Tratamiento en Atención Primaria

FRANCISCO  HIJANO  BANDERA  CENTRO  DE  SALUD  MONTERROZAS  

25  de  junio  2014  

•  Problema  sanitario  de  primer  orden  

•  Neisseria  meningi+dis,  sobre  todo  por  serogrupos  B  y  C  

•  Espectro  clínico:  meningi@s  y/o  sepsis  

•  Mortalidad  elevada  de  la  sepsis  fulminante  

•  Importancia  de  la  iden@ficación  y  tratamiento  precoz  

INTRODUCCIÓN  

OBJETIVOS  

•  Conocer  la  nueva  guía  de  manejo  de  la  EMI  

•  Reconocer  los  síntomas  iniciales  

•  Instaurar  el  tratamiento  de  soporte  precoz  en  AP  

•  Implantar  medidas  de  prevención  para  evitar  casos  secundarios  

OBJETIVOS  

REDUCIR  LA  MORBI  -­‐  MORTALIDAD  

CURSO  NATURAL  DE  LA  ENFERMEDAD  

FIEBRE  NÁUSEAS,  VÓMITOS  RECHAZO  DEL  ALIMENTO  LETARGIA,  IRRITABILIDAD  

DOLOR  EN  PIERNAS  MANOS  Y  PIES  FRÍOS  COLORACIÓN  ANORMAL  

12 6

RASH  SIGNOS  MENÍNGEOS    NIVEL  DE  CONCIENCIA  

HORAS

¿REVALUACIÓN                                                                                                PARA  MEJORAR  EL  DIAGNÓSTICO?

FIEBRE  VÓMITOS  RECHAZO  DEL  ALIMENTO  IRRITABILIDAD  

¿ESPERAR  Y  VER?  

4  -­‐  6  h.  de  evolución  

SIGNOS  Y  SÍNTOMAS  INESPECÍFICOS    

SI  DIAGNÓSTICO  DE  EMI  PROBABLE:  NO  DEMORA  

SI  NO  PUEDE  SER  DESCARTADO:  REEVALUAR,  sin  fijar  un  @empo  concreto  

INFORMAR  sobre  PAUTA  DE  ACTUACIÓN,  y  VALORAR  capacidad  de  llevarla  a  cabo  

√  

√  

D  

¿REVALUACIÓN                                                                                              PARA  MEJORAR  EL  DIAGNÓSTICO?

D:  Evidencia  cienXfica  extrapolada  de  estudios  no  analí@cos,  como  informes  de  casos  y  series  de  casos,  y  opiniones  de  experto;  o  de  estudios  de  cohortes  o  de  casos  y  controles  bien  realizados,  con  bajo  riesgo  de  sesgo  y  con  una  moderada  probabilidad  de  establecer  una  relación  causal.  

√:  Prác@ca  recomendada  basada  en  la  experiencia  clínica  y  el  consenso  del  grupo  elaborador.  

FIEBRE  NÁUSEAS,  VÓMITOS  RECHAZO  DEL  ALIMENTO  LETARGIA,  IRRITABILIDAD  

DOLOR  EN  PIERNAS  MANOS  Y  PIES  FRÍOS  COLORACIÓN  ANORMAL  

12 6

RASH  SIGNOS  MENÍNGEOS    NIVEL  DE  CONCIENCIA  

HORAS

MANIFESTACIONES  CLÍNICAS  DE  ALTO  RIESGO  

PERCEPCIÓN  DE  GRAVEDAD  POR  EL  PROPIO  PACIENTE:  se  sienten  más  enfermos  que  nunca,  creen  que  pueden  morir  

o  Petequial:  +  50  %  en  el  momento  de  la  presentación  

o  Máculo-­‐papuloso  

Exantema  

Petequias 1  -­‐2  mm  1º  EN  ZONAS  DE  PRESIÓN  TRONCO,  EEII  PALADAR,  CONJUNTIVAS  

Equímosis / púrpura

Apicella  M.  Clinical  manifesta@ons  of  meningococcal  infec@on.  En:  UpToDate,  Post  TW  (Ed),  UpToDate,  Waltham,  MA.  (Acceso  25  de  junio,  2014)  Michaels  MG,  Nowalk  AJ.  Infec@ous  disease.  En:  Zitelli  BJ,  McIn@re  SC,  Nowalk  AJ  eds.  Atlas  of    Pediatric  Physical  Diagnosis.  p.  469-­‐529  

Meningitis  

La  TRIADA:  Fiebre,  rigidez  y  estado  mental  alterado,  menos  frecuente  que  en  meningi@s  neumocócica:      27  %  vs  58%  

Apicella  M.  Clinical  manifesta@ons  of  meningococcal  infec@on.  En:  UpToDate,  Post  TW  (Ed),  UpToDate,  

Waltham,  MA.  (Acceso  25  de  junio,  2014)  

Michaels  MG,  Nowalk  AJ.  Infec@ous  disease.  En:  Zitelli  BJ,  McIn@re  SC,  Nowalk  AJ  eds.  Atlas  

of    Pediatric  Physical  Diagnosis.  p.  469-­‐529  

70 %

PULSO  ANORMAL  PARA  LA  TEMPERATURA  En  c.n.  13  lat.  /  ºC  por  encima  de  38ºC  

Pediatrics.  2011  Mar;127(3):e758-­‐66.    

Posner  KR,  Donoghue  A.  Shock.  En:  Nener  

Shock  

27 %

MANEJO  PREHOSPITALARIO  

La administración preHosp. de Abs.                                                                ¿REDUCE  LA  MORTALIDAD?

MEJORA  PRONÓSTICO  EN  PACIENTES  CON  SEPSIS  

CEFTRIAXONA  50  mg/kg  IV  o  IM,  sin  que  ello  retrase  el  traslado  urgente  al  hospital  

Administración  IV  directa  en  2-­‐4  minutos.  Dosis  máx.:  2000  mg/dosis    

D  

La administración preHosp. de Abs.                                                                ¿REDUCE  LA  MORTALIDAD?

Mtaweh  H,  Trakas  EV,  Su  E,  Carcillo  JA,  Aneja  RK.  Advances  in  monitoring  and  management  of  shock.  Pediatr  Clin  N  Am.  2013;  641–654  

Tratamiento de soporte precoz ¿MEJORA  LA  SUPERVIVENCIA?

INICIAR  LAS  MANIOBRAS  DE  REANIMACIÓN  DE  FORMA  INMEDIATA  

MÁSCARAS  CON  RESERVORIO  DE  NO  REINHALACIÓN  

Proporcionan  FiO2  del  95%  con  flujos  de  10  -­‐15  lpm  

Alonso  García  LA.  Ven@lación  y  oxigenación  en  situaciones  de  urgencia.  Form  Act  Pediatr  Aten  Prim.  2011;4(3):194-­‐202  

P R E V E N C I Ó N

QUIMIOPROFILAXIS                                                                                          VACUNACIÓN  

Tasa  de  ataque  en  CONTACTOS  ESTRECHOS:  0.4%  

Personas  en  contacto  prolongado  (>  8  h.)  y  próximo  (<  90  cm)  en  los  7  d.  previos  –  24  h.  después  de  iniciado  ao.  

o  Expuestos  a  las  secreciones  orales  del  caso  índice  

Apicella  M.  Treatment  and  preven@on  of  meningococcal  infec@on.  En:  UpToDate,  Post  TW  (Ed),  UpToDate,  Waltham,  MA.  (Acceso  25  de  junio,  2014)  

Informar  de  los  signos  y  síntomas  a  vigilar  en  los  10  d.  siguientes  a  la  exposición    

El  caso  índice  y  los  contactos  deben  ser  vacunados  frente  al  serogrupo  causante  de  la  enfermedad  una  vez  que  sea  conocido  

Hernández-­‐Sampelayo  Matos  T.  Meningococo  C.  En:  Vacunas  en  pediatría.  Curso  básico  de  formación.  Con@nuum.  El  portal  de  formación  en  pediatría  de  la  AEP  [en  línea]  consultado  el  25.06.2014  ].  Disponible  en  hnp://www.con@nuum.aeped.es    

I n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a

OBJETIVOS : o  REDUCIR  TRANSMISIÓN  o  ELIMINAR  ESTADO  DE  PORTADOR  EN  RECIENTEMENTE  COLONIZADOS    

CONTACTO  PROLONGADO  Y  ESTRECHO  en  los  7  días  previos  

En  guarderías  y  centros  de  educación  infan@l  (hasta  6  años),  los  alumnos  y  profesor  del  MISMO  AULA  que  el  caso  índice    

No,  si  son  alumnos  de  un  centro  de  educación  primaria,  secundaria  o  universitaria,  a  no  ser  que  se  trate  de  contactos  estrechos  

Trabajador  sanitario  cuya  boca  o  nariz  haya  podido  estar  expuesta  a  las  secreciones  respiratorias  de  un  paciente  con  EMI  antes  de  que  el  paciente  haya  completado  24  horas  de  tratamiento  an@bió@co  

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I n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a

Hernández-­‐Sampelayo  Matos  T.  Meningococo  C.  En:  Vacunas  en  pediatría.  Curso  básico  de  formación.  Con@nuum.  El  portal  de  formación  en  pediatría  de  la  AEP  [en  línea]  consultado  el  25.06.2014  ].  Disponible  en  hnp://www.con@nuum.aeped.es    

I n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a

NO  SON,  POR  SÍ  MISMAS,  INDICACIÓN  DE  QUIMIOPROFILAXIS:  

Compar@r  bebidas,  comida,  cigarrillos  o  besos  en  la  mejilla,  u  otros  actos  que  supongan  un  contacto  de  saliva  similar  

Compar@r  ocasionalmente  medio  de  transporte,  aunque  se  ocupe  el  asiento  con@guo  al  del  caso  de  EMI  

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A n t i b i ó t i c o s p a r a p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a

A n t i b i ó t i c o s p a r a p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a

RIFAMPICINA  como  primera  elección  

CEFTRIAXONA,  cuando  rifampicina  esté  contraindicada,  exista  sospecha  de  incumplimiento,  o  se  trate  de  una  nueva  intervención  en  el  contexto  de  un  brote  

CIPROFLOXACINO,  en  >  18  años,  cuando  se  trate  de  una  nueva  intervención  en  el  contexto  de  un  brote,  y  la  profilaxis  anterior  se  hubiera  realizado  con  rifampicina  

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V a c u n a c i ó n m e n i n g o c ó c i c a t r a s E M I

Se  recomienda  VACUNA  MenC  antes  del  alta  hospitalaria:  

Si  EMI  por  serogrupo  C,  e  inmunización  previa  con  MenC.  

A  todos  los  pacientes  no  inmunizados  previamente  con  MenC,  independientemente  del  serogrupo  causante  del  episodio.    

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V a c u n a c i ó n m e n i n g o c ó c i c a t r a s E M I

Hernández-­‐Sampelayo  Matos  T.  Meningococo  C.  En:  Vacunas  en  pediatría.  Curso  básico  de  formación.  Con@nuum.  El  portal  de  formación  en  pediatría  de  la  AEP  [en  línea]  consultado  el  25.06.2014  ].  Disponible  en  hnp://www.con@nuum.aeped.es    

I m p a c t o e n f a m i l i a r e s y c u i d a d o r e s

Los  profesionales  sanitarios  implicados  en  el  seguimiento  de  los  pacientes  en  edad  pediátrica  con  EMI  deben  ser  conscientes  de  la  posibilidad  de  trastorno  por  estrés  postraumáhco  con  ansiedad  o  depresión  en  los  pacientes,  sus  familias  y  cuidadores  

Se  recomienda  que  un  psicólogo  o  psicoterapeuta  realice  un  seguimiento  a  corto  plazo  (hasta  2  años)  de  los  pacientes  con  EMI  y  de  sus  padres  en  las  semanas  siguientes  al  alta  de  la  UCI  pediátrica,  o  en  su  caso  al  fallecimiento  del  paciente,  con  el  fin  de  reducir  el  alcance  de  las  consecuencias  psicológicas  de  la  enfermedad  

C  

B  

B:  Un  volumen  de  evidencia  cienXfica  compuesta  por  estudios  clasificados  como  2++,  directamente  aplicable  a  la  población  diana  de  la  guía  y  que  demuestran  gran  concordancia  entre  ellos;  o  evidencia  cienXfica  extrapolada  desde  estudios  clasificados  como  1  ++  o  1+.  

C:  Un  volumen  de  evidencia  cienXfica  compuesta  por  estudios  clasificados  como  2+  directamente  aplicable  a  la  población  diana  de  la  guía  y  que  demuestran  gran  consistencia  entre  ellos;  o  evidencia  cienXfica  extrapolada  desde  estudios  clasificados  como  2  ++.  

C a m p a ñ a s d e s e n s i b i l i z a c i ó n e i n f o r m a c i ó n

La  ciudadanía  y  otros  colec@vos  (como  farmacéu@cos,  cuidadores  de  guarderías,  etc.)  deben  estar  informados  sobre  la  EMI  con  el  obje@vo  de  sospechar  la  enfermedad  de  forma  precoz  

La  ciudadanía  debería  conocer  el  significado  de  la  aparición  de  petequias  para  la  detección  precoz  de  la  EMI  

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http://www.contralameningitis.org

Gracias

hnp://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf  hnp://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_rapid.pdf