Hernias

Hernias Concepto de Hernias Una hernia se define como una protuberancia, protuberancia o proyeccin de un rgano o una parte de un rgano a travs de la pared del cuerpo que normalmente lo contiene. HistoriaSiglo XV: descripciones de reparaciones herniarias: castracin con cauterizacin de la herida o desbridamiento del saco herniario

Siglo XVIII: Sir Astley Cooper: nica indicacin para operar una hernia inguinal era la estrangulacin

1889 Bassini: Primero en usar asepsia y anestesia y reconstruccin del piso inguinal, primero en informar resultados buenos con la reparacin quirrgica de las hernias inguinales: recurrencia del 3%

1889 Halsted: describi un procedimiento que consista en suturar la fascia de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen al ligamento inguinal

LugaresHernia EpigstricaHernia Umbilical Hernia Semilunar Hernia incisional Hernia InguinalHernia Femoral

Constitucin El anillo: formado por los bordes msculo aponeurtico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia.

El saco: formado por la evaginacin del peritoneo que sale a travs del anillo; en algunas oportunidades est formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo traccionado por el peritoneo parietal. Contenido: algunas veces vaco, pero generalmente ocupado por las vsceras abdominales (epipln, colon, yeyuno, etc.).

Hernia reducibleEl contenido del saco regresa al abdomen de manera espontnea o por la presin manual.

Hernia irreducible (encarcelada)Aquella cuyo contenido no puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado por un cuello estrecho.

EstranguladaInflamacin e isquemia del saco herniario y su contenido.

Hernias InguinalesAntecedentes Adicin de materiales protsicos a las reparaciones convencionales.Introduccin de laparoscopia Reparacin quirrgica en civilizaciones antiguas Tratamiento conservador con braguero Tcnicas rudimentarias

Ablacin de testculo y cauterizacin de heridas, mortalidad elevada Recurrencia situacin comn Des finales del siglo XVIII a inicios del siglo XIX mdicos como: Hesselbach, Cooper, Camper, Scarpa, Ritcher, Gimbernat

Bassini (1844-1924):}Comprensin amplia de la anatoma inguinal Procedimiento con mnima mortalidad para el paciente Diseccin de la capa inguinal hasta las fascia transversalis con reconstruccin del piso del conducto inguinalModificaciones con la reparacin de McVayy reparacin de Shouldice

Prtesis para reparacin del piso inguinalMalla Marlex Reconstruccin protsica del piso inguinal apoyada por Stoppa, Rives y Wantz

Laparoscopia en hernia InguinalMalla intraperitoneal superpuesta

Epidemiologia Uno de los procedimientos mas a menudo en Estados Unidos No hay cifras exactas2003 se realizaron casi 800000 procedimientos Forma ambulatoria Ao 200317 estados de la Unin AmericanaEstudio entre aos 1969 1971459 varones y 637 hernias Tasa de prevalencia 18%Riesgo de por vida 24% para el desarrollo

Etiologa Enfermedad congnita o adquirida Hernias inguinales pueden ser adquiridas Factores de riesgo son multifactoriales Debilidad muscular de la pared abdominal

Hernias CongnitasMayor en poblacin peditricaTrastorno del desarrollo normalLa falta de cierre del peritoneoda origen a un proceso vaginalpermeable Incidencia en nios prematuros Mayor parte se cierra en losprimeros mese de vida

PPV predispone a desarrollar hernia inguinal Actividad fsica Antecedentes familiares incrementa la probabilidad de padecer Epoc relacionado con hernia inguinal directaObesidad efecto protector Estudios en pacientes con hernia inguinal demostr disminucin colgenas tipo I y tipo IIISndrome de Ehlers-Danlos se asocia a formacin de hernias Anatoma

Perspectiva Anterior

Perspectiva Posterior

Hernia inguinal directaOrigen: adquiridoMas frecuente en varones 7:1 Mas frecuente del lado derechoMenos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la indirecta

Hernia inguinal indirectaOrigen: congnito Falta de obliteracin del proceso vaginal (saco herniario) durante su descenso hacia el escroto.El saco herniario transcurre:Hombres: Cordn espermtico Mujeres: Ligamento redondo

Sntomas Asintomaticos cuadros clinicos mortales

Es mas probable que causen sintomas las hernias indirectas que las directas

Sensacion de peso o tiramiento, intermitente e incluso puede irradiarse al testiculo.

La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o aumentar la presin abdominal (ejercicio)

Otros pacientes se quejan de un dolor ms agudo localizado o difuso.38DIAGNOSTICO: examen fsicoEl diagnstico puede ser evidente por la inspeccin simple cuando hay un abultamiento visible.Las hernias no visibles requieren un examen digital del conducto inguinal.La enseanzaclsica seala que una hernia indirecta empuja la punta del dedo, mientras que ladirecta presiona contra ella.39Investigaciones radiolgicasLas hernias se observan como un englobamiento anormal del dimetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultnea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal, o ambas cosas.En un estudio comparativo, la sensibilidad y especificidad fueron de 74.5 y 96.3% para el examen fsico, 92.7% y 81.5% para el ultrasonido y 94.5 y 96.3% para la MRI, respectivamente.CUIDADO PREOPERATORIO: Tratamiento no quirrgicoSe utiliza el trmino -espera vigilante- para referirse a esta recomendacin teraputica, que slo es aplicable a hernias asintomticas o con sntomas mnimos.SUSTITUTOS DE LA PARED ABDOMINAL: materiales protsicos.Se ha demostrado que la herniorrafia con malla puede reducir la tasa de recurrencias cerca de 50% en comparacin con las reparaciones sin malla.Los materiales que resultaron adecuados para uso regular en la ciruga de hernias incluyen: polipropileno, sea de monofilamento (Marlex, Prolene) o polifilamento (Surgipro)Daxcron (Mersilene) politetrafluoroetileno expandido (PTFE-e) (Gore-Tex).ANESTESIA PARA HERNIORRAFIA INGUINALCasi todas las herniorrafias inguinales pueden practicarse bajo anestesia local o regionalLa mayoria de las veces se emplean 100 ml de xilocana al 0.5% con adrenalina, bupivacana al 0.25% con adrenalina o una combinacin de ambas, con o sin bicarbonato de sodio.La excepcin es la herniorrafia laparoscpica, ya que se requiere anestesia endotraquealgeneral, sobre todo por el neumoperitoneo.El cirujano inyecta 70 ml de esta solucin en un adulto de talla normal antesde reparar y cubrir al sujeto. Se aplican 10 ml adentro de la espina ilaca anterosuperiorpara bloquear el nervio abdominogenital menor y los otros 60 ml se utilizan para bloqueode campo a lo largo del trayecto de la incisin final en los tejidos subcutneos yms profundos. Es necesario tener cuidado al inyectar las reas del tubrculo pbico y elligamento de Cooper y ambos pueden identificarse con facilidad al tacto excepto en lossujetos muy obesos. Los 30 ml restantes se reservan para infundirse a discrecin duranteel procedimiento.43REPARACION DE UNA HERNIA INDIRECTAINDICACIONESToda HII debe repararse de manera electiva a menos que el tamao, la edad o el mal estado del paciente lo contraindique.En lactantes o nios debe ser reparado tan pronto sea practico despus de establecer el diagnostico.Preparacin preoperatoriaSe pospone: infecciones agudas de VRS o tos crnica.Se suspende tabaco.ATB sistmica.Pulso menor a 100 por minuto.PA controlada con PVC normal.Las hernias inguinales no complicadas pueden repararse de forma ambulatoria con anaestesia local, regional o general en pcts de cualquier edad.