guía técnica de vst expuestos a ruido

7/29/2019 Gua Tcnica de VST Expuestos a Ruido

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GUA TCNICA: VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORESEXPUESTOS A RUIDO


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GUA TCNICA: VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO

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GUA TCNICA: VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORESEXPUESTOS A RUIDO

I.- FINALIDAD

Contribuir a mejorar la vigilancia de salud de los trabajadores expuestos a riesgos fsicos,especficamente ruido, en los servicios de evaluacin mdico ocupacional, a travs de laadecuada prctica de exmenes mdicos: antes, durante y al trmino de la relacin laboral deltrabajador con su centro de labores. Haciendo hincapi en la prctica correcta de la exploracinaudiomtrica.

II.- OBJETIVO

Establecer los lineamientos tcnicos para la vigilancia de la salud de los trabajadoresexpuestos a ruido, as como el adecuado examen mdico ocupacional que se realiza a lostrabajadores de las diferentes actividades econmicas con exposicin a ruido, previniendo ydetectando precozmente el dao auditivo evitando su progresin.

III- AMBITO DE APLICACINLa presente Norma Tcnica es aplicable a todos los establecimientos del Sector Salud:Ministerio de de Salud, Gobiernos Regionales y Locales, de EsSalud, de la Sanidad de lasFuerzas Armadas y de la Polica Nacional del Per, clnicas Privadas, y personas naturales ojurdicas que prestan servicios de salud ocupacional en el mbito nacional.

IV.- PROCESO A ESTANDARIZAR

Proceso de Vigilancia de la Salud en Trabajadores Expuestos a Ruido.

V.- CONSIDERACIONES GENERALES

5.1.- Conceptos Bsicos

5.2.1 Odo:

Se compone de tres partes: odo externo, con el pabelln auricular y el conducto auditivo,que recoge y conduce las ondas sonoras hasta el tmpano; odo medio, cavidad o cajadel tmpano, que contiene una cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), la cualtransmite las vibraciones de la membrana del tmpano a la ventana oval, que las transmi-te al odo interno; odo interno, o laberinto, que aloja el rgano del equilibrio y el aparatoauditivo, formado por el caracol o cclea, donde se hallan las clulas auditivas ciliadas delrgano de Corti, las cuales generan los impulsos transmitidos al crtex auditivo por elnervio estato-acstico siendo percibidos como sonido.

5.2.2 Audiometra Ocupacional:Examen mdico ocupacional orientado a evaluar la funcin auditiva de los trabajadoresexpuestos a ruido, con el fin de valorar los efectos auditivos producidos por el mismo.

5.2.3 Sonido.-

En fsica: Cualquier fenmeno que involucre la propagacin en forma de ondaselsticas, producidas por cambios de densidad y presin en los medios materiales,generalmente a travs de un fluido, que est generando el movimiento vibratorio de uncuerpo.

En fisiologa es la sensacin, en el rgano del odo, producida por el movimientovibratorio de los cuerpos.


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5.2.4 Cualidades del sonido:

La intensidad(grado de energa de la onda),El tono(dado por la frecuencia en la que vibra) yEl timbre(relacionado con los armnicos que en un sonido complejo suelen acompaar

a la frecuencia fundamental y que viene a ser el modo propio y caracterstico de sonar).A efectos prcticos se tendrn en cuenta:

a. Su pureza: un sonido puro es ms peligroso para el odo;b. Su duracin: el efecto adverso del ruido es directamente proporcional a la

duracin de la exposicin.

5.2.5 Intensidad del Sonido:

Grado de energa de la onda sonora, para su medicin se utiliza corrientemente eldecibelio, normalmente esa referencia es la correspondiente al umbral de audicin de1.000 Hz con una presin de 20 Pa (o 10 -12 W/m2), que es la menor presin acsticaaudible para un odo joven y sano, siendo as su valor en la escala logartmica 0 dB(tabla A).

Para poder establecer el riesgo de lesin auditiva con la mayor precisin posible, esnecesario que el sonmetro que registre el ruido lo haga de una manera similar a comolo hace el odo humano, y, para ello, se pueden utilizar filtros diferentes, siendo el filtro detipo A el que logra un registro casi idntico al que percibe el odo humano, atenuando deforma importante los sonidos de frecuencias bajas (8.000 Hz); la medida registrada por los sonmetros equipados conese filtro se expresa en dBA.

Tabla A. Niveles de presin acstica y su equivalencia en decibelios(A) Bilson AB (Modificada)

Rango Intensidad sonoraen 10-12 W/m2

Nivel sonoroen dBA

Fuente sonora

Nocivo 1002000.0001000.000 140 Motor a reaccin

102000.0001000.000 130 Fuegos artificiales

Umbral 12000.0001000.000 120 Sala de mquinas en navos

doloroso 100.0001000.000 110 Banda de rock

10.0001000.000 100 Martillo neumtico, telar

1.0001000.000 90 Vehculo pesado, pulido de piezas

Crtico 1001000.000 80 Calle con mucho trfico

101000.000 70 Automvil particular

11000.000 60 Oficina

100.000 50

10.000 40

1.000 30 Conversacin normal

100 20 Vivienda tranquila

10 10 Murmullo de hojas

1 0 Umbral de audicin


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5.2.6 Frecuencia del Sonido:

Nmero de vibraciones que tienen lugar en un segundo; as, un nmero alto de ciclos porsegundo dar lugar a un tono agudo y un nmero bajo a un tono grave. Los sonidosaudibles tienen una frecuencia comprendida entre 16 y 20.000 hertzios (Hz) o vibracionespor segundo o ciclos por segundo (cps); por encima y por debajo de estas frecuenciasestn los ultrasonidos y los infrasonidos, respectivamente. Los sonidos ms peligrosos sonlos de alta frecuencia (superiores a 1.000 Hz ).

En la prctica los sonidos suelen ser la combinacin de varias frecuencias y, en base aello, se clasifican como de banda ancha (con amplia escala de frecuencias) o de bandaestrecha; y tambin se describe en relacin al tiempo (constante, peridico, de impacto).

5.2.7 Ruido-

Es el factor de riesgo identificado, es un sonido inarticulado, confuso, no deseado yms o menos fuerte y que puede generar daos a la salud; el trabajador puedeexponerse a los siguientes tipos de ruido:

Ruido Continuo o Constante. Es aquel cuyo nivel de presin sonora,

no flucta significativamente durante el perodo de observacin, es decir,los niveles varan en no ms de 5 dB en las 8 horas laborales.

Ruido no Constante o Discontinuo: Es aquel cuyo nivel de Presinsonora flucta significativamente durante el perodo de observacin, esdecir, los niveles varan ms de 5 dB en las 8 horas laborales.

Ruido de impacto: o Impulsivo. Elevaciones bruscas en el nivel depresin sonora con una duracin menor a un segundo cuyo nivel de presinacstica decrece exponencialmente con el tiempo.

En general, considerando ruidos de intensidades sonoras y espectros de frecuenciasimilares, el ruido impulsivo es ms nocivo que el ruido continuo y ste es ms nocivoque el ruido discontinuo. En un mismo lugar de trabajo pueden coexistir los diferentestipos de ruido.

5.2.- Definiciones Operativas:

5.1.1 Decibel.-

Es la unidad logartmica, a dimensional y relativa empleada en acstica para expresarla relacin entre dos magnitudes acsticas, smbolo dB. Se utiliza escala logartmicaporque la sensibilidad que presenta el odo humano a las variaciones de intensidadsonora sigue una escala aproximadamente logartmica, no lineal. Resultan adecuadospara valorar la percepcin de los sonidos por un oyente.

Normalmente una diferencia de 3 decibelios, que representa el doble de seal, es lamnima diferencia apreciable por un odo humano sano.

5.1.2 Nivel de Presin SonoraCaracterstica que permite or un sonido a mayor o menor distancia e indica la cantidadde energa que transporta el sonido para su propagacin. A mayor nivel de presinsonora, mayor es la probabilidad del dao auditivo.

5.1.3 Exposicin ocupacional a Ruido:

Exposicin de los trabajadores a ruido en sus lugares de trabajo.

5.1.4 Trauma Acstico:

Prdida de la audicin cuando las frecuencias afectadas no son las incluidas en la zonaconversacional, para la clasificacin de Klockhoff.


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5.1.4 Acumetra:

Entendemos por acumetra todos aquellos mtodos exploratorios de la audicin que sellevan a cabo por medios no radioelctricos. Son una primera aproximacin a lavaloracin de la audicin en el sujeto explorado. En realidad es una tcnica que estprcticamente en desuso, siendo su principal utilidad la de averiguar de una manerasencilla y rpida si la hipoacusia es de odo medio (de transmisin) o de odo interno(neurosensorial); otra utilidad sera el control de posibles errores que pudieran apareceren la audiometra tonal. Para esta evaluacin se utilizan los diapasones, que producentonos puros. Generalmente, los que se usan son los de frecuencia baja. Las pruebasacumtricas ms usuales son la de Rinne y la de Weber.

a) Prueba de Rinne:

Permite comparar la sensacin auditiva percibida por va sea con la percibida por vaarea en cada odo.

Sistemtica de realizacin:

Hacemos vibrar el diapasn y lo colocamos, apoyado por su mango, sobre lamastoides del odo explorado y le decimos que nos avise cuando deje de orlo.

Cuando deja de orlo, colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y lepreguntamos si lo oye mejor, igual o peor. As consideramos:

Rinne (+) cuando contine oyendo el sonido por va area despus de dejar depercibirlo por va sea;

Rinne () cuando el tiempo de audicin por va area es menor que por va sea.

En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+).

En una hipoacusia de PERCEPCIN tendremos un Rinne (+) patolgico, estandodisminuida la audicin tanto por va area como por sea, conservando una cierta mejor

audicin area.En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne (), ya que el sujeto tienelesionado el aparato de transmisin, manteniendo o incluso potenciando la va sea.

b) Prueba de Weber:

Explora la va sea, comparando la audicin sea de ambos odos de forma simultnea.

Sistemtica de actuacin:

Hacemos vibrar el diapasn y colocamos el mango del diapasn en cualquier puntode la lnea media del crneo.

Le preguntamos a la persona por qu odo percibe el sonido de un modo ms intenso.

El sujeto NORMAL lo percibe por ambos odos (en una hipoacusia simtrica tambin oirel sonido igual de fuerte en ambos odos).

5.3.- Requerimientos Bsicos

5.3.1 Recursos Humanos.Personal de Salud capacitado para realizar la vigilancia de la salud de los trabadoresexpuestos a ruido:

Medico Cirujano con especialidad en Medicina Ocupacional o Medicina delTrabajo o con Maestra en Salud Ocupacional.

Licenciado en Enfermera con Maestra en Salud Ocupacional o con Diplomadoen Salud Ocupacional.


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Tecnlogo Medico con Maestra en Salud Ocupacional o con Diplomado enSalud Ocupacional.

5.3.2 MaterialesAudimetros

Cmaras AudiomtricasLaboratorio audiolgico

VI.- CONSIDERACIONES GENERALES.-

6.1.- Fuentes de Exposicin y Usos:

A lo largo de la jornada de trabajo se perciben de modo continuo sensaciones acsticas queson la suma de todos los sonidos generados en el ambiente. Todos y cada uno de losequipos que se utilizan en cada una de las tareas que se realizan van a ser capaces de dar

lugar a ese contaminante.La mayor mecanizacin en la industria ha dado como resultado mayores niveles de ruido.

Las actividades laborales que conllevan un riesgo particularmente alto de prdida de audicinson: minera, construccin de tneles, explotacin de canteras, ingeniera pesada, trabajoscon mquinas que funcionan con potentes motores de combustin, utilizacin de mquinastextiles y comprobacin de reactores de aviones, seguido de un largo etctera deprocesos industriales de todo tipo.

Se utiliza tambin una parte del espectro no audible, en particular la banda de losultrasonidos, en otras actividades, a saber:

La limpieza por ultrasonidos; la soldadura; en la ciencia mdica (para diagnstico y tratamiento); en el mecanizado de piezas; en el emulsionado y homogeneizado de pinturas; ensayos no destructivos de materiales (mtodos ecogrficos); en la maduracin de vinos...

Se hace referencia a ellas pues su mecanismo etiopatognico (a pesar de no ser percibidopor el odo humano) se cree que es similar al que originan las frecuencias audibles,pudiendo lesionar tambin el rgano auditivo.

6.2.- Mecanismo de Accin Etiopatognica ( 123 ):

Recuerdo FIsiolgico:

Las ondas sonoras son recogidas por el pabelln auditivo y llegan por el conductoauditivo externo hasta la membrana del tmpano, donde la hacen vibrar.

El movimiento de la membrana del tmpano se comunica a travs de la cadena dehuesecillos del odo medio (martillo, yunque y estribo) a la ventana oval; a travs dedicha ventana y debido a los movimientos del estribo se acciona el fluido del odointerno.

Este fluido mediante las membranas basilar y tectoria transmite las vibraciones a las clulasciliares, que estn conectadas con las clulas nerviosas que, generando impulsoselectroqumicos, transmiten las seales al cerebro, a travs del nervio auditivo.

1Fremap. Higiene Industrial. Ruido Industrial.2Cerrada MC. Efecto sobre la audicin en ambiente de trabajo de ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991: n 152 (abril-junio),

pgs. 25-343Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo - OIT. Ed. M de Trabajo y Seguridad Social, 3 ed. revisada, 1989


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La sensibilizacin a distintas frecuencias del sonido se localiza en diferentes puntos de lacclea; las bajas frecuencias son detectadas en la parte ms interior de la cclea,prxima al helicotrema; las altas frecuencias, por el contrario, se captan en la zonaexterior de sta, es decir, junto a la ventana oval.

Las lesiones auditivas producidas por ruido se localizan a nivel de la membrana basilar delodo interno. Hay una lesin degenerativa de las clulas ciliadas externas de la superficievestibular y de las de sostn de Deiters. Es por consiguiente una afeccin coclear, que setraducir (a la larga) por hipoacusia neurosensorial con reclutamiento positivo.

Concluyendo: el ruido produce lesiones (trauma sonoro) en principio slo detectables enregistro audiomtrico, y si la intensidad y/o tiempo son suficientes provocar hipoacusia.

Esta disminucin de la agudeza auditiva comienza de forma silente y no es percibida por lapersona hasta que no se alcanzan las frecuencias conversacionales.

6.3- Efectos del Ruido sobre la Salud (4)

Dao auditivo.

Dao psicosocial.

Alteraciones en rganos distintos a la audicin.

Clnica.

Factores que influyen en la lesin auditiva

6.3.1. Dao Auditivo (5)

El ruido tiene distintos efectos sobre el rgano de la audicin, que por orden de menor amayor importancia seran:

a) Enmascaramiento de la audicin, y dificultad de la misma.

b) Fatiga auditiva: es el descenso transitorio de la capacidad auditiva (4). No hay lesin, yse recupera la capacidad con el descanso sonoro, en 16 horas, dependiendo de laintensidad y duracin de la exposicin. Se mide a los dos minutos y la mayor parte serecupera en las dos primeras horas, ya que sigue una proporcin logartmica conrelacin al tiempo.

c) Hipoacusia permanente: requiere una exposicin a ruido elevada, en intensidadsonora y tiempo, o una fatiga prolongada que no permite la recuperacin.

Comienza a establecerse en frecuencias de 4000 y 6000 Hz; estas frecuencias noson conversacionales, por lo que no interfieren la vida social del sujeto.

Si la exposicin continua, la prdida se extiende a frecuencias ms elevadas y,posteriormente, a ms bajas, incluso conversacionales.

6.3.1.1- Evolucin Tpica Audiomtrica.

1 Fase: Prdida de hasta 40dB en la zona de 4000 Hz recuperable al cesar laexposicin (grfico 2) (siempre se valoran las prdidas con relacin a laaudiometra base).

2 Fase: Prdida de 20-30 dB en la zona de 4000 Hz principalmente (pero puede

4Gmez-Cano M. Aspectos ergonmicos del ruido. Salud y trabajo. 1994; N 102, pgs. 33-40.5Monasterio R y Serrano M B. Patologa del Ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs.

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afectar a las frecuencias vecinas 3000 y 6000 Hz); recupera la cada en lafrecuencia 6000 Hz, es lo que llamamos escotoma traumtico tipo 1, lacapacidad conversacional queda intacta (grfico 3).

3 Fase: Disminuye 40 dB en las frecuencias 4000 6000 Hz, el escotoma seprofundiza y se transforma en cubeta traumtica. Presenta dificultades paraescuchar relojes y timbres (grfico 4).

4 Fase: Prdida que afecta a frecuencias conversacionales: sordera social. Seevidencia una falla de recuperacin en la frecuencia superior y afectacin defrecuencias graves, el grfico audiomtrico se parece ms a una rectadescendente (grfico 5).

GRFICAS AUDIOMTRICAS

Grfico 2 (1 FASE)


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Grfico 3 (2 FASE)

Grfico 4 (3 FASE)

Grfico 5 (4 FASE)


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6.3.1.2.- Caractersticas de la hipoacusia por ruido (6):

Tmpano NormalLocalizacin: Bilateral (en el inicio de la enfermedad o en presencia

de focos sonoros especiales se observanaudiogramas asimtricos) (10)

Reversibilidad: IrreversibleRinne: PositivoWeber: Se lateraliza hacia el odo ms sanoVa area: DescendidaVa sea: DescendidaDiferencia entre ambas vas: No existe (entre ambas vas descenso paralelo)Sndrome vestibular: Puede existir.Sndrome neurolgico: NO

Acfenos: Pueden existir.

En la Tabla N 1 se correlacionan la clasificacin de hipoacusias segn el grado deprdida con el umbral auditivo audiomtrico en frecuencias conversacionales o prximas(ya que stas arrastran al dficit de las conversacionales), y la repercusin en el mbito decomunicacin que supone cada prdida.

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Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo.Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24.


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Tabla 1. Grado de hipoacusia y repercusin a nivel de comunicacin

Grado de Hipoacusia Umbral de

audicin

Dficit auditivo

Audicin Normal 0-25 dB

Prdida Leve 25-40 dB Dificultad en conversacin en voz bajao a distancia

Prdida Moderada 40-55 dB Conversacin posible a 1 1,5 metros.

Prdida Marcada 55-70 dB Requiere conversacin con voz fuerte.

Prdida Severa 70-90 dB Voz fuerte y a 30cm.

Prdida Profunda >90 dB Oye sonidos muy fuertes; pero nopuede utilizar los sonidos como mediode comunicacin.

6.3.1.3.- Diagnstico Diferencial (7):

Para diagnosticar hipoacusia por ruido debemos excluir posibles lesiones del nervio auditivo(intoxicacin o infeccin), otoesclerosis, enfermedad del odo medio por otitis crnica, o laposibilidad de estar sometido a los productos txicos industriales y/o frmacos que lesionanel nervio acstico y que se detallan en el Anexo C.

Numerosas patologas pueden presentar similares hallazgos en la audiometra de tonos puros

(virosis, ototoxicidad, hipoacusia neurosensorial hereditaria e idioptica, traumatismo crneo-enceflico, etc.), por lo que el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoya en losantecedentes de exposicin nociva al ruido. Las dificultades sern mayores con audio-gramas sugestivos de estadios iniciales de hipoacusia profesional en sujetos cuya exposicinoscila sobre los 90 dBA o es difcil de precisar (por movilidad del personal o por tratarse deruidos no estables). De hecho, es muy probable que estas patologas sean responsables deuna sobreestimacin de los efectos del ruido.

6.3.1.4.- Susceptibilidad:

Existen variaciones individuales en el grado de afectacin de los trabajadores expuestosa ruido. Debindose valorar tambin antecedentes de meningitis, tratamientos ototxicos,predisposicin familiar a sordera precoz, diabetes o hipertensin arterial, que puedenaumentar la susceptibilidad individual.

Para determinar la susceptibilidad individual al ruido, algunos autores sugieren pruebas defatiga auditiva, donde se valora el umbral auditivo.

6.3.2.- Dao Psicosocial (7)

El ruido es uno de los pocos estmulos que desde el nacimiento provoca reflejo de defensa(no es un miedo aprendido), y parece que por su presencia se van a producir efectospsicolgicos (que se acompaan normalmente de sntomas fsicos) como:

Dificultad de comunicacin.

Perturbacin del reposo y descanso.

7 Floru R y Cnockaert JC. Effects non traumatiques du bruit sur la sant, la segurit et lefficacit de lhomme au travail. Cahiers denotes documentaires.1994; n 154: 69-97


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Alteraciones del sueo nocturno.

Disminucin de la capacidad de concentracin.

Malestar, ansiedad, estrs.

Estos efectos van a alterar la vida social de la persona y, visto desde una perspectiva globaldel modo de enfermar, pueden modificar sus relaciones con el entorno. La relacin entre laintensidad del sonido y la sensacin subjetiva de molestia se expresa en la tabla 2.

Tabla 2. Intensidad del ruido en dB y valoracin subjetivade su percepcin

Nivel de dB Valoracin (subjetiva)

30 Dbil

50-60 Moderado

70-80 Fuerte90 Muy fuerte

120 Ensordecedor

130 Umbral de sensacin dolorosa

Los efectos psicosociales que el ruido produce dependen de:

la actitud del sujeto;

la sensibilidad personal;

la evaluacin personal de las posibilidades de reducirlo;

la actitud del sujeto respecto al tipo y condiciones del puesto de trabajo;

el momento de la jornada.

Interferencia en la comunicacin

El proceso de comunicacin verbal depende de parmetros fsicos como son:

El nivel de presin sonora, distribucin de frecuencias y tiempo;

las condiciones del local;

la distancia entre locutor y oyente, as como la existencia de contacto visual entre

ellos;la utilizacin o no de proteccin auditiva.

Asimismo, influirn una serie de parmetros personales:

El estado auditivo del oyente.

La existencia de seales verbales efectivas (claridad de articulacin, esfuerzovocal).

El conocimiento y familiaridad con el mensaje.

Las motivaciones de los sujetos (expectativas, fatiga, estrs).

La existencia de un nivel de ruido, fondo sonoro, puede dificultar la comprensin del

mensaje verbal, con la importancia que esto puede tener tanto para la propia seguridad


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como para el proceso productivo (8). Otro de los aspectos de los efectos del ruido sobrela seguridad es la reaccin natural de las personas ante un ruido inesperado,movimientos bruscos y distracciones.

Alteraciones en el desarrollo de tareas

El ruido interfiere en la realizacin de tareas por parte del individuo, tanto en su jornadalaboral como en el tiempo de ocio. Aunque no se han obtenido conclusiones significativas.Se puede sealar que dicha influencia depender de los siguientes factores:

Caractersticas del ruido:

Variabilidad del nivel de ruido y su contenido espectral. Ruido continuo ointermitente.

Repeticin de ruidos de elevado nivel.

Ruidos de frecuencias mayores a 2.000 Hz.

Caractersticas de la persona: sern ms susceptibles las personalidades concaractersticas ansiosas e irritables.

Caractersticas propias de la tarea:Demanda mental que exija.

Demanda sensomotriz.

Complejidad.

Demanda auditiva o extraauditiva.

6.3.3.- Alteraciones en rganos Distintos a la Audicin

Es de todos conocido que la exposicin al ruido tiene efectos en rganos y sistemasdiferentes a los de la audicin y, aunque no estn cuantificadas las relaciones causa-

efecto, pueden ser considerados como origen de problemas de salud.Diversos estudios indican su relacin con el nivel y la distribucin espectral del ruido, ascomo los sistemas con posible afectacin por el ruido (8910); en la tabla IV se enumeranalgunos de los sistemas que pueden verse afectados y los efectos susceptibles deaparecer.

8Smith SL. The Other effects of Noise. Occup. Hazards 1997 (enero); pgs. 79-819Tomei F et al. Noise and Gastric Secretion. American Journal of Industrial Medicine. 1994; n 26: 367-37210Melamed S, Bruhis S. The effects of chronic industrial noise exposure on urinary cortisol, fatigue and irritability. Journal of

Occupational and Environmental Med. 1996; vol. 38, N 3.


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Tabla 3 Efectos del ruido a nivel sistmico

Sistema afectado Efecto

Sistema Nervioso Central Hiperreflexia y Alteraciones en el EEG

Sistema Nervioso Autnomo Dilatacin pupilar

Aparato Cardiovascular Alteraciones de la frecuencia cardaca, ehipertensin arterial (aguda)

Aparato Digestivo Alteraciones de la secrecin

Sistema Endocrino Aumento del cortisol y otros efectos

Aparato Respiratorio Alteraciones del ritmo

Aparato Reproductor -Gestacin Alteraciones menstruales, bajo peso alnacer, prematuridad, riesgos auditivos en

rgano de la Visin Estrechamiento del campo visual yproblemas de acomodacin

Aparato Vestibular Vrtigos y nistagmus

6.3.4.- Clnica

Una vez que las lesiones han tenido lugar, su clnica pasa por diferentes etapas:

a) El Perodo Inicial: se caracteriza por la presencia de acfenos, sobre todo al final

de la jornada laboral, y astenia fsica y psquica, junto a malestar general. La duracinde este perodo es variable, pudiendo atribursele una media de 3 a 4 semanas,dependiendo siempre del nivel de exposicin al ruido y la presencia de Picos.

Se produce un dficit auditivo permanente neurosensorial, que en la audiometra semanifiesta como un escotoma a 4.000 Hz y no afecta a frecuenciasconversacionales, por lo que no se vivencia como enfermedad.

Al abandonar el ambiente de ruido, o adoptar medidas de proteccin, se produceuna estabilizacin de la lesin.

b) Perodo de latencia total: es variable, depende de la intensidad sonora a la que seencuentra sometida la persona y de su susceptibilidad individual. En este perodo semantiene el acfeno de forma intermitente, sin existir ningn otro sntoma subjetivo, y

los nicos signos de lesin son audiomtricos.c) Perodo de latencia subtotal: en este perodo la prdida se extiende a 2-3

octavas, suele suceder tras 2-3 aos de exposicin hasta los 10-15 aos.Comienzan a aparecer sntomas subjetivos, el trabajador nota que no tiene unaaudicin normal, eleva el volumen de los aparatos y suele comentar que no captalas conversaciones cuando existe ruido de fondo.

d) Perodo terminal de hipoacusia manifiesta: la prdida se extiende a 500 Hz,suele acompaarse de acfenos continuos y, en menor proporcin, de vrtigos.


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6.3.5.- Factores que Influyen en la Lesin Auditiva Producida por Ruido(1112)

Intensidad del ruido

El umbral de la nocividad del ruido del ambiente se sita entre 85 y 90 dBA.Cualquier ruido mayor de 90 dBA puede ser lesivo para el hombre. En la poblacin

trabajadora se considera peligrosa la permanencia en un ambiente ruidoso con unNivel Diario Equivalente superior a 80 dBA, a partir del cual hay que tomar medidaspreventivas especficas.

Frecuencia del ruido

Los sonidos ms peligrosos son los de altas frecuencias (superiores a 1.000 Hz).La mayora de los ruidos industriales comprenden una gama ancha de frecuencias.

Por razones fisiolgicas an mal precisadas, las clulas ciliadas ms susceptibles ala accin nociva del ruido son las encargadas de percibir las frecuencias entre3.000 y 6.000 Hz, siendo la lesin de la zona de membrana basilar destinada apercibir los 4.000 Hz el primer signo de alarma generalmente.

Tiempo de exposicin

El efecto adverso del ruido es proporcional a la duracin de la exposicin y pareceestar relacionado con la cantidad total de energa sonora que llega al odo interno.

Susceptibilidad individual

Se acepta como factor de riesgo, aunque es difcil demostrarlo. Unos sujetos tienenmayor sensibilidad al ruido y, sometidos al mismo, tendrn un dao mayor y msrpido en su agudeza auditiva que el resto de la poblacin.

Edad

Parece que en la edad media de la vida hay ms posibilidades de lesin. Hay quetener en cuenta la posibilidad de que en un gran nmero de casos este efecto se sumea la presbiacusia propia de la edad y sea este proceso degenerativo el que favorezca

la aparicin de la lesin acstica.Enfermedades del odo medio

Si existe una hipoacusia de conduccin se necesita mayor presin acstica paraestimular el odo interno, pero cuando la energa es suficiente penetra directamentey provoca un dao superior al esperado.

Cabe esperar mayor fragilidad coclear cuando existe una prdida auditivaneurosensorial.

Naturaleza del ruido

La exposicin intermitente es menos lesiva que la exposicin continua. Los ruidospermanentes lesionan menos que los pulsados, a igualdad de intensidades,

gracias a la amortiguacin muscular que se produce en el odo medio.

VII CONSIDERACIONES ESPECFICAS

7.1.- Evaluacin Mdico Ocupacional por Exposicin a Ruido:

El procedimiento mdico constar de varios apartados que sern aplicados directamentepor el mdico al personal trabajador.

11 Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo.Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24.12

Gaynes E, Goi A. Hipoacusia laboral por exposicin al ruido: Evaluacin clnica y diagnstico; 1991; NTP-287, INSHT.


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Filiacin:

Incluyendo la fecha de realizacin del reconocimiento junto con los datos personales deltrabajador, nombre de la empresa y puesto de trabajo actual

Se sealar el tipo de evaluacin de salud de que se trata: inicial, peridica, tras

incorporacin al trabajo y/o adicional.En relacin a la frecuencia de evaluaciones, estas se realizarn de acuerdo a lasiguiente tabla.

Tabla 4: Frecuencia de evaluaciones de acuerdo al nivel de exposicin a ruido.

Grado Descripcin comentario Reevaluacin

1 Exposicin sin riesgo Dosis Inferiores a 75 dBA

En relacin a laevaluacin de

riesgoocupacional

2 Exposicin Baja Dosis inferiores a 82 dBA 2 aos

3 Exposicin Moderada

Frecuente exposicin a dosis de82 dBA o exposiciones pocofrecuentes a dosis entre 82 y 85dBA

1 ao

4 Exposicin AltaFrecuente exposicin a 85 dBA einfrecuentes exposiciones a

mayores de 85 dBA

1 ao

5 Exposicin Muy AltaFrecuente exposicin a dosismayores a 85 dBA

6 meses

7.2.- Historia Clnica Ocupacional

Se sealar la exposicin actual y previa al ruido, centrada en el mbito laboral, pero sinolvidar la de tipo extralaboral.

Se sealarn los antecedentes personales de exposicin a ototxicos, hbitos como

tabaquismo, consumo de alcohol, enfermedades padecidas con posibles secuelas deafeccin tica (traumatismos craneales, meningitis, rubola, etc.).

Asimismo, es importante conocer la presencia de enfermedades generales padecidas oque padece en la actualidad, para posteriormente centrarse en la presencia deantecedentes de tipo otolgico como son acfenos, otalgias, vrtigos, otorrea. Sepreguntar al trabajador sobre cmo es su percepcin sobre su estado de audicin. Unavez conocido todo lo anterior pasaremos a la exploracin clnica especfica y se llenar laFICHA AUDIOLOGICA (Anexo A).

7.3.- Exploracin Clnica Especfica

Constar fundamentalmente de tres apartados:


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7.3.1. Otoscopia

Realizacin de una otoscopia para ver el estado de los conductos auditivos externos y delas membranas timpnicas.

7.3.2. Audiometra

La audiometra de tonos puros es la prueba que permite conocer con exactitud el estadoauditivo del individuo. Las alteraciones del umbral auditivo detectadas en la mismaorientarn hacia una patologa producida por el ruido, y debern servir para tomar lasmedidas oportunas. Por su importancia, se le dedica un apartado especfico y amplio.

7.3.3. Acumetra

Si la audiometra no explora la va sea, pueden usarse las pruebas de Rinne y Weber,realizadas con diapasn, que orientan a la deteccin de alteraciones de transmisin, obien neurosensoriales.

No hay que olvidar que existen otros mtodos diagnsticos como los tests vocales y lostests de discriminacin, precisos pero ms costosos, que requieren personalespecializado para su aplicacin, por lo que quedan restringidos generalmente al mbito

clnico especializado.Las otoemisiones acsticas se presentan como un mtodo sencillo de investigacin delsistema sensorial auditivo con capacidad de anlisis frecuencial y que tiene capacidad dedetectar el trauma acstico con gran sensibilidad; en el futuro podra ser otro mtodo deexploracin especfica en los trabajadores expuestos a ruido.

7.4. Procedimiento de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores con ExposicinOcupacional a Ruido.

Un programa de vigilancia en un entorno de trabajo ruidoso, debe detectar y prevenir elinicio y/o avance de la Hipoacusia Inducida por Ruido (HIR). Comprende la Evaluacinde la Salud Auditiva de cada trabajador, cuyos contenidos son :

a) Evaluacin Auditivab) Ficha Epidemiolgicac) Evaluacin Mdicad) Historia Ocupacional

7.4.1. Contenidos de Evaluacin Auditiva

El objetivo es realizar revisiones periodicas de la audicin con el fin de detectar enforma precoz los efectos del ruido y realizar seguimiento de la efectividad de lasmedidas de control, implementadas

Audiometria Peridica: Es el examen que permite determinar en forma periodica los

umbrales de audicin areosAudiomteria de egreso tiene por objetivo determinar la presencia o no de hipoacusiaen el trabajador con respecto al momento de ingreso a la empresa, se realiza a lostrabajadores que se desvinculan de la empresa o porque son cambiados del puesto detrabajo. Se realizar siempre que el trabajador no tenga una ltima audiometra delprograma de vigilancia de la salud auditiva, en un periodo no mayor de un ao.

7.4.2. Ficha Mdico Ocupacional

Permite obtener informacin acerca de la historia laboral del trabajador, incluyendo laexposicin ocupacional anterior y actual al agente ruido. Segn normatividad vigente deacuerdo a la Ficha Audiolgica, instrumento mnimo a aplicar (Anexo A).

7.4.3. Evaluacin Mdica ( Diagnstico)


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a) Establecer si la grfica es normal o patolgica. Valoraremos como normal cuando elumbral de audicin no se superior a 25 dB en ninguna frecuencia.

b) En el caso que sea patolgica se debe diagnosticar si la alteracion se debe a laexposicin de elevados niveles de ruido: diagnostico que realizaremos mediante lahistoria ocupacional y clnica, la exploracin y la audiometra.

c) Si la audiometra es compatible con exposicin a ruido se debe definir si esta afectadael rea conversacional para definir el tipo de hipoacusia segn grafico A.d) Para realizar el diagnstico concluyente de un escotoma auditivo debido a la exposicin

a ruido, ste debe tener la siguientes caractersticas:e) Las frecuencias mas afectadas deben ser 4000 y/o 6000 Hz.f) En la frecuencia 8000 Hz debe producirse una recuperacin para descartar los casos

de presbiacusia .g) En el caso que las frecuencia conversacionales no estn alteradas se definir como

HIR tipo 1 cuando el escotoma no supere los 55 dB y como HIR tipo 2 cuando losupere.

h) En el caso que las frecuencias conversacionales estn alteradas se clasificar en: HIRtipo 3 cuando alguna de las frecuencias conversacionales no est afectada, HIR tipo 4cuando estan afectadas todas las frecuenciasconversacionales, pero ninguna de ellas

en mas de 55 dB, y HIR tipo 5 cuando estan afectadas todas las frecuenciasconversacionales, y como mnimo una de ellas en ms de 55 dB.

i) Clasificaremos como otras alteraciones a todas aquellas que no sean debidas aexposicion a ruido.

Como diagnostico diferencial es necesario considerar, el deterioro progresivo de laaudicin como la presbiacusia, adems deben excluirse una posible lesin del nervioauditivo (debida a infeccin o intoxicacin), una otoesclerosis y una enfermedad delodo medio resultante de otitis crnica.

La aptitud auditiva al puesto de trabajo se determinada de acuerdo a:

a) Puesto de trabajo u ocupacinb) Exposicin a ruido ( frecuencia, tipo, tiempo, intensidad)

c) Audiograma7.4.4. Recomendaciones:

Se debe recomendar siempre al trabajador

a) Cumplimiento del programa de conservacin auditivab) Uso de la proteccin auditivac) Evitar conductas de riesgo auditivo en ambientes extralaborales


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Clasificacin de Klockhoff Clasificacin de

Klockhoff Adaptada

Grafico N6: Clasificacin de la Hipoacusia Inducida a Ruido para DiagnsticoKlockhoff Adaptada

Grafico N 7Audiometrias en base a Clasificacion elaborada por Klockhoff - Adaptada


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7.5 Audiometra y Exmenes Auxiliares

Los objetivos de la audiometra son:

1. Evaluar la audicin de las personas que van a estar expuestas en su puesto detrabajo en el momento de su entrada en la empresa o antes de ser trasladadas a

un rea ruidosa (audiometra de ingreso).2. Detectar precozmente deterioros del umbral auditivo en aquellos individuos que

estn sometidos a riesgo (audiometra peridica).3. Evaluar el estado de audicin al salir de la empresa o abandonar el puesto ruidoso

(audiometra de egreso).4. Detectar otras anormalidades diferentes a las producidas por el ruido y que

requieren diagnstico.5. Educar y motivar a los trabajadores con respecto a sus cambios audiomtricos,

promoviendo el uso adecuado de medidas preventivas adecuadas.6. Evaluar, a travs del anlisis global de sus resultados, las medidas que se estn

tomando.

La Audiometra Industrial (realizada en los lugares de trabajo) tiene caractersticas que lahacen diferente de la audiometra clnica. La motivacin de los sujetos, la cualificacin delpersonal que realiza la prueba, las condiciones del local y del aparato y la no observanciade un perodo de no exposicin al ruido previo al test son puntos que afectan a la sensibilidady especificidad de la audiometra industrial y, por tanto, a su validez como prueba descreening.

Los factores que se deben tener en cuenta antes de realizar la audiometra son:

1. Factores dependientes del sujeto.2. Nivel de ruido en la sala donde se realiza la audiometra3. Fatiga auditiva.

1) Factores dependientes del sujeto,Tales como el estado fisiolgico, la motivacin, etc., pueden influir negativamente enlos umbrales auditivos. Para evitarlo, el audiometrista debe motivar al sujetoexplicndole el porqu de la prueba y en qu consiste. Se debe insistir en queresponda al sonido ms dbil que perciba en vez de esperar a que el sonido sea lobastante fuerte como para orlo fcilmente.

2) El nivel de ruido en la sala audiomtrica

La sala en donde se efectuar el examen debe contar con el menor ruido de fondoposible, siendo conveniente que el mismo operador del equipo efecte undiagnstico subjetivo, evitando ruidos molestos e interferentes. Adems debe estar auna temperatura confortable y carecer de elementos distractivos para el trabajador13.

El nivel de ruido en la sala audiomtrica puede enmascarar los tonos dando comoresultado umbrales distintos a los reales, especialmente a bajas frecuencias. Lanorma ISO 6189-1983 define unas condiciones ambientales en cuanto a nivelmximo de presin sonora que no se deben sobrepasar cuando el umbral deaudicin ms bajo a medir es de 0 dB (ver tabla 5) La recomendacin general esque en las salas donde se realice la audiometra industrial no se sobrepase los 38 -

13INSTITUTO DE SALUD PBLICA DE CHILE, Bases Tcnicas para la participacin en el Programa de Evaluacin

Externa de la calidad de los Centros Audiomtricos (2,004)


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44 dBA de ruido ambiental14 siendo lo ideal el uso de cabinas porttilesinsonorizadas.El personal que realiza la audiometra y el trabajador a ser evaluado debe estarsentado confortablemente durante la prueba, no deben ser distrados por eventos norelacionados con el procedimiento ni por personas por los alrededores. En la

audiometra manual el sujeto evaluado debe estar claramente visible al examinador,pero no deben ser vistos los cambios de los tonos de prueba.

Tabla 5. Resumen de los niveles mximos de presin sonora en dB para localesdestinados a Audiometra, segn ISO 6189/1983. Los valores ISO asumen que la

frecuencia ms baja a testar es de 500 Hz

Frecuencias en bandas de octava ISO Tabla 2 ISO Tabla 3

500 18 26

1.000 20 28

2.000 27 37

4.000 38 44

8.000 36 41

3) Fatiga auditiva.

El posible desplazamiento transitorio del umbral derivado de una exposicin alruido previa a la realizacin de la prueba es otro factor de variabilidad.

Una vez realizada una audiometra de forma correcta, hay dos aspectos decisivos que

hay que tener en cuenta antes de tomar una decisin sobre un audiograma:

7.5.1. Cada significativa del umbral

Cada audiograma ser comparado con el audiograma de base para determinar si se haproducido una cada significativa de umbral. Se considerar como cada significativa delumbral (CSU) la prdida de 15 dB o ms en la media de tres frecuencias, que puedenser:

A.1. Segn la OSHA (21), 2.000, 3.000 y 4.000 Hz en cualquier odo.

A.2. La American Academy of Otolaringology lo define como un cambio de 10 dB oms en la media de 500,1.000 y 2.000 Hz o en la media de 3.000, 4.000 y

6.000 Hz, indistintamente.El xito de la vigilancia audiomtrica en la prevencin de la sordera profesional dependede su capacidad para provocar acciones especficas. Para ello, no basta con que lasaudiometras midan de forma exacta la audicin de los trabajadores, sino que esnecesario definir de forma clara qu cambios en el umbral auditivo van a determinar quacciones concretas (derivacin ORL, cambios de puesto, declaracin de enfermedadprofesional, etc.). Adems de facilitar las decisiones sobre un gran nmero deaudiogramas, es la nica manera de garantizar una continuidad a la monitorizacinaudiomtrica

14 GUA TCNICA PARA LA EVALUACIN DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO Y/O CON SORDERA

PROFESIONAL. Instituto de Salud Pblica de Chile. Ministerio de Salud De Chile. (2,005)


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7.5.2. Presbiacusia

Desde el primer estudio realizado en poblacin general se conoce que los umbralesaudiomtricos se deterioran con el paso de los aos. La etiopatogenia de la presbiacusia esmltiple. La base gentica, el envejecimiento fisiolgico, la alimentacin, lasenfermedades cardiovasculares y, por supuesto, los ruidos (en particular de origenlaboral y tambin los presentes en la vida diaria) y los txicos (presentes tambin ensu puesto de trabajo) pueden influir negativamente sobre los umbrales de audicin (15).Parece obvio, a la hora de valorar en un audiograma la afectacin causada por el ruido,el tener en cuenta el efecto de la edad. Y la situacin se complica ya que, lgicamente,edad y exposicin al ruido se superponen.

Sin embargo, el NIOSH en sus criterios revisados en el ao 1998 recomienda no aplicaresa correccin por edad al hacer clculos de CSU en audiogramas individuales, puesaunque en diferentes estudios aparece ese descenso de capacidad auditiva en relacincon la edad, en otros no. Adems, es imposible conocer quines sern los quepadecern de presbiacusia y quines no.

Las audiometras a realizarse en la evaluacin mdico ocupacional son:

a. En el examen pre-ocupacional:

Audiometra base: examen que permite determinar los umbrales de audicin areos,se obtendr un audiograma base, en el plazo de seis meses de la primera exposicin alruido del empleado, que ser comparado con los audiogramas posteriores. Debe haberun reposo mnimo de 12 horas antes de la exposicin al ruido para establecer unaudiograma base. Comprende umbrales de audicin area para el rango defrecuencias de 500 Hz a 8000 Hz.

b. En el examen peridico: la frecuencia de la toma de audiometra se realiza deacuerdo a la tabla 1.

Audiometra de campo o tamizado auditivo: Consiste em determinar los umbralesde audicin areos en el rango de 500 Hz a 8000 Hz, cuyos resultados se debencomparar con el audiograma base o con la ltima audiometra de campo.

Se considera que las audiometra de campos estn alteradas si hay una variacinde 15 dB o mas respecto al audiograma base o el ltimo audiograma de campo,en le rango de frecuencias de 1000 Hz al 6000 Hz en una o mas frecuencias. (ref.NIOSH, 1998).

Audiometra de confirmacin consiste en confirmar los umbrales de audicin de lostrabajadores cuyos audiogramas de campo resultan alterados.se debe realizardentro de los 30 das luego de efectuada la audiometra de campo alterada.

Se debe realizar una audiometra completa que incluya: umbrales de audicin

areos y seos; pruebas de diapasones (Rinne y Weber) y pruebascomplementarias si las caractersticas audiometricas lo requieren (pruebas deadaptacin patolgica y de reclutamiento). Adems, se pueden realizar examenesaudilgicos especializados (impedanciometria, curva logo-audiomtrica,potenciales evocados y y emisiones otoacusticas) que permitan un diagnsticoms certero y determinacin de la capacidad auditiva.

c. En el examen de Retiro:

Audiometra: este examen se realizar segn tcnica audiomtrica.

Todos los exmenes auxiliares y la historia clnica deben ser archivados

15 Corso JF. Age and sex differences in pure-tone thresholds. Arch of Otolaryngolog, 1963; 77: 385-405


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adecuadamente para seguimiento, y deben ser manipulados solo por personalautorizado, se debe tomar en cuenta que el uso de la historia clnica y suscomponentes es de uso confidencial.

7.6. Aspectos Prcticos Sobre La Exploracin Audiomtrica OcupacionalTiene como finalidad estandarizar los procedimientos en audiometra de tipoocupacional y dar las pautas necesarias para el trabajo del profesional, que est acargo de la evaluacin, as como el mantenimiento de los equipos y condiciones dellaboratorio audiomtrico para una buan evalaucin.

Se utilizar la audiometra de va sea y tonos puros por va area, aunque puedecompletarse con otros medios de diagnstico.

7.6.1. Requisitos para los audimetros.- El test audiomtrico deber ser realizado con unaparato que cumpla como mnimo las especificaciones de los Audimetros tipo 2 tal comose especifica en la Norma IEC 60645-1: 2001 o ANSI S3.6-1996.

Revisiones de Rutina del Audiometro: el chequeo rutinario tiene como finalidad detectarlos sonidos indeseables generados por este, incluyendo los auriculares, adems demantener en buen estado todos sus accesorios. Las revisiones debern ser peridicas yse lleva un registro semanal, (anexo D) con un perfil conocido de un sujeto de pruebacuyo umbral no exceda de los 25 dB HL en cualquier frecuencia, el audimetro sedeber someter a una calibracin bsica area y sea de todos los parmetrosespecificados para audimetro tipo 2. Esta calibracin debe efectuarse cada cuatro aoscomo mnimo, o cuando se juzgue necesario como resultado de las revisionesperidicas sealadas anteriormente.

7.6.2. Requisitos para las cmaras audiomtricas.-la cmaradebe estar equipadacon unsistema de ventilacin que permita la renovacin del aire en su interior. Para ladeterminacin de los niveles de ruido ambiental al interior de la cmara en lascondiciones usuales de funcionamiento, se deber tomar como referencia el punto 11 dela norma ISO 8253-1-1989: Acoustics-Audiomtrica Tes. Methods-part. 1:Basic puretone air and bone conduction th reshold audiometry, en donde se especifica losrequisitos mnimos de ruido de fondo para evitar el enmarascamiento de los tonos deprueba de una audiometra con los niveles de presin sonora ambiental existente alinterior de la cmara.

7.6.3. Condiciones del laboratorio audiolgico.-deber mantener una condicin adecuadade isonorizacin, de tal forma que no afecte los niveles de ruido de fondo que debetener la cabina audiomtrica segn lo establecido en la norma en mencin.

7.7. Etapas de Evaluacin

a) Indicaciones para una evaluacin audiomtrica.Si el trabajador (a) expuesto (a) a ruidos de maquinarias debe realizar reposoauditivo 12 horas antes del examen o incluso 16 horas. Si se trata de la audio-metra de base hay que respetar escrupulosamente ese plazo de 12-16 horas.Adems de ese descanso preceptivo, se podrn usar (si es que no lo hace ya demanera habitual) protectores acsticos durante la jornada anterior al da del testEl trabajador no deber estar con afecciones a las vas respiratorias altas, gripe,resfriado u otras patologas auditivas. Si as lo estuviera se suspender elexamen hasta que la afeccin desaparezca proporcionndola nueva fecha de

evaluacin.


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No haber tenido cambios bruscos de presin atmosfrica 16 horas antes delexamen.El trabajador (a) no deber portar en las orejas aros, lentes ni aretes, si tuvierapelo largo deber recogerlo durante la evaluacin para permitir una adecuadaadaptacin de los auriculares. Es recomendable permanecer en reposo previa-

mente al control en una sala libre de ruidos durante 15 minutosA cada trabajador se le debe realizar previamente una anamnesis y tenerllenado el formulario de exposicin a ruido de su historia ocupacional.

b) Procedimiento de la Evaluacin1. Otoscopia: Al trabajador se le debe practicar en cada sesin, una otoscopia con

otoscopio de luz o mediante espejo frontal, para verificar que sus conductos seencuentren libres y no existan patologas de los mismos.Si se comprueba la presencia de tapn de cerumen, inflamacin o supuracindel conducto y/u odo medio, no se realizar el examen audiomtrico y eltrabajador deber ser derivado al especialista para su tratamiento.

2. Diapasones: al trabajador tambin se le realizar el examen con diapasones de250, 500 y 1000 Hz, pruebas de Rinne y Weber. Determinando un diagnstico

previo del estado de los odos.3. Evaluacin Audiomtrica: La evaluacin propiamente dicha se iniciar con las

indicaciones e instrucciones que se le impartir al trabajador evaluado:Indicar al sujeto que en cada odo y por separado oir diferentes sonidosmuy tenues, as como cul odo ser estudiado primero, ante dichos sonidosl deber manifestar que los escucha, hasta los ms dbiles que sea capazde or.La forma de respuesta de su percepcin sonora ser oprimiendo el botn derespuesta del equipo o en todo caso se le indicar que la respuesta debeser levantando el brazo del lado del odo estudiado cada vez que escuche elsonido, esto dependiendo del tipo de respuesta que el evaluador creaconveniente o tambin segn sea el equipo utilizado.Una vez instalados los auriculares en los odos del paciente y consultadoacerca de si los siente confortables, ste debe tener claro que no debemanipularlos durante toda la prueba.Se sealar al paciente que recibir un tono de prueba para familiarizarlocon las caractersticas de los sonidos que escuchar, solicitndole manteneral mximo su grado de atencin ante los sonidos que escucha.Se pedir al paciente que evite durante la evaluacin movimientosinnecesarios de su cuerpo, con el propsito de disminuir ruidos ajenos alprocedimiento que dificulte su percepcin.Consultar al paciente si tuviera dudas de lo explicado e instruido de laevaluacin si tuviera dudas deber explicarle al respecto.

4. Procedimiento durante la evaluacin.- El estudio audiomtrico se iniciar porel odo subjetivamente mejor, que seale el sujeto durante la anamnesis y queest relacionado con la prueba de diapasones.

Se realizar la obtencin de los umbrales areos y seos segn mtodoascendente que comienza a nivel infra umbral y se comienza a ascender de 5en 5dB hasta que el sujeto indica or el estmulo de las cinco veces presentesen el mismo nivel

Mtodo descendente se comienza a nivel supra umbral y se comienza adescender de 5 en 5 dB hasta que el sujeto indica or tres de las cinco vecespresentadas en el mismo nivel.

Mtodo mixmto se comienza a nivel supra umbral y se comienza a descender


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de 10 en 10 dB hast que el sujeto indica no or, all se comienza a ascender de5 en 5 dB hasta que el sujeto indica or, se procede a descender nuevamentede 10 en 10 d, hasta que el sujeto indica or el estimulo 3 de las 5 vecespresentes en el mismo nivel.

Los umbrales auditivos se determinarn para cada frecuencia y odo,incluyendo obligatoriamente para la va area las frecuencias 125, 250, 500,1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz y las frecuencias de 250, 500, 1000,2000, 3000 y 4000 Hz para la va sea.

Debe existir un correcto enmascaramiento (anexo D) de acuerdo a laobtencin de los umbrales y una coherencia audiolgica entre los mismos, esdecir, deben corresponder a patologas otoneurolgicas segn sea el caso.

Asi mismo se deber realizar una Logoaudiometria que permitir evaluar lashabilidades del sujeto para entender la palabra y a partir de esto,aproximadamente a la habilidad comunicacional que el individuo posee

c) Toma de datos

Siempre que en la grfica audiomtrica no exista ningn umbral superior a 25 dBse considera que la audiometra est dentro de los lmites de normalidad (de noser as se debera explorar la va sea).

Los datos pueden ser presentados en forma de tablas o en forma grfica(audiograma). En este caso, se recomienda que una octava sobre el eje deabscisas se corresponda con 20 dB en el eje de ordenadas. Los smbolosutilizados sern los clsicos: 0 (en rojo) para el odo derecho y X (en azul)para el odo izquierdo en va area. En caso de realizar va sea, el signo (en azul) para el izquierdo.

En el Anexo B se indican la simbologa usada en el audiograma. Estos datos debenconservarse durante al menos 40 aos y estar a disposicin de las autoridadescompetentes en la materia. Al finalizar los perodos de conservacin obligada de los regis-tros, o en caso de cese de actividad, la empresa lo notificar a la autoridad competentecon una antelacin de tres meses, dndole traslado durante ese perodo de toda estadocumentacin.

Dentro de las sub pruebas a evaluar tendremos:

1. Umbrales de deteccin de la palabra (SDT): el cual indica el nivel mnimo deintensidad al cual el sujeto detecta 2 veces la voz, de 3 4 palabras, sin discriminar.Se relaciona con los umbrales de sensibiliadd de tonos puros de las dos mejoresfrecuencias 250 y 4000 Hz. La tcnica recomendada es el mtodo descendete.

2. Umbrales de Reconocimiento de la palabra (SRT): el cual determina el mnimonivel de intensidad al cual el sujeto repite correctamente el 50% de las palabraspresentadas (dislabos o palabras compuestas). Se sugiere considerar un criterio de2 de 4 palabras repetidas correctamente. La tcnica puede ser descendente oascendente. Las utilidades del SRT son:

Corroborar los umbrales de tonos puros, determinar un ndice de sensibilidadauditiva para la palabra y determinar los niveles para aplicar las pruebas supraumbrales de discriminacin de la palabra.

3. Umbrales de mxima discriminacin (UMD) : se determina el nivel de intensidadal cual se obtiene el mximo de discriminacin del sujeto y se expresa en el


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porcentaje de las palabras repetidas correctamente de una lista de palabras. Latcnica es usar 20 30 dB sonora el SRT, dependiendo del perfil audiomtrico. (Verlista de palabras sugeridas en anexo E)

4. De los Resultados: las mediciones sern consignadas en formularios deAudiograma (Anexo A) Ocupacional, en original y copia, sustentados y firmados por

el operador que realiz la evaluacin y remitidas luego al profesional mdico para sudiagnstico definitivo y refrendndolo con su sello y firma correspondiente.

Los resultados obtenidos en la audiometra deben tener concordancia con la historiaauiolgica del sujeto, de lo contrario, se revisa lo realizado.

7.8. Criterios de Derivacin a Especialista Otorrinolaringlogo

Las acciones consecutivas a la deteccin de una cada significativa en el umbral(cambio de puesto, cambios administrativos, notificacin de enfermedad profesional, etc.)deben estar establecidas de una forma clara y realista, ya que son el fin ltimo de la

monitorizacin mdica. De lo contrario, el programa audiomtrico simplemente servirpara ver cmo los trabajadores expuestos al ruido evolucionan hacia la sordera.

No hay que olvidar que la disminucin del ruido en su origen (prevencin primaria) es lamedida ms correcta en la lucha contra la Hipoacusia Profesional.

Dado el carcter irreversible de la sordera producida por ruido, muy poco puede hacerel especialista en otorrinolaringologa (ORL), pero es recomendable que lostrabajadores que presenten cadas significativas del umbral (CSU) sean enviados asus consultas. Los objetivos seran:

a. confirmar la cada del umbral;b. valorar el hndicap auditivo y la oportunidad de las prtesis auditivas;c. las recomendaciones del especialista pueden reforzar la necesidad de

proteccin auditiva de los trabajadores.

Adems, al realizar audiometras en un gran nmero de personas es muy normalencontrarse con otras patologas diferentes a las producidas por el ruido que puedenser susceptibles de tratamiento.

Por lo tanto, es necesario definir unos criterios claros para derivacin a especialistasen ORL:

a) Umbrales auditivos de 25dB o ms para las frecuencias 500, 1000, y 2000 Hz.b) Asimetra en umbrales auditivos de 15 dB o ms para las frecuencias de 500,

1000 y 2000 Hz (la asimetra de umbrales se refiere a la diferencia entre losumbrales de odo derecho e izquierdo en la misma audiometra tonal, incluyetambin los cambios auditivos ocurridos de forma sbita en la audicin).

c) Asimetria en umbrales auditivos de 30 dB o ms para las frecuencias 3000,

4000, 6000 Hz.d) Diferencia con los umbrales de base de 15 dB o ms para las frecuencias 500,1000 y 2000 Hz.

e) Diferencia con loe umbrales de base de 20 dB o ms para las frecuencias3000, 4000 y 6000 Hz.

7.9. Conducta a Seguir

Una vez tenido lo anteriormente comentado en cuenta, en caso de que la afectacinauditiva se confirme como debida al ruido:

A aquellas personas expuestas que no usen proteccin se les suministrarn los

protectores adecuados, se mostrar su uso apropiado y se requerir su utilizacin.


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Si ya usan proteccin, sern provistas de nuevos protectores adecuados y se lesadiestrar, igual que en el caso anterior, en el uso correcto de los mismos.

En los casos anteriores, de todas maneras, hay que incidir especialmente en lainformacin y formacin idnea y suficiente de los operarios afectados por el ruido

ambiental.Independientemente de que la alteracin auditiva afecte a la zona conversacional o

no:

a) si la audiometra muestra un escotoma mayor de 25 dB a 4.000 Hz comoanormalidad nica, o si ese escotoma se va ampliando dos o tres octavas,afectando primero a los agudos y despus a los graves, o si incluso llegara aafectar a la zona conversacional, se establecer el diagnstico de sorderaprofesional.

b) se considerar el cambio de puesto de trabajo en los casos en que la hipoacusiano afecte al rea conversacional y concurra que:

haya ms de una CSU o sta sea mayor de 20 dB, el personal trabajador utilice la proteccin adecuada, y el personal trabajador est en los diez primeros aos de exposicin al

mismo nivel de ruido.

Los datos resultantes de las valoraciones del estado de salud de los trabajadores slose podrn utilizar como base orientativa para mejorar el ambiente de trabajo

VIII. TRATAMIENTO EPIDEMIOLGICO Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMASDE PREVENCIN

Los controles audiomtricos deben ser considerados por los estamentos de la empresaimplicados en la prevencin como un instrumento complementario del control tcnico y

ambiental del ruido, y cuyo fin ltimo en la prevencin de la Hipoacusia Profesional es el deprovocar la adopcin de medidas especficas de tipo tcnico-organizativas tendentes adisminuir el ruido en su origen.

Los datos resultantes de la monitorizacin audiomtrica que se haga siguiendo estosprotocolos pueden y deben utilizarse para evaluar la nocividad del ruido en un centro detrabajo, en un sector productivo y, sobre todo, para evaluar la efectividad de las medidas deprevencin que se estn tomando. Para ello, se debe mantener una hoja de registro dedatos para cada trabajador, tal como se expone en el Anexo F.

Numerosas patologas pueden presentar similares hallazgos en la audiometra de tonos puros(virosis, ototoxicidad, hipoacusia neurosensorial hereditaria y de causa desconocida,traumatismo crneo-enceflico, etc.), por lo que el diagnstico clnico puede ser difcil y seapoya en los antecedentes de exposicin nociva al ruido. Las dificultades sern mayores

con audiogramas sugestivos de estadios iniciales de Hipoacusia Profesional en sujetoscuya exposicin oscila alrededor de los 90 dBA o es difcil de precisar (por movilidad delpersonal o por tratarse de ruidos no estables). De hecho, es muy probable que staspatologas sean responsables de una sobrestimacin de los efectos del ruido y, desde lue-go, de muchos casos indemnizados como Sordera Profesional.

Un adecuado diseo, desde el punto de vista epidemiolgico, del control audiomtrico en elmedio laboral permitir acumular datos muy valiosos para establecer la importancia de otraspatologas distintas, sus interacciones con los efectos del ruido y la verdadera incidencia de laHipoacusia Profesional en la poblacin general, de la cual no tenemos ningn dato. Estanecesidad es ms urgente si tenemos en cuenta que el desarrollo ms avanzado de laHigiene Industrial en nuestro pas ha acumulado una gran cantidad de informacin, en loque respecta a exposicin a niveles y tipos de ruido, que contrastada con datos mdicospuede dar resultados muy interesantes.


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Un diseo epidemiolgico correcto servira tambin de vigilancia y evaluacin de losprogramas de prevencin de la Hipoacusia Profesional, tanto a nivel de centros de trabajocomo de sectores productivos, etc. Para ello se han propuesto diversos mtodos de anlisisde los datos que permitan comparar la nocividad global, en lo que respecta a los efectosauditivos del ruido, de los centros de trabajo, de los distintos departamentos dentro de una

fbrica o incluso comparar sectores productivos diferentes (30). Estos diseos pueden serutilizados por la Administracin para determinar qu empresas son las ms nocivas y, portanto, cundo urge ms tomar medidas tcnicas de reduccin del ruido


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IX. ANEXOS

ANEXO A: FICHA AUDIOLGICA

ANEXO B: SIMBOLOGIA USADA EN AUDIOGRAMA

ANEXO C: PRINCIPALES TXICOS DEL NERVIO ACSTICO TXICOSINDUSTRIALES QUE LESIONAN EL NERVIO ACSTICO

ANEXO D: TABLA DE CALIBRACIN SUBJETIVA SEMANAL

ANEXO E: PALABRAS PARA LOGO AUDIOMETRA

ANEXO F: REGISTRO INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN AUDIOMTRICA

X. BIBLIOGRAFIA

1) NTP 193:Ruido: Vigilancia Epidemiolgica de los trabajadores expuestos, InstitutoNacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Espaa2) Resolucin Ministerial N 312-2011MINSA Aprueba Protocolos de Exmenes Mdicos

Ocupacionales y Guas de Diagnstico de los Exmenes Mdicos Obligatorios porActividad

3) Fremap. Higiene Industrial. Ruido Industrial.4) Cerrada MC. Efecto sobre la audicin en ambiente de trabajo de ruido. Medicina y

seguridad en el trabajo. 1991: n 152 (abril-junio), pgs. 25-345) Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo - OIT. Ed. M de Trabajo y Seguridad

Social, 3 ed. revisada, 19896) Gmez-Cano M. Aspectos ergonmicos del ruido. Salud y trabajo. 1994; n 102, pgs.

33-40.7) Monasterio R y Serrano M B. Patologa del Ruido. Medicina y seguridad en el trabajo.1991; n 152 (abril-junio), pgs. 39-44.

8) Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina y seguridad en el trabajo.1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24.

9) Floru R y Cnockaert JC. Effects non traumatiques du bruit sur la sant, la segurit etlefficacit de lhomme au travail. Cahiers de notes documentaires.1994; n 154: 69-97

10) Smith SL. The Other effects of Noise. Occup. Hazards 1997 (enero); pgs. 79-8111) Tomei F et al. Noise and Gastric Secretion. American Journal of Industrial Medicine.

1994; n 26: 367-37212) Melamed S, Bruhis S. The effects of chronic industrial noise exposure on urinary

cortisol, fatigue and irritability. Journal of Occupational and Environmental Med. 1996;vol. 38, n 3.

13) Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina y seguridad en el trabajo.1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24.

14) Gaynes E, Goi A. Hipoacusia laboral por exposicin al ruido: Evaluacin clnica ydiagnstico; 1991; NTP-287, INSHT.

15) Corso JF. Age and sex differences in pure-tone thresholds. Arch of Otolaryngolog,1963; 77: 385-405.

16) INSTITUTO DE SALUD PBLICA DE CHILE, Bases Tcnicas para la participacin enel Programa de Evaluacin Externa de la calidad de los Centros Audiomtricos (2,004)

17) GUA TCNICA PARA LA EVALUACIN DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS ARUIDO Y/O CON SORDERA PROFESIONAL. Instituto de Salud Pblica de Chile.

Ministerio de Salud De Chile. (2,005)


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30

Historia Clnica : Ficha Audiolgica :

Audimetro

Marca:

Fecha delExamen :

dd/mm/aaExamen :

Pre-ocupacional Peridico Modelo:

Retiro Otro Calibracin:

dd/mm/aaApellidos yNombres: Edad :

Empresa: Sexo :

Ocupacin: Aos detrabajo

Tiempo de exposicin totalponderado 8h/d

Uso de protectores Tapones OrejerasDefinido por el rea deHigiene Ocupacional

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco Disminucin de la audicin

Servicio Militar Dolor de Odos

Hobbies con exposicin a ruido Zumbidos

Exposicin laboral a qumicos Mareos

Infeccin al Odo Infeccin al odoUso de ototxicos Otros:

OTOSCOPIA:

ACUMETRIA

OI 1024 Hz. ODRINNE

WEBER

VA VOrojo: OD O [

azul: OI X ]

VaArea

OidoDerecho

OidoIzquierdo

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

NOMBRE DELPROFESIONALQUE REALIZA LAAUDIOMETRIA

SELLO Y FIRMA

CONCLUSIONES:

NOMBRE DELMEDICO

SELLO Y FIRMA

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

NIVELDEAUDICION

EN

DECIB

ELES(dB)

FRECUENCIA EN HERTZ (Hz)

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

ANEXO AFICHA AUDIOLGICA


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ANEXO B

SIMBOLOGIA USADA EN AUDIOGRAMA

SIMBOLO

Umbral areo odo derecho

x x Umbral areo odo izquierdo

Umbral areo odo derecho

enmascarado

Umbral areo odo izquierdo

enmascarado

< < Via sea odo derecho sinenmascarar

> > Via sea odo Izquierdo sinenmascarar

[ [ Via sea odo derechoenmascarar

] ] Via sea odo Izquierdoenmascarar

Umbral de molestia de odo

derecho

Umbral de molestia de odo

izquierdo

no existe el umbral en odo

derecho

no existe el umbral en odo

izquierdo

En este caso para medir el nivel de audicin

por va sea, fue necesario poner un ruido

en el odo contralateral para asegurarse que

el umbral del odo examinado

Indican el nivel de sonido que le resulta

molesto al paciente segn odo, la prueba

se llama LDL del Loudiness Disconfort Level

Cuando uno de los simbolos aparece con

una flecha, como la indicada, significa que a

la intensidad en que est anotado el umbral,

el sujeto no responde.

SIGNIFICADO

Indica el nivel de audicion del oido cuando el

sonido ha entrado por el conducto auditivo

externo y ha llegado hasta el odo interno

Indica el nivel de audicion cuando ha sido

necesario enmascararel odo contralateral

para asegurarse de que el Umbral medidocorresponde al umbral del odo que se esta

examinando

Indica el nivel de audicin del odo cuando la

cclea es estimulada por va sea, es decir

el sonido no pasa por odo externo y medio


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32

ANEXO C:PRINCIPALES TXICOS DEL NERVIO ACSTICO TXICOS INDUSTRIALES

QUE LESIONAN EL NERVIO ACSTICO

Anhdrido carbnicoCianurosDimetilanilinaDinitrobencenoHidrocarburos halogenadosMercurioDerivados alqulicos del mercurioOxido de carbonoPiridinaSulfuro de carbonoTalioTric loretileno

FRMACOS QUE LESIONAN EL NERVIO ACSTICO

cido etacrnico

Ampicilina

Capreomicina

Cloroqu ina

Colistina

Cotrimoxazol

Dihidroestreptomicina

Estreptomicina y estreptoniazida

Furosemida Gentamicina e buprofenoIndometacina y glucometacina

Kanamicina

Lidocana

Minociclina

Neomicina

Nortriptili naParamom icina

Propiltiuracilo

Propanolol

Quinina y quinidina

Salicilatos

Vancomicina

Viomicina


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ANEXO D

TABLA DE CALIBRACIN SUBJETIVA SEMANAL

Audiometro (marca) Modelo: Serie:

Nombre Odo Patrn

FRECUENCIA Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

FECHA ODOS

OD

dB OI

SEA

OD

dB OI

SEA

OD

dB OI

SEA

OD

dB OI

SEA

OD

dB OI


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ANEXO E

PALABRAS PARA LOGO AUDIOMETRA

LISTA DE PALABRAS DE LA T.M. FARFAN

1 Reino Cables Patio Muela

2 Puerta Cuento Ruca Sordo

3 Fuerte Huevo Muerte Malta

4 Piedra Ollas Pensin Fuego

5 Globo Clave Mallas Cielo

6 Taxi Banda Bolsa Chile

7 Puesto Brazo Casco Rico

8 Cable Torpe Sable China

9 Rifa Cancin Diana Roble

10 Grano Concha Chala Fama

11 Fecha rbol Grasa Chacra

12 Ancho Rata Roma Rosa

13 Prcer Jams Toqui Mula

14 Pollo Verdad Verde Troya

15 Cuna Cetro Patas Ojo

16 Prosa Tuna Ajo Cura

17 Bocio Beso Porcin Trato18 Fina Vida Kilo Veda

19 Bota Mano Gota Llama

20 Astro Toca Casa Amor

21 Taza Lata Tela Queso

22 Era Cima Senda Ramo

23 Tilo Nace Pero Goma

24 Cama Pasin Copa Ala

25 Diccin Aro Hora Cara

Lista de palabras elaboradas por la magster Lic. T.M. Corina Farfn (Chile)


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35

LISTA DE PALABRAS DEL DR. TATO

1 Lastre Nstor Templo Timbre

2 Moldes Simple Sastre Martes

3 Menta Cifra Cisne Siglo4 Cinco Banco Nardo Norte

5 Persa Celda Pluma Talco

6 Sexto Cebra Cedro Sonda

7 Letra Cesta Lince Disco

8 Surco Negro Fardo Lunes

9 Selva Delta Conde Parto

10 Cieno Laudo Ciega Viena

11 Suela Peine Suiza Duela

12 Diosa Rioja Viola Miope

13 Piano Diana Suave Riacho

14 Duque Queso Roque Dique

15 Milla Cena Meta Sello

16 Cine Duro Dije Jade

17 Vega Lira Vena Seda

18 Dina Seco Polo Lima

19 Kilo Mesa Cura Seno

20 Duna Nube Neto Nora21 Pera Timo Laca Pesa

22 Fina Celo Nido Nuca

23 Tero Nia Nena Sea

24 Beca Pena Cero Luna

25 Reno Tiro Tira Cera


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ANEXO F

REGISTRO INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN AUDIOMTRICA

Para cada trabajador expuesto al ruido se debe mantener una hoja de registro en laque debe constar:

1. El reconocimiento de ingreso, incluyendo exploracin ORL e historia deantecedentes y sintomatologa otolgica.

2. La audiometra de base. Debe registrarse:

a ) F e c h a .b ) Edad del trabajador en el momento de la audiometra.c ) Umbrales para los dos odos en 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y

8.000 Hz (o audiograma en el que aparezcan esos valores).

d ) Media en 2.000, 3.000 y 4.000 Hz para los dos odos.e ) Media en 500, 1.000 y 2.000 Hz para los dos odos.f ) Hndicap auditivo monoaural segn AA.OO. (tablas JAMA 79).g ) Hndicap auditivo binaural segn AA.OO. (tablas JAMA 79).h ) Derivacin a ORL y resultados.i) Fecha de calibracin.j ) Operador .k ) Reposo auditivo previo.

3. La audiometra peridica. Deben registrarse los mismos datos que en la debase ms:

a) Nivel de exposicin semanal o diario al ruido.b) Uso de protectores auditivos.c) Clculo de la cada del umbral en relacin con la audiometra de base para

cada odo.

guía técnica de vst expuestos a ruido

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