guia practica de epilepsia

COORDINADORES:Dr. Vicente Villanueva Dr. Jerónimo Sancho

1

Vicente VillanuevaMédico Adjunto de Neurología

Unidad Multidisciplinar de EpilepsiaServicio de Neurología

Hospital Universitario La Fe, Valencia

Jerónimo SanchoJefe Servicio de Neurología

Consorcio Hospital General Universitario, Valencia

Montserrat AsensioMédico Adjunto de Neurología

Unidad de EpilepsiaHospital General Universitario, Alicante

Andrés BeltránJefe de Servicio de Neurocirugía

Unidad Multidisciplinar de EpilepsiaServicio de Neurocirugía


Trinidad BlancoMédico Adjunto en la sección

de Neurofisiología ClínicaServicio de Neurología

Hospital General Universitario, Valencia

Macarena BonetMédico Adjunto de Neurología

Servicio de NeurologíaHospital Arnau de Vilanova, Valencia

Ascensión CastilloMédico Adjunto de Neurología

Unidad de EpilepsiaHospital General Universitario, Valencia

Rebeca CondeMédico Adjunto de Neurocirugía



COORDINADORES

AUTORES

Ignacio DobónMédico Especialista de Neurología

Hospital Dr. Peset, Valencia

Rafael F. Galiano Médico Adjunto de NeurologíaHospital de Sagunto, Valencia

Manuel GarcíaMédico Adjunto de Neurología



José Carlos Giner Médico Residente de Neurología

Hospital General Universitario, Alicante

Alonso González-Maegosa Jefe de Sección de NeurologíaHospital Dr. Peset, Valencia

Antonio GutiérrezMédico Adjunto de Neurocirugía



Lidia HernándezMédico Residente Neurología

Hospital General Universitario, Alicante

Elena López-GomárizMédico Adjunto de Neurofisiología Clínica

Hospital LLuis Alcanyis, Xátiva

Fco. Javier López-TrigoServicio de Neurología

Sección de Neurofisiología y NeuromuscularHospital General Universitario, Valencia

P. OrtizServicio de Neurología

Sección de Neurofisiología y Neuromuscular

Hospital General Universitario, Valencia

Juan PalauMédico Adjunto de Neurología



Estela PlazaMédico Residente de Neurocirugía



Anna PieraMédico Adjunto de Neurología

Servicio de NeurologíaHospital de Manises, Valencia

Pilar RubioMédico Adjunto de

Neurofisiología ClínicaHospital Universitario La Fe, Valencia

Consuelo SantaféMédico Adjunto de Neurología

Hospital Clínico Universitario, Valencia

Ana del VillarMédico Adjunto de Neurología

Hospital General, Castellón

Mª Teresa Villarroya-PastorJefe Clínico

Coordinadora Servicio de NeurologíaHospital Arnau de Vilanova, Valencia

GUÍA PRÁCTICA DE EPILEPSIA

2

3

ABREVIATURAS DE LOS FÁRMACOS ....... 4

PRÓLOGO........................................... 6Dr. L. Landete

1. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

EN EPILEPSIA DE INICIO................... 6Dr. A. González-Masegosa y Dr. I. Dobón

2. INDICACIONES DEL

ELECTROENCEFALOGRAMA

EN EPILEPSIA .................................. 10Dra. T. Blanco y Dra. P. Rubio

3. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN

EPILEPSIA REFRACTARIA ................... 20Dr. J. Palau y Dra A. Castillo

4. INICIO DEL TRATAMIENTO

ANTIEPILÉPTICO ............................ 23Dr. J. Sancho y Dra. C. Santafé

5. TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA

REFRACTARIA ................................. 26Dra. A. Piera

6. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS

EPILÉPTICAS EN URGENCIAS ............ 33Dra. A. del Villar y Dr. R. Galiano

7. TRATAMIENTO DEL ESTADO

DE MAL EPILÉPTICO ........................ 37Dr. F.J. López-Trigo, Dr. P. Ortiz y Dra. T. Blanco

8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE

LAS EPILEPSIAS EN POBLACIONES

ESPECIALES: ADOLESCENTES........... 43Dra. E. López-Gomáriz y Dra. T. Villarroya

9. EPILEPSIA EN EL ANCIANO............. 45Dr. M. García

10. TRATAMIENTO EN SITUACIONES

ESPECIALES: MUJER FÉRTIL

Y EMBARAZO.................................... 49Dra. T. Villarroya y Dra. E. López

11. TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA EN

SITUACIONES DE COMORBILIDAD:INSUFICIENCIA HEPÁTICA, INSUFICIENCIA RENAL, VIH, PACIENTE ONCOLÓGICO

Y TRASPLANTES............................. 52Dra. M. Bonet

12. COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: MIGRAÑA...................................... 60Dra. M. Asensio y Dra. L. Hernández

13. COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ........ 63Dra. M. Asensio y Dr. J. C. Giner

14. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN

EPILEPSIA. INDICACIONES, EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA

Y PROCEDIMIENTOS ...................... 68Dra. R. Conde, Dr. A. Gutiérrez, Dra. E. Plaza, Dr. A. Beltrán y Dr. V. Villanueva

ÍNDICE

http://booksmedicos.org

4

BZD: Benzodiacepina

CBZ: Carbamacepina

CLB: Clobazam

CNZ: Clonacepam

ESM: Etosuximida

FBM: Felbamato

GBP: Gabapentina

LCM: Lacosamida

LEV: Levetiracetam

LTG: Lamotrigina

OXC: Oxcarbacepina

PB: Fenobarbital

PGB: Pregabalina

PHT: Fenitoína

PRM: Primidona

RFM: Rufinamida

STP: Estiripentol

TGB: Tiagabina

TPM: Topiramato

VGB: Vigabatrina

VPA: Ácido valproico

ZNS: Zonisamida

ABREVIATURAS DE LOS FÁRMACOS

5

La epilepsia es, probablemente, una de las patologías en la que más avances hemos teni-do en los últimos años, sobre todo en lo que a clasificación, protocolos y nuevos trata-mientos se refiere. Dicho desarrollo ha sido de tal magnitud que hemos asistido a la apari-ción de consultas monográficas y unidades multidisciplinarias, especializadas en el abordajeintegral del paciente epiléptico, que inciden en aspectos tan complejos como el manejo delos casos farmacorresistentes o el tratamiento quirúrgico. De esta forma la “epileptología”,como se la denomina ya en algunos ámbitos, prácticamente supone una subespecialidaddentro de la Neurología.

Es creciente el número de publicaciones que aparecen a diario a la sombra de esta dis-ciplina, pero en muchas ocasiones vemos cómo abordan aspectos de la enfermedad excesi-vamente específicos, de gran interés científico pero con escasa aplicabilidad en la prácticaclínica diaria; por ello considero que siguen siendo necesarias publicaciones que ayuden aclarificar el ingente conocimiento que se genera sobre pautas de actuación, protocolos, uti-lidad y limitaciones de las nuevas técnicas diagnósticas, tratamientos farmacológicos, no far-macológicos… aunándolo y poniéndolo bajo el prisma de la práctica clínica habitual.

Este trabajo ha sido realizado por profesionales con gran experiencia en el tratamientode la epilepsia, profundos conocimientos y reconocido prestigio dentro y fuera de nuestrasfronteras. A todos nos llena de satisfacción el hecho de que esta publicación haya sido ela-borada íntegramente por compañeros miembros de nuestra Sociedad Valenciana de Neu-rología; creo que es el reflejo y la consecuencia lógica del buen nivel científico y profesionalcon que se desarrolla a diario el ejercicio de la Neurología en nuestra Comunidad.

Como podrás apreciar, la guía que tienes entre tus manos ha sido planteada con unaintención tremendamente práctica y dirigida a todos aquellos profesionales médicos que, deuna forma u otra, intervienen en el cuidado del paciente epiléptico. Verás que el texto tienela extensión necesaria, abundan las tablas y los cuadros esquemáticos para una fácil lecturay rápida consulta.

Estoy convencido de que esta Guía no es un texto más entre tantos; seguro que se con-vertirá en uno de esos “libros de cabecera” que a todos nos gusta tener a mano en nuestrasconsultas.

Finalmente me gustaría reiterar mi agradecimiento por su tiempo y dedicación a todoslos que han trabajado para que esta Guía Práctica de Epilepsia sea ya una realidad.

Lamberto Landete PascualPresidente de la Sociedad Valenciana de Neurología

PRÓLOGO

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Diagnóstico clínico

• Historia clínica: recoger antecedentes depatologías relacionadas con crisis comohistoria familiar de epilepsia, historia deembarazo materno, traumatismo perinatal,infecciones, traumatismo craneoencefálico(TCE), convulsiones febriles.

• Factores precipitantes: deprivación desueño, consumo de alcohol o estrésimportante.

• Factores causantes: consumo de tóxicos,alcohol o fármacos.

• Preguntar por síntomas premonitorioscomo aura o pródromos y si se inició envigilia o durante el sueño.

• Averiguar manifestaciones clínicas acom-pañantes (clonias, rigidez o automatismosy si hubo alteración de conciencia o no).

• Investigar el tiempo de recuperación.

• Manifestaciones asociadas: incontinenciaesfinteriana o mordedura de la lengua.

• Si es posible contar con la descripción deun testigo.

Diagnóstico diferencial

• Principales procesos que pueden simularuna crisis epiléptica:➠ Síncope (vasovagal, cardiaco o fallo

de perfusión)➠ Crisis psicógenas (pseudocrisis, crisis

de pánico, hiperventilación)➠ AIT o Limb–Shaking (movimientos

involuntarios de una extremidad queindica estenosis grave de carótida)

➠ Migraña➠ Narcolepsia

Introducción

Se estima que un 10% de la población podría tener una crisis epiléptica a lolargo de su vida. La máxima incidencia se da en niños, adolescentes y ancianos.La incidencia global oscila entre 50-70 casos por 100.000 habitantes y año.

Ante la sospecha de una primera crisis nos preguntamos: ¿se trata de una cri-sis epiléptica? ¿Es la primera? ¿Es una crisis provocada (sintomática aguda) o noprovocada? ¿Qué pruebas debo realizar?

Se considera una crisis provocada (sintomática aguda) cuando existe un pro-ceso agudo simultáneo responsable de la crisis, que puede ser sistémico o neu-rológico. Si no encontramos ninguna causa directa hablamos de crisis no pro-vocadas.


EN EPILEPSIA DE INICIO

Dr. A. González-Masegosa y Dr. I. Dobón

7

• Principales causas sistémicas responsablesde crisis epilépticas provocadas:➠ Hipoxia➠ Trastornos hidroelectrolíticos➠ Hipoglucemia➠ Encefalopatía metabólica➠ Infecciones sistémicas➠ Encefalopatía hipertensiva➠ Tóxicos (alcohol y cocaína)

• Principales fármacos que pueden provocar una crisis epiléptica:➠ Antidepresivos➠ Neurolépticos➠ Psicoestimulantes (anfetaminas y

similares)➠ Anestésicos➠ Antiarrítmicos➠ Opiáceos➠ Antimicrobianos (cefalosporinas,

imipenem, quinolonas, isoniacidas)➠ Antineoplásicos➠ Inmunosupresores➠ Contrastes radiológicos

• Principales causas neurológicas que pue-den provocar crisis epilépticas:➠ Tumores cerebrales➠ TCE➠ Patología vasculocerebral➠ Malformaciones del desarrollo

cortical (displasias)

Protocolo diagnóstico en el áreade urgencias• Historia clínica.

• Estudio analítico básico (hemograma,urea, glucemia, electrolitos).

• Electrocardiograma (ECG) (en adultos).

• Determinación de tóxicos (si existesospecha clínica).

• Punción lumbar (si hay fiebre o sesospecha de infección del sistemanervioso central [SNC]).

• Tomografía computarizada (TC) cerebral.

• Resonancia magnética (RM) cerebral (si hay disponibilidad; en pacientes condéficit neurológico focal y alteración deconciencia).

• Electroencefalograma (EEG) (si haydisponibilidad, principalmente ante lasospecha de estatus no convulsivo).

Protocolo diagnóstico en la consulta especializada• Historia clínica: intentar identificar el

tipo de crisis: generalizada, parcial,secundariamente generalizada, etc.

• Estudio analítico: hemograma, coagulación,estudio bioquímico con glucosa, urea,calcio, magnesio, enzimas hepáticas, CK,hormonas tiroideas, inmunidad, serologíapara el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) y lúes.

• ECG (en adultos).

• Holter de ECG (cuando exista una altasospecha de posible síncope cardiogénico).

• EEG (nos permite clasificar el tipo decrisis y los síndromes. Mayor rendimientodiagnóstico cuanto antes se realice).

• EEG de sueño (alta sospecha de crisiscon EEG basal normal, sospecha desíndrome con patrón típico de sueño ocrisis de predominio nocturno).

• RM (en todos los casos).

• Vídeo EEG de corta duración: cuandoexista alta sospecha de pseudocrisis. Seráuna prueba muy útil para tipificar yregistrar episodios si estos son frecuentes.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN EPILEPSIA DE INICIO

8


PACIENTE REMITIDO POR 1ª CRISIS A URGENCIAS

VALORACIÓN INICIAL

CRISIS REAL

NO

NO

NO EPILEPSIA

EPILEPSIASINTOMÁTICA

EPILEPSIACRIPTOGÉNICA O

IDIOPÁTICA

ACTUAR SEGÚN PATOLOGÍAS NO

EEG DE SUEÑOVÍDEO EEG

TRATAMIENTOESPECÍFICO SI PRECISA

ANALÍTICAECGEEGRM

ACTUAR SEGÚNPATOLOGÍA

?

?

PUNCIÓN

FIEBREESTUPOR

INMUNODEPRIMIDO

SÍNCOPEMIGRAÑATIA/ICTUS

OTROSPOSIBLE

INTOXICACIÓN

TOD

CRISIS SINTOMÁTICA

POSIBILIDAD DE NUEVAS CRISIS

EPILEPSIA INICIAL EN

¿CRISIS REALES?

HISTORIA DETALLADA

CRISIS NO SINTOMÁTICA

NEURÓLOGO

TÓXICOS

SÍ

SÍ

¿CRISIS SINTOMÁTICA?

EXAMEN, CONSTANTES,HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA

Figura 1.

Figura 2.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN EPILEPSIA DE INICIO

9

Bibliografía

Asconapé J, Gil Nagel A. Tratado de Epilepsia. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana; 2004.Falip M, Gil-Nagel A, Viteri Torres C, Gómez-Alonso J. Diagnostic problems in the initial assessment of

epilepsy. The Neurologist. 2007; Suppl 1:S2-10.Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia de la SEN. Barcelona: Thompson Reuters;

2008.

10

Registros EEG en la epilepsia

Permite la evaluación de los potencialeseléctricos generados por la actividadcerebral a través de electrodos situadosbien sobre la superficie del cuerocabelludo (electrodos no invasivos), bien anivel cerebral profundo (invasivos). La Federación Internacional deSociedades de Electroencefalografía yNeurofisiología Clínica (1958) desarrollóel denominado sistema Internacional 10-20, permitiendo una unificación en laterminología y la localización de dichoselectrodos.

Introducción

El electroencefalograma (EEG) es la técnica de laboratorio más ampliamenteutilizada como apoyo para el diagnóstico de la epilepsia; permite valorar la acti-vidad eléctrica del córtex en procesos agudos crónicos, siendo una prueba repe-tible, accesible y económica. Sin embargo tiene sus limitaciones, siendo impor-tante saber por una parte que un EEG normal no excluye epilepsia y que un10% de pacientes con epilepsia nunca muestra anomalías, y por otra que la pre-sencia de actividad epileptiforme puede darse en diferentes contextos clínicos noimplicando, por sí misma, el desarrollo de crisis epilépticas.

Principalmente la realización del EEG tiene las siguientes indicaciones:

• Tipificación de los eventos paroxísticos y su relación con crisis epilépticas

• Clasificación del tipo de epilepsia y síndromes epilépticos

• Evaluación pronóstica

• Valoración del estatus epiléptico

2. INDICACIONES DEL

ELECTROENCEFALOGRAMA EN EPILEPSIA

Dra. T. Blanco Hernández y Dra. P. Rubio

INDICACIONES DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN EPILEPSIA

11

Tabla 1.- Modalidades de registro EEG e indicaciones

MODALIDADES REGISTRO EEG INDICACIONES VALOR DIAGNÓSTICO

Registro EEG RUTINA O CORTA DURACIÓN

Registros de DURACIÓN INTERMEDIA: EEG sueño y vigilia

Registros de DURACIÓN PROLONGADA

Registro de 20-30 minutos, en vigilia asociada a maniobras de activación:Hiperventilación (5 minutos > rentabilidad):

80% EA- Descargas PO 3Hz 40% SLG.- POL 2-2,5 Hz6-9% epilepsias focales

Fotoestimulación: valoración de respuesta fotoparoxística

30% E. mioclónica juvenil18% E. ausencias infancia15% E. generalizadas idiopáticas3% E. parciales

EEG con polisomnografía (EEG +movimientos oculares + ECG + EMG+ respiración torácica)

- Siesta (vigilia + 2-3 horas desueño, con o sin privaciónprevia de sueño)

- Nocturno (duración media de 8 horas)

EEG continuo durante varios días 1.-Registros ambulatorios:- Registro domiciliario permitiendo

las tareas habituales del paciente.- Inconvenientes de mayores

artefactos, menor proporción deregistro interpretable, nulavaloración clínica en caso de crisis.

2.-Monitorización vídeo-EEGprologado (patrón oro)- Ventajas: registro supervisado por

técnicos, posibilidad demodificación tratamiento habitual,exploración clínica durante lascrisis.

Confirmar diagnóstico de epilepsiavalorando los eventos paroxísticosintercríticos y/o críticos.Determinar tipo de epilepsia ysíndrome epiléptico en función de laclínica, DEI y crítica.Valoración pronóstica de recurrencia decrisis.

Utilidad en el manejo terapéutico yretirada de la medicación.Diagnóstico y valoración de larespuesta al tratamiento en estatus.

Valoración de paciente con sospechade epilepsia con EEG de rutinaseriados dentro de la normalidad.Valoración diagnóstica y controlevolutivo en paciente con epilepsiadurante la infancia.Manejo terapéutico y retirada demedicación.Sospecha de epilepsia con patróntípico en sueño: EPOCS, EPBI-R, SLK,síndrome de West.

1.- Estudio de pacientes con epilepsiafarmacorresistente y confirmacióndel diagnóstico de epilepsia frentea otros trastornos paroxísticos deorigen no epiléptico.

2.- Cuantificación de crisis yvaloración de la gravedad clínica.

3.- Tipificación clínica y EEG de lascrisis en pacientes con respuestaparcial o nula al tratamiento.

4.- Evaluación prequirúrgica paracirugía de la epilepsia.

Posibilidad de detectar actividadintercrítica en el 50% de pacientescon epilepsia.

Riesgo recurrencia a los 2 años esdel 27% si EEG normal; 37% siexisten anomalías no epileptiformesy del 58% si existe actividadepileptiforme intercrítica.

EEG seriados: sensibilidaddiagnóstica entre el 69-77%. Tras un 3er EEG normal es pocoprobable que EEG de rutinaadicionales sean de utilidad.

La combinación de registro EEGen vigilia y sueño mejora larentabilidad diagnóstica hastaun 80%.

Lo ideal es registro de sueñoespontáneo.La combinación de registro desueño tras privación parcial desueño aumenta la rentabilidaddiagnóstica entre un 30-70%.

Permite identificar entre 20-25%pacientes con sospecha de epilepsiafarmacorresistente en los que lascrisis no son de origen epiléptico.Mejoría del control de las crisis en el60-70% de casos tras el diagnósticocorrecto.

Determinación de la zonaepileptógena y de inicio de las crisisen pacientes candidatos para cirugíade la epilepsia.


12

Patrones EEG epileptiformes interictales

El patrón oro para el diagnóstico de laepilepsia es el registro de una crisis clínicacon correlato EEG, sin embargo lapresencia de descargas epilépticasinterictales (DEI), en un adecuado contextoclínico, son un marcador electrofisiológicode epilepsia. Rara vez el EEG de un

individuo normal muestra DEI (2-4%) yen ellos la posibilidad de desarrollar unaepilepsia es de entre un 2-3%.

Los DEI más comunes son las puntas(fig. 1), ondas agudas (fig. 2) y loscomplejos punta-onda (fig. 3), pudiendoser focales (fig. 1) o generalizados (fig. 3).Otro tipo de DEI son las polipunta y loscomplejos polipunta-onda.

DEI: descargas epileptiformes interictales; EA: epilepsia con ausencias; ELT: epilepsia lóbulo temporal; EEx: epilepsia extratemporal;EPOCS: epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento; EPBI_R: epilepsia benigna de la infancia (rolándica);PO: punta-onda; POL: punta-onda lenta; SLG: síndrome Lennox-Gastaut; SLK: síndrome de Landau-Kleffner

Tabla 1.- Continuación

MODALIDADES REGISTRO EEG INDICACIONES VALOR DIAGNÓSTICO

Registros EEG para CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA

1.- Registros con electrodosinvasivos (tiras, mantas subdurales)y/semiinvasivos (electrodosepidurales, foramen oval):

1.1.- Electrodos profundos- ELT:

• Trayectoria desde cara lateral aestructuras mesiales: paradistinguir origen mesial otemporal lateral de las crisis.

• Trayectoria desde regiónoccipital a estructuras mesiales:para distinguir patrones deextensión parieto-occipitales.

-EEx

1.2.- Manta o tiras subdurales deelectrodos

1.3.- Electrodos del foramen oval- Permite lateralización en epilepsia

temporal.

2.-Electrocorticografía

En pacientes candidatos para cirugíade la epilepsia si existe:- Hipótesis clara sobre una posible

zona epileptogénica y si ésta puedeser probada con la utilización dedichos electrodos (especialmente siexisten dudas con otros datos).

- Realización de mapeo cortical en laproximidad de regiones elocuentes.

- Riesgo bajo de complicacionesfrente a los beneficios esperablescon su uso.

Determinar el grado de resección,sobre todo en epilepsia del lóbulotemporal.Mapeo de áreas elocuentes próximasa la zona de resección.

Permiten distinguir epilepsia lóbulo-temporal de origen uni o bilateralen el 77% casos.La presencia de DEI en el lóbulocontralateral reduce la posibilidadde quedar exento de crisis tras lacirugía.Posibilitan diferenciar un origentemporal o extratemporal de lascrisis.Valoración de pacientes con zonasepileptógenas en amboshemisferios, aunque en estos casosel pronóstico es peor.

La utilidad de resección de áreascon DEI no está bien estudiada, yaque dicha zona suele sertípicamente mucho más extensaque la zona de inicio de las crisis.

13


Existen variantes agudas fisiológicas enel EEG (tabla 2) que deben diferenciarsede las DEI para evitar la interpretaciónerrónea del registro EEG y la conclusiónequívoca de diagnóstico de epilepsia.

Por otra parte determinados DEI seasocian a crisis y síndromes epilépticosconcretos (tabla 3).

Figura 1. Figura 2. Figura 3.

Tabla 2.- Variantes de la normalidad

Actividad rítmica theta temporal Puntas durante Puntas agudas positivas Puntas y somnolencia Puntas pequeñas 14-6 Hz ondas a 6 Hz SREDA

Frecuencia 4-7 6-12 Esporádicas 14 y 6 5-7 5-6(Hz)

Localización Temporal Temporal Máx. Frontal Temporal Generalizadas Generalizadasposterolateral

Morfología Rítmicas Monofásicas Amplitud < 50 mVDuración < 50 ms Monofásicas Difásicas Inicio y finalbrusco

Nivel de Despertar. Fase I Despertar. Vigilia relajada. Despertar. Fase I Despertar.conciencia sueño no-REM Fase I Fase I-II Fase I-II Fase I. HV

Edad Adultos jóvenes Adultos Adultos Adolescentes, Adolescentes, Ancianosadultos adultos

Duración 10 s 0,5-2 s Descargas aisladas <1 s <1 40-80 s

Características Variante Descargas benignas Pueden ser Puntas y ondas Descargasy sinónimos psicomotora transitorias durante independientes “fantasma” EEG rítmicas

el sueño (BETS) complejos de Máximas a nivel subclínicas14 y de 6 Hz occipital o del adulto

frontal

15 mm/sg; 10µV/mm


14

Figura 4. Figura 5.

Tabla 3.- Anomalías EEG asociadas a síndromes epilépticos

EEG Tipo de crisis clínicas Síndrome epiléptico

Punta-onda (PO) a 3 Hz (Fig. 4) Ausencias típicas E. ausencias de la infanciaE. ausencias juvenilE. con ausencias mioclónicasE. mioclónico-atónicaE. sintomática del lóbulo frontal conausencias

Punta-onda lenta (POL) a 2 Hz Ausencias atípicas Síndrome de Lennox-Gastataut (SLG)E. mioclónica severaE. parcial atípica de la infancia (Aicardi)

PO rápida > 3 Hz Crisis mioclónica E mioclónica benigna lactanciaCrisis clónicas E. mioclónica grave

E. mioclónico-atónicaE. mioclónica juvenilE mioclónica sintomáticaOt

Polipunta (PP) y polipunta-onda (PPO) Crisis mioclónicas Epilepsias mioclónicas(Fig 5) Crisis tónicas E. con CTC

SLG (sueño)

Brote supresión (BS) Espasmo tónico Encefalopatías mioclónicas neonatales(Aicardi y Ohtahara)Síndrome hipóxico-isquémico neonatal grave

Hipsarritmia Espasmo infantil Síndrome de West

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Papel del EEG en la clasificacióndel tipo de epilepsia y síndromes epilépticos

• Tipificar el síndrome epiléptico y el tipode crisis es fundamental tanto para laelección del tratamiento como para elpronóstico.

• El EEG crítico apoya el diagnósticodiferencial entre crisis parciales ygeneralizadas (Fig 6).

• El EEG intercrítico ayuda a ladiferenciación entre epilepsias parciales(DEI focales) y generalizadas (DEIbilaterales), sin embargo ambos

trastornos pueden solaparse siendodifíciles de reconocer, tanto desde elpunto de vista clínico comoelectrográfico, en este sentido:➠ DEI focales pueden aparecer como

descargas síncronas bilaterales.➠ DEI generalizadas pueden tener una

expresión parcial (máxima enregiones frontales con cambios en lalateralización).

Por tanto el reconocimiento ydistinción de los hallazgos EEG requiereexámenes amplios y detallados.

Los hallazgos EEG en los síndromesepilépticos más frecuentes se encuentran enla tabla 4.

Figura 6.- Crisis parcial temporal izquierda

Tabla 4.- EEG en algunos síndromes epilépticos

SÍNDROME EPILÉPTICO HALLAZGOS EEGVigilia Sueño no-REM Sueño REM

PARCIALES

Epilepsia parcial benignade la infancia.

PO focales hipervoltadas enregión rolandio-temporal,uni o bilateral. Migración del foco.

↑ de las anomalías focales.↑ de amplitud y duración dela anomalías focales.Difusión de las descargas.

DEI más focales y de < amplitud.Desaparición de los DEIcoinciden con remisión de la epilepsia.

Epilepsia parcial benignade la infancia conparoxismos occipitales.

Ondas agudas y PO focalesde gran voltaje,pseudorrítmicas en áreasposteriores, uni o bilateralesque se bloquean conapertura ocular.

↑ de los paroxismos, conpropagación a regionescentrales y/o temporales.

↓ de los paroxismos.


16



PARCIALES

E. lóbulo frontal DEI: P, PO y ondas agudas enáreas F

Activación de los paroxismos↑ su duración, voltaje ydifusión a áreas adyacentes

No se observan anomalíasfocales. A veces se activanen este estadio, cuando noaparecen en sueño no-REM.

E. lóbulo temporal Paroxismos de ondas agudasT o FT uni o bilateral, quepueden descargar de formaindependiente.

Gran activación (fase I-II).Las puntas se hacen máslentas, amplias y difunden. A veces adquieren el aspectode PP.Ocasionales anomalíasfocales independientescontralaterales, no presentesen vigilia

Activación discreta o nulade los paroxismos.Cuando aparecen laspuntas son muy focales yde baja amplitud.

E. con ausencias de lainfancia

Actividad base normal. Trazado crítico: paroxismosgeneralizados de PO a 3 Hz.Actividad lenta posterior.

↑ de los paroxismos. La POaparece como PPO de mayorvoltaje. Las descargas sehacen algo asimétricas ohemisféricas.La duración de lasdescargas ↓.Predominio en áreas F

↓ o desaparición de DEI.Si están presentes aparecenmenos simétricos que ensueño no REM y son máscortos.

E. mioclónica juvenil Paroxismos generalizados de PO y PPO rápida demorfología irregular.Frecuente respuestafotoparoxística

↑ de los paroxismos.Durante el despertar o en eladormecimiento son másfrecuentes las mioclonías,concomitantes conparoxismos de PPOgeneralizadas

- Sin cambios

Síndrome de Lennox-Gastaut

-Paroxismos generalizados de PO lenta de predominiobifrontal. Anomalíasmultifocales (FT)

↑ de los paroxismos de POL.Ritmos rápidos a 10 Hz.La POL pasa a PPO y la ondalenta se hace de mayorduración

↓ de los paroxismos.Anomalías focales omultifocales en áreas FT

Epilepsia mioclónico-atónica Ritmo tetha monomorfo a 4-7 Hz posterior.Paroxismos generalizados de PO-PPO (crisismioclónicas).Paroxismos generalizadosde PO a 2-3 Hz (crisisatónicas).Fotosensibilidad

Paroxismos generalizados dePO irregular.↑ de los paroxismosgeneralizados

Extinción de los paroxismosgeneralizados

Espasmos infantiles Hipsarritmia generalizada Hipsarritmia fragmentada Desaparición de lahipsarritmia

GENERALIZADAS

17


EEG en la efectividad del tratamiento

El rol del EEG en el seguimiento deltratamiento es incierto.

Existe una clara correlación entre elcontrol clínico y la desaparición de lasDEI en las ausencias típicas. Para otro tipode epilepsias esta relación no es tanevidente.

EEG en el estatus epiléptico

• Es esencial para el correcto diagnóstico ymanejo del estatus epiléptico, sobre todoen los estatus no convulsivos.

• El EEG permite el diagnóstico diferen-cial con estatus de crisis no epilépticas,donde el EEG será normal.

• La monitorización EEG ayuda en el con-trol y seguimiento del tratamiento yaporta información pronóstica, ya que lapersistencia de crisis electrográficas y/oactividades periódicas se asocian a malpronóstico.



INDETERMINADAS

Epilepsia mioclónica severade la lactancia

Normal hasta los 2 años.Paroxismos generalizados dePO-PPO.Fotosensibilidad precoz.Paroxismos multifocales

↑ de la PO.Anomalías focales ymultifocales

Variable según el estadioevolutivo

Epilepsia con punta ondacontinua durante el sueño

Paroxismos de PO focales ygeneralizadas

Paroxismos de POL continua,bilateral y difusa (> 80% deltrazado)

Desaparición de la POCS.Escasos paroxismos de POde predominio F

Síndrome de Landau-Kleffner

Paroxismos de P y POfocales-multifocales

Activación y difusión de losparoxismos

↓ de la DEI

DEI: descargas epileptiformes interictales; FT: fronto-temporal; P: puntas; PO: punta-onda; PP: polipunta; PPO: polipunta-onda;T: temporal.

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Algoritmo.- Diagnóstico EEG-epilepsia

CRISIS

ANORMALDE Crítica

DEI EEG DE RUTINA

EEG SERIADOS

EEG PRIVACIÓNDE SUEÑO

POLISOMNO-GRAFÍA

MONITORIZACIÓNVÍDEO-EEG

ANORMAL NORMAL

Sensibilidad diagnósticaadultos (19-55%) y niños(19-77%)

El sueño - sensibilidad enun 80%

Sensibilidad (81%)

Privación de sueño: inci-dencia DEI en entre un13-30% pero hasta en un77-98% en epilepsia conausencias y generalizadas.

EEG seriados:Adultos: sensibilidad al66-77%Niños: sensibilidad entreun 56-70% en función desi han presentado un soloepisodio crítico o varios

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

REEVALUACIÓNDIAGNÓSTICA

ANORMAL

ANORMALDIAGNÓSTICOEPILEPSIA

ANORMAL

ANORMAL

EPILEPSIAREFRACTARIA

LOCALIZADOR

CIRUGÍA EPILEPSIA(si otras pruebas son

congruentes)

ELECTRODOS INVASIVOS

(si existen discrepancias)

NOLOCALIZADOR


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Bibliografía

Jaseja H. Significance of EEG in the decision to initiate antiepileptic treatment in patients with epilepsy: Aperspective on recent evidence. Epilepsy Behav. 2009;16:345-6.

Noachtar S, Remi J. The role of EEG in epilepsy: A critical review. Epilepsy Behav. 2009;15:22-33.Smith SJM. EEG in the diagnosis, classification, and management of patients with epilepsy. J Neurol

Neurosur Psychiatry. 2005;76 Suppl 2:S2-7.

20

Concepto de epilepsia refractaria

La ILAE ha propuesto recientementela siguiente definición de epilepsiarefractaria1:

“Epilepsia farmacorresistente que puedeser definida como aquella en la que seproduce un fallo en el tratamiento tras elempleo de dos fármacos antiepilépticos(FAE), escogidos y empleados de formaadecuada (en monoterapia o encombinación), bien tolerados, queno consiguen un estado libre de crisisde forma mantenida”.

La ausencia mantenida se define por "laausencia de todos los tipos de crisisdurante 12 meses o durante 3 veces elintervalo entre crisis previa a laintervención terapéutica, el periodo máslargo".

Alrededor de un tercio de los pacientesafectos de epilepsia no obtienen uncontrol adecuado de las crisis con untratamiento farmacológico. Estos pacientespresentan un riesgo mayor decomorbilidad médica, psiquiátrica ypsicosocial que aquellos con crisiscontroladas.

Es importante el diagnóstico precoz para

la optimización temprana del tratamiento,valorar la cirugía y realizar las adecuadasintervenciones psicosociales.

Factores predictores derefractariedad

• Factores clínicos:➠ Respuesta inadecuada al tratamiento

inicial➠ Frecuencia inicial de crisis elevada➠ Tipo de crisis (parciales complejas,

atónicas…)➠ Asociación de distintos tipos de crisis

en el mismo paciente➠ Etiología sintomática y criptogénica➠ Síndrome (sd) epiléptico (sd Lennox-

Gastaut, sd cromosoma 20 en anillo,Landau-Kleffner, epilepsiasmioclónicas progresivas…)

• Factores electroencefalográficos:➠ Mayor cantidad por unidad de

tiempo de actividad epileptiformeintercrítica

➠ Presencia de actividad epileptiformemultifocal

• Factores genéticos


EN EPILEPSIA REFRACTARIA

Dr. J. Palau y Dra. A. Castillo

Algoritmo diagnóstico enepilepsia refractaria

Hay que considerar refractariedad sólo siel diagnóstico es de certeza y existe falloterapéutico a pesar de realizar untratamiento correcto (por parte tanto delmédico como del paciente). Para ello:

1º. Rehistoriar al paciente

2º. Excluir falsas causas derefractariedad:

1. Trastornos paroxísticos no epilépticos:hasta un 20% de los pacientes“refractarios” remitidos a unidadesespecializadas en epilepsia no padecenen realidad una epilepsia. Entre laspatologías que pueden simular crisisepilépticas tenemos:– Síncope– Trastornos del sueño (trastorno

conductual del sueño REM ymovimientos periódicos de lasextremidades)

– Crisis psicógenas– Aura migrañosa, AIT– Trastornos del movimiento

2. Inadecuada elección del FAE para eltipo de crisis o epilepsia (por ejemplo:CBZ, OXC, PHT, GBP, PGB, TGBson inadecuadas para la EGI)

3. No cumplimentación terapéutica

4. Correcto FAE pero manejo inadecuado:– Duración inadecuada: esperar antes de

cambiar– Infradosificación: subir hasta dosis

toleradas– Adaptación al patrón temporal de

crisis (si existe), por ejemplo:predominio nocturno

5. Identificar factores desencadenantes:alcohol, drogas, menstruación, lucesintermitentes, estrés, falta de sueño, fiebre,enfermedades intercurrentes (apnea delsueño, enfermedad renal), fármacos

6. Politerapia: valorar posiblesinteracciones (evitar FAE inductoresenzimáticos en terapia asociada)

7. Valorar tolerancia y tolerancia cruzada

3º. Derivar de forma temprana a unaunidad de epilepsia

Si existe la sospecha diagnóstica de unaepilepsia refractaria o si existen dudasdiagnósticas para:

1. Optimizar el diagnóstico: – Monitorización vídeo-EEG

prolongada:

La monitorización continua con vídeo-EEG ha sido uno de los mayoresavances para el diagnóstico y evaluaciónde los pacientes afectos de epilepsiarefractaria. Permite evaluacionesprolongadas (días) combinandoimágenes en vídeo y registrosdigitalizados EEG. Presenta lassiguientes indicaciones (ver capítulo 2).

a) Existencia de dudas diagnósticas: no sólo permite diferenciar trastornosepilépticos de otros no epilépticos,sino que posibilita un adecuadodiagnóstico y clasificación de lostrastornos epilépticos imprescindibleen su adecuado tratamiento.

b) Localización del foco epileptógenoen pacientes evaluados para cirugíade la epilepsia.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN EPILEPSIA REFRACTARIA

21


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c) Estudios funcionales y de mapeo deáreas corticales cerebrales enpacientes que van a ser intervenidos.

– Resonancia magnética cerebral de altaresolución con secuencias específicaspara epilepsia. La interpretación porradiólogos experimentados esfundamental, puesto que puededetectar anomalías sutiles en más del90% de epilepsias crónicas focales.

2. Optimización del tratamientofarmacológico:– Adecuado FAE para el tipo de

crisis/tipo de síndrome.– Politerapia racional en pacientes no

susceptibles de tratamiento quirúrgico

(en algunos casos se puede obtener uncontrol de crisis tras 5-6 FAE noefectivos usados previamente).

3. Valorar el tratamiento quirúrgico:– Pacientes con síndromes remediables

quirúrgicamente: se tiende a indicar eltratamiento quirúrgico de una formacada vez más temprana (ejemplo:esclerosis mesial temporal). Ver capítulo 10.

– Pacientes no susceptibles de cirugíacurativa: medidas paliativasquirúrgicas (callosotomía, estimuladordel nervio vago, transeccionessubpiales múltiples…) o noquirúrgicas (dieta cetogénica…).

Bibliografía

1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drugresistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission onTherapeutic Strategies. Epilepsia. 2009. En prensa.

2. Beleza P. Refractory Epilepsy: A clinically oriented review. Eur Neurol. 2009;62:65-71.3. Brodie MJ. Diagnosing and predicting refractory epilepsy. Acta Neurol Scand. 2005;112:36-9.

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Indicación del tratamientoprofiláctico

Dado que no hay evidencias de que losfármacos antiepilépticos (FAE) seanantiepileptogénicos, no está indicado eltratamiento preventivo de las crisisepilépticas. En algunos casos en los que laaparición de crisis es frecuente y puedeempeorar el pronóstico (patologíahemorrágica cerebral, procedimientosneuroquirúrgicos o traumatismoscraneoencefálicos) se admiten tratamientoslimitados durante 2-3 semanas para evitarcrisis en el periodo inicial, pero sesuspende tras este periodo ya que no hademostrado que prevenga el desarrollo deepilepsia.

Cuándo iniciar el tratamientoantiepiléptico

El tratamiento de las crisis epilépticas debeiniciarse ante un diagnóstico claro deepilepsia, siendo una decisión consensuadaentre médico y paciente una vez analizadoslos riesgos y beneficios del mismo.

Cuando un paciente tiene dos o máscrisis, generalmente se establece eldiagnóstico, y se considera indicado el

tratamiento con FAE siempre que se hayanexcluido causas de crisis sintomáticasagudas (alteraciones metabólicas, consumode sustancias epileptógenas…).

Se desaconseja tratar a los pacientescon bajo riesgo de recurrencias, comocrisis epilépticas idiopáticas o criptogénicascon un electroencefalograma (EEG)normal.

En los pacientes con epilepsia de lainfancia con puntas centro-temporalespuede discutirse la posibilidad o no deiniciar tratamiento.

Una vez iniciado tratamiento, en lospacientes en que no exista certeza de quese trata de crisis epilépticas y/o que noresponden al mismo, debe ser reevaluadocontinuamente el diagnóstico.

Cuándo iniciar el tratamientoante una crisis aislada

El tratamiento de una primera crisisreduce la probabilidad de recurrencia decrisis a uno o dos años, pero no influye enel pronóstico a largo plazo.

La decisión de iniciar el tratamientodebe considerarse de forma individual,teniendo en consideración factores tantomédicos como sociales o económicos.

4. INICIO DEL TRATAMIENTO

ANTIEPILÉPTICO

Dr. J. Sancho y Dra. C. Santafé

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Tabla 1.- Tasas de recurrencia de crisis a los 2 y 5 años en el estudio MESS(Multicenter epilepsy and single seizures)

Los factores que apoyan el inicio deltratamiento deben ser: la existencia deantecedentes genéticos familiares, lapresencia de anomalías en el EEG yla presencia de una lesión subyacente en laneuroimagen. También se considera elinicio del tratamiento ante una primeracrisis si la familia o el paciente no toleranla posibilidad de una recurrencia.

El balance entre riesgos y beneficios deltratamiento ante una primera crisis seinclina más hacia el tratamiento en losadultos y hacia la abstención terapéuticaen niños (tabla 1).

Con qué FAE iniciar eltratamiento

La elección del tratamiento inicial va adepender por un lado del tipo de epilepsiaque padece el paciente y por otro del perfilfarmacocinético y de efectos adversos delos fármacos.

Al inicio de los síntomas, en ocasionesno sabemos el diagnóstico del tipo deepilepsia, por lo que es importante teneren consideración la elección de fármacosde amplio espectro, que no empeorendeterminados tipos de crisis y aquellos conmejor perfil de efectos adversos.

La monoterapia se considera eltratamiento de inicio de elección, por lamenor incidencia de efectos adversos en

comparación con la politerapia. Sinembargo, no hay estudios bien diseñadosque comparen la eficacia y tolerabilidad deambos tipos de tratamiento.

Pragmáticamente, la elección de un FAEnecesita ser individualizada analizando elperfil del paciente, incluyendo la eficacia delfármaco sobre el tipo de crisis o síndrome,la tolerabilidad, seguridad, facilidad de uso,farmacocinética, la posibilidad actual ofutura de medicación concomitante porcomorbilidad y el coste (tabla 2).

Los efectos adversos del tratamiento conFAE se pueden minimizar haciendoescalados lentos hasta llegar a la dosis demantenimiento, evitando agentesinductores enzimáticos y usando losnuevos FAE que son mejor tolerados. Larelación eficacia/seguridad de los nuevosFAE frente a los clásicos es más clara en eltratamiento de las crisis parciales.

También debemos considerarcircunstancias particulares del paciente queva a ser sometido al tratamiento. Enmujeres en edad fértil se recomienda evitarvalproato, y si toman anticonceptivosorales evitar lamotrigina. En pacientesancianos es muy importante evaluar elperfil cognitivo del FAE y la posibilidadde interacciones, siendo másrecomendables que en otros grupos losnuevos FAE, como levetiracetam ygabapentina.

Riesgo de recurrencia Riesgo de recurrenciaa los 2 años a los 5 años

Grupo de no tratados 39% 51%

Grupo de tratados desde la primera crisis 27% 50%

INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO

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Tabla 2.- Recomendaciones sobre monoterapia de inicio según el tipo de crisis

Primera elección Segunda elección

Crisis tónico-clónicas generalizadas Valproato LevetiracetamLamotrigina Topiramato

Ausencias Valproato LevetiracetamEtosuximida TopiramatoLamotrigina

Mioclonías Valproato TopiramatoLevetiracetam

Crisis parciales simples Levetiracetam ValproatoLamotrigina CarbamacepinaOxcarbacepina Topiramato

Fenitoína

Crisis parciales complejas Levetiracetam ValproatoLamotrigina CarbamacepinaOxcarbacepina Topiramato

Fenitoína

Crisis parciales secundariamente generalizadas Levetiracetam OxcarbacepinaLamotrigina CarbamacepinaValproato Topiramato

Fenitoína

Bibliografía

Cuándo se debe iniciar el tratamiento antiepiléptico. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de laepilepsia de la SEN. Barcelona: Thompson Reuters; 2008.

French JA, Pedley TA. Initial management of epilepsy. New Eng J Med. 2008;359:166-76.Schmidt D. Drug treatment of epilepsy: options and limitations. Epilepsy Behav. 2009;15:56-65.

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Consideraciones a plantear (vercapítulo 3)

Revisar diagnóstico.Valorar si estamos tratando adecuadamenteel síndrome o el tipo de epilepsia.

Optimización del tratamiento enla epilepsia refractaria (ER)

El tratamiento de la epilepsia con fármacosantiepilépticos (FAE) tiene como objetivoconseguir el control absoluto de las crisisepilépticas, sin causar efectos secundarios,para alcanzar la máxima calidad de vida. Apesar de la aparición de nuevos FAE no se hamodificado la proporción de pacientesepilépticos resistentes a los FAE,aproximadamente un 30% en diversas series.Por ello es de gran importancia optimizardentro de lo posible el tratamientofarmacológico y, si existe indicación,proponer alternativas terapéuticas nofarmacológicas, como la cirugía. Las bases dela optimización terapéutica son:

• FAE adecuado y a dosis adecuadas

• Politerapia razonada o racional

• Evitar sobretratamiento

• Enfoque global de tratamiento

1. Conocer los factores pronósticos de ER(ver capítulo 3).

2. Hay un porcentaje indeterminado depacientes diagnosticados de ER quepueden disminuir la frecuencia de crisiso estar libres de crisis epilépticas duranteperíodos de tiempo prolongados, concambios de dosis, sustitución o adiciónde un nuevo FAE. La llegada de losFAE de tercera generación supone uncambio para estos pacientes.

3. Una valoración precisa a todos lospacientes con ER en una Unidadespecializada en epilepsia refractaria esde gran utilidad, por la posibilidad deerror diagnóstico o terapéutico, o porexistir indicación de otros tipos detratamiento, por ejemplo la cirugía.

4. Politerapia razonada/racional. En lospacientes con ER se debe usar dos, o a losumo tres FAE asociados, que podrán irsiendo rotados en caso de toleranciafarmacológica. – En los pacientes con ER en los que no

exista indicación de cirugía ha demodificarse el tratamiento con FAEhasta alcanzarse el mejor balance entreel control de CE y efectos adversos.


REFRACTARIA

Dra. A. Piera

– Se debe intentar una secuencia decombinaciones de FAE conpropiedades sinérgicas (puedefuncionar el combinar fármacos condiferentes mecanismos de acción) ysi alguna de estas combinacionessuprimiese las CE, mantenerla. Si esbien tolerada y reduce la frecuencia ogravedad de las CE pero no laselimina, valorar añadir un tercer FAEcon diferentes propiedades (aunquesiempre que sea posible mantener elmenor número de fármacos). Cabedestacar que la tolerancia se puedeproducir en todos los FAE, sin poderpredecir la misma en función delmecanismo de acción. En las tablas 1,2 y 3 se detallan los diferentes FAE,con mecanismos de acción, posología,efectos adversos, indicaciones en laficha técnica y formulaciones.

– Cambios siempre lentos y gradualespara minimizar efectos adversos.

– A lago plazo evitar neurotoxicidadconsiderando el grado de eficacia.

– En pacientes con ER intratable conFAE o cirugía tratar con mínimadosis eficaz y menor número de FAEposible, siempre que se supriman lasCE más graves y se obtenga unareducción global del número de CE.

Evidencias y recomendaciones en el tratamiento

Hay evidencia para efectividad y efectosadversos dosis-dependientes, pero no paralos efectos a largo plazo, idiosincrásicos,teratogénicos, ventajas farmacocinéticas yventajas coste-beneficio.

➠ FAE primera generación (PB, PMD,PHT, ESX, CBZ, VPA)

➠ FAE segunda generación (LTG, GBP,FBM, VGB, TGB, TPM; LEV; PGB,ZNS)

➠ FAE tercera generación (RFM, LCM)

• Primera generación. Eficaciacomprobada y conocida en diversossíndromes, posibilidad de controlfarmacocinético, efectos adversos a cortoy largo plazo conocidos, teratogenicidade interacciones medicamentosas, relaciónbeneficio-coste.

• Segunda/tercera generación. Eficaciacomparable a los clásicos, mejor perfilfarmacocinético y menor potencial deinteracciones medicamentosas, norequieren controles farmacocinéticos,posibilidad de efectos adversosdesconocidos a largo plazo, poblacionesfarmacorresistentes, relación beneficio-coste.

• Empeoramiento de crisis epilépticas conciertos FAE

➠ CBZ, OXC, PB, PHT, TGB y VGB pueden empeorar las CE deausencias

➠ CBZ, GBP, LTG, OXC, TGB y VGBpueden exacerbar las crisis epilépticasmioclónicas.

• Recomendaciones en politerapia/asociaciones

➠ PB/PRM. Difícil de combinar

➠ PHT. Difícil de combinar

➠ ESM. Con VPA

➠ CBZ/OXC. Buena combinación confármacos de 2ª y 3ª generación. Vigilar

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA REFRACTARIA

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tolerancia en el caso de fármacos queactúan en canales de sodio

➠ VPA. Buena combinación con CBZy fármacos de 2ª y 3ª generación.Especialmente útil su combinación conLTG. Vigilar efectos cognitivos confármacos que los tengan

➠ BZD. Con todo o con nada, usarpoco y siempre a dosis bajas

➠ VGB. VPA (Sólo en síndrome de West)

➠ LTG. Buena combinación concualquier fármaco. Vigilartolerabilidad en el caso de fármacosque actúan en canales de sodio.Vigilar el efecto inductor de FAE deprimera generación

➠ FBM. Útil con fármacos empleadosen el síndrome de Lennox-Gastaut.

➠ GBP. Buena combinación concualquier fármaco

➠ TPM. Buena combinación concualquier fármaco. Vigilar efectoscognitivos en politerapia

➠ TGB. Con cualquiera que no tengamecanismo gabaérgico puro. Muypoco empleado

➠ LEV. Buena combinación concualquier fármaco

➠ PGB. Buena combinación concualquier fármaco

➠ RFM. Útil con fármacos empleadosen síndrome de Lennox-Gastaut

➠ LCM. Buena combinación concualquier fármaco. Vigilar efectosadversos cuando se empleen fármacosque actúen en canales de sodio.

Tabla 1.

MECANISMO DE ACCIÓN FAE EFECTO NEUROFISIOLÓGICO

Bloqueo de canales de sodio PHT, CBZ, LTG, FBM, OXC, TPM, Bloquea la propagación del potencial de acciónVPA, ZNS Estabilización membrana neuronal LCM (inactivación lenta) Disminución liberación de neurotransmisoresRFM (prolonga estado inactivo) Disminución de las descargas focales

Bloqueo de canales de calcio ESM, VPA, GBP, LTG, TPM, ZNS, Disminución liberación de neurotransmisores LEV, PGB, FBM (subtipos N y P)

Disminución de la despolarización lenta (subtipo T)Disminución de descargas punta-onda

Modulación del receptor BZD, PB, FBM, TPM, ZNS Aumenta la hiperpolarización de membranaalostérico GABAA Eleva el umbral de crisis

Atenúa las descargas punta-onda (BZD)Agrava las descargas punta-onda (barbitúricos)Disminuye las descargas focales

Inhibición del metabolismo y VPA, TGB Incrementa niveles sinápticos de GABArecaptación de GAB Aumenta la hiperpolarización de membrana

Disminuye las descargas focalesAgrava las descargas punta-onda

Antagonismo del receptor FBM Disminuye la neurotransmisión excitatoria lentaNMDA LCM (subunidad NR2B) Disminuye la neurotoxidad de AA excitatorios

Retrasa la epileptogénesis

Antagonismo del receptor PB, TPM Disminuye la neurotransmisión excitatoria rápidaAMPA/Kainato Atenúa las descargas focales

Unión a la vesícula sináptica LEV Actualmente sigue siendo desconocidoproteína 2A

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Tabla 2.

Dosis de Dosis de Fármaco inicio Escalada mantenimiento Efectos secundarios

Ácido valproico 200 mg/8 horas 200-500 mg/ 1.000-3.000 mg/día Graves: hepatitis inmunoalérgica (niños menores de(Depakine®) 500 mg/día 3 días 2 años y errores congénitos metabolismo), pancreatitis,

(Crono) agranulocitosisLeves: molestias gastro-intestinales, temblor, aumentode peso, trastornos menstruales, alopecia, trombopenia

Carbamacepina 200 mg/ 100-200 mg/ 600-1.800 mg/día Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrólisis (Tegretol®) 12 horas 3-7 días epidérmica tóxica), reacciones de hipersensibilidad(Genérico) (fallo hepático y renal, coagulación intravascular

diseminada, artritis), aplasia medularLeves: mareo, cefalea, fatiga, náuseas, diplopía,somnolencia, leucopenia, hiponatremia

Etosuximida 250-500 mg/día 250 mg/semana 750-2.000 mg/día Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrolisis (Etosuximida epidérmica tóxica), anemia aplásicaFaes®) Leves: alteraciones gastrointestinales, hipo

Fenitoína 300 mg/día No precisa 300-600 mg/día Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrólisis(Epanutin®) epidérmica tóxica), reacciones de hipersensibilidad (Sinergina®) (fallo hepático y renal, coagulación intravascular

diseminada, artritis), agranulocitosisLeves: cambios cosméticos (hirsutismo, hipertrofiagingival, acné), somnolencia, disartria, temblor, ataxia,neuropatía sensitiva, osteoporosis.

Fenobarbital 100 mg/día 50 mg/semana 100-300 mg/día Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrólisis (Luminal®) epidérmica tóxica), reacciones de hipersensibilidad (Cardenal®) (fallo hepático y renal, coagulación intravascular

diseminada, artritis), agranulocitosisLeves: sedación, somnolencia, hiperactividad,Dupuytren, osteoporosis

Primidona 125 mg/día 125 mg/semana 750-1.500 mg/día Similares a fenobarbital(Mysoline®)

Felbamato 400-600 mg/día 400-600 mg/ 1.600-3.600 mg/día Graves: aplasia medular, hepatitis (Taloxa®) semana Leves: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea

Gabapentina 400 mg/día 300-400 mg/ 1.800-3.600 mg/día Graves: no(Neurontin®) 3-7 días Leves: mareo, ataxia, somnolencia, aumento de peso,(Genérico) edema periférico, cambios de comportamiento

Lamotrigina 25 mg/día 25-50 mg/ 200-600 mg/día Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrólisis(Lamictal®) semana epidérmica tóxica), reacciones de hipersensibilidad (Labileno®) 12,5 mg/día si 100-200 mg/ (fallo hepático y renal, coagulación intravascular (Crisomet®) se asocia VPA 12,5-25 mg/ día si se asocia VPA diseminada, artritis)(Genérico) semana si Leves: astenia, cefalea, mareo, anormalidades de

se asocia VPA coordinación, tics (niños), insomnio

Levetiracetam 1.000 mg/día 500 mg/ 1.000-3.000 mg/día Graves: no(Keppra®) semana Leves: astenia, somnolencia, cefalea,

irritabilidad/cambios de comportamiento

Oxcarbacepina 300 mg/día 150-300 mg/ 900-2.400 mg/día Graves: hiponatremia (fundamentalmente ancianos),(Trileptal®) semana rash (incluyendo Steven-Johnson y necrólisis epidérmica(Epilexter®) tóxica), neutropenia

Leves: mareo, cefalea, fatiga, náuseas, diplopía,somnolencia

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Dosis de Dosis de Fármaco inicio Escalada mantenimiento Efectos secundarios

Topiramato 25 mg/día 25 mg/semana 200-500 mg/día Graves: nefrolitiasis, glaucoma de ángulo abierto,(Topamax®) hipohidrosis (niños)(Topibrain®) Leves: parestesias, cefalea, fatiga, somnolencia, mareo,(Epilmax®) acidosis metabólica, pérdida de peso, alteraciones del(Genérico) lenguaje

Pregabalina 150 mg/d 150 mg/ 600 mg/día Graves: no(Lyrica®) semana Leves: mareo, somnolencia, temblor, aumento de peso,

ataxia

Tiagabina 5 mg/día 5 mg/semana 30-70 mg/día Graves: etatus no convulsivo(Gabitril®) Leves: mareo, temblor, alteración concentración

Vigabatrina 1.000 mg/día 500 mg/ 2-4 g/día Graves: psicosis, alteraciones visuales(Sabrilex®) semana Leves: aumento de peso, depresión, alteraciones

conducta

Zonisamida 25 mg/día 50 mg/semana 300-600 mg/día Graves: rash, cálculo renal, hipohidrosis (niños)(Zonegran®) Leves: fotosensibilidad, pérdida de peso, irritabilidad

Rufinamida 400 mg/día 400 mg/día 1.800-3.200 mg/día Graves: estatus convulsivo(Inovelon®) Leves: anorexia, somnolencia, cefalea,

mareos,trastornos de conducta (hiperactividad),erupción cutánea, síntomas gastro-intestinales,incremento de enzimas hepáticas

Estiripentol 3 días (según 50 mg/kg Graves: neutropenia(Diacomit®) ficha técnica) Leves: anorexia, insomnio, ataxia, hipotonía,

irritabilidad, náuseas

Lacosamida 100 mg/día 100 mg/semana 200-400 mg/día Graves: no(Vimpat®) Leves: depresión, trastornos de equilibrio, cefalea,

temblor, gastro-intestinales. Incremento intervalo PRdosis-dependiente

Tabla 3.

Fármaco Indicaciones (según ficha técnica) Presentaciones

CBZ CPS/CPC, CPGTC/CSGTC, Tegretol® comp 400 (env 100 y 50 comp); comp 200 formas mixtas (env 100 y 50 comp)

VPA Epilepsias generalizadas/parciales; Depakine® sol 200 mg/ml (fras 60 ml); vial 400 mg + ampformas mixtas (env 1+1); comp recub 200 (env 40 y 100 comp); comp. Recub

500 (env 20 y 100). Depakine crono® 300 comp recub (env100). Depakine crono® 500 comp recub (env 100).

PHT CPS/CPC, CGTC, estatus Epanutin® caps 100 mg (env 100); Epanutin susp 30 mg/5 ml (fras 500 ml). Fenitoína Rubio® amp 100 mg/2ml (env 1) y amp 250 mg/5ml(env 1). Sinergina® comp. 100 mg (env 100)

PB CPS, CGTC/convulsiones Gardenal® comp. 50 mg (env 30). Luminal® amp 200 mg/1ml(env 10); comp. 100 mg (env 50). Luminaletas® comp. 15 mg(env 30)

PMD CP, CGTC, mioclónica Mysoline® comp 250 mg (env 30, 100)

ESX Ausencias Etosuximida Faes® caps 250 mg (env 30); caps 250 mg (env 60).


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Fármaco Indicaciones (según ficha técnica) Presentaciones

GBP Adulto: monoterapia y terapia añadida Neurontin® caps 300 mg (env 30 y 90); caps 400 mg (env 30 yen crisis parciales 90); comp recub 600 mg (env 90); comp recub 800 mg (env 90).Niños > 3 años: terapia añadida en Gabatur® caps 300 mg (env 30 y 90); caps 400 mg (env 30 ycrisis parciales 90); comp. 600 mg (env 90); comp. 800 mg (env 90).

LTG Adultos/adolescentes >12 años: Lamictal® comp dispers 2 mg (env 30), 5mg (env 56), 25 mg Monoterapia en CP, CGTC/terapia (env 21, 42, 56), 50 mg (env 42, 56), 100 mg (env 56), 200 mg añadida en CP, CGTC, SLG (env 30).Niños > 2: CP y SLG Crisomet® comp dispers 25 mg (env 21, 42 y 56); comp dispers

50 mg (env 42 y 56); comp dispers 100 mg (env 56); compdispers 2 mg (env 30); comp dispers 5 mg (env 56); compdispers 200 mg (env 30). Labileno® comp dipsers 25 mg (env 21, 42 y 56); comp dispers50 mg (env 42 y 56); comp dispers 100 mg (env 56); compdispes 200 mg (env 30); comp dispers 5 mg (env 56)

VGB Niños y adultos: monoterapia en Sabrilex® comp 500 mg (env 100); sobr 500 mg (env 50)espasmos (síndrome West) Terapia añadida CP

TPM Niños/adultos > 11: monoterapia Topamax® caps dispers 15 mg (env 60); caps dispers 25 mg Adultos y niños > 2 años: Terapia (env 60); caps dispers 50 mg (env 60); comp 100 mg (env 60); añadida CP, CGTC, SLG comp 200 mg (env 60); comp 25 mg (env 60); comp 50 mg (env 60).

Epilmax® comp. Recub 100 mg (env 60); comp. Recub 200 mg (env 60); comp. Recub 25 mg (env 60); comp. Recub 50 mg (env 60). Topibrain® comp. Recub 25 mg (env 60 y 500 comp); comp.Recub 50 mg (env 60 y 500 comp); comp recub 100 mg (env 60y 500 comp); comp recub 200 mg (env 60 y 500 comp)

TGB Adultos/niños > 12 años: CP/CSG Gabitril® comp cup pel 10 mg (env 100); comp cub pel 15 mg (env 100); comp cub pel 5 mg (env 100)

OXC Adultos/niños > 6ª: CP/CSG Trileptal® comp cub pel 300 mg (env 100); comp cub pel 600 mg (env 100); susp 300 mg/5ml (fras 250 ml). Epilexter® comp cub pel 300 mg (env 100); comp cub pel 600 mg(env 100) y susp 300 mg/5ml (fras 250 ml)

LEV Adultos: monoterapia en CP (> 16 años); Keppra® comp cub pel 250 mg (env 60); comp. Cub pel 500 mg Terapia añadida CGTC (>12 años), (env 60); comp recub pel 1 g (env 30); sol oral 100 mg/ml Mioclonías de EMJ (>12 años) (fras 300 ml); vial sol perfu 100 mg/ml 5 ml (env 10)Niños: Terapia añadida en niños > 4 años con CP

PGB Adultos: CP/CSGTC Lyrica® caps 150 mg (env 56); caps 75 mg (env 56); caps 300 mg (env 56); caps 75 mg (env 56)

ZNS Adultos: CP terapia añadida Zonegran® caps 100 mg (env 56); caps 25 mg (env 14); caps 50 mg (env 28)

RFN Pacientes > 4 años: terapia añadida Inovelon® comp recub 100 mg (env 10); comp recub 200 mg en SLG (env 60); comp recub 400 mg (env 100)

STP CGTC en S. Dravet no controladas Diacomit® capsulas 250 mg.con CBZ y VPA

LCM >16 años: CP terapia añadida Vimpat® comp recub pel 50 mg (env 14); comp recub pel 100mg (env 56); comp recub pel 150 mg (env 56); comp recu pel200 mg (env 56). Vimpat sol perfu 10 mg/ml 20 ml (env 1 y 5 viales); jarabe 15 mg/ml (fras 200 ml)

CP: crisis parciales, CPS: crisis parciales simples, CPC: crisis parciales complejas, CSGTC: crisis secundariamente generalizadastónico-clónicas; CGTC: crisis generalizadas tónico clónicas; SLG: síndrome Lennox-Gastaut.


32

Bibliografía

Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000;342:314-9. Mohranraj R, Brodie MJ. Diagnosing refractory epilepsy: response to sequential treatment schedules. Eur J

Neurol. 2006;13:277-82. St Louis EK. Truly “Rational” polytherapy: maximizing efficacy and minimizing drug interactions; drug load

and adverse effects. Curr Neuropharmacol. 2009;7:96-105.

33

Objetivos

Por su corta duración y su carácterautolimitado las crisis epilépticas aisladasno son necesariamente una emergencia.En muchos casos la crisis ya ha cedidocuando el paciente llega al Servicio deUrgencias. Por tanto los objetivos en laatención de estos pacientes son:

1. Establecer el diagnóstico:

– Sindrómico: crisis epilépticas frente aotros procesos.

– Etiológico: valorar patologíascausantes de crisis secundarias.Algunas de las más frecuentes son: ■ Traumatismo craneoencefálico

(TCE), ictus, tumores,malformaciones o cirugía delsistema nervioso central (SNC).

■ Infecciones del SNC.■ Tóxico-metabólicas: uso o

deprivación de alcohol o drogas,fármacos (neurolépticos, insulina,hipoglucemiantes orales, isoniacida,teofilinas, ADT, imipenem…),alteraciones metabólicas(hipo/hiperglucemia, hipo/hiper-natremia, hipocalcemia, hipoti-roidismo, uremia, encefalopatíahepática), eclampsia, etc.

2. Considerar la necesidad de tratamiento:

– De la propia crisis: a menudo la crisisha cedido al llegar a Urgencias.

– Profilaxis secundaria de nuevas crisissi procede.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

– Síncope

– Crisis psicógenas

– Escalofríos y tiritonas

– Movimientos anormales (temblor, distonía aguda)

– Accidente isquémico transitorio (AIT)

– Amnesia global transitoria

– Migraña con aura

– Encefalopatías tóxicas y metabólicas

Anamnesis

• Características de las crisis: duración,características, nivel de conciencia, períodopostcrítico, síntomas asociados (fiebre,vómitos, alteración de la conducta).

• Antecedentes: retraso psicomotor,sufrimiento fetal, crisis febriles, TCE, ictus, consumo de fármacos otóxicos.

6. TRATAMIENTO DE LAS

CRISIS EPILÉTICAS EN URGENCIAS

Dra. A. del Villar y Dr. R. Galiano


34

• En pacientes con epilepsia conocida:cumplimiento del tratamiento ymodificaciones recientes, frecuencia ycaracterísticas habituales de las crisis,factores desencadenantes (estrés,alteraciones del sueño, fiebre,menstruación).

Pruebas complementarias

• Toma de constantes (tensión arterialy temperatura). Glucemia capilar.Pulsioximetría.

• ECG: tener en cuenta posibles arritmiascausantes de síncopes. Puede ser útilmonitorizar al paciente mientraspermanece en observación de urgencias.

• Analítica básica: bioquímica, hemograma,gasometría (suele haber acidosis láctica,elevacion de CPK y leucocitosis).

• Niveles de fármacos antiepilépticos(disponibles en urgencias niveles defenitoína, fenobarbital, carbamacepina yácido valproico).

• Tóxicos en orina si existe sospecha deconsumo.

• Solicitar historia antigua si es posible.

INDICACIONES DE TOMOGRAFÍA AXIAL

COMPUTARIZADA (TAC) CRANEAL URGENTE

– Primera crisis en paciente adulto

– Crisis focales o focalidad neurológica noconocidas previamente

– Sospecha de infección del SNC. Pacientepositivo para el virus de a inmunodeficienciahumana conocido o sospechado

– TCE (no olvidar en traumatismos leves enpacientes alcohólicos)

– Estatus epiléptico

– Sospecha de epilepsia secundaria

– Cambio en características o frecuencia delas crisis en pacientes epilépticos

Pueden darse dos circunstancias:

1. PACIENTE QUE ACUDE CUANDOHA CEDIDO LA CRISIS

a. Epiléptico conocido

- Sin modificaciónen las caracte-rísticas de la crisis

- Crisis única

- Sin patología graveaguda asociada

b. Primera crisis sin patologíadesencadenante– Observación en urgencias 6-8 horas– Valorar por neurólogo de guardia

(en aquellos centros donde estédisponible)

– Si hay crisis generalizada, exploraciónfísica y pruebas complementariasnormales: alta sin tratamiento ycontrol en consultas externas

– Si hay crisis focal, exploración opruebas complementarias anormales ocrisis repetidas: valorar ingresohospitalario

c. Crisis sintomática aguda

– Se intentará corregir la causa – Si a pesar de ello existen crisis

recurrentes: considerar tratamientocon FAE, hasta que se corrija la causa

2. PACIENTE QUE PRESENTACRISIS EN URGENCIAS

Si es un paciente con epilepsia conocida seactuará intentando no modificar la pauta deFAE previa, sin olvidar administrar las dosiscorrespondientes de su tratamiento habitualmientras permanezca en observación.

– Si cumple los tresrequisitos: alta ycontinuar controlhabitual. Evitardesencadenantes.

– Si no: valorar ingresoo cambiosterapéuticos (esteúltimo fundamen-talmente si existeneurólogo de guardia)

35

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS EN URGENCIAS

MEDIDAS GENERALES (BOX VITALES)

• Proteger al paciente para que no se lesione.• Asegurar la vía aerea: retirar dentaduras y cuerpos extraños.

Colocar tubo Guedel. Aspirar secreciones. O2 en VMK a alto flujo.• Monitorizar. Sat O2. Glucemia capilar y tensión arterial, temperatura

y frecuencia cardiaca.• Cateterización de vía venosa.• Tiamina si hay sospecha de enolismo.• En periodo postcrítico colocar en decúbito lateral.

CLONACEPAM ivPoner 1 mg en 2’ hasta un máximo de 6 mg

oDIAZEPAM iv

Poner 2 mg en bolo y repetir 2 mg/min hastaun máximo de 20 mg

Asociar dos de los anteriores

ESTATUS EPILÉPTICO. UCI

VALPROATO iv (amp de 400 mg)20 mg/kg en 5’ (para 70 kg: 2½ amp)

oLEVETIRACETAM iv (amp de 500 mg)

500 ó 1.000 mg en 100 cc SF en 5’Máximo 2.500 mg en 15’

oFENITOÍNA iv (amp de 100 y 250 mg)

20 mg/kg máximo a 50 mg/minuto (adultos)ó 25-25 mg/minuto (ancianos)

No precisa monitorización.CI: hepatopatía, coagulopatía

Menores efectos secundarios e interacciones farmacológicas.Ajustar en insuficiencia renal.

Contraindicaciones: alteraciónconducción cardíaca, hipotensión,

insuficiencia cardíaca grave.Se recomienda monitorización.

Si la crisis no cede espontáneamenteen 5 minutos (2 minutos en CGTC)

Si la crisis se repite o no cedeen 10 min (50 minutos en CGTC)

Si no cede en 10’

Si no cede en 10’

CGTC: crisis generalizada tónico-clónica; CI: contraindicaciones.


36

Tabla 1.- Tratamiento de mantenimiento

Levetiracetam 500-100 mg/12 horas

Valproato Perfusión continua: 1 mg/kg/día (iniciar a los 30´ del bolo inicial).

Fenitoína 6 mg/kg/día, (para 70 kg: 100 mg/8 horas a pasar en 30 minutos).

Bibliografía

Rey Pérez A. Emergencias neurológicas. Cap. 3. Barcelona: Masson; 2005. p. 45-63.Serrano-Castro PJ, Sánchez-Álvarez JC, Cañadillas-Hidalgo FM, Galán-Barranco JM, Moreno-Alegre V,

Mercadé-Cerdá JM. Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia para eldiagnóstico y tratamiento del paciente con una primera crisis epiléptica en situaciones de urgencia. RevNeurol. 2009;48:39-50.

37

Definición

Tradicionalmente se ha considerado que laactividad convulsiva debe persistir al menosdurante 30 minutos para poder afirmar queestamos ante un status epilepticus (SE); sinembargo – recientemente- según la opiniónclínica de la mayoría de expertos, lasconvulsiones simples que no forman parte deun episodio de SE no duran más de 2minutos, por lo que se ha sugerido que los 30minutos de actividad convulsiva son unperíodo de tiempo demasiado largo para serun criterio operativo y -con un propósitoclínico práctico- han propuesto 10 minutos de actividad convulsiva clínicao electroencefalográfica como el período detiempo que nos permite hacer el diagnósticode SE1. Otros autores reducen incluso a 5minutos la duración del status, especialmenteen el generalizado tónico-clónico2.

Epidemiología

La incidencia media del SE es al menos deun 20/100.000 en los países industrializados.La incidencia sigue una distribución bimodal

con índice mayor durante el primer año devida y tras los 60 años.

Las causas más comunes en los niñosson las crisis febriles y las infecciones,mientras que en los adultos son laenfermedad cerebrovascular y el abandonode los antiepilépticos.

El SE tiene una mortalidad a corto plazode un 20% por lo que está justificado untratamiento precoz y agresivo.

Manejo

En un principio, ante un paciente en SE,la primera medida deberá dirigirse amantener la función cardiorrespiratoria(vía aérea permeable, ventilación ycirculación, como ante cualquier pacienteen situación crítica).

Tratamiento ambulatorio del SE: hoy seadmite que el tratamiento del SE debeiniciarse lo antes posible incluso a nivelambulatorio, por miembros de la familiaentrenados o personal paramédico. Enestas circunstancias el uso dediazepam intrarrectal, lorazepam ymidazolam intranasal a nivel ambulatorio

Introducción

El status epilepticus (SE) es la máxima expresión clínica de la epilepsia. Es unaurgencia médica que requiere tratamiento inmediato y vigoroso dirigido a dete-ner toda actividad convulsiva, sea clínica o electroencefalográfica.

7. TRATAMIENTO DEL ESTADO

DE MAL EPILÉPTICO

Dr. F.J. López-Trigo, Dr. P. Ortiz y Dra. T. Blanco Hernández


38

ha permitido una reducción entre un 40 yun 60% de los pacientes que llegan enestado convulsivo al hospital.

Simultáneamente, o tan pronto como seaposible, se obtendrá una vía intravenosa parala inyección de la medicación y la extracciónde sangre para la medición de los niveles deglucosa, electrolitos, hemograma, funciónhepática y renal, determinación de tóxicos yniveles de antiepilépticos. Si no se consiguerápidamente una glucemia o el resultadomuestra una hipoglucemia, iniciar unaperfusión de glucosa i.v. con 50 ml de lasolución al 50%. En los adultos unainyección de tiamina (250 mg i.v.) debepreceder a la administración de glucosa,como profilaxis de la encefalopatía deWernicke. Monitorizaciónelectrocardiográfica (ECG).

Medidas generales hospitalarias:

1. Estudiar la etiología.2. Estudiar la función hepática.3. Punción lumbar.4. Analítica de orina. 5. Análisis de tóxicos.6. Iniciar monitorización EEG.7. Iniciar terapia presora.8. Corregir los trastornos fisiológicos y

complicaciones médicas.9. Trasladar al paciente a la UCI.

10. Iniciar la monitorización de lapresión intracraneal.

Tratamiento farmacológico:

1. Primera línea:

Diazepam: se utiliza la formulación i.v.,en bolo, sin diluir, a razón de 0,15-0,25 mg/kg hasta un máximo de 20 mg. Seadministra a una velocidad de

2 mg/min (sin exceder los 5 mg/min),interrumpiéndola cuando cede la crisis, locual suele ocurrir entre 1 y 3 minutosdespués de la inyección. Si la crisis no hacedido en 5 minutos puede repetirse ladosis. La acción dura sólo 20 o 30 minutos,por lo que si se utiliza esta benzodiacepinadebe iniciarse a continuación el tratamientocon fenitoína. Téngase en cuenta que lafarmacocinética se ve afectada enenfermedades hepáticas3,4.

Los ancianos tienen una susceptibilidadespecial a los efectos de las benzodiacepinas, acausa de su mayor sensibilidad a la acciónfarmacológica (experimentan a dosis másbajas tanto los efectos beneficiosos como losperjudiciales). Este efecto se debe, en parte, ala acumulación del principio activo pordeficiencia en su biotransformación hepática.

Si se emplea en dilución debe ser fresca,ya que los plásticos pueden adsorberlo. Ladilución a mayor concentración de 20 mgde diazepam en 250 mg de disolvente(4% de dextrosa y 0,18% de clorurosódico) puede precipitar.

Si no se dispone de vía i.v. puedeutilizarse el diazepam intrarrectal a razónde 10-20 mg (Stesolid)5-8, o midazolamintranasal (0,2 mg/kg)9, especialmente enniños. A esta dosis no se ha informado dealteraciones respiratorias.

Clonacepam: se administra a razón de1 mg por vía i.v. en bolo en más de 30segundos; puede ser repetido hasta cuatroveces. Debe ser mezclado con el diluyente,inmediatamente antes de inyectarlo. Elcomienzo de la acción es rápido (1 minuto)y su duración es de 24 horas. Presenta unatolerancia aguda al efecto anticonvulsivantemenor que diazepam y lorazepam. Suinconveniente con respecto a las otras

benzodiacepinas es el mayor efecto sedante.Al igual que con el diazepam, el riesgo dedepresión respiratoria es mayor en los casosde lesión cerebral (focal o metabólica) y enlos ancianos. En raras ocasiones se haobservado hipotensión y colapsocardiovascular y probablemente ocurra sólocuando se inyecta demasiado deprisa.

Loracepam: se administra en bolointravenoso. Como el medicamento es solomoderadamente soluble en lípidos, lavelocidad de inyección no es crítica.Usualmente está disponible en ampollas quecontienen 4 mg en 1 ml. La dosis es de0,07 mg/kg (hasta un máximo de 4 mg).Esta dosis se puede repetir si en 10 minutosno se ha observado efecto. No se recomiendala infusión a largo plazo. El loracepam noproduce tromboflebitis o dolor en el lugar dela inyección, como ocurre con el diacepam.La inducción de hipotensión es rara. Ladepresión respiratoria se produce a unafrecuencia similar a la registrada en el caso deldiacepam (10%) pero, a diferencia de éste, ose produce tras la primera inyección o no seproduce en absoluto. No se han descritoalteraciones en la frecuencia o en el ritmocardíaco. Una de sus mayores ventajas es laduración de su acción (superior a las 24horas). Al ser poco liposoluble no hay riesgode acumulación en tejidos grasos y posteriorredistribución. Su principal desventaja es elrápido desarrollo de tolerancia. La acción delas dosis iniciales persiste duranteaproximadamente 12 horas (frente al breveperíodo de acción del diacepam) pero lasadministraciones posteriores son menos útilesy hay que utilizar otros AE.

2. Segunda línea:

Fenitoína: se administra por vía i.v. a

razón de 15-18 mg/kg; a una velocidad de50 mg/min; en los ancianos la velocidadde infusión debe ser inferior a 20 mg/min,monitorización del ECG y de la presiónsanguínea. Fenitoína es incompatible consoluciones que contengan glucosa.

Su administración puede ser continuadacomo terapia crónica. Tiene poco riesgo deacumulación. Produce relativamente pocadepresión del SNC o respiratoria. Lahipotensión es común. Es esencial lamonitorización ECG y los nivelesplasmáticos. Debe ser administrada con suerofisiológico, en bomba de infusión. No debeadministrarse conjuntamente con otrosmedicamentos. Nunca debe administrarsepor vía i.m. Como su acción tarda un tiempo(de 10 a 30 min) y su administración ha deser lenta, muchos autores consideran quedebe administrarse simultáneamente condiazepam, en otra vía i.v.

Fosfenitoína: fue aprobada en 1996 para eltratamiento del SE en Estados Unidos. Semetaboliza en el hígado. Su vida media es de14 horas. Aunque la solución está preparadapara su uso por vía i.v. o i.m, la lentaabsorción de esta última la desaconseja en eltratamiento del SE, debiéndose administrarpor vía i.v a dosis de 15 a 20 mg /kg a unavelocidad de 100-150 mg/mn, por tanto masrápida que la fenitoína.

3. Tratamiento del estatus refractario:

Definido como el SE que continúa a pesarde un tratamiento inicial adecuado, con unantiepiléptico de primera y segunda línea.

Los fármacos que se utilizan son:

Fenobarbital: la dosis inicial es de 15-20 mg/kg (a la velocidad de 50-75 mg/min).

TRATAMIENTO DEL ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

39


40

Se recomienda que la infusión dure más de30 minutos, aunque podría administrase másrápidamente si fuese necesario seguir loscontroles pertinentes en cuanto a la sedación,la hipotensión y la depresión respiratoria quepuede producir. Si el paciente ya ha estadorecibiendo benzodiacepinas intravenosas elpotencial de sufrimiento respiratorioprobablemente estará aumentado, por lo quedebe tenerse a mano el soporte respiratorio.

La probabilidad de que un antiepilépticoutilizado como segundo o tercer agenteterapéutico, cuando han fracasado otrosagentes utilizados inicialmente, yugule lascrisis, es bastante baja; se ha cifrado entorno al 7%10. Esto se debe probablementea la pérdida de eficacia de estosmedicamentos conforme aumenta laduración del SE. Estos datos suscitan lacuestión de si una vez fracasados losantiepilépticos convencionales no se deberíapasar directamente la terapia definitiva conagentes anestésicos (midazolam, propofol obarbitúricos).

En muchos pacientes en los que lasconvulsiones continúan a pesar deltratamiento con benzodiacepinas seprefiere fenobarbital a fenitoína comotratamiento inicial, debido a la rapidez desu acción, habida cuenta de lo ya dichosobre el papel desempeñado por losfármacos de segunda línea.

Pentobarbital: no existen publicacionescon series largas, sino casos aislados opequeñas series, y aun así es ampliamenteutilizado.

Existe un metaanálisis a favor del uso demidazolam, sobre todo en niños, a dosis0,2 mg/kg seguido de una dosis demantenimiento de 0,1-0,4 mg/kg/hora11.

También se ha utilizado lorazepam adosis de 1-9 mg/hora. Ambos presentanlos problemas ya conocidos de depresiónrespiratoria e hipotensión.

Propofol: su utilización se ha extendidoampliamente y las dosis varían bastantesegún los autores; una media se sitúa entre3-5 mg/kg seguido de una perfusióncontinua de 1-18 mg/kg/horahasta conseguir el control de las crisis.Propofol, especialmente en niños, se haasociado a lo que se ha denominado“síndrome por infusión de propofol”, fallocardiaco, rabdomiólisis, acidosis metabólica,insuficiencia renal y a veces muerte. Se hainformado de que supondrían factores deriesgo: dosis altas, uso prolongado,tratamientos de soporte concorticosteroides y catecolaminas yposiblemente un índice de masa corporalbajo. Estas fatalidades se publicarontambién cuando propofol se asociaba adietas cetogénicas. Sin embargo, unsíndrome similar se ha publicado contiopental, y los componentes del síndromepueden atribuirse al SE sólo, sugiriendoque el síndrome podría estar provocado porla combinación de sedación -anticonvulsivantes- SE y supresiónfarmacológica de la actividad cerebral.

Otros anestésicos como isoflurane,ketamina y lidocaína han sido utilizadosen casos aislados, tras el fracaso de losfármacos convencionales.

4. Nuevas opciones:

La aparición de nuevos fármacosantiepilépticos, con la posibilidad de seradministrados por vía i.v., ha abierto

nuevas posibilidades de tratamiento antesdel uso del coma inducido, con muchomenos riesgo de efectos adversos.

Valproato: se ha introducido en terapéuticala forma i.v. Tiene un efecto mínimo sobre lapresión arterial, el ritmo cardiaco y la funciónrespiratoria, por ello debe ser especialmentetenido en cuenta en los pacientes concompromiso cardiovascular en quienes lostratamientos estándar pueden suponer unriesgo importante. La dosis usual inicial es de25-30 mg/kg y debe administrarse sin diluira velocidades de 500 mg/min en adultos.Continuar con 2 mg/kg/hora. Se hainformado de encefalopatía hiperamoniémicatras la carga intravenosa de valproato, por loque debería vigilarse esta eventualidadmediante la medición de amonio en sangre omediante el EEG. Valproato estácontraindicado en los pacientes contrastornos del ciclo de la urea12,13.

Levetiracetam: infusiones rápidas hastade 4.000 mg en 15 min o 2.000 mg en 5minutos han sido bien toleradas.

No sufre metabolismo hepático ni tieneinteracciones con otras medicaciones, conmínimo riesgo cardiovascular yrespiratorio y pocos efectos sedantes. Losdatos clínicos que avalan levetiracetamcomo un fármaco prometedor en eltratamiento del SE, especialmente en casode fallo hepático, siguen siendo escasos,por lo que son necesarios estudios másextensos.

Lacosamida: hasta la fecha no hayningún trabajo sobre el tratamiento delSE con lacosamida, aunque desde el perfilfarmacológico14,15 es un fármaco muyprometedor sobre todo desde lacomercialización de su fórmula i.v.16 Ladosis i.v. a utilizar se sitúa entre 200 y800 mg/d, en dos dosis, administradas enbolos, sin diluir, en 3 a 5 minutos, con unmínimo de separación entre las dos dosisde 15 a 30 min. Esta dosis ha sido bientolerada, presentando algunos pacientesúnicamente somnolencia y mareo2,17.

TRATAMIENTO DEL ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

41

Tabla 1.

MINUTOS TRATAMIENTO ALTERNATIVA

0

5

20

Diagnóstico y medidas generales

Diazepam 0,15-0,25 mg/kg hasta unmáximo de 20 mg a una velocidad de 2 mg/min (sin exceder los 5 mg/min)

Fenitoína i.v. de 15-18 mg/kg; (50 mg/mn); en los ancianos la velocidadde infusión debe ser inferior a 20 g/min

Clonacepam 1 mg por vía i.v. en bolo en más de 30 segundos; puede ser repetido hasta cuatro vecesLorazepam Midazolam

Valproico La dosis usual inicial es de 25-30 mg/kg y debeadministrarse sin diluir a velocidades superiores a los 500mg/min en adultos. Continuar con 2 mg/ kg/hora

Levetiracetam Infusiones rápidas hasta de 4.000 mg en 15 min o 2.000 mg en 5 minutos han sido bien toleradas

Lacosamida 200 y 800 mg/d, en dos dosis, administradasen bolos, sin diluir, en 3 a 5 minutos, con un mínimo deseparación entre las dos dosis de 15 a 30 min

Fosfenitoína i.v a 15 a 20 mg /kg a una velocidad de 100-150 mg/mn


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Bibliografía

1. Beran RG. An alternative perspective on the management of status epilepticus. Epilepsy Behav.2008;12:349-53.

2. Knake S, Hamer HM, Rosenow F. Status epilepticus: a critical review. Epilepsy Behav. 2009;15:10-4.3. Leppik IE, Derivan AT, Homan RW, Walker J, Ramsay RE, Patrick B. Double-blind study of lorazepam

and diazepam in status epilepticus. Jama. 1983;249:1452-54.4. Sorel L, Mechler L, Harmant J. Comparative trial of intravenous lorazepam and clonacepam im status

epilepticus. Clin Ther. 1981;4:326-36.5. Delgado-Escueta AV, Fong CY. Status epilepticus: recent trends and prospects. Neurologia. 1997;12 Suppl

6:62-73.6. Graves N. Pharmacoeconomic considerations in treatment options for acute seizures. J Child Neurol.

1998;13 Suppl 1:S27-9; discussion S30-22.7. Holmes GL. Buccal route for benzodiazepines in treatment of seizures? Lancet. 1999;353:608-9.8. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged

seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet. 1999;353:623-26.9. Wolfe TR, Macfarlane TC. Intranasal midazolam therapy for pediatric status epilepticus. Am J Emerg

Med. 2006;24:343-6.10. Bleck TP. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care. 2005;11:117-20.11. Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with

pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia. 2002;43:146-53.12. Kanner AM. Intravenous valproate for status epilepticus... An effective, yet still merely empirical

alternative! Epilepsy Curr. 2008;8:66-7.13. Limdi NA, Shimpi AV, Faught E, Gomez CR, Burneo JG. Efficacy of rapid IV administration of valproic

acid for status epilepticus. Neurology. 2005;64:353-5.14. Stohr T, Kupferberg HJ, Stables JP, et al. Lacosamide, a novel anti-convulsant drug, shows efficacy with a

wide safety margin in rodent models for epilepsy. Epilepsy Res. 2007;74:147-54.15. Tilz C, Resch R, Hofer T, Eggers C. Successful treatment for refractory convulsive status epilepticus by

parenteral lacosamide. Epilepsia. 2009.16. Perucca E. What is the promise of new antiepileptic drugs in status epilepticus? Focus on brivaracetam,

carisbamate, lacosamide, NS-1209, and topiramate. Epilepsia. 2009;50 Suppl 12:49-50.17. Kellinghaus C, Berning S, Besselmann M. Intravenous lacosamide as successful treatment for

nonconvulsive status epilepticus after failure of first-line therapy. Epilepsy Behav. 2009;14:429-31.


MINUTOS TRATAMIENTO ALTERNATIVA

40 Fenobarbital 15-20 mg/kg (a la velocidad de 50-75 mg/min). Se recomienda que la infusión dure másde 30 minutos

Midazolamsobre todo en niños a dosis 0,2 mg/kg seguido de una dosisde mantenimiento de 0,1-0,4 mg/kg/hora

Propofol3-5 mg/kg seguido de una perfusión continúa de 1-18mg/kg/hora

>60 Pentobarbital dosis de carga 5-15 mg/kg en 1 hora; seguida de dosisde mantenimiento de 0,5 a 5 mg/kg/h

Tiopental bolos de 100 a 250 mg en 20 segundos, bolosde 50 mg cada 3 minutos hasta el control de las crisis,seguido de infusión de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/hora

43

Diagnóstico diferencial

Síncope vasovagal (en especial convulsivo),síncope cardiogénico, crisis psicógena,migraña, trastornos del movimiento,parasomnias, narcolepsia.

Etiología de las epilepsias deinicio en la adolescencia pororden de frecuencia

Epilepsia generalizada idiopática (EGI):70% (epilepsia ausencias juvenil, epilepsia mioclónica juvenil).

Epilepsia temporal mesial (ETM): 20% Otras epilepsias focales sintomáticas/probablemente sintomáticas: 8%E. mioclónicas progresivas: 1% Epilepsias focales idiopáticas: 1%

Características de la EGI

• Tipo de crisis: ausencias, mioclonías yCGTC

• E. neurológica: normal• Resonancia magnética (RM): normal• Electroencefalograma (EEG): ritmo de

fondo normal. PO y PPO >2,5 Hzbilateral, crítica y frecuentemente

intercrítica en pacientes no tratados,trazados postcríticos o medianteactivaciones (HV, ELI, privación desueño, sueño y despertar). Pueden existirasimetrías y focalidades no consistentes.

Datos clínicos frecuentes: ritmocircadiano de las crisis con predominiomatutino (despertar), alta sensibilidad a laprivación de sueño, alcohol, estrés, drogasetc., las ausencias (incluidos los estatus) ylas mioclonías (incluidas las inducidas porpraxis), pueden ser poco relevantes y sóloreferidas tras interrogatorio específico.Pueden existir automatismos, auras ylateralizaciones poco consistentes.Las EGI presentes a esta edad suelenrecurrir a la retirada del tratamiento.

S. de EGI que se inician opersisten en el adolescente

• Epilepsia de ausencias juvenil• Mioclonías periorales con ausencias• Epilepsia mioclónica juvenil• Mioclonías palpebrales con ausencias• EGI con sólo CGTC• Epilepsia con ausencias mioclónicas• EGI con ausencias fantasmas

8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LAS EPILEPSIAS EN POBLACIONES

ESPECIALES: ADOLESCENTES

Dra. E. López-Gomáriz y Dra. T. Villarroya


44

Tratamiento en la EGI

• Pautas generales➠ Evitar factores precipitantes

(frecuentes a esta edad): privación desueño (dormir antes de trasnochar),alcohol, cocaína, estrés y fatigaexcesivos (marihuana: sonconvulsivógenas las oscilacionesbruscas de nivel).

➠ En caso de fotosensibilidadprevención específica: gafas azules,oclusión monocular > 2,5 m dedistancia a pantallas, luz ambiental.

➠ Insistencia en el cumplimiento deltratamiento (frecuente suspensión defin de semana para tomar alcohol porun concepto erróneo de la norma).

➠ Evitar sobreprotección: compatibilizarnormas con el tipo de vida a esa edad.

➠ Empleo de lorazepam 1mg,v.o./sublingual en situaciones deriesgo: al acostarse tras privación desueño o en caso de clúster demioclonías o ausencias para prevenirla generalización.

➠ Emplear fármacos antiepilépticos (FAE)con los menores efectos secundarios a nivelcognitivo, metabólico, hormonal yteratogénico (mujeres), en monoterapiasiempre que sea posible. La mayoría de las EGI se controlancon FAE en el rango mínimoterapéutico.

• FAE de elección➠ Ácido valproico (clásico): eficaz en

ausencias, mioclonías y CGTC. Efectossecundarios especialmente metabólicos,hormonales y teratogénicos.

➠ Levetiracetam: eficaz antimioclónico(puede ser de 1ª elección en EMJ),menor eficacia en ausencias y CCTG.

➠ Zonisamida: eficacia (escasas seriespublicadas) especialmente enausencias y CGTC, parece quemenor en mioclonías.

➠ Lamotrigina: eficacia moderada enausencia y CGTC, es promioclónicoen monoterapia, pero puede sersinérgico asociado al ácido valproico.

➠ Otros FAE que pueden ser empleadosen EGI: topiramato, etosuximida (enausencias), fenobarbital/primidona(pueden empeorar las ausencias),clobazam y clonacepam.

• FAE desaconsejados en la EGI (puedeninducir empeoramiento):➠ Carbamacepina, oxcarbacepina,

fenitoína, vigabatrina, tiagabina,gabapentina, pregabalina.

Epilepsias focales del adolescente

• FAE de elección: pautas similares al adulto,minimizando siempre los efectossecundarios especialmente a nivel cognitivo.

• Evaluación quirúrgica precoz en la ETMintratable (integración sociolaboral).

Bibliografía

Panayotopoulos CP. Epileptic Syndromes and their Treatment. London: Springer-Verlag; 2007.Shorvon S. Handbook of Epilepsy Treatment. Oxford: Blackwell Science; 2000.

45

Datos generales sobrelos ancianos

• Actualmente se consideran ancianos losmayores de 65 años.

• Las crisis epilépticas (CE) como síntomay la epilepsia como enfermedad crónicaes más frecuente en ancianos que enotras épocas de la vida.

• Son más sensibles a los efectos adversosdosis-dependientes de los fármacos engeneral y de los antiepilépticos (FAE) enparticular como consecuencia de:➠ Envejecimiento del organismo como

proceso de deterioro físico eintelectual.

➠ Pluripatología. Aumento defarmacoterapia e interaccionesmedicamentosas.

➠ Cambios en la farmacocinética y lafarmacodinámica de los FAE.

➠ En ocasiones la falta de apoyo social yel deterioro cognitivo condicionan laingesta inadecuada de FAE y dificultadpara obtener los datos en la anamnesis.

• Los pasos diagnósticos y terapéuticos dela epilepsia en los ancianos sigue lasmismas pautas generales que en el restode edades, pero con rasgos prácticosdiferenciales que se exponen acontinuación.

Diagnóstico de epilepsia de inicio en ancianos

Se basa en los datos anamnésicos yexploratorios. Electroencefalografía(EEG) en sus diversas formas parademostrar el mecanismo epileptogénicode los síntomas y las pruebas analíticas yneurorradiológicas, fundamentalmenteresonancia magnética (RM) cerebral,para demostrar la etiología del proceso.

Datos anamnésicos:

• Características diferenciales de losepisodios epilépticos: aparición brusca,recurrentes, con síntomas similares oparecidos en los distintos episodios.Duración variable pero con recuperacióntotal intercrisis.

• Qué síntomas nos deben hacer sospecharque pueden ser CE y su diagnósticodiferencial en el anciano:

➠ Episodios focales neurológicosmotores, sensoriales, sensitivos, dellenguaje sin pérdida de conciencia,cuyo mecanismo patogénico en elanciano con frecuencia es vascular(TIA), epiléptico (CPS), psicogénicoo con menor frecuenciadesmielinizante.

9. EPILEPSIA EN EL ANCIANO

Dr. M. García


46

➠ Episodios de torpeza mental,conductas extrañas, gestos-movimientos-lenguaje sin sentido,con parcial o total desconexión delmedio exterior que pueden serinterpretados como CPC.

➠ Crisis convulsivas CC generalizadascon o sin pérdida de conciencia.

➠ Pérdidas bruscas de conciencia con osin aviso previo y que en el ancianohay que diferenciar de los síncopes(muy frecuentes) por las diferentesimplicaciones terapéuticas.

➠ No es infrecuente el inicio de unaepilepsia en el anciano en forma deestatus epiléptico, si es convulsivofácil de diagnosticar y urgente detratar y el no convulsivo fácil de pasardesapercibido para el médico comocuadros psiquiátricos, confusionales ode otro diagnóstico.

EEG

El origen epileptogénico de estos episodiosy estatus se consigue mediante el registrode las CE de urgencia o en monitorizaciónprolongada con vídeo-EEG, ECG yEMG.

Diagnóstico etiológico

• Las crisis epilépticas más frecuentes en elanciano son las focales con o singeneralización secundaria y una etiologíaconocida (sintomáticas):

1. Crisis sintomáticas agudas: aparecenen el contexto de una patologíaneurológica aguda, cuya etiología enorden de mayor frecuencia es:

vascular, metabólica, tóxico-farmacológica, traumática, infecciosa.

2. Crisis sintomáticas remotas:producidas por una etiología queocurrió en el pasado (meses o años)que pudo o no ocasionar CE, seforma un foco epiléptico y originauna epilepsia de aparición tardía. Lapatología vascular es la más frecuente,seguida a distancia por patologíatraumática, degenerativa, tumoral ycarencial.

3. Otro grupo menos frecuente son lasde etiología desconocida quellamamos criptogénicas. Para llegar acatalogarlas en este grupo se debedescartar en el anciano patologíaparaneoplásica, tumoral infiltrativa(gliomas, linfomas, metástasis),infecciosa crónica (lúes, tuberculosis,cisticercosis, virus de lainmunodeficiencia humana, hongos,enfermedad de Whiple), autoinmunes(conectivopatías, vasculitis),endocrinas (tiroiditis de Hashimoto)y carenciales entre otros diagnósticos,sobre todo si aparecen otros síntomasneurológicos o trastornos de otrosórganos.

4. Todavía de menor frecuencia deinicio en el anciano está la epilepsiaidiopática o primaria que tiene unabase genética. Si aparece es en formade CC generalizadas o de estatus noconvulsivo de ausencias con undesencadenante fármaco-metabólico.

• Con frecuencia en el anciano seimbrican varios factores etiológicos en la aparición de las CE.

Tratamiento de la epilepsia enancianos

Normas generales

• Seguridad diagnóstica de que son CE.

• Vigilar la aparición de efectossecundarios, que son más frecuentes enel anciano por la estrecha ventanaterapéutica y con frecuencia achacados aotras patologías.

• Buen hábito de sueño, vidapsicológicamente equilibrada y sinalcohol.

• Evitar los fármacos favorecedores de CEy si se emplean vigilar muy de cerca.Recomendable leer los prospectos de losfármacos administrados a los ancianospara saber si favorecen las CE.

• Tratamiento etiológico: retirar elfármaco. Corregir la hipoglucemia, hipo-hipernatremia, hipomagnesemia, hi-pocalcemia e hipoxemia. Bajar cifras detensión en la encefalopatía hipertensiva.Cirugía de procesos expansivos.La cirugía de procesos no evolutivos raravez está indicada en ancianos. Tratar lainfección.

Manejo de los FAE en losancianos

• El objetivo es eliminar las crisis y notener efectos secundarios.

• Tratamiento individualizado en funciónde las patologías y envejecimiento delanciano, de los efectos secundariospotenciales del FAE a usar, de lagravedad de las CE y de la etiología de laclínica.

• Monoterapia siempre que sea posible.

• Levetiracetam y lamotrigina sonfármacos de primera elección en elanciano por su amplio espectro, buenperfil farmacocinético y pocasinteracciones con otros fármacos.

• Introducción del FAE a dosis más bajasque en adultos, con un escalado lento ymínimas dosis de mantenimiento quecontrolen las CE sin producir efectosadversos. Para conseguirlo estrechar lavigilancia en los primeros meses deterapia y seguimiento a largo plazo por elneurólogo.

• En epilepsias sintomáticas agudas lasuspensión de FAE debe realizarseprogresivamente en semanas o meses unavez eliminada la causa desencadenante oestabilizada la enfermedad estructural.En epilepsias remotas y criptogénicas laintroducción de FAE desde la primeraCE y la retirada debe ser muyrestringida, es mejor dejarlos con dosisbajas de un FAE de por vida.

• Estatus epiléptico o CE frecuentesprecisan dosis altas de FAE para sucontrol; conseguido éste se reducirálentamente a dosis bajas ymonoterapia.

• Ciertos efectos secundarios de los FAEson alteraciones que los ancianos puedenya tener por el envejecimiento (deteriorocognitivo en función de efectos cognitivos:todos los FAE, osteoporosis: PB-PMD-CBZ-PHT-VPA, arritmias cardiacasCBZ-PHT-OXC, hiponatremia: CBZ-OXC, temblor VPA). En estos casosevitar dichos FAE.

EPILEPSIA DE INICIO EN EL ANCIANO

47


48

Pronóstico de la epilepsia del anciano

Mayor morbilidad (fracturas, edemaagudo de pulmón, traumatismocraneoencefálico) y mortalidad que a otrasedades. Sin embargo, la gran mayoría deCE agudas y crónicas se controlan conFAE.

Bibliografía

Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en el anciano. Sociedad Andaluza de Epilepsia. Guía Andaluza deEpilepsia 2009. Madrid: EMISA; 2009.

Mauri JA, Vadillo FJ. Crisis y epilepsia en el anciano. Barcelona: Viguera editores; 2005.Orientación diagnóstica de las crisis epilépticas en los ancianos. Guia oficial para el diagnóstico y

tratamiento de la epilepsia de la SEN. Barcelona: Thompson Reuters; 2008.

49

Mujer fértil y epilepsia

1. Considerar los efectos metabólicos ycosméticos de los fármacosantiepilépticos (FAE).

2. Considerar las interacciones con losanticonceptivos (AC):

– Anticonceptivos trifásicos;anticonceptivos sólo de gestágenos;implantes subdérmicos y parchestransdérmicos, interacción con FAEinductores enzimáticos.

– No hay contraindicación con anillosvaginales. Se puede usar “la píldoradel día después” a dosis altas.

– Medroxiprogesterona depot: no sealtera con FAE inductores. Riesgo de

osteopenia en uso prolongado,asociada a la inducida por elantiepiléptico.

3. Considerar a toda mujer con epilepsiaen edad fértil como futura gestante.

4. Utilizar FAE con menor potencialteratogénico. No hay FAE que no tengaefectos indeseados sobre la gestación.

– Fármacos a evitar: fenitoína,ácido valproico, fenobarbital,primidona.

5. Suplementos con ácido fólico al menos3 meses antes de la concepción (0,4-0,5mg/d, y en las pacientes que tomanVPA y CBZ, 5 mg/d).

10. TRATAMIENTO EN SITUACIONES

ESPECIALES: MUJER FÉRTIL Y EMBARAZO

Dra.T. Villarroya y Dra. E. López Gomáriz

No lnteracción AC ↓↓ acción E y P ↓↓ acción E ↓↓ acción P ↓↓ acción FAE

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TPM (a más de 200 mg/d,no con dosis menores)

LTG(a más de 300 mg/d,dosis menores no haydatos)

Etinilestradiol reduceniveles de: 1.- LTG 50% (no se afecta cuandoestá asociada a VPA)2.- VPA

Retirada de AC:intoxicación por LTG

AC: anticonceptivos, E: estrógenos, FAE: fármaco antiepiléptico; P: progesterona


50

Antes de la gestación informarde los riesgos de:

1. Efectos de las crisis incontroladas sobreel feto y la madre.

2. Riesgo de malformaciones mayores ymenores inducidas por los FAE. Informarsin generar ansiedad del riesgo demalformación; en la población general esdel 3%, en madres con epilepsia seencuentra entre el 4 y 9%, destacandoque cuidando todos los factores, un 4%se diferencia poco del riesgo basal.

3. El tipo de epilepsia, su herencia yposible aparición en la descendencia, tanto a la paciente como a su pareja.

4. En general, no desaconsejar la gestaciónpor la epilepsia.

Planear la gestación

1. Cambiar al FAE más apropiado 6 meses antes de la gestaciónprogramada, en caso de que seconsidere que se ha de realizar uncambio. No se recomiendan cambios delos FAE inmediatamente antes odurante la gestación.

2. Utilizar monoterapia. Se puede planteardurante el periodo de ajuste detratamiento previo a la gestación.

3. Las menores dosis posibles. Si las dosis sonelevadas intentar fraccionarlas. Se puedeplantear durante el periodo de ajuste detratamiento previo a la gestación.

4. Control de niveles plasmáticos previo ala gestación.

5. Intentar reducción/retirada del FAEantes y durante el primer trimestre de la

gestación, si es posible (en libres decrisis los 2 años previos como mínimo).

6. Recordar los efectos cognitivos de losFAE sobre el feto. Sobre todo VPA, PB,PMD, aun con dosis bajas.

7. Recomendaciones FDA:

– FDA categoría D (evidencia de dañofetal): fenitoína, fenobarbital,primidona y ácido valproico.

– FDA categoría C (no hay suficientesestudios controlados): resto de FAE.

En cualquier caso se ha de individualizary no existe una norma aplicable a todas laspacientes. Selección del FAE idóneo (el máseficaz, con menores efectos secundarios ymenor riesgo de teratogenia). Se ha detener en cuenta que influirá tanto el tipo defármaco como la dosis.

Si la mujer está ya embarazada

1. Control por tocología como embarazode riesgo (diagnóstico precoz demalformaciones).

2. Si las crisis están controladas no haybeneficios en el cambio de tratamiento.

3. Si las crisis no están controladas debecontinuar el esfuerzo terapéuticopara controlar las crisis durante lagestación. A partir de la semana 14 seminimiza el riesgo de teratogenia,enfocando el tratamiento a evitar lacrisis convulsiva en etapas avanzadas.

4. Control de niveles plasmáticos:– Individualizar y ajustar según los

fármacos utilizados (en ocasionespuede ser necesario mensualmente):

■ TPM: desciende 30-35% en elsegundo trimestre,

■ LTG: desciende 68%(glucorinización hepática,eliminación renal), sobre todo entorno a las semanas 15 y 30;

■ LEV: (por su eliminación renal y elaumento de flujo renal durantegestación) plantear aumento dedosis a partir del segundo trimestre.

■ ZNS: podrían existir descensos deniveles, valorar ajuste al final delsegundo trimestre.

■ VPA (> fracción libre), CBZ, PHT,PB, PMD: control de nivelesplasmáticos (NP) en torno a las 12y 26 semanas con ajuste de dosis.

5. Administración de vitamina K al neonatocuando se emplean FAE inductoresenzimáticos (se realiza de rutina).

6. Control de los niveles plasmáticos a las3 semanas después del parto, enparticular para: LTG, LEV, CBZ yOXC su porción MHD.

7. Parto:Vaginal recomendado. Cesárea si las

crisis son frecuentes (riesgo de crisisdurante el parto).

La anestesia epidural no estácontraindicada ni durante la labor, nidurante el periodo expulsivo (más bienindicada para evitar crisis por dolor/estrés).

No hay contraindicación documentadapara el uso de prostaglandinas para inducirel parto ni para la interrupción voluntariadel embarazo.

Después del parto

1. Volver a las dosis previas a la gestaciónen los 15 días postparto.

2. Valorar la lactancia materna: VPA,CBZ: compatible con lactancia según laAsociación Americana de Pediatría(AAP). LTG: pocos casos. Si aparecesomnolencia/irritabilidad en el niñocontrolar los niveles plasmáticos en elbebé (siempre vigilar y valorar);considerar lactancia mixta. En general,se aconseja la lactancia materna.

3. Control postparto al incrementarse elriesgo de crisis por trastornos del sueño(lactancia), ajustar dosis/NP a las 2-3semanas.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES: MUJER FÉRTIL Y EMBARAZO

51

Tabla resumen

EPILEPSIA CBZ LTG LEV TPM OXC

1- PARCIAL + + + + +

2- GENERALIZADA- TC + ausencias + + +- EMJ*,** + +

*En la mujer fértil plantea dudas el TPM y VPA.**LEV no malformaciones mayores en monoterapia. Pocos casos (177).

Bibliografía

Aguglia U, Barboni G, Battino D, Cavazzuti GB, Citernesi A, Corosu R, et al. Italian consensus conferenceon epilepsy and pregnancy, labor and puerperium. Epilepsia. 2009;50 Suppl 1:S7-23.

Kälviäinen R, Tomson T. Optimizing treatment of epilepsy during pregnancy. Neurology. 2006;26 Supl12:S59-63.

52

Tratamiento de las crisis enpacientes con insuficienciahepática (IH) y/o renal (IR)

Insuficiencia hepática

• Consideraciones generalesLa enfermedad hepática influye en

varios factores como el enlentecimientodel flujo hepático, la presencia de shunts yla pérdida de hepatocitos, que puedenalterar la metabolización de los fármacos.No se dispone de parámetros que midan lafunción hepática residual.

El hígado patológico produce menorcantidad de albúmina y alfa glucoproteína,proteínas a las que se fijan múltiplesfármacos. En caso de disfunción hepáticapuede aumentar la fracción libre defármaco en suero por disminución de launión a proteínas, o por disminución ensu metabolismo. Por este motivo se debeintentar cuantificar la fracción libre

cuando se determinen los nivelesplasmáticos de fármacos antiepilépticos.

Las crisis pueden aparecer en cualquierestadio de la encefalopatía hepática.Pueden estar relacionadas con el propioproceso o con alteraciones iónicas de laglucosa u otros metabolitos. En caso decoagulopatía o de signos focales en laexploración se debe plantear la realizaciónde una prueba de neuroimagenpara descartar una lesión focal.

• TratamientoPara el tratamiento es fundamental

corregir los desequilibrios metabólicos y lainstauración de medidas antiencefalopatía.El electroencefalograma (EEG) puede serútil para detectar, además de los hallazgostípicos de la encefalopatía, actividadintercrítica epileptiforme.

En caso de iniciar tratamientoantiepiléptico hay que tener en cuenta quemuchos pacientes se encuentran en una


EN SITUACIONES DE COMORBILIDAD: INSUFICIENCIA HEPÁTICA, INSUFICIENCIA

RENAL, VIH, PACIENTE ONCOLÓGICO

Y TRASPLANTES

Dra. M. Bonet Valls

TRATAMIENTO DE EPILEPSIA EN SITUACIONES DE COMORBILIDAD

53

situación de encefalopatía mínima, con loque los efectos adversos relacionados conel sistema nervioso central (SNC) puedenser más evidentes. Se recomienda reducir yfraccionar las dosis para mejorar latolerabilidad.

En general se recomiendan fármacosantiepilépticos (FAE) con buen perfil hepático.

En el tratamiento de las crisis enpacientes con porfirias son recomendablesGBP, PGB y LEV.

En pacientes con enfermedad de Wilsonsi reciben tratamiento con d- penicilaminahay que descartar un déficit de piridoxina(que se manifiesta con crisis) y corregirlosi es necesario.

Insuficiencia renal

• Consideraciones generalesLas crisis pueden aparecer en el contexto

de una IR aguda (dentro de los 15primeros días) o en la fase avanzada deuna insuficiencia renal crónica. Unacalculadora de aclaramiento de creatininaestá disponible en: http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi

Además de uremia, ante la presencia deuna crisis, hay que descartar:

➠ Alteraciones electrolíticas:hiperpotasemia, hiponatremia,hipomagnesemia, hipocalcemia.

➠ Toxicidad por fármacos: merecenespecial atención los antibióticos.Beta lactámicos, cefalosporinas,carbapenems y quinolonas puedendesencadenar un estatus convulsivo ono convulsivo.

➠ Sepsis.

➠ Encefalopatía hipertensiva,hemorragia intracraneal, hematoma

subdural: considerar la realización deuna prueba de neuroimagen.

➠ En pacientes sometidos a diálisis:déficit de tiamina o de piridoxina.

Encefalopatía urémica: se caracteriza poralteración del estado mental, temblor,asterixis, mioclonías y fasciculaciones. Lascrisis aparecen en un tercio de los casos ysuelen ser generalizadas tónico-clónicas omioclónicas, aunque también pueden serparciales. El EEG, además de confirmar losdatos de encefalopatía, puede diferenciarentre mioclonus epiléptico o no epiléptico ydetectar un estatus no convulsivo.

Síndrome de desequilibrio post-diálisis: suele aparecer tras las primerassesiones. Se caracteriza por inquietud,irritabilidad, confusión, cefalea, náuseas,vómitos, visión borrosa, asterixis y crisis.Se atribuye a la formación de edemacerebral por desequilibrio osmótico aleliminar la urea plasmática másrápidamente que la cerebral.

• TratamientoAl elegir un FAE se debe pensar en que

el volumen de distribución estáaumentado en caso de edema y, que puedeque haya un aumento en la fracción libreplasmática de fármacos si hay proteinuria.Por este motivo se debe intentarcuantificar la fracción libre cuando sedeterminen los niveles plasmáticos defármacos antiepilépticos.

También hay que considerar, en caso dehemodiálisis, la necesidad de suplementosde fármacos después de cada sesión(cuanto mayor es la unión de un fármacoa proteínas plasmáticas, menosposibilidades hay de dializarlo).


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Tratamiento de las crisis enpacientes VIH+

Suelen aparecer con mayorfrecuencia en fases tardías. Conllevanen general un mal pronóstico ysuelen recurrir, por lo que serecomienda plantear tratamiento trasuna primera crisis donde no se hadetectado una causa reversible.

Causas más frecuentes de crisis enVIH:

• Infecciones oportunistas:➠ Toxoplasmosis.➠ Meningitis criptocócica,

meningitis tuberculosa.➠ Encefalitis por citomegalovirus.➠ Cisticercosis.➠ Leucoencefalopatía multifocal

progresiva.

• Lesiones ocupantes de espacio:➠ Linfoma.➠ Absceso cerebral (tuberculoma,

criptococoma, Nocardia).

• Alteraciones metabólicas.

• Tóxicos:➠ Foscarnet.

• Otros:➠ Ictus.➠ Demencia asociada al VIH.

El FAE ideal para tratar a estospacientes:

• No debería interferir con lareplicación viral: VPA puedeaumentar la replicación viral invitro (este hecho no se haconfirmado en estudios in vivo).

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• No debe interaccionar con losantivirales: se debe evitar el uso defármacos inductores y de fármacos conalta afinidad por la unión a proteínas.

La hipergammaglobulinemia inducidapor el VIH aumenta la susceptiblilidad depresentar reacciones de hipersensibilidadcon fármacos antiepilépticos aromáticos,por lo que éstos se deben evitar.

Fármacos recomendables: GBP, LEV,PGB.

Tratamiento de las crisis en pacientes oncológicos

Tumores cerebrales primariosSe estima que un 30% de los pacientes

con tumores cerebrales presentarán crisisepilépticas, especialmente los gliomas debajo grado.

Las crisis pueden estar relacionadas conel propio tumor, con su tratamiento(toxicidad por quimioterápicos, necrosispost-radioterapia…) o con complicaciones(alteraciones electrolíticas, infeccionesoportunistas).

No hay evidencia que justifique eltratamiento profiláctico, aunque sí tras laprimera crisis.

En casos de farmacorresistencia valorarla terapia combinada para el control de lascrisis. Las medidas que pueden influir enel crecimiento tumoral (exéresisquirúrgica, radioterapia y/o quimioterapia)también pueden contribuir a mejorar elcontrol de las crisis.

Si se prevé radioterapia craneal hay queevitar fármacos aromáticos (PHT, PB,PRM y CBZ) ya que estos pacientestienen mayor riesgo de presentar

reacciones cutáneas graves. Evitar el uso defármacos con efectos adversos cognitivos omotores, que en pacientes con neoplasiascerebrales pueden ser más marcados.Emplear fármacos con pocas interacciones.

Fármacos a considerar son: LEV, GBP,PGB, VGB.

Crisis en pacientes con cáncer sistémicoSe estima que alrededor de un 13% de

todos los pacientes oncológicos puedentener crisis.

Las causas más frecuentes son:

• Alteraciones metabólicas: hipoglucemia,hiponatremia, hipomagnesemia,hipocalcemia.

• Crisis inducidas por fármacos: entreotros pueden ser producidas porcisplatino, busulfán, clorambucil, 5- fluoracilo, metotrexato y paclitaxel. Otros fármacos a considerar son: α- interferón, ciclosporina A y agentesusados en el tratamiento de la diarrea(octeótrido), antieméticos (ondasetrón) yantibióticos (imipenem).

• Metástasis intracraneales: provienen deneoplasias pulmonares, mama, riñón ymelanoma.

• Síndromes paraneoplásicos; encefalitislímbica. Se manifiesta con alteraciones delestado mental, alteración mnésica y crisis.Pueden preceder a la aparición del tumor.Se asocian a la presencia de anticuerposantineuronales en suero y/o en el líquidocefalorraquídeo.

• Infiltración meníngea carcinomatosa.

• Complicaciones cerebrovasculares: ictus,trombosis venosas, hemorragiasintraparenquimatosas.


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• Infecciones: las crisis suelen aparecercuando hay afectación encefálica asociada.Pueden ser por afectación del lóbulotemporal de origen viral (herpes simple,herpes 6 ó 7) o por lesiones focales(Aspergillus, Nocardia y Toxoplasma).

• Complicaciones producidas por laradioterapia craneal: puedenmanifestarse de forma precoz(encefalopatía aguda) o tardía(radionecrosis o aparición de angiomascavernosos).

Algoritmo diagnóstico-terapéutico.- Elaborado por el Grupo Español deInvestigación en Neurooncología (GEINO)

Paciente con cáncer sistémicoque desarrolla una crisis

Neuroimagen normal

Punción lumbar

Normal

Tóxico metabólico

Corregir las alteraciones es el tratamiento indicado

No recomendable usar antiepilépticos a largo plazo.Valorar su empleo en faseaguda según riesgo de crisis

Carcinomatosis leptomeníngeaToxicidad quimioterapiaMeningitis infecciosa

Tratamiento etiológico

Empleo de antiepilépticos generalmente de forma transitoria

Tratamiento etiológico

Empleo de antiepilépticos a larogo plazo. Si la causa esreversible empleo transitorio

MetástasisToxicidad RTInfeccionesLeucoencefalopatía posterior reversibleAccidente cerebrovascularEncefalitis límbica

Anormal

Afectación meníngea

Neuroimagen anormal

Lesión parenquimatosa

¿Es una crisis epilética?• Anamnesis• Examen físico• EEG• TAC/RM

Tratamiento de las crisis enpacientes trasplantados

Las crisis en los pacientes trasplantadossuelen ser un fenómeno aislado de origenmultifactorial que normalmente norequiere tratamiento a largo plazo.

En la evaluación pre-trasplante serecomienda recoger el antecedente de crisisen el pasado.

Es conveniente la realización de unEEG, que en caso de alteración del nivelde conciencia, puede ser útil para descartarun estatus no convulsivo.

Factores desencadenantes a considerar:

• Alteraciones de los electrolitos:hipoglucemia, hiponatremia, hipomag-nesemia (puede además potenciar latoxicidad de la ciclosporina),hipocalcemia.

• Neurotoxicidad por losinmunosupresores: es importantereconocer síntomas iniciales comotemblor e inquietud. Tanto ciclosporinacomo tacrolimus (FK 506) puedenproducir crisis y un cuadro deencefalopatía posterior reversible. Esimportante sospechar precozmente laposibilidad de toxicidad para determinarniveles de fármacos y ajustar la dosis. Vertabla 2 y 3.Carmustina y busulfán también puedenproducir crisis.

Se debe revisar el tratamientoconcomitante con otros fármacos(imipenem…).

• Patología cerebrovascular arterial ovenosa: es especialmente frecuente en el

postoperatorio del trasplante cardiaco(hipoxia, émbolos). Debe realizarse unestudio analítico (hemograma yhemostasia) para descartar caogulopatíay/o trombopenia que aumente el riesgode sangrado. La técnica de imagen deelección es la RM, aunque en algunassituaciones es preferible la TAC por surapidez y accesibilidad.

• Infecciones del SNC: meningitis,encefalitis y/o abscesos. Se debe revisar elrégimen de profilaxis antibiótica yconsiderar la posibilidad de Aspergillus,Nocardia y Listeria. Si hay sospechaclínica considerar el estudio de LCR,descartando previamente la posibilidad dehipertensión intracraneal yconsiderando el riesgo de complicacionespost- punción lumbar en caso decoagulopatía.

• Linfoma u otras neoplasias.

El tratamiento antiepiléptico debe serconsiderado tras una crisis si hay unaalteración tóxico-metabólica que no puedeser corregida, si se aprecia una lesiónestructural o infección del SNC o si laaparición de nuevas crisis supone un riesgopara el estado del paciente.

Se debe evitar FAE que puedan producirreacciones idiosincrásicas que puedandesencadenar un fallo catastrófico delórgano o que puedan interaccionar con losinmunosupresores (PHT, CBZ y PBpueden reducir los niveles de ciclosporinay de tacrolimus, se debe ajustar la dosis deestos últimos en caso de supresión deltratamiento antiepiléptico).

• Fármacos a considerar son: LEV, GBP.


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Bibliografía

Gil-Nagel A. Challenges in the management of epilepsy. The Neurologist. 2008;14 Suppl 1:S1-81.Optimizing therapy of seizures in specific clinical situations. Neurology. 2006;67 Suppl 4:S1-63.Zaccara G. Neurological comorbidity and epilepsy; implications for treatment. Acta Neurol Scand.

2009;120:1-15.

Tabla 2.- Interacciones entre inmunosupresores y FAE

Inmunosupresores FAE

Ciclosporina Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)Sandimmun®

Tacrolimus Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)Prograf®/Advagraf®

Corticoides Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)

Sirolimus Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)Rapamune®

Micofenolato No interaccionesCellCept®

Azatiprina No interaccionesImurel®

Ciclofosfamida PB (leucopenia)Genoxal®

Tabla 3.- Efectos inmunosupresores en el SNC. Efecto proconvulsivante

Inmunosupresores SNC/crisis

Ciclosporina +++Sandimmun®

Tacrolimus +++Prograf®/Advagraf®

Corticoides –

Sirolimus –Rapamune®

Micofenolato +CellCept®

Azatiprina –Imurel®

Ciclofosfamida –Genoxal®

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Tabla 1.

Comorbilidad epidemiológica

Los datos descritos en la literatura sugierenque epilepsia y migraña son enfermedadescomórbidas, es decir, pueden serobservadas en el mismo individuo másfrecuentemente de lo esperado únicamentepor el azar.

Varios estudios demuestran que lospacientes con epilepsia y/o migraña tienenmás riesgo de padecer la otra enfermedadque el resto de la población (tabla 1).

Existen a su vez diferenciasepidemiológicas entre ambas entidades:

• Sexo: la migraña tiene un claropredominio femenino que no se observaen la epilepsia.

• Edad: la migraña es más frecuente en laedad adulta, mientras que la epilepsiaaumenta en las edades extremas de la vida.

Comorbilidad clínica

En la mayor parte de los pacientes conambas enfermedades los ataques sepresentan sin una correlación cronológicaestricta. Sin embargo, migraña y epilepsiapueden ocurrir en estrecha relacióntemporal y la cefalea preceder, acompañaro seguir a la crisis epiléptica.

• Hemicrania epiléptica: según loscriterios de la ICDH-II puede serdiagnosticada cuando una cefalea decaracterísticas migrañosas de segundos aminutos de duración ocurre durante lafase ictal de una crisis parcial, ipsilaterala la descarga epiléptica. En las seriespublicadas sólo el 2,2% de los pacientesepilépticos presentaron cefalea ictal conuna duración entre 30 y 60 segundos.

• Cefalea postictal: puede presentarse

Introducción

Epilepsia y migraña engloban un amplio porcentaje de los pacientes controladosen consultas de Neurología. Ambas forman parte de un grupo de enfermedadesneurológicas crónicas caracterizadas por ataques recurrentes de disfunción delsistema nervioso con retorno a la situación basal entre los mismos.

12. COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: MIGRAÑA

Dra. M. Asensio y Dra. L. Hernández

PREVALENCIA EPILEPSIA PREVALENCIA MIGRAÑA

Población general Pacientes migrañosos Población general Pacientes epilépticos

0,5-1% 1-17% 12% 24%

COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: MIGRAÑA

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como cefalea tensional o serindistinguible de una migraña. Según loscriterios de la ICDH-II ha de apareceren las tres horas posteriores a la crisis yresolverse en 72 horas. Es mucho másprevalente en las epilepsias del lóbulooccipital, donde su presentaciónfrecuentemente es migrañosa.

• Migralepsia: se define como la apariciónde una crisis epiléptica durante el auramigrañosa o en la hora siguiente ala misma. En ocasiones resulta difícildistinguir el aura visual de las crisis dellóbulo occipital y frecuentemente sediagnostica de migralepsia a pacientescon crisis occipitales y cefalea post-ictal.Algunos datos pueden ayudarnos en eldiagnóstico diferencial (tabla 2).

Tratamiento

Debido a que uno de los mecanismosfisiopatológicos de la migraña es lahiperexcitabilidad neuronal, no es deextrañar que ciertos fármacosneuromoduladores resulten eficaces en eltratamiento de esta patología.

Valproato y topiraramato handemostrado su efectividad en la profilaxisde la migraña mediante estudiosaleatorizados controlados. Otros fármacosantiepilépticos como gabapentina,levetiracetam, tiagabina y zonisamidaestán resultando eficaces en la profilaxismigrañosa. Lamotrigina ha demostradosu eficacia como tratamiento profilácticoen un estudio doble ciego, y en estudiosabiertos tan sólo en migraña con aura.

En cuanto a los fármacosantiepilépticos, los pacientes migrañosossuelen presentar una mejor tolerancia quelos epilépticos. En parte podría serexplicado por las dosis menoresempleadas en la migraña (tabla 3).

En los casos posibles emplearemos unúnico fármaco para tratar ambasentidades comórbidas. Esto reduciríalos efectos adversos, la politerapia eincluso aumentaría la eficacia deltratamiento, siempre con la precaución de no infratratar ninguna de las dospatologías.

Tabla 2.

SÍNTOMAS VISUALES AURA VISUAL MIGRAÑOSA CRISIS DEL LÓBULO OCCIPITAL

Luces Parpadeantes, incoloras, zig-zag Formas circulares y coloreadas

Evolución Desarrollo progresivo de 5-30 min. Desarrollo rápido en segundosEl inicio brusco es raro

Duración total < 60 min Breve (2-3 min)

Localización en el Inicio en el centro del campo visual con Aparece en la periferia del hemicampo campo visual crecimiento progresivo hacia la periferia, temporal, haciéndose mayor e incluso

a menudo seguido de escotoma con desplazamiento horizontal hacia ellado contralateral

Cefalea Seguido de migraña Cefalea postictal 3-15 min tras el fin dela crisis (migrañosa o tensional)


62

Tabla 3.- Fármacos antiepilépticos empleados en migraña

Dosis antimigrañosa Dosis antiepiléptica

Valproato sódico 500-1.500 mg 700-4.000 mg

Topiramato 50-100 mg 50-400 mg

Gabapentina 300-3.000 mg 600-3.600 mg

Levetiracetam 1.500-4.500 mg 1.000-3.000 mg

Zonisamida 100-400 mg 100-400 mg

Bibliografía

De Simone R, Ranieri A, Marano E, Beneduce L, Ripa P, Bilo L, et al. Migraine and epilepsy: clinical andpathophysiological relations. Neurol Sci. 2007;28 Suppl 2:S150-5.

Haut SR, Bigal ME, Lipton RB. Chronic disorders with episodic manifestations: focus on epilepsy andmigraine. Lancet Neurol. 2006;5:148-57.

Rogawski MA. Common pathophysiologic mechanisms in migraine and epilepsy. Arch Neurol.2008;65:709-14.

63

Epilepsia y depresión

La depresión es el trastorno psiquiátricomás frecuente en pacientes con epilepsia,especialmente en pacientes con crisisfrontales o temporales y con mal controlde las mismas. Es importante resaltar quelos pacientes con epilepsia del lóbulo

temporal y depresión tienen un riesgo desuicidio 9-25 veces mayor que la poblacióngeneral, siendo esta una de las principalescausas de muerte en los pacientes conepilepsia del lóbulo temporal.

En función de la relación temporal conla crisis podemos encontrar lo expuesto enla tabla 2.

Introducción

La epilepsia y las enfermedades psiquiátricas son patologías con una relacióncompleja y bidireccional, de forma que los pacientes con epilepsia tienenmayor prevalencia de enfermedades psiquiátricas y viceversa.

13. COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Dra. M. Asensio y Dr. J.C. Giner

Tabla 1.

ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA PACIENTES CON EPILEPSIA POBLACIÓN GENERAL

Depresión 11-80% 3,3% Distimia5-17% Depresión mayor

T. Ansiedad generalizada 15-25% 5-7%

Trastornos psicóticos 2-9% 1%

T. pánico 5-21% 0,5-3%

TDAH 12-37% 4-12%

Tabla 2.

RELACIÓN CON LA CRISIS DEPRESIÓN CARACTERÍSTICAS

Previa Preictal Horas-días antes de la crisis. Resolución en 24 horas tras la crisis

Coincidente Ictal Síntomas anímicos como expresión de crisis parcial

Posterior Postictal Aparece en primeras 24 h tras crisis. Puede durarhasta 2 semanas


64

La verdadera comorbilidad entreepilepsia y depresión es la depresióninterictal. En un 30% de los casos sepresenta con un cuadro atípico, por lo quese infradiagnostica con frecuencia.

El tratamiento con PB, BZD, PRM,VGB y TGB así como la retirada de VPA,CBZ, LTG y tras la lobectomíaanterotemporal de la cirugía de la epilepsiapueden inducir depresión yatrógena (seha de considerar que la cirugía tambiénpuede producir mejorías en depresionesprevias).

• Tratamiento Es fundamental indagar sobre la

existencia de episodios maníacos ohipomaníacos que revelen la existencia deun trastorno bipolar de base, ya que elinicio de tratamiento con antidepresivospuede desencadenar episodios maníacos.

Dentro de los fármacos antiepilépticos(FAE), LTG es el de elección por su efectoantidepresivo y estabilizador del ánimo.También están indicados VPA y CBZ, yaque son estabilizadores del ánimo.

A la hora de decantarse por un fármacoantidepresivo u otro hay que tener encuenta que:

• Maprotilina-amoxepina-clomipramina ybupropión están contraindicados por suconocido efecto proconvulsionante.

• ISRS e IRSN son los más seguros, sonespecialmente eficaces cuando haysíntomas atípicos y concretamentecitalopram, escitalopram y sertralinason de elección, ya que no semetabolizan por el citocromo p450hepático, por lo que se evitaninteracciones con muchos FAE.

• Los antidepresivos tricíclicos, comogrupo, son fármacos de segunda línea.Son eficaces, pero pueden provocardescompensaciones epilépticas,especialmente si se utilizan a dosiselevadas, con incrementos rápidos yexiste un EEG de base anormal.

• El litio, tratamiento de elección para eltrastorno bipolar, tiene un conocidoefecto proconvulsivante, por lo que debeusarse con precaución. Si su uso esimprescindible debe ajustarse la dosisde FAE para disminuir el riesgo de crisis.

• La TEC, utilizada en depresionesgraves farmacorresistentes, no hademostrado un claro efectoproconvulsivante, por lo que puedeutilizarse si está indicada.

Epilepsia y ansiedad

La ansiedad es el segundo trastornopsiquiátrico más frecuente en pacientescon epilepsia. Generalmente se produce enpacientes con un inicio de las crisis a unaedad temprana y una alta frecuencia de lasmismas.

• AnsiedadLos distintos cuadros del espectro

ansioso (trastorno por ansiedadgeneralizada, crisis de pánico, fobias,TOC…) se pueden presentar en elperiodo interictal con las mismascaracterísticas, pero con mayor frecuenciaque en la población general.

• Ansiedad ictalLas características de la ansiedad ictal,

así como sus diferencias con las crisis depánico, se muestran en la tabla 3.

COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

65

• TratamientoEl tratamiento de elección es con ISRS

(generalmente en cuadros crónicos). Enepisodios puntuales se recomiendaclonacepam u otra benzodiacepina.

Epilepsia y trastornos psicóticos

Los trastornos psicóticos en pacientes conepilepsia tienen una prevalencia de hasta el10% (10 veces superior a la poblacióngeneral). Se producen con más frecuenciaen pacientes con afectación bitemporal(especialmente los episodios ictales).

De forma similar a la depresión,podemos distinguir:

1. Psicosis ictal (expresión clínica de unacrisis parcial). Asocia desconexión yautomatismos. Muy importante elEEG para diagnóstico diferencial.Nos permite distinguir, por ejemplo,cuadros psicóticos que cursan concatatonia, falta de respuesta aestímulos y manierismos de unestatus no convulsivo conautomatismos.

2. Psicosis postictal: cuadro psicótico decorta duración (máximo varias semanas)que aparece en pacientes epilépticos delarga duración (más de 10 años) y trasun periodo de descompensación con

aumento del número de crisissecundariamente generalizadas. Estípico que haya un periodo libre desíntomas desde el fin de ladescompensación epiléptica y el iniciode los síntomas psicóticos.

3. Psicosis interictal: los pacientes conepilepsia padecen cuadros psicóticossimilares a los de la población general,aunque se ha acuñado el término“psicosis de la epilepsia” para hacerreferencia a algunas característicasespeciales: mejor historia premórbida, nosuelen tener síntomas negativos, menordeterioro de la personalidad, menorgravedad y mayor respuesta altratamiento.

4. Psicosis y yatrogeniaFAE que pueden asociarse a psicosis(toxicidad): ESX, PB, PMD, LEV yTPM. – FAE que pueden asociarse a psicosis

(por retirada): VPA, CBZ, PHT yBDZ.

– Postlobectomía temporal.

•Tratamiento Los antipsicóticos son necesarios para el

control de los síntomas, a pesar de quetodos sin excepción disminuyen el umbralconvulsivo.

Tabla 3.

ANSIEDAD ICTAL CRISIS PÁNICO

Episodios suelen durar menos de 30 seg Episodios suelen durar 5-20 minutos

Síntomas fuera de contexto (sin motivo aparente) Suelen tener desencadenante reconocible

Intensidad leve-moderada Intensidad grave

Estereotipadas Asocia síntomas vegetativos

Puede asociar desconexión y automatismos No alteración del nivel de consciencia, pero asociar fenómenos de despersonalización y desrealización

Como norma general, los nuevosantipsicóticos son más seguros.

El antipsicótico más proconvulsionantees clozapina (aumenta hasta 9 veces elriesgo de crisis), seguido declorpromazina. El antipsicótico menosproconvulsivo es haloperidol, seguido derisperidona.

Crisis no epilépticas: pseudocrisiso crisis psicógenas

Las pseudocrisis son episodios súbitos,autolimitados, de síntomas que recuerdana crisis epilépticas por sus alteracionesmotoras, sensitivas, vegetativas,conductuales o del nivel de consciencia,pero no se acompañan de un patrón EEG

paroxístico que justifique los síntomas.Clínicamente pueden ser indistinguiblesde crisis auténticas y sólo el vídeo EEG dael diagnóstico de certeza.

Hasta el 50% de los pacientes conpseudocrisis también presenta crisisepilépticas. El 80% se presenta en mujeresentre 15 y 35 años. Es frecuente la historiade abusos sexuales, TCE, desempleo y lacomorbilidad con otros trastornospsiquiátricos como trastornos de lapersonalidad, del ánimo, cuadrosconversivos y disociativos (tabla 3).

• Tratamiento Diagnóstico precoz. Supender FAE

innecesarios. Presentar el diagnóstico deforma no peyorativa e iniciarpsicoterapia.


66

Tabla 4.

A FAVOR DE CRISIS EPILÉPTICA A FAVOR DE PSEUDOCRISIS

Ojos abiertos durante la crisis Ojos cerrados durante la crisis

Cefalea, cansancio, amnesia postictal Movimientos oculares abigarrados durante la crisis

Frecuentemente aparecen por la noche Pseudosueño preictal (el paciente finge estar dormido, pero el EEG refleja vigilia)

Alteraciones analíticas (aumento de la CK, Susurro postictalPRL o acidosis en la gasometría)

Falta de respuesta a BDZ

Sugestionabilidad para el inicio y fin de las crisis

Crisis de corta duración Larga duración de las crisis

Raras durante el sueño

Movimientos coordinados de las 4 extremidades Movimientos pélvicos exagerados asociados a en ausencia de movimientos pélvicos movimientos descoordinados de las extremidades

COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

67

Figura 1.

Epilepsia y comorbilidad psiquiátrica

Depresión

FAE

Elección:LTG, VPA, BCZ

Evitar:PB, PRM, BZD,VGB, TGB

Elección:VPA, CBZ, PHT, BZD

Evitar:LEV, TPM, PB,PRM, ETX

Elección:CitalopramEscitalopramSertralina

Evitar:MaprotilinaAmoxepinaClomipraminaBupropión

Elección:HaloperidolRisperidonaNuevos neurolépticos

Evitar:ClozapinaClorpromazina

AntidepresivosISRS

ClonacepamFAE Neurolépticos

Ansiedad Psicosis

Bibliografía

Curt LaFrance W Jr, Kanner AM, Hermann B. Psychiatric comorbidities in epilepsy. Int Rev Neurobiol.2008;83:347-83.

Marcangelo MJ, Ovsiew F. Psychiatric aspects of epilepsy. Psychiatric Clin North Am. 2007;30:781-802.

Todo el capítulo, de forma esquemática, se resume en la Figura 1:

68

Indicaciones

La Liga Internacional contra la Epilepsia(ILAE) define la epilepsiafarmacorresistente como aquella en la quese produce un fallo en el tratamiento trasel empleo de dos fármacos antiepilépticos,escogidos y empleados de forma adecuada(en monoterapia o en combinación), bientolerados, que no consiguen un estadolibre de crisis de forma mantenida.

Aproximadamente entre un 20-30% de lospacientes con epilepsia van a ser refractariosal tratamiento médico. Estos pacientes sonsubsidiarios de evaluación de tratamientoquirúrgico (o al menos de reevaluación de suepilepsia) y debieran ser estudiados en unaUnidad especializada en epilepsia refractaria ycirugía de epilepsia. Finalmente serán buenoscandidatos a cirugía de epilepsia un 5% detodos los pacientes.

El objetivo de las unidades es identificar yseleccionar los candidatos quirúrgicos. Elplanteamiento del tratamiento quirúrgico sedebe realizar en función de dos aspectos:

A. Pacientes con epilepsia refractaria altratamiento médico. Pese a la definición

propuesta por la ILAE la decisión derealizar tratamiento quirúrgico se ha deindividualizar, valorando el empleo denuevos fármacos, la interferencia de lascrisis en la vida del paciente y laincapacidad para tolerar los efectossecundarios del fármaco. En general seconsidera un periodo de 2 años previoa plantear cirugía, que puede seracortado de forma individualizada(niños, riesgo vital con las crisis...).

B. Pacientes con síndromes remediablesquirúrgicamente (definidos por historianatural conocida, evaluaciónprequirúrgica no cruenta,habitualmente mal controlfarmacológico y buenos resultadoscon cirugía). Se incluirán en estegrupo epilepsia del lóbulo temporalmedial, epilepsias neocorticales conlesión única circunscrita y lossíndromes hemisféricos epilépticos.Incluso alguno de estos pacientes (porejemplo: cavernomas o gliomas de bajogrado) podría ser considerado paratratamiento quirúrgico a pesar de no

14. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN

EPILEPSIA. INDICACIONES, EVALUACIÓN

PREQUIRÚRGICA Y PROCEDIMIENTOS

Dra. R. Conde, Dr. A. Gutiérrez, Dra. E. Plaza, Dr. A. Beltrán y Dr. V. Villanueva

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN EPILEPSIA

69

tener crisis intratables médicamente,especialmente si presentan lesionespequeñas, focales y altamenteepileptogénicas. La incidenciade epilepsia lesional se estima en un 20-30% de los casos con crisisintratables, aunque parece que podríaincrementarse dados los avances enneuroimagen.

Las contraindicaciones potenciales a la cirugía habrán de valorarse eindividualizarse en función del paciente.Se habrá de considerar:

1. Edad, no existe contraindicación formaly se habrá de valorar especialmente larelación beneficio/riesgo en pacientes deedad avanzada.

2. Enfermedades médicas concomitantesen el caso de que estas puedancomprometer el pronóstico vital ofuncional.

3. Enfermedades psiquiátricasconcomitantes, especialmente si puedencomprometer el resultado de la cirugía.

4. Un CI inferior a 70, que se haidentificado como un factor de peorpronóstico en el control de crisis tras

cirugía resectiva, pero no se considerauna contraindicación para ello.

Evaluación prequirúrgica

En la evaluación del candidato quirúrgicose debe identificar la zona del córtex en laque se originan las crisis y se ha dedeterminar que ésta pueda ser extirpadasin causar un déficit funcional importante(tabla 1).

Con esta evaluación debemos sercapaces de responder a 4 preguntas:

• ¿Cuál es la procedencia de las crisis quehan de ser realmente confirmadas comoepilépticas?

• ¿Hay alguna lesión asociada a la crisis?

• Si la cirugía se lleva a cabo, ¿habrá algúndéficit funcional?

• y si lo pudiera haber, ¿podemos preverlo?

Así tras la evaluación del pacientepodremos situarnos en el siguiente árbolde decisiones:

En el caso de que los datos de los testsnecesarios sean congruentes es posible

Tabla 1.- Protocolo evaluación prequirúrgica

TESTS NECESARIOS TEST ADYUVANTES TEST ADYUVANTES INVASIVOS

- Historia clínica - RM funcional Monitorización vídeo-EEG con electrodos

- Exploración neurológica - PET cerebral invasivos o semiinvasivos (foramen oval,

- RM cerebral - PET-RMepidurales, subdurales o intracerebrales).

- Monitorización vídeo-EEG - SPECT ictal EcoG intraoperaotoria (previa a la resección)

- Evaluación neuropsicológica - SPECT-RM (SISCOM)

- Valoración psiquiátrica - Magnetoencefalografía

- Test de Wada

aplicar el árbol de decisiones propuesto. Enel caso de que no exista suficienteinformación con los mismos, los datos seanpoco congruentes o se considere quepuedan aportar información útil se puedenemplear tests adyuvantes o realizar un

estudio con test invasivos. Si tras el estudiono se puede localizar un foco epileptógenopor ser de origen multifocal o nolocalizable, podremos ofrecer al enfermo larealización de un procedimiento de cirugíapaliativa (figura 1).


70

Datos prequirúrgicosconcordantes

Esclerosis mesial temporal

Resecciónanteromedial

Lateral Medial

Resecciónlesión

Memoriacon riesgode caída

Memoriacon escaso

riesgode caída

Resección lesión

Resección lesión+ anteriomedial

En hemisferio dominante puede sernecesario un mapeo

Lesión temporal (vascular o tumoral)

Anomalía hemisféricamayor

Extratemporal

Hemisferectomíafuncional

Resección lesióncon mapeo si

elocuente

Figura 1.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN EPILEPSIA

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Procedimientos

A. Técnicas resectivas o de desconexiónCirugía curativa: procedimiento

encaminado a buscar la desaparición de lascrisis.

• Síndromes quirúrgicamente tratables:➠ Epilepsia del lóbulo temporal medial.

Hasta dos tercios de los pacientes suelenquedar libres de crisis.

➠ Epilepsias neocorticales con lesiónúnica circunscrita. Los porcentajesde pacientes libres de crisis puedenoscilar entre el 30-90% según lalesión y la localización.

➠ Síndromes hemisféricos epilépticos:hemimegalencefalia, s. de Sturge- Weber, s. de Rasmussen uotras epilepsias catastróficas unilaterales.Los resultados alcanzan un 60-80%de pacientes libres de crisis aunquesuele asociarse a hemiparesia yhemianopsia, recuperable en partecon el tiempo. Hay que tener encuenta que estos pacientes suelenpresentar una hemiparesia ya antes dela cirugía.

• Otros síndromes:➠ Epilepsias neocorticales sin lesión

única circunscrita: la intervenciónquirúrgica (no especificada en elalgoritmo previo) consiste en unaresección de la zona neocorticalidentificada como el área de inicio delas crisis. Se puede realizar enpacientes con patología dual, lesionesextensas mal circunscritas e inclusoen pacientes sin lesión en las pruebasde neuroimagen. Suele asociar lospeores resultados, siendo inferior al

40% de pacientes libres de crisis, enel caso de cirugía no lesional.

➠ Cirugía paliativa: procedimientosencaminados a buscar la mejoría enlas crisis.

➠ Resecciones subpiales múltiples:técnica de desconexión empleada en elcaso de cirugía en áreas elocuentes. Sepuede plantear su empleo en algunasentidades como el síndrome deLandau-Kleffner.

➠ Callosotomía: división parcial o totaldel cuerpo calloso. Se puede plantearsu empleo en el caso de que lospacientes tengan crisis con caídas.

B. Técnicas no resectivas:Radiocirugía gamma. Estimulación del

nervio vago y estimulación cerebralprofunda. Una rama futura de actuaciónen cirugía de la epilepsia, como en otrasramas de la Neurocirugía, puede estar enla estimulación cerebral profunda.Actualmente se han estudiado diferentestargets y diferentes protocolos deestimulación; los más empleados hastaahora están siendo el núcleo subtalámico ytálamo anterior, aunque es un tematodavía abierto.

Consideraciones finales

A. Peculiaridades de la cirugía de laepilepsia en niñosEn niños la epilepsia frecuentemente

será extratemporal con márgenes menosdefinidos, que requieren una correlación demúltiples datos, la realización de estudiosde electrodos invasivos e incluso lasreintervenciones. El objetivo, además delcontrol de las crisis, es optimizar el


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Bibliografía

Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drugresistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission onTherapeutic Strategies Epilepsia. 2009. En prensa.

Rosenow F, Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain. 2001;124:1683-700.Spencer S, Huh L. Outcomes of epilepsy surgery in adults and children. Lancet Neurol. 2008;7:525-37.

potencial aprendizaje del niño, por lo quehay que valorar los riesgos y beneficios dela cirugía ponderando los efectos a largoplazo que la medicación antiepilépticatiene en el aprendizaje y desarrollo. Lacirugía puede causar un déficit funcionalque puede ser considerado aceptable si separte de una situación previa crítica, sobretodo teniendo en cuenta la capacidad deremodelación cerebral en el niño.

B. Otras consideraciones a tener encuenta:La epilepsia aumenta el riesgo relativo

de fallecimiento comparado con lapoblación normal en 5 veces, y la morbi-mortalidad de la cirugía de la epilepsia nollega al 5 y 0,5% respectivamente.

Los porcentajes de mejoría de crisis seindividualizan en cada paciente yprocedimiento.

Otro aspecto a considerar es que lacirugía de la epilepsia ha demostradoampliamente su utilidad y seguridad, poreso en los últimos años los estudios secentran en evaluar ya no el control de lascrisis, sino la calidad de vida que obtienenlos pacientes tras la cirugía de la epilepsia,comparándolo con la calidad de vida enotras enfermedades crónicas como ladiabetes mellitus, la hipertensión arterial,etc. También se analiza el coste-beneficio dela cirugía de la epilepsia comparado con elgasto del consumo de antiepilépticos, asícomo la capacidad de los pacientes dereincorporarse a la vida laboral.

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ISBN 978-84-937496-5-1

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Con la colaboración de:

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