actualización en enfermedad meningocócica

Actualización en enfermedad

meningocócica Sandra Milena Cerón Narváez

Médico interno.

Dra. Victoria Solano

Pediatra

Caso Clínico Masculino

Edad: 7 meses

Origen y procedencia: Puracé

Remitido por Cuadro de 1 día

inicia con fiebre no cuantificada, rinorrea,

irritabilidad, posteriormente presenta perdida

del apetito, y vomito y en las ultimas horas

aparición de exantema petequial y compromiso

del estado general.

Antecedentes+: Perinatales: parto domiciliario

PAI: vacunas completas. No carnet

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses , inicio de complementaria (coladas)

vivienda en área rural, no cuenta con servicio de acueducto y alcantarillado.

Condiciones de hacinamiento

Padre y abuelo fumadores

Traslado inmediato a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

-Mal estado general-Obnubilación-Frialdad acra, mal llenado capilar-Petequias y equimosis generalizadas.-Inyección conjuntival-Extremidades -No rigidez de nuca, ni otros signos meníngeos.

EXAMEN FISICO

-FC: 200 lpm-FR: 58 rpm -PA: 70/40-T: 37,7°C-SO2: 85%-Peso y talla adecuada

• Hemograma:

• Gasometría venosa:

2.700 leucocitos12% neutrófilos2% cayados84% linfocitos2% monocitoshb: de 10,4 g/dl; Hematocrito: 29,7% y plaquetas de 48.000/mm³.

pH :7,05 pCO2: 38,4 pO2 : 29,5 Bicarbonato: 10,6 Exceso de bases: -18,4.

Urea: 21,3g/dl. Creatinina: 0,5mg/dl.Sodio: 126mEq/l. Potasio: 3,51mEq/l. Calcio: 9,45 mg/dl. Calcio iónico: 0,97 mmol/l. Proteínas totales: 6 g/dl. Glucosa: 187 mg/dl

TP: 27,5"TPT: 102" Fibrinógeno: 110 mg/dl

• Bioquímica en sangre:

• Coagulación:

Diagnósticos

• Sepsis

• Trastornos hematológicos (anemia, trombocitopenia, leucopenia, coagulopatía de consumo)

• Trastornos metabólicos (acidosis metabólica, hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperglucemia)

• Isquemia miembro superior e inferior izquierdos.

EpidemiologíaNeisseria meningitidis

• Patógeno gram negativo

• humano único huésped• Incubación de 1 a 14 días

• transmitido por aire.

• Mayor incidencia: 1-29 años. Principalmente niños

• 5-10% de la población pueden ser portadores. (alta en adolescentes)> en población confinada

• Meningitis (80%) y/o sepsis (50%)

• Neumonía• Artritis séptica

Nicole M. Caesar et al. Neisseria meningitidis serogroup B vaccine development. Microbial Pathogenesis 57 (2013) 33e40

Complicaciones 10-30% podría tener secuelas a largo plazo

• Amputaciones múltiples, cicatrices y deformidades.

• Neurológicas : pérdida auditiva, convulsiones, problemas motores, hidrocefalia, retraso mental y problemas cognitivos y de comportamiento

Tasa de letalidad

• Meningitis: 5-10%

• septicemia fulminante: 15-30%

Mayor riesgo

•Hacinamiento, el desplazamiento de las poblaciones, factores climáticos y virulencia de cepas del agente circulante

Velez-van-Meerbeke A, et al. Epidemiología de la enfermedad por meningococo en Colombia. Infectio. 2016.

• A nivel mundial se estima la ocurrencia de 500.000 a 614.000 casos, de los cuales 50.000 mueren

• La enfermedad invasiva meningocócica es poco frecuente, con una tasa de 0,5 a 10 casos por 100.000 habitantes en zonas no epidémicas

• "cinturón de la meningitis" en el África subsahariana 1.000 nuevos casos por 100.000

• 98% casos esporádicos, en menor cantidad brotes o epidemias


2012: brote por meningococo del serogrupo B. letalidad del 39.5%

-David S Stephens, Brian Greenwood, Petter Brandtzaeg. Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria Meningitidis. Lancet 2007; 369: 2196–210

-Velez-van-Meerbeke A, et al. Epidemiología de la enfermedad por meningococo en Colombia. Infectio. 2016.

•RESULTS: 38 cases in 4 years were collected. Mean age

from16.5 to 18.5 years. Fifteen patients died (39.5%).

• Incidence rate 3.9 per 100.000 population.

• Signs and symptoms: fever 13 (35.1%), somnolence 27 (73%),

rash 22 (59.5%), headache 19 (51.4%), vomiting 17 (45.9%),

myalgia 13 (35.1%).

• 86.6% of deceased patients had meningitis and

meningococcemia. 10/15 patients died within 24 hours from

admission.

• Three samples of cerebrospinal fluid with negative culture, PCR

was performed for the gene ctrA and gene synD being reported positive for meningococcus serogroup B.

tomado de charla: Vacuna contra el meningococo. Dr Wilfrido Coronell R Pediatra Infectologo PhD Medicina Tropical Universidad de Cartagena. Cali

Noviembre 25 de 2016

Serogrupo A:-Epidemias en el África Sub-Sahariana.-Brotes en países industrializados hasta la II guerra mundial, luego ha desaparecido.

Serogrupo B y C:-Casos esporádicos.-Brotes.-Cepas del serogrupo C clínica severa y alta mortalidad en brotes.

Stephen DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitides. Lancet 2007;

369:2196-210; PMID:17604802;

Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2009 Jun 24; 27

Suppl 2:B51-63

América Latina y región del Caribe

• la incidencia varía entre 0,1 casos por 100.000 habitantes a 2 casos por 100.000

• La mayoría en menores de 1 año de edad.

• Los serogrupos B y C son los más frecuentes en la región, con un 69, % y un 25,7%

• serogrupos W-135 y Y en aumento

Organización panamericana de la salud. Información clave de apoyo para la confirmación y la respuesta para el manejo de eventos en América Latina y el Caribe. Enfermedad Meningocócica. 2012

Velez-van-Meerbeke A, et al. Epidemiología de la enfermedad por meningococo en Colombia. Infectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2016.02.004

1.065 casos

confirmados 491 (46%)

103 casos

303 casos notificados

0,36

0,18

COLOMBIA

2012 2013 2014

65 55 67

Tasa de confirmados: 31,3 % a 34,6%

incidencia de 0,12 en el 2013


2015

85

casos confirmados

57% de los casos corresponden a la población más vulnerable desde el punto de vista socioeconómico.

• La tasa de incidencia en Menores de 1 año: 5,4 a 6,9 /100.000 1-4 años: 0,5 a 0,9 /100.000

• afecta predominantemente a niños menores de 10 años

• serogrupo B representó la mayor proporción de los aislamientos

• para los últimos 5 años la letalidad promedio fue del 13%

➢No es una condición infrecuente en Colombia

➢Tiene un curso clínico rápido, una presentación clínica difícil de reconocer

➢Se asocia con una alta tasa de letalidad.


•(SIREVA II)

2011-2015 se evidencia una

circulación predominante del

serogrupo B

El cual en 2015 fue

reemplazado por una

importante circulación del

serogrupo C

comportamiento que se

mantuvo en lo corrido de 2016.

Vigilancia por laboratorio de Neisseria meningitidis SIREVA II. Grupo de Microbiología. Dirección de Redes en Salud Pública. Instituto Nacional

de Salud.

•Subregistro nacional

Mecanismos Transmisión

➢integridad del epitelio ➢La presencia de IgG e IgM séricas bactericidas.


Fisiopatología


¿COMO LOGRA LA BACTERIA INGRESAR AL

CUERPO Y SOBREPASAR LA INMUNIDAD?

Epitelio respiratorio y nervio olfatorio

Barrera hematoencefálica

Derivados del ácido siálico (excepto el serogrupo A)

Revestimiento antifagocítico

opa LOS

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rom

eH

. K

im, M

.D. A

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1, 2

01

6

Proteínas de la membrana externa de Neisseria meningitidis que interactúan con componentes del complemento

Mariagrazia Pizza and Rino Rappuoli . Neisseria meningitidis: pathogenesis and immunity Current Opinion in Microbiology 2015, 23:68–72

Estructura de la membrana externa meningocócica, que muestra la variabilidad de proteínas de membrana externa y cápsula

Lionel K.K, George M. Carlone, and Ray Borrow.Advances in the Development of Vaccines against Neisseria meningitidis. N Engl J

Med 2010;362:1511-20.

Adhesión a las células epiteliales de la nasofaringe (colonización)

Pili tipo IV

•Asintomática, •Inflamación local•Invasión de las superficies mucosas•Acceso al torrente sanguíneo, •septicemia fulminante y / o meningitis

Atravesar el epitelio mediante vacuolas fagocíticas

Opa

Adhesión celular y la formación de biofilm son inhibidas o durante el transporte

N. Meningitidis en sangre

Defensa inmune innata (sistema del complemento)

capsula

Barrera hematoencefálica

NHBA

Meninges y LCR

Capsula como factor de

virulencia

Evasión del

complemento-proteínas de

membrana externa

Variabilidad genética

Injuria tisular

Coagulación microvascular/ trombosis

disfunción orgánica

Muerte

Disfunción mitocondrial

Activación de coagulación

Inhibición de fibrinólisis

Disfunción endotelialExpresión de Tissue factor

Redistribución microvascular del flujo

Inflamación

Activación de leucocitos

Mediadores anti-inflamatorios IL-10, IL-1ra receptor

antagonists

Mediadores pro-inflamatorios Tumour necrosis factor, IL-1,

IL-6, IL-8, nitric oxide

Patógeno Infección Huésped

Clínica

0

12

Primeros Síntomas: Fiebre, irritabilidad

9h: Manos y pies fríos dolores generales

Mortalidad del 5-15% aun con antibiótico

Síntomas clásicos demeningitis

1h : Inapetencia , nausea/vomitio

2h: Coriza

4h: Somnoliento

5h: Diarrea, color anormal de la piel, dificultad respiratoria.

8h: Hipotonía, rash

Tiempo promedio de consulta medica

Perdida de conciencia fontanela abombada

Desde el inicio de los síntomas a la muerte pasan

Tiempo promedio para lahospitalización



Enfermedad Meningococcica tiene una evolución rápida y exacerbación acelerada en niños

24 horas

15 h

13 h

Síntomas no específicos

Púrpura fulminante

•Se presenta como una erupción purpúrica y una gangrena simétrica

•Un estado de choque caracterizado por el rápido inicio de hipotensión, hemorragia adrenal aguda (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) y fallo multiorgánico

Erupción purpúrica

Muerte dentro de las 24 horas.

Clinical presentation of meningococcal disease in childhood. C. Sabatini, S. Bosis. Milan, Italy. J prev med hyg 2012; 53: 116-119

David S Stephens, Brian Greenwood, Petter Brandtzaeg. Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria Meningitidis. Lancet 2007; 369: 2196–210

fulminant meningococcal septicaemia

• Exploración física

• Identificación de N. meningitidis en la sangre y LCR por cultivo y / o PCR

• La identificación de los serogrupos y el antibiótico son importantes para definir medidas de control

Abordaje y tratamiento


F. Deisenhammer, A. Bartos, Routine Cerebrospinal fl uid ( CSF ) analysis. European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition

Primera opción Quimioprofilaxis de contactos

Ceftriaxona 100 mg / kg / día IV una dosis/día

Cefotaxima 100 mg / kg / día IV tres dosis/día

por 7-10 días

penicilina G 400000-600000 UI/kg seis dosis/día por 7 días

Edad < 1 mes:Rifampicina 10 mg / kg / día VOdos dosis/díapor dos días

1 mes a 18 años:Rifampicina 20 mg / kg / día VOdos dosis/día Por dos días dosis máxima de 600 mg(ociprofloxacino 500 mg una vez por vía oral en los mayores de 18 años


• Considerando la gravedad clínicade la enfermedad meningocócica

• Vacunas capaces de cubrir losserotipos emergentes, y productosque podrían prevenir la infecciónpor el meningococo serogrupo Brepresentan una gran oportunidadpara la disminución de la carga deesta complicada enfermedad

La prevención representa el primer abordaje para evitar complicaciones graves y posibles muertes.


• Vacunas polisacáridaspolisacárido capsular de Neisseria meningitidis

• Vacunas conjugadaspolisacárido capsular unido a proteínas altamente inmunogénicas

• Vacunas de vesícula de membrana externa OMV o vacunas de proteínas de membrana externa OMP

enfoque no capsular



VACUNAS

•Bivalente: A y C (1960)•Trivalente: A, C, y W 135•Tetravalentes: A, C, Y y W135 (1981 EEUU)

• Polisacarídicas

•Poco inmunogénicas en niños <2 a•Producen una inmunidad de corta duración


Med 2010;362:1511-20.

• Vacunas Conjugadas

•Unión covalente de polisacáridos a un portador de proteína, resultando en una inmunidad dependiente de células T y una respuesta de memoria

MenC proporciona una inmunidad significativa a los

rebaños

Reino Unido (1999) . vacuna meningocócica de

polisacárido proteína conjugada (MenC), para niños

y adolescentes hasta los 18 años


Med 2010;362:1511-20.

MenC es segura, y la vigilancia en todos los grupos de edad ha sugerido una efectividad del 95% a 1 año, con una disminución significativa durante un período de 4 años.

Composición de vacunas meningocócicastetravalentes conjugadas



Pediatrics 2014;134;400; originally published online July 28, 2014; DOI: 10.1542/peds.2014-1383

La vacuna conjugada tetravalente A, C, Y y W135 está disponible en Canadá, Estados Unidos y más recientemente en América Latina, para el uso en niños y adultos. El 22 de Abril del 2011 , FDA aprobó el uso de la vacuna Menactra para niños a partir de la edad de 9 meses


Para el grupo B no ha sido posible desarrollar vacunas de polisacárido dada la semejanza entre estos antígenos y con una las glicoproteínas de superficie celular del tejido neurológico humano

Preocupación: desarrollo de autoanticuerpos contra células neurales, esta posible autoinmunidad condujo al desarrollo de vacunas con el uso de estructuras no capsulares de membrana externa

Lionel K.K, George M. Carlone, and Ray Borrow.Advances in the Development of Vaccines against Neisseria meningitidis. N Engl J Med 2010;362:1511-20.


¿Y EL SEROGRUPO B?Es responsable de aproximadamente el 50% de

los casos de enfermedad meningocócica en todo el mundo

• INICIOS

• desarrollo de una vacuna

• el grupo N-acetilo del ácido polisiálico se sustituyó por un grupo N-propionilo y se conjugó con el toxoide tetánico.

• Aunque esta vacuna era segura e inmunogénica en 17 voluntarios adultos sanos, las muestras de suero obtenidas después de la vacunación no mostraron actividad funcional en ensayos bactericidas y otras pruebas de protección.


Med 2010;362:1511-20.

• Vacunas partir de proteínas de membrana externa (OMP)

• En consecuencia, la investigación de la vacuna contra el

serotipo B se ha centrado en otras estructuras

superficiales de la membrana externa.


Application of Reverse Vaccinologyin Development of a Vaccine for Group B NeisseriameningitidisInfection.


Med 2010;362:1511-20.

• La proteína de unión al factor H humano (fHBP, también conocida como LP2086), una lipoproteína bacteriana expuesta en superficie , fue identificada como una vacuna candidata prometedora.

Dos vacunas de serogrupo B

basadas en proteínas

recombinantes que contienen

fHBP han sido desarrolladas y

licenciadas con éxito en los

Estados Unidos bajo un proceso

de aprobación acelerado

• rLP2086 bivalente

(MenB-FHbp; Trumenba®)

• 4CMenB (MenB-4C; Bexsero®)

Ashesh Gandhi, Paul Balmer & Laura J. York (2016) Characteristics of a new meningococcal serogroup B vaccine, bivalent rLP2086 (MenB-

FHbp; Trumenba®), Postgraduate Medicine, 128:6, 548-556, DOI: 10.1080/00325481.2016.1203238

.4CMenBBexsero®

Jerome H. Kim, M.D. A Challenge in Vaccine Development — Neisseria meningitidis Serogroup B. n engl j med 375;3 nejm.org July 21, 2016

MenB-FHbpTrumenba®



•Trumemba solo está autorizada en EE. UU. de 10 a 25 años y con 3 dosis: 0, 2 y 6 meses.

•Su efectividad a estas edades es similar a la de Bexsero que es la única vacuna autorizada actualmente en Europa.

Perspectiva futura

• Actualmente se están realizando esfuerzos para desarrollar una combinación de vacuna meningocócica que incluya antígenos contra los 5 serogrupos : A, B, C, Y y W135 .

Las formulaciones investigativas de una vacuna

meningocócica ABCWY, que contiene oligosacáridos

de los serogrupos ACWY conjugados con una

proteína portadora CRM197, así como los

componentes de la vacuna MenB, se han

administrado en adolescentes sanos en ensayos

clínicos en Estados Unidos y América Latina.

MenABCWYson capaces de provocar

una respuesta inmune

amplia contra los

serogrupos de ACWY y

las cepas de prueba del

serogrupo B con un

perfil aceptable de

inmunogenicidad y

seguridad.

A. Bianchi, S. Fantoni, A. Prugnola. Meningococcal B vaccine and the vision of a meningitis free world. J prev med hyg 2015; 56: E140-E143

Recomendaciones de vacunación

• Se recomienda la implementación de programas de vacunación contra la enfermedad meningocócica en todos aquellos países con incidencias altas (>10/100.000) e intermedias (2-10/100.000).

• En aquellos países con una baja incidencia (<2/100.000), se recomienda la vacunación de grupos de riesgo definidos (e.g. menores y adultos jóvenes que habiten en comunidades cerradas, como colegios mayores o campamentos militares).

• Los trabajadores de laboratorio potencialmente expuestos a la bacteria deberán recibir la vacuna anti-meningocócica.

• La vacuna se deberá ofrecer a todos aquellos individuos que sufran inmunodeficiencia, incluyendo asplenia, deficiencias del sistema complemento o que se encuentren en estadios avanzados de la infección por HIV


CONCLUSIONES •Desde el año 2000 muchos países han experimentado

disminuciones sustanciales en la incidencia de la enfermedad de serogrupos C después del uso extendido de vacunas.

•Los mecanismos que usa la bacteria para ser tan agresiva son el revestimiento antifagocitico dado por la capsula, la variabilidad genética y la evasión del sistema de complemento gracias a las proteínas de membrana externa.

•Después de que se presenta meningococcemia y sepsis, el cuadro clínico avanza rápido

• Necesidad de mejorar la accesibilidad de la población a los servicios de salud, los métodos de diagnóstico disponibles y su utilización masiva

• Para disminuir el subregistro es importante que mejoren los sistemas de información y registro que facilitan el recorrido de los datos desde la fuente hasta el nivel central

• Ampliar la posibilidad de utilizar estos datos para realizar análisis locales, regionales y nacionales para facilitar el diseño de programas de prevención, promoción y control.

• Informar al personal médico y paramédico sobre el impacto de la enfermedad, su adecuado reconocimiento, así como sobre la importancia de colaborar con los sistemas de vigilancia y control en salud pública

•Es importante realizar acciones preventivas dirigidas a lactantes y niños pequeños, ya que en ellos se agrupan la mayor parte de los casos.

•Ofrecer una base de protección amplia con vacunas polivalentes que incluyan los serogrupos C e Y.

•Es necesaria la investigación de estrategias de prevención para la enfermedad causada por meningococo del serogrupo B.

actualización en enfermedad meningocócica

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