HEMORRAGIAS DEL PRIMER

TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Elena Patricia Escobar M

Residente de Medicina de Urgencias

PUJ - HUSI

HEMORRAGIAS DE I TRIMESTRE

EMBARAZO ECTOPICO

ABORTO ESPONTANEO

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

EMBARAZO ECTOPICO

Implantación del óvulo fecundado en un sitio distinto al

endometrio, por fuera de la cavidad Intrauterina

Epidemiología

• Embarazo ectópico: – 1 – 2% de todos los

embarazos– 11/1000 embarazos

• Mortalidad materna:– 0.2/1000 embarazos

ectópicos

• 25 a 50% embarazo de localización desconocida

ETIOPATOGENIA

Ovulación y fecundación normales.

Asociación de factores de riesgo.

Lesionan la trompa y alteran el transporte

Impiden el paso del óvulo fecundado al cuerpo del útero

• Intervenciones Quirúrgicas• Procesos Inflamatorios Crónicos• Alteraciones funcionales

Factores de riesgo

Factores de riesgo

• Embarazo ectópico previo

• Recurrencia:

– 10% con 1 Episodio previo– 25% con >2 Episodios previos

Localización de Implantación

Embarazo tubárica 90 – 95%

Ampular 79%

Ístmica 12%

Infundibular 6%

Embarazo extra tubárico5-10%

Abdominal 1,4%

Ligamento ancho 0.15%

Intersticial y cornual 2%

Cervical 0.15%

Embarazo ovárico 0.15%

Diagnóstico

SOSPECHA CLINICA BHCG ECOGRAFIA

TV

Síntomas

Síntomas %

Dolor abdominal 95%

Amenorrea 60 – 85%

Hemorragia vaginal 65%

Mareo síncope 30 – 58%

Síntomas de embarazo 20%

Expulsión de tejido 10%

Signos

Signos %Hipersensibilidad abdominal 80%Hipersensibilidad anexial 75%Tumor anexial 50%Crecimiento uterino 30%Cambios ortostáticos 15%Fiebre 20%

Diagnóstico

• Tomar prueba de embarazo en mujer en edad reproductiva con cuadro de dolor abdominal o síntomas inespecíficos que simulen infección urinaria o gastrointestinal.

• No utilice mediciones de BHCG en suero para determinar la ubicación del embarazo.

Diagnóstico

• Ecografía: – Ecografía transvaginal para identificar la

ubicación del embarazo, polo fetal y ritmo cardíaco.

• Aborto vs embarazo temprano

Ecografía TV

– Sensibilidad 100%: • En embarazos intrauterino > 5.5 semanas

– Sensibilidad 70 – 93%: • Embarazo ectópico (depende de la EG)

Ecografía TV

**LR – Mayor a 10 evidencia fuerte de embarazo ectópico – Mayor a 5 evidencia moderada de EE– Menor de 0.1 evidencia en contra de EE

Hallazgo LR**

Actividad cardiaca ectópica 100

Saco gestacional ectópico 23

Masa ectópica y líquido en saco de Douglas

9.9

Líquido en saco de Douglas 4.4

Masa ectópica 3.6

No se observa saco gestacional intrauterino

2.2

Anexos normales 0.55

Saco gestacional intrauterino 0.07

ULTRASONIDO

Diagnóstico Laparoscópico

La observación directa de las trompas y la pelvis.

Tratamiento

DIAGNOSTICO OPORTUNO

EVITAR RUPTURA

Diagnóstico

• Aumento en la concentración de BHCG en suero superior a 63% después de 48 horas: – Ecografía TV: si NO hay embarazo intrauterino

evidente: • Realizar ecografía transvaginal para determinar la

ubicación del embarazo entre 7 y 14 días más tarde. • Exploración anterior para las mujeres con una BHCG

sérica nivel mayor que o igual a 1500 UI / litro.

Diagnóstico

• Disminución en la concentración de BHCG en suero superior a 50% después de 48 horas: – Prueba de embarazo en orina de 14 días

después de la segunda prueba de BHCG en suero• Si es positiva, control en 24 horas• Si es negativa, no más controles

Diagnóstico

• Realice una segunda exploración por Eco TV mínimo 7 días después de la primera antes de hacer un diagnóstico.

• No utilice la edad gestacional a partir del último período menstrual para determinar si debe ser visible o no la FCF

• Embarazo ectópico puede imitar un crecimiento intrauterino 21%

• Imitar aborto espontáneo en un 8%

EMBARAZO ECTOPICO: Manejo expectante

• METROTEXATE como primera línea: – Hemodinámicamente estable– Capaz y dispuesta a cumplir con la vigilancia

postratamiento– Dolor abdominal no significativo– Masa anexial menor de 35mm, sin signos de

ruptura, con FCF no visible– Niveles de BHCG menor de 1500IU/L– Embarazo Intrauterino no visible

EMBARAZO ECTOPICO: Manejo expectante

• Control de BHCG al día 4 y 7 de la dosis de metotrexate

• Luego cada semana hasta que sea negativo

EMBARAZO ECTOPICO: Manejo expectante

• No hay consenso sobre un valor de umbral de BHCG por encima del cual metotrexato está contraindicado

• La tasa de éxito del metotrexato es significativamente menor cuando el valor de BHCG está por encima de 5000 mUI/ml

• Dosis única si BHCG menor de 1500 mUI/ml• Multidosis si BHCG es menor de 3000mUI/ml

METROTEXATE

Mecanismo de Acción• Inhibe la síntesis de novo de las

purinas y pirimidinas interfiriendo en la síntesis de ADN y multiplicación celular

Efectos adversos• Dolor abdominal, dispepsia, nauseas,

vómitos, diarrea, estomatitis

Dosis altas• Supresión de médula ósea,

hepatotoxicidad aguda y crónica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad

EMBARAZO ECTOPICO: Manejo quirúrgico

• Si la paciente no acepta manejo médico

• Dolor abdominal• Masa anexial >35mm• FCF visible • Niveles de BHCG

> 5000IU/L

Manejo quirúrgico

• Salpingostomía vs salpingectomía: – Embarazo intrauterino

posterior 73% vs 57%– Embarazo ectópico

posterior 15% vs 10%

Recomendaciones

• Las mujeres con embarazo ectópico hemodinámicamente inestable requieren cirugía. 

• En las mujeres con EE tubárico, que son candidatas para el tratamiento con MTX sugerimos tratamiento con MTX en lugar de la cirugía laparoscópica ( Grado 2B )

• En las mujeres estables que no cumplan con estos criterios, se sugiere la cirugía laparoscópica en lugar de MTX ( Grado 2C )

• Se recomienda el uso de dosis sistémica sobre la inyección local de MTX ( Grado 1B ).

• Se sugiere una dosis única de MTX( Grado 2B )• En las mujeres que han sido tratadas con metotrexatose sugieren que

los intentos para concebir pueden ser reanudado después de que el nivel de BHCG es indetectable en lugar de esperar ciclos ovulatorios ( Grado 2C )

ABORTO ESPONTANEO

ABORTO ESPONTANEO

• Pérdida de embarazo clínicamente reconocida antes de la 20 ª semana de gestación

•  OMS la define como la expulsión o extracción de un embrión o feto que pesa 500 g o menos

• Embarazo intrauterino de viabilidad incierta: – Eco TV con saco gestacional intrauterino sin

latidos del corazón embrionario (y no hay hallazgos de fracaso del embarazo definitivo)

• Embarazo de localización desconocida : – Prueba de embarazo en orina o sérica sin

evidencia de embarazo intrauterino o ectópico

Clasificación diagnóstica

• Amenaza de aborto: – Amenaza de aborto: No se cumplen los

criterios de aborto espontáneo, pero se ha presentado sangrado vaginal y el orificio cervical está cerrado

• Aborto diferido:– Aborto espontáneo en un paciente con o

sin síntomas que tienen un orificio cervical cerrado

• Aborto Inevitable: Hemorragia vaginal, dolor pélvico de tipo cólico y dilatación cervical. El producto de la concepción se puede sentir o visualizar por el OCI

• Aborto séptico: forma complicada de aborto espontáneo acompañado de una infección intrauterina..

• Aborto completo: los productos de la concepción están totalmente fuera del útero y el cuello uterino

• Aborto incompleto: el producto de la concepción se encuentra e el canal cervical.

ABORTO

• 20% de los embarazos terminan en aborto espontáneo

• 50.000 ingresos a urgencias por causa de périda temprana del embarazo en EEUU

Factores de riesgo

•  Edad avanzada de la madre

• Aborto espontáneo previo

• Tabaquismo materno

• Tóxicos

• Déficit de folatos• Extremos de peso materno• Anomalías congénitas• Trauma• Alteraciones estructurales

uterinas• Infecciones maternas:

 Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, parvovirus B19, rubéola, herpes simplex, citomegalovirus

• Endocrinopatía materna• Fiebre?• Cafeína?

Factores de riesgo

• EDAD MATERNA– 20 a 30 años: 9 al 17 por ciento– 35 años: 20 por ciento– 40 años: 40 por ciento– 45 años: 80 por ciento

Factores de riesgo

• Aborto previo– Un aborto previo: 20% – Dos abortos previos consecutivos: 28%– Tres o más abortos involuntarios: 43% – Primer embarazo o embarazo previo

exitoso: 5%

Factores de riesgo

• Tabaquismo: – Mas de 10 cigarrillos al día: RR 3,4

• Cocaína– Aborto espontáneo y parto pretérmino

• Alcohol – Más de 3 bebidas por semana durante las

primeras 12 semanas de embarazo

• Aines – Interfieren con la función de las prostaglandinas

en la implantación

Factores de riesgo

• Alteraciones cromosómicas fetales– Trisomías

autosómicas - 52 %– Monosomía X - 19 %– Poliploidías - 22 %– Otros - 7 %

Diagnóstico

SOSPECHA CLINICA BHCG ECOGRAFIA

TV

Presentación clínica

• Sangrado vaginal irregular• Dolor pélvico• Hallazgo incidental

•  90 – 96% sangrados entre 7 y 11 semanas, con FCF visible, continúa el embarazo

Diagnóstico

• Un progesterona sérica de <5ng / ml se asocia con un embarazo no viable. No uso de forma rutinaria

Eco TV

• Los criterios para el aborto espontáneo en la ecografía pélvica son:– Un saco gestacional ≥25 mm de diámetro

medio que no contiene un saco vitelino o embrión.

– Un embrión con una longitud de ≥7 mm que no tiene actividad cardíaca.

Manejo expectante

• Manejo expectante durante 7-14 días para las mujeres con un diagnóstico confirmado de aborto involuntario.

• Buscar otras opciones terapéuticas en caso de: – Riesgo de hemorragia (por ejemplo, que es a

finales del primer trimestre)– Experiencia adversa y / o traumática anterior

asociada con el embarazo (por ejemplo, muerte fetal, aborto involuntario o hemorragia antes del parto)

– Mayor riesgo de los efectos de la hemorragia (Coagulopatías, negación a la transfusión)

– Si hay evidencia de infección.

ABORTO COMPLETO

• Si la resolución de la hemorragia y dolor indican que el aborto involuntario es completo en 7 a 14 días: – Se aconseja tomar una prueba de embarazo

en orina después de 3 semanas, y regresar para la atención individualizada si es positivo.

Aborto Incompleto

• Si se demuestra aborto incompleto administre 800mcg de misoprostol

• Se recomienda el tratamiento con misoprostol para las mujeres que quieren evitar un procedimiento quirúrgico (GRADO 1A )– 70 – 90% tendrá un resultado satisfactorio con el

tratamiento médico

Misoprostol

• Prostaglandina E1 sintética (PGE1) desarrollado y aprobado originalmente para la prevención de úlceras gástricas. 

• Misoprostol aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para la evacuación uterina en mujeres embarazadas

Misoprostol

Manejo quirúrgico

• Cuando sea clínicamente apropiado– Aspiración manual con anestesia local en

forma ambulatoria– Manejo quirúrgico con anestesia general. – Laparoscopia: cuando el tratamiento

quirúrgico está indicado debería ser realizado laparoscópicamente siempre que sea posible

Manejo expectante

• Se recomienda el manejo expectante para las mujeres estables que no quieren ninguna intervención médica o quirúrgica ( grado 1A )– El sangrado y los cólicos pueden ser

prolongados y evacuación quirúrgica puede ser necesaria

– 80% de las mujeres tendrán un resultado exitoso con el manejo expectante solo

• Causa de muerte materna: – Shock hipovolémico– Septicemia – Insuficiencia renal

Aborto séptico

• Se recomienda el tratamiento quirúrgico para las mujeres inestables debido a una hemorragia o infección y para las mujeres que quieren un tratamiento inmediato y definitivo ( 1A Grado )

• Las pacientes con aborto séptico deben estabilizarse, administrar antibióticos de amplio espectro, y evacuación quirúrgica del contenido uterino ( Grado 1B ).

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

• Trastorno de la proliferación de las células trofoblásticas de la placenta, resultado de un evento de fertilización aberrante que conduce a un proceso proliferativo, con disregulación de la expresión de prooncogenes

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

• La mola hidatidiforme (completa o parcial)

• Neoplasia trofoblástica gestacional invasiva/persistente (NTG)

• Coriocarcinoma• Tumor trofoblástico del sitio placentario

ENFERMEDAD TROFOBLASTICO

• La mola hidatidiforme (completa o parcial)– Son tumores no invasivos, localizados– 90% de los casos

• Las otras tres categorías de GTD representan enfermedad maligna debido a su potencial de invasión y metástasis local. 

• Mola hidatiforme: – 23 a 1299 casos /100.000 embarazos

• GTD maligna es menos común– 1 /1000 a 1500 embarazos

Factores de riesgo

• Edad materna mayor 35 años• No influye edad paterna

• Antecedente previo de Enfermedad Trofoblástica– Población general femenina: Riesgo 0.1%– Ant de 1 Embarazo con ETG: Riesgo 1%– Ant de 2 embarazos con ETG: Riesgo

28%

Presentación clínica

• Sangrado vaginal• Crecimiento uterino• Presión pélvica o dolor pélvico• Anemia• Hiperemesis gravídica• Hipertiroidismo• Preeclampsia antes de las 20 semanas de

gestación• Presencia de vesículas hidrópicas en canal

vaginal

BHCG

• La concentración de BHCG en suero es siempre mayor y más alta que en los embarazos intrauterinos o ectópicos de la misma edad gestacional. 

• 40% de las molas completas están asociados con los niveles de BHCG >100.000 mUI / ml 

Ecografía:

• Características ecográficas sugestivas de una mola hidatiforme completa incluye: – La ausencia de un embrión o el feto– No líquido amniótico– Masa heterogénea central con numerosos

espacios anecoicos, que corresponden a inflamación difusa hidatidiforme de las vellosidades coriónicas hidrópicas. "patrón de tormenta de nieve"

Ecografía

• Características ecográficas sugestivas de un embarazo molar parcial incluyen– Feto presente, puede ser viable, con crecimiento

restringido– El líquido amniótico presente con cantidad reducida– Imágenes anecoicas focales y / o aumento de la

ecogenicidad de las vellosidades coriónicas «patrón de queso suizo»

– Aumento del diámetro transversal del saco gestacional

Ecografía

• La mola invasora: – Suele aparecer como una o varias masas pobremente

definidas en el útero con áreas anecoicas.– Doppler color de las zonas anecoicas revela alto flujo

vascular. La invasión en el miometrio se puede visualizar

• El coriocarcinoma: – Aparece como una masa que crece el útero, con una

apariencia heterogénea que se correlaciona con áreas de necrosis y hemorragia. 

– El tumor suele ser notablemente hipervascular en Doppler color.

– El tumor puede extenderse hasta el parametrio.

Tratamiento

• Mola Hidatiforme:– El diagnóstico debe ser confirmado por

Histopatología– El tejido se obtiene mediante la

evacuación del contenido uterino mediante legrado por aspiración

Tratamiento

• Evacuación de un embarazo molar está indicado para la confirmación anatomopatológica del diagnóstico, el alivio de los síntomas y prevenir las complicaciones relacionadas con el embarazo molar.

• Legrado por aspiración es el método preferido de evacuación uterina (Grado 2C )

• La histerectomía es una alternativa razonable en las mujeres que no desean la preservación de la fertilidad

Tratamiento

• Enfermedad maligna– El tratamiento de la mola invasiva o

coriocarcinoma es generalmente el mismo; ambos son tratados con quimioterapia. Por lo tanto, no se requiere un diagnóstico histológico exacto

• Las mujeres con al menos uno de los siguientes tres factores de riesgo– Quistes Teca luteínica ≥6 cm– Útero aumentado de tamaño para la EG– BHCG> 100.000 mUI / mL

• Mayor riesgo de desarrollar neoplasia trofoblástica gestacional postmolar invasiva o metastàsica

– Sugerimos la quimioterapia profiláctica en pacientes de alto riesgo para quienes el cumplimiento de seguimiento puede ser problemático ( Grado 2B )

Seguimiento

• Los niveles séricos de BHCG deben ser vigilados después del tratamiento de un embarazo molar completo o parcial para evaluar la persistencia de la enfermedad. 

• Control semanal hasta que se obtienen tres valores normales consecutivos.

Bibliografía

N Engl J Med 2009;361:379-87. NICE clinical guideline 154. Ectopic pregnancy and

miscarriage. Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriageguidance.nice.org.uk/cg154

Williams (2011) Obstetricia, 23ava edición, México, Capitulo 10 Embarazo Ectópico Pag.238-254

Texto de ginecologìa y Obstetricia. 2012. FECOLSOG.

Uptodate: Spontaneous abortion, Gestational trophoblastic disease, ectopic pregnancy