HERRAMIENTAS EXISTOSAS EN LA GESTIONDE INCAPACIDADES Y PRESTACIONES
ASPECTOS NORMATIVOSASPECTOS NORMATIVOS
DE LA SEGURIDAD SOCIALDE LA SEGURIDAD SOCIAL
Gerencia Central deGerencia Central dePrestaciones Económicas y SocialesPrestaciones Económicas y Sociales
La Constitución Política del Estado de 1993 en su artículo La Constitución Política del Estado de 1993 en su artículo
10° señala, que el Estado reconoce el derecho universal y 10° señala, que el Estado reconoce el derecho universal y
progresivo de toda persona a la seguridad social, para su progresivo de toda persona a la seguridad social, para su
protección frente a las contingencias que precise la Ley y protección frente a las contingencias que precise la Ley y
para la elevación de su calidad de vida; precisando el para la elevación de su calidad de vida; precisando el
artículo 12° que los fondos y las reservas de la seguridad artículo 12° que los fondos y las reservas de la seguridad
social son intangibles.social son intangibles.
Los recursos se aplican en la forma y bajo la responsabilidad Los recursos se aplican en la forma y bajo la responsabilidad
que señala la Ley.que señala la Ley.
ASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIALASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
El 17 de Mayo de 1997 se promulga la Ley Nº 26790 “Ley de El 17 de Mayo de 1997 se promulga la Ley Nº 26790 “Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud” señalando Modernización de la Seguridad Social en Salud” señalando
en su artículo 2°, que el Seguro Social de Salud otorga en su artículo 2°, que el Seguro Social de Salud otorga
cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de
prevención, promoción, recuperación y subsidios para el prevención, promoción, recuperación y subsidios para el
cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y
enfermedades profesionales; estando a cargo del IPSS hoy enfermedades profesionales; estando a cargo del IPSS hoy
ESSALUD.ESSALUD.
ASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIALASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
El 29 de enero de 1999 se publica la Ley Nº 27056 “Ley de El 29 de enero de 1999 se publica la Ley Nº 27056 “Ley de
Creación del Seguro Social de Salud” (ESSALUD), Creación del Seguro Social de Salud” (ESSALUD),
estableciendo que dicha institución tiene por finalidad, dar estableciendo que dicha institución tiene por finalidad, dar
cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a través cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a través
del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción,
recuperación, rehabilitación, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicasprestaciones económicas y y
prestaciones sociales que corresponden al Régimen prestaciones sociales que corresponden al Régimen
Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros
seguros de riesgos humanos.seguros de riesgos humanos.
ASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIALASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SUNATSUNATD.S.003-200-EFD.S.003-200-EF(18/01/00)(18/01/00)
IPSS (D.L.24786)IPSS (D.L.24786)
D.L. 18846D.L. 18846S.A.T.E.P.S.A.T.E.P.
D.L. 22486D.L. 22486Previsión de SaludPrevisión de Salud
D.L. 19990D.L. 19990Sistema NacionalSistema Nacional
de Pensionesde Pensiones
D.L. 20530D.L. 20530Fondo de PensionesFondo de Pensiones
del Estadodel Estado
D.L. 25009D.L. 25009Jubilación MineraJubilación Minera
Marco LegalMarco LegalHasta 1997Hasta 1997
ONP creada mediante la Ley 25967ONP creada mediante la Ley 25967modificada por Ley 26323 del 02.06.94modificada por Ley 26323 del 02.06.94
D.L.D.L.2053020530
D.L.D.L.2500925009
SeguroSeguroComplementarioComplementariode Trabajo de de Trabajo de
RiesgoRiesgo
D.L.D.L.1884618846
D.L.D.L.1999019990
A.F.P.A.F.P.
MODERNIZACION DE LAMODERNIZACION DE LASEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
(Ley 26790 publicada el 17.05.1997)(Ley 26790 publicada el 17.05.1997)
SALUDSALUD SCTRSCTR
SEGURIDADSEGURIDADSOCIAL DESOCIAL DE
SALUDSALUD (Ley 27056)(Ley 27056)
EsSaludEsSalud27.01.199927.01.1999
E.P.S.E.P.S.
MARCO LEGAL
SaludSalud
Seguro Social de SaludSeguro Social de Salud Seguro ComplementarioSeguro Complementariode Trabajo de Riesgode Trabajo de Riesgo
SaludSalud Pensión InvalidezPensión InvalidezPrestación SepelioPrestación Sepelio
E.P.S.E.P.S.
EsSaludEsSalud EsSaludEsSalud
E.P.S.E.P.S.
O.N.P.O.N.P.
Cía. SegurosCía. Seguros
LEY 26790LEY 26790
CONTINGENCIAS COMUNESCONTINGENCIAS COMUNES CONTINGENCIAS LABORALESCONTINGENCIAS LABORALES
Contingencias Comunes (S.S.S.)Contingencias Comunes (S.S.S.)
Situaciones necesitadas de Situaciones necesitadas de protección que no dependen ni protección que no dependen ni están vinculadas con el trabajo están vinculadas con el trabajo habitual del beneficiario, como son habitual del beneficiario, como son las enfermedades y accidentes las enfermedades y accidentes comunes.comunes.Contingencias Profesionales Contingencias Profesionales
(S.C.T.R.)(S.C.T.R.)
Las que devienen de un accidente Las que devienen de un accidente de trabajo o una enfermedad de trabajo o una enfermedad profesional contraídas en su trabajo profesional contraídas en su trabajo habitual (Centro de Trabajo y habitual (Centro de Trabajo y Entorno Laboral).Entorno Laboral).
¿QUE RIESGOS COBERTURA ESSALUD?
GESTION DE RIESGOS Y SINIESTROS
RIESGORIESGO SINIESTROSINIESTRO COBERTURACOBERTURA
CONTIGENCIAS COMUNESCONTIGENCIAS COMUNES
O PROFESIONALESO PROFESIONALESENFERMEDAD O ENFERMEDAD O ACCIDENTEACCIDENTE
PRESTACIONES DE SALUDPRESTACIONES DE SALUD
( PREV / PROM / RECUP / ( PREV / PROM / RECUP / REHAB )REHAB )
INCAPACIDAD TEMPORALINCAPACIDAD TEMPORAL LUCRO CESANTELUCRO CESANTE PRESTACIONES PRESTACIONES
ECONOMICA ECONOMICA ( SUBSIDIO )( SUBSIDIO )
INCAPACIDAD PERMANENTEINCAPACIDAD PERMANENTE DISCAPACIDADDISCAPACIDADPRESTACIONES SOCIALESPRESTACIONES SOCIALES
( REHAB. E INSERCION LAB.)( REHAB. E INSERCION LAB.)
GESTION DE INCAPACIDADES Y PRESTACIONES
RIESGORIESGO SINIESTROSINIESTRO COBERTURACOBERTURA
INCAPACIDAD TEMPORALINCAPACIDAD TEMPORAL LUCRO CESANTELUCRO CESANTE PRESTACION PRESTACION ECONOMICA ECONOMICA (SUBSIDIO)(SUBSIDIO)
INCAPACIDAD INCAPACIDAD PERMANENTEPERMANENTE DISCAPACIDADDISCAPACIDAD PRESTACION SOCIALPRESTACION SOCIAL
(REHAB E INSERCION LAB.)(REHAB E INSERCION LAB.)
CASCAS Prof. de la Prof. de la SaludSalud
Médico de Médico de ControlControl COMECICOMECI COMAICOMAI Médico de Médico de
PersonalPersonal
Hosp. Nac. Hosp. Nac. Hosp. IVHosp. IV XX XX XX XX XX
Hospital IIIHospital III XX XX XX XX XX
Hospital IIHospital II XX XX XX XX XX
Hospital IHospital I XX XX XX XX
PoliclínicoPoliclínico XX XX XX
Centro Centro MédicoMédico XX XX XX
Posta MédicaPosta MédicaXX
GESTORES DE INCAPACIDADES
GestorGestor Prof. de la SaludProf. de la Salud Prof. de la Salud que Prof. de la Salud que expidieron CITT en 2007expidieron CITT en 2007
MédicoMédico 6,9246,924
6,9576,957
SerumistaSerumista 379379
OdontólogoOdontólogo 464464 442442
ObstetrizObstetriz 910910 5757
TotalTotal 8,6778,677 7,4567,456
GESTORES DE INCAPACIDADES
Fuente: CIDI - SGACEMFuente: CIDI - SGACEM
Año \ VariableAño \ Variable Total de CITTTotal de CITT Total de DíasTotal de Días
20052005 631,684631,684 7´602,5167´602,516
20062006 692,697692,697 7´710,8767´710,876
20072007 798,921798,921 8´281,6778´281,677
Total de CITT y Días Otorgados en EsSalud
Fuente: CIDI - SGACEMFuente: CIDI - SGACEM
Año \ Año \ VariablecVariablec
Nº de Nº de ExpedientesExpedientes
MontosMontosS/.S/.
20062006 71,45871,458 73’133,26673’133,266
20072007 92,25392,253 107’290,189107’290,189
VariaciónVariación 23%23% 47%47%
Comparativo Subsidios 2006 – 2007Por Incapacidad Temporal
Fuente: CIDI - SGACEMFuente: CIDI - SGACEM
Severidad de la Enfermedad o DañoSeveridad de la Enfermedad o DañoTrabajo HabitualTrabajo HabitualTipo de Tratamiento o Procedimiento EmpleadoTipo de Tratamiento o Procedimiento EmpleadoFactores ComplementariosFactores Complementarios
El médico cirujano y odontólogo, autorizados y acreditados, El médico cirujano y odontólogo, autorizados y acreditados,
utilizarán los criterios de la “Guía de Calificación del Tiempo utilizarán los criterios de la “Guía de Calificación del Tiempo
de Incapacidad Temporal para el Trabajo”, a fin de expedir de Incapacidad Temporal para el Trabajo”, a fin de expedir
el CITT correspondiente.el CITT correspondiente.
Estos criterios que deben complementarse y correlacionarse Estos criterios que deben complementarse y correlacionarse
adecuadamente son:adecuadamente son:
GUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DEGUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DEINCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJOINCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
Criterios / CalificaciónCriterios / CalificaciónLEVELEVE
(1)(1)
MODERADOMODERADO
(2)(2)
SEVEROSEVERO
(3)(3)
SEVERIDADSEVERIDAD
ENFERMEDAD O DAÑOENFERMEDAD O DAÑO
TRABAJOTRABAJO
HABITUALHABITUAL
TTO. O PROCEDIMIENTOTTO. O PROCEDIMIENTO
FACTORESFACTORES
COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
El puntaje que se otorga por cada grado de calificación es El puntaje que se otorga por cada grado de calificación es de:de:
1 para Leve 2 para Moderado 3 para Severo
GUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DEGUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DEINCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJOINCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
Para la calificación final, se considera la sumatoria obtenida, Para la calificación final, se considera la sumatoria obtenida, estableciéndose tres niveles:estableciéndose tres niveles:
NIVELNIVEL PUNTAJEPUNTAJE DIASDIAS
II 4 - 64 - 6 1 - 71 - 7
IIII 7 - 97 - 9 8 - 158 - 15
IIIIII 10 -1210 -12 16 - 3016 - 30
GUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DEGUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DEINCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJOINCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
GERENCIA CENTRAL DEPRESTACIONES ECONOMICAS Y SOCIALES
Muchas Gracias…Muchas Gracias…Dr. E. Alan Salazar FloresDr. E. Alan Salazar Flores
SG Auditoría de CertificacionesSG Auditoría de Certificacionesy Evaluación Médicay Evaluación MédicaAnexo 2893 – 2101Anexo 2893 – 2101
RPM #604390RPM #604390
Gerencia de Prestaciones EconómicasGerencia de Prestaciones Económicas