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Editorial: Quemaduras: un campo en constante evolución • Artículo original: Fibronectina: Estructura y Función. Análisis cuantitativo con imagen microscópica • Caso Clínico: Matriderm®, tratamiento de quemaduras agudas en axila e ingle en un solo tiempo • Aplicación de terapia de presión negativa en artrodesis craneocervical con herida quirúrgica infectada • Revista de Prensa • Imagen del mes: Reacción alérgica tras la aplicación de film de poliuretano en terapia de presión negativa • Normas de publicación

R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E H E R I D A S

nº 20SEPTIEMBRE

2015TOMO 5

Trimestral • 10€

Heridas y Cicatrización

DIRECTORProf. Dr. Fco. Xavier Santos Heredero MD, PhD. (Madrid)REDACTOR JEFEProf Dr. Carlos A. Rodríguez Arias MD, PhD. (Valladolid)COORDINACIÓN DE REDACCIÓNDr. Israel Iglesias Pena. (Cirugía Plástica) (Madrid)COMITÉ CIENTÍFICODr. José Barberán López MD, PhD. (E. Infecciosas) (Madrid)Dr. Esteban Martín Antona MD. (Cirugía General) (Madrid)Dra. Mª Dolores Pérez del Caz MD. (Cirugía Plástica)(Valencia)Prof. Dr. Antonio Torres García MD, PhD. (Cirugía General) (Madrid)Prof. Dr. Eduardo López Bran MD, PhD. (Dermatología) (Madrid)Prof. Dr. Antonio Aguilar Ros. (Farmacéutico) (Madrid)Prof. Dr. David Martínez Hernández. (Medicina Preventiva y Salud Pública) (Madrid)Prof. Dr. Luc Teot. (Cirugía Plástica) (Montpellier)Prof. Dr. Sylvie Meaume MD. (Dermatología, Geriatra) (París)Rosine Van den Bulck. (Enfermera) (Bruselas)Dr. David Leaper. (Cirugía General) (UK)Dr. José Luis Fernández Cañamaque. (Cirugía Plástica) (Madrid)Prof. Iván Juián Rochina. (Enfermería y Podología) (Valencia)Jordi Viadé Juliá. (Responsable Unidad Pie Diabético) (Barcelona)Vicente Tormo Maicas. (Enfermero) ValenciaJuan Campos Campos (Podólogo) ValenciaFrancisco Martínez Arnau (Fisioterapeuta y Podólogo) ValenciaJosé Luis Fernández Casado (Cirujano Vascular) MadridSECRETARÍA TÉCNICAPaseo del General Martínez Campos, 44 – 1º A28010 – MadridTeléfono: 914250243. Fax: [email protected]ÑO Y MAQUETACIÓNBeatriz Pérez Gómez

ISSN: 2171-8644Depósito Legal: NA-1040-10

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SEP

TIEMB

RE 2015

JUNTA DIRECTIVAPresidente: Prof. Fco. Xavier Santos Heredero. (Relaciones Institucionales). Jefe Servicio Cirugía Plástica-HU Madrid Montepríncipe, Profesor Adjunto y Director Departamento F. de Medicina U-CEU San Pablo.Vicepresidente: Dr. Carlos A. Rodríguez Arias. (Redactor Jefe Revista Heridas). Adjunto Servicio Neurocirugía HC Universitario Valladolid.Secretario General: D. Óscar G. Torres de Castro. (Relaciones con la Industria). Coordinador Enfermería EAP F. Montseny-DA Sureste AP Madrid.Tesorero: Prof. Dr. Antonio Aguilar Ros. Farmacéutico Profesor Agregado Universidad CEU San Pablo.Vocales: Prof. Dr. David Martínez Hernández. (Coordinador Academia SEHER). Profesor Titular Medicina Preventiva y Salud Pública U. Complutense Madrid. Prof. Iván Julián Rochina. (Responsable WEB y redes sociales). Profesor Departamento d'Infermeria Universitat Valencia Estudi General. Joan Miquel Aranda Martínez. (Relaciones con los Asociados). Enfermero de Familia y Comunitaria CAP Sant Llátzer Consorci Sanitari Terrassa. Dra. María Dolores Pérez del Caz. Médico. Cirugía Plástica. Hospital la Fe. Valencia. Dr. Jordi Viadé Juliá. Médico. Unidad Pie Diabético. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Septiembre 2015 Tomo 5 nº 20 Heridas y Cicatrización 3

Editorial Dr. Ricardo Palao Doménech

Servicio Cirugía Plástica, Reparadora, Estética y QuemadosHospital Vall d´Hebron. Barcelona

Tras cerca de 7 años de actividad, la labor formativa de la SEHER sigue avanzando en los diferentes campos del mundo de

las heridas y la cicatrización de las mismas.

Por mi especial dedicación al mundo del paciente quemado, no puedo menos que estar encantado con la Jornada específica

sobre la atención al paciente quemado que se va a realizar en La Coruña el próximo día 03 de octubre de 2015. Este tipo de

heridas, han sido tradicionalmente muy bien atendidas en nuestro país desde la creación de las Unidades de Quemados en las

décadas 60-70 del siglo pasado. En cambio su manejo a nivel ambulatorio y hospitalario sin dichas Unidades no alcanzaba en

muchos casos el nivel deseado.

Diferentes cursos pioneros en nuestro país a finales del siglo XX, en el Hospital del Ejercito del Aire dirigido por el Dr. Xavier

Santos Heredero, los del Hospital Universitario Vall d´Hebron, por el Dr. Gómez y yo mismo, intentamos ampliar y difundir ese

buen manejo del paciente quemado a un número más amplio de profesionales de la sanidad. En los últimos años, han tomado

el relevo en la realización de estos cursos los Hospitales Universitarios de Getafe y La Paz en Madrid con un gran éxito de

participación y nivel científico y como no la SEHER en sus Congresos.

La plena aceptación de que el tratamiento del paciente quemado ha de ser multidisciplinar, donde intervienen multitud de

especialistas médicos, enfermería, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, etc., no hace más que obligarnos a ampliar los

temas a tratar en estas Jornadas de formación, y que el número de interesados en las mismas no haga más que crecer.

En los últimos años, se están produciendo cambios en la forma de tratar estos pacientes, tanto a nivel local como sistémico,

población que padece las quemaduras y circunstancias sociales que los rodean. Estos cambios tienen su origen en un mejor

conocimiento de la fisiopatología de las quemaduras y la afectación sistémica que producen y en la manera de enfocar el

tratamiento local, donde la finalidad ha de ser eliminar lo antes posible la escara, evitando sus efectos nocivos a nivel sistémico

y local, favoreciendo la regeneración de la piel, bien a partir del propio paciente, o mediante sustitutos cutáneos y/o autoinjertos

cutáneos.

También es importante destacar el progresivo envejecimiento de la población que padece quemaduras, con la problemática

que ello conlleva y que no se puede obviar.

No puedo dejar de comentar el trabajo de la industria farmacéutica, que nos está ofreciendo de forma continua novedosos

materiales para el tratamiento y gestión de las heridas, lo cual nos obliga a transmitir nuestras experiencias en el manejo de

los mismos de cara a conseguir una adecuada utilización de los mismos, obteniendo un buen coste-beneficio que haga su uso

soportable para nuestra sanidad.

Para finalizar, sólo desear poder compartir con todos vosotros nuestros conocimientos y experiencias en el tratamiento del

paciente quemado en La Coruña.

Quemaduras: un campo en constante evolución

4 Heridas y Cicatrización nº 20 Tomo 5 Septiembre 2015

Sumario

EditorialQuemaduras: un campo en constante evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

PALAO DOMÉNECH R.

Artículo originalFibronectina: Estructura y Función.

Análisis cuantitativo con imagen microscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

BURGOS-PANADERO R., TADEO CERVERA I., BLANQUER-MACEIRAS M., BENITO JARDÓN M., COSTELL ROSSELLÓ M., NOGUERA SALVÁ R.

Caso ClínicoMatriderm®, tratamiento de quemaduras agudas

en axila e ingle en un solo tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

GARCÍA SÁNCHEZ J.M., KLENNER MUÑOZ C.S., PÉREZ DEL CAZ M.D., SIMÓN SANZ E.A.

Aplicación de terapia de presión negativa en artrodesis craneocervical

con herida quirúrgica infectada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

UTIEL MONSÁLVEZ E., RODRÍGUEZ ARIAS C.A.

Revista de Prensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CAPDEVILA I.A.

La imagen del mesReacción alérgica tras la aplicación de film de poliuretanoen terapia de presión negativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ABEJÓN ARROYO A., CABERO GARCÍA B.

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27


Summary

EditorialBurns: a field in constant evolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

PALAO DOMÉNECH R.

Original articleFibronectin: Structure and Function.

Quantitative analysis by microscopic image . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

BURGOS-PANADERO R., TADEO CERVERA I., BLANQUER-MACEIRAS M., BENITO JARDÓN M., COSTELL ROSSELLÓ M., NOGUERA SALVÁ R.

Case ReportMatriderm®, one step surgical procedure for the treatment

of acute axilla and groin burns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

GARCÍA SÁNCHEZ J.M., KLENNER MUÑOZ C.S., PÉREZ DEL CAZ M.D., SIMÓN SANZ E.A.

Application of negative pressure therapy in caniocervical arthrodesis

with infection wound surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

UTIEL MONSÁLVEZ E., RODRÍGUEZ ARIAS C.A.

Press Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CAPDEVILA I.A.

Image of the monthAllergic reaction after application of polyurethane filmin negative pressure therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ABEJÓN ARROYO A., CABERO GARCÍA B.

Standards Publication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Artículo originalFibronectina: Estructura y Función. Análisis cuantitativo con imagen microscópica


Fibronectina: Estructura y Función. Análisis cuantitativo con imagen microscópicaBURGOS-PANADERO R.1, TADEO CERVERA I.1, BLANQUER-MACEIRAS M.1, BENITO JARDÓN M.2, COSTELL ROSSELLÓ M.2, NOGUERA SALVÁ R.1

1DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA – FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA – UNIVERSIDAD DE VALENCIA; FUNDACIÓN INVESTIGACIÓN CLÍNICO DE VALENCIA – INCLIVA2DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR – FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS – UNIVERSIDAD DE [email protected]

Objetivo: Promover el uso de técnicas morfométricas para el análisis de elementos de la matriz extracelular en relación con la cicatrización de las heridas a través de un análisis morfométrico de la estructura y función de la fibronectina en dermis.

Material y métodos: Cortes de tejido incluidos en parafina de piel sana de ratón teñidos por inmunofluorescencia indirecta fueron analizados. Las muestras fueron digitalizadas usando el software Leica Confocal (versión 2.5 Build 1227) y la cuantificación de la fibronectina se llevó a cabo con el programa Image Pro-Plus v.6.0 (Media Cybernetics).

Resultados: La cuantificación objetiva de la fibronectina en la muestra de piel sana mostró que en su forma celular esta proteína se encuentra principalmente en la dermis, donde 503 muestras representando un 62% del área total teñida fueron detectadas.

Conclusiones: Las técnicas morfométricas son herramientas de apoyo rápidas y fiables que pueden proveer información útil para el estudio de la cicatrización de las heridas.

Palabras Clave: Fibronectina – Matriz extracelular – Morfometría – Técnica de imagen microscópica.

Fibronectin: Structure and Function. Quantitative analysis by microscopic image

Aim: To promote the use of morphometric techniques for the analysis of extracellular matrix elements in relation to wound healing through a morphometric analysis of the structure and function of fibronectin in dermis.

Material and methods: Paraffin-embedded tissue sections of healthy mouse skin stained by indirect inmunofluorescence were analyzed. The samples were digitalized using Leica Confocal (version 2.5 Build 1227) software, and fibronectin quantification was carried out with Image Pro-Plus v.6.0 (Media Cybernetics) software.

Results: The objective quantification of fibronectin in healthy skin samples showed that in its cellular form this protein is found mainly in dermis, where 503 samples representing 62% of the total stained area were detected.

Conclusions: Morphometric tenchiques are rapid and reliable support tools that can provide useful information for the study of wound healing.

Keywords: Fibronectin – Extracellular matrix – Morphometry – Microscopic image technique.

Abstract

INTRODUCCIÓN

La matriz extracelular (MEC) es una red de macromolécu-

las tridimensional que rodea las células, tejidos y órganos. La

importancia de su estudio radica en la variedad de funciones

de las que es responsable, puesto que provee soporte mecá-

nico, media la comunicación extracelular, ayuda en la migra-

ción celular, promueve la restauración de tejidos durante la

curación de las heridas y regula la división celular mediante

la dirección de factores de crecimiento, entre otras. En defini-

tiva, ejerce un papel en la regulación de las células que están

en contacto con ella(1, 2). La MEC se compone principalmente

de tres tipos de macromoléculas: proteínas fibrosas, proteo-

glicanos y glicoproteínas, que son producidas por las célu-

las residentes (estromales) y epiteliales, y que secretadas al

medio extracelular dan lugar a una organización y constitu-

ción molecular compleja. De hecho los proteoglicanos cons-

tituyen la sustancia fundamental en la que están embebidas

los otros tipos de proteínas. Todas estas moléculas desempe-

ñan su función de forma integrada, lo que otorga a la MEC la

capacidad de formar un entramado dinámico. La proporción

de los diferentes componentes en la MEC es específica de

cada tejido en cuestión, generando así una estructura espe-

cializada(3, 4).

Resumen



Entre las proteínas fibrosas, destacan el colágeno, la fibrilina y la elastina, cuya función principal es proporcionar una estructura adecuada en la organización de la matriz. El colágeno se caracteriza por ser la proteína más abundante de la MEC, con una formación característica de dominio de triple hélice, constituido por tres cadenas polipeptídicas tipo α, formando homotrímeros o heterotrímeros. Ofrecen entre otras propiedades una resistencia a la tracción(5). En cuanto a la fibrilina y elastina constituyen las fibras elásticas que están presentes en la MEC. Estas fibras, son polímeros insolubles constituidos mayoritariamente por agregados de tropoelas-tina y microfibrillas de fibrilina. Las fibras elásticas poseen la capacidad de estirarse en respuesta a tensiones mecánicas y posteriormente recuperar su estado inicial en reposo, tam-bién pueden aportar sostén a los tejidos y regular la actividad del factor de crecimiento TGFβ, entre otras(6, 7).

Los proteoglicanos (PGs) son una familia ubicua de molé-culas, que se componen de un núcleo proteico unido mediante un enlace covalente a una o varias cadenas de glicosamino-glicanos (GAGs). La heterogeneidad en relación a las fun-ciones de los proteoglicanos depende de sus moléculas de glicosaminoglicanos, así pues pueden participar en hidrata-ción, resistencia a presiones mecánicas, movilidad y fisiolo-gía celular, además de actuar como reservorio de factores de crecimiento con funciones biológicas diferentes, controlando la actividad de los mismos(8, 9).

Otros componentes de la MEC son las glicoproteínas, un conjunto de proteínas multifuncionales que permiten la unión específica a otras moléculas de la matriz extracelular, y a receptores, proporcionando así una cohesión. Dentro de las diversas glicoproteínas, las que mayoritariamente encontra-mos en la matriz son: lamininas (LN) y fibronectinas (FN)(10).

Las lamininas son unas glicoproteínas formadas por 3 cadenas polipeptídicas: α, β y γ, que están unidas mediante puentes disulfuro constituyendo una estructura en cruz característica. Cada una de las cadenas está codificada por múltiples genes las cuales se ensamblan heterotrimérica-mente proporcionando distintas variantes de lamininas. Estas proteínas contienen varios dominios que son capaces de inte-ractuar con diversas proteínas de la matriz extracelular, entre las que destacan la heparina y la entactina, así como mediar la adhesión, proliferación y migración celular(11).

La fibronectina (FN) es otra glicoproteína que ha sido ampliamente estudiada por su capacidad de interactuar con diversas macromoléculas y células. Esta revisión se centra en ella puesto que es una de las proteínas de la MEC, que ejerce fundamentalmente un papel de control de la adhesión y la migración celular, así como permite la formación de una matriz provisional durante el proceso de cicatrización de heri-das(12).

La FN se secreta en forma de dímero de dos subunida-des polipeptídicas similares con un tamaño de 230-270 kDa, y enlazadas entre sí covalentemente por un par de puentes de disulfuro en el extremo carboxilo terminal(13). Este dímero podrá organizarse formando redes multiméricas de estruc-

tura fibrilar. Cada subunidad se compone a su vez de una serie de repeticiones de tres módulos homólogos alineados a lo largo de la molécula. Estudios de fragmentación han mos-trado, que hay 12 repeticiones del módulo tipo FNI, 2 repe-ticiones del módulo tipo FNII, y de 15 a 17 repeticiones del módulo tipo FNIII. El gran número de repeticiones del FNIII es debido a que en este módulo se encuentran dos regiones que son el extra dominio A (EDA o EIIIA) localizado entre las repeticiones FNIII

11 y FNIII

12, y el extra dominio B (EDB o EIIIB)

situado entre las repeticiones FNIII7 y FNIII

8 que pueden ser

incluidas o no tras el procesamiento del RNA. Además hay una tercera región cuya función es mediar la unión entre las repeticiones del módulo FNIII, conocida como conector o secuencia variable (V o CSIII) localizada entre las repeticiones FNIII

14 y FNIII

15. Esta tercera región sufre una subdivisión exó-

nica produciendo 5 regiones variables diferentes en humanos (V0, V64, V89, V95 y V120), que pueden ser incluidas (total o parcialmente) o excluidas(14). Aunque la fibronectina es codi-ficada por un único gen, existen 20 isoformas en humanos(15).

Con respecto a sus funciones, la fibronectina se carac-teriza por tener un papel fundamental en la adhesión, creci-miento, migración y diferenciación celular, en la embriogéne-sis, en el mantenimiento de la integridad del tejido así como de la morfología celular, y en procesos tales como hemosta-sis, trombosis y reparación de lesiones. Todas estas funcio-nes derivan de su compleja organización, ya que los tres tipos de módulos que presenta se organizan en distintos dominios funcionales, en los que existen varios sitios de unión para un mismo ligando que se sitúan en diferentes puntos de la pro-teína. Así el extremo amino terminal contiene repeticiones del módulo tipo FNI, donde hay sitios de unión para fibrina, hepa-rina, bacterias, y fibroblastos. Aquí también se encuentra la secuencia Asn-Gly-Arg (NGR) que es un punto de unión para la integrina ανβ3

, y contiene una zona para la autoasociación de moléculas de fibronectina. El dominio adyacente formado por módulos tipo FNI y FNII, posee la capacidad de unión a colá-geno/gelatina, transglutaminasa, fibrilina 1 y al componente C1q del complemento. La parte central de la molécula está compuesta por repeticiones del módulo tipo FNIII, la cual con-tiene sitios de unión a factores de crecimiento (FGF, VEGF), así como el sitio principal para la interacción celular a través de receptores tipo integrina, representado por la secuencia Arg-Gly-Asp (RGD) que se localiza en FNIII

10. De las diversas inte-

grinas a las que se une, la más importante es la α5β

1, debido

a que participa en la elaboración de redes de fibrillas de fibro-nectina, criticas para la correcta cicatrización de las heri-das. Adyacente a este sitio en la posición FNIII

9 se halla una

secuencia Pro-His-Ser-Arg-Asn (PHSRN) denominada sitio sinérgico que actúa junto a RGD mejorando su afinidad. A con-tinuación, la región carboxilo-terminal, que está formada por los módulos tipo FNIII y FNI, presenta sitios de unión a hepa-rina y fibrina. Además en esta zona se localiza una segunda región de interacción celular, el segmento conector o región variable (CSIII), el cual mediante un efecto aditivo a través de sus secuencias mínimas activas Leu-Asp-Val (LDV o CS1) y



Arg-Glu-Asp-Val (REDV o CS5) constituye sitios de unión para integrinas tipo α

4β

1 y α

4β

7, y es esencial para la secreción de

la glicoproteína en forma dimérica(16, 17). Para un mayor detalle y esquema de la organización de las regiones de la molécula se recomiendan la revisiones de Pankov y Schwarzbauer(18, 19).

Se conocen dos formas biológicas de esta glicoproteína que son la fibronectina plasmática (pFN) y la fibronectina celular (cFN). La pFN es secretada por hepatocitos al torrente sanguíneo, es la forma soluble, dimérica e inactiva. Y la cFN es la forma multimérica insoluble, producida por múltiples tipos celulares, entre los que destacan fibroblastos, células endoteliales, condrocitos, células sinoviales y miocitos, depo-sitándose como fibrillas en la matriz(20). La diferencia entre estas dos formas radica en que la formación del polímero insoluble requiere de la participación de la célula. Mientras que el dímero se secreta en forma globular soluble que man-tiene ocultos los dominios de autoensamblado; cuando la FN se une a integrinas activadas, éstas activan la contracción de los filamentos de actomiosina que ejercerán fuerzas de trac-ción sobre el glóbulo de FN desplegándolo y exponiendo sus sitios de autoensamblado formándose una red fibrilar. En los tejidos, continuamente se están activando integrinas, mien-tras que en la sangre esto sólo ocurre cuando se activan las plaquetas, por lo que la FN plasmática permanece en forma soluble. En cuanto a su estructura, ambas formas se diferen-cian entre sí debido a que la forma plasmática carece de los dominios EDA y EDB, y sólo posee una región V en una de sus subunidades. En cambio, cada subunidad de la forma celu-lar puede presentar ambos dominios EDA y EDB, uno sólo de ellos o ninguno, sin embargo presenta la región V en todas sus subunidades. En modelos animales, se ha observado que ambos dominios EDA y EDB, son expresados en situaciones fisiológicas que impliquen la remodelación o la reparación de tejidos, como es la cicatrización de heridas(21).

Por lo tanto, las dos formas de la fibronectina tienen una función específica durante el proceso de reparación de las heridas. Por una parte la forma plasmática al circular en el torrente sanguíneo participa en las respuestas tempranas, ejerciendo un papel en la hemostasis. Se ha demostrado que mediante su unión a fibrina participa en la formación del coá-gulo, sirviendo así como estimulador de la cascada de coagu-lación mediante la adhesión, migración y agregación de pla-quetas, y constituye el sustrato, para la posterior deposición de la matriz. En el artículo publicado por Muro y colabora-dores, no observaron en los tres días posteriores a la gene-ración de la herida en modelos murinos con tres genotipos distintos de la región EDA (EDAwt/wt, EDA+/+, EDA-/-) diferencias entre ellos, confirmando que en los primeros días la forma plasmática es la que se deposita en la zona de la herida(22). La forma celular actúa en las respuestas tardías, puesto que es sintetizada por las células que migran hacia el interior de la herida como células endoteliales y fibroblastos, dirigiendo el depósito y ensamblado de otras proteínas de la matriz así como la adhesión y diferenciación de fibroblastos. Todo esto dará lugar a entramados fibrilares que se ensamblarán cons-

tituyendo la matriz provisional del tejido de granulación. Las funciones de la forma celular se deben a que el dominio EDA mediante una secuencia específica (EDGIHEL) interacciona con integrinas tipo α

4β

1y α

9β

1(23).

Esta presencia diferencial tanto espacial como temporal-mente de la fibronectina, es interesante cuantificarla. Una de las herramientas que se puede usar para cuantificar dicha expresión es la morfometría, a través de la digitalización de imágenes microscópicas. Este trabajo se centrará en el aná-lisis de las redes de fibrillas de fibronectina en muestras de piel sana. Sin embargo, hay que recalcar que la aplicación de dicha herramienta es extensible al estudio de la totalidad de elementos que participan en la reparación tisular y en los pro-cesos patológicos.

MATERIAL Y MÉTODOS

En este apartado se describirá la herramienta morfomé-trica utilizada para realizar, por análisis de imagen, la cuan-tificación de la fibronectina en piel. Para presentar la herra-mienta se han utilizado imágenes que pertenecen a cortes parafinados de piel de ratón. Las muestras se tiñeron con la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI), utilizando como anticuerpo primario el anticuerpo policlonal de conejo anti-fibronectina de ratón (Millipore) a una concentración de 1:1000, y como anticuerpo secundario un anti-conejo conju-gado con fluoresceína (FITC) de cabra (Ab-cam) a una con-centración de 1:2000. Se usó DAPI (Thermo-scientific) a una concentración de 1:5000 para teñir los núcleos celulares. La toma de imágenes se realizó con el Microscopio Confocal Mul-tiespectral Leica SP5 con una amplificación de 40x, y para la digitalización de las imágenes se empleó el Software Leica Confocal (versión 2.5 Build 1227).

Cuantificación de la molécula fibronectina, elemento de la MEC mediante el programa Image Pro-Plus.

Este software permite analizar imágenes que pueden pro-ceder de diferentes fuentes o estar en distintos formatos. En nuestro caso, para el análisis con el programa Image Pro-Plus v.6.0 (Media Cybernetics) las imágenes se encontraban en for-mato jpg.

El primer paso para trabajar con este software, es dife-renciar las distintas estructuras que se pretenden detectar, es decir las áreas o regiones de interés (ROIs). Para ello hay que calibrar la imagen, mediante un ajuste del contraste. En nuestra propuesta, el análisis se llevó a cabo en piel, por lo que fue necesario diferenciar manualmente entre las capas que componen la piel o ROIs: epidermis, dermis e hipodermis. El siguiente paso, es seleccionar los parámetros que se quie-ren estudiar. Este programa permite cuantificar en función de diferentes parámetros, como pueden ser forma, cantidad y tamaño. En nuestro caso hemos seleccionado el área del objeto por cada ROI. Seguidamente, se define manualmente lo que se considera que es tinción. Tras este paso, el programa nos seleccionará de forma objetiva todo lo que estima que



realmente es tinción, definiéndonos en cada caso el rango de los colores elegidos en el canal RGB. En esta ocasión, los valo-res han sido para el canal rojo (R) de 0-34, en el verde (G) de 58-255 y en el azul (B) de 0-151. Hay que tener en cuenta que el valor 0 hace referencia al color negro y el valor 255 al color blanco. Los elementos que no sean de interés, pueden ser eli-minados restringiendo los parámetros utilizados.

Una vez realizado este análisis, los resultados pueden ser extraídos del software en formato Excel. De los datos que se obtienen, el que nos interesa es la suma de las áreas teñidas en cada zona de la piel, puesto que nos cuantifica la cantidad de fibronectina en cada región. Con este dato obtenemos el porcentaje total del área teñida.

RESULTADOS

Las imágenes que se han obtenido con el programa Image Pro-Plus se muestran en la figura 1. En ella se observa como la fibronectina se distribuye en las diferentes capas de la piel. Atendiendo a la imagen, se detecta que la fibronectina (mar-cada en verde) se dispone alrededor de los cuerpos celulares (marcados en azul) formando una especie de entramados. Estos entramados fibrilares son característicos de la forma celular de la fibronectina, por lo tanto mediante esta imagen se puede decir que esta forma es la que se localiza en la MEC de una piel sana. Siendo en la dermis donde se encuentra una mayor cantidad de dicho entramado fibrilar. Los datos obte-nidos se presentan resumidos en la tabla 1. En la tabla, se pueden observar respecto a la variable cuantificada área del

objeto por área ROI, dos medidas que hacen referencia a la muestra (número de entramados fibrilares de fibronectina), y el porcentaje de área teñida. Estos resultados de cuantifica-ción mediante este software morfométrico se han llevado a cabo en un periodo de tiempo relativamente corto, aproxima-damente un par de horas.

Tabla 1. Resultados de la cuantificación y caracterización objetiva de la molécula fibronectina en la piel

Fibronectina

Epidermis Dermis Hipodermis

Muestras % teñido Muestras % teñido Muestras %teñido

60 0,38 503 62 823 39

En esta tabla, las muestras hacen referencia al número de entramados fibrilares de fibronectina y el % teñido es el porcentaje del área total teñida, ambos datos han sido medidos con el software Imagen Pro-Plus v.6.0 (Media Cybernetics).

DISCUSIÓN

El proceso de cicatrización de heridas presenta una evo-lución compleja y dinámica donde están involucradas dife-rentes moléculas y células. Consiste principalmente en cua-tro etapas que son: hemostasis, inflamación, proliferación y remodelación. Se ha observado que la molécula adhesiva fibronectina juega un papel importante en dicho proceso, interviniendo en él tanto en la forma plasmática como en la celular(24).

Figura 1. Resultado de la cuantificación objetiva de la fibronectina en las distintas capas de la piel. A) Imagen original donde se observan las tres capas principales que son E (epidermis), D (dermis) y H (hipodermis) que constituyen la piel. B) Imagen que resulta de la cuantificación de la fibronectina (rojo) por parte del software Image Pro-Plus.

A BH D E



En este trabajo mediante la realización de un análisis de imagen microscópico del entramado fibrilar de dicha molé-cula en una muestra de piel sana de ratón a través del pro-grama Image Pro-Plus se ha podido observar que la forma celular de la fibronectina se presenta de manera predomi-nante en la dermis. Este hecho se puede explicar, debido a que la forma celular de la fibronectina es la que se encuen-tra formando fibrillas en la matriz extracelular, ejerciendo una función de unión entre todas las moléculas. Asimismo, se conoce que un componente celular esencial en la dermis son los fibroblastos, cuya función es encargarse de produ-cir y organizar la matriz extracelular, regulando la fisiología (homeostasis) de la piel en una dermis sana. En la dermis patológica, se ha visto que los papeles cruciales que desem-peñan los fibroblastos es atraer a los queratinocitos en pro-cesos de reparación mediante la liberación de factores de crecimiento y citoquinas, así como liberar fibronectina celular para repoblar la herida mediante la formación de una matriz provisional(25, 26).

Además, tras la realización de diferentes ensayos se ha logrado comprender que el papel de la molécula fibronectina en la dermis sana es esencial para la migración de los fibro-blastos y que así estos puedan desempeñar su función. De hecho la fibronectina posee tres dominios que son la región RGD, el sitio de unión a heparina y la región CSIII, que son lugares de unión a fibroblastos a través de integrinas tipo α

5β

1(27). Asimismo, se han identificado tres subpoblaciones

de fibroblastos en la dermis: fibroblastos superficiales, fibro-blastos reticulares y fibroblastos asociados a folículos pilo-sos. Estas subpoblaciones tienen diversas localizaciones así como diferentes características de activación. También se ha visto que en la dermis tras una lesión, aumenta la expresión de la fibronectina, la cual mediante su interacción con el fac-tor de crecimiento transformante beta (TGF-β

1) ejerce una

función de atraer a los fibroblastos presentes en la dermis a los lugares de las heridas, para posteriormente desenca-denar su diferenciación a miofibroblastos, ya que estos han sido descritos como uno de los primeros componentes en la reparación de heridas en la piel. De hecho los miofibroblas-tos proveen el soporte mecánico que permite el cierre de la herida permitiendo la formación de la cicatriz(28).

Por lo tanto cabe destacar la importancia de la fibronec-tina, molécula de la matriz extracelular, en los procesos de remodelación como son las heridas. Esta molécula se ha podido cuantificar objetivamente gracias al uso de técnicas morfométricas. Estas herramientas facilitan el estudio tanto de células como elementos de la matriz extracelular en áreas correctamente teñidas. De este modo, nuestro análisis se centró en la cuantificación de fluorescencia de una molécula, obteniendo así el porcentaje de fibronectina en una muestra de piel sana.

Los datos obtenidos en este trabajo ejemplifican que el uso de técnicas morfométricas, son herramientas útiles y rápidas para la cuantificación de elementos de la matriz extracelular que están relacionados en la cicatrización de heridas, pudiendo calcular la cantidad de los mismos en dichas situaciones de proliferación y reparación. Un aspecto a tener en cuenta es que la utilización de programas mor-fométricos está subordinado a un uso previo de técnicas de tinción, así como digitalización de la imagen. Por lo que hay que intentar obtener imágenes de buena calidad en estas eta-pas previas para evitar que los resultados conseguidos sean diferentes a la realidad.

Estudios previos realizados con programas morfométri-cos, apoyan la validez y reproducibilidad de estas técnicas. De hecho, en una investigación realizada por Wegner y colabo-radores, sobre carcinoma adenoide quístico, cuantificaron la presencia de proteínas en la MEC, entre ellas la fibronectina usando un análisis morfométrico. La técnica de tinción reali-zada fue una inmunohistoquímica y la digitalización de imá-genes se llevó a cabo por el programa Motic Images v.1.2 (MS Windows). Posteriormente la expresión de fibronectina fue medida con un software A4D desarrollado por ellos mismos, el cual está basado en la representación espacial de la tin-ción positiva de la molécula(29). En otro estudio llevado a cabo por Kenny y colaboradores en cáncer de ovario describen la importancia de las células del estroma así como la MEC en el desarrollo de procesos metastásicos. Para ello cuantificaron la fibronectina con el software ImageScope (Aperio)(30).

CONCLUSIÓN

Durante el proceso de cicatrización de una herida, la piel experimenta diversos cambios en su fisiología así como inte-racciones entre los distintos componentes que la constituyen, habiéndose descrito que la proteína fibronectina ejerce un papel esencial en este proceso. Se propone un mayor uso de herramientas morfométricas para realizar una cuantificación objetiva tanto de los componentes celulares como no celula-res en el campo de las heridas. Los análisis cuantitativos de la fibronectina permitirán describir y comprender mejor su papel en la reparación de las heridas y otros procesos fisioló-gicos y patológicos.

AGRADECIMIENTOS

A la Red Temática de Investigación Contra el Cán-cer RTICC (Red Temática de Investigación Cooperativa en Cáncer, RD12/0036/0020); al Instituto Carlos III ISCIII (PI14/01008) y a la FAECC (Fundación de la Asociación Española Contra el Cáncer). •



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Bibliografía

Conflicto de intereses: Los autores confirman no tener ningún conflicto de interés.

Caso ClínicoMatriderm®, tratamiento de quemaduras agudas en axila e ingle en un solo tiempo


INTRODUCCIÓN

El avance producido en las últimas décadas en las téc-nicas y protocolos de resucitación y soporte vital, ha contri-buido a un notable incremento de la tasa de supervivencia del paciente gran quemado(1). En consecuencia, las opciones terapéuticas utilizadas hoy en día deben tratar de disminuir la morbilidad y las secuelas en este tipo de pacientes, permi-tiendo de esta forma alcanzar un adecuado estatus funcional que mejore su calidad de vida posterior.

Una de las potenciales secuelas del paciente quemado es el desarrollo de contracturas, descritas ya desde el 1500 a.C(2) y que llegan a ocasionar una afectación funcional cuando comprometen determinadas áreas(3). En torno al 30% de los pacientes que requieren ser injertados sufrirán cicatrización hipertrófica y contractura del injerto, siendo la axila uno de los lugares más comúnmente afectados(4).

Son diversas las técnicas quirúrgicas utilizadas para la liberación de las contracturas, desde los injertos de piel y las distintas variantes de z-plastia, hasta los colgajos libres, pasando por diversos colgajos fasciocutáneos o miocutáneos pediculados(5). No obstante, otros tratamientos tratan de paliar o minimizar el desarrollo de las contracturas, entre los que se encuentran el uso de sustitutos dérmicos (SD), la presoterapia(6) y la rehabilitación precoz(7).

A finales del siglo XX se inició la utilización de dermis artificial en el tratamiento del paciente quemado(8,9), y se ha mostrado que el aporte de dermis sintética en las quemadu-ras profundas trae consigo la disminución de la cicatrización anormal, con la consiguiente reducción de la formación de secuelas(10,11) y la necesidad de reintervención.

El objetivo de este estudio es la revisión de los pacientes con quemadura axilar y/o inguinal, tratados en nuestra Uni-dad mediante cobertura con sustituto dérmico Matriderm® en un solo acto quirúrgico.

Matriderm®, tratamiento de quemaduras agudas en axila e ingle en un solo tiempoGARCÍA SÁNCHEZ J.M.1, KLENNER MUÑOZ C.S.2, PÉREZ DEL CAZ M.D.3, SIMÓN SANZ E.A.4

(1) RESIDENTE 2º AÑO CIRUGÍA PLÁSTICA Y GRANDES QUEMADOS – HOSPITAL UNIVERSITARI Y POLITÈCNIC LA FE – VALENCIA(2) ADJUNTO CIRUGÍA PLÁSTICA Y GRANDES QUEMADOS – HOSPITAL UNIVERSITARI Y POLITÈCNIC LA FE – VALENCIA(3) JEFA DE SECCIÓN UNIDAD GRANDES QUEMADOS – HOSPITAL UNIVERSITARI Y POLITÈCNIC LA FE – VALENCIA(4) JEFE CLÍNICO SECCIÓN CIRUGÍA PLÁSTICA Y MICROCIRUGÍA – HOSPITAL UNIVERSITARI Y POLITÈCNIC LA FE – [email protected]

El manejo y tratamiento del paciente gran quemado ha evolucionado a lo largo de la historia. El incremento obtenido en las tasas de supervivencia impone una nueva visión terapéutica dirigida hacia la obtención de una curación óptima que minimice las secuelas y mejore la calidad de vida de este tipo de pacientes. Con este objetivo, la aplicación de sustitutos dérmicos como Matriderm® 1 mm en el tratamiento de quemaduras agudas, en determinadas regiones como la axila e ingle, contribuye significativamente a la obtención de resultados funcionalmente óptimos, añadiendo las ventajas de disminución de morbilidad de la zona donante y la necesidad de una única intervención quirúrgica. Así mismo otras medidas como la presoterapia y la rehabilitación inmediata son empleadas con el mismo fin.

Palabras clave: Quemadura – Contractura – Sustituto dérmico – Axila – Ingle.

Resumen

Matriderm®, one step surgical procedure for the treatment of acute axilla and groin burns

The management and treatment of major burn patient has changed historically. Increased survival rates leads to a new therapeutic vision which is directed towards achieving an optimal wound healing that minimizes the undesirable sequelaes and improves the quality of life of these patients. The application of dermal substitutes as Matriderm® 1mm in acute burn treatment, in certain regions such as axilla and groin, contributes to achieve functionally optimal results. Other advantages are the decrease of the morbidity donor area and the need for a single surgery. Also, measures such as the pressure therapy and immediate rehabilitation are used for the same purpose.

Keywords: Burn – Contracture – Dermal substitute – Axilla – Groin.

Abstract



MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos una revisión retrospectiva de los pacientes intervenidos en la Unidad de Grandes Quemados del Hospital La Fe de Valencia, desde Junio de 2013 hasta Junio de 2015, que sufrieron quemaduras de tercer grado (3G) con afecta-ción axilar (incluyendo ambos bordes, anterior y posterior) o inguinal, y recibieron cobertura en el momento agudo con sustituto dérmico tipo Matriderm® 1 mm. Se trata de una matriz de colágeno bovino no reticulado tipo I, II y V recubierta con α-elastina hidrolizada (Dr. Suwelack AG, Billerbeck, Ger-many)(12–15).

Durante este periodo de tiempo, en nuestro hospital se atendieron un total de 3354 urgencias, siendo necesario el ingreso de 174 pacientes. Cuatro de ellos presentaron que-maduras en región axilar e inguinal, y fueron sometidos a desbridamiento tangencial y aplicación de sustituto dérmico Matriderm® 1 mm con cobertura mediante injerto de piel par-cial laminar no mallado en un solo acto quirúrgico.

Se obtuvieron datos de los pacientes acerca de las varia-bles edad, sexo, superficie cutánea total quemada (SCTQ), etiología y localización de la quemadura y tiempo de cicatri-zación (Tabla 1).

Se llevó a cabo una valoración de la calidad de cicatri-zación y satisfacción del paciente, objetivándose mediante la escala del observador y paciente para evaluación de cicatri-ces (POSAS). Esta incluye dos escalas, una realizada por el observador y otra por el paciente, valorando seis variables

con un rango de puntuación de 1 a 10, siendo la menor pun-tuación indicativa de equivalencia a las cualidades de la piel normal. Además se recogieron datos acerca de su rango arti-cular, número de complicaciones postoperatorias y recupe-ración de sus actividades básicas de la vida diaria evaluada mediante el índice de Barthel (Tabla 2).

En la evolución postoperatoria todos los pacientes fueron sometidos a curas seriadas hasta la consolidación de sus injertos, presoterapia inmediata con vendaje elástico cohe-sivo 3M™ Coban™ y prendas de presoterapia una vez con-feccionadas, aproximadamente al mes de la cirugía. También se emplearon férulas y cuñas para el mantenimiento de la extremidad superior en abducción y un programa de rehabi-litación intensivo.

RESULTADOS

Un total de 4 pacientes fueron estudiados, con edades comprendidas entre los 21 y 83 años (40 ± 28.95).

Tras el tratamiento descrito, en todos ellos se obtuvo una cicatrización adecuada de acuerdo a los datos aportados por la escala POSAS de cicatrización, con una puntuación media según observador de 18.25 ± 3.2 y según paciente de 18 ± 0.82, con un tiempo medio de cicatrización de 16.75 ± 7.14 días.

No se objetivaron signos de retracción ni bridas y como única complicación, la presencia de un hematoma en uno de los pacientes que conllevó la pérdida parcial del injerto.

Tabla 1. Características de la muestra

Edad (años) Sexo SCTQ (%) Etiología Localización Tiempo de cicatrización (días)

Caso 1 83 M 8 Llama Axila 15

Caso 2 25 F 11 Escaldadura Axila 8

Caso 3 31 M 4 Ácido Axila 25

Caso 4 21 F 20 Escaldadura Ingle 19

Media (S) 40 (28.95) 10.75 (6.8) 16.75 (7.14)

Tabla 2. Resultados

Complicaciones Rango articular Escala POSAS

Caso 1 0 Abducción hombro 135º-180º Observador: 15 Paciente: 18

Caso 2 0 Abducción hombro 135º-180º Observador:21 Paciente: 17

Caso 3 0 Abducción hombro 135º-180º Observador: 21 Paciente: 18

Caso 4 1 Hematoma con pérdida parcial de injerto

Flexión activa de cadera con rodilla flexionada a 120º y extensión activa de

cadera con rodilla extendida a 20º

Observador: 16 Paciente: 19

Media (S) Observador 18.25 (3.2)Paciente 18 (0.82)

POSAS, patient and observer scar assesment scale



En cuanto a resultados funcionales, todos los pacientes alcanzaron rangos de movilidad completos sin limitacio-nes. Los casos con quemadura axilar presentaron un rango de abducción de hombro entre 135º y 180º. La paciente con quemadura inguinal alcanzó una flexión activa de cadera con rodilla flexionada de 120º y extensión activa de cadera con rodilla extendida de 20º. Todos ellos refirieron una recupe-ración total de las actividades básicas de su vida diaria, con índices de Barthel de 100 sobre 100.

En las Figs. 1-4, presentamos en imágenes y con la des-cripción correspondiente, los casos del grupo de estudio y los resultados obtenidos.

CASO 1

Paciente varón de 83 años con quemaduras por llama de 2G y 3G en cara lateral de tórax, axila y brazo izquierdos, con afectación del 8% de superficie corporal total (SCT) en con-texto de accidente doméstico (Figs. 1A y 1B).

Se realizó desbridamiento tangencial y cobertura en un solo tiempo con Matriderm® 1mm e injerto de piel parcial (STSG) no mallado (Figs. 1C y 1D).

Tras 2 meses de evolución el resultado estético y fun-cional permite al paciente realizar una vida sin limitaciones (Figs. 1E y 1F).

CASO 2

Paciente mujer de 25 años con quemaduras de 2G y 3G por escaldadura con aceite en cara, tronco, miembros supe-riores e inferiores, con afectación del 11% de SCT, en contexto de accidente laboral. Fue sometida a desbridamiento tangen-cial y cobertura en un solo tiempo con Matriderm® 1mm y STSG no mallado (Figs. 2A y 2B).

Se aprecia el resultado a los 4 meses de evolución con una recuperación total del rango de movimiento a nivel de hombro derecho (Figs. 2C y 2D).

Figura 1. (A y B) Paciente varón de 83 años con quemadura

por llama 2G/3G 8% SCT en tórax, axila, y brazo izquierdos.

(C y D) Aplicación de Matriderm® 1mm e injerto de piel parcial

no mallado en axila izquierda. (E y F) Abducción a 90º y 160º

hombro izquierdo a los 2 meses.

Figura 2. Paciente mujer de 25 años con quemadura por aceite

2G/3G 11%SCT en tórax, abdomen, axila, y brazo derechos. (A

y B) Aplicación de Matriderm® 1mm e injerto de piel parcial no

mallado en axila derecha. (C y D) Abducción a 90º y 180º hombro

derecho a los 4 meses.

Figura 3. (A) Paciente varón de 31 años con quemadura química

2G/3G 4%SCT en hombro, hemitórax y abdomen izquierdos.

(B y C) Abducción a 90º y 180º de hombro izquierdo a los 3

meses.



CASO 3

Paciente varón de 31 años con quemadura química de 2G y 3G en hombro y cara anterior de hemitórax y abdomen izquierdos, con afectación del 4% de SCT, en contexto de acci-dente doméstico (Fig. 3A). Fue sometido a desbridamiento tangencial y cobertura en un solo tiempo con Matriderm® 1mm y STSG no mallado.

Tras 3 meses de evolución, el paciente presenta un rango articular de hombro izquierdo completo (Figs. 3B y 3C).

CASO 4

Paciente mujer de 21 años con quemaduras por escal-dadura 2G y 3G en hemiabdomen inferior, genitales y miem-bros inferiores, con afectación del 20% de SCT, en contexto de accidente doméstico (Figs. 4A y 4B). Fue sometida a desbri-damiento tangencial y cobertura en un solo tiempo con Matri-derm® 1mm y STSG no mallado (Figs. 4C y 4D).

A los dos meses postoperatorios presenta un rango arti-cular de ambas caderas normal y sin limitaciones.

DISCUSIÓN

Hasta mediados del siglo XX el tratamiento de los pacien-tes con quemaduras graves, cuya expectativa de superviven-cia era incierta, se limitaba a meras medidas paliativas(1). En la actualidad, la mortalidad en este tipo de pacientes ha dis-

minuido gracias al desarrollo y el avance en los protocolos de resucitación, soporte respiratorio y metabólico, así como a una actuación quirúrgica precoz mediante desbridamiento y cobertura con las distintas opciones terapéuticas disponi-bles(1,16,17).

Las quemaduras que destruyen la dermis son más pro-pensas a desarrollar contracturas y cicatrices hipertróficas(18). En los años 80 John F. Burke et al. iniciaron la utilización de dermis artificial con resultados prometedores(8), siendo hoy día una de las herramientas disponibles que ayudan a conse-guir resultados funcionales adecuados mejorando la calidad de la piel de los pacientes quemados(19).

Existen dos estrategias diferentes en el uso de los sustitu-tos dérmicos: “en dos pasos”, como es el caso del Matriderm® de 2 mm de espesor o el Integra®(11,13–15), que requieren dos intervenciones quirúrgicas; y en un “solo paso” como el Matri-derm® de 1 mm y el Integra® Single Layer 1.3 mm(11–15), que permiten, después del desbridamiento de la quemadura, colo-car el sustituto dérmico y cubrir con un injerto de piel parcial de forma inmediata.

En función de las condiciones del paciente y de la exten-sión de la quemadura se puede optar por una de las dos estrategias. En los pacientes analizados en este estudio uti-lizamos la estrategia en un “solo paso” mediante el sustituto dérmico Matriderm® 1mm, ya que se combina una exten-sión moderada de la quemadura y una edad favorable, que en el caso de los pacientes de menor edad permite minimi-zar las secuelas ulteriores, y de los de mayor edad, permite, mediante el empleo de un solo acto quirúrgico, disminuir el riesgo que conlleva ser sometido a intervenciones quirúrgi-cas sucesivas. Estudios como el llevado acabo por Van Zuijen en el año 2000(20) muestran que no existen diferencias esta-dísticamente significativas en cuanto a la supervivencia del injerto entre la cobertura tradicional y la interposición del sustituto de forma inmediata.

Autores como Gi-Yeun Hur et al. muestran la eficacia de la utilización de sustitutos dérmicos en la “prevención” de la formación de contracturas(21), al reducir su formación en los primeros 3-6 meses gracias, entre otros factores, a la elastina aportada que regula la contracción del colágeno e interrumpe la diferenciación de los miofibroblastos(22).

Otro beneficio potencial de la utilización de sustitutos dérmicos se localiza en el área donante de injerto de piel, al requerir injertos de piel parcial de menor grosor al habitual se procura así un menor tiempo de epitelización y menor morbi-lidad del área donante(21).

Desde el punto de vista histológico, ya desde 1996, estu-dios sobre la cicatrización de heridas de espesor total en cer-dos, mostraban el papel de la matriz dérmica biodegradable como plantilla para la regeneración del tejido dérmico, permi-tiendo una regeneración más rápida y mejorando la calidad de la cicatrización(22). Rnjak J et al. apoya el efecto favorecedor de los sustitutos dérmicos con elastina en la cicatrización de las quemaduras, a través de una combinación de propiedades mecánicas y de señalización celular(23).

Figura 4. (A y B) Paciente mujer de 21 años con quemadura por

escaldadura 2G/3G 20% SCT en abdomen, genitales y ambos

miembros inferiores. (C y D) Aplicación de Matriderm® 1mm e

injerto de piel parcial no mallado en región inguinal derecha.

(E) Resultado postoperatorio a los 2 meses.



Bloemen MC et al. muestra sus resultados a doce años en la cobertura de quemaduras agudas, encontrando diferencias estadísticamente significativas respecto a diversas caracte-rísticas de la cicatriz a favor del grupo tratado con sustitu-tos(24). Nuestros resultados se sitúan en dicha vertiente, abo-gando por una adecuada cicatrización mediante la utilización de sustitutos dérmicos y presentando unos resultados fun-cionales adecuados, reconociendo las limitaciones presen-tes, dado el carácter retrospectivo del estudio y el pequeño tamaño muestral.

Por último, cabe destacar el papel de la presoterapia en la prevención de la cicatrización anómala. Gracias a la dismi-nución de la fase inflamatoria de la cicatrización mediante el vaciamiento del lecho capilar logrado por compresión conti-nua, lo que consigue disminuir el riesgo de evolución hacia la cicatrización hipertrófica(6). No obstante las últimas revisiones llevadas a cabo por autores como Alexander Anzarut et al. y Atiyeh BS et al. remarcan la necesidad de estudios con poder estadístico adecuado y calidad metodológica para determinar la eficacia de la presoterapia(6,25).

CONCLUSIONES

La combinación del aporte dérmico, presoterapia y rehabilitación precoz, entre otras medidas, contribuye a la consecución de unos resultados estéticos y funcionales favorables en el tratamiento de las quemaduras agudas en regiones como axila e ingle. La estrategia en un solo tiempo con sustitutos dérmicos como Matriderm® 1 mm, reduce la formación de cicatrización anómala sin incrementar el número de complicaciones y permite disminuir el número de intervenciones.

AGRADECIMIENTOS

La Dra. Pérez del Caz agradece al Ministerio de Ciencia e Innovación su apoyo a través del subprograma de investiga-ción INNPACTO. •

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Conflicto de intereses: Los autores declaran que no han recibido fondos ni ayudas para la elaboración de este artículo.

Caso ClínicoAplicación de terapia de presión negativa en artrodesis craneocervical con herida quirúrgica infectada


INTRODUCCIÓN

La infección de herida quirúrgica es una complicación no deseada, que en neurocirugía tiene una incidencia de 1-5% de los casos(1). El agente causal es en la mayoría de los casos el estafilococo, siendo la piel la puerta de entrada, desarrollando una dehiscencia de sutura y en un porcentaje de casos pro-gresando hacia el interior(2).Las cirugías que precisan de colocación de implantes como son la artrodesis y que se infectan constituyen un reto ya que en la mayoría de las ocasiones la retirada del material es muy poco recomendable, por cumplir una función necesaria para el paciente, a la vez que como material, se comporta como cuerpo extraño, facilitando la infección. La Terapia de Presión Negativa (TPN) es un sistema que favorece la eliminación de material purulento e inflamatorio, permitiendo la aproxima-ción de los bordees de la herida y facilitando la cicatrización. Presentamos el caso de un varón con una fijación occipito-cervical y posteriormente infección de herida quirúrgica sin extensión intracraneal que precisó la retirada parcial de material por ulceración y terapia con presión negativa adyu-vante con buen resultado.(1-6)

CASO CLÍNICO

Varón de 65 años con antecedentes de herniorrafía inguinal izquierda, que precisó una reintervención y posterior repa-ración de la pared mediante la colocación de una malla qui-rúrgica. Una infección de la herida de larga evolución (más de un año) hizo que desarrollara una tolerancia a la infección convirtiéndose en larvada y que tras la retirada del material plástico se consiguiera el cierre de la herida inguinal. Ingresó en el servicio de Neurocirugía para tratamiento quirúrgico de artrodesis occipito-cervical secundaria a malformación com-pleja craneocervical con subluxación C1 occipital, síndrome de Klippell Fiel. y compresión bulbo medular. La exploración neurológica es compatible con signos de compresión bulbo medular con paresia para elevación de ambos brazos. Refle-jos osteotendinosos vivos y métricos Hoffmman positivo. Paresia 4/5 en extremidades inferiores. Babinski positivo, dolor en región occipital y se acompaña de una corriente que le recorre del cráneo a la espalda, dificultad global e irregu-lar para la movilización de brazos y piernas. En extremidades superiores paresia 3/5, movilidad miembro superior dere-cho, imposibilidad e movimientos finos, asimismo tiene una

Aplicación de terapia de presión negativa en artrodesis craneocervical con herida quirurgica infectadaUTIEL MONSÁLVEZ E., RODRÍGUEZ ARIAS C.A.SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA – HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO – [email protected]

La infección de la herida quirúrgica es una complicación no deseada que se ve agravada en caso de cirugías con material de osteosíntesis. El tratamiento para preservar la prótesis y terminar con la infección pasa por diversas estrategias entre las que se encuentra la aplicación de terapia de presión negativa asociada a antibióticos. Presentamos el caso de un varón con artrodesis occipito cervical y con herida infectada y dehiscente que cerró tras terapia con presión negativa.

Palabras clave: Infección – Herida quirúrgica – Terapia presión negativa.

Resumen

Application of negative pressure therapy in caniocervical arthrodesis with infection wound surgery

The The infection of wound surgery is a not desirable complication that is increased in case of the arthrodesis material. There are same strategies to treatment to end up the infection and to preserve the protesis. The negative pressure therapy with antibiotic therapy is one of these.We present a case of a man with occipito cervical arthrodesis and infection wound surgery, with good recovery.

Keywords: Infection – Wound surgery – Negative pressure therapy.

Abstract



inestabilidad a la marcha, y hormigueo tanto en brazo como en pierna. Es intervenido quirúrgicamente realizándose des-compresión occipital y del arco de C1 y una fijación occipi-tal C2-C3-C4-C5 y C6, mediante tornillos a masas laterales (Figura 1). La evolución es satisfactoria.

Tres años después de la cirugía, presenta una úlcera por pre-sión en relación al material de osteosíntesis occipital, con infección de la herida. El cultivo microbiológico muestra una infección por Stafilococcus aureus. Tras la retirada parcial del material se procede a curas locales con antisépticos, antibio-terapia sistémica y un sistema TPN portátil de un solo uso (Figuras 2 y 3). Tras 10 días de la intervención se produce una pequeña dehiscencia en la parte central y derecha de la herida quirúrgica (Figura 4) manteniéndose cicatrizado el resto de la incisión. Se continúa con TPN, en este caso con finalidad de tratamiento, junto con apósito antimicrobiano de plata nanocristalina.

Presentó buena tolerancia al tratamiento por parte del paciente, manifestando confort y comodidad. La cicatrización total se consigue en 2 meses tras la cirugía. (Figura 5)

DISCUSIÓN

El tratamiento de las heridas quirúrgicas infectadas continúa siendo un reto para el personal sanitario que se dedica al cui-dado y tratamiento de heridas quirúrgicas, ya que a pesar de haberse incrementado el arsenal terapéutico, la experiencia del profesional es un importante valor añadido sin el cual no se consigue el éxito que se persigue(6). La presencia de mate-rial de osteosíntesis se comporta como cuerpo extraño por lo que siempre que se pueda debe retirarse, ya que facilita

Figura 1. Rx Lateral de columna cervical con sistema de fijación occipito-cervical.

Figura 2. RX AP de columna cervical tras la retirada parcial del material.

Figura 3. Estado de la herida tras retirar los puntos de sutura.



la cicatrización de la herida. Esto no siempre es posible y a pesar de la infección debe mantenerse. En estos casos el uso de antibioterapia sistémica tras la obtención del germen mediante cultivo y el antibiótico adecuado tras antibiograma, es imprescindible para controlar la infección(2). La utilización de apósitos de plata ha demostrado ser efectivos para facili-tar la cicatrización de la herida. La TPN, por sus característi-cas es un procedimiento que contribuye de forma importante a controlar tanto la diseminación de la infección como la cica-trización de la herida(3,4). Sin embargo la paciencia debe man-tenerse pues los procesos de cicatrización suelen ser largos (entorno a los dos meses) y requieren una vigilancia evolutiva de la herida. En nuestro caso los antecedentes del paciente con una infección de larga evolución en la ingle por cirugía

previa, hizo que desarrollara una tolerancia inmunológica a los gérmenes por lo que las infecciones desarrolladas si bien no eran graves (aunque sí potencialmente) si que permitió el desarrollo con más frecuencia. El germen encontrado es el habitual en este tipo de infecciones pero con una virulencia atenuada, lo que facilitó el control de la infección mediante el uso de antibiótico(6). La revisión de la herida demostró que parte del material se encontraba suelto, no cumpliendo su misión por lo que su retirada no causó ninguna alteración y si contribuyó a la mejora del proceso(5). La TPN se utilizó como tratamiento coadyuvante(6), permitiendo la eliminación de material purulento lo que origino sensación de confort al paciente y por sus características portátiles pudo continuar el tratamiento de forma ambulatoria hasta el cierre total de la herida(7-8).

CONCLUSIÓN

La elección del tratamiento antibiótico oral o sistémico junto con un desbridamiento quirúrgico, así como la retirada del material y la aplicación de la terapia de presión negativa se traduce en una rápida evolución de las lesiones; por otro lado, la terapia de presión negativa aumenta la perfusión y la angiogénesis, favoreciendo el tejido de granulación. Por otro lado, reduce la complejidad de la cirugía para el cierre de la herida y previene la contaminación bacteriana. •

Figura 4. Dehiscencia de sutura.

Figura 5. Herida cerrada.



Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses.

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Bibliografía

Revista de Prensa


IGNACIO A. CAPDEVILA

CLIN PLASTIC SURG 42 (2015) 345–352.

Regenerative Approach to Scars, Ulcers and Related Problems with Fat Grafting

KLINGER, M, LISA A, KLINGER F, ET AL.

RESUMEN: Este grupo de trabajo cuenta su experiencia usando el injerto graso en casos de cicatrices no lineales anchas,

en áreas de tensión o en casos de cicatrices deprimidas. Solamente tratan cicatrices maduras, que tienen una evolución de dos

años desde el factor causal. En el caso de úlceras crónicas ellos tratan áreas pequeñas a moderadas que no exceden los 3,5cm2.

La práctica habitual para la toma de injerto graso es mediante anestesia local y sedación con el posterior procesamiento de

la grasa a 3000 rpm durante 3 minutos según la técnica de Coleman. La infiltración se realiza con agujas de 18G, ya que al ser

con filo les permite romper la fibrosis que suele haber en los planos profundos de las úlceras, usando una técnica de infiltración

en sentido retrógrado para evitar la inyección intravascular. En más de 1000 pacientes tratados mencionan como complicación

cuatro casos de infecciones en el sitio donante.

La mejora la evalúan a través de cuestionarios e impresión clínica, a lo que le suman el Durómetro, que es una herramienta

útil para valoración de esclerodermia y cicatrices.

COMENTARIO: Me parece interesante traer a colación este trabajo por el volumen de pacientes analizados y el detalle que

proporciona en la realización de la técnica de injerto graso. Sin embargo, presenta algunos defectos que no pueden ser pasa-

dos por alto. La no expresión de la mejora de modo objetivo es un fallo importante, que le resta potencia al trabajo. No se hace

mención acerca de qué tipos de cuestionarios utilizan, ni tampoco de la idoneidad de los observadores clínicos. No podemos de-

terminar si los observadores saben cómo han estado tratados o cuál es su parámetro de comparación para valorar la mejoría.

Otro de los puntos a tener en cuenta es la no mención del uso de ninguna herramienta estadística. Solamente se comenta la

forma de trabajo de un grupo, pero le falta ahondar en procesos de recolección de datos y posterior análisis que, a mi modesta

impresión, considero que sería de suma utilidad para futuros trabajos.

Revista de Prensa



CLIN PLASTIC SURG 42 (2015) 263–283.

Fat Grafting for Treatment of Burns, Burn Scars, and Other Difficult Wounds

SARTO PICCOLO N, SARTO PICCOLO M, SARTO PICCOLO M.T.

RESUMEN: Este grupo de trabajo realiza un estudio prospectivo sobre 240 pacientes con cicatrices, úlceras venosas o dia-

béticas, y pacientes con heridas post traumáticas.

A este grupo de pacientes le realizan injerto graso, si presentan:

1- Cicatrices hipertróficas que no mejoran o no son controladas mediante presoterapia luego de 6 semanas desde la

herida.

2- Heridas secundarias a Quemaduras con 3 o más semanas sin progresión de la cura.

3- Úlceras venosas o diabéticas, sin importar el tiempo de evolución.

4- Heridas subagudas, ya sea por quemadura u otra causa, con más de 6 semanas desde el accidente.

La toma de injerto graso la realizan mediante anestesia general, usando cánulas romas de 1,8mm. Infiltran de manera pe-

riódica siendo el intervalo de 8-12 semanas para quemaduras y cicatrices queloideas, y de 15-21 días para el resto de heridas.

Como hemos mencionado, tratan 240 pacientes, de los cuales hay:

- 87 pacientes con cicatrices, en los que refieren mejoría.

- 42 pacientes con úlceras venosas o diabéticas, de los que 40 curan.

Estos resultados les lleva a cambiar su protocolo de actuación. En los últimos 3 años, en pacientes con quemaduras com-

plejas o heridas post traumáticas, han modificado su actuación de desbridamiento y cobertura con colgajos musculares (por

ejemplo para fracturas abiertas de pierna), a una práctica de injertos grasos secuenciales, ya sea creando un lecho que permita

recibir un injerto cutáneo, o bien, la cicatrización por segunda intención.

COMENTARIO: Considero útil este artículo, para objetivar que el tratamiento con terapia regeneradora con injerto graso es

una realidad. Podemos ver que en diferentes partes del mundo, el injerto graso- por su aporte de células madres y la mejora

espectacular de heridas y cicatrices que produce- se realiza de manera protocolizada y se ofrece a los pacientes como una

herramienta más para la resolución de su herida. Sin embargo, al igual que el trabajo anterior, adolece de algunos defectos en

su confección que creo es conveniente analizar.

En primer lugar, comienza diciendo que su población de estudio son 240 pacientes, aunque en los resultados, solamente

mencionan la mitad de ellos; agrupándolos en pacientes con cicatrices (n=87) o pacientes con úlceras venosas o diabéticas

(n=42). De los pacientes restantes, no se menciona ni en qué grupo se ubicarían ni tampoco si se ha obtenido mejoría en el

tratamiento de ellos.

En segundo lugar, creo de suma importancia destacar la diferencia de criterio en el tratamiento, que se realiza a día de hoy

en cicatrices y heridas abiertas de pierna post traumáticas (fracturas abiertas principalmente) en la mayoría de Centros Hospi-

talarios de referencia, si lo comparamos con los autores del trabajo.

Las cicatrices hipertróficas no se suelen tratar de manera tan agresiva a las 6 semanas. Se suele aguardar un mínimo de

6 meses para tomar medidas "tan intervencionistas". Hasta ese punto, solemos mantener presoterapia, uso de láminas de sili-

cona, o incluso infiltración con corticoides. Solamente se realiza cirugía para liberación de contracturas, si es que las hubiese.

Una guía clínica recomendable acerca de este tema es la publicada en el JPRAS en 2014 [Journal of Plastic, Reconstructive &

Aesthetic Surgery (2014) 67, 1017e1025].

Para finalizar, el punto más controvertido sería el de utilizar injerto graso de manera exclusiva en fracturas abiertas de pier-

na. El desbridamiento y la cobertura con colgajos musculares en un tiempo relativamente corto desde el accidente (el ideal es

antes de 7-10 días) ha hecho posible el disminuir la tasa de amputaciones o complicaciones posteriores (por ej. osteomielitis) a

las que estaban sujetos estos pacientes en épocas anteriores. La cobertura debe ser estable en este tipo de heridas: no basta

solo con aplicar medidas que proporcionen un escaso tejido de granulación. Un Review interesante de ello es el realizado por

Stuart Melvin publicado en el 2010 (J Am Acad Orthop Surg 2010;18: 10-19).

Revista de Prensa


PRS SEPTEMBER 2015 - VOLUME 136 - ISSUE 3 - P 592–602.

Closed Incision Negative-Pressure Therapy Is Associated with Decreased Surgical-Site Infections:A Meta-Analysis

SEMSARZADEH, N; TADISINA, K; MADDOX, J; CHOPRA, K; SINGH, D.

RESUMEN: Este meta-análisis se basa en estudios que comparen la tasa de infección de heridas quirúrgicas en pacientes

que son tratados mediante cuidados convencionales de la herida Vs aquellos a los que se les aplica Terapia por Vacío.

Se analizan 14 estudios que comparan la aplicación de uno u otro cuidado de la herida en términos de infección y dehis-

cencia.

Luego de analizar 4631 pacientes, 24% con Terapia por Vacío y 76% con cuidados convencionales, llegan a la conclusión de

que se ven favorecidos los pacientes del primer grupo en cuanto a la disminución de la infección y/o dehiscencia de la herida

quirúrgica.

COMENTARIO: La Terapia por Vacío es actualmente muy demandada en pacientes con heridas abiertas, ya que disminuyen

el tiempo de curación y las tasas de infección. A pesar de que la Terapia por Vacío se viene utilizando desde 2006 en heridas

cerradas con alto riesgo de infección, nunca se había realizado un meta-análisis comparando este grupo con pacientes Vs

aquellos a los que se aplica cuidados convencionales de la herida.

Ellos encuentran una reducción relativa de la infección de la herida quirúrgica del 30% y una disminución del 50% de de-

hiscencia de la herida, en pacientes que se benefician de la Terapia por Vacío. La mejora en el drenaje linfático, el aumento de

la perfusión local y la disminución de la tensión en los bordes de la herida, producidos por la Terapia por Vacío, podrían ser la

explicación a estos resultados.

Lamentablemente, los autores tienen heterogeneidad en el tiempo de duración de la aplicación de la terapia, así como las

presiones utilizadas. Aún así considero de sumo interés el análisis particular de costo beneficio que cada uno de nosotros puede

hacer en su práctica habitual para comenzar a tratar con Terapia por Vacío a aquellos pacientes con alto riesgo de infección/

dehiscencia de la herida quirúrgica, lo cual incluye a obesos, fumadores, diabéticos y vasculópatas.


La imagen del mes


Paciente de 74 años con reintervención de cirugía de escoliosis y dehiscencia de sutura del 1/3 medio. Se inicia terapia con

presión negativa, presentando una reacción alérgica al film de poliuretano (Fig 1).

La reacción fue incrementándose (Fig 2). Dada la necesidad de mantener la presión negativa se mantiene hasta retirada de

puntos. Se inició tratamiento tópico con corticoides, consiguiendo la desaparición de la sintomatología dérmica. •

Reacción alérgica tras la aplicación de film de poliuretano en terapia de presión negativaABEJÓN ARROYO A., CABERO GARCÍA B.

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA – HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO – VALLADOLID

Figura 1.

Figura 2.

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Resumen del trabajoEn la segunda página se enviará un resumen en español y traducido

al inglés con un contenido entre 200 y 400 palabras. No se admiten abreviaturas, siglas o referencias bibliográficas. Podrá dividirse en secciones (material y métodos, resultados, etc.). Se incluirán «palabras claves» en un máximo de cuatro y según la lista del Medical Subject Headings del Index Medicus.

El trabajoPublicado en español, debe observar las normas de ortografía

y sintaxis propias del idioma. El contenido debe ser claro y conciso, en relación al tema expuesto. No se aconseja el uso de abreviaturas o siglas. En caso de uso debe, la primera vez que aparezca reflejado el término, ser escrito en su totalidad y entre paréntesis las siglas, pudiéndose utilizar posteriormente. Ejemplo: Epidermal Growth Factor (EGF), Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE).

En el texto se distinguirá• INTRODUCCIÓN: Se describirán las bases de conocimiento en relación

al trabajo.• MATERIAL Y MÉTODO: De forma clara y con detalle se hace referencia

al material empleado (pacientes, animales de experimentación) y las técnicas realizadas. En las técnicas estadísticas se describirá el programa informático y el tratamiento aplicado.

• RESULTADOS: los datos cuantitativos se deberán incluir en tablas o gráficas para evitar sobrecargar el texto. Las tablas y gráficas se numerarán por orden de citación en el texto. Se llevará una numeración diferente para tablas y otra para gráficas.

• DISCUSIÓN: Concisa, se hace referencia a los hallazgos encontrados y compararlos con los referidos por otros autores.

• CONCLUSIÓN: debe ser breve y clara.• AGRADECIMIENTOS: Se nombrará aquellas personas o instituciones

que hayan colaborado en la realización del trabajo.

BibliografíaLas citas bibliográficas se incluirán en el texto entre paréntesis y

superíndice, numeradas en orden de aparición y con arreglo a la siguiente sistemática: Artículos de revistas: Se incluirán dos apellidos y las iniciales del nombre de todos los autores del trabajo. El título del trabajo, las iniciales de la revista y el año, volumen y número de página inicial y final. Ejemplo: García Sánchez LA, González Rodríguez, Pérez Giménez RA, Vicente Esteban J. Heridas crónicas del adulto. Heridas, 2010; 15: 127-135.

Libros: Salido J. Tratado de heridas. St. Louis: Quality Medical Publising, Inc., 1987: 435-449.

Capítulos de libros: López Ruiz P, García Fraile J. Tratamiento de heridas crónicas. En Pérez S. Manual de Heridas. Vol III. Editor: Richard H. Gelberman. Ed.J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1890: 1275-1299.

Artículos en formato electrónico: se citarán igual que el artículo de revista, incluyendo además la dirección electrónica de la revista.

IlustracionesLas fotografías remitidas en formato JPG o TIFF corresponderán con

las originales y no se procesarán por ningún programa de tratamiento de imágenes que retoque o mejore la calidad de las mismas. En caso de fotografías denominadas «antes y despué » se tomarán en la misma posición y lugar y con la misma intensidad lumínica. Las microfotografías deberán tener al margen una barra de escala que nos permita saber cual es su tamaño. Los dibujos deberán ser originales y realizados en tinta en blanco y negro o en color, preferentemente en tinta china, escaneados y remitidos en formato JPG o TIFF. A continuación de la bibliografía y en una página aparte se escribirá la relación numérica y su leyenda correspondiente a las fotografías y dibujos. En caso de reproducir material gráfico debe obtenerse el permiso del autor y citar su procedencia.

Tablas y GráficasCada tabla y cada gráfica debe de ser presentada en una sola página.

Estas se numerarán por separado unas de otras. Tablas: Enmarcadas en liso y sin sombras se presentarán sin líneas interiores ni horizontales ni verticales. En el pie se pone el orden que ocupa en número romano (Tabla I) y el comentario. Gráficas: Deben remitirse en color evitando el blanco gris y negro, de forma que se observe claramente los distintos sectores de la gráfica. En la base de la gráfica se colocará el número de orden (Gráfica 1). Seguido del título de la gráfica y de los comentarios que precise.

ESTADO ACTUAL DE/MI EXPERIENCIA MULTIDISCIPLINARIA ENSe deja a la libre elección de los autores el diseño de estos trabajos.

Se respetará el modo de citación bibliográfica indicado para los artículos originales.

CASOS CLÍNICOSSe realizará una breve exposición del caso clínico y las pautas de

tratamiento seguidas indicando los motivos de elección de las mismas así como el resultado obtenido.


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