Programa de Educacin ContinuadaFacultad de Ciencias MdicasEscuela de MedicinaFisiologa Mdica I

Gua PrcticaHemostasia

Objetivo: Desarrollar las habilidades matemticas e interpretativas del alumno mediante la resolucin de problemas y aplicacin de casos clnicos.

Profesor Titular: Dr. Manuel de Jess Snchez Berros.Editado Por: Fernanda Pineda Gea.Managua, Nicaragua Enero de 2014

Los seres vivos interactan constantemente con el medio circundante para mantener la vida. Las plantas toman del suelo sales minerales y agua, dixido de carbono de la atmsfera para realizar la fotosntesis y oxgeno cuando respiran.Los animales vagan constantemente en bsqueda de alimento y de agua de los cuales absorben los nutrientes esenciales para sobrevivir. Tambin interactan liberando los desechos. En un ambiente constantemente cambiante, los organismos tienden a conservar cierta homogeneidad en sus condiciones internas, es decir, tratan de evitar lo ms posible, variar de acuerdo a los cambios externos.Para mantener un medio interno relativamente constante, los organismos disponen de diferentes estructuras y procesos (mayores cuando los organismos son ms complejos). Estos mecanismos se conocen genricamente como PROCESOS HOMEOSTTICOS (HOMEOSTASIS) y son los que permiten al organismo mantener sus condiciones internas dentro de un rango tolerableLa estabilidad del medio interno, sugera Bernard en el siglo XIX, es una condicin de vida libre. Para que un organismo pueda sobrevivir debe ser, en parte, independiente de su medio; esta independencia es lo que proporciona la homeostasis. Cannon, en 1926, utiliz este trmino para referirse a la capacidad humana de regular la composicin y el volumen de la sangre. En la actualidad, la homeostasis se refiere a todo el conjunto de procesos que mantienen la constancia del medio interno de un organismo, e incluso se aplica a la regulacin de variaciones en los diversos ecosistemas o en el Universo como un todo.Caractersticas del Proceso de Homeostasis: El Medio interno est representado por el Lquido extracelular que rodea a las clulas de los pluricelulares, con una composicin estable que permite los intercambios metablicos y la comunicacin celular. El 60 % del peso corporal humano es agua, la cual se encuentra distribuida en un 40% del peso corporal en el Lquido intracelular y en un 20% en el Lquido extracelular. Del total del Lquido extracelular un 80% corresponde al Lquido intersticial y un 20% al plasma sanguneo. El Lquido intersticial o tisular debe mantenerse constante, para lo cual se requiere la ayuda del sistema circulatorio. El Plasma sanguneo intercambia oxgeno y nutrientes, dixido de carbono y desechos con el Lquido extracelular a nivel de los capilares sanguneos, debido a lo cual en ambos lquidos la concentracin de solutos es igual, a excepcin de las protenas. El Lquido intracelular vara de clula a clula del punto de vista cuantitativo, guardando similitud en la composicin celular desde el punto de vista cualitativo.El organismo animal que vive en un medio ambiente cambiante, debe enfrentar 4 problemas:1. Mantener constante la temperatura corporal.(Isotrmia)2. Mantener constante la concentracin de glucosa de la sangre( molaridad, osmolaridad y presin osmtica)3. Mantener la cantidad de agua y de iones. (Isohidria e Isoionia)4. Conservar el pH dentro de ciertos rangos. (Equilibrio Acido - Base).En los organismos animales ms evolucionados, sobre todo en el hombre, los sistemas nervioso y endocrino se interrelacionan estrechamente para construir diferentes Sistemas de control y homeosttico: El receptor detecta los cambios y enva una seal al centro integrador (Medula espinal Tlamo y Corteza cerebral) por la va aferente. Las decisiones efectuadas por el centro integrador se transmiten al efector mediante la va eferente. Si el ajuste resultante, producido por la respuesta del efector, tiende a volver el sistema a condiciones ptimas o normales, se dice que ha habido retroalimentacin negativa. Si el ajuste es tal que el sistema se aleja de las condiciones ptimas se llama retroalimentacin positiva. En este caso la perturbacin inicial desencadena una serie de eventos que aumentan ms an el trastorno.La mayora de los sistemas homeostticos en biologa corresponden a la categora general de fenmenos estmulo-respuesta conocidos como reflejos. Estos tienen como va estructural el arco reflejo*La imagen editada por: Fernanda Gea. Definicin, Acto Reflejo: Respuesta inmediata, inconsciente e involuntaria, que se produce como reaccin a un estmulo. Definicin, Arco Reflejo: Recorrido del impulso nervioso durante la produccin del acto reflejo.Neurotransmisores: Sistema simptico son las catecolaminas. Sistema parasimptico son la acetilcolina.La Homeostasis se logra gracias al funcionamiento coordinado de todos los tejidos, rganos y sistemas del organismo. En los Mamferos esta coordinacin la realizan los Sistemas nervioso y hormonal, ligados estructural y funcionalmente, por ejemplo: El Sistema nervioso regula el organismo mediante Impulsos nerviosos (seales electroqumicas) transmitidos por las fibras de los nervios que hacen contacto con los Efectores msculos y glndulas.

El Sistema endocrino acta a travs de las Hormonas que se vierten a la sangre y viajan al rgano blanco o diana para ejercer su accin. Y esto se denomina respuesta.Transporte a travs de la Membrana Celular. Potencial de Difusin:El transporte de sustancias (iones) a travs de la membrana celular se lleva a cabo por 3 procesos:

1. Difusin Simple: es aquel que se produce por gradiente de concentracin (diferencias de concentracin, de mayor a menor concentracin), no produce gasto de energa, y se produce el movimiento de las partculas hasta obtener el equilibrio. Ejemplo: O2 y CO2 se difunden junto con alcohol, cidos grasos y rea; el agua fluye a travs de las protenas por smosis.2. Difusin Facilitada: ocurre con la ayuda de protenas transportadoras, es ms rpido, no requiere gasto de energa (ATP), se realiza de mayor a menor concentracin.

3. Transporte Activo: Requiere gasto de energa (ATP), se realiza en contra del gradiente de concentracin (de menor a mayor concentracin), las protenas integrales actan como bombas**. La ms importante es la bomba sodio (Na+) potasio(K+), se utiliza un ATP para sacar 3 Na+ e introducir 2 K+.Potencial De Membrana O Potencial De Difusin*Los potenciales de membrana son cambios rpidos de polaridad ambos lados de la membrana que separa dos disoluciones de diferente concentracin, como la celular que separa el interior y el exterior de una clula. Duran menos de1 milisegundo. Cuando se habla de potenciales de membrana, se debera de hablar del "potencial de difusin" o "potencial de unin lquida". Dicha diferencia de potencial esta generada por una diferencia de concentracin inica a ambos lados de la membrana celular. Los potenciales de membrana son la base de la propagacin del impulso nervioso.Potencial De Nerst Y De Godman Hogkin Katz :El potencial de Nerst est definido como el nivel de potencial de difusin a travs de una membrana que se opone directamente a la difusin neta de un in en particular a travs de la misma. Dicho potencial est en el interior de la membrana y se asume que el lquido extracelular se mantiene a un potencial elctrico de cero voltios si la temperatura corporal es la adecuada (aproximadamente 37 C).Ecuacin de Nernst:

Dnde: 61 representa el potencial de Nernst en el interior del a membrana cuya unidad de medida es mV y FEM es la fuerza electromotriz.

La ecuacin de Nernst calcula el potencial de Nernst en el hipottico caso que la membrana solo sea permeable a un in monovalente (una sola valencia) Dicho potencial viene determinado por el cociente de las concentraciones de un ion especfico a ambos lados de la membrana. Como se sabe, los niveles de concentracin inica (Na, K, Cl) son diferentes dentro y fuera de la membrana (sin mencionar la accin dinmica de la bomba de sodio-potasio) y por tanto, puede haber mayor concentracin de un in en particular en un lado de dicha membrana.Ejemplo: Veamos el caso del in sodio, Na+, del que sabemos que es ms abundante en el lquido extracelular. Si se incrementa la concentracin de dicho in, mayor ser la tendencia a difundir dentro de la clula, entonces, mayor ser el potencial de Nernst necesario para impedir la difusin neta adicional. Siendo as directamente proporcional a la concentracin de dicho in.Ecuacin de Goldman-Hodgkin-Katz (aplicable a membranas permeables a mltiples iones):Tal como se vio anteriormente, la ecuacin de Nerst solo calcula el potencial de difusin para un ion en particular, es decir, se asume que en el medio externo slo existe un tipo de iones (por ejemplo: Na+). Se sabe que tanto en los medios intra y extra celular existen mltiples iones tales como: Na+, K+, Cl-, Mg2+, entre otros, por lo tanto es necesario disponer de una frmula que calcule dicho potencial para todos los iones presentes en el lquido extracelular. Se sabe que la membrana celular es permeable a mltiples iones diferentes, por lo tanto al momento en que dichos iones difunden se genera un potencial de membrana que depende de tres factores: La polaridad de la carga de cada uno de los iones a difundir. La permeabilidad de la membrana a cada uno de los iones. Las concentraciones de los mismos tanto en el exterior como en el interior de la membrana.La Ecuacin de Goldman (tambin llamada de Goldman - Hodgkin - Katz) calcula el Potencial de la membrana en el interior de la clula cuando participan dos iones positivos univalentes (K+ y Na+) y un ion negativo tambin univalente (Cl-).

Ecuacin de Goldman:Dnde: C = Concentracin del in P = Permeabilidad de la membrana al ionAclaraciones:1. Los iones sodio, potasio y cloruro son los iones ms importantes que participan en la generacin del potencial de membrana en las fibras nerviosas y musculares. El gradiente de concentracin de cada uno de los iones a travs de la membrana ayuda a determinar el voltaje del potencial de membrana.2. La permeabilidad de la membrana a cada uno de los iones determina el grado de importancia de cada uno de ellos, es decir, si la membrana por algn motivo solo es permeable por ejemplo al sodio el potencial de membrana ser igual al Potencial de Nerst para el sodio.3. Un gradiente de concentracin positivo en el interior de la membrana causa electronegatividad en el interior de la misma; esto explica que si hay por ejemplo una mayor concentracin de iones sodio en el interior de la membrana, habr por lo tanto mayor difusin del mismo, desde el interior hasta el exterior de la membrana, generando un dficit de cargas positivas en el interior de la membrana, lo cual dotar a dicho medio, de carga negativa.4. Los cambios rpidos de concentracin de los iones sodio y potasio son los principales responsables de la transmisin nerviosa. El potencial de membrana no es el mismo en todas las clulas, dependiendo del origen de las mismas. Existen clulas que tienen -50 mV y otras, como por ejemplo las musculares, que oscilan entre -50 y 60 mV.

En el organismo existen dos espacios: el intercelular o extracelular y el intracelular. En el extracelular o lquido intersticial, el anin ms abundante es el in cloruro. En el medio intracelular o citoplasma, los aniones ms abundantes son las protenas, que en las condiciones del pH celular interno, estn ionizadas negativamente por liberacin de iones hidrgeno, H+. El catin ms abundante en el lquido intersticial es el in sodio, y en el citoplasma es el in potasio.

El Desequilibrio Inico Que Produce La Polarizacin De La Membrana es debido a la distinta permeabilidad que presenta frente a cada uno de estos iones. El ion de potasio atraviesa la membrana libremente; la permeabilidad para el sodio es menor, y adems es expulsado por medio de un transporte activo llamado bomba de sodio-potasio. Las protenas, debido a su tamao, no pueden atravesar libremente la membrana. Toda esta dinmica establece una diferencia de potencial en condiciones de reposo, de unos -90 mV.

*Si deseas ampliar tus conocimientos lee el libro TRATADO DE FISIOLOGA MDICA, Duodcima Edicin de Arthur C. Guyton Y John E. Hall,Unidad 1: Introduccin a la fisiologa general. Cap. 1, 2,3 Pg. 3- 40.Unidad 2: Potenciales de membrana y Potenciales de Accin. Cap., 4-5 pag.45-69.

Formulario

Distribucin Del Agua Corporal de acuerdo al IMC, En Porcentaje (%):PacienteNioVarnMujer

ParmetrosAguaTotalLICLECAguaTotalLICLECAguaTotalLICLEC

Delgado805327654322553718

Normopeso704723604020503317

Obeso654322553718453015

2/3 = 0,6661/3 =0,3332/3 =0,6661/3 =0,3332/3 =0,6661/3 =0,333

Constituyentes Quimicos Del PlasmaValores Normales

ContituyentesValores en AdultosValores en Nios

K +4,0 - 5,6 (mmol/L)4,5 5,5 (mmol/L)

Na +130 - 140 (mmol/L)130 150 (mmol/L)

Ca 2+2,25 2,50 (mmol/L)2,0 2,5 (mmol/L)

Mg 2+0,75 - 1,05 (mmol/L)0,65 - 0,95 (mmol/L)

Cl 1-98 106 (mmol/L)90 110 (mmol/L)

HPO4 2-0,85 1,3 (mmol/L)0,85 1,3 (mmol/L)

HCO3 -25 29 (mmol/L)20 - 25 (mmol/L)

Protenas6 - 8 (g /dL)

pH7,35 7,45 [7,38 -7,42]

Recuerda!Los electrolitos son tambin llamados sales inicas, los Iones de carga positiva se denominan cationes. Los Iones de carga negativa se denominan aniones.Constituyentes Orgnicos Del PlasmaValores Normales

ConstituyentesValores

Glucosa70 -110 (mg/dL)

Urea20 40 (mg/dL)

cido lctico6 (mg/dL)

Lpidos totales360 820 (mg/dL)

TriglicridosHasta 160 (mg/dL)

Colesterol150 200 (mg/dL)

HDL ColesterolMayor a 40(mg/dL)

LDL ColesterolMenor a 100 (mg/dL)

cidos Grasos200 400 (mg/dL)

Bilirrubina TotalHasta 1 (mg/dL)

Directa Hasta 0,2 (mg/dL)

IndirectaHasta 0,8 (mg/dL)

Ionograma Srico Ideal

Na +140 mmol/L

K +4 mmol/L

Ca 2+2,2 mmol/L

Cl 1-100 mmol/L

Clasificacin del sobrepeso y obesidad en funcin de IMC (SEEDO 2007):ClasificacinValores Limites del IMC (Kg/m2 )

Peso insuficiente< 18,5

Normopeso18,5 24,9

Sobrepeso Grado I25 26,99

Sobrepeso Grado II (Preobesidad)27 29, 99 (-5%)*

Obesidad Tipo I30 34,99(-5%)*

Obesidad Tipo II35- 39,9 (-10 %)*

Obesidad Tipo III (mrbida)40-49,9 (-15%)*

Obesidad Tipo IV ( exterma)50 (- 20%)*

*Representan n% de la formula H2O t= (60% (n%) Peso ( Kg)=0,6(n %) Peso (Kg) Para calcular la variante de nutricin o estado nutricional correspondiente a pacientes con sobrepeso.Recuerda! Para calcular H2O T, debes SABER: Una persona obesa posee menos H2O que una persona delgada por lo tanto se restar el porcentaje correspondiente (5%, 10%, 15%, 20 %) al tipo de clasificacin segn el IMC y se restara al 60 % que corresponde al peso total de los lquidos corporales del individuo. Los varones poseen mayor H2O T que las Mujeres por lo tanto: Una mujer delgada tiene menos agua corporal que un hombre delgado. Un nio posee ms agua corporal que una nia. Un anciano posee ms agua corporal que una anciana. NOTA: Si tiene duda revise la diapositiva N 4 de distribucin del agua corporal, isohidria, que se le facilit al principio de curso.TIPOS DE SOLUCION

CondicinSolucin exteriorSolucin interiorDireccin del agua

Si la concentracin de soluto es MENOR en el exterior que en el interiorHIPOTONICAHIPERTONICAEl agua se mover hacia el interior de la clula

Si la concentracin de soluto es MAYOR en el exterior que en el interiorHIPERTONICAHIPOTONICAEl agua se mover hacia el exterior de la clula

Si la concentracin de soluto es IGUAL en el exterior que en el interiorISOTONICAISOTONICAEl agua no se desplazara hacia ningn lado de la membrana de la clula

Clculo del peso ideal (Peso i) en nios [Frmula de Weech]: Nios de 3 meses 12 meses = Nios de 1 aos 5 aos = Nios de 6 aos 12 aos = Clculo de la talla ideal (Talla i) en nios [Frmula de Weech]: Nios 2- 14 aosClculo del Peso ideal (Peso i) en adultos [Basado en el IMCi]:

iClculo de la superficie corporal en nios [Formula de Weech]: Peso 1 5 Kg -------------- 0,05 Peso 6- 10 Kg --------------0,04 Peso 11- 20 Kg ----------- 0,03 Peso 21- 40 Kg ---------- 0,02

Clculo de la distribucin de los lquidos corporales: Paciente dentro del rango NORMAL*:1) Clculo de ndice de Masa Corporal (IMC):

2) Clculo del agua total (H2O T):H2O T3) Clculo del Lquido Intracelular (LIC):

4) Clculo del Lquido Extracelular (LEC):

5) Comprobacin agua total (H2O t): H2O T6) Clculo del Lquido Intersticial (LI):

7) Clculo del Lquido Intravascular (LIV):

8) Comprobacin del lquido Extracelular:LEC= LI + LIV9) Clculo del Plasma:

10) Clculo de Hematocrito (Htc):

11) Comprobacin del Lquido Intravascular (LIV):

12) Clculo del Volumen de Hematocrito:

13) Clculo del Volumen de Plasma:

14) Comprobacin del Volumen de Liquido Intravascular:

15) Clculo del Volumen de Glbulos Rojos ( Vol GR):

* Se refiere a la norma de acuerdo con el modelo bioestadstica de la campana de Gauss y con los patrones de referencia en condiciones fisiolgicas para el adulto.Clculo de la distribucin de los lquidos corporales: Paciente dentro del rango ANORMAL*:1) Clculo de ndice de Masa Corporal (IMC):

2) Clculo del agua total (H2O t):

Dnde: (n%) representa la distribucin de los lquidos corporales dependiendo del IMC, el cual se restar segn las condiciones nutricionales del individuo.3) Clculo del Lquido Intracelular (LIC):

4) Clculo del Lquido Extracelular (LEC):

5) Clculo del Lquido Intersticial (LI):

6) Clculo del Lquido Intravascular (LIV):

7) Comprobacin del Lquido Extracelular (LEC):

8) Clculo de Hematocrito (Htc):

9) Clculo del Plasma:

10) Comprobacin de lquido Intravascular (LIV):LIV= Plasma + Htc11) Clculo del Volumen de Hematocrito :

12) Clculo del Volumen de Plasma:

13) Comprobacin del Volumen de Liquido Intravascular:

14) Clculo del Volumen de Glbulos Rojos (Vol GR):

* Se refiere a la desviacin de la norma de acuerdo con el modelo bioestadstica de la campana de Gauss y con los patrones de referencia en condiciones fisiolgicas para el adulto.

Resolucin deEjercicios

Resuelva los siguientes Problemas: Distribucin de lquidos corporales Antes de empezar a resolver los siguientes problemas debe tomar en cuenta los siguientes factores de conversin que utilizaremos:Factores de conversin:

1 Pie 0,3048 m1 Lb 0,4535 Kg1 Lb 12 Onz

1) Calcule la distribucin de lquidos corporales en un individuo en condiciones fisiolgicas cuyo Peso es 70 kg y se reporta hematocrito de 48 %.2) Calcule la distribucin de lquidos corporales en un individuo cuyo Peso es de 200 Lb, Talla 1,6 m y su edad de 22 aos; se reporta hematocrito de 40 %.3) Calcule la distribucin de lquidos corporales en un individuo cuyo Peso es de 110 Lb, Talla 1,8 m y su eEdad de 24 aos; se reporta hematocrito de 45 %.4) Calcule la distribucin de lquidos corporales en un individuo cuyo Peso es de 85 Kg, Talla 1,8 m y su edad de 30aos5) Calcule la distribucin de lquidos corporales en un paciente con los siguientes datos: Peso 310 Lb , Talla 1,7 m6) Paciente de 184 Lb , Talla 1,8 m, Calcule la distribucin de los lquidos corporales.7) Nio con un Peso de 26 Lb y Talla 80 cm, Calcule la distribucin de los lquidos corporales.8) Lactante de 8 meses de edad cuyo Peso es de 18 lb y Talla 62 cm. Calcule la distribucin de los lquidos corporales.9) Neonato de 8 das de nacido pesa 7 Lb y 4 Onzas. Calcule la distribucin de los lquidos corporales.10) Mujer anciana cuyo peso es de 100 Lb y Talla 62 Pulg, calcule la distribucin de los lquidos corporales.11) Varn diabtico cuyos datos: Peso 184 Lb, Talla 5 Pie con 6 Pulgada calcule la distribucin de los lquidos corporales.12) Paciente cuyo Peso es de 48 Kg y talla 1,9 m. calcule la distribucin de los lquidos corporales.13) paciente con los siguientes datos: Fecha de nacimiento: 14/7/1991, Peso: 350 Lb y 10 Onz, Talla. 5 Pie con 7 Pulg. Hb: 11 g/dL , Conteo de eritrocitos: 3,5 x 10 -6a) Calcule la distribucin de los lquidos corporales.b) Calcule su ndice de masa corporal y realice respectiva valoracin nutricional.

14) Cuantos Kg posee una mujer cuyo Peso es de 110 Kg.a) Se considera que en las mujeres en las mujeres que las grasas constituyen un 25% de su peso total.

15) Calcule en IMC de un individuo con Peso 154 ,53 Lb y Talla: 5,58 Pie