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JULIO2016
COORDINADORESCirugía General y del Aparato DigestivoJuan Pedro Pérez RobledoJoaquín Díaz Domínguez
AUTORESCirugía General y del Aparato DigestivoLidia Cristobal Poch Carolina González Gómez Juan Pedro Pérez Robledo Isabel Prieto NietoMaria Recarte RicoFernando Tone Villanueva
COORDINADORES
Nutrición y DietéticaSamara Palma MillaCarmen Gómez Candela
Nutrición y DietéticaCarmen Gómez CandelaSamara Palma MillaMª Antonia Rico Hernández
GUÍA del TRATAMIENTO NUTRICIONAL en el SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Editado por gentileza de*Baxter no ha intervenido en el contenido de esta guía y no se hace responsable de la misma.
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ÍNDICE
1º VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
2º INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
3º NECESIDADES NUTRICIONALES
4º SOPORTE NUTRICIONAL
Alimentación tradicional
Alimentación básica adaptada
Suplementación oral
Nutrición enteral
Nutrición parenteral
5º SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
6º RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PEROPERATORIO
7º NUTRICIÓN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ESOFÁGICA
8º CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
9º DIETAS, FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL, SUPLEMENTOS, MÓDULOS Y NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ
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GUÍA del TRATAMIENTO NUTRICIONAL en el SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO.
Objetivo del tratamiento nutricional: Restablecer un estado nutricional adecuado y/o evitar el desarrollo de desnutrición del paciente quirúrgico.
1º Valorar el estado nutricional en el perioperatorio.
Objetivo:
Determinar si el paciente presenta desnutrición:
u Desnutrición hospitalaria: 20-30%.u Paciente oncológico: 60-80%
Consecuencias:
u Mayor morbilidad:
• Mayor incidencia de infecciones• Retrasos en la cicatrización de las heridas quirúrgicas y anastomosis (dehiscencias, fístulas).• Mayor incidencia de complicaciones no infecciosas (insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria)
u Mayor Mortalidad.u Aumento de la estancia hospitalaria :> costes.
Acciones:
a) Sistema de cribado nutricional:
u Detecta el riesgo de desnutrición en los pacientes quirúrgicos.u A) CONUT (control nutricional):
• Albúmina, colesterol, linfocitos totales.• Se determina automáticamente al solicitar una analítica diferida.
u B) Pérdida de peso (%): puede ser de ayuda a la hora de establecer el estado nutricional del paciente.
u C) Otras herramientas de valoración nutricional en pacientes mayores de 65 años son los cuestionarios vali-dados, como la valoración global subjetiva (VGS: A,B,C) o el Mini Nutritional Assessment (MNA):
Valoración Global Subjetiva: A, B, CValoración rápida del grado de desnutrición:
Riesgo Nutricional Leve Moderado Grave
Albúmina g/dl 3,5-3 3-2,5 <2,5
Linfocitos totales (cel/ml) 1200-1599 800-1200 <800
Colesterol (mg/dl) 140-180 100-139 <100
Tiempo Leve Moderada Grave
1 Semana 1,2 (%) 2 (%) > 2 (%)
1 Mes < 5 5 > 5
2 Meses 5 5-10 > 10
3 Meses < 10 10-15 > 15
Desnutrición
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Desnutrición calórica:
u Normonutrición :
• Pérdida de peso: 0% / Tiempo: 6 meses.
u Desnutrición ligera:
• Pérdida de peso: <5% / Tiempo: 6 meses.
u Desnutrición moderada:
• Pérdida de peso: 5-10% / Tiempo: 6 meses.
u Desnutrición severa:
• Pérdida de peso: > 5% / Tiempo: 1 mes.• Pérdida de peso: >10% / Tiempo: 6 meses.
Desnutrición proteica:
u Normonutrición :
• Albúmina: >o= 3,4.
u Desnutrición ligera:
• Albúmina: < 3,4 y >o=3
u Desnutrición moderada:
• Albúmina: <3 y >o=2,5
u Desnutrición severa:
• Albúmina: > 2,5
Hay un riesgo nutricional severo si:
u Pérdida de peso > 10-15% en los 3 meses previos al ingreso.u IMC: desnutrición < 18,5 Kg/m2u Albúmina < 3 g/dl, sin evidencia de enfermedad renal o hepática.u Valoración global subjetiva: grado C.
b) Si el paciente presenta desnutrición en el cribado, determinar los siguientes parámetros para una valoración nutricional completa:
u Datos antropométricos:
• Peso y talla: realizar siempre en la planta de hospitalización.• Índice de masa corporal• Pliegues cutáneos del tríceps: Servicio de Nutrición• Circunferencia muscular del brazo: Servicio de Nutrición.
u Datos de laboratorio:
• Perfil proteico:• Albumina sérica, Prealbúmina, PCR.• También se puede valorar la Transferrina sérica y la Proteína ligadora de retinol.
• Parámetros inmunológicos:• Linfocitos totales.• Pueden utilizarse los Test cutáneos.
• Parámetros bioquímicos:• Colesterol, Creatinina.
Clasificación de la malnutrición de los pacientes según:
u Grado:
• leve, moderada, severa.
u Tipo
• Proteico o Kwashiorkor
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• Energético o marasmático• Mixto.
Clasificación según la SENPE con su codificación CIE 9:
u 260. Kwashiorkor: edema nutritivo con despigmentación de la piel y del pelo.u 261. Marasmo Nutritivo: atrofia Nutritiva. Carencia calórica grave. Desnutrición grave.u 262. Otras desnutriciones proteico-calóricas graves: edema nutritivo sin mención de despigmentación de piel y pelo.u 263. Otras formas de malnutrición energético proteica no especificada.
• 263.0. Desnutrición de grado moderado.• 263.1. Desnutrición de grado leve.• 263.2. Detención del desarrollo consecutivo de desnutrición proteino-calórica: Enanismo nutritivo. Retraso físico por desnutrición.• 263.8. Otras desnutriciones proteico-calóricas.• 263.9. Desnutrición proteico-calórica no especificada: Distrofia por desnutrición. Desnutrición (calórica) NEOM.
Excluye carencia nutritiva NEOM (269.9)
2º ¿Cuándo debemos indicar un tratamiento nutricional especializado en el paciente quirúrgico?
A) Tratamiento nutricional en el Preoperatorio
Cirugía menor e intermedia:
u Paciente bien nutrido
• Si no se cubren las necesidades con la ingesta oral:• Suplementos de macro-micronutrientes.
• En los pacientes con riesgo alto de desarrollar desnutrición (neoplasia, edad avanzada):• Suplementos nutricionales orales:
- En función de los requerimientos: hipercalóricos, hiperprotéicos.- Específicos para patología: cáncer, diabetes.
• Soporte nutricional especializado.
u Paciente desnutrido
• Iniciar soporte nutricional especializado: durante 10-15 días.
• Dieta oral si el paciente puede comer.• Suplementos nutricionales orales.• Nutrición enteral (NE).• Nutrición parenteral (NP) si no es posible la enteral.
• Asociar Inmunonutrición.
• Inmunonutrientes: - Ácidos grasos omega-3, glutamina, arginina, nucleótidos.
Cirugía mayor:
u Paciente bien nutrido
• Si el paciente puede comer: Prescribir dieta y monitorizar ingesta.
• a) Durante 5-7 días previos a la cirugía:- Suplementos nutricionales orales.- Fórmulas inmunomoduladoras (inmunonutrición): ácidos grasos omega-3, glutamina, arginina, nucleótidos.- Recomendado (Nivel de evidencia A) en: Neoplasias esófago-gástricas, duodeno y páncreas: tumor gastrointestinal alto (esofa-gectomía, gastrectomía, pancreatectomía).
· Trauma severo: Situación de estrés.
• b) Si se espera que con la dieta oral no se cubran los requerimientos nutricionales (< 50-60% de los re-querimientos) durante más de 7-10 días, o en pacientes con estrés importante y aumento de las demandas energéticas (quemados, sepsis, politraumatismos sin lesiones digestivas), durante más de 3-5 días:
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- Iniciar soporte nutricional especializado.
• Si el paciente no puede comer: Instaurar soporte nutricional específico con nutrición enteral o nutrición pa-renteral si aquella estuviese contraindicada.
• Etiología:- No puede comer: disfagias de origen mecánico (estenosis parcial de esófago), traumatismo de cabeza y cuello, obstrucción intestinal.- No debe comer: contraindicación de nutrición oral/enteral: Vómitos y diarreas incoercibles, obstrucción intestinal mecánica, hemorragia digestiva grave, íleo paralítico, síndrome de malabsorción, pancreatitis aguda grave, fístula intestinal de alto débito: > 500 cc., EII grave o recidivante, fístulas externas biliar o pancreática.
• Preparación para la cirugía.• No quiere comer: anorexia importante.
u Paciente mal nutrido
• El manejo sería exactamente igual que el anterior salvo por el hecho de que estaría indicado retrasar la ciru-gía entre 10-15 días para proceder a la renutrición del paciente.• Asimismo, es importante tener en mente el riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación.• Tratamiento:
• Iniciar el soporte nutricional especializado:- Duración: >10-15 días.- Nutrición enteral.- Nutrición parenteral si no es posible la N. enteral.
• Asociar Inmunonutrición.
B) Tratamiento nutricional en el Postoperatorio
Se establece el soporte nutricional especializado en:
u 1. Pacientes con soporte nutricional en el preoperatorio.u 2. Pacientes con desnutrición moderada o severa intervenidos de urgencia.u 3. Pacientes en los que se prevé un periodo de ayuno superior a 7 días o que sean incapaces de alcanzar por vía oral, como mínimo, el 50-60% de sus requerimientos nutricionales por un periodo de más de 10 días:
• Si ayuno > de 5 días en pacientes bien nutridos:
• Nutrición parenteral periférica (NPP).
• Si ayuno > de 7-10 días en pacientes bien nutridos, o más de 3-5 días en pacientes desnutridos o con una situación de estrés importante:
• NE o NPT (nutrición parenteral total).
3º Si el paciente necesita soporte nutricional:
3.1 Calcular las necesidades nutricionales del paciente:
Requerimientos calórico- proteicos:
u Gasto energético basal (GEB): Kcal/24h
• Cálculo mediante:
• Fórmula de Grande Covián que establece 24 kilocalorías por kilo de peso al día en hombres y corrige multi-plicando por 0.9 para su aplicación en mujeres
• Por su mayor complejidad no utilizamos:
• Calorimetría indirecta.• Fórmula de Harris y Benedict (H-B): peso, talla, edad.
- Hombres = 66 + (13,7 x Peso [Kg.])+(5 x Talla [cm]) – (6,8 x Edad [años])- Mujeres = 655 + (9,6 x Peso [Kg.])+(1,8 x Talla [cm]) – (4,7 x Edad [años])
u Gasto energético total: GEB x factor de actividad del paciente x factor de agresión:
• Factor de actividad:
• Reposo en cama: 1
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• Movimiento en la cama: 1,2• Deambulación; 1,3
• Factor de agresión:• Cirugía programada menor: 1,2• Cirugía Mayor: 1,3• Traumatismos: 1,35• Sepsis:1,6• Quemados: 2,1
u Aporte proteico:
• Los pacientes quirúrgicos tendrán unos requerimientos proteicos de entre 1.3 y 1.5 gr por kg de peso al día, salvo en aquellas circunstancias en las que sea necesario establecer restricción proteica (enfermedad renal, encefalopatía resistente al tratamiento habitual).
• La correlación entre kilocalorías y gramos de proteínas se establece en función del estrés del paciente:
• Paciente con estrés:- Elevado: 1 gr. Nitrógeno/ 80-90 Kcal.- Moderado: 1 gr. Nitrógeno/ 110 Kcal.- Leve: 1 gr. Nitrógeno/ 130 Kcal.- No estrés: 1 gr. Nitrógeno/ 150 Kcal.- 1gr N= 6,25 gr. proteínas.
• Balance nitrogenado (apenas se realiza en el hospital):
• N ingresado (proteínas ingeridas (Gr. de N) - N perdido (N uréico orina de 24 horas + 4 gr).
u Requerimientos hídricos del paciente:
• 1 ml por cada Kcal aportada.• En adultos se considera un aporte mínimo de 35ml/kg/día.• Es muy importante controlar las pérdidas no sólo vía orina o heces sino también a través de los drenajes.
u También debemos determinar las necesidades de electrolitos (sódio, cloro, potasio), cálcio, fosfato, magne-sio, hierro, elementos trace, vitaminas.
3.2 Distribución de los nutrientes en la fórmula del soporte nutricional y ajustar su composición a las necesi-dades del paciente quirúrgico.
En paciente oncológico:
u Recibir un aporte calórico de 30-35 (25-40) Kcal. /Kg. peso/día.u Requerimientos:
• Proteico:
• Sin estrés metabólico: 1-1,5 g/Kg/día.• Con estrés metabólico: 1,5-2,5 g/Kg/día.
• Hidratos de carbono: 2-7 gr./ kg/día• Lípidos: 0,6-1,3 gr./Kg./día
En paciente no oncológico:
u Recibir un aporte calórico de 24 Kcal. /Kg. peso/día.u Requerimiento
• Proteico:
• Sin estrés metabólico: 1,3 g/Kg/día.• Con estrés metabólico: 1,5 g/Kg/día.
• Hidratos de carbono: 4-5 gr./ kg/día• Lípidos: 1-1,5 gr./Kg./día
Método rápido para calcular las necesidades nutricionales:
u 1º Necesidades calóricas:
• 25-35 Kcal./ Kg. peso/día= calorías totales.
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u 2º Necesidad hídrica:
• 1 ml por Kcal. administrada/día• 35-40 ml/kg/día.
u 3º Hidratos de carbono:
• 50-55 % de las Kcalorías totales.
u 4º Lípidos: 25-30 % de las Kcalorías totales
• Pueden aumentar al 40% según la situación del paciente:
• Paciente con Cáncer:- Aumentar el aporte de grasa y limitar el de hidratos de carbono
• Total de Kcalorías no proteicas:las Kcal. aportadas como HC + las kcal. aportadas por los Lípidos.
u 5º Proteínas: 20% de las Kcalorías totales.
• Cálculo de proteínas:
a) 1,5 g/kg/día= gramos de proteína.• Necesidades normales: 0,6-0,8 gr. proteínas/kg peso.• Estrés: 1,5-2 gr proteínas/kg peso.b) 1 gr. proteínas por cada150 Kcalorías no proteicas.
• 1 gr. de proteínas = 4 Kcalorías.• Gramos de proteína x 4 calorías= caloría proteica.• Aporte proteico elevado: prioridad sobre el calórico.
• Para preservar la masa muscular y frenar la proteolisis muscular.
u 6º Relación calorías/ gr. de Nitrógeno: para que las proteínas sean utilizadas.
• Paciente crítico:
• 80-100 Kcalorías por gramo de N
• Paciente estable:
• Se requieren 120 a 200 Kcalorías por gramo de N.
u 7º Cómo pasar de Kcal a gramos de cada macronutriente: gramos necesarios de cada nutriente.
• Hidratos de carbono: Kcalorias de HC dividido entre 4 (1 gr. de HC aporta 4 Kcalorías)= gramos de HC.• Lípidos: Kcalorías de lípidos dividido entre 9 (1 gr. de lípido aporta 9 Kcalorías)= gramos de lípidos.• Proteínas: Kcalorías de proteínas entre 4 (1 gr. de proteína aporta 4 Kcalorías)= gramos de proteínas.• Pasar gramos de proteína a Gramos de Nitrógeno:
• Gramos de proteína dividido entre 6,25= gr. de nitrógeno.• 1gr de Nitrógeno= 6,25 gr. proteínas
4º Determinar el soporte nutricional mas adecuado en el paciente quirúrgico según los datos obtenidos de la valoración nutricional, de los requerimientos energéticos y de las caracterís-ticas clínicas del paciente.
El soporte nutricional se divide en:
u a) Dieta oral: Recomendaciones dietéticas.
• Alimentación tradicional• Alimentación básica adaptada
u b) Soporte nutricional especializado: Cuando el paciente es incapaz de ingerir los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades energéticas:
• Suplementación oral.• Nutrición enteral.• Nutrición parenteral.• Combinación de modalidades.
4.1 Recomendaciones dietéticas a través de la dieta oral:
4.1.1 Alimentación tradicional - Código de dietas del hospital (Fig.1)
u Todo paciente hospitalizado que pueda comer ha de tener prescrita una dieta adaptada a su necesidades y
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patologías de base.
• Es la alimentación deseable, siempre que sea posible.
u Es fundamental monitorizar la ingesta:• Si el paciente es capaz de ingerir, como mínimo, el 75% de los requerimientos nutricionales que le corres-ponden: alimentación tradicional.
• Si la ingesta fuese insuficiente (<75% de los requerimientos nutricionales) modificar la dieta y recurrir a otras formas de soporte nutricional.
4.1.2. Alimentación básica adaptada
u Está indicada cuando la alimentación tradicional no es suficiente para alcanzar los requerimientos del pacien-te, o en pacientes con disfagia.
• Incluye:
• El enriquecimiento de la dieta mediante:- Módulos de nutrientes específicos: proteínas, lípidos y/o carbohidratos.- La administración de espesantes para modificar textura.- La utilización de preparados industriales de alto valor nutricional (papillas de cereales para el desayuno).- Dietas trituradas (túrmix concentrada).
Módulos de nutrientes específicos:
u Proteínas:
• Indicación:
• Necesidad de incrementar el aporte proteico sin aumentar el de grasas o lípidos (aporte calórico):- Malnutrición proteica- Hipercatabolismo proteico.- Situaciones de estrés- Úlceras por presión
u Hidratos de carbono: cuando necesitamos aportar el aporte calórico de la dieta.
u Grasa: generalmente nos referimos al aceite de triglicéridos de cadena media:
• Indicación:
• Fístulas linfáticas, quilotórax, ascitis quilosa.• Insuficiencia pancreática exocrina: una vez iniciado el tratamiento con enzimas pancreáticas no es necesario utilizar estos nutrientes.• Malabsorción grasa• Intolerancia digestiva
Farmaconutrientes o inmunonutrientes:
u a) Glutamina:
• Indicación: paciente con:
• Disfunción intestinal (síndrome de intestino corto, cirugías múltiples)• Inmunodepresión: radioterapia.• Dosis: 0,5 gr/kg/día/ iv
u b) Arginina:
• Indicación:
• Preoperatorio de cáncer de esófago, gástrico, duodenopancreatectomía.• Úlceras por presión y cicatrización de heridas.
u c) Proteicos: mezcla de arginina, glutamina.u d) Lípidos: Ácidos grasos poliinsaturados omega-3.u e) Nucleótidos.u f) Micronutrientes: Vitamina A-C-Eu e) Oligoelementos: Zinc, Selenio, Hierro.
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Consideraciones prácticas:
¿Es segura la vía oral?:
u Si:
• Eso implica:
• Que no existe riesgo de aspiración.• Que existe una integridad anatómica y funcional del tracto gastrointestinal.
¿Se cubren los requerimientos con la dieta oral propuesta?:
u Si:
• Asociar una fórmula con inmunonutrientes a la dieta prescrita, en el perioperatorio de cirugía oncológica.
u No:
• Asociar una alimentación básica adaptada, o unos suplementos nutricionales orales (hiperproteicos, hiperca-lóricos, mixtos; específicos por patología).• La nutrición enteral puede ser de ayuda en aquellos pacientes en los que los suplementos y la dieta no ter-minan de cubrir los requerimientos nutricionales.
4.2 Soporte nutricional especializado: (Fig. 2 y 3)
4.2.1 Suplementos nutricionales orales (SNOs)
u Indicados cuando a través de la dieta no se cubren los requerimientos energético- proteicos (< 50-75%): complementan una dieta oral insuficiente.u Formas de presentación: Polvo, Líquidas, Consistencia de crema, Barritas.
• En el hospital sólo disponemos de presentaciones líquidas y pudding.
u Seleccionar el suplemento nutricional más adecuado para el paciente:
• Clasificación:
• Normocalóricos: densidad calórica de 1 Kcal./ml• Normoproteicos: aportan del 11-18% del valor calórico total del SNOs en forma de proteínas.• Hipercalóricos: densidad energética > 1 Kcal./ml (1,5-2 Kcal/ml).
- Los vamos a indicar en pacientes con requerimientos calóricos.- Fortimel compact
• Hiperproteicos: las proteínas aportan del 18,5-30% del valor calórico total.- Indicación:
· Pacientes con altos requerimientos proteicos (estrés metabólico): cirugía, radioterapia, quimioterapia:· Polvo: Meritene.· Líquido: Fortimel extra· Natillas: Resource crema.
• Hipercalóricos e hiperproteicos:- Resource 2.0- Fortimel extra- Supressi- Ensure plus advance
• Especiales para patologías concretas:- Diabéticos: Glucerna SR- Nefropatías, diarrea, hepatopatías.- Libres de grasa: Providextra.- Inmunonutrientes: Impact oral- Caquexia: Forticare- Disfagia: Fresubin Thikened.- Oncológicos:
· Fórmulas estándar: el primer producto que se emplea en los pacientes con enfermedad neoplásica.· Fórmulas específicas para un paciente quirúrgico de cáncer: Están enriquecidas con farmaconutrientes o inmunonutrientes.
- IMPACT: administrar en paciente oncológico, independiente del grado nutricional 7 días antes de quirófano:· Cirugía páncreas, esófago, estomago, duodeno, estomago, esófago: siempre.· Cirugía recto: solo en paciente desnutridos.
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u Modo de administración:
• 2 suplementos diarios.• Administrar fuera de las comidas: 11am/20 pm
u Si a pesar de la suplementación, no se alcanza el 75-100% de los requerimientos del paciente:
• Determinar la funcionalidad gastrointestinal:
• Si no está alterada y puede usarse el tubo digestivo:Nutrición enteral.
4.2.2 Nutrición enteral
u Se utiliza en pacientes hemodinámicamente estables en los que se tiene certeza de la integridad funcional y anatómica del tracto gastrointestinal.
u Contraindicaciones:
• Absolutas: obstrucción intestinal, íleo paralítico, perforación intestinal, malabsorción severa, hemorragia di-gestiva aguda grave activa, isquemia gastrointestinal, shock (séptico, hipovolémico, cardiogénico).• Relativas: fístula entérica de alto débito, enteritis aguda grave por radiación o infección, enfermedad inflama-toria intestinal grave y activa, pancreatitis aguda grave necrotizante, diarrea persistente, vómitos incoercibles.
u Puede ser:
• Suplementaria:
• Aporta del 20-40% de las necesidades diaria de energía y nutrientes.• Complementa a la alimentación natural.• Se administra de forma cíclica nocturna.
• Completa: aporta la totalidad de las necesidades diarias.
• Se indica cuando no es posible la alimentación vía oral.
u Vía de acceso:
• Cuando se espera una NE < 4-6 semanas:
• Sondas nasoentéricas:- Si riesgo de broncoaspiración:
· Sondas Nasoentéricas: nasoduodenal, nasoyeyunal. · La sonda Stay-Put® es una sonda de doble luz que permite la aspiración del contenido gástrico y la infusión de nutrición enteral en yeyuno.· Indicación: Gastroparesia: sépticos graves, ventilación mecánica, cirugía mayor.· Pancreatitis aguda grave.
- Si no existe riesgo de aspiración:· Sonda nasogástrica: la mas usada.· Tras la colocación de una sonda nasogástrica o nasoentérica hay que comprobar su adecuada ubicación mediante control radiológico.
• Cuando se espera una duración de la NE > 4-6 semanas: en especial el paciente tenga una escasa o nula movilidad, y con problemas neurológicos
• Ostomía:- Si riesgo de aspiración:
· Yeyunostomía qurúrgica.· Gastro-yeyunostomía:
· Endoscópica percutánea· Radiológica percutánea
· Quirúrgica- No riesgo de aspiración:
· Gastrostomía:· Endoscópica percutánea· Radiológica percutánea· Quirúrgica
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Selección de la formula enteral:
Tipos de fórmulas:
u a) Fórmula polimérica
• 1. Fórmula Organo-específicas: Diseñadas para patologías y condiciones específicas:
• Renales (insuficiencia renal): Nefro LP; Nefro HP en diálisis, Renal NM.• Pulmonares (insuficiencia respiratoria): Oxepa.• Cardiacas.• Hepáticas (insuficiencia hepática): Hepatic NM: en encefalopatía hepática nitrógeno dependiente.• Diabetes: Novasource diabet plus.• Caquexia tumoral: Forticare.• Estrés:Inmunomoduladora:
- Impact oral, Perative, Atempero.- Impact oral:
· Indicación:· En el perioperatorio de todos los pacientes con tumor de esófago, estómago, duodeno, páncreas, con independencia de su estado nutricional.· En el perioperatorio de los pacientes desnutridos con otros tumores.· En el politraumatismo.
• 2. Fórmula no específica:
• Normocalóricas, normoproteicas (estándar): con o sin fibra• Hipercalóricas: con o sin fibra.• Hiperproteicas: con o sin fibra.
u b) Fórmula oligomonomérica:
• Indicación:
• Cuando la capacidad anatómica o funcional del intestino delgado está disminuida o se requiere un reposo del mismo:
- Patología hepatobiliar o pancreática.- Síndromes malabsortivos.- Nutrición enteral en yeyuno.
• Clasificación:
• Peptídicas:- Las proteínas esta hidrolizadas en cadenas de 2-6 aminoácidos: péptidos cortos.- Pueden ser normo e hiperproteicas:
· Hiperprotéicas:· Survimed OPD HN: útil en paciente con pancreatitis aguda grave. Se administra en yeyuno con bomba.· Alitraq: se administra por boca.
• Elementales:- Las proteínas están totalmente hidrolizadas en forma de aminoácidos libres.
La Fórmula estándar será la que utilicemos en la mayoría de las ocasiones.
u La proteína en forma macromolecular intacta (no hidrolizada). Baja osmolaridad.u Es normoproteica:
• Las proteínas aportan entre el 15-20% del valor energético total.
u Indicación: Siempre que la función intestinal sea normal y no exista patología de base que pueda beneficiarse de fórmula específica.u Esta fórmula, normoproteica y normocalórica, suele ser la fórmula con la que iniciamos la infusión de la nutri-ción enteral.u También puede recurrirse a esta fórmula en caso de no tolerarse la fórmula específica.u Ejemplo:
• Diet-Grif esencial: sin fibra• T Diet plus standard: tiene mas fibra, tiene fibra mixta:
• En nutrición enteral domiciliaria• Prevención y tratamiento del estreñimiento.
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• Pacientes con reposo intestinal.• Alteración de la flora intestinal por antibióticos.
La Fórmula hipercalórica, energética, estaría indicada, cuando la función gastrointestinal sea normal, en aquellos pacientes:
u Que requieren mayor aporte calórico: Requerimientos calóricos elevados.u En los que sea necesario restringir el volumen de nutrición enteral, porque no toleren grandes volúmenes de nutrición enteral, ya que estas fórmulas están más concentradas.
• Es normoproteica:• Proteínas aportan entre el 15-20% del valor energético total.• La proteína en forma macromolecular intacta.
• Baja osmolaridad.• Ejemplo:
• Nutrison Energy: sin fibra.• Nutrison Energy multifibre: con fibra.
La Fórmula hiperproteica está indicada, en aquellos pacientes con requerimientos proteicos elevados:
u Postoperatorios, traumatismos, sepsis, enfermos críticos: hipercatabolismo.u Quemados, fístulas, enteritis, úlceras por presión, quemados: pérdida proteica elevada.u Desnutrición proteica severa.
• Las proteínas aportan más del 20% del valor energético total.• La proteína en forma macromolecular intacta.• Baja osmolaridad.• Ejemplo:
u Isosource Protein: sin fibra.u Isosource protein fibra: con fibra mixta.
Novasource GI proteína: con fibra soluble.Las fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas están indicadas en los pacientes con altos requerimientos calóri-cos y proteicos.
Consideraciones prácticas sobre la nutrición enteral:
Inicio de la NE:
u Se recomienda una velocidad de infusión baja. Se puede hacer con bomba de infusión de nutrición enteral empezando a 20 ml/h y progresando en función de la tolerancia hasta alcanzar la velocidad de infusión que permitiría infundir el volumen necesario para cubrir los requerimientos del paciente.u Generalmente son necesarias 48-72 horas para llegar a dicho volumen.u Otros ritmos de infusión: pauta de administración de la nutrición enteral según las necesidades del paciente.
• Infusión intermitente: para pacientes estables, se administra siguiendo el esquema habitual de comidas, es decir, en desayuno, comida y cena.
• Puede infundirse en caída libre (regulando únicamente con el dial-a-flow®) o con bomba de infusión. En estómago.
• Infusión continua: para pacientes con infusión a nivel yeyunal, para pacientes con problemas de tolerancia.Se pueden utilizar las 24h del día o sólo las horas de sueño, o durante el día.
• En yeyuno:- Solo en infusión continua.- El flujo máximo tolerado no suele sobrepasar los 120 ml/h.- Osmolaridad < 300 mOsm/l.
• Infusión en bolos: es, de todas las formas de infusión, la que peor suele tolerarse.
• Consiste en administrar nutrición enteral con una jeringa repartiendo los bolos a lo largo del día.• En estómago: puede administrarse en bolos.
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También se puede iniciar la nutrición enteral teniendo en cuenta el aporte calórico:
• Se inicia con el 50% del aporte calórico total:
• Se administra en 24 horas, y en infusión continua mediante bomba de infusión.
• Si tolerancia de la dieta:
• Se aumenta paulatinamente hasta conseguir el objetivo individualizado: en 2-3 días el 100% de los requeri-mientos del paciente.
• Si mala tolerancia, como la presencia de vómitos, volvemos a la pauta anterior.
En aquellos pacientes en los que no se pueda acceder al tracto gastrointestinal o no pueda utilizarse o se precise reposo digestivo, al no recuperarse la funcionalidad del tubo digestivo, y esté contraindicada la NE, la forma de soporte nutricional específico es la nutrición parenteral.
4.2.3 Nutrición parenteral o intravenosa:
u Si se estima que va a ser necesaria durante más de 7 días: Nutrición Parenteral Total (NPT), es decir, la nutri-ción parenteral cubre la totalidad de los requerimientos calóricos, proteicos y de micronutrientes del paciente.
• La mayoría de las veces, la NPT precisa de un acceso venoso central dada la alta osmolaridad.
u Si la duración de la nutrición parenteral es menor de 7 días en pacientes bien nutridos o 5 días en los pacien-tes desnutridos, puede prescribirse una nutrición parenteral que no siendo totalmente completa si que permite aportar la mayor parte de la energía y proteínas que requiere el paciente: NP Periférica, y NPP hipocalórica.• Generalmente se administran por una vía periférica.
En el hospital disponemos de nutriciones parenterales:
1) Listas para usar (prefabricadas)
u Para vía periférica.
• Nutrición parenteral periférica
• No pretende cubrir totalmente las necesidades calórico-proteicas del paciente, sino aportar energía sufi-ciente para evitar la proteólisis.
- El limite máximo de las necesidades calóricas es de 1600 Kcal/día.- Objetivo:
· Suministrar las calorías suficientes con el fin de evitar la utilización de proteínas como fuente de energía.· Frenar el catabolismo en pacientes sin capacidad de ingesta oral por un periodo breve y que se encuentran en situaciones que incrementan su estrés metabólico.· Favorece la retención de nitrógeno en los pacientes quirúrgicos, disminuyendo la pérdida de nitrógeno ureico en el postopera-torio inmediato.· Conseguir balance nitrogenado positivo o lo menos negativo posible (equilibrar el balance nitrogenado).
• La osmolaridad de las soluciones periféricas no debe superar los 700-800 mOsmol, para evitar la flebitis, lo que implica la utilización de grandes volúmenes.
- Si la osmolaridad es menor de 700 mOsmol se denomina NPP hipocalórica.
• La densidad calórica es de 0,3-0,9 Kcal/ml.• Se encuentra entre la fluidoterapia intravenosa (que procura la reposición hidroelectrolítica y tiene una osmolaridad cercana a la plasmática) y la NPT (que intenta satisfacer todas las necesidades calórico-protei-cas e hidroelectrolíticas usando concentraciones elevadas de nutrientes con osmolaridad superior a 1000 mOsm/l y una densidad calórica entre 1,5 y 1,8 Kcal/ml).• Es una alternativa a la fluidoterapia convencional porque la infusión simultánea de aminoácidos y glucosa isotónica favorece la retención de nitrógeno en pacientes quirúrgicos, disminuyendo la pérdidas de nitrógeno ureico en el postoperatorio inmediato.• La parenterales periféricas lista para usar que tenemos en el hospital son:
- Periolimel N4E: 2000 ml.· Aporta 1400 kcal y 50,6 gramos de proteínas (8 g de nitrógeno aproximadamente).
- NPP hipocalórica: Isoplasmal G, 1000 ml que tiene 319 Kcal y 30,9 g de proteinas: para cubrir los requerimientos mínimos de carbohidratos habría que poner 2 bolsas al día.
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Otras soluciones de nutrición parenteral periférica son lipofundin, aminoplasmal 5-10%, el oliclinomel N4, y la solución glucosada < 12,5 %.
• Indicación:- Soporte nutricional transitorio en pacientes con desnutrición severa, previo al inicio de la nutrición parenteral por vía central.- Dificultades técnicas para acceder al sistema venoso profundo.
· En pacientes bien nutridos o con desnutrición leve o moderada:· Postoperatorio de cirugía mayor no complicada que requieran entre 5 -7 días de ayuno.
- En situaciones que incrementen su estrés metabólico.- Complementaria a la nutrición oral o enteral:
· por un periodo estimado inferior a 10-14 días: sólo para la NPP.
u Para vía central
• Tenemos varias fórmulas con un aporte calórico de entre 1600 y 2200 Kcal, y entre 11 y 16g de nitrógeno.
• Oliclinomel: - N6E-900E: 2000 ml.- N7: 1000 ml: Se pasa durante la diálisis.
• También disponemos de una nutrición parenteral en situación de estrés.
• Olimel: N9E: 1500 ml.• Smofkabiven: 1970 ml.
• Complicación de la NPT que requiera retirada del catéter central:• Sepsis.• Trombosis de la vena cava superior.
2) Nutrición parenteral individualizada (contactar con la Unidad de Nutrición para elaborarla).
u Se prepara a diario teniendo en cuenta los análisis del paciente y cubre la totalidad de los requerimientos calórico-proteicos calculados para el paciente.u Concentraciones elevadas de nutrientes: osmolaridad superior a 1000 mOsm/L.u Densidad calórica entre 1,5 y 1,8 Kcal/ml.u Su administración a través de un acceso venoso central permite utilizar volúmenes pequeños.
5º Realizar un seguimiento nutricional del paciente quirúrgico
Realizar un programa de monitorización periódica del estado nutritivo y modificar o no de la die-ta según proceda:
u Objetivo:
• Comprobar la efectividad del aporte de nutrientes.• Prevenir las posibles complicaciones derivadas de su utilización.
Consultar con el Servicio de Nutrición.Comprobar la efectividad del aporte de nutrientes
u Nutrición oral:
• Diario:
• Valorar la tolerancia de la dieta: residuos gástricos, distensión abdominal• Balance hídrico
- Balance hídrico= pérdidas –ganancias.- Perdidas: heces (200c); piel (500cc); respiración (400cc); orina (1000cc); vómitos/diarrea/SNG/drenajes(300cc).- Ganancias: Ingesta alimentaria (800cc); oxidación (300cc); agua/fluidoterapia); medicación (NE, NP).
u Nutrición enteral y parenteral
• Controles clínicos:
• Diarios: estado general, temperatura, presión arterial, diuresis y balance hídrico, ingesta/aporte de nutrición enteral y control de aportes suplementarios por vía oral, diuresis, signos de deshidratación o de sobrecarga hídrica, tolerancia digestiva, ritmo intestinal.
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• Semanales/quincenales: peso, datos antropométricos básicos: pliegue cutáneo del tríceps, circunferencia del brazo.
• Controles analíticos (parámetros hematológicos y bioquímicos): la frecuencia depende de la situación clínica del paciente.
• Los primeros días de tratamiento nutricional realizar cada 6 horas glucemias capilares.• Hemograma, glucemia, electrolitos séricos, creatinina, bioquímica hepática, colesterol, triglicéridos, albú-mina, prealbúmina, transferrina, proteína unida a retinol, análisis de orina (electrolitos y urea en orina de 24 horas), fósforo.
- Los mas importantes son la albúmina y la prealbúmina.- En pacientes postoperados la hipofosfatemia severa es 2 veces mayor que en otros pacientes.
· Tratamiento:· 2,5 mg/Kg. durante 6 horas en la hipofosfatemia severa no complicada.· 5 mg/Kg. durante 6 horas en hipofosfatemia severa complicada.
• Protocolizar estas determinaciones:
• Lunes: proteinograma, test de función hepática, triglicéridos, glucosa e iones (calcio, magnesio, hierro, zinc, fósforo).• Miércoles y viernes: evaluación de glucosa e iones.
Prevenir las posibles complicaciones derivadas de su utilización
u Nutrición enteral: originadas por:
• Conocimiento insuficiente de las características de las dietas.• Seguimiento inadecuado del paciente.• La propia nutrición: diarrea, estreñimiento, neumonías por aspiración.
u Control de los catéteres y las vías de acceso:
• Vigilar la permeabilidad del catéter o de la sonda.• Valorar el punto de entrada para descartar erosiones, inflamaciones o supuraciones del punto de entrada.• El apósito oclusivo cambiarlo cada 48 horas.• Los apósitos transparentes pueden permanecer hasta 7 días: permiten ver, sin retirarlos, si hay signos de infección.
u Cuidados de la vía: Evitar:
• Sacar sangre de la vía de nutrición parenteral.• Administrar fármacos o hemoderivados por la vía de nutrición parenteral.• No deben desconectarse los tubos de un catéter sin pinzar, para evitar una embolia gaseosa.
u NPP:
• La tromboflebitis es la mayor complicación:
• Prevención:- No superar los 8-10 días de permanencia de la vía. - Se puede añadir heparina o hidrocortisona para disminuir el riesgo de tromboflebitis.
• Tratamiento:- Cambiar el catéter.- Si es posible, cambiar a nutrición enteral, primero a pequeñas dosis que se compagina con la NPP, y si tolera la nutrición ente-ral, suspender la NPP.
u NPT:
• Si existe sospecha de infección:
• Se intenta salvar el catéter infectado con terapia antimicrobiana: - Eficaz en el 60%.
• Tomar cultivos del orificio de entrada y de la NPT.• Si la infección es por Staphylococcus aureus:
- Instalar una solución de vancomicina:· 2 ml de una solución de concentración de 0,5-1 mg/ml en suero fisiológico, taponando el catéter durante 12 horas.· Es mas útil que cefazolina 1 gr/12 horas por vía sistémica.
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• Mientras tanto se administra una NP por vía periférica.• Una vez estabilizado el paciente y habiendo respondido al tratamiento antibiótico, se continua la NPT por la vía inicial.
u Si existe deterioro clínico severo o formación de un absceso:
• Parar la NPT.• Retirar el catéter.• Tomar una muestra de la punta del catéter y de la NPT para cultivo.
u En el hospital: Retiramos el catéter y se manda la punta del catéter a cultivo. Antibioticoterapia.
6º Transición desde el soporte nutricional específico a la alimentación natural
u Depende de la técnica quirúrgica a la que se ha sometido al paciente quirúrgico.u Debe iniciarse la dieta oral tan pronto como sea posible: ver Dietas disponibles en el hospital (anexo).u Retirar el esquema de nutrición especializada:u Cuando el paciente es capaz de satisfacer sus necesidades diarias con una dieta conformada con alimentos.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PEROPERATORIO
u Objetivo:
• mejorar el estado nutricional del paciente quirúrgico.
u Ventajas:
• Disminución de la morbimortalidad.• Disminución de las complicaciones infecciosas.• Mejora en la cicatrización de las heridas.• Disminución del tiempo de hospitalización.
CIRUGÍA ABDOMINAL
u Detectar las necesidades. Establecer la decision clínica basada en:
• Estado nutricional del paciente al inicio:
• Parámetros antropométricos, bioquímicos, inmunitarios.• Alteración de 3 parámetros:
- perdida de peso > 10% en los últimos 6 meses- albúmina < 3,5 g/dl o proteinas < 5 g/dl- linfocitos totales < 800 cel/mm3.
• IMC:- Desnutrición: < 18,5 kg/m2- Normalidad: 19-25 kg/m2- Desnutrición leve: 17-19 kg/m2- Desnutrición moderada: 16-16,9 kg/m2- Desnutrición grave: < 16 kg/m2
• Prealbúmina:- Normalidad: 17-29 mg/dl- Desnutrición leve: 10-15 mg/dl- Desnutrición moderada: 5-10 mg/dl. Desnutrición grave: < 5 mg/dl.
a) Dieta preoperatoria:
• Usar el tubo digestivo siempre que se pueda: más seguro, fisiológico y barato.• Recomendar una dieta equilibrada y saludable.• Consideraciones preoperatorias:
• En los pacientes con ingesta oral previo a una intervención quirúrgica abdominal bajo anestesia general:- Evitar largos periodos de ayuno:
· Ayuno a sólidos: 6 horas antes de la cirugía.· Ayuno a líquidos: 2 horas antes de la cirugía.
- Evitar ingesta de alcohol• Administrar carbohidratos: la noche previa y hasta 2 horas antes de la cirugía:
- 2 horas antes de la cirugía administrar agua con azúcar.
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u Paciente bien nutrido
• Puede ir precedido de una dieta normal.
• En cirugía del tracto gastrointestinal: dieta sin residuos.• En pacientes de cirugía del colon: dieta líquida sin residuos.
• Cirugía menor e intermedia:
Considerar:
• Suplementos nutricionales orales.
• Cirugía mayor:• Si el paciente puede comer:• A la dieta oral asociar durante 5-7 días en el preoperatorio y 5-7 días en el postoperatorio:
- Suplementos nutricionales orales.- Inmunonutrición: ácidos grasos omega-3, glutamina, arginina, nucleótidos. Indicado sobre todo en pacientes con tumores en cabeza y cuello, esófago, estómago, duodeno y páncreas.
• Si no es posible la vía oral, o si se espera que con la dieta oral no se cubran el 50-60% de los requerimien-tos nutricionales, durante más de 7-10 días, o en pacientes con estrés importante durante más de 3-5 días, a pesar de que ésta ya se haya suplementado con sustancias enriquecedoras de la dieta:• Iniciar soporte nutricional especializado de macro-micronutrientes:
- Nutrición enteral.- Nutrición parenteral.
u Paciente con desnutrición severa
• Retrasar la cirugía electiva si es posible.• Determinar la causa de la desnutrición y proceder a su tratamiento.• Iniciar un soporte nutricional especializado:
• Nutrición enteral durante 7-10 días antes de la cirugía y mantenerla en el postoperatorio otros 5-7 días, si no hay complicaciones en el postoperatorio.• Se pueden añadir suplementos nutricionales.• Si no es posible la vía oral:
- NPT: 7-10 días antes de la cirugía.- La NP en el postoperatorio precoz en los pacientes que no la recibieron en el preoperatorio aumenta las complicaciones.
• Se inicia el soporte nutricional dando un aporte calórico similar al que esta ingiriendo el paciente:- Con posterioridad se aumenta gradualmente hasta alcanzar los requerimientos.
• Se puede asociar una Inmunonutrición durante 5-7 días en el preoperatorio, y durante los 5-7 días después de la intervención:
• En especial en los pacientes oncológicos sometidos a una cirugía mayor (tumores gastrointestinal alto (esofagectomía, gastrectomía, pancreatoduodenectomía), o en pacientes en situación de estrés importante (trauma severo).
b) Dieta postoperatoria:
u Consideraciones postoperatorias:
• Restablecer la ingesta oral:
• 1. Lo más temprano posible:- Dieta líquida oral a las 4-6 horas de la intervención si no hay contraindicación.- También se puede reiniciar la dieta con alimentos sólidos, de facil digestión y absorción tras la cirugía.- Objetivo: evitar depleciones importantes de nutrientes en el organismo.- Se pueden aplicar protocolos que aseguren la ingesta oral en un periodo de 1-3 días:
· Programa ERAS (enhanced recovery after surgery): recuperación acelerada después de la cirugía.· Protocolo Fast-Track en la cirugía colorrectal.
No hay evidencia de morbimortalidad atribuible a la alimentación postoperatoria.• 2. Cuando se inicie el peristaltismo.
· Dieta líquida se iniciará en cuanto haya signos evidentes de peristaltismo intestinal (ruidos peristálticos y movimiento de gases).• Progresión de las dietas: va desde la dieta líquida, pasando por la semilíquida y semiblanda, hasta llegar a la dieta blanda y dieta basal.
- El ritmo de una a otra depende del tipo de intervención y de la respuesta individual.
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- Si aparece intolerancia, distensión abdominal o retortijones se interrumpirá la alimentación o se pasará a un nivel inferior de la progresión de la dieta.
u Establecer la decisión clínica de soporte nutricional:
• Indicación de nutrición artificial:
• En aquellos pacientes en los que se utilizó soporte nutricional preoperatorio, debe continuarse en el posto-peratorio.• En pacientes con desnutrición moderada o grave.• Cuando se prevea que la nutrición oral precoz no puede llevarse a cabo, un periodo de ayuno postopera-torio largo, o que el paciente es incapaz de alcanzar por vía oral, como mínimo, el 50-60% de sus requeri-mientos nutricionales:
- Si se prevé durante la intervención quirúrgica:- Colocar una sonda de alimentación (nasoyeyunal, o con mas frecuencia nasogástrica) o realizar una yeyunostomía de alimenta-ción, si las maniobras anteriores no son posibles para la administración precoz de N.E.
· Ejemplo: no reconstrucción de la continuidad del tracto digestivo tras cirugía resectiva esofago-gástrica, o necrosectomía en pancreatitis aguda necrosante.
-Según la previsión del tiempo en que el tracto gastrointestinal no será funcional (tiempo previsto de ayuno):-Si se cree que en menos de 5 días del postoperatorio iniciará una dieta:- Administración de NPP con aporte calórico reducido.- Si se cree que en más de 7-10 días del postoperatorio no va a iniciar dieta en pacientes bien nutridos, o más de 3-5 días en pacientes desnutridos o con una situación de estrés importante:- Se instaurará una nutrición enteral o parenteral:- Comenzar este soporte nutricional en las 48-72 horas postoperatorias.- NE: Tratamiento de elección.- Comenzar con flujos bajos (20 ml/h) que deben modificarse progresivamente según tolerancia.- Si no se cubren los requerimientos asociar NP:- NE+NP.- NP: Si existe dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.
u El soporte nutricional postoperatorio:• Se inicia tan pronto como el paciente está clínica y hemodinamicamente estabilizado.• Se debe prolongar el tiempo suficiente como para que el paciente esté capacitado para ingerir el 70% de sus necesidades calórico-proteicas:
• Se debe realizar una reevaluación semanal.
Paciente postquirúrgico en la urgencia
u 1º Detectar las necesidadesu 2º Establecer un programa de normalización de la Nutrición
• Protocolizar aspectos:
• Terapéuticos: indicación, vias de administración, duración.• De formulación: aporte de macro-micronutrientes.• Técnicos: preparación, horarios de administración.
u 3º Evaluación de los resultados.
EN EL MOMENTO DEL ALTA HOSPITALARIA DEL PACIENTE
Los pacientes en los que no ha sido posible restablecer la dieta basal deben ser informados sobre las varia-ciones culinarias a las que deben someter su dieta.Citar en el Servicio de Nutrición.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ESOFÁGICA
CIRUGÍA BARIÁTRICA
Los cambios que produce este tipo de cirugía (Sleeve, gastroplastia vertical anillada o bypass gástrico) son tan importantes que resulta imprescindible una explicación detallada al paciente de la naturaleza y efecto de esta intervención antes de su realización.
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u a. Objetivo del tratamiento dietético:
• En el preoperatorio: dietas que favorezcan una pérdida de peso.• En la fase postoperatoria inicial:
• Facilitar la pérdida de peso y prevenir el desarrollo de deficiencias nutricionales debidas a la ingesta reduci-da y/o malabsorción.
• A largo plazo:
• Mantener un peso correcto mediante una alimentación y estilo de vida adecuados: educación nutricional elemental: habitos adecuados.• Diagnosticar o corregir las deficiencias nutricionales debidas a la disminución de la ingesta y/o malabsor-ción.
u b. Insuficiencia nutricional:
Tanto la gastroplastia vertical como la derivación gástrica pueden provocar insuficiencia nutricional.
• Deficiencia de la ingesta de proteínas:
• Se produce por intolerancia a las carnes rojas y a la leche.• Pueden beneficiarse de la administración de suplementos nutricionales comerciales.
• Insuficiencia de vitaminas y minerales: Malabsorción de hierro, folato, vitamina B12.
• Estos pacientes deben ingerir diariamente suplementos multivitamínicos.• En los casos de derivación gástrica puede ser necesario la administración de vitamina B12 en inyecciones mensuales y calcio por absorción inadecauda.
u c. Recomendaciones dietéticas:
• La progresión de la dieta es semejante a la recomendada para la dieta postoperatoria de la cirugía general.• La dieta deberá progresar de líquidos a purés, luego a dieta blanda hasta alcanzar la dieta normal, lo que suele ocurrir a partir de la 12ª semana del postoperatorio, siempre que haya aprendido a masticar los alimen-tos correctamente.• Es recomendable comer 3-6 veces al día.• Los líquidos deben ingerirse entre las comidas y no con ellas, para evitar el aceleramiento del vaciamiento del reservorio.
• Recomendable la ingesta de al menos unas 6 tazas de líquido al día.
• El alimento debe ingerirse a pequeños bocados y beber despacio.• Evitar los alimentos ricos en grasas, fibra o azúcar y los de difícil masticación.
Ver la vía clínica de la cirugía bariátrica.
CANCER DE ESÓFAGO
El paciente presenta disfagia.
u Preoperatorio:
• Iniciar el soporte nutricional dando un aporte calórico similar al que esta ingiriendo el paciente.• Aumentar gradualmente hasta alcanzar los requerimientos.• Asociar fórmulas inmunomoduladoras.• Si no puede comer:
• La nutrición sería individualizada y ajustada a los requerimientos.• NPT: 20 kcal/Kg. Aporte proteico: 1,2-1,5 g proteina/Kg peso. Glucosa no superar los 200 g/día.• Dieta hipocalórica durante 3-5 días y se incrementa paulatinamente el aporte de macronutrientes hasta cubrir todos sus requerimientos en 10-14 días.• Valorar nutrición enteral con sonda nasogástrica o nasoyeyunal
u Postoperatorio:
• Iniciar el soporte nutricional tan pronto como el paciente esté clinica y hemodinamicamente estabilizado.• Continuar con NPT hasta conseguir una mejora del estado nutricional que permita recuperar la capacidad absortiva del epitelio intestinal.• Entonces se iniciará la nutrición enteral por yeyunostomía, simultaneo con la NPT:
• Se inicia con pequeños volúmenes (500 ml/día). Se irá aumentando progresivamente en función de la tole-
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rancia a la vez que se disminuye el aporte parenteral.• Colocar una yeyunostomía de alimentación siempre que sea posible.• Realizar el balance nitrogenado al cuarto día del inicio de la nutrición.
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
u A) Cirugia diferida
• 1) Preoperatorio
• Análisis de sangre: albúmina, colesterol, linfocitos.- Poner:
· código de preanestesia en las consultas externas.· código de Hospitalización (G03C; G03D;G05C) en los pacientes ingresados.
• Cirugía menor o intermedia:
• Bien nutrido:- Recomendaciones dietéticas- Dieta oral.
· No cubre las necesidades: Suplementos nutricionales.- Riesgo alto de desarrollar desnutrición (neoplasia, edad avanzada):
· Interconsulta a Nutrición.· Suplementos nutricionales.· Soporte nutricional especializado
• Desnutrido:- Interconsulta a Nutrición.- Nutrición especializada durante 15 días:
· Dieta oral.· Suplementos nutricionales. · Consulta al Servicio de Nutrición:· Nutrición enteral· Nutición parenteral
• Cirugía mayor:
• Bien nutrido:- El paciente puede comer:
· Durante 7-10 días:a) Dieta oral: recomendaciones dietéticas.Monitorizar la ingesta.b) Suplementos nutricionales orales.Fórmula inmunomoduladora: Impact oral, Atémpero.
- El paciente no puede comer:· Ingreso.· Consulta urgente al Servicio de Nutrición:
· Durante 7 días:· Nutrición enteral: colocar SNG· Nutrición parenteral.
• Desnutrido:- Retrasar la cirugía 10-15 días.- Interconsulta urgente al Servicio de Nutrición.- Dieta oral + Suplementos nutricionales.- Soporte nutricional especializado:
· Nutrición enteral: colocar SNG· Nutrición parenteral.
u 2) Postoperatorio
Análisis de sangre: albúmina, colesterol, linfocitos.Iniciar el soporte nutricional cuando el paciente está hemodinámicamente estable.
• Paciente con soporte nutricional en el preoperatorio:
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- Cirugía Mayor:- Bien nutrido:
· Si dieta oral en menos de 3 días: Dieta normal.· Si se prevé un ayuno en 5-7 días:
· Nutrición parenteral central:· Oliclinomel central N6-900E 2l· Olimel central N9E 1,5 l· SmofKabiven central C/E 1970 ml.
· Nutrición parenteral periférica:· Periolimel N4E 2l
· Si se prevé un ayuno durante mas de 7 días:· Nutrición parenteral individualizada.· Nutrición parenteral central prefabricada:
· Oliclinomel central.· SmofKabiven central.
- Desnutrido:· NP individualizada.· Si dieta oral en menos de 3 días:
· Dieta normal.· NE.· Suplementos orales: ayuno < 3 días.
• Paciente sin soporte nutricional en el preoperatorio:- Si ayuno entre 5-7 días: NPP.- Si ayuno > 7-10 días: NPT o NE.
u B) Cirugía urgente
• Postoperatorio
• Análisis de sangre: albúmina, colesterol, linfocitos.• Poner código de Hospitalización: G03C; G03D;G05C
- Paciente desnutrido:· Si ayuno > 3-5 días: NPT o NE.· Si dieta oral en menos de 3 días: suplementos
- Paciente bien nutrido:· Si ayuno entre 5-7 días: NPP.· Si ayuno > 7-10 días: NPT o NE.
ALTA HOSPITALARIA
Análisis de sangre: albúmina, colesterol, linfocitos.
u Paciente bien nutrido:
• Con ingesta oral:
• Recomendar dietas según la patología.• Si no se ha restablecido una dieta basal:
- Suplementos• Con NPT:
- Consulta al Servicio de Nutrición.• Con NE:
- Consulta al Servicio de Nutrición.
u Paciente con moderada desnutrición:
• Suplementos.
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Fig. 1 DIETAS disponibles en el HOSPITAL GENERAL:
NUEVO CÓDIGO
DIETA - 0 – BASAL: Para las personas sanas.
• 0A- BASAL• 0B- BASAL URGENCIAS• 0C- BASAL SIN CARNE• 0D- BASAL NO POSTASIO• 0E- BASAL ALTA OCUPACIÓN
Cubre los requerimientos proteico-calóricos: 2.200-2800 Kcal/día.
DIETAS TERAPÉUTICAS
u 1 - MODIFICACIONES EN CONSISTENCIA:
• 1A- BLANDA• 1B- BLANDA MAYORES.: adaptada a los gustos de los ancianos.• 1C- BLANDA ORL : mas fáciles de masticar
u 2 - TRITURADA:
• 2A-TURMIX BASAL: igual que la basal pero batida.• 2B- TURMIX CONCENTRADA• 2C-TURMIX ASTRINGENTE Y BAJA GRASA
u 3 - LÍQUIDA
• 3 A LÍQUIDA• 3 B LÁCTEA• 3 C BY PASS GÁSTRICO
u 4 – INICIOu 5 – PROGRESIÓN:
• 5A- PROGRESIÓN• 5B - PROGRESIÓN PANCREÁTICA• 5C -PROGRESIÓN GASTRECTOMIZADO.
u 6 - ASTRINGENTEu 7 - PROTECCIÓN GÁSTRICAu 8 - EXPLORACIONES RX.u 9 - BAJA GRASAu 10 – CONTROL PROTEICO:
• 10A - RENAL CRÓNICA AVANZADA (de protección renal): además de las proteinas restringe los iones que más frecuentemente se acumulan en estos pacientes como consecuencia de la disfunción renal).• 10B - SIN GLUTEN• 10C – HEPÁTICA RESTRICCIÓN PROTÉICA (de insuficiencia hepática): para los pacientes con encefalopatía hepática o con muy alto riesgo de desarrollarla.
Dieta rica en proteínas.
u 11 - METABÓLICAS:Dieta diabetes
• 11A- 800• 11B- 1000• 11C- 1500• 11D- 2000• 11E- CORONARIA
Dietas hipocalóricas, bajas en colesterol, purinas, oxalatos.
u 12 – VEGETARIANA:
• 12A- VEGANA ESTRICTA• 12B- OVOLACTEOVEGETARIANA
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Fig. 2. Listado de fórmulas de nutrición enteral, suplementos, módulos y bolsas de nutrición parenteral Junio 2016
NOMBRE COMERCIAL TIPO DE DIETA
OPTIFAST 54 g sobres C/9 Dietas hipocalóricas
PROTEINA NM sobre 10 g C/100 Suplementos proteicos
AMINOACIDOS RAMIFICADOS bote 200 g C/1 AMINOACIDOS (INCL. COMBINACIONES CON PEPTIDOS)
ARGININA 100 mg/ml amp 10ml C/1 AMINOACIDOS (INCL. COMBINACIONES CON PEPTIDOS)
ARGININA NM 5 g vial 20 ml C/90 AMINOACIDOS (INCL. COMBINACIONES CON PEPTIDOS)
CITRULINA 100 g polvo C/1 AMINOACIDOS (INCL. COMBINACIONES CON PEPTIDOS)
GLUTAMINA NM 10g C/120 AMINOACIDOS (INCL. COMBINACIONES CONPEPTIDOS)
D-MANOSA módulo 250 g botes Dietas modulares
DUOCAL bote 400 g C/1 Dietas modulares
FANTOMALT bote 400 g C/1 Dietas modulares
FM 85 sobres 1 g C/70 Dietas modulares
MCT NM frasco 20 ml C/50 Dietas modulares
OLIGOPEPTIDOS bote 2 kg C/1 Dietas modulares
PFD1 (LACTANTES/NIÑOS) bote 450 g C/1 Dietas modulares
PREOP botella 200 ml C/24 Dietas modulares
SUPRACAL (LCT) emulsión 500 ml C/1 Dietas modulares
INFASOURCE 90 ml C/32 Dietas completas oligoméricas
INFATRINI PEPTISORB 200 ml C/24 Dietas completas oligoméricas
NOVASOURCE JUNIOR 250 ml fco C/24 Dietas completas oligoméricas
NOVASOURCE PEPTIDE JUNIOR SFlex 500mlC12 Dietas completas oligoméricas
NUTRINI PEPTISORB 500 ml sol C/1 Dietas completas oligoméricas
SURVIMED OPD HN bolsa 500 ml C/15 Dietas completas oligoméricas
DIETGRIF ESTANDAR fco vainill 500ml C/12 Dietas completas estándar
NOVASOURCE GI PROTEIN 500 ml C/12 Dietas completas con residuo
T-DIET STANDARD 500 ml C/12 Dietas completas con residuo
NUTRISON ENERGETICO fco (PR) 500 ml C/12 Dietas completas hipercalóricas
NUTRISON ENERGY MULTIFIBRE pack 500ml C1 Dietas completas hipercalóricas
FORTICARE botella sabores 125 ml C/1 Dietas completas hiperproteicas
ISOSOURCE PROTEIN FIBRA SmartF 500ml C12 Dietas completas hiperproteicas
ISOSOURCE PROTEIN frasco 500 ml C/12 Dietas completas hiperproteicas
DIETGRIF pudding chocolate 125 g C/24 Dietas completas hipercalórica-proteica
DIETGRIF pudding vainilla 125 g C/24 Dietas completas hipercalórica-proteica
FRESUBIN JUCY PIÑA botella 200 ml C/1 Suplementos hipercalóricos
FRESUBIN THICKENED Fresa 200ml bot C/24 Suplementos hipercalóricos
FRESUBIN THICKENED Vainilla 200ml bot 24 Suplementos hipercalóricos
ENSURE PLUS ADVANCE vaini bot 200 ml C30 Suplementos hipercalóricos-proteicos
FORTIMEL COMPACT vainilla 125 ml fco C24 Suplementos hipercalóricos-proteicos
FORTIMEL EXTRA fresa 200 ml fco C/24 Suplementos hipercalóricos-proteicos
FORTIMEL EXTRA vainilla 200 ml fco C/24 Suplementos hipercalóricos-proteicos
RESOURCE 2.0 SHOT café 125 ml C/48 Suplementos hipercalóricos-proteicos
RESOURCE 2.0 SHOT vainilla 125 ml C/48 Suplementos hipercalóricos-proteicos
SUPRESSI cacao 200 ml botella C/24 Suplementos hipercalóricos-proteicos
SUPRESSI vainilla 200 ml botella C/24 Suplementos hipercalóricos-proteicos
GLUCERNA SR fresa 220 ml botella C/30 Dietas en diabetes
GLUCERNA SR vainilla 220 ml botella C/30 Dietas en diabetes
NOVASOURCE DIABET PLUS SFlex 500ml C/12 Dietas en diabetes
ALITRAQ 76 g sobres C/6 Dietas en estrés
ATEMPERO ENTERAL vainilla 500ml bot C/12 Dietas en estrés
IMPACT ORAL FRUTAS brick 237ml C/24 Dietas en estrés
PERATIVE RTH frasco 1000 ml C/1 Dietas en estrés
NEPRO HP vainilla 220 ml botella C/30 Dietas en insuficiencia renal
NEPRO LP vailnilla 220 ml botella C/30 Dietas en insuficiencia renal
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RENAL NM 20 g sobre naranja C/60 Dietas en insuficiencia renal
HEPATIC NM Neutro 100 g sobres C/15 Dietas en insuficiencia hepática
HEPATIC NM tropical 100 g sobres C/15 Dietas en insuficiencia hepática
OXEPA neutro frasco 500 ml C/1 Dietas en insuficiencia respiratoria
NUTRISON LOW SODIUM Pack 1000 ml C/8 Dietas con bajo contenido Na y grasa
OLICLINOMEL CENTRAL N6-900E 2 l Nutrición parenteral ternaria central
OLIMEL CENTRAL N9E 1,5 l Nutrición parenteral ternaria central
PERIOLIMEL N4E 2 L PERIFERICO Nutrición parenteral ternaria periférica
SMOFKABIVEN CENTRAL C/E 1970 ml Nutrición parenteral ternaria central
Fig. 3 Listado de fórmulas de nutrición enteral, suplementos y módulos disponibles en nuestro hospital. JUNIO 2016.
A)
Kcalenvase Prot g /envase Presencia
de Lactosa
FÓRMULAS POLIMÉRICAS
Estándar
Sin fibra Diet-Grif Esencial (500cc) Grifols 500 20 C/L ↓
F. mixta T Diet Plus standard (500cc) Vegenat 501 20
Hipercalóricas
Sin fibra Nutrison Energy (500cc) Nutricia 750 30 S/L
Con fibra Nutrision Ener. Multifibre (1000cc) Nutricia 1500 60 S/L
Hiperproteicas
Sin fibra Isosource Protein (500cc) Nestlé. 610 33 S/L
F. mixta Isosource Protein fibra (500cc) Nestlé. 685 35 S/L
F. soluble Novasource GI Protein (500cc) Nestlé. 565 31 S/L
FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS
Hiperproteico Survimed OPD HN (500cc)
Alitraq sobres 76gr
(Glutam., argin)
Fresenius
Abbott
665
303
33,5
15,81
S/L
S/L
FÓRMULAS ESPECIALES
Diabetes Enteral
Hiperproteico
Novasource Diabet plus (500cc) Nestlé. 600 30 S/L
Insuficiencia Renal Nepro LP (220cc) Nepro HP
(220cc) (Dialisis)
Renal NM sobres 20 grs.
Abbott
Abbott
NM
396
396
75,8
10
17,8
17,6
S/L
S/L
S/L
Insuficiencia
Respiratoria
Oxepa (500cc) Abbott 759 31,2
Caquexia Tumoral Forticare (125cc) EPA Nutricia 200 11,2 C/L ↓
Estrés Atémpero (500cc)
Impact oral (270cc)
Perative (1000cc)
Vegenat
Nestlé
Abbott
626
341
1310
36
18
67
S/L
S/L
Hiposódicas Nutrison Low sodium (500cc) Nutricia 500 20 S/L
Obesidad Optifast sobres 54g Nestlé 208 17,5 S/L
27
MÓDULOS
Protéico Proteina NM (sobres de 10g)
Glutamina NM (sobres de 10g)
Arginina NM vial de 20 ml (5mg)
NM
NM
NM
38,9
39,9
20
9
9,9
4,9
S/L
S/L
S/L
Carbohidratos Fantomalt (bote de 400g) (5g)
Preop 200cc
Nutricia
Nutricia
19,2
100
-
-
S/L
S/L
Lípidos MCT NM (vial de 20 ml)
Monogen (100g) polvo
Supracal 250cc
NM
SHS
SHS
166
424
1125
-
11,4
S/L
S/L
Espesante Espesante NM sobres de 6,5g NM 23,9 <0,13
SUPLEMENTOS
Hipercalóricos Fortimel Compact (125cc) Nutricia 250 12,5 C/L ↓
Hipercalóricos/Hiperprot Ensure Plus Advance (220cc) Abbott 330 18 S/L
Sin fibra Resource 2.0 shot (125cc vain, cf) Nestlé 250 11 S/L
Con fibra Fortimel Extra (200cc, vain, fres)
Supressi (200cc) (W3 y colina)
NutriciaVegenat
320
250
20
12
C/L
Diabetes Hipocalórico 0,89 kcal/ml
Glucema SR (220 ml, vain, fresa) Abbott 205 9,4 S/L
Pudding Dietgrif pudding
(125g vain, chol)
Grifols 150 11,2 C/L ↓
Sin lípidos Providextra botellas 200ml
(nar-piña y lima-limón)
Fresenius 300 8 S/L
Disfagia Fresubin Thikened 200cc (F y V) Fresenius 300 20 S/L
B) Nutriciones parenterales periféricas prefabricadas. Junio 2016
NP TERNARIA PERIFÉRICA Periolimel N4E
NP BINARIA PERIFÉRICA ISOPLASMAL G
N (g) 8 4,7
Aminoácidos (g) 50,6 30,9
Hidratos de carbono(g) 150 55
Lípidos(g) 60 0
Osmolaridad(mOsm/l) 760 648
Kcal totales 1400 319
Kcal no proteicas 1200 220
Kcal no proteicas/gN 150 -
Ratio Gluc/Lip 50/50 -
Electrolitos (mEq): Electrolitos (mEq): Electrolitos (mEq):
Na 42 28,5
K 32 20
Mg 8,8 3
Ca 8
Cl 49 28,8
Fosfato (mmol) 17 5
Acetato 55 29,5
Tipo y tamaño de envase EVA multicapa 2000 ml V90 multicapa 1000 ml
ATENCIÓN!!!! Sin vitaminas ni oligoelementos añadidoscon 2000 de OLICLINOMEL N4-550 1200 caloriascon 1500 de OLICLINOMEL N4-550 900 caloríascon 1500 de Isoplasmal G 480 caloríascon 1000 de Isoplasmal G + 250 lípidos 20% 820 calorías
28
C) Nutriciones parenterales centrales prefabricadas. Junio 2016
NP TERNARIA CENTRAL OLICLINOMEL N6-900
NP TERNARIA CENTRAL SMOFKABIVEN 16gN
NP TERNARIA CEN-TRAL OLIMEL N9E
ESTRÉS ESTRÉS N (g) 11,2 16 13,5Aminoácidos (g) 68,0 100 85,4Hidratos de carbono (g) 240,0 250 165Lípidos (g) 80,0 75 60Osmolaridad (mOsm/l) 1.160,0 1500 1310Kcal totales 2.030,0 2200 1600Kcal no proteicas 1.760,0 1800 1260Kcal no proteicas/gN 157,0 108 93Ratio Gluc/Lip 55/45 58/42 52/48Electrolitos (mEq): Electrolitos (mEq): Electrolitos (mEq): Electrolitos (mEq): Na 64,0 80 52,5K 48,0 60 45,0Mg 8,8 20 12,0Ca 8,0 10 10,6Cl 92,0 70 68,0Fosfato (mmol) 20,0 25 22,5Acetato 106,0 209 80,0Tipo y tamaño de envase
EVA multicapa 2000 ml EVA multicapa 1970 ml EVA multicapa 1500 ml
ATENCIÓN!!!! Sin vitaminas ni oligoelementos añadidos
ISBN: 978-84-697-3738-5
