herramientas existosas en la gestion de incapacidades y prestaciones aspectos normativos de la...

HERRAMIENTAS EXISTOSAS EN LA GESTIONDE INCAPACIDADES Y PRESTACIONES

ASPECTOS NORMATIVOSASPECTOS NORMATIVOS

DE LA SEGURIDAD SOCIALDE LA SEGURIDAD SOCIAL

Gerencia Central deGerencia Central dePrestaciones Económicas y SocialesPrestaciones Económicas y Sociales

La Constitución Política del Estado de 1993 en su artículo La Constitución Política del Estado de 1993 en su artículo

10° señala, que el Estado reconoce el derecho universal y 10° señala, que el Estado reconoce el derecho universal y

progresivo de toda persona a la seguridad social, para su progresivo de toda persona a la seguridad social, para su

protección frente a las contingencias que precise la Ley y protección frente a las contingencias que precise la Ley y

para la elevación de su calidad de vida; precisando el para la elevación de su calidad de vida; precisando el

artículo 12° que los fondos y las reservas de la seguridad artículo 12° que los fondos y las reservas de la seguridad

social son intangibles.social son intangibles.

Los recursos se aplican en la forma y bajo la responsabilidad Los recursos se aplican en la forma y bajo la responsabilidad

que señala la Ley.que señala la Ley.

ASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIALASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

El 17 de Mayo de 1997 se promulga la Ley Nº 26790 “Ley de El 17 de Mayo de 1997 se promulga la Ley Nº 26790 “Ley de

Modernización de la Seguridad Social en Salud” señalando Modernización de la Seguridad Social en Salud” señalando

en su artículo 2°, que el Seguro Social de Salud otorga en su artículo 2°, que el Seguro Social de Salud otorga

cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de

prevención, promoción, recuperación y subsidios para el prevención, promoción, recuperación y subsidios para el

cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y

enfermedades profesionales; estando a cargo del IPSS hoy enfermedades profesionales; estando a cargo del IPSS hoy

ESSALUD.ESSALUD.


El 29 de enero de 1999 se publica la Ley Nº 27056 “Ley de El 29 de enero de 1999 se publica la Ley Nº 27056 “Ley de

Creación del Seguro Social de Salud” (ESSALUD), Creación del Seguro Social de Salud” (ESSALUD),

estableciendo que dicha institución tiene por finalidad, dar estableciendo que dicha institución tiene por finalidad, dar

cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a través cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a través

del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción,

recuperación, rehabilitación, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicasprestaciones económicas y y

prestaciones sociales que corresponden al Régimen prestaciones sociales que corresponden al Régimen

Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros

seguros de riesgos humanos.seguros de riesgos humanos.


SUNATSUNATD.S.003-200-EFD.S.003-200-EF(18/01/00)(18/01/00)

IPSS (D.L.24786)IPSS (D.L.24786)

D.L. 18846D.L. 18846S.A.T.E.P.S.A.T.E.P.

D.L. 22486D.L. 22486Previsión de SaludPrevisión de Salud

D.L. 19990D.L. 19990Sistema NacionalSistema Nacional

de Pensionesde Pensiones

D.L. 20530D.L. 20530Fondo de PensionesFondo de Pensiones

del Estadodel Estado

D.L. 25009D.L. 25009Jubilación MineraJubilación Minera

Marco LegalMarco LegalHasta 1997Hasta 1997

ONP creada mediante la Ley 25967ONP creada mediante la Ley 25967modificada por Ley 26323 del 02.06.94modificada por Ley 26323 del 02.06.94

D.L.D.L.2053020530

D.L.D.L.2500925009

SeguroSeguroComplementarioComplementariode Trabajo de de Trabajo de

RiesgoRiesgo

D.L.D.L.1884618846

D.L.D.L.1999019990

A.F.P.A.F.P.

MODERNIZACION DE LAMODERNIZACION DE LASEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

(Ley 26790 publicada el 17.05.1997)(Ley 26790 publicada el 17.05.1997)

SALUDSALUD SCTRSCTR

SEGURIDADSEGURIDADSOCIAL DESOCIAL DE

SALUDSALUD (Ley 27056)(Ley 27056)

EsSaludEsSalud27.01.199927.01.1999

E.P.S.E.P.S.

MARCO LEGAL

SaludSalud

Seguro Social de SaludSeguro Social de Salud Seguro ComplementarioSeguro Complementariode Trabajo de Riesgode Trabajo de Riesgo

SaludSalud Pensión InvalidezPensión InvalidezPrestación SepelioPrestación Sepelio

E.P.S.E.P.S.

EsSaludEsSalud EsSaludEsSalud

E.P.S.E.P.S.

O.N.P.O.N.P.

Cía. SegurosCía. Seguros

LEY 26790LEY 26790

CONTINGENCIAS COMUNESCONTINGENCIAS COMUNES CONTINGENCIAS LABORALESCONTINGENCIAS LABORALES

Contingencias Comunes (S.S.S.)Contingencias Comunes (S.S.S.)

Situaciones necesitadas de Situaciones necesitadas de protección que no dependen ni protección que no dependen ni están vinculadas con el trabajo están vinculadas con el trabajo habitual del beneficiario, como son habitual del beneficiario, como son las enfermedades y accidentes las enfermedades y accidentes comunes.comunes.Contingencias Profesionales Contingencias Profesionales

(S.C.T.R.)(S.C.T.R.)

Las que devienen de un accidente Las que devienen de un accidente de trabajo o una enfermedad de trabajo o una enfermedad profesional contraídas en su trabajo profesional contraídas en su trabajo habitual (Centro de Trabajo y habitual (Centro de Trabajo y Entorno Laboral).Entorno Laboral).

¿QUE RIESGOS COBERTURA ESSALUD?

GESTION DE RIESGOS Y SINIESTROS

RIESGORIESGO SINIESTROSINIESTRO COBERTURACOBERTURA

CONTIGENCIAS COMUNESCONTIGENCIAS COMUNES

O PROFESIONALESO PROFESIONALESENFERMEDAD O ENFERMEDAD O ACCIDENTEACCIDENTE

PRESTACIONES DE SALUDPRESTACIONES DE SALUD

( PREV / PROM / RECUP / ( PREV / PROM / RECUP / REHAB )REHAB )

INCAPACIDAD TEMPORALINCAPACIDAD TEMPORAL LUCRO CESANTELUCRO CESANTE PRESTACIONES PRESTACIONES

ECONOMICA ECONOMICA ( SUBSIDIO )( SUBSIDIO )

INCAPACIDAD PERMANENTEINCAPACIDAD PERMANENTE DISCAPACIDADDISCAPACIDADPRESTACIONES SOCIALESPRESTACIONES SOCIALES

( REHAB. E INSERCION LAB.)( REHAB. E INSERCION LAB.)

GESTION DE INCAPACIDADES Y PRESTACIONES

RIESGORIESGO SINIESTROSINIESTRO COBERTURACOBERTURA

INCAPACIDAD TEMPORALINCAPACIDAD TEMPORAL LUCRO CESANTELUCRO CESANTE PRESTACION PRESTACION ECONOMICA ECONOMICA (SUBSIDIO)(SUBSIDIO)

INCAPACIDAD INCAPACIDAD PERMANENTEPERMANENTE DISCAPACIDADDISCAPACIDAD PRESTACION SOCIALPRESTACION SOCIAL

(REHAB E INSERCION LAB.)(REHAB E INSERCION LAB.)

CASCAS Prof. de la Prof. de la SaludSalud

Médico de Médico de ControlControl COMECICOMECI COMAICOMAI Médico de Médico de

PersonalPersonal

Hosp. Nac. Hosp. Nac. Hosp. IVHosp. IV XX XX XX XX XX

Hospital IIIHospital III XX XX XX XX XX

Hospital IIHospital II XX XX XX XX XX

Hospital IHospital I XX XX XX XX

PoliclínicoPoliclínico XX XX XX

Centro Centro MédicoMédico XX XX XX

Posta MédicaPosta MédicaXX

GESTORES DE INCAPACIDADES

GestorGestor Prof. de la SaludProf. de la Salud Prof. de la Salud que Prof. de la Salud que expidieron CITT en 2007expidieron CITT en 2007

MédicoMédico 6,9246,924

6,9576,957

SerumistaSerumista 379379

OdontólogoOdontólogo 464464 442442

ObstetrizObstetriz 910910 5757

TotalTotal 8,6778,677 7,4567,456

GESTORES DE INCAPACIDADES

Fuente: CIDI - SGACEMFuente: CIDI - SGACEM

Año \ VariableAño \ Variable Total de CITTTotal de CITT Total de DíasTotal de Días

20052005 631,684631,684 7´602,5167´602,516

20062006 692,697692,697 7´710,8767´710,876

20072007 798,921798,921 8´281,6778´281,677

Total de CITT y Días Otorgados en EsSalud


Año \ Año \ VariablecVariablec

Nº de Nº de ExpedientesExpedientes

MontosMontosS/.S/.

20062006 71,45871,458 73’133,26673’133,266

20072007 92,25392,253 107’290,189107’290,189

VariaciónVariación 23%23% 47%47%

Comparativo Subsidios 2006 – 2007Por Incapacidad Temporal


Severidad de la Enfermedad o DañoSeveridad de la Enfermedad o DañoTrabajo HabitualTrabajo HabitualTipo de Tratamiento o Procedimiento EmpleadoTipo de Tratamiento o Procedimiento EmpleadoFactores ComplementariosFactores Complementarios

El médico cirujano y odontólogo, autorizados y acreditados, El médico cirujano y odontólogo, autorizados y acreditados,

utilizarán los criterios de la “Guía de Calificación del Tiempo utilizarán los criterios de la “Guía de Calificación del Tiempo

de Incapacidad Temporal para el Trabajo”, a fin de expedir de Incapacidad Temporal para el Trabajo”, a fin de expedir

el CITT correspondiente.el CITT correspondiente.

Estos criterios que deben complementarse y correlacionarse Estos criterios que deben complementarse y correlacionarse

adecuadamente son:adecuadamente son:

GUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DEGUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DEINCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJOINCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO

Criterios / CalificaciónCriterios / CalificaciónLEVELEVE

(1)(1)

MODERADOMODERADO

(2)(2)

SEVEROSEVERO

(3)(3)

SEVERIDADSEVERIDAD

ENFERMEDAD O DAÑOENFERMEDAD O DAÑO

TRABAJOTRABAJO

HABITUALHABITUAL

TTO. O PROCEDIMIENTOTTO. O PROCEDIMIENTO

FACTORESFACTORES

COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

El puntaje que se otorga por cada grado de calificación es El puntaje que se otorga por cada grado de calificación es de:de:

1 para Leve 2 para Moderado 3 para Severo


Para la calificación final, se considera la sumatoria obtenida, Para la calificación final, se considera la sumatoria obtenida, estableciéndose tres niveles:estableciéndose tres niveles:

NIVELNIVEL PUNTAJEPUNTAJE DIASDIAS

II 4 - 64 - 6 1 - 71 - 7

IIII 7 - 97 - 9 8 - 158 - 15

IIIIII 10 -1210 -12 16 - 3016 - 30


GERENCIA CENTRAL DEPRESTACIONES ECONOMICAS Y SOCIALES

Muchas Gracias…Muchas Gracias…Dr. E. Alan Salazar FloresDr. E. Alan Salazar Flores

SG Auditoría de CertificacionesSG Auditoría de Certificacionesy Evaluación Médicay Evaluación MédicaAnexo 2893 – 2101Anexo 2893 – 2101

RPM #604390RPM #604390

Gerencia de Prestaciones EconómicasGerencia de Prestaciones Económicas

herramientas existosas en la gestion de incapacidades y prestaciones aspectos normativos de la...

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