NTS Nº 139Gestión de Historia Clínica

CONTENIDO

MARCO LEGAL

OBJETIVO01

03

04

05

0102

0304

05RESPONSABILIDADES

DISPOSICIONES ESPECIFICAS

DEFINICION

AMBITO DE APLICACION

SIHCE e-QHALI

DEFINICION

La historia clínica es el documento legal donde seregistra y sustenta el acto médico, la cual debe ser veraz ysuficiente. Esta debe contener las prácticas yprocedimientos aplicados al paciente para resolver elproblema de salud diagnosticado, es para cada persona quese atiende en un establecimiento de salud o servicio medico deapoyo

OBJETIVO

Establecer los procesos y procedimientos para laadministración y gestión de las historias clínicas anivel del Sector Salud, así como estandarizar el contenidobásico de la historia clínica para registrar apropiadamente laatención del usuario en salud y asegurar el manejo,conservación y eliminación de la historia clínica encorrespondencia con el actual contexto sanitario, legal,administrativo y tecnológico, en virtud a laaplicación de las tecnologías de información ycomunicación.

Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas

Ley N° 26842, Ley General de Salud

R.M. N° 597-2006/MINSA, se aprueba la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02:"Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica",modificada mediante Resoluciones Ministeriales N°204-2015/MINSA y078-2016/MINSA-V.03;

MARCO LEGAL

Informe N° 094-2017-DIPOS-DGAIN/MINSA, de la Dirección General deAseguramiento e Intercambio Prestacional del Ministerio de Salud, propone lanormatividad para implementar el intercambio prestacional con la finalidad de generarmayor cobertura de los servicios y utilizar la oferta pública de forma eficiente.

Informe N° 094-2017-DIPOS-DGAIN/MINSA, de la Dirección General deAseguramiento e Intercambio Prestacional del Ministerio de Salud, propone lanormatividad para implementar el intercambio prestacional con la finalidad de generarmayor cobertura de los servicios y utilizar la oferta pública de forma eficiente.

Aprobar la NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica deSalud para la Gestión de la HistoriaClínica"

Aprobar la NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica deSalud para la Gestión de la HistoriaClínica"

Resolución MinisterialN° 214-2018/MINSA

Derogar la Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA, que aprueba la NTN° 022-MINSA/DGSP-V.02: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de laHistoria Clínica" y sus modificatorias aprobadas por Resoluciones MinisterialesN°s 204-2015/MINSA y la Resolución Ministerial N° 078-2016/MINSA.

MARCO LEGAL

La presente Norma Técnica de Salud es deaplicación en todos los establecimientos desalud públicos, privados y mixtos del SectorSalud y según corresponda a los serviciosmédicos de apoyo.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

TODOS LOS ESTABLECIMIENTOSDEL SECTOR SALUD

Públicos Privados

CONSIDERACIONES GENERALES

• Toda atención de salud debe registrarse en una HC.• Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, Nº de

HC(DNI) en lugar visible.• Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras.

Abreviaturas y siglas de uso internacional u oficializadas por lainstitución.

• Diagnósticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnósticos.• HC accesible a personal autorizado, en el horario de atención.• Obligación de entregar copia de HC al usuario.• Conformación de Comité Institucional de HC.

DISPOSICIONES ESPECIFICAS

Estructura de la HC

• Estructura Básica

• Formatos de la HC

Proceso:

• Técnico Administrativo

• Técnico AsistencialAdministración yGestión de la HC

Archivo activo de historias clínicas.- Es el repositorio físico que permitealmacenar las historias clínicas que son requeridas con frecuencia por lospacientes y que se mantiene allí hasta por 5 años después de la últimaatención recibida por el paciente.

Archivo pasivo de historias clínicas.- Es el repositorio físico quepermite almacenar las historias clínicas que no han sido requeridas pormás de 5 años por los pacientes desde su última atención. En estearchivo también están consideradas las historias clínicas parcialmenteeliminadas, las que contiene los formatos no eliminados (por ejemplo:formato de consentimiento informado, formato de anestesia, epicrisis,informes de alta y otros según pertinencia).

Archivo especial.- Es el archivo asignado para las historiasclínicas de casos médico legales y de interés científico ohistórico; asimismo se incorporan las historias clínicas depacientes con cáncer ocupacional

TIPOS DE ARCHIVOS CLINICOS

CONSIDERACIONES DE LAS HISTORIASCLINICAS

Las atenciones de salud brindadas a los usuarios de salud en las IPRESSpúblicas privadas y mixtas deben registrarse obligatoriamente en una historiaclínica, registrar o actualizar TODOS los datos solicitados del paciente.

Los recursos requeridos para todo el proceso de la gestión de historia clínicadeben estar programados en el plan operativo institucional, desde suapertura hasta su eliminación.

Toda IPRESS deberá proveer los recursos necesarios para asegurar laconfidencialidad de los datos registrados en la Historia Clínica y el accesosólo al personal debidamente autorizado.

Todas las atenciones de salud prestadas fuera de la IPRESS como actividadesde esta (por ejemplo: visitas domiciliarias, campañas de atención de salud,vacunaciones, resultados positivos de exámenes, entre otros) deben serincorporadas en la historia clínica del usuario de salud correspondiente, en elrespectivo formato a la prestación brindada, sin movilizar las HC.

RESPONSABILIDADES

El personal encargado del archivo de las historias clínicas deberá ser capacitado deforma periódica (mínimo una vez al año) en los aspectos relacionados al correctomanejo, organización, conservación, custodia y eliminación de las historias clínicas,entre otros aspectos relacionados al cumplimiento de la presente Norma Técnica deSalud.

Cuando se identifique la ausencia o se reporte el extravío de una historia clínica,el responsable del Archivo de Historias Clínicas o el órgano de Administración deArchivos pone inmediatamente en conocimiento a la Dirección /Jefatura de laIPRESS, en referencia a la pérdida para el deslinde de responsabilidades y paralas acciones legales y administrativas pertinentes, según los procedimientosadministrativos que corresponde.

CUSTODIA Y GESTION DE HC (Admisión y archivos clínicos)

RESPONSABILIDADES

El personal del archivo de historias clínicas es responsable de dar mantenimiento alas carpetas deterioradas y de mantener su conservación (folder, brochesetiquetas) y/o recuperar su estado en situaciones de deterioro y de separar losdocumentos deteriorados por agentes biológicos (insectos, hongos, bacterias, etc.)de la documentación en buen estado para evitar su contaminación.

Es responsabilidad de Unidad de registros médicos yestadística la custodia, preservación y conservación de la HistoriaClínica.

Es responsabilidad de la unidad de registros médicos y estadística o la que hagasus veces, implementar el Archivo Especial de Historias Clínicas, para evitarque se deterioren, manipulen y/o alteren, las mismas que deben estarestrictamente foliadas.

NUMERACION Y ARCHIVAMIENTO

En el caso de las historias clínicas del archivo común (archivo activo y pasivo)y archivo especial, el método para su organización deberá considerar lanumeración del DNI, procediendo a ordenarlas de forma correlativa demenor a mayor.

En el primer nivel de atención en las IPRESS con población asignada, lashistorias clínicas se archivan teniendo en cuenta el proceso de sectorizacióndefinido por la IPRESS; manteniéndose para la organización de las carpetasfamiliares, el correlativo de menor a mayor. El ordenamiento de las historiasclínicas de los integrantes de la familia al interior de la carpeta familiar serealizará igualmente teniendo en consideración el número del D.N.I.,ordenados de forma correlativa de menor a mayor.

Cuando las historias clínicas permanecen fuera del archivo, corresponde lacustodia y conservación al personal de la salud que la solicitó y de formasubsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo, al quepertenezca

El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo activo esde cinco (5) años, considerados a partir de la fecha de la última atención alpaciente. Al pasar al archivo pasivo, las historias conservan sunúmero original.

El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivopasivo es de quince (15) años, considerando la fecha de trasladoal archivo pasivo. Este periodo es igual para el caso de HistoriasClínicas de pacientes fallecidos.

CONSIDERACIONES

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

En caso de historia clínica electrónica, la institución debe disponer demecanismos que permitan garantizar la custodia, confidencialidad yconservación integral, durante la transmisión y almacenamiento de lainformación contenida. Uno de los mecanismos de seguridad es encriptarla información, en caso se requiere su transmisión y crear el mecanismo deacceso según política institucional.

Brindar seguridad a los programas automatizados,equipos y soportes documentales de la Historia Clínica, queimpidan modificarla

La Historia Clínica y la base de datos es de propiedad física de laIPRESS

La información clínica contenida en la historia clínica es propiedad delpaciente o usuario de salud, establecido en la Ley N° 26842, LeyGeneral de Salud.

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

La información clínica contenida en la historia clínica es propiedad delpaciente o usuario de salud, establecido en la Ley N° 26842, LeyGeneral de Salud.

La implementación de las Historias Clínicas Electrónicas en una IPRESS noimplica que las historias clínicas manuscritas pre existente en ésta tenganque ser transformadas a la versión electrónica.

IMPLEMENTACION DEL SISHCE e-QHALI

Es un sistema de información de Historia Clínica Electrónica SIHCE que estáen la nube, pudiendo tener acceso desde cualquier punto del país a través deuna computadora, laptop, Tablet, móvil.

PARTO

PUERPERIO

ESQUEMA REGULAR DEVACUNACION

CRECIMIENTOY

DESARROLLO

RECIENNACIDOGESTANTE

I Etapa de Vida: Gestación, recién nacido, niño(a)

SISHCE e-QHALI ¿Cómo Funciona?

VENTANILLAUNICA1 TRIAJE2

CONSULTAEXTERNAGENERAL

2.1

DISCAPACIDAD2.2

REFERENCIAS YCONTRAREFERENCI

AS

GESTANTE2.3

PUERPERIOPARTOS2.3.1 2.3.2

ESQUEMAREGULAR DEVACUNACIÓN

CRECIMIENTO YDESARROLLO

1.21.1

PACIENTE

TB(*) VIH(*)

GRACIAS ….