hemorragia uterina anormal
TRANSCRIPT
Trastornos del ciclo
menstrual y Hemorragia
uterina anormal
Silva Arroyo María GuadalupeTorres Escalera Evelia
Guzmán González MarianaGonzález Cárdenas Adán AlejandroSección
11
Proiomenorrea• Regla frecuente o
adelantada. Ciclos de 21 días o menos.
Opsomenorrea• Reglas espaciadas o
retrasadas. Ciclos de 35 días o más.
Alteraciones de la periocidad
Amenorrea: falta de menstruación por 3 o más
meses
Alteraciones de intensidad
Hemohipermenorrea
Hemo: sangre; Hiper: mucho
Aumento en la cantidad de sangre
Hemohipomenorrea
Hipo: poca
Disminución en la cantidad de sangre
Aumento en la cantidad de días menstruales (>8)
Polimenorrea
Alteraciones de duración
Menstruación de menos de 3 días
Oligomenorrea
Alteraciones del predominio
Normal
Es más abundante durante el día y escasa en la noche
Hipernictomenorrea
Menstruación muy abundante durante la noche
Anictomenorrea
Cuando falta el sangrado durante la noche
• Lesiones de la cavidad uterina
Reglas que se inician intensas
• Dura 3 a 5 días – cesa 24 a 72 horas – regresa escasa
• Causa endócrina
Reglas interrumpidas
por periodos de uno o varios
días
Alteraciones del ritmo de eliminación
HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
La hemorragia uterina anormal es definida como
cualquier sangrado que difiera del patrón
menstrual en frecuencia, cantidad y duración.
La menstruación es la única hemorragia uterina normal.
Periodicidad de 28 ± 7 días, sangrado
menstrual de 60 ± 20 ml y
duración de 5 ± 2 días.
Es un signo ginecológico común que se observa en mujeres de cualquier edad.
Hemorragia uterina anormal
Neoplasias
Disfunción hormonal
Traumatismo del aparato reproductor
Infección
Coagulopatía y complicaciones del embarazo
No existe correlación entre la
percepción que tiene la paciente de la cantidad de sangre que pierde y la cantidad real.
La valoración clínica de la hemorragia abundante tiene sus limitaciones.
Se han investigado varios métodos par valorar en forma objetiva la cantidad de sangre que se pierde.
La hemoglobina se convierte en hematina y se puede medir por
medio de la espectrofotometría.
Hallberg et al. (1966), describieron una técnica para extraer la hemoglobina de las toallas sanitarias utilizando hidróxido de sodio.
Las limitaciones de este método en la clínica son evidentes.
Sin embargo, una concentración normal no excluye la menorragia, puesto que muchas mujeres con menstruación abundante tienen concentraciones normales de hemoglobina.
Otras técnicas Hemoglobina y el hematocrito.
Una hemoglobina menor de 12 g/100 ml eleva la probabilidad de identificar a una mujer con menorragia.
1 punto por cada tampón ligeramente manchado.5 puntos si el manchado es moderado. 10 si se ha empapado.
Las toallas se califican en forma similar con 1, 5 y 20 puntos, respectivamente.
La puntuación es la siguiente:
Los coágulos pequeños se califican
con un punto, mientras que los
grandes se califican con cinco.
Se ha demostrado que un total mayor de 100 puntos por ciclo menstrual indica una hemorragia mayor de 80 ml.
FRECUENCIA
Entre 10 y 30% de las mujeres en edad fértil y hasta 50% de las mujeres perimenopáusicas padece de hemorragia uterina anormal.
Fase reproductiva
Factores principales que modifican su frecuencia
Edad
La hemorragia uterina es poco frecuente en niñas prepúberes y mujeres menopáusicas, mientras que aumenta considerablemente en las adolescentes, mujeres perimenopáusicas y las que están en edad fértil.
INFANCIACualquier hemorragia previa a la menarquía se debe investigar como un hallazgo anormal.
Origen de la hemorragia
Sangrados vaginales Sangrados
rectales
Sangrados uretrales
En este grupo de edad es más probable que el origen de la hemorragia sea la vagina y no el útero.
Trastornos dermatológicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o
cuerpos extraños.
La vulvovaginitis es la causa más frecuente.
La hemorragia se puede originar de la uretra, reflejando un prolapso o infección uretral.
A causa de los peligros de estos trastornos, es necesario realizar una exploración pélvica para identificar el origen ya sea vaginal o uterino.
La hemorragia uterina verdadera por lo general es causada por elevación de los estrógenos.
Tumores ováricos
Se debe descartar
Pubertad precoz
Ingestión accidental exógena de hormonas
ADOLESCENCIA
La hemorragia uterina anormal casi siempre es consecuencia de anovulación y defectos de la coagulación.
Con una frecuencia mucho mayor que en las demás mujeres en edad fértil.
Se debe descartar la posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisión sexual y el abuso sexual.
Las neoplasias como pólipos, leiomiomas y tumores ováricos son menos frecuentes.
EDAD FÉRTIL
Se calcula que, a lo largo de la vida, una mujer tiene
una en 20 posibilidades de consultar a su médico por
menorragia.
La menorragia es un problema frecuente durante los años reproductivos.
Después de la adolescencia, el eje hipotálamo-hipófisis-ovario madura y la hemorragia uterina anovulatoria es menos frecuente.
La frecuencia de leiomiomas y pólipos endometriales aumenta con la edad y, por lo tanto, la hemorragia proveniente de estas lesiones es bastante común en las mujeres en edad fértil.
Al incrementarse la actividad sexual, aumenta la hemorragia uterina por embarazo o por enfermedades de transmisión sexual.
PERIMENOPAUSIA
Es un problema clínico frecuente que causa alrededor de 70% de las consultas ginecológicas de las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.
La hemorragia uterina anovulatoria por disfunción del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario se convierte en un hallazgo más común.
Frecuencia de hemorragia por embarazo o enfermedades de transmisión sexual disminuye.
Al avanzar la edad aumenta el riesgo de padecer neoplasias tanto benignas como malignas.
MENOPAUSIA
La hemorragia vaginal después de la menopausia por lo general es causada por alguna enfermedad benigna.
La hemorragia también puede ser causada por
pólipos endometriales
benignos.
En este grupo son más frecuentes las
neoplasias malignas, en especial el carcinoma
endometrial.
En raras ocasiones el cáncer de las trompas de Falopio genera una secreción serosanguinolenta que se confunde con hemorragia uterina.
Con menos frecuencia, los carcinomas ováricos productores de estrógenos provocan hiperplasia endometrial y hemorragia uterina.
Las úlceras vulvares y neoplasias vaginales y cervicouterinas también causan hemorragia.
Al igual que en las mujeres prepúberes, confunden en ocasiones la hemorragia proveniente del recto, vagina o uretra, por lo que es indispensable establecer el origen.
FISIOPATOLOGÍA
• Reservorio para la regeneración del tejido menstrual siguiente.
• Reviste a la cavidad uterina y se descama durante la menstruación
FISIOPATOLOGÍA
• Arterias radiales
• Arterias basales y espirales
CUADRO CLÍNICO
Menorragia• Méetra: matriz, y rhégnyai: brotar. Flujo
menstrual excesivo o prolongado.
Metrorragia• Hemorragia uterina irregular que
aparece entre 2 periodos menstruales.
Inflamación aguda del cuello, Ca endometrio y tumor benigno
• 66% : sin patología de fondo
• 25% : eversión cervicouterina
• Polipos endocervicales y endometriales, cervicitis.
CUADRO CLÍNICOHemorragia poscoital
Mujeres 20 – 40 añosMultíparas
• 7-10%: Neoplasia intraepitelial cervical: epitelio delgado y friable que se separa fácilmente.
CUADRO CLÍNICOHemorragia poscoital
Chlamydia trachomatis
Exploración
colposcópica cuando
no se identifique origen
• Dispareunia y dolor no cíclico = causa estructural o infecciosa.
• Leiomiomas, pólipos, adenomiosis, infecciones.
CUADRO CLÍNICODolor pélvico
DIAGNÓSTICO
OBJETIVOS:
• Excluir la posibilidad de cáncer
• Identificar el problema de fondo para que el tratamiento sea satisfactorio
BIOPSIA ENDOMETRIAL
Permite identificar infecciones o lesiones neoplásicas como hiperplasia endometrial,
cáncer, pólipos o neoplasia trofoblástica gestacional
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Ofrece información anatómica sobre el miometrio que no se obtiene por histeroscopia o biopsia endometrial (Ej. Leiomiomas o adenomiosis)
• Es menos molesta para la paciente y permite detectar hiperplasia endometrial y cáncer con mismo grado de confianza
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
En las mujeres posmenopáusicas se ha correlacionado el espesor endometrial, que
varía con el ciclo menstrual, con el riesgo de padecer cáncer endometrial
• Espesor de 3.4 +/- 1.2 mm Endometrio atrófico
• Espesor de 9.7 +/- 2.5 mm Hiperplasia endometrial
• Espesor de 18.2 +/- 6.2 mm Cáncer endometrial
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Mujeres con un espesor endometrial mayor de 5mm Realizar más estudios: Ecografía con solución salina, histeroscopia o biopsia endometrial.
• Encontrar en forma persistente un espesor endometrial mayor de 12 mm independientemente del día del ciclo obliga a realizar más estudios
FR: Hemorragia uterina anormal, anovulación crónica, nuliparidad, diabetes, obesidad, hipertensión y uso de tamoxifeno
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Pólipos Las áreas quísticas punteadas dentro del endometrio
• Fibromas submucosos Las tumoraciones hipoecoicas que distorsionan el endometrio y se originan a partir de la capa interna del miometrio
• Cáncer Áreas hipoecoicas e hiperecoicas intercaladas dentro del endometrio o acumulaciones de líquido en la cavidad endometrial
ECOGRAFÍA CON SOLUCIÓN SALINA
Se introduce un catéter pequeño a través del orificio
cervicouterino hasta la cavidad uterina
A través del catéter se administra solución salina y se
distiende el útero
Posteriormente se lleva a cabo la ecografía utilizando la
técnica transvaginal normal
ECOGRAFÍA CON SOLUCIÓN SALINA
Este método permite observar los tumores que suelen acompañarse de hemorragia uterina anormal
como pólipos endometriales, miomas submucosos y coágulos sanguíneos
intracavitarios
Permite identificar tumores intracavitarios y distinguir a las lesiones endometriales de las submucosas o intramurales
ECOGRAFÍA CON SOLUCIÓN SALINA
• No permite distinguir con precisión entre lesiones focales benignas y malignas
• Conviene realizarla durante la fase proliferativa del ciclo para reducir al mínimo los resultados falsos
• Es bastante precisa para identificar lesiones focales, no supera a la ecografía transvaginal en la valoración de las lesiones difusas como hiperplasia y cáncer
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL CON DOPPLER A COLOR
Fleischer (2003) Diferenciar entre leiomiomas submucosos y pólipos endometriales
Encontraron que los pólipos endometriales tienen una sola arteria, mientras que los
leiomiomas submucosos por lo general reciben su irrigación a través de varios vasos que se originan en la parte profunda del miometrio
HISTEROSCOPIA
Se introduce un endoscopio óptico, de 3 a 5 mm diámetro, en la cavidad endometrial. A continuación se distiende la cavidad uterina
con solución salina o algún otro medio de contraste
Identificar leiomiomas, pólipos o cáncer endometrial pero no tanto para la
hiperplasia endometrial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS EXTERNAS
Dispositivo intrauterino de cobre
Desequilibrio entre prostaglandinas y tromboxano constituye una fuente
potencial de menorragia inducida por el DIU
Se ha demostrado que la menorragia mejora administrando inhibidores de
las prostaglandinas como antiinflamatorios no esteroideos
Dispositivo intrauterino de cobre
• Mayor vascularidad, congestión y degeneración endometrial
Generan una hemorragia intersticial que puede provocar una
metrorragia
• La rotación, incrustación o perforación del DIU puede provocar una hemorragia
Tx Esquemas empíricos de antiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos hormonales combinados
30-50% de las mujeres sufre alguna hemorragia uterina anormal durante el primer mes que los
utilizan
ATROFIA ENDOMETRIAL
Las arteriolas espirales no se enroscan y se vuelven más
delgadas y sinusoides
Las vénulas se dilatan y son
propensas a sufrir trombosis
Tratamiento de sustitución hormonal
Efecto conocido: El manchado o la hemorragia irregular
Aparece tanto en mujeres que utilizan tratamiento continuo como en quienes
reciben un tratamiento cíclico
Es menos probable durante el primer año
Tamoxifeno
Modulador selectivo de los receptores de estrógenos que se utiliza como complemento
del tratamiento del cáncer de mama
Reduce la acción de éstos en el tejido mamario, pero sus efectos sobre el
endometrio estimulan la proliferación
Se ha relacionado con hiperplasia endometrial, pólipos y carcinoma, así como sarcomas
uterinos
ANOMALÍAS ESTRUCTURAL
ES
Patologías vinculadas
a la hipertrofia uterin
a
Las anomalías estructurales son causas frecuentes
de hemorragia anormal.
Los leiomiomas
Más comunes
LEIOMIOMAS
son tumores monoclonales
benignos del músculo liso
que se caracterizan por :
Mutaciones celulares
Disfunción del factor de crecimiento
Anormalidades en la matriz extracelular
Presentación más temprana y síntomas y
magnitud de la enfermedad más severos
Obesidad
Los podemos encontrar: trompas de falopio, vagina, ligamento
redondo, ligamentos uterosacros, vulva y tubo
digestivo.
Factores de riesgo Menarquia temprana
Antecedentes familiares
NuliparidadConsumo de carnes rojas y bebidas alcohólicas
Defectos de los conductos de Müller
Algunas lesiones estructurales congénitas del aparato reproductor provocan hemorragia intermenstrual crónica combinada con ciclos menstruales normales.
En ocasiones se trata de un tabiquevaginal parcial anómalo que acumula sangre por detrás.
Aunque se encuentra secuestrada, una pequeña cantidad se libera constantemente
Malformación arteriovenosa
Combinación de conductos arteriales, venosos y capilares
pequeños con conexiones fistulosas. Éstas pueden ser congénitas o
adquiridas. Las más comunes se ubican en el cuerpo, pero
también se pueden observar en el cuello uterino
Menorragia o menometrorragia poco después de un aborto, intervención quirúrgica uterina o legrado.
Otras veces manifiestan hemorragia uterina abundante sin haber sufrido ningún traumatismo cervicouterino ni perforación uterina.
La atonía uterina que no responde al tratamiento convencional debe despertar la sospecha de esta
anomalía después de un parto.
Los síntomas pueden aparecer en forma gradual o repentinamente con una hemorragia excesiva.
Por lo común, se corrigen por medio de histerectomía. Sin embargo, varios investigadores han demostrado la eficacia de la embolización arterial de los vasos que las alimentan.
Pólipos endometriales
Estas proyecciones intrauterinas blandas y carnosas constan de glándulas endometriales y estroma fibroso cubierto de epitelio
Los pólipos son comunes y su
prevalencia varíade 10 a 30% en las
mujeres con hemorragia anormal
Los pólipos íntegros pueden ser únicos o múltiples, miden de varios milímetros a
varios centímetros y pueden ser sésiles o
pediculadoscon un pedículo largo y
delgado
La mayor parte de los pólipos es benigna, pero a menudo desarrollan hiperplasia. Además, entre 1 y 2% de los pólipos sufre transformación maligna
Hipertensión
Factores implicados en el crecimiento de los
pólipos endometriales
Translocaciones genéticas en los cromosomas 6 y 12
Estrógenos y progesterona
Provocan crecimiento de las glándulas endometriales, el
estroma y las arterias espirales, lo que confiere el aspecto polipoide
característico de estas lesiones
Factores de riesgo Obesidad
Uso de tamoxifeno
> 1.5 cm
Más de 70% de las mujeres con pólipos endometriales manifiesta menorragia o metrorragia. Se cree que la congestión del estroma dentro del pólipo genera estasis venosa con necrosis apical y hemorragia.
Tratamiento: Histeroscopia quirúrgica/polipectomía.
Diagnóstico: La ecografía transvaginal, la SIS (ecografía con solución salina) y la histeroscopia.
POLIPOS ENDOCERVICALES
• Crecimiento excesivo del estroma endocervical benigno cubierto de epitelio.
• Benignos• 1 % = malignos
POLIPOS ENDOCERVICALES
Tumoración única, rosa, lisa y alargada.
mm a 2-3 cm
Metrorragia Hemorragia poscoital
Secreción vaginal
sintomática
POLIPOS ENDOCERVICALES
CUADRO CLÍNICO
• Extracción y valoración histológica
POLIPOS ENDOCERVICALESDIAGNÓSTIC
O DIFERENCIAL
Cáncer cervicouterino
• El pólipo se tuerce alrededor de su pedículo.
• Solución de Monsel - hemostasia
POLIPOS ENDOCERVICALES
Pinza de anillos / Forester
INFECCIÓNHemorragia, secreción vaginal, dolor en cuadrantes abdominales inferiores
Biopsia endometrial
Tratamiento antibiótico
Asociada a Chlamydia trachomatis (27%) y Neisseria gonorrhoeae (26%)
Endometritis crónica
Aborto, embarazo, enfermedad pélvica
inflamatoria
CAUSAS GENERALIZADAS
NEFROPATÍAAlteraciones endocrinas como:
amenorrea, hipoestrogenismo y esterilidad.
De 100 pacientes con insuficiencia renal crónica, 80% presentaron menorragia
Cochrane y Regan 1997
No se conoce el mecanismo exacto del trastorno
Tratamiento complicado
– AINES contraindicados en IRC
– Progestágenos cíclicos carecen de efectividad • Acetato de medroxiprogesterona induce amenorrea por atrofia endometrial
– Anticonceptivos orales combinados (COC): Mejoría de síntomas con regulación del ciclo. Contraindicados en px con hipertensión.
– Ablación endometrial: efectividad del 87% (Jeaon et al 2004)
HEPATOPATÍA• 60% de las pacientes candidato a trasplante hepático presentan trastornos
menstruales.
Aumento de estrógenos en sangre por diminución de catabolismo hepático de estos
estrógenos GnRH, FSH, LH
Factores de coagulación
ENFERMEDADES TIROIDEA
La disfunción tiroidea se manifiesta comúnmente con trastornos de la menstruación
HIPERTIROIDISMO HIPORTIROIDISMO
HipomenorreaAmenorrea
Menorragia (5%)
• Anovulación• Amenorrea
• Hemorragia uterina disfuncional
anovulatoria
COAGULOPATÍAS Causa rara de hemorragia uterina.
American College of Obstetricians and Gynecologists recomieda PT PTT en:– Adolecentes con hemorragia abundante– Mujeres con menorragia abundante sin otra causa identificable– Antes de realizar histerectomía por hemorragia abundante
• 60-70% de las mujeres con vWD manifiestan menorragia – Hipermenorrea desde la menarqui– Equímosis– Petequias– Epistaxis– Gingivorragia
DX
• TP, PTT y tiempo de sangrado
• Cofactor ristocetina (vWD:RCo)
• Interconsulta con hematología
ENFERMEDAD DE von WILLEBRAND
• Proteína multimérica que actúa adhiriéndose en los sitios de formación del coagulo como parte de la hemostasia primaria, además prolonga la actividad del factor VIII