Capitulo 19: Cuidados de heridas y drenajes quirrgicos

Autores:

Francisco Fernndez Beltrn

Correo: pfernandez@aibarra.org

Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera

Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y

Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa

Cuidados de heridas y drenajes quirrgicos Definicin Herida es la respuesta a una agresin mecnica o traumatismo abierto que cursa con solucin de continuidad en la piel o en las mucosas. La produccin de una herida desencadena un sndrome inflamatorio, prdida de sustancia, hemorragia, separacin de los bordes y una serie de sntomas acompaantes que dependen del asiento topogrfico y de la profundidad de las lesiones. Clasificacin Se pueden clasificar segn diferentes patrones:

Atendiendo a su profundidad: Araazo o desolladura. Afecta solo a epidermis. Herida superficial. Afecta hasta tejido celular subcutneo. Herida profunda o complicada. Afecta a estructuras subdrmicas

(aponeurosis, msculos, nervios, vasos, etc.). Si existe afectacin sea se conoce como fractura abierta, por cuanto la afectacin sea es prioritaria sobre el resto de las lesiones concomitantes.

Herida penetrante. Cuando el trayecto de la herida comunica cavidades naturales con el exterior (trax, articulaciones, etc.) siendo adems una herida perforante si ocasiona una solucin de continuidad en las vsceras albergadas en aquellas cavidades.

Heridas por empalamiento. Cuando el agente traumtico se introduce por los orificios anal o vaginal, dilacerando sus paredes.

Atendiendo a su direccin, respecto al eje mayor del tronco, cabeza, cuello y extremidades, pueden ser longitudinales, transversales, oblicuas y espiroideas.

Atendiendo a la forma que adoptan en la piel sern lineales, o con trayecto rectilneo, arqueadas, o con trayecto arciforme, angulosas si determina dos trayectos rectilneos continuos formando un ngulo, estrelladas cuando varios trayectos lineales realizan su interseccin en un mismo punto, puntiforme si presentan un orificio circular de dimetro reducido y crateriforme cuando su dimetro va disminuyendo desde la superficie a la profundidad. Irregulares si no renen una forma determinada.

Heridas con colgajo o pediculadas cuando se caracterizan por el levantamiento de un

territorio cutneo que pierde sus conexiones con los planos profundos y que mantiene su unin con la piel prxima mediante un pedculo ms o menos estrecho. Cuando stas afectan al cuero cabelludo se denominan scalp. Heridas con prdida de sustancia, cuando no existe pedculo de unin con la piel circundante, crendose una amplia zona cruenta.

Atendiendo a las caractersticas del agente productor o mecanismo de produccin. Constituye el mtodo ms utilizado en clnica.

Heridas punzantes. Ocasionadas por objetos terminados en punta afilada o cnica (punzones, estiletes,etc.).Su forma generalmente es circular o puntiforme y predomina la profundidad de la lesin con respecto a la extensin en superficie. Una variedad son las heridas por asta de toro, cuyos bordes son desgarrados y contusos, produciendo graves destrozos titulares.

Heridas incisas. Producidas por objetos con bordes cortantes o aristas afiladas (navajas, bisturs, vidrios, etc.) Sus bordes son ntidos, regulares y sin desgarros, localizndose sus lesiones especficamente en la zona de dehiscencia o separacin tisular.

Heridas contusas. Provocadas por el impacto de objetos romos dotados de considerable energa cintica, mostrando bordes irregulares y de aspecto contuso con zonas necrticas, hemorragias intersticiales, etc.

Heridas inciso contusas. Son heridas donde se entremezclan las anteriores formas clnicas. Sera el caso, por ejemplo, de las heridas producidas por un agente romo que golpea un sector cutneo que descansa sobre un relieve seo curvo o agudo (crneo, ceja, etc.) que en realidad es el que acta como elemento cortante.

Heridas por arrancamiento o desgarro. Tienen el aspecto de una herida contusa y al ser producidas por mecanismos de traccin existe en ellas una gran separacin entre sus bordes. Se originan generalmente en accidentes industriales como consecuencia de tracciones cutneas fortuitas desarrolladas por poleas de transmisin, ruedas dentadas, etc.

Heridas por mordeduras. Su irregularidad y componente contuso se asocian al grave componente infeccioso representado por los grmenes, en gran parte anaerobios, procedentes de la boca del agresor.

Heridas por arma de fuego y heridas emponzoadas (o producidas por agentes productores de veneno, generalmente animales) que por sus especiales caractersticas merecen captulo aparte.

SNTOMAS Las heridas pueden originar repercusiones de ndole general o sistmica, como una respuesta vasovagal, traducida por un sncope o lipotimia y en casos ms graves shock hipovolmico, adems de la afectacin de los diferentes rganos, que dar lugar a cuadros clnicos particulares.

Los sntomas locales son caractersticos de toda herida: dolor, hemorragia y separacin de los bordes.

Dolor. Como consecuencia de la irritacin ejercida sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y por su exposicin al medio ambiente. Es constante y localizado, pero a veces se irradia a zonas prximas mediante reflejos axnicos transmitidos a fibras nerviosas vecinas. Suele persistir hasta que el lecho de la herida se asla del exterior por la aproximacin de sus bordes o por la costra elaborada por coagulacin y desecacin de la sangre y de los exudados. Si reaparece constituye un sntoma sospechoso de infeccin. La intensidad del dolor depende de varias circunstancias: de la localizacin, del traumatismo, en funcin de la mayor inervacin sensitiva, de la forma del agente traumtico y en consecuencia la variedad de herida por l determinada, circunstancias personales de ndole psicolgica e incluso neurolgicas

Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el rea de la herida determina constantemente una hemorragia, cuyas caractersticas sirven para determinar su origen: arterial, venoso o capilar, sta ltima tambin llamada hemorragia en sbana.

Separacin de los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separacin temporal o transitoria que depende fundamentalmente de las caractersticas del agente etiolgico y la forma en que acta. Posteriormente se produce una separacin permanente o definitiva, una vez que el agente causante ha dejado de actuar y que va a depender de la capacidad elstica de los diferentes tejidos lesionados.

FISIOPATOLOGA DE LAS HERIDAS. La cicatrizacin y epitelizacin de las heridas siguen una cronologa que podemos dividir en varias fases:

Fase catablica: tras unja incisin cutnea los bordes se separan y la sangre de los vasos seccionados se expande rellenando la cavidad y saliendo al exterior. Posteriormente se produce una contraccin vascular con formacin de cogulos cesando la hemorragia. Ms tarde se desencadenan los mecanismos de inflamacin local, con vasodilatacin refleja, acidosis, aumento de catabolismo, degradacin proteica y fenmenos exudativos. En esta fase intervienen las enzimas lticas que colaboran con la limpieza de los elementos que rellenan el hueco (grmenes, detritus celulares y cuerpos extraos) y que proceden de las clulas rotas del mismo tejido y de las bacterias que han penetrado en la herida. Tambin intervienen las clulas sanguneas por mecanismos fagocticos.

Fase reparativa: est encaminada al cierre de la solucin de continuidad cutnea. Sobre la herida, y procedente de los exudados, se forma una costra que protege de la invasin bacteriana y que al retraerse aproxima los bordes. En heridas muy superficiales, las clulas basales de la epidermis circundante, proliferan hasta

cubrir el hueco. En heridas ms profundas o con mayor prdida de sustancia, el hueco se rellena gracias a dos fenmenos. En primer lugar la formacin del tejido de granulacin y en segundo lugar, las fuerzas de retraccin procedentes de los tejidos sanos perifricos a la herida.

El tejido de granulacin tiene un aspecto caracterstico, rojizo y mamelonado y procede de brotes endoteliales de los capilares seccionados y de la proliferacin de los fibroblastos del tejido conjuntivo. Por mecanismos poco conocidos, cuando el hueco est relleno, el tejido de granulacin deja de crecer entonces, desde las clulas basales epidrmicas de la periferia y hacia el centro, la herida se va cubriendo de epidermis, terminando en este momento el proceso de cicatrizacin y comenzando el de epitelizacin, aunque a menudo ambos procesos se superponen en diferentes partes de la herida. El tejido cicatricial nunca es una restauracin anatmica perfecta, ya que es ms rgido e inelstico que la piel circundante y carece de fibras elsticas, folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas sudorparas. TIPOS DE CICATRIZACIN Cicatrizacin por primera intencin. Cuando una herida es asptica, incisa, no complicada y la prdida de sustancia permite la unin inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una cicatrizacin por primera intencin o primaria. El resultado es la curacin con una reparacin anatmica adecuada, con cicatrizacin rpida, slida, ms o menos elstica y estticamente aceptable. Cicatrizacin por segunda intencin. Cuando existe prdida de sustancia que impide el cierre primario, o la herida est infectada, no se puede suturar. En este caso la cicatrizacin se produce a partir de tejido de granulacin procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena el vaco y se cubre de epidermis. Es una cicatrizacin lenta, irregular, ms extensa e inelstica. Cicatrizacin por tercera intencin. Algunos autores denominan cicatrizacin por tercera intencin a los casos en que la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulacin o se sutura por primera intencin y posteriormente, por dehiscencia o infeccin hay que esperar a que granule... FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIN En el proceso de reparacin de las heridas hay influencias generales y locales, positivas y negativas. En un extremo est la herida limpia y delimitada, en un sujeto joven y en un asiento anatmico bien irrigado como es la cara. En otro est una herida sucia, irregular, en el pie de un anciano diabtico. Factores generales:

Nutricin. Hiporpoteinemias severas: la cicatrizacin est retrasada por entorpecimiento de la fase anablica y por la presencia de edema.

Hipovitaminosis C. Aunque no se conoce el mecanismo exacto, se sabe que en el escorbuto est retrasada la produccin de colgeno y por tanto la cicatrizacin, alteraciones que revierten con la administracin de vitamina C.

Hipovitaminosis A. Se cree que influye negativamente en la cicatrizacin por la accin trfica y protectora del epitelio de la vitamina A. Los dficit de zinc, cobre e in ferroso tambin se sabe que dificultan el proceso de cicatrizacin.

Cuando una anemia intensa se asocia a vasoconstriccin, hipovolemia y aumento de la viscosidad de la sangre, situacin que podemos encontrar en heridos graves, se produce una disminucin prolongada de la tensin tisular de oxgeno, lo que influye negativamente en la curacin de las heridas.

Edad. El tiempo de cicatrizacin completa de una herida, est directamente relacionado con la edad del paciente, siendo mucho mas corto en nios que en personas mayores.

Alteraciones endocrinas. La obesidad contribuye a la aparicin de dehiscencias por aumento de tensin en las lneas de sutura. La diabetes condiciona una serie de anomalas, como la acidosis tisular, la tendencia a la infeccin y los trastornos vasculares, que dificultan la duracin de las heridas.

Frmacos: ACTH y cortisona. Su uso en dosis altas retarda la sntesis proteica y la fibroplastia. Tambin disminuyen los fenmenos inflamatorios locales que intervienen en el proceso de cicatrizacin.

Citotxicos. Usados por va general o tpica inhiben la proliferacin de los tejidos de alta capacidad mitsica, como es el tejido de granulacin.

Factores locales. Aporte sanguneo. Cuanto mejor sea la vascularizacin de la zona herida, mejor

cicatrizar. En la cara las heridas curan ms rpido que en las extremidades inferiores. La hemostasia exagerada en la cura de una herida, puede producir un compromiso en el aporte sanguneo, como ocurre si la sutura es excesivamente tensa o si hay una compresin extrnseca exagerada (vendajes compresivos que encirculan un miembro). La hipertensin venosa facilita el edema y dificulta la cicatrizacin.

Distraccin. La presencia de colecciones hemticas, serosas o cuerpos extraos, impiden la coaptacin de los bordes y facilitan la infeccin, por lo que tambin retrasan la cicatrizacin.

Inervacin. Se ha demostrado que la piel denervada cicatriza igual que la piel inervada adecuadamente, sin embargo la alteracin de las aferencias nerviosas con la prdida de los mecanismos de defensa incitados por la sensacin de dolor y facilita la aparicin de complicaciones que impiden la cicatrizacin.

Infeccin. Las heridas infectadas no cicatrizan. Por el hecho de existir una prdida de continuidad tegumentaria, toda herida en un grado y en otro est contaminada. Si no se toman las medidas oportunas (desbridamiento, lavados, cierre de cavidades) la infeccin es la regla y la causa ms importante de cicatrices retardadas y defectuosas.

Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos antispticos que pueden daar los tejidos, retrasa lgicamente la cicatrizacin.

VALORACIN DEL PACIENTE Es importante valorar la lesin en el contexto en el que se produce, as las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida.

1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de conciencia, permeabilidad de la va area. En ausencia de causas que obliguen a una actuacin urgente, la valoracin de la herida, se hace en funcin de la clasificacin general.

2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrizacin de la herida y pronstico del paciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento.

3. Localizacin anatmica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien vascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o tensin o perpendiculares a las lneas de tensin de la piel, condicionan peores resultados estticos.

4. Caractersticas de la herida: Limpia o contaminada, prdida o no de sustancia ,lesiones asociadas.

5. Profilaxis antitetnica: Est indicada tanto por aspectos mdicos como legales. HERIDAS CON ELEVADA PROBABILIDAD DE CONTAMINACIN POR CLOSTRIDIUM TETANI Heridas propensas a ttanos No propensas

Tiempo transcurrido: ms de 6 horas o menos de 6 horas. Configuracin: estrellada, avulsin, lineal. Profundidad: ms de 1 cm. menos de 1 cm. Mecanismo de lesin: por aplastamiento, arma de fuego, quemadura,

congelacin, heridas punzantes Sin signos de inflamacin Sin tejidos desvitalizados Sin contaminantes (tierra, saliva, heces, ...)

ADMINISTRACIN DE VACUNA ANTITETNICA Herida limpia Herida parcialmente tetangena (a) Antecedentes vacunales Vacuna IGT No vacunacin Desconocida Vacunacin incompleta S (b) No S S

Vacunacin completa

No (c) No No (d) No IGT: Inmunoglobulina antitetnica. Dosis: 250U en 25 Kg. o

adultos, va IM Heridas mayores o sucias (ver tabla anterior) Comenzar o completar la vacunacin. Administrar una dosis de vacuna si hace ms de 10 aos de la ltima dosis Administrar una dosis de vacuna si hace ms de 5 aos de la ltima dosis

TRATAMIENTO DE LA HERIDA El objetivo de la reparacin de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infeccin, preservar la funcin de la zona lesionada y recuperar la esttica. Material necesario (Valorar en cada caso):

Suero Fisiolgico Povidona yodada (Betadine), Clorhexidina diluida Gasas y guantes estriles Pao fenestrado estril Vendas o apsitos Jeringas (2, 5, 10 ml) Agujas subcutnea (SC) e intramuscular (IM) Anestsicos: Mepivacana (Scandican) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su efecto

se manifiesta rpidamente y dura 45-90 minutos,ligeramente vasoconstrictora. De eleccin en los casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados est contraindicado(dedos, pene, orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los 400 mg y 15-25 mg en nios.

Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene) Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl) Pinzas con dientes Tijeras de corte y diseccin Bistur n 15 y mango n 3 Mosquitos curvos Portaagujas de tamao mediano

Procedimiento 1. Valoracin y exploracin de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesin de nervios y/o tendones

Se realiza examen en busca de cuerpos extraos. Heridas susceptibles de consulta a traumatologa

Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local Con importante prdida de sustancia o avulsiones Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatmicas

Penetrantes, que puedan lesionar rganos internos Amputaciones parciales o completas Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida En la cara o manos Con sospecha de cuerpos extraos profundos Politraumatismo con lesiones asociadas Heridas extensas por mordeduras Riesgo de prdida funcional

2. Preparacin de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un rea mayor que el orificio del pao fenestrado. Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un pao estril, que debe evitar mojarse, pues se contaminara de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida. 3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a travs de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesin (perilesional). En ocasiones es til realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando1 ml de anestsico en ambas caras laterales de la raz del dedo. Las inyecciones de anestsico son menos dolorosas subcutneas que intradrmicas. 4. Limpieza de la herida: Mediante irrigacin con suero fisiolgico a presin moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estril y jabones neutros o antispticos. 5. Rasurado: Mejora la visualizacin de la herida, pero no es un factor de infeccin, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas 6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bistur o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayora de las contusas. 7. Hemostasia de la herida: Mediante compresin directa o localizacin y ligadura del vaso sangrante. 8. Cierre de la herida: Cierre primario (primera intencin):

Heridas con mnima contaminacin bacteriana Con hemorragia controlable Sin tejido necrtico en el interior de la herida Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolucin Heridas limpias hasta 24 horas de evolucin (desbridamiento + antibitico) Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolucin

(desbridamiento + antibitico) Cierre secundario (segunda intencin):

Mordeduras humanas o por animales

Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizadas. Heridas contaminadas o de ms de 12 horas de evolucin (24 horas en

cara y cuero cabelludo) Heridas con signos de infeccin. Cuando el desbridamiento no es satisfactorio Si hay prdida de sustancia que no permite el cierre directo

El cierre primario mediante sutura es la mejor solucin esttica y funcional; en laceraciones pequeas y existe poca tensin, se puede utiliza en su lugar suturas cutneas adhesivas (strips). El objetivo de la sutura es la aproximacin de los bordes limpios de la herida con la mnima tensin para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los mrgenes se observa cierta tensin, se puede despegar el tejido celular subcutneo mediante tijeras o bistur. Diagnsticos de Enfermera ms frecuentes e importantes en el proceso: Heridas y drenajes quirrgicos. Interrelacin NANDA-NOC-NIC

00004 riesgo de infeccin 00046 deterioro de la integridad cutnea 00044 deterioro de la integridad tisular 00132 dolor agudo 00029 disminucin del gasto cardiaco 00152 riesgo de impotencia.

00004 Riesgo de infeccin. Definicin: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos. Factores de riesgo:

Traumatismo. Destruccin tisular y aumento de la exposicin ambiental. Alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismos de los

tejidos, xtasis de los lquidos corporales). Objetivo: Curacin de la herida por primera intencin. Intervenciones:

Cuidados de la herida. Cuidados del sitio de incisin. Administracin de medicacin. Administracin de medicacin: tpica. Control intraoperatorio de infecciones. Cuidados de las heridas: drenajes cerrados. Cuidados de la piel: tratamiento tpico. Inmovilizacin. Manejo de la nutricin. Manejo de lquidos y electrolitos. Precauciones circulatorias.

Proteccin contra las infecciones. Sutura. Vigilancia de la piel.

Objetivo: Curacin de la herida por segunda intencin. Intervenciones:

Control de las infecciones. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. Cuidados de las heridas. Administracin de medicacin. Administracin de medicacin tpica. Cuidados de la piel: tratamiento tpico. Cuidados de las heridas: drenajes cerrados. Estimulacin elctrica transcutanea (ENET) Inmovilizacin. Irrigacin de heridas. Manejo de lquidos y electrolitos. Precauciones circulatorias. Proteccin contra las infecciones. Terapia nutricional. Vigilancia de la piel. Administracin de nutricin parenteral total (NPT). Cambio de posicin. Cuidados de las lceras por presin. Estimulacin cutnea. Manejo de la hiperglucemia Manejo de la nutricin. Terapia de sanguijuelas

Objetivo: Estado infeccioso. Intervenciones:

Control de infecciones. Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones. Proteccin contra las infecciones. Administracin de la medicacin Anlisis de la situacin sanitaria. Anlisis de laboratorio a pie de cama. Control de enfermedades transmisibles. Control intraoperatorio de infecciones. Cuidados de las heridas. Cuidados del sitio de incisin. Interpretacin de datos de laboratorio. Monitorizacin de los signos vitales.

Monitorizacin respiratoria. Sondaje vesical. Vigilancia de la piel. Bao. Cuidados del drenaje. Cuidados de las heridas. Cuidados de las lceras por presin. Cuidados del catter de drenaje de ventriculostoma/lumbar. Cuidados del catter umbilical. Cuidados del drenaje torcico. Cuidados del paciente amputad Manejo de la nutricin. Tratamiento de la fiebre.

Objetivo: Estado inmune. Intervenciones:

Manejo de la inmunizacin/vacunacin. Administracin de medicacin. Educacin paterna: nio. Guas del sistema sanitario. Identificacin de riesgos. Interpretacin de datos de laboratorio. Manejo de la alergia. Proteccin contra las infecciones. Cuidados del recin nacido.

00029 Disminucin del gasto cardiaco. Definicin: la cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para

satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. Caractersticas definitorias:

Alteracin de la frecuencia o el ritmo cardiacos: Arritmias (taquicardia, bradicardia). Cambios del ECG.

Alteracin de la poscarga: Piel fra y sudorosa. Disnea. Oliguria. Disminucin de los pulsos perifricos. Disminucin de la presin arterial. Cambios de coloracin de la piel.

Alteracin del volumen de eyeccin: Alteracin de la poscarga.

Objetivo: Efectividad de la bomba cardiaca.

Intervenciones: Cuidados cardiacos agudos. Manejo del shock: cardiaco. Regulacin hemodinmica. Administracin de medicacin. Manejo cido-base. Manejo de electrolitos. Manejo de lquidos. Manejo del cdigo de urgencias. Monitorizacin cido-base. Monitorizacin de electrolitos Monitorizacin de los signos vitales. Monitorizacin hemodinmica invasiva. Precauciones cardiacas. Administracin de productos sanguineos. Disminucin de la hemorragia. Manejo de la disritmia Manejo del shock. Monitorizacin de lquidos. Prevencin del shock. Proteccin de los derechos del paciente. Resucitacin. Resucitacin: fetal. Resucitacin: neonato. Terapia intravenosa.

Objetivo: Estado circulatorio. Intervenciones:

Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Manejo del shock: cardiaco. Control de hemorragias. Disminucin de hemorragias: herida. Interpretacin de datos de laboratorio Manejo de la hipovolemia Manejo del shock. Monitorizacin de lquidos. Precauciones con hemorragias. Prevencin del shock. Regulacin hemodinmica. Administracin de productos sanguneos

Anlisis de laboratorio a pie de cama. Autotransfusin. Manejo del shock: vasognico. Manejo del shock: volumen. Monitorizacin hemodinmica invasiva. Precauciones circulatorias Precauciones con los torniquetes neumticos. Puncin intravenosa. Reposicin de lquidos. Terapia intravenosa.

Objetivo: Estado de los signos vitales. Intervenciones:

Monitorizacin de los signos vitales. Regulacin hemodinmica. Administracin de medicacin. Control de hemorragias. Cuidados cardiacos. Disminucin de la ansiedad. Manejo cido-base. Manejo de electrolitos. Manejo de la disritmia. Manejo de la hipovolemia. Manejo de la medicacin. Manejo de lquidos. Manejo del shock. Prevencin del shock. Terapia intravenosa. Administracin de productos sanguneos Cuidados en la emergencia. Cuidados postanestesia Reposicin de lquidos. Resucitacin Vigilancia.

Objetivo: Perfusin tisular: rganos abdominales. Intervenciones:

Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Manejo del shock: cardiaco. Terapia intravenosa. Anlisis de laboratorio a pie de cama: Control de hemorragia.

Disminucin de la hemorragia. Interpretacin de datos de laboratorio. Manejo cido-base. Manejo de electrolitos. Manejo de la hipovolemia. Manejo de lquidos. Manejo del shock. Monitorizacin cido-base. Monitorizacin de electrolitos. Monitorizacin de los signos vitales. Precauciones con las hemorragias. Prevencin del shock. Vigilancia. Administracin de productos sanguneos. Autotransfusin. Cuidados en la emergencia. Puncin intravenosa. Reposicin de lquidos. Terapia intravenosa.

Objetivo: Perfusin tisular: perifrica. Intervenciones:

Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Cuidados del embolismo: perifrico. Administracin de productos sanguneos. Cuidados cardiacos agudos. Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico Disminucin de la hemorragia Manejo de la hipovolemia. Manejo de lquidos. Manejo del shock: cardiaco. Precauciones circulatorias Precauciones con hemorragias. Precauciones con los torniquetes neumticos. Prevencin del shock. Regulacin hemodinmica. Autotransfusin. Puncin intravenosa. Reposicin de lquidos. Resucitacin. Resucitacin: fetal.

Resucitacin: neonato. Terapia intravenosa.

00044 Deterioro de la integridad tisular. Definicin: lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los

tejidos subcutneos. Caractersticas definitorias:

Lesin por destruccin tisular. Factores relacionados:

Mecnicos. Radiacin. Agentes trmicos. Deterioro de la movilidad. Alteracin de la circulacin.

Objetivo: Curacin de la herida: por primera intencin. Intervenciones:

Cuidados de las heridas. Cuidados del sitio de incisin. Administracin de medicacin. Control de infecciones: intraoperatorio. Cuidados de las heridas: drenaje cerrado. Inmovilizacin. Manejo de la nutricin. Manejo de lquidos. Precauciones circulatorias. Proteccin contra las infecciones. Sutura.

Objetivo: Curacin de la herida: por segunda intencin. Intervenciones:

Cuidados de las heridas. Administracin de medicacin. Control de infecciones. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. Cuidados de las heridas: drenajes cerrados. Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (ENET). Inmovilizacin. Irrigacin de heridas. Manejo de la nutricin. Manejo de lquidos. Precauciones circulatorias. Proteccin contra las infecciones. Administracin de nutricin parenteral total (NPT).

Bao. Cuidados de las lceras por presin. Estimulacin cutnea Manejo de la nutricin. Terapia de sanguijuelas.

Objetivo: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Intervenciones:

Cuidaos de las heridas. Cuidados de los ojos. Mantenimiento de la salud bucal. Prevencin de las lceras por presin. Administracin de medicacin: oftlmica. Administracin de medicacin: tica. Administracin de medicacin: rectal. Administracin de medicacin: vaginal. Control de hemorragias. Disminucin de la hemorragia: nasal. Manejo de la nutricin. Manejo de la quimioterapia. Manejo de la radioterapia. Manejo de presiones. Masaje simple. Precauciones circulatorias. Proteccin contra las infecciones. Administracin de productos sanguineos. Bao. Cuidados de la incontinencia urinaria. Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis. Cuidados de las lceras por presin. Cuidados del paciente amputado. Manejo de la alergia. Manejo de la diarrea. Manejo de la medicacin. Manejo de lquidos. Monitorizacin de lquidos. Monitorizacin de los signos vitales.

00046 Deterioro de la integridad cutnea. Definicin: Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas Caractersticas definitorias:

Destruccin de las capas de la piel. Alteracin de la superficie de la piel.

Factores relacionados: Externos

Humedad Factores mecnicos (fuerzas de zizallamiento, presin,

sujeciones, etc.) Inmovilizacin fsica Hipertermia o hipotermia. Sustancias qumicas. Radiaciones. Medicamentos.

Internos: Prominencias seas. Alteracin del estado nutricional. Alteraciones del turgor. Alteracin del estado metablico. Dficit inmunolgico. Factores de desarrollo. Alteracin de la sensibilidad. Alteracin de la pigmentacin. Alteracin de la circulacin. Alteracin del estado de los lquidos. Extremos de edad (edad peditrica).

Objetivo: Curacin de la herida: por primera intencin. Intervenciones:

Cuidados de las heridas. Cuidados del sitio de incisin. Administracin de medicacin. Administracin de medicacin: tpica. Control de infecciones: intraoperatorio. Cuidados de la piel: tratamiento tpico. Cuidados de las heridas: drenaje cerrado. Disminucin de la hemorragia: heridas. Inmovilizacin. Manejo de la nutricin. Manejo de lquidos/electrolitos. Precauciones circulatorias. Proteccin contra las infecciones. Sutura. Terapia nutricional. Vigilancia de la piel. Bao.

Cuidados del paciente encamado. Objetivo: Curacin de la herida: por segunda intencin. Intervenciones:

Cuidados de las heridas. Cuidados de las lceras por presin. Administracin de medicacin. Administracin de medicacin: tpica. Control de infecciones. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Cuidados de la piel: tratamiento tpico. Cuidados de las heridas: drenaje cerrado. Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (ENET). Inmovilizacin. Irrigacin de heridas. Manejo de lquidos. Precauciones circulatorias. Proteccin contra las infecciones. Terapia nutricional. Vigilancia de la piel. Administracin de nutricin parenteral total (NPT). Bao. Cambio de posicin. Estimulacin cutnea. Manejo de la hiperglucemia. Manejo de la nutricin. Terapia de sanguijuelas.

Objetivo: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Intervenciones:

Cuidados de las lceras por presin. Manejo de presiones. Vigilancia de la piel. Administracin de la medicacin: tpica. Bao. Cambio de posicin. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. Cuidados de la incontinencia urinaria. Cuidados de la piel: tratamiento tpico. Cuidados de las heridas. Cuidados de los pies. Cuidados del paciente encamado.

Estimulacin cutnea. Manejo de la medicacin. Manejo de la radioterapia. Manejo nutricional. Precauciones circulatorias. Prevencin de las lceras por presin. Proteccin contra las infecciones. Cuidados de la ostoma. Cuidados de traccin/inmovilizacin. Cuidados del paciente amputado. Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento. Cuidados del sitio de incisin. Cuidados perineales. Irrigacin de heridas. Manejo de la diarrea. Manejo de lquidos/ electrolitos. Masaje simple.

00125 Dolor agudo. Definicin: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una

lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (internacional Association for the study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses.

Caractersticas definitorias: Informe verbal o codificado. Observacin de evidencias. Posicin antilgica. Gestos de proteccin. Conducta de defensa. Mscara facial. Trastornos del sueo. Estrechamiento del foco de atencin (alteracin de la percepcin del

tiempo, deterioro de los procesos de pensamiento, reduccin de la interaccin con las personas y el entorno).

Conductas de distraccin (caminar de un lado a otro, bsquedas de otras personas o actividades, actividades repetitivas).

Alteracin del tono muscular (de laxitud a rigidez). Respuestas autnomas (diaforesis, cambios de la presin arterial,

respiracin y pulso, dilatacin pupilar). Conducta expresiva (agitacin, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad,

suspiros).

Cambios en el apetito y en la ingesta. Factores relacionados:

Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos). Objetivo: Control del dolor. Intervenciones:

Manejo de la medicacin. Manejo del dolor. Apoyo a la familia. Aumentar los sistemas de apoyo. Manejo ambiental: confort. Vigilancia.

Objetivo: Dolor: efectos nocivos. Intervenciones:

Administracin de analgsicos. Administracin de medicacin. Administracin de medicacin: intramuscular. Administracin de medicacin: intravenosa. Administracin de medicacin: oral. Fomentar el sueo. Manejo de la medicacin. Manejo del dolor. Terapia de relajacin simple. Acupresin. Aplicacin de calor o fro. Apoyo emocional. Biorretroalimentacin. Contacto teraputico. Disminucin de la ansiedad. Distraccin. Estimulacin cutnea. Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (ENET). Hipnosis. Imaginacin simple dirigida. Manejo ambiental. Manejo de energa. Masaje simple. Relajacin muscular progresiva. Terapia musical.

Objetivo: Nivel de comodidad. Intervenciones:

Manejo de la medicacin.

Manejo del dolor. Acupresin. Administracin de analgsicos. Administracin de medicacin. Administracin de medicacin: intramuscular. Administracin de medicacin: intravenosa. Administracin de medicacin: oral. Apoyo emocional. Biorretroalimentacin. Cambio de posicin. Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (ENET). Humor. Imaginacin simple dirigida. Manejo ambiental: confort. Masaje simple. Presencia. Sedacin consciente. Terapia de relajacin simple. Administracin de analgsicos: intraespinal. Aplicacin de calor o fro. Bao. Contacto teraputico. Cuidados en la agona. Dar esperanza. Disminucin de la ansiedad. Distraccin. Estimulacin cutnea. Fomentar el sueo. Hipnosis. Inmovilizacin. Oxigenoterapia. Potenciacin de la seguridad. Relajacin muscular progresiva. Supresin de la lactancia. Tcnica de relajacin. Terapia asistida con animales. Terapia musical.

Objetivo: Nivel del dolor. Intervenciones:

Administracin de analgsicos. Manejo del dolor.

Sedacin consciente. Acupresin. Administracin de analgsicos: intraespinal. Administracin de anestesia. Administracin de medicacin: intramuscular. Administracin de medicacin: intravenosa. Administracin de medicacin: oral. Aplicacin de calor o fro. Cambio de posicin. Estimulacin cutnea. Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (ENET). Imaginacin simple dirigida. Inmovilizacin. Manejo ambiental: confort. Manejo de la medicacin. Vigilancia. Biorretroalimentacin. Contacto teraputico. Distraccin. Hipnosis. Masaje simple. Monitorizacin de los signos vitales. Presencia. Relajacin muscular progresiva. Terapia de relajacin simple. Terapia musical.

Bibliografia

Gobierno de Chile. MINSAL. Serie Guas Clnicas. Manejo y Tratamiento de las heridas y lceras. Curacin y arrastre mecnico. Marzo 2000

ACTUACIN DE ENFERMERA EN URGENCIAS ANTE HERIDAS. Jaime A. Ballestero Jimnez. ATS/DUE SUH. H. Sta. Brbara. Puertollano, Prado Criado. ATS/DUE SUH. H. Sta. Brbara. Puertollano.

Tratado de patologa y clnica quirrgicas. Duran Sacristn Arzelus Imaz. Ed. McGraw-Hill

Heridas cutneas. Galvan Casas. Guia Knoll Made Gua de urgencias peditricas. Pascue Grossman. Lippincot Company. Ed. Labor Manual clnico de fundamentos de enfermera. Koziel Erb Blais Willkinson.

McGraw-Hill Manual de ciruga menor. Domnguez Romero. Ed. Aran Diagnsticos de enfermera, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA-

NOC-NIC. Jonson Bulechek McCloskey. Ad. Harcourt Mosby.

ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualiz por ltima vez el 12/04/2012