heridas tumorales
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Juan Miguel Aranda Martínez Enfermero de Atención Primaria CAP Sant Llàtzer
Consorci Sanitari de Terrassa ( Barcelona )Enfermero asistencial docente
Máster en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas
Las úlceras neoplásicas o tumorales se definen como la pérdida de la integridad cutánea por infiltración de células tumorales cancerígenas.
Definimos tumor como el crecimiento celular indiscriminado de un tejido o masa, con invasión de los tejidos adyacentes, se asimila a neoplasia, benigna o maligna.
DEFINICIÓN
Se considera que aproximadamente entre un 5-10% de los pacientes con cáncer metastásico desarrollarán una úlcera tumoral.
La literatura describe que aproximadamente el 62% de las úlceras neoplásicas se desarrollarán en la zona mamaria y un 24% en la zona de cuello y cabeza
EPIDEMIOLOGÍA
El carcinoma de células escamosas (SCC) es una variedad de carcinoma cutáneo que se puede presentar con una gran variedad de manifestaciones clínicas, aunque habitualmente lo hace como pápulas o nódulos queratósicos y frecuentemente ulcerados.
En ocasiones es preciso biopsiar las lesiones sospechosas para confirmar el diagnóstico.
ETIOLOGIA. CLASIFICACIÓN
Pueden desarrollarse en cualquier superficie cutánea, incluyendo cabeza, cuello, tronco, extremidades, mucosa oral, zona ungueal, así como zona anogenital. En individuos de piel clara el carcinoma aparece comúnmente en áreas expuestas frecuentemente al sol.
LOCALIZACION.
En un estudio de 154 pacientes con SCC en Australia, la distribución de las lesiones por localización fue la siguiente: El 55% se localiza en cabeza y cuello. 18% en dorso de las manos y antebrazo. 13% en piernas 3% en brazos 4% en hombros o espalda 4% en pecho o abdomen
La aparición clínica de este tipo de carcinoma está condicionado por el tipo de lesión y localización.
Enfermedad de BOWEN o SCC in situ, se presenta típicamente como placa eritematosa y descamativa bien delimitada, de crecimiento lento y habitualmente asintomático, aunque en ocasiones pueden presentar síntomas derivados de ulceración, sangrado o infección de las lesiones.
Foto. Enfermedad de BOWEN (Federico Palomar ©)
HALLAZGOS CLINICOS.
Este término se emplea para describir el SCC in situ desarrollado en mucosa genital. Se presenta como una placa bien definida eritematosa, brillante, en ocasiones erosiva. Los pacientes pueden experimentar sangrado, dolor y prurito.
La Eritroplastia de Queyrat.
Foto. Eritroplastia de Queyrat (Federico Palomar ©)
Son tumores queratósicos epiteliales que clínica e histológicamente se parecen al SCC. Resulta controvertido concretar si representa un subtipo de este carcinoma o es una entidad diferente.
Los queratocantomas se encuentran normalmente en áreas cutáneas con marcado daño solar, y las lesiones típicamente se manifiestan como lesiones nodulares crateriformes con un núcleo central queratósico que se desarrolla en pocas semanas (evolución más rápida que el SCC convencional).
Queratocantoma
Foto. Queratocantoma. (Federico Palomar ©)
Carcinoma verrucoso; es un subtipo de SCC que se presenta como lesiones nodulares o en placa bien definido, exofítico con crecimiento en forma de coliflor que aparecen con amplias verrugas.
Papilomatosis oral florida: carcinoma verrucosa de la mucosa oral.
Epitelioma cumilato, carcinoma verrucosa en la región plantar del pie.
Ano-genital (también conocido como condiloma gigante acuminado de BUSCHKE-LOEWENSTEIN) se trata de un carcinoma que afecta al pene, escroto o región perianal
Heridas y cicatrices: lugares de inflamación crónica como heridas o cicatrices son susceptibles del desarrollo de este tipo de carcinoma. Inicialmente se presenta como lesiones ulceradas que no se curan. Los nódulos pueden desarrollarse como progresión de lesiones.
Foto. Carcinoma epidermoide bien diferenciado infiltrante. Exéresis en 4º espacio interdigital mano derecha. (Carmen Ananín ©)
El carcinoma cutáneo de células escamosas en el labio. Se desarrolla principalmente en labio inferior, las lesiones se presentan como ulceras, nódulos o placas blancas induradas.
Las biopsias incisionales con bisturí, biopsias-punch o biopsias excisionales pueden ser empleadas para su diagnostico. Las biopsias incisionales son preferibles para las lesiones invasivas, mientras que las biopsias más superficiales (punch) son válidas para lesiones más superficiales
DIAGNÓSTICO
Biopsia con sacabacados / punch
Presenta queratinocitos displásicos afectando la totalidad de la epidermis, que penetran en la membrana basal epidérmica hasta la dermis o planos más profundos. Los carcinomas escamosos bien definidos contienen queratinocitos atípicos con abundante cantidad de citoplasma y queratinización asociada.
En los carcinomas escamosos poco diferenciados los queratinocitos son displásicos per con pocas evidencias de diferenciación epidérmica o queratinización.
El carcinoma cutáneo de células escamosas invasivo.
El dilema diagnostico mas común se presenta con esta entidad son maculas rugosas sobreelevadas, eritematosa, desarrolladas en piel dañada por radiaciones solares y presentan queratinocitos atípico en las capas basales en el examen histopatológico, aunque solo el 1% de queratosis actínica progresa a este carcinoma.
La infiltración de los bordes o la ulceración de las queratosis actínicas debe hacer sospechar la evolución a un SCC invasivo.
Queratosis actínica
Es una displasia epidérmica premaligna caracterizada por múltiples pápulas pequeñas de coloración rojo a marrón que crecen primariamente en genitales, aunque también se han registrados casos extra genitales.
El ratio de transformación maligno de la papulomatosis bowenoide a SCC es bajo (se estima entre el 1-6%), y la mayor parte de las lesiones pueden ser tratadas con éxito con una simple destrucción local. Dado que la papulomatosis bowenoide tiene el potencial de sufrir malignización se requiere un seguimiento si la lesión persiste o crece rápidamente
La papulomatosis bowenoide
-Ezcema numular -Psoriasis -Queratosis seborreica inflamada -Verrugas virales -Prurigo nodular -Carcinoma de celular Merkel
Foto. Carcinoma de células basales superficial (Federico Palomar ©)
El diagnóstico diferencial del SCC, comprende otras
patologías inflamatorias o tumorales
Valoración del paciente:
Se realizará una valoración inicial del paciente que incluirá historia y examen físico completo (Etiología de la enfermedad, Pronóstico, Situación actual,….), valoración nutricional y valoración psico-social para adecuar las intervenciones de enfermería a las necesidades detectadas.
DIAGNÓSTICO
Para valorar la capacidad de los pacientes con cáncer para realizar las tareas rutinarias utilizaremos la escala de Karnofsky que permite determinar el pronóstico del paciente y ayuda a la toma de decisiones clínicas.
La puntación oscila de 0-100; una puntuación alta significa que el paciente tiene mayor capacidad de realizar las actividades cotidianas.
Estado funcional:
escala de Karnofsky
Los objetivos nutricionales deben de ser considerados individualmente según cada caso y cada pronóstico; debiéndose considerar los efectos nutricionales causados por el tumor, los efectos nutricionales secundarios a la terapia anticancerosa (quimioterapia, radioterapia y cirugía) y por otro lado los efectos propios de la malnutrición.
El soporte nutricional estará condicionado por múltiples factores: presencia de anorexia, náusea y/o vómitos, alteraciones del gusto y del olfato, obstrucción mecánica del tracto intestinal o factores psicológicos, entre otros.
Valoración nutricional
Identificar al cuidador principal y valorar el entorno familiar: capacidades, habilidades, recursos económicos para elaborar un plan de cuidados.
Valorar posible pérdida de autoestima y aislamiento social debida al cambio físico (lesiones desfigurantes, con mal aspecto y mal olor).
Facilitar trámites para la obtención de recursos a través de los trabajadores sociales para facilitar los cuidados.
Valoración psicosocial y del entorno
Este tipo de lesiones no se puede clasificar en grados o estadios de afectación, ya que son lesiones en las que la enfermedad de base puede tener origen en la epidermis, células T, venoso, etc.
Y en ellas va a jugar un papel importante el estado inmunitario del paciente (inmunodeprimidos),pudiendo presentar clínica muy distinta y variable, así como presentar metástasis por distintas vías (linfática, sanguínea, etc.)
Estadiaje
Según su presentación, grado de evolución y complejidad de la cura se clasifica en
Desde el punto de vista descriptivo-evolutivo se pueden encontrar tres tipos de ulceras
neoplásicas.
Evolución invasiva-destructiva. Aparece mal olor, sangrado, dolor local intenso, impacto psicológico y sobreinfección sistémica.
Evolución invasiva. Se caracteriza por una proliferación externa de células tumorales sin apreciarse claramente una destrucción del tejido, pero ocasionan mal olor local y dolor tumoral.
Evolución destructiva. Presentan proliferación externa de células tumorales con una destrucción claramente visible del tejido y se caracteriza por mal olor, sangrado, dolor generalizado e impacto psicológico.
Evitar exponerse sin protección a la radiación ultravioleta solar..
La forma más importante de reducir el riesgo de desarrollar un cáncer de la piel no melanoma es evitar exponerse sin protección a los rayos solares y a otras fuentes de luz ultravioleta.
DIRECTRICES GENERALES DE PREVENCIÓN
DIRECTRICES GENERALES DE PREVENCIÓN
RECOMENDACIONES Aplicar cremas foto protectoras 30 minutos antes de la exposición solar en cantidad suficiente. Evitar las horas de sol intenso, entre las 12 de la mañana y las 16 de la tarde No exponer a los bebés al sol. Los niños deben llevar gorra y camiseta cuando juegan en la orilla del mar o en la playa Usar gafas de sol para evitar la aparición de cataratas Evitar largas exposiciones al sol y descansar a la sombra de vez en cuando Evitar uso de fuentes artificiales de UVA (solárium….) El sol también llega de forma indirecta, sino nos protegemos podemos quemarnos incluso debajo de una sombrilla Utilizar medidas foto protectoras todo el año en personas de riesgo (ancianos con marcado daño solar en zonas foto expuestas no solo el uso de cremas foto protectoras sino vestimenta adecuada: gorros, sombreros…
El objetivo del tratamiento será administrar los mejores cuidados posibles desde una perspectiva paliativa que asegure el confort y la dignidad del paciente.
Frente a ciertas heridas oncológicas tendremos que establecer cuidados paliativos, ya que la curación no será posible, cuyo objetivo será mejorar la calidad de vida del paciente y cuidador.
El control de los síntomas en estos pacientes es la base de los cuidados de enfermería.
Dado las características de este tipo de lesiones combinaremos la cura en ambiente húmedo y seco según necesidad.
DIRECTRICES GENERALES DE TRATAMIENTO
Se aconseja el uso de suero fisiológico para el lavado de la superficie de la herida y piel perilesional. En su defecto puede utilizarse agua jabonosa, utilizando la mínima fuerza mecánica que nos garantice el arrastre de detritus y bacterias.
Es importante valorar la limpieza profiláctica con clorhexidina diluida, ya que en muchas ocasiones la existencia de gran cantidad de exudado puede llevar a sospechar una infección de la herida.
No se debe secar el lecho ulceral que presente tejido de granulación para evitar dañar el tejido neoformado. Secar la piel perilesional.
Limpieza
La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstáculo para el proceso de cicatrización, ya que aumenta la probabilidad de infección y dificulta la cicatrización y la valoración del lecho de la úlcera.
Para curar la úlcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante el desbridamiento.
Es conveniente valorar el desbridamiento autolítico con hidrogeles en estructura amorfa, pudiendo asociarse con desbridamiento enzimático y/o cortante según las características de la lesión y situación basal del paciente.
En general se desaconseja el desbridamiento cortante por el riesgo de sangrado al tratarse de lesiones altamente revascularizadas. En fase terminal no está indicado realizar desbridamiento.
Desbridamiento
El umbral del dolor en estos pacientes puede ser muy bajo, por el posible deterioro físico y por estar habituados a tratamientos opiáceos.El dolor se puede medir utilizando la Escala de Valoración Analógica (EVA) , y la escala de valoración verbal.
Usaremos productos que contribuyan a mitigar el dolor (o al menos no incrementarlo), tratamientos confortables para el paciente, como el uso de hidrogeles en zonas con presencia de esfacelos, apósitos con baja adherencia al lecho de la lesión, para que la retirada sea menos molesta para el paciente, apósitos hidropoliméricos liberadores de ibuprofeno, etc.
Dolor
Para manejar el dolor local valorar el uso de geles opioides como analgésicos tópicos(ejemplo: hidrogel de clorhidrato de morfina) evidencia moderada.
Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y en ocasiones es necesario sedar al paciente (Midazolan y/o Morfina por vía subcutánea) previamente a la realización de la cura.
Dolor
Valorar la aplicación de analgesia local:
a)depositar lidocaína al 2% o gel de lidocaína ½ h antes de la cura.
b) Depositar morfina/gel de morfina en apósitos que cubran la herida ½ h antes de la cura.
c) Cubrir con pomada anestésica de Lidocaina y Prilocaina (EMLA), 1 hora antes de la cura cubriéndola con apósito oclusivo.
Dolor
El sangrado se produce por friabilidad del tejido y rica vascularización del tumor.
Control del sangrado
Las lesiones por dehiscencias o post-quirúrgicas al tumor que afloran de nuevo son lesiones muy exudativas y presentan alto riesgo de infección, que puede conllevar la agudización del olor, haciéndolo característico: denso, olor fuerte y desagradable que se acentúa con el calor.
* Apósitos de carbón activado que neutralizan el olor y nos sirve para gestionar el exudado y la infección asociados con plata.
* Administración de metronidazol al 5% preparado en farmacia: - 4 gr metronidazol. -40 gr vaselina líquida. -40 gr vaselina filante. * Medidas ambientales: ventilación durante la cura y después, ambientadores, balsámicos…
CONTROL DEL OLOR
La presencia de abundante tejido desvitalizado y abundante detritus aumenta el exudado favorece la proliferación bacteriana y riesgo de infección.
En cuanto al riesgo de infección debemos manejar adecuadamente la carga bacteriana aplicando apósitos de plata.
No hay evidencias científicas suficientes que apoyen el uso de apósitos de plata.
Control de la carga bacteriana
Si existe infección en la lesión se debe valorar, de forma excepcional, el uso de antibióticos y antisépticos tópicos, ya que debido a la mala vascularización de estas lesiones se dificultaría la llegada de los mismos por vía sistémica.
El gluconato de clorhexidina resulta efectivo frente a gérmenes aerobios y anaerobios así como a hongos, una vez usado el antiséptico se debe realizar un lavado con suero fisiológico.
Las evidencias sugieren que se han de seleccionar antisépticos que sean activos frente a la materia orgánica y que presenten pocas contraindicaciones. El gluconato de clorhexidina al 0.05%-1 % es el antiséptico que cumple mejor estos criterios.
Infección
La cicatrización de determinadas lesiones en muchos casos resulta imposible, por todo ello………………….
el objetivo ………NUESTRO OBJETIVO para el tratamiento es administrar los mejores cuidados posibles que nos aseguren el confort y la mejor calidad de vida de los pacientes.
Cicatrización