictus en un 25%, de enfermedad isquémica en un 19% y en cuanto al según objetivo los beneficios en el régimen con diuréticos fue claro, hubo reducción de ictus en un 31%, 44% en enfermedad isquémica, y 35% en todos los eventos cardiovasculares.

ESTUDIO

OBJETIVO RESULTADO

ANBP2 Comparar los efectos a largo plazo (eventos cardiovasculares) entre Enalapril vs Hidroclorotiazida en pacientes hipertensos entre 65 y 84 años.

Hubo reducción del riesgo en eventos cardiovasculares del 11% en el grupo tratado con Enalapril sin embargo en el grupo tratado con Hidroclorotiazida disminuyo el numero total de ictus fatales sin ser una diferencia significativa.

ENSAYO OBJETIVO RESULTADO

STOP Efectos de terapia antihipertensiva con tres β-Bloqueadores y un diurético vs Placebo sobre la frecuencia de Ictus, IAM y muerte cardiovascular en ancianos hipertensos.

En el grupo con tratamiento activo hubo una reducción de eventos de un 38% y de ictus de un 45%, la mortalidad también disminuyo en un 42%

STOP-2 Evaluar la terapia usada en STOP 1 vs Enalapril y Lisinopril o Isradapino y Felodipino sobre la incidencia de mortalidad cardiovascular en pacientes ancianos hipertensos.

No hubo diferencias significativas en el riesgo de eventos entre uno y otro grupo de medicamentos.

ENSAYO OBJETIVO RESULTADO

AASK Efectos entre dos niveles de presión arterial usados como metas y tres agentes antihipertensivos (Metoprolol, Ramipiril y Amlodipino) en pacientes con insuficiencia renal en cuando a la reducción de la TFG.

Reducción en la PA a niveles mucho menores de aquellos que reducen el riesgo cardiovascular no mostro beneficios en la nefroesclerosis hipertensiva, sin embargo comparando los tres agentes el Ramipiril fue quien mostro diferencias significativas.

ALLHAT Determinar si la incidencia de CHD es menor en pacientes hipertensos tratados con Amlodipino, Lisinopril o un β-Bloqueador vs Clortalidona

Se mostro que los diuréticos tiazidicos son superiores en prevenir uno o mas formas de enfermedad cardiovascular y se aconseja que sean la primera opción en terapia antihipertensiva.

ESTUDIO NORDIL

Syst-CHINA

hipertension arterial estratificacion y evidencia farmacologica sheila covelly

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