trauma duodeno-pancreático
TRANSCRIPT
TRAUMA DUODENPANCREATOCO
Dr. Roberto Jiménez H
Medico cirujano emergencista
Hospital Universitario Japonés
Santa Cruz -Bolivia
INTRODUCCION
Hallazgos clínicos al inicio son sutiles
Diagnostico definitivo - Laparotomía
Clave presencia o ausencia de lesión del conducto principal
Control inadecuado del daño del conducto principal
ANATOMIA
• Duodeno 25 cm. longitud
• Fijación retroperitoneal
• Conexión con los conductos excretorios
• Riego sanguíneo compartido de pared duodenal
y cabeza de páncreas
• Páncreas longitud 15 a 20cm ;peso 80 a 90 g
ANATOMIA
FISIOLOGIA
Paso de enzimas proteolíticas lipolíticas
10 litros c /24 horas
Islotes langerhans cel.alfa,beta,delta-glucagon ,insulina gastrina.
Células de los acinos ,secreción exocrina con liberación de enzimas digestivas (CCK-PZ) H2O, HCO3 electrolitos
INCIDENCIA
87% asociado a otra lesión
Revisión de 150 artículos 3 a 5 % de incidencia
heridas duodenales aislado se presentan con
poca frecuencia
MECANISMO DE INJURIA
Trauma penetrante 77%
Trauma cerrado 23%
Páncreas, trauma penetrante 66% el resto no
penetrante
MECANISMO DE LESIÓN DUODENAL
Aplastamiento
Estallido
Deslizamiento
MORBILIDAD Y MORTALIDADMortalidad de 13- 28% ( 35-75%) causa choque
hemorrágico
Mortalidad 6.5 -12.5% excluyendo desangramiento
Morbilidad 2 -14% (65,7%)depende de lesiones
concomitantes
PANCREAS
Mortalidad 10 A15% , morbilidad 30 a 40%
Fallecen 50a75% dentro de los 48 hrs.
Morbimortalidad mayor 50% depende hemorragia
HERIDAS ASOCIADAS
Hígado 16,9%
Páncreas 11.6%
Intestino delgado 11.6%
Colon 11 %
Lesión de grandes vasos 9.8%
Estomago 9.1%
DIAGNOSTICO
alto índice de sospecha
Irritación peritoneal tardía
Manifestaciones con cambios mínimos
LPD 85 % positivo para herida duodenales -negativo
no tiene valor en paciente con sospecha
Amilasemia elevado por daño páncreas y duodenal
leucocitosis y amilasemia c/6 hrs. Es significativo
VALORACION P.O. PANCREATICA
Mecanismo de trauma
Dolor epigástrico que no guarda relación con el examen abdominal
Amilasemia 8% hiperamilasemia lesión pancreática 40%Amilasa normal
TAC abdominal
ERCP delinear el conducto , verificar lesión inadvertida
VALORACION I. O LESION PANCREATICA
Poner a la vista la glándula , inspección adecuada 95% positivo para lesión
Definir la integridad parénquima y conducto
Cápsula completa no excluye a división completa del conducto
Pancreatografia Colecistocolangiografia
Duodenotomia canaliza E. Oddi
Resección pancreática distal
ERCP (endoscopista)
DIAGNOSTICO I.O.
DIAGNOSTICO I.O. CANALIZACION
RADIOGRAFIA
Aire perirrenal y sobre el músculo psoas
Escoliosis (concavidad a la derecha )
Serie gastroduodenal usando contraste
hidrosoluble buena sensibilidad
TOMOGRAFIA
Uso de contraste oral y endovenosa
Hallazgo de liquido sangre
Pequeños volúmenes de gas
Contraste extravasado
Caso de duda realizar SGD con bario
INDICACIONES DE EXPLORACIÓN
DUODENOPANCREATICO
1. Hematoma retroperitoneal CSD
2. Crepitación
3. Tensión biliar
4. Edema retroperitoneal
5. Petequias
6. Necrosis grasa
7. Flemón retroperitoneal con cambios de color
EXPLORACION DE DUODENOManiobra d Kocher 1-2-3 1/3
EXPLORACION DUODENAL
Maniobra de catell brassch 3-4
EXPOSICION PANCREATICA
VALORACION DE LA GRAVEDAD DE LA LESION
LEVE GRAVE
Agente Arma blanca Proyectil o herida no
penetrante
Dimensiones <75% de la pared > 75% de la pared
Localización 3,4 1,2
Reparación de la herida
Intervalo .hrs.
<24 >24
Lesión adyacente No CBD CBD
Snyder y Colaboradores
CLASFICACION DE LESIONES PANCREATICAS
TIPO DEFINICION TRATAMIENTO
1 Contusión y desgarro sin lesión
del conducto
Drenaje externo raramente
pancreatectomía distal
2 Transección distal o lesión
parenquimatosa con lesión del
conducto
Pancreatectomía distal
3 Transección proximal o lesión
parenquimatosa con probable
lesión del conducto
Pancreatectomía distal o
pancreatoyeyunostomía en Y de
Roux
4 Lesión combinada pancreática
duodenal.
La ampolla y el riego sanguíneo
intactos
Lesión masiva, ampolla
destruida,Desvascularización
Reparación y exclusión del
duodeno ,gastroyeyunostomía,
yeyunostomía, duodenostomía
retrograda.
Tratar el páncreas como1,2,3.
Pancreaticoduodenectomía
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO PARA
LESIONES PANCREATICAS
Control de la hemorragia y combatir la contaminación bacteriana
Identificar lesión páncreas y conducto principal
Desbridar el tejido pancreático desvitalizado
Conservar por lo menos 20 a 50 % de tejido pancreático si es posible.
Proporcionar drenaje adecuado externo e interno para lesiones y resecciones pancreáticas
TECNICAS QUIRURGICAS Y PROCEDIMIENTO
1.-Duodenorrafia
2.-Duodenorrafia con drenaje externo
3.-Duodenorrafia con tubo de duodenostomía ( primaria anterógrada retrograda)
4.-Técnica de ostomía triple ( gastrostomía yeyunostomía anterógrada y retrograda )
5.-Parche con serosa de yeyuno
6.-Parche con mucosa del yeyuno
7.-Injertos pediculados( Ileum yeyuno y estomago)
8.-Resección de duodeno( Duodenoduodenostomía Duodenoyeyunostomía )
9.-Diverticulización del duodeno
Antrectomía gastroyeyunostomía
Duodenorrafia drenaje y tubo en T y drenaje externo.
10.-Exclusión pilórica (sutura manual hilo absorbible y no absorbible y mecánica )
11.-Duodeno pancreatectomía
12.-
DUODENORRAFIA
DUODENORRAFIA DUODENOSTOMIA
DUODENOSTOMIA
Primaria ( a través de duodeno)
Antero grada ( a través piloro)
Retrógrada (a través de yeyunostomía )
FACTORES DE DEHICENCIA
1) Alta presión intraluminal
2) Tendencia de la mucosa a evertirse
3) Alto contenido enzimático
4) Edema de pared intestinal
TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO
TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO
EXCLUSION PILORICA MECANICA
TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO
TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO
Hospital M. Universitario Japonés
Dr.R.Jiménez Dr.F.Gutiérrez
1) Duodenorrafia
2) Duodenostomia retrograda
3) Exclusión pilorica
4) Gastroyeyunoanastomosis
5) Yeyunostomia de alimentación
TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO
REPARACION DUODENAL PARCHE SEROSO
REPARACIÓN DUODENAL PARCHE MUCOSO
DIVERTICULIZACIÓN
DRENAJE LESION PANCREATICA
TRAUMA PANCREATICO
PANCREATECTOMIA DISTAL
DUODENO PANCREATECTOMIA
INDICACIONES DUODENO PANCREATECTOMIA
1.- Sangrado masivo e incontrolable de cabeza de páncreas ,estructuras vasculares vecina o ambas
2.- Herida importante e irreparables del conducto biliar común y de la cabeza de páncreas
3.- Combinación de uno o mas de las siguientes lesiones a Duodeno y cabeza de páncreas
b Duodeno cabeza de páncreas y conducto biliar común
c otras combinaciones
DRENAJE
1. Drenaje satélite opcionales
2. Lesiones duodenales graves
asociada a lesión pancreática
drenaje obligatorio
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Restablecer volumen
Descompresión gástrica y duodenal 5-7 días
Aspiración intermitente
-Duodenostomía lateral 14 días retirar
dejando en el trayecto 24 hrs.
Nutrición parenteral y/o enteral
COMPLICACIONES
1. Fístula
2. Absceso
3. Obstrucción
4. Pancreatitis
5. Fístula biliar
6. Pseudo quistes
7. Hemorragia secundaria
MANEJO DE FISTULA DUODENO-PANCREAS
1. Reposo y descompresión del intestino
2. Bloqueadores H2, inhibidores de bomba de protones
3. Protección de la piel contra la maceración
4. Drenaje adecuado de la fístula
5. Control de infección
6. Restablecimiento de liquido
7. Apoyo nutricional
Manejo medico 4-6 semanas
CAUSAS DE MUERTE
1. Fístula
2. Sepsis
3. Falla orgánica múltiple