guía historia_clinica (soap)

8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).

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Expediente nico para la

Historia Clnica

Aprobado mediante Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre de 2006

Repblica del Ecuador

Ministerio de Salud Pblica

Consejo Nacional de Salud

Comisin de Reforma de la Historia Clnica


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Consejo Nacional de SaludComisin de Reforma de la Historia Clnica

Expediente nico para la

Historia ClnicaManejo del Registro Mdico Orientado por Problemas

Gua para el anlisisRediseo de los formularios bsicos

Aprobado mediante

Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre del 2006

Acuerdo Ministerial N 0000620 del 12 de enero de 2007

Acuerdo Ministerial N 0000116 del 16 de marzo de 2007

4 Edicin

Agosto 2007


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Directorio del Consejo Nacional de Salud

Agosto 2007

Dra. Caroline Chang CamposMinistra de Salud Pblica - Presidenta del Directorio

Ec. Jeaneth SnchezMinistra de Bienestar Social

Dra. Nancy VsconezDirectora General de Salud

Dr. Wellington Sandoval Crdova

Presidente del Consejo Directivo del IESS

Lic. Elena ValdiviesoPresidenta de AFEME

Dr. Ivn TinilloRepresentante de los Gremios Profesionales

Dr. Paolo MarangoniRepresentante de la Honorable Junta

de Benecencia de Guayaquil

Dr. Santiago ContrerasRepresentante de SOLCA

CPNV CSM Dr. Jos Estvez PrezRepresentante de la Fuerza Pblica

Ing. Jorge MarnPresidente del CONCOPE

Ing. Jhonny Tern

Presidente de la AME

Dr. Leonardo PazmioRepresentante de las Entidades deSalud Privadas con nes de lucro

Dr. Nelson OviedoRepresentante de las Entidades deSalud Privadas sin nes de lucro

Ab. Marianela Rodrguez

Representante de los Gremios de Trabajadores

Dr. Jorge Albn VillacsDirector Ejecutivo del CONASA


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Comisin de Reforma de la Historia Clnica 2004-2005


Dr. Jorge Albn Villacs Coordinador General de las Comisiones Tcnicas

Dra. Irina Almeida Mario Coordinadora Tcnica


Dr. Jos Villacs Verdesoto Director General de Salud

Comisin permanente ad-honorem

Dra. Diana Andrade Ypez Delegada del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social PresidentadelaComisinCientcadelaAsociacin

Ecuatoriana de Medicina Interna

Dr. Carlos Guarderas Recalde Profesor de la Facultad de Medicina de la UniversidadCentral. Jefe del Departamento de Medicina Interna delHospital Pablo Arturo Surez

Dr. Juan Jos Surez Martnez Subdecano, Profesor y Delegado de la Facultad deCiencias de la Salud Eugenio Espejo. UniversidadTecnolgica Equinoccial

Colaboradores ocasionales ad-honorem

Dr. Harold Aguirre Herrera Presidente de la Asociacin Ecuatoriana de MedicinaInterna. Profesor de la Facultad de Ciencias Mdicasde la Universidad Central

Lcda. Nancy Burbano de Brady Delegada de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica

Dr. Carlos Castillo Flaman Delegado de la Federacin Mdica EcuatorianaProfesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de laUniversidad San Francisco de Quito

Dr. Oswaldo Chaves Cevallos Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica.Coordinador Acadmico de la Federacin Latinoamericanay del Caribe de Biotica

Dr. Telmo Fernndez Ronquillo Coordinador del Foro Nacional de Investigadores enSalud. Director del Instituto de Investigaciones Mdicasde la Universidad de Guayaquil


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Comisin de Reforma de la Historia Clnica nica 2006

Dr. Jos Avils Director General de Salud

Dr. Agustn Cevallos Direccin General de Salud

Dr. Fernando Astudillo Proceso de Normatizacin

Dr. Mario Paredes Proceso de Ciencia y Tecnologa

Dr. Jos Castro Proceso de Normatizacin

Dr. Washington Estrella Proceso de Normatizacin

Lcdo. Segundo Silva Proceso de Servicios de SaludDr. Xavier Toledo Proceso de Oferta-Demanda

Dem. Renata Jara Proceso de Aseguramiento de la Calidad


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No. 0000620

EL MINISTRO DE SALUD PBLICA

CONSIDERANDO:

de conformidad con lo previsto en los artculos 176 y 179; Captulo 3, Ttulo VII dela Constitucin Poltica de la Repblica, los Ministros de Estado, representarn alPresidente de la Repblica, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto enconcordancia con los dispuesto en el ltimo inciso del Art. 17 del Decreto EjecutivoNo.2428publicadoenelRegistroOcialNo.536de28demarzode2002,quemo-dicaelEstatutodelRgimenJurdicoyAdministrativodelaFuncinEjecutiva;

el Artculo 42 de la Carta Magna, dispone que: El Estado garantizar el derecho ala salud, su promocin y proteccin y la posibilidad de acceso permanente e ininte-rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad,solidaridad,calidadyeciencia;

el Artculo 45 de la Carta Magna, dispone que: El Estado organizar un SistemaNacional de Salud, que se integrar con las entidades pblicas, autnomas, privadasy comunitarias del sector, funcionar de manera descentralizada, desconcentrada yparticipativa;

el Artculo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de

Salud dispone que la provisin de servicios de salud es plural y se realiza con laparticipacincoordinadadelasinstitucionesprestadoras;y,el Artculo 17 de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, de-termina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, sern de cumplimientoobligatorio para todos los integrantes del Sistema.

EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 176 Y 179DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RGI-MEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA:

ACUERDA:

Aprobar y publicar los productos consensuados y conocidos por el Directorio del Con-sejo Nacional de Salud, que a continuacin se detallan:

Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en reunin de Directorio del 19 dejulio de 2006.

Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Bsicos de la Historia Clnica

nica, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.

Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directoriodel 25 de octubre de 2006.

QUE;

QUE;

QUE;

QUE;

QUE;

Art.1.-

a.

b.

c.


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Poltica y Plan de Promocin del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Direc-torio del 21 de diciembre del 2006.

VI Revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, aprobada en Directo-rio del 21 de diciembre del 2006.

De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar en vigencia a partir desususcripcin,sinperjuiciodesupublicacinenelRegistroOcial,encrguenselaDireccin General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.

Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 12/01/07

DR. GUILLERMO WAGNER CEVALLOS

MINISTRO DE SALUD PBLICA

PRESIDENTE DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD

d.

e.

Art.2.-


8/70

No. 0000116

EL MINISTRO DE SALUD PBLICA

CONSIDERANDO:

de conformidad con lo previsto en los artculos 176 y 179; Captulo 3, Ttulo VII dela Constitucin Poltica de la Repblica, los Ministros de Estado, representarn alPresidente de la Repblica, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto enconcordancia con los dispuesto en el ltimo inciso del Art. 17 del Decreto EjecutivoNo.2428publicadoenelRegistroOcialNo.536de28demarzode2002,quemo-dicaelEstatutodelRgimenJurdicoyAdministrativodelaFuncinEjecutiva;

el Artculo 42 de la Carta Magna, dispone que: El Estado garantizar el derecho ala salud, su promocin y proteccin y la posibilidad de acceso permanente e ininte-rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad,solidaridad,calidadyeciencia;

el Artculo 45 de la Carta Magna, dispone que: El Estado organizar un SistemaNacional de Salud, que se integrar con las entidades pblicas, autnomas, privadasy comunitarias del sector, funcionar de manera descentralizada, desconcentrada yparticipativa;

el Artculo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de

Salud dispone que la provisin de servicios de salud es plural y se realiza con laparticipacincoordinadadelasinstitucionesprestadoras;y,el Artculo 17 de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, de-termina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, sern de cumplimientoobligatorio para todos los integrantes del Sistema.

mediante Acuerdo No. 000620 de 12 de enero del 2007, se aprueba y publica el lista-do de productos consensuados por el Directorio del Consejo Nacional de Salud

EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 176 Y 179DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RGI-MEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA:

ACUERDA:

Publicar en detalle los productos enunciados en el Acuerdo Ministerial No. 000620 de12 de enero del 2007:

Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en reunin de Directorio del 19 de

julio de 2006.

Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Bsicos de la Historia Clnicanica, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.

QUE;

QUE;

QUE;

QUE;

QUE;

QUE;

Art.1.-

a.

b.


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c.

d.

e.

Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directoriodel 25 de octubre de 2006.

Poltica y Plan de Promocin del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Direc-torio del 21 de diciembre del 2006.

VI Revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, aprobada en Directo-rio del 21 de diciembre del 2006.

De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar en vigencia a partir desususcripcin,sinperjuiciodesupublicacinenelRegistroOcial,encrguenselaDireccin General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.

Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 06/03/07

DRA. CAROLINE CHANG CAMPOS

MINISTRA DE SALUD PBLICA

PRESIDENTA DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD

Art.2.-


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10 Expediente nico para la Historia Clnica

ndice

Resumen ejecutivo 15

Expediente nico para la Historia Clnica 17Marco legal 17

Justicacin17

Situacin propuesta 18

Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas 18

Gua para el anlisis y discusin de un caso clnico 19

Fase I 21

Recoleccin de la informacin

Fase II 21

Anlisis

Lista de Problemas

Hiptesis

Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales

Notas de evolucin

Fase III 25

Sntesis

Lista condensada de diagnsticos y manejo

Epicrisis, referencia y contrarreferencia

Bibliografa 27

Formularios 29

Lista y Formularios Bsicos rediseados de la Historia Clnica 31

Lista y Formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas 65


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11Resumen

Sistema Nacional de Salud

Resumen Ejecutivo

Desdefebreroaseptiembredel2003,laDireccinNacionaldePlanicacinyFinanciamiento

del Ministerio de Salud Pblica, elabora la propuesta de rediseo de los formularios bsicosde la Historia Clnica.

Entreoctubreynoviembredel2003,laDireccinNacionaldePlanicacindelMSPintegralaComisin Nacional de la Historia Clnica, con delegados de la Direccin Nacional de reas deSalud, Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de Salud, Divisin de Estadsticay de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud Pblica, encargada del Sistema Comn deInformacin, para discutir la propuesta.

En enero del 2004, el Ministerio de Salud Pblica entrega de manera formal la propuesta de

modicacinanteelDirectoriodelConsejoNacionaldeSalud.Enfebrerodel2004,serealizalaprimera socializacin la propuesta a travs de un taller nacional convocado por el CONASA.

En junio del 2004, se realiza el taller nacional de seguimiento y recopilacin de observaciones,comentarios y aportes a la propuesta; y, se inicia el estudio de la propuesta del Manejo delRegistro Mdico Orientado por Problemas con los aportes de 17 instituciones del Sistema Na-cional de Salud. En noviembre de 2004, se realiza el taller de anlisis y validacin del primerpilotaje y se elabora el primer borrador, que es entregado al Directorio del Consejo Nacionalde Salud.

En enero del 2005, con anuencia del Directorio del CONASA, se conforma la Comisin Ad hocde la Historia Clnica con delegados del Ministerio de Salud Pblica, del Instituto Ecuatorianode Seguridad Social, del Hospital Pablo Arturo Surez, de la Federacin Mdica Ecuatoriana,de la Universidad Tecnolgica Equinoccial, de la Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna,de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica, del CONASA y de la OPS/OMS.

Entre abril y mayo del 2005, se realiza el segundo pilotaje y validacin de la propuesta en lasunidades operativas pblicas y privadas, sistematizndose la propuesta con cooperacin deOPS/OMS y se elabora el segundo borrador. A partir de julio del 2005, se realizan reunionessemanales de la Comisin Ad-hoc para el anlisis del segundo borrador y elaboracin de lapropuestadenitiva,lamismaqueespresentadaalasautoridadesdelCONASAyenviadaa

las autoridades del Ministerio de Salud Pblica.

En diciembre de 2005, se revisa y analiza el documento en el Proceso de Normatizacin delSistema Nacional de Salud y se propone realizar un tercer pilotaje para validar la propuestaen las unidades operativas del Ministerio de Salud Pblica.

En febrero de 2006, se integra la Comisin de la Historia Clnica del Ministerio de Salud P-blica, conformada por la Direccin General de Salud, la Direccin de Aseguramiento de laCalidad, la Direccin de Normatizacin, la Direccin de Servicios de Salud, la Direccin deDemanda y Oferta, la Direccin de Salud Pblica; y, la Direccin de Ciencia y Tecnologa que

revisaladocumentacinyentregasuinformenalenseptiembrede2006;luegodequeelDirectorio del 19 de julio aprueba la solicitud de la Directora General de Salud de ese enton-ces, para ampliar el plazo en dos meses para que el Ministerio de Salud Pblica presente suscomentarios y aportes tcnicos al instrumento Historia Clnica nica.


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SobrelabasedelinformenalenviadoporelMinisteriodeSalud,semantieneunareuninde trabajo en octubre del 2006, entre los delegados de la Comisin de la Historia Clnica delMinisterio de Salud y de la Comisin de Reforma de la Historia Clnica del Consejo Nacionalde Salud, en la que se llega a los siguientes acuerdos:

Elevar para la aprobacin del Directorio del Consejo Nacional de Salud los formularios quehan sido revisados durante el proceso de reforma de la Historia Clnica iniciado en enerodel 2004 y validados por la Comisin de Historia Clnica nica del Ministerio de Salud, esdecir, los siguientes 14 formularios bsicos: consulta externa, anamnesis y examen fsico,signos vitales, evolucin y prescripciones, epicrisis, interconsulta, emergencia, laboratorioclnico, referencia, imagenologa, histopatologa, odontologa, administracin de medica-mentos; y, trabajo social.

Losformulariosdeadmisinyalta,atencinprehospitalariaylachafamiliar,propuestospor el Ministerio de Salud, luego de ser consensuados al interior de la Comisin de Refor-

ma de la Historia Clnica del Consejo Nacional de Salud, se elevarn para conocimiento yaprobacin del Directorio en su ltima reunin del presente ao.

Los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas, lista de problemas, notasde evolucin SOAP, prescripciones mdicas SOAP, lista de diagnsticos, concentrado delaboratorio;y, concentrado de exmenes especiales; debern ser utilizados en forma inicialpor los profesionales formados en el manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas;para posteriormente de manera progresiva difundir su utilizacin por todas las institucionesdel Sistema Nacional de Salud.

Eldocumentonal,puestoaconsideracindelDirectoriodelCONASA,fueaprobadomedian -te Resolucin del 25 de octubre de 2006 y Acuerdos Ministeriales N 0000620 y N 0000116del 12 de enero y 16 de marzo de 2007 respectivamente.

1.

2.

3.


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13Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas


Expediente nico para la Historia Clnica

Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas

Gua para el anlisisRediseo de los Formularios Bsicos

Marco legal

El actual proceso de revisin conceptual y de los formularios de la Historia Clnica nica, sefundamenta en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, artculo 11, literal d; y, artculo27,publicadaenelRegistroOcialNo.670del25deSeptiembredel2002;y,enlosartculos77, 78 y 79, y en la disposicin transitoria cuarta del Reglamento a la Ley Orgnica del Siste-

maNacionaldeSalud,publicadoenelRegistroOcialNo.9del28deenerodel2003.

Justicacin

La Historia Clnica, es un documento que registra la experiencia mdica con el paciente yrepresenta un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro, que requiere de unsistema de metodologa de registro y anlisis que rena la informacin para anlisis posterio-res dentro de un contexto mdico legal.

La progresiva complejidad en la gestin de servicios de salud y los avances en la inform-tica exigen que la implantacin de los nuevos modelos de atencin y gestin se apoyen en

sistemas documentales de informacin y registros que permitan un monitoreo y evaluacindinmicos de las actividades de salud utilizando los datos obtenidos de la prctica clnica,para bajo los conceptos actuales de biotica asegurar estndares de calidad en la atencinmdica, mejorar la precisin diagnstica, regular el uso de exmenes complementarios, racio-nalizarlostratamientosdemaneraecaz,favorecerlainvestigacinyladocenciaeincorporaraotrosprofesionalesdelasaludenelseguimientoycontroldelpaciente;loqueendenitivaredundar en disminuir la morbimortalidad, evitar el subregistro de enfermedades, mejorar larelacincosto-benecio,optimizarlosrecursoshumanosymaterialesexistentesenlasunida -des de salud y mejorar el acceso y la calidad de atencin.

Laevaluacinintegralde lacalidadcientcadeltrabajoprofesional requieredemanera

urgenteuna redenicin conceptual e instrumental de laHistoria Clnicanicahacia elManejo del Registro Mdico Orientado por Problemas (MRMOP) cuyos pilares funda-mentales son:

1. Base de datos

2. Lista de problemas

3. Hiptesis

4. Planes

5. Notas de evolucin

Los resultados esperados dependern de su aplicacin a nivel nacional, de la capacitacin,difusin y retroalimentacin del proceso y sobre todo del compromiso institucional de las or-ganizaciones miembros del Sistema Nacional de Salud.


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Situacin propuesta

El cambio en el modelo, incorporando el Manejo del Registro Mdico Orientado por Proble-mas (MRMOP), surge como una necesidad que implica el rediseo e introduccin de nuevos

formulariosparalarecopilacindelainformacinyuncambioenlaconductacientcayenla atencin de salud en nuestro pas. En realidad constituye un nuevo paradigma asistencial,docente, investigativo y de evaluacin en la prestacin de salud que siempre deben estarinterrelacionados.

El nuevo modelo exige una actitud de cambio, un proceso continuo de capacitacin, moni-toreo, supervisin y evaluacin; todo en funcin del trabajo en equipo multidisciplinario. Suimplementacin fortalecer la investigacin epidemiolgica retrospectiva y prospectiva, conbases de datos de calidad.

Elbeneciario intermediodeestaimplementacinserelSistemaNacionaldeSaludpues

permitirelahorroderecursosylaoptimizacindeprocesos.Elbeneciarionalserelciudadano, sano o enfermo, que recibir una atencin de salud que privilegia la calidad, conrespetoalosprincipiosdeequidad,universalidad,solidaridad,pluralidad,eciencia,ticaeintegridad.

Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas

El expediente nico para la historia clnica es el documento en el que se registra la historiadesaluddeunapersonaylosconocimientoscientcosylaexperienciadelequipodesalud.Representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro de la salud. Los for-mularios del expediente varan segn el servicio donde se lo aplique (emergencias, consulta

externa u hospitalizacin) o del nivel de atencin (medicina general o de especialidad).

La Historia Clnica Orientada por Problemas propuesta por Lawrence Weed, en 1964, tambinconocidacomoMtododeWeed,esunametodologainnovadora,sistemticayordenadade la informacin, que rebasa el mbito de la historia clnica tradicional.

Endenitivaeselresultadodeunregistrodeinformacincompiladoparaunanlisisposterior,que ha sido probado por universidades y centros asistenciales de todo el mundo.

Nosotros ampliamos el concepto cuando hablamos del Manejo del Registro Mdico Orientadopor Problemas, introduciendo la Gua de Anlisis.


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15Gua para el anlisis


Gua para el anlisis y discusin de un caso mdico

1. Historia Clnica: Recoleccin de los datos

1.1 Comentarios a la anamnesis1.2 Comentarios al examen fsico

Aplicacin de la Semiotecnia general y especial

2. Anlisis de los sntomas:

2.1 Elaboracin de una lista de las probables estructuras o estadios de la funcin en la quese origina cada sntoma

2.2 Anlisis para seleccionar la estructura o el estadio de la funcin en la que se originacada sntoma

2.3 Anlisis para establecer las razones por las cuales se presente este sntoma

NOTA: Los numerales 2.2 y 2.3, pueden tratarse simultneamente

3. Anlisis de los signos

Sganse las mismas pautas y el mismo orden que para el anlisis de los sntomas

4. Formacin de los sndromes (Primer nivel de hiptesis diagnstica)

5. Elaboracin de una lista de los exmenes complementarios necesarios para confrmar

los sndromes, y anlisis de dichos exmenes

Aplicacin de la Anatoma Patolgica, Fisiopatologa y Semiologa

(Se necesita como prerrequisito, de todas las Ciencias Bsicas)

6. Diagnstico diferencial por exclusin:

6.1 Formulacin de una lista de probables entidades nosolgicas a las cuales pudieranpertenecer los sndromes

6.2 Anlisis de cada una de las entidades nosolgicas propuestas6.3 Toma de decisin sobre la entidad nosolgica ms probable (Segundo nivel de hiptesis

diagnstica)6.4Formulacindeunalistadeexmenescomplementariosespeccosparaelcaso,y

anlisis de los mismos6.5Tomadedecisinsobreeldiagnsticonosolgicodenitivo

Aplicacin de la Semiologa y la Nosologa

7. Formulacin de un esquema teraputico:

7.1 Elaboracin de una lista de medidas generales y anlisis del por qu de las mismas7.2 Elaboracin de una lista de medicamentos a usarse y anlisis del por qu de la misma.

Aplicacin de las Buenas Prcticas de Prescripcin


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8. Criterios para el establecimiento del pronstico y evolucin

9. Elaboracin de una lista de criterios educativos, proflcticos y de otros rdenes,debidamente justifcados por el anlisis

Aplicacin de conceptos nutricionales, higinicos, ticos y otros

10. Bibliografa

NOTA: A lo largo de todo el proceso debe aplicarse las conductas recomendadas porla Medicina Basada en Evidencias

Otro fundamento del MRMOP es un enfoque sistematizado cuyos principales elementos deacuerdo a la descripcin original de Weed y aadidos a la misma son:

Tabla I

Fases del Manejo del RMOP(Modifcado de Weed)

Fase I

1. Recoleccin y registro de la informacin:

1.1. Base de datos

1.2. Lista inicial de problemas

Fase II

2. Anlisis2.1. Lista complementaria de problemas

2.2. Hiptesis

2.3. Planes

2.4. Notas de evolucin

Fase III

3. Sntesis

3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo

3.2.Informemdiconal(Epicrisis)


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Fase I

1. Recoleccin de la informacin para formar la base de datos

Weed, cre el concepto de base de datos en respuesta al siguiente cuestionamiento: Qu in-formacinexactapuededescubrirseenformamsproductivaparabeneciodelpacientequerecibeatencinmdica?Lainformacinexactasignicaunaanamnesisyunexamenfsicocompleto y debidamente registrado, lo que se favorece con los formularios que se proponen.Por ejemplo:

Tabla II

Base de Datos del RMOP

1.Datosdeliacin

2. Motivo de consulta o ingreso

3.Perldelpaciente(hbitos,factoresepidemiolgicosderiesgo,personalidad, situacin sociofamiliar, etc.)

4. Antecedentes familiares y personales relevantes

5. Historia del problema actual

6. Anamnesis por aparatos o sistemas

7. Exploracin fsica

8. Datos complementarios disponibles

Fase II

2. Anlisis

2.1. Lista de problemas

Consiste en la elaboracin correcta de un listado de los problemas extrados de la Base deDatos (Formulario 001-A), que van a ser los que requieran la atencin continua del mdicoo de otros miembros del equipo sanitario. Deber consignar los problemas de cualquier tipo:sicolgicos, sociales, factores de riesgo, sntomas, signos, hallazgos de pruebas comple-mentarias de laboratorio o imagen o situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos,alergias, etc.), todos ellos, partiendo del nivel ms elemental (como sntomas o signos) y/o

expresados en un mayor nivel de comprensin, es decir, agrupados como sndromes, sifueraposible,osustituidosporundiagnsticoetiolgicocuandostehayasidoconrmado.En ningn caso, sin embargo, debe considerarse como una lista de diagnstico diferencialo de posibilidades que expliquen el cuadro clnico del paciente.


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Su correcta elaboracin exige ciertos requisitos:

Debera contener siempre la edad y el sexo del paciente en mencin, siempre como unparmetro de referencia y anlisis. Los mismos se debern registrar en el apartado y

columna respectivos creados para el efecto.El listado de problemas deber ser completo y extrado imprescindiblemente de unaadecuada base de datos.

Cada problema deber ser consignado con su respectivo nmero, que permita su iden-ticacinatravsdelRMOPensuanlisisinicialyenlasnotasdeevolucin.

Cada problema tendr su fecha de aparicin o deteccin, lo ms precisa posible.

Los problemas debern ser ordenados, de manera secuencial por cronologa (antece-dentes, hbitos, factores de riesgo, sntomas, signos y exmenes complementarios, enese orden).

Cada problema deber registrarse en forma concreta y resumida (no se trata de trasla-dar la enfermedad actual a la lista de problemas).

Seaceptaasociarproblemascuyacausalidadyexplicacinsiopatolgicasealamis -ma,ejemplo:nusea-vmitooescalofro-ebre,etc.

Cada problema deber consignarse en la lista usando terminologa semiolgica y mdi-ca, ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza.

Cadaproblemadeberconstarenlaformamsdenidaposible,ejemplo:sermejorepigastralgia, que dolor abdominal y mejor an ardor epigstrico, pues se est delimi-tando en dos palabras el lugar y el tipo de dolor abdominal.

Se debern diferenciar los problemas activos de los problemas pasivos, lo cual permitirpriorizar aquellos problemas que requieren atencin y anlisis inmediatos, ejemplo: unaapendicectoma pasada debe consignarse como problema pasivo en el contexto de unacefalea. Sin embargo, cabe mencionar que la designacin no es rgida y puede cambiar,ejemplo: la misma apendicectoma en el contexto de un dolor abdominal relacionado aun abdomen agudo obstructivo, debera consignarse como un problema activo en re-lacin probable con adherencias. La catalogacin en activos o pasivos se la hace conlas letras A y P respectivamente en la columna creada para el efecto. Se excluyen losantecedentes familiares.

La lista de problemas es por esencia misma, dinmica. Puede estar sujeta a correccin, cuan-

do nose conrmanlosproblemasoestnmal consignados.La aparicin odeteccindenuevos sntomas o signos, de resultados anormales de laboratorio o imagen y la conclusinde diagnsticos, obtenidos con su fecha correspondiente, se constituyen sucesivamente ennuevos problemas, que se registrarn secuencialmente en la misma (complementacin de lalista de problemas).

De esta forma, la lista de problemas deber ser completada continuamente en la medida queevolucione la enfermedad del paciente, o que se disponga de datos adicionales o aparezcannuevassituaciones.LaListadeProblemasdeberser,nalmente,cerradao resuelta una vezque todos los problemas hayan sido explicados a travs de uno o varios diagnsticos, que pasa-ranesemomentoaconstituirseenlosproblemasnalesyafuturoenantecedentes.Esto,facili -

tar su seguimiento posterior en consulta ambulatoria o en una nueva internacin hospitalaria.

Su correcta implementacin exige una permanente actitud crtica ante su elaboracin y unaestrecha supervisin por un sistema asistencial y docente piramidal.

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La lista de problemas debe estar situada al principio de la historia y sirve como un resumen va-liosoyactualizado,comounndicedeestudioylistadecotejodejusticacinoexclusindeposibles diagnsticos, que permite al mdico responsable y al estudiante un enfoque comple-to del paciente o del caso problema y a otros profesionales (mdicos consultores, residentes

de guardia, enfermeras, entre otros) el acceso rpido y sin prejuicios a la informacin.

2.2. Hiptesis

En el planteamiento original de Weed este paso est implcito, pero debe estar francamenteexplicitado y consignado en las hojas de evolucin y prescripciones mdicas (Formulario 005).De manera concreta se propone la aplicacin de la Gua para el Anlisis.

Connesacadmicos,lasntesisylaintegracindelosproblemaspermitenmedianteanlisisprobabilstico la formulacin de una o, mejor an, varias hiptesis. Este paso tambin exige elcumplimiento de ciertos requisitos:

Deberan ser lo ms amplias posibles (la hiptesis nica no es aconsejable).

Enloposible,sedeberapartirdeunahiptesisgeneralmarcoseguidasdelasmsespeccas,ejemplo:SangradoDigestivoAlto-SndromedeMallory-Weiss.

Se debe procurar que las hiptesis guarden una lgica correlacin y concatenacincausa-efecto, ejemplo: Disentera porEntamoeba histolytica, proceso primario a secun-dario, ejemplo: Doble lesin mitral secundaria a Fiebre reumtica, y enfermedad-com-plicacin, ejemplo: Neumona complicada con Empiema.

Todahiptesisdebeestarjusticadasobrelabasedeunanlisislgico,sustentadoenelestudio y conocimiento, utilizando la base de datos disponible del caso, cotejado con la lis-ta de problemas. Este razonamiento debe quedar registrado en forma escrita y concreta.Conlarealizacindeesteejercicioesposibleapreciarlainuenciaqueunproblemapue-de tener sobre otro y, a veces, de inicio llegar a una clara comprensin de la enfermedaddelpaciente.Ejemplo:anteuncasodeebreysoplocardaco,quiennosigaesteprocesoes posible que en principio, no piense en una Endocarditis Bacteriana subaguda; sin em-bargo, la experiencia adquirida con el uso de la lista de problemas y el planteamiento dehiptesis le exigir recordar que cualquier tem no resuelto debe obligarlo a detenerse ypensarpara preguntarse si los problemas tienen o no relacin entre s.

La lista de problemas, necesariamente obliga al mdico, estudiante y al equipo de salud a

percibir al paciente como un todo y a construir la hiptesis basada en la totalidad de los pro-blemas.

2.3. Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales

Otro elemento esencial del MRMOP es la descripcin de los planes que el mdico estableceparalaconrmacin-exclusindelasrespectivashiptesis.Losmismosdebernsercon-signados en forma separada para cada una de las hiptesis. Dichos planes pueden incluir:procedimientos diagnsticos, medidas teraputicas y educacionales.

En cuanto a los planes diagnsticos, si el problema est aclarado es muy poco lo que se

debe hacer para llegar al diagnstico. De hecho, existen entidades nosolgicas cuyo diag-nstico es puramente clnico, ejemplo: Sndrome gripal. Al contrario, si l o las hiptesis noestnconrmadasesconvenientehacerunalistadeestudiosconsignandoypriorizandolainvestigacin que se va a efectuar para cada posibilidad.

1.

2.

3.

4.


20/70


Este ejercicio obliga el empleo razonado de las tcnicas o pruebas diagnsticas evitando surealizacin indiscriminada o en serie. Una prctica inteligente con una buena relacin riesgo-coste-ecacia,consisteenseleccionarlaspruebasdiagnsticasmsapropiadasparacadapacienteenparticulartomandoencuentaademslasensibilidad,especicidadyvalorpredic -

tivo de cada prueba en funcin de la patologa. No existe nada ms costoso e improductivoquelarealizacindepruebasderutina.Estasistematizacinquizsseaunadelasmayoresventajas del mtodo propuesto, tanto en el aprendizaje de los futuros mdicos como en laprcticaasistencialambulatoriauhospitalariapblicaoprivada,conlanalidadltimadeoptimizar recursos y mejorar el acceso y calidad de atencin.

Por otra parte, como queda dicho, se deben realizarplanes teraputicos. Para ello es preci-so que el mdico determine cul es el tratamiento necesario en ese momento. A las rdenesiniciales seguirn otras de acuerdo con la evolucin de los problemas. Aun sin un diagnsticonaldenidoexistenmedidasteraputicastemporalesosintomticasuniversalmenteacepta -

dasquedebenindicarse,ejemplo:antitrmicosencasodeebreelevada,hidratacinoraloparenteral en caso de deshidratacin y analgsicos en caso de dolor, entre otros.

En el caso de pacientes hospitalizados que pueden requerir tratamientos complejos, las indi-caciones o instrucciones de diagnstico y tratamiento deben estar redactadas de forma claray ordenada y cubrir todos los aspectos de atencin al enfermo.

Es necesario seguir siempre un mismo orden para evitar errores u omisiones, para lo cualse plantea:

1. Prescripciones generales

2. Prescripciones de frmacos e insumos mdicos

3.Procedimientosespeccos

4. Recomendaciones para cada caso

5. Establecimiento del criterio pronstico utilizando cdigos de alarma rojo, amarillo y verde

Cuando el paciente ingresa por consulta externa o emergencias, en el Expediente nico parala Historia Clnica constar el servicio que deber continuar con la atencin.

En otro orden, es til consignar los planes educacionales que incluyen los derechos y de-

beres de los pacientes y sus familiares, durante todo el proceso desde su primera consultahasta el ingreso o alta. En ellos, se indicar si se advirti al paciente acerca del riesgo dealgn procedimiento y si se le explic por qu y para qu se realiz el mismo (ConsentimientoInformado).

Adems, al momento del alta se deben incluir las indicaciones educativas y preventivas quereforzarn el tratamiento.

2.4. Notas de Evolucin

Tambin conocidas como notas de progreso.Suobjetivoesreejarlaevolucindelaenfer-medad, durante el ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias, con especial inters en laaparicin de complicaciones o nuevos datos y su interpretacin, la respuesta teraputica y lanecesidad de pruebas diagnsticas adicionales.


21/70



Resulta muy til seguir un modelo propuesto que ha sido consignado con las siglas SOAP yque permite el registro sistemtico y ordenado de la informacin:

referido a los sntomas manifestados por el paciente durante su evaluacino la variabilidad de los mismos;

referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente;

referido al anlisis lgico de la nueva informacin en el contexto de la previa,conunanalidaddiagnsticaypronostica;y,

como corolario dinmico y lgico en las tres esferas previamente comen-tadas.

Es recomendable realizar esto, con cierta periodicidad, una especie de resumen o valoracinglobal de la situacin del enfermo y de los planes diagnsticos, teraputicos y educacionales.Esto depender en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva informacin y seelaborarn cuantas veces sean necesarias.

Fase III

3. Sntesis

3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo

3.2. Epicrisis, referencia y contrarreferencia

La lista condensada de diagnsticos y manejo (Formulario 006 reverso) se constituye enun complemento necesario de la Lista de Problemas, que solo consigna los problemas y losdiagnsticos, las explicaciones o resoluciones de los mismos, pero no como se manejaron.Evita tener que revisar mltiples notas de evolucin e indicaciones mdicas de fechas distin-tas donde estara dispersa esta informacin.

La Epicrisis (Formulario 006 anverso) constituye el resumen condensado de la evaluacindelpaciente,quereejalosantecedentesyfactoresderiesgo,uncuadroclnicocondensado,los diagnsticos y pronsticos establecidos, el tratamiento recibido, el plan de manejo, sucontrol a futuro y las medidas educativas as como preventivas.

La referencia y contra-referencia (Formulario 006 anverso) facilita en forma breve y resu-mida el conocer de manera secuencial en el tiempo (a qu edad y en qu fecha?) todos losdiagnsticosconrmadosdeunpacienteconsurespectivocdigodeasignacininternacional(CIE) y el tratamiento respectivo recibido, informacin muy til cuando el paciente es valoradoluego de algn tiempo, por otros actores y en otros centros asistenciales.

(S) de subjetivo:

(O) de objetivo:

(A) de anlisis:

(P) de planes:


22/70


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20.

1.

2.3.

4.

5.

6.

7.8.

9.

10.

11.

12.

13.

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15.

16.

17.

18.

19.

21.

22.

23.

24.


23/70

Lista deformularios

bsicos

rediseados


24/70


Formulario

SNS MSP

002

003

004

005

006

007

008

010

011

012

013

014

015

016

Denominacin

Consulta externa

Anamnesis y examen fsico

Signos vitales

Evolucin yprescripciones

Epicrisis

Interconsulta

Emergencia

Laboratorio clnico

Referencia

Imagenologa

Histopatologa

Odontologa

Administracin de

Medicamentos

Trabajo social

Anverso

Anamnesis y examen fsico

Anamnesis (hospitalizacin)

Signos vitales (1)

Evolucin yprescripciones (1)

Epicrisis (1)

Interconsultasolicitud

Emergencia (1)

Solicitud

Referencia

Solicitud

Solicitud

Odontologa (1)

Administracin de

medicamentos (1)

Evaluacin

Reverso

Evolucin

Examen fsico

(hospitalizacin)

Signos vitales (2)

Evolucin yprescripciones (2)

Epicrisis (2)

Interconsulta-informe

Emergencia (2)

Informe

Contrareferencia

Informe

Informe

Odontologa (2)

Administracin de

Medicamentos (2)

Evolucin


25/70

25Rediseo de los formularios bsicos


Modicaciones en la nomenclatura de los formularios bsicos

Los formularios 003(Anamnesis)y004(ExamenFsico)vigentes,seunicarnenelnuevoformulario003(Anamnesis y Examen Fsico)

El formulario 006

(Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagregar en los nuevos formulario 006 (Epicrisis)y formulario 011 (Referencia)

El formulario 021

(Signos Vitales) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 004 (Signos Vitales)

El formulario 017

(Administracin de Medicamentos) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 015(Administracin de Medicamentos)

El formulario 033

(Odontologa) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 014

El formulario 038

(Servicio Social) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 016 (Trabajo Social)

1.

2.

3.

4.

5.

6.


26/70

Formularios

bsicos

rediseados


27/70



1 MOTIVO DE CONSULTA

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

HISTORIA CLINICAESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDOSEXO NUMERO DE

HOJAM F

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

6 SIGNOS VITALES

2 ANTECEDENTES PERSONALES

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF

3 ANTECEDENTES FAMILIARES

8 PRE DEF

FECHA

TEMPERATURA C

PESION ARTERIAL

PULSO X min

MEDICO

CODIGO

FECHA PARA

CONTROLHORA FIN

7 EXAMEN FISICO

DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE

1 3

9

4

PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

FIRMA

2


28/70


SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION

MEDICA

MENTOS

REGISTRARADMINISTR.

FECHA(DIA/MES/AO)

HORAEVOLUCION PRESCRIPCIONES

FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES


29/70



SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

23. RELIGION Y

CULTURA

MENARQUIA

-EDAD-

3. ENF.

INFANCIA

5. ENF.

ALERGICA

2. ENF.

PERINATAL

9. ENF.

NEUROLOGICA

10. ENF.METABOLICA

22. DIETA YHABITOS

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

FUC

VIDA SEXUALACTIVA

BIOPSIA

HIJOSVIVOSCESAREASPARTOS

FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOG IA2

1.VACUNAS

6. ENF.CARDIACA

18. RIESGOSOCIAL

ANTECEDENTES PERSONALESDESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

CORRESPONDIENTE

1.CARDIOPAT

1

21. ACTIVIDADFISICA

7. ENF.RESPIRATORIA

MOTIVO DE CONSULTA

11. ENF. HEMOLINF.

19. RIESGOLABORAL

15. ENF.MENTAL

ABORTOS

4. ENF.ADOLESCENCIA

12. ENF.URINARIA

COLPOSCOPIA

MENOPAUSIA-EDAD- CICLOS

FUM

9.MALFORMACION

7. ENF. MENTAL

TERAPIAHORMONAL

MAMO-GRAFIA

GESTA

S PC P

8. ENF.INFECCIOSA

3. ENF. C.VASCULAR

3 ANTECEDENTES FAMILIARES

6.TUBERCULOSIS

4

C PS P

5

DIGESTIVO

ARDIO VASCULAR4

5 ENDOCRINO RVIOSO14URINARIO 118

13 MO LINFATICO

RESPIRATORIO2

ORGANOS DE LOS

SENTIDOS

5. CANCER

C P S P C P S P

1

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

10MUSCULO

ESQUELETICO7 GENITAL

10. OTRO4. HIPERTENSION

2.DIABETES

16. ENF.TRANSM. SEX.

17. TENDENCIASEXUAL

20. RIESGOFAMILIAR

13. ENF.TRAUMATICA

14. ENF.QUIRURGICA

8. ENF.DIGESTIVA

24. OTRO

HISTORIA CLINICAESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDOSEXO NUMERO DE

HOJAM F

FUP

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

METODO DE P.FAMILIAR

A

B

C

D

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJOANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:MARCAR "X" Y NO DESCRIBIRREVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS,EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

S P C P


30/70


EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICOCP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

HORA FIN

I. MASACORPORALSIGNOS VITALES Y MEDICIONES

TALLAm

PESOKg

PERIMETROCEFALIC cm

GENITAL

ENDOCRINO

10S15R

9S

MIEMBROSINFERIORES

ORO FARINGE

5S

8S

MUSCULOESQULETICO

3S

4R

CARDIO VASCULAR

HEMO LINFTICOOIDOS AXILAS - MAMAS

3R

PIEL Y FANERAS

2R CABEZA

OJOS

TEMPERATURBUCALC

11R

FRECUENCIA

RESPIRA. minFRECUENCIACARDIACA min

S P

URINARIO6S

TEMPERATURAXILAR C

ORGANOS DE LOSSENTIDOS

2S

S P

7S

ABDOMEN 1S

RESPIRATORIO

4S DIGESTIVO

6R

13R8R CUELLO

6PRESIN

ARTERIAL

7

1R BOCA

C P C P

12R

C P C P

7R

S P SPCP

9R

NEUROLGICO10R5R NARIZ TORAX

S P

MIEMBROSSUPERIORES

INGLE-PERINE

14R

COLUMNAVERTEBRAL

CIE PRE DEF

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO

8

MEDICO

CODIGO

PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES9

5

63

4

2

CIE PRE DEF

1

FIRMA

DIAGNOSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO


31/70



140

AM PM AM PMPMAMAM PM AM PMAM

130

120

110

100

41

40

39

50

90

80

70

60

38

40

FRECUENCIA RESPIRATORIA

ELIMINA

CIONES

C

C

ORINA

DRENAJE

OTROS

TOTAL

INGRESOS

CC

PARENTERAL

VIA ORAL

TOTAL

DIA DE INTERNACION

FECHA

37

PM

42

RECANALIZACION VIA

RESPONSABLE

2

NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA

CAMBIO DE SONDA

NUMERO DE MICCIONES

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

MEDICIONES Y ACTIVIDADES

ASEO / BAO

36

35

PESO Kg

TEMP

1

AM PMPM

3

BALANCE HIDRICO

PRESION ARTERIAL

DIA POSTQUIRRGICO

SIGNOS VITALES

AM PMPULSO

O

AM

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (1)

SEXO NUMERO DEHOJA

TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICAM F


32/70


TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICAM F

SEXO NUMERO DEHOJA

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (2)

PULSO

O

AM

DIA POSTQUIRRGICO

SIGNOS VITALES

AM PM

BALANCE HIDRICO

PRESION ARTERIAL

3

DRENAJE

PESO Kg

TEMP

1

AM PMPM

TOTAL

36

35

OTROS

MEDICIONES Y ACTIVIDADES

ASEO / BAO

NUMERO DE MICCIONES

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

42

RECANALIZACION VIA

RESPONSABLE

2

NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA

CAMBIO DE SONDA

PM

DIA DE INTERNACION

FECHA

38

VIA ORAL

TOTAL

ORINA

40

FRECUENCIA RESPIRATORIA

37

41

40

39

PARENTERAL

50

90

80

70

60

130

120

110

100

INGRESOS

CC

ELIMINA

CIONES

CC

140

AM PM AM PMAM AM PM AM PMPMAM


33/70



SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

MEDICAMENTOS

REGISTRARADMINISTRACION

EVOLUCION

FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICASEXO NUMERO DE

HOJAM F

FECHA(DIA/MES/AO) HORA

PRESCRIPCIONES

FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES


34/70


SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

MEDICAMENTOS

REGISTRARADMINISTRACION

EVOLUCION

FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICASEXO NUMERO DE

HOJAM F

FECHA(DIA/MES/AO) HORA

PRESCRIPCIONES

FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES


35/70



2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (1)

SIN ESPBAS

PARROQUIA CANTN PROVINCIA

SEGUNDO NOMBRE

D V BACH SUP

GENERO

M F

FECHA DE

ATENCIONEMPRESA DONDE

TRABAJAHORA EDAD

UL

ESTADO CIVIL INSTRUCCIN

RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

LOCALIZACIONHISTORIA CLNICA

SEGURO DE SALUD

1

S C

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO

CDULA DE CIUDADANIAAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE


36/70


DEFDEF

4

PREPRE

1 1

4

5

3

CIE

2

CIE

2

DE INGRESO

3

ASINTOMATICO

5

4

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)

4

DIAS ESTADA

DE EGRESO

RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS5

DIAGNOSTICOS

CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

RETIRO INVOLUNTARIO

7

RETIRO VOLUNTARIO

ALTA TRANSITORIA

9

2

ALTA DEFINITIVA

EGRESODEFUNCION ANTES 48

HORAS

FECHAS

8

1

3

MEDICOS TRATANTES

DIAS INCAPACIDADDEFUNCION DESPUES 48

HORAS

MDICO

DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE

NOMBRE CODIGOESPOECIALIDAD

CODIGO

FIRMA

DISCAPACIDAD MODERADA


37/70



CODIGO

6

52

3

CIE PRE DEF

4

SERVICIO QUESOLICITA

SERVICIOCONSULTADO

MEDICO INTERCONSULTADO

SALA CAMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD

3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

4 CIE

6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO

SERVICIO FIRMAMDICO

5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO

D

MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD

SUP ESPV ULCS

1

BACHSIN BASEDAD

NORMAL

CUADRO CLINICO ACTUAL

PRE DEF

INSTITUCION DEL SISTEMA

PRIMER NOMBREAPELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO

HISTORIA CLNICA

SEGUNDO NOMBRE

LOCALIZACIONPARROQUIA CANTN

CDULA DE CIUDADANIA

UNIDAD OPERATIVA CODIGOPROVINCIA

FECHA DE

ATENCION

ESTADO CIVIL INSTRUCCIN EMPRESA DONDETRABAJA

GENERO

M FSEGURO DE SALUDHORA

2

URGENTE

ESTABLECIMIENTODE DESTINO

1

DIAGNSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO


38/70


CIE PRE DEF

6

5

4

CIE DEF

3

2

8

DIAGNSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA

UNIDAD OPERATIVAINSTITUCION DEL SISTEMA

CANTN

13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO

12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO

HISTORIA CLNICALOCALIZACION

PARROQUIA

CODIGO

PROVINCIA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUEST AS

7

MDICO

CODIGO

INTERCONSULTA - INFORMESNS-MSP / HCU-form.007 / 2007

SERVICIO FIRMA

1

9 PRE

11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO


39/70



INTENSIDAD

LEVE

MODERADO O

GRAVE

DIGITO

PRESION

SEIRRADIA

N TELEFONO

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

PUNTO DOLOROSOAIN

E

NOA

LIVIA

ANTIES

PASMODICO

OPIACEO

COLICO

POSICION

INGESTA

ESFUERZO

SILLA DE

RUEDAS

N TELEFONO

OBSERVACIONES

OTRO

TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE

EPISODICO

CONTINUO

AGUDO

SUBAGUDO

CRONICO

ACCIDENTECUSTODIA

POLICIALVIOLENCIA

MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL

INTOXICACION

ABUSO FSICO

OTROENVENENA

MIENTO

ALIENTO

ETILICO

CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD -FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTESENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS5 NOAPLICA

FECHA DEATENCION

SEXO

2 INICIO DE ATENCION

CAMILLLA

NOMBRE DEL ACOMPAANTE N CDULA DE IDENTIDAD DIRECCION

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA N TELFONO

VIOLENCIA

INESTABLE

FECHA

ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION

GRADO IIPORCENTAJESUPERFICIE

HORAEXAMEN

QUEMADURA

GRADO I

OBSERVACIONES

ABUSOPSICOLGICO

OTRASSUSTANCIAS

SE HACEALCOHOLEMIA

ESPE

NOAPLICA

HORA

OCUPACION

ESTABLE

VEHICULO O ARMADIRECCION DEL EVENTO

GRADO III

PICADURA

ESTADO CIVIL

4.TRAUMATOLOGICOS 6. QUIRURGICOS

7.FARMACOLOGICOS

SUPE

INSTRUCCIN

C ANT N PRO VINC IA

BACHUL SIN BASI

DIRECCION

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVAPARROQUIA

CODIGO LOCALIZACION

N CDULA DE CIUDADANIA

1 REGISTRO DE ADMISION

N HISTORIA CLNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD

HORA EDADMAS FEM SOL CAS DIV VIU

N SEGURO DE SALUD

IESS OTRO

LUGAR DEL EVENTO

NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD

3

VIA AEREALIBRE

FORMA DE LLEGADA

AMBULATORIO

FUENTE DE INFORMACION INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

1. ALERGICOS 5. PEDIATRICOS3. GINECOLOGICOS2. CLINICOS

EMERGENCIA (1)

TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CONNO

APLICA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007

REGION ANATOMICA

6 EVOLUCION

4

8. OTROS

NOAPLICA

MORDEDURA

VALORALCOCHECK

SOSPECHA

GRUPO - RhCONDICIONES DE

LLEGADA

MOTIVO DE LLEGADA

HORA

N TELEFONO

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES PARA DESCRIBIR SEALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTEP= PERSONAL, F= FAMILIAR

VIA AEREAOBSTRUIDA

HORADENUNCIA

ABUSO SEXUA


40/70


2

9. R-X ABDOMEN

3

NEUROLGICOGENITAL 10SMIEMBROSINFERIORES

5S5R NARIZ 10R TORAX 15R

9S HEMO LINFTICO4S DIGESTIVO14RMIEMBROSSUPERIORES

ENDOCRINO

4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS

CARDIO VASCULAR 8SINGLE-PERINE 3S3R OJOS 8R CUELLO 13R

RESPIRATORIOMUSCULOESQULETICO

7R ORO FARINGE 12RCOLUMNAVERTEBRAL

2S

ORGANOS DE LOSSENTIDOS

URINARIOABDOMEN 1S

T. LLENADOCAPILAR

REACCIONPUPILAR DER

TOTALREACCION

PUPILAR IZQ

EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICOP= CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTESSP =SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

S P CP

6R BOCA

16. OTROS

CIE

2. PROCEDIMIENTOS

DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

1

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

NO

APLICA

EXCORIACION

10. R-X OSEA

14

FECHA DESALIDA

MEDICO FIRMA

ESTABLECIMIENTO MUERTO ENEMERGENCIA

HORA DESALIDA

NOAPLICA

HERIDA NO PENETRANTE

FRACTURA CERRADA

HEMORRAGIA

ANOTAR EL NUMERO SOBRE EL LUGAR DE LA LESION

SERVICIO

4

PICADURA

MORDEDURA

AMPUTACION

CAUSA

ESTABLE INESTABLE

DEFORMIDAD O MASA

CODIGO

REFERENCIADIAS DE

INCAPACIDADVIVO

16

DAS

15 PLAN DE TRATAMIENTO

3

13. ECOGRAFIAPELVICA

2

VIA DOSIS POSOLOGIAMEDICAMENTO GENRICO

4

3

DOMICILIO

13 QUEMADURA G-I I

14 QUEMADURA G-II I

PLAN DIAGNOSTICO

9

10

12

11 HEMATOMA

QUEMADURA G-I

2

113

1. BIOMETRIA

12

2. UROANALISIS6. ELECTRO

CARDIOGRAMA

5. GASOMETRIA

PERIMET.CEFALIC cm

8

TALLAm

PESOKg

S P C P

TEMPERATURAXILAR C

FRECUENCIARESPIRAT. min

TEMPERATURBUCAL C

S P

5

1

2

3

7PRESIN

ARTERIAL

GLASGOWINICIAL

MOTORAVERBAL

FRECUENCIACARDIACA min

OCULAR

FRACTURA EXPUESTA

HERIDA PENETRANTE

15

6

7

8

1R PIEL Y FANERAS 11R

SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

6S

EMBARAZO - PARTO

7S

C P S P

2R CABEZA

C P

MOVIMIENTOFETAL

NOAPLICA

GESTAS

DIAGRAMA TOPOGRFICO

C P

4. ELECTROLITOS

3. QUIMICA SANGUINEA

SP

11. T OMOGRAFIA

MEMBRANASROTAS

TIEMPO

ANALISIS DE PROBLEMAS11

PRESENTACION

SANGRADOVAGINAL

CESAREASPARTOS

FRECUENCIAC. FETAL

FECHA ULTIMAMENSTRUACION

9

ALTURAUTERINA

10

14. ECOGRAFIAABDOMEN

16 SALIDA

1

NOAPLICA

REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

15. INTERCONSULTA

CONSULTAEXTERNA

OBSERVACION INTERNACION

PELVIS UTIL

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOSCIE

8. R-X TORAX

7. ENDOSCOPIA

1. INDICACIONESGENERALES

3. CONSENTIMIENTOINFORMADO

4. OTROS

12. RESONANCIA

PLANODILATACIONBORRAMIEN

TO

CONTRACCIONES

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (2)

ABORTOS

SEMANASGESTACION


41/70



FOSFATASA ALCALINA

COLESTEROL LDL

QUIMICA SANGUINEA

TRANSAMINADA PIRVICA

APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CDULA DE CIUDADANIA

ELEMENTAL YMICROSCOPICO

GOTA FRESCA

GRAM

TRIGLICERIDOS

CULTIVO-ANTIBIOGRAMA

PRUEBA DE EMBARAZO

5 BACTERIOLOGI

PROTEINAS

BILIRRUBINAS

HEMATOZOARIO

4

CLULA L.E.

T. PROTROMBINA

INDICES HEMTICOS

UROANALISIS

RETICULOCITOS DREPANOCITOS

MUESTRA DE

CULTIVO - ANTIBIOGRAMA

GRAM

ZIEHL

HONGOS

FRESCO

COPROPARASITARIO

SANGRE OCULTA

INV. POLIMORFO NUCLEARES

ROTAVIRUS

UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACIONPARROQUIA CANTN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO

BIOMETRIA HEMTICA

PLAQUETAS

GRUPO / Rh

HEMATOLOGIA1

HISTORIA CLNICAINSTITUCION DEL SISTEMA

2

SERVICIO SALA PROFESIONAL SOLICITANTECAMAFECHA SOLICITUD HORA FECHA TOMAPRIORIDAD

CONTROLURGENTE NORMAL

GLUCOSA EN AYUNAS

COLESTEROL HDLACIDO URICO

GLUCOSA 2 HORAS

UREA

CREATININA

TRANSAMINASAOXALACETICA

COPROLOGICO

COLESTEROL TOTAL

3

TIEMPO T. PARCIAL

COOMBS DIRECTO

6 OT ROS

SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

COOMBS INDIRECTO


42/70


%

% %

% %

% %

% %

seg

seg

TROFO HELMINTOS

CDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDADSALA PROFESIONAL SOLICITANTECAMA

TECNOLOGO

FIRMA

FIRMA

COLESTEROL TOTAL

FOSFATASA ALCALINA

VALOR DEREFERENCIA

CODIGO

HIPOCROMIA

APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE

FECHA RECIBO HORA

RETICULOCITOS

UNIDAD OPERATIVA

APELLIDO PATERNO

SERVICIO

HEMOGLOBINA

PROVINCIAPARROQUIA CANTN

SEGUNDO NOMBRE

HUEVO LARVA

ESPORAS

GRASAMOCO

LABORATORIO CLINICO - INFORME

ERITROCITOS PC

CELULAS ALTAS

1 HEMATOLOGICO

COLOR

COPROLOGICO

g / dl


3

FECHA ENTREGA

UR GENT E NO RMAL

HISTORIA CLNICA

MICELIOS ALMIDON

CONTROL

FIBRAS

LOCALIZACION

COLESTEROL LDL

COLESTEROL HDL

TRANSAMINASA

PIRUVICA

VALOR DE

REFERENCIA

TRIGLICERIDOS

COOMBS INDIR.

RESULTADO

T T P

T.PROTROMBINA

CAYAD

SEGME

POIQUILOCIT.

MICROCITOSIS

BILIRRUBINA DIRECTA

UREA

CREATININA

GLUCOSA EN AYUNAS

BILIRRUBINA TOTAL

GLUCOSA 2 HORAS

ACIDO URICO

POLICROMAT.

VELOCIDAD DE

SEDIMENTACION

VCM

METAM ANISOCITOSIS

MONOC

GLOBULOS

ROJOS

CHCM

HCM

GRUPO - FACTOR

RhPLAQUETAS

LEUCOCITOS

POLIMORFOS

COOMBS DIRECT

PROTOZOARIOS QUISTE

DREPANOCITOS

pH

CONSIST.

2 UROANALISIS

LEUCOCITOS PC

PIOCITOS PC

DENSIDAD

EOSIN ATIPI

QUIMICA RESULTADO

HONGOS

CILINDROS

BACTERIAS

CRISTALES

HEMOGLOBINA

UROBILINOGENO

BILIRRUBINA

pH

4

PROTEINA

CETONA

GLUCOSA

ALBUMINA

GLOBULINA

PROFE

SIONAL

NITRITO

MOCO

UNIDAD DE

MEDIDA

TRANSAMINASA

OXALACETICA

UNIDAD DE

MEDIDA

mmc

BASOF

LINFO

BACTERIOLOGIA 6 VARIOS5


HGBHCT

mmh

mmc

PROTEINA TOTAL


43/70



ESTABLECIMIENTO AL QUE SE

HACE LA REFERENCIASERVICIO QUE REFIERE

SEGUNDO NOMBRE

SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 REFERENCIA

SIN ESPBASD V BACH

INSTRUCCINGENERO

M F

FECHA DEREFERENCIA

EMPRESA DONDETRABAJA

HORA EDADUL SUP

ESTADO CIVIL

S C

RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

4 TRATAMIENTO REALIZADO

2

LOCALIZACIONHISTORIA CLNICA

PROVINCIAPAR RO QUIA C ANT N

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE

1 MOTIVO DE REFERENCIA

CDULA DE CIUDADANIA

SEGURO DE SALUD


5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS


44/70


5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS



1 CUADRO CLINICO

CDULA DE CIUDADANIA

SEGURO DE SALUD

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACIONHISTORIA CLNICA

PROVINCIAPARROQUIA CANTN

S C

FECHA DECONTRARREFERENCIA

HORA EDADGENERO

D VM F

EMPRESA DONDETRABAJASUPBACHSIN ESPBASUL

SERVICIO QUE CONTRARREFIERE

SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 CONTRARREFERENCIA

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS

SEGUNDO NOMBRE

ESTADO CIVIL INSTRUCCIN

4 TRATAMIENTO RECOMENDADO

ESTABLECIMIENTO AL QUE SECONTRARREFIERE

6


45/70



MEDICO FIRMA

CIE PRE DEF

5

4

RESUMEN CLINICO4

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD

DIAGNOSTICOS3

1

2

TOMA DE RADIOGRAFA EN LA CAMAEL MEDICO ESTAR PRESENTE EN EL EXAMEN

R-XCONVENCIONAL

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS

OTROSRESONANCIA ECOGRAFIA

URGENTE

1

CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMAFECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CDULA DE CIUDADANIA

NORMAL CONTROL

HISTORIA CLNICACODIGO LOCALIZACIONUNIDAD OPERATIVAINSTITUCION DEL SISTEMA

PARROQUIA CANT N PROVINCIA

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADESPRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

3

ESTUDIO SOLICITADO

DESCRIBIR

TOMOGRAFIA PROCEDIMIENTOS


46/70


R-X

CONVENCIONALTOMOGRAFIA

8 X 10

MASCULINO

LONGITUD FEMUR

MULTIPLE

PERIMETRO

ABDOMIN AL

FEMENINO

3 4DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA

UTEROEDAD GEST. PESO

RETROVERSION MIOMA

MEDIDA PLACENTA

ANTEVERSIONDIAMETRO

BIPARIETAL

VALOR

PREVIA

GRADO DE MADUREZ

FUNDICA

FIRMA

TECNICO R-X

3


MARGINAL

HISTORIA CLNICAPROVINCIA

LOCALIZACION

SALA

CDULA DE CIUDADANIASEGUNDO NOMBRE

FECHA ENTREGA

RESONANCIA

CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD

ECOGRAFIA

UNIDAD OPERATIVA CODIGO

PARROQUIA

APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE

CANTN

APELLIDO PATERNO

1

2

14 X 14 14 X 17 18 X 24

5

30 X 40 4

1

5

4

2

PLACAS

ENVIADAS

FONDO DE SACO

DOUGLAS

URGENTE NORMAL

ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO

MD RADIOLOGO

FECHA INFORME HORA SERVICIO

INFORME DE IMAGENOLOGIA

CONTROL

DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA

QUISTEHIDROSALPIX

AUSENTE

CAVIDAD UTERINA

VACIA

CON MEDIO DE

CONTRASTE

FIRMA

ANEXOS

FIBROMA

ODONT

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - INFORME

10 1PALACAS

DAADAS

PROCEDIMIENTOS OTROS

CIE

DESCRIBIR

6 RECOMENDACIONES

OCUPADA

DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA

DIU


47/70



SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD

CAMA PROFESIONAL SOLICITANTEFECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA

CONTROL

6

GES

TACIONES

DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL

IN

ICIOD

E

REL

ACIONES

SE

XUALES

PARIDAD

OTRO

END

OCERVIX

LIGADURA

OTRO

ULTIMA CITOLOGIA

FIRMA

MATERIAL

P

ARTOS

PARE

D

VAGINAL

MUO

N

CERVICAL

UNI

N

ESCAMO

CO

LUMNAR

TERAPIAHORMONAL

MEN

OPAUSIA

HISTORIA CLNICA

APELLIDO MATERNO

LOCALIZACIONPARROQUIA

CODIGO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

PRIORIDAD FECHA TOMA

CDULA DE IDENTIDADAPELLIDO PATERNO

2

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA

2 DIAGNSTICOS 3 RESUMEN CLINICO

CANTN PROVINCIA

1

4 TRATAMIENTO QUE RECIBE

4

3

HORA FIRMA

CODIGO

NORMAL

RECIBIDO PORSOLICITANTE

EXOCERVIX

FECHA

URGENTE

AB

ORTOS

CE

SAREAS

EDADES DE

CODIGO

FECHAS

ULTIMA MENSTRUACIN ULTIMO PARTO

ME

NARQUIA

ORALO

INYECTABLE

DIU

MUESTRA O PIEZA5

ANTICONCEPCION

1 ESTUDIO SOLICITADO

HISTOPATOLOGIA CITOLOGIA OTRO

CIE

DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO YZONA


48/70



CIEDIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO

4

5

TECNOLOGOMEDICO

PATOLOGO

DIAGNOSTICO

2

HISTOPATOLOGIA - INFORME

HONGOS

3

FIRMA

CODIGO

CA. IN SITU

CA

SEGUNDO NOMBRE

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA

FECHA SOLICITUD


CODIGO

SALA

CDULA DE CIUDADANIA

HISTORIA CLNICALOCALIZACION

PARROQUIA CANT N PROVINCIA

CA. INVASORCA. ESCAMO

CELULAR

V-BIVIII-C

III

DISPLASIA

SEVERA

III

CA

FECHA ENTREGANUMERO DE

MUESTRA

V-A

NORMAL

II

LIE. ALTO

DISPLASIA LEVE

III-A

LIE. ALTO

GRADO DE

MADURACION

FECHA RECEPCION FECHA ENTREGAHORANUMERO DEL

INFORMENUMERO DE LA PIEZA

DISPLASIA

MODERADAOMS - DPH

SERVICIO CAMA

INFLAMATORIO

I III-B

SOLICITANTE

COLPOSCOPIACONTROL

PATOGENOSFLORA

BACTERIANA

4

5

RECOMENDACIONES

INFORME DE CITOLOGIA

1

DESCRIPCION MACROSCOPICA

DESCRIPCION MICROSCOPICA

1

2

ERITROCITOS

BIOPSIA

3

BETHESDA

PAPANICOLAOU

II

LIE. BAJO

I

LIE. ALTO

NIC

COMENTARIOS ADICIONALES

HISTIOCITOS

FECHA PROCESOCAUTERIZACIONMUESTRA

INADECUADA


49/70



ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1

SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SNTOMAS ASOCIADOS,EVOLUCIN, ESTADO ACTUAL.

MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

INDICADORES DE SALUD BUCAL CARIES

EMBARAZADAMAYOR DE20 AOS

10-14 AOSPROGRAMADOMENOR DE 1AO 1 - 4 AOS

33. HEMORRAGIAS

CALCULOPLACA

EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO

GINGIVITIS

11. A T M 12. GANGLIOS

O TOTALC PFLUOROSIS

NO APLICA4

D

15 -19 AOS5 - 9 AOSPROGRAMADO 5-14 AOS NOPROGRAMADO

TOTALES

0 - 1 - 2 - 3 - 9

6 ODONTOGRAMA

0 - 1 - 2 - 3 0 - 1 LEVELEVE

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA

7

17

PIEZAS

ANGLE II

ANGLE III

MALOCLUSIONENF. PERIODONTAL

MODERADA

SEVERA

16

11 21

65

55

51

26 27

75

46 47

36 37

7131 41

85

dTOTALo

SEVERA

MODERADA ec

ANGLE I

PESOKg

TALLAm

TEMPERATURAXILAR C

DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGION AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO5

10. ORO FARINGE9. GLANDULAS

SALIVALES

8. CARRILLOS7. PISO6. PALADAR5. LENGUA

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

2. MEJILLAS3. MAXILARSUPERIOR

TEMPERATURBUCAL C

1. LABIOS4. MAXILARINFERIOR

1. ALERGIAANTIBIOTICO

FRECUENCIARESPIRAT. min

2. ALERGIAANESTESIA

5. TUBERCULOSIS

4.VIH/SIDA

10. OTRO

SIGNOS VITALES Y MEDICIONESPRESIN

ARTERIALFRECUENCIA

CARDIACA min

8. HIPERTENSION

9. ENF.CARDIACA

6. ASMA7.DIABETES

F

SEXO NUMERO DEHOJA

SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (1)

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICAM

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

55 54 53 52 51

85 84 83 82 81

61 62 63 64 65

71 72 73 74 75

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA

Caries O Restaurac. / Retos radic. F Corona C Prtesis remov. Prtesis total

Sellante * Estraccin X Ausente A Trat. endodon. I Prtesis fiia. 0-0

Usar color ROJO para Patologa actual AZUL para tratamientos odontolgicos realizados


50/70


TOPICACIONFLUOR

ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES,ANALISIS, DIAGNOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS

CODIGO

MEDICAMENTO GENRICOCONCENTRACION

2. QUIMICASANGUINEA

DIAGNOSTICOS DESCRIBIR ABAJO

4. OTRO

10

SELLANTES

PROCEDIMIENTO

NTERNACION

4

2

3

4

1

11

N

12 NOTAS DE EVOLUCION

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADESPRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO

CIE PRE DEF FOM

1. BIOMETRIA

PLAN DIAGNOSTICO

2

3

1

9

3. RAYOS-X

VIA DOSIS FRECUENCA

PRESENTACION

DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA

CONSULTAEXTERNA

DIAS DEINCAPACIDAD

INTERCONSULTA

ODONTOLOGO

PLAN DE TRATAMIENTO

DAS

FECHA PROX.SESION

SERVICIOREFERENCIA

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (2)


51/70



INI FUN FUN

NS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (1)

NOMBRE APELLIDOM F

ESTABLECIMIENTO

PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS

HORA HORA INI

DIA Y MES

INI FUN HORA

HISTORIA CLINICASEXO NUMERO DE

HOJA

INIFUN HORA INI FUN HORA

9

8

1 INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA

1

2

3

4

6

7

5


52/70


INI FUN FUN

NS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)

NOMBRE APELLIDOM F

ESTABLECIMIENTO

PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS

HORA HORA INI

DIA Y MES

INI FUN HORA


HOJA

INIFUN HORA INI FUN HORA

9

8

1 INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA

1

2

3

4

6

7

5


53/70



SNS-MSP

/HCU-form.0

16/2007

CATEGORIAS

DIAGNOSTICO

DELRIESGOS

OCIAL

PUNTAJE

(1+2)

15-19

10-14

20-24

SELBEN

FECHA

ENFERMOSCRO

NICOS

CINCO

O

MS

TRES

O

CUATRO

UNO

O

DOS

2VECESXDIA

MENOSDE200

TOTALP

UNTOS

(A)

0

SUBTOTAL

(1)

0

SUBTO

TAL

(2)

0

SUBTOTAL

(3)

0

NO

TIENE

LETRINA

MASDE300

TAZASANITARIA

5

ENTRE200Y

300

CONSUMO

NORMAL

4

MIEMBROSCO

NENFERMEDADES

CR

ONICAS

NO

TIENE

CONSUMO

BAJO

SEGURA

3

DEPENDEND

ELJEFEFAMILIAR

CONTAMINADA

FILTRAD

A

SUFICIENTE

VIOLENCIA

2

ALIMENTACION

1VEZX

DIA

NO

PUEDEN

IR

VANA

ESCUELAPBLICA

PERSONA

SXDORMITORIO

CUATRO

oMS

TRES

UNAO

DOS

BUENA

1

HIJOSQU

ESEEDUCAN

MALA

REGULA

R

3

3

MARCAR"X"EN

LAC

ELDACORRESPONDIENTE,MULTIPLICARPORELNUMERO

DECOLUMNAYSU

MAR

MARCAR

"X"ENLACE

LDACORRESPONDIENTE,MULTIPLICAR

PORELNMERO

DE

COLUMNA

YSUM

AR

VIVIEN

DAY

SERVICIOS

1

2

3

2

CONDIC

IONES

SOCIOE

CONOMICAS

NINGUNO

DOS

O

MS

UNO

0

C

1

HORA

LUGAR

RIESGOF

AMILIAR

VAN

AESCUELAPRIVADA

DESORGANIZACION

FAMILIAR

MIGRACION

TELEFONO

TRABAJADORA

SOCIAL

FIRMA

CODIGO

CANTN

TELFONO

TRABAJO

SOCIAL-EVALU

ACION

2

0

6

7

8

DISCAPACITADOS

0

TOTALE

S

LA

SUMADE

CADA

GRUPO

DE

RESPUESTASSERIGU

ALALNMERO

DE

MIEMBROS

HISTORIACLNICA

FAMILIAR

PARROQUIA

CANTN

CODIGO

PROVINCIA

LOCALIZACION

3INSTITUCION

DELSISTEMA

UNIDAD

OPERA

TIVA

DIRECCION

DIRECCINDER

ESIDENCIAHABITUAL

(CALLEYNUMERO

-MANZANAYCASA)

PARENTESCO

O

AFINIDA

D

521

1 4

CALIDAD

DELAVIVIENDA

AGUAP

ARACONSUMO

LUZ

ELECTRICA

SERVICIOHIGINICO

9

10

INGRESOFA

MILIARMENSUAL 0

INSTRUCCIN

UNIONLIBRE

VIUDO

NINGUNO

19

20

11

12

0

13

18

0

0

0

16

14

0

0

?

0

0

0

SIELNIO

ESM

ENOR

DE

1AO,REGISTRE

-0-

33

31

32

17

22

29

30

23

24

26

27

28

SEGURO

SOCIAL

151-200

35

34

INGRESOM

ENSUAL

SEGUROPRIVADO

SINSEGURO

SEGUROPBLICO

MENOSDE100

MASDE200

15

25

PADREOMADRE

HIJO

ABUELO

ZONA

PARROQUIA

ESTRU

CTURADELGRUPOF

AMILIAR

MASCULINO

CASADO

21

SUPERIOR

SECUNDARIA

PRIMARIA

FEMENINO

ORDEN

=PADRE-MADRE-HIJOSDEMAYORAMENOR-ABUELOS-OTROSPARIENTES-NO

PARIENTES

MARQUEUNA

SOLA

x

PARACADAGRUPO

DERESPUESTAS

NUMERODE

NOMBRES

PRIMEROYSEGUNDO

AOS

ACTIVIDAD

ECONMICA

PARENTESCO

TRABAJOINDEPENDIENTE

EMPLEADOPBLICO

EMPLEADOPRIVADO

ESTUDIANTE

OTROPARIENTE

NOTRABAJA,NOESTUDIA

AMADECASA

NOPARIENTE

100-150

OBREROOJORNALERO

4

DIVORCIADO

APELLIDOS

CDULA

NUMERODEMIEMBROS

SOLTERO

GENERO

ESTAD

OC

IVIL

3

5

CUMPLIDOS

PATE

RNOYMATERNO

4

0

1

2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

25-30

B

A

D

NOMBRE

DELAPERSONAPARANOTIFICACION

BAR

RIO

PROVINCIA

JEFE

MARCAR

"X"ENLACELDAC

ORRESPONDIENTEY

SUMAR

SUBTOTAL

(1)

0

SUBTO

TAL

(2)

SUBTOTAL

(3)

0

ADULTOSMAYO

RES

TOTALPU

NTOS

(B)

0


54/70


5 FECHA

T.SOCIAL

TRATAMIENTOYEVOLUCIONSOCIAL

TRABAJOSOCIAL-EVO

LUCION

SNS-MSP/H

CU-form.016/2007

EVOLU

CIONDELCASO

1.ENTREVISTA

2.VISITADOMICILIARIA

3.TRAMITESINTERNO

SYEXTERNOS

4.PRESTACIONDESERVICIOS

5.REFERENCIAS


55/70

Lista de

formularios

del Registro

Mdico Orientado

por Problemas


56/70


Formulario

SNS MSP

031

032

033

034

035

036

Denominacin

Lista de problemas

Notas de evolucin

Prescripciones mdicas

Lista de

diagnsticos

Concentracin de

laboratorio

Concentracin de

exmenes especiales

Anverso

Lista de problemas (1)

Notas de evolucinSOAP (1)

Prescripciones mdicas (1)

Lista de

diagnsticos

Concentracin de

laboratorio (1)

Concentracin de

exmenes especiales (1)

Reverso

Lista de problemas (2)

Notas de evolucinSOAP (2)

Prescripciones mdicas (2)

Lista de

diagnsticos

Concentracin de

laboratorio (2)

Concentracin de

exmenes especiales (2)

Lista de formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas

Estos formularios debern ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en

el manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera

progresiva difundir su utilizacin por todos los profesionales de las instituciones del SistemaNacional de Salud.


57/70

Formularios

del Registro

Mdico Orientado

por Problemas


58/70


NOMBRE APELLIDO

NUM EDAD

ESTABLECIMIENTO

RESUELTO A:

FECHA DEDETECCIN

(DIA/MES/AO)

FECHA(DIA/MES/AO)

SEXO NUMERO DEHOJAM F

PROBLEMAS

HISTORIA CLINICA

FECHA DE INICIO(DIA/MES/AO)

ACTIVO

PASIVO

SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES ODIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS

PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS

LISTA DE PROBLEMAS (1)SNS-MSP / HCU-form.031 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA


59/70

59Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


NOMBRE APELLIDO

NUM EDAD

ESTABLECIMIENTO

RESUELTO A:

FECHA DEDETECCIN

(DIA/MES/AO)

FECHA(DIA/MES/AO)

SEXO NUMERO DEHOJAM F

PROBLEMAS

HISTORIA CLINICA

FECHA DE INICIO(DIA/MES/AO)

ACTIVO

PASIVO

SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES ODIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS

PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS

LISTA DE PROBLEMAS (2)SNS-MSP / HCU-form.031 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA


60/70


ESTABLECIMIENTO NOMBRE HISTORIA CLINICAM

FECHA

(DIA/MES/AO)

HORA

APELLIDOSEXO

PROBLEMAS

ANOTAR EL NMERODE LA LISTA DE

PROBLEMAS

COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION

PANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA

NUMERO DEHOJAF

S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)

CODIGO

MEDICO

S

O

A

SNS-MSP / HCU-form.032 / 2007 NOTAS DE EVOLUCION (1)CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA


61/70



ESTABLECIMIENTO NOMBRE HISTORIA CLINICAM

FECHA

(DIA/MES/AO)

HORA

APELLIDOSEXO

PROBLEMAS

ANOTAR EL NMERODE LA LISTA DE

PROBLEMAS

COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION

PANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA

NUMERO DEHOJAF

S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)

CODIGO

MEDICO

S

O

A

SNS-MSP / HCU-form.032 / 2007 NOTAS DE EVOLUCION (2)CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA


62/70



ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA PRESCRIPCIONES MEDICAS (1)

FECHA

(DIA/MES/AO)HORA

PROBLEMAS

ANOTAR LOS NUMEROS

PRESCRIPCIONES


HOJAM F

ADMINISTRACION DE

MEDICAMENTOS

FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REG

guía historia_clinica (soap)

Documents