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GUIacuteAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO

ANtildeO 2008

Sociedad ARGENTINA DE INFECTOLOGIacuteA

ADECI

Asociacioacuten Argentina de Enfermeros

en Control de Infecciones

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Sociedades participantes Sociedad Argentina de Infectologiacutea (SADI) Sociedad Argentina de Terapia Intensiva ( SATI) Asociacioacuten de Enfermeros en Control de Infecciones ( ADECI) La Coordinacioacuten General estuvo a cargo de los representantes de las comisiones de trabajo de cada una de las instituciones a saber Lic ECI Elena Andioacuten (ADECI) Dra Mariela Paz (SATI) Dr Javier E Desse (SADI) Integrantes SADI Corazza Rosana Daciuk Lucia Del Castillo Marcelo Desse Javier Durlach Ricardo Veverdi Veroacutenica SATI Paz Mariela Reina Rosa Videla Juan ADECI Andioacuten Elena Margalejo Silvia TEMA RESPONSABLES SATI AISLAMIENTO ROSA REINA MONSERRAT LLORIA ADECI AISLAMIENTO LIC ELENA ANDION SADI AISLAMIENTO DRA PAULA BERNACHEA REVISORES DR MARCELO DEL CASTILLO

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INDICE INTRODUCCIOacuteN------------------------------------------------------------------------------PAG 4 BASES EPIDEMIOLOacuteGICAS FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO----------------PAG 11 PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO----------------------------------------------------PAG 14 RECOMENDACIONES ----------------------------------------------------------------------PAG 16 CONTROLES ADMINISTRATIVOS PRECAUCIONES ESTAacuteNDARES PRECAUCIONES RESPIRATORIAS AEacuteREAS PRECAUCIONES DE GOTAS PRECAUCIONES DE CONTACTO APENDICE---------------------------------------------------------------------------------------PAG 20 SINOPSIS COLOCACION DE EQUIPO DE PROTECCION RETIRO DE EQUIPO DE PROTECCION TIPO Y DURACION DE PRECAUCIONES NECESARIAS PARA INFECCIONES Y CONDICIONES SELECTAS----------------------------------------PAG 26 APENDICE MANEJO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MDROs) EN MEDIOS DE CUIDADO DE LA SALUD ---------------------------------------------PAG 35 BIBLIOGRAFIacuteA-----------------------------------------------------------------------------------PAG 39


INTRODUCCION Las presentes guiacuteas comprenden 2 partes principales 1) En la primera y maacutes importante estaacuten aquellas precauciones disentildeadas para el cuidado de todos los pacientes internados independientemente de su diagnoacutestico y presunto estado de infeccioacuten La implementacioacuten de estas Precauciones Estaacutendares es la estrategia primaria para un control de infecciones nosocomiales exitoso 2) En la segunda parte se encuentran las precauciones disentildeadas para el cuidado de pacientes especiacuteficos Estas ldquoPrecauciones de uso extendido (antiguamente llamadasrdquo precauciones Basadas en la Transmisioacutenrdquo) se usan para pacientes conocidos o sospechados de estar infectados o colonizados por patoacutegenos epidemioloacutegicamente importantes que pueden ser transmitidos por la viacutea aeacuterea o gotas orales (en adelante gotas) o por contacto con piel seca y superficies contaminadas Las Precauciones Estaacutendares sintetizan la mayoriacutea de las caracteriacutesticas de las Precauciones Universales disentildeadas para disminuir el riesgo de transmisioacuten de patoacutegenos provenientes de sangre yo fluidos orgaacutenicos y el Aislamiento de Sustancias Corporales (disentildeadas para reducir el riesgo de transmisioacuten de patoacutegenos de las sustancias corporales huacutemedas) Las Precauciones Estaacutendaresrdquo se aplican a (1) sangre (2) todos los fluidos corporales excepto sudor contenga o no sangre visible (3) piel no intacta y (4) membranas mucosas Las Precauciones Estaacutendares estaacuten disentildeadas para reducir el riesgo de transmisioacuten de microorganismos de fuentes de infecciones nosocomiales reconocidas o no ldquoPrecauciones de uso extendidordquo Existen 3 tipos bull Precauciones respiratorias aeacutereas (antiguamente llamadas precauciones aeacutereas) bull Precauciones por Gotas bull Precauciones de Contacto Pueden ser combinadas en enfermedades que tienen muacuteltiples viacuteas de transmisioacuten Cuando se aplican solas o combinadas deben ser usadas en conjunto con las Precauciones Estaacutendares (como puede observarse estas uacuteltimas deben aplicarse al 100 de los pacientes que se internan en la Institucioacuten) Las guiacuteas tambieacuten presentan una lista de siacutendromes o condiciones cliacutenicas aplicables a nintildeos y adultos en los cuales es altamente sospechosa la presencia de una infeccioacuten e identifica lasrdquo precauciones de uso extendido para ser usadas en forma empiacuterica y temporal hasta que se haga un diagnoacutestico definitivo Estas precauciones empiacutericas tambieacuten deben aplicarse en conjunto con las Precauciones Estaacutendaresrdquo (Tabla 2)

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BASES EPIDEMIOLOGICAS Uso racional de las precauciones de aislamiento en las aacutereas de la salud La transmisioacuten de infecciones dentro de un hospital requiere 3 elementos una fuente de microorganismos infectantes un hueacutesped susceptible y un modo de transmisioacuten del microorganismo Fuente Los agentes infecciosos pueden ser transmitidos primariamente de fuentes humanas yo de objetos inanimados Las fuentes humanas de microorganismos infectantes dentro de un hospital pueden ser los pacientes el personal y en ocasiones las visitas Estas personas pueden tener enfermedad aguda encontrarse en periacuteodo de incubacioacuten o asintomaacuteticos portadores croacutenicas de un agente infeccioso o que esteacuten colonizados transitoria o croacutenicamente con microorganismos infecciosos (particularmente en las viacuteas respiratorias o en el tracto gastrointestinal pero que no tienen enfermedad aparente) (2) Otras fuentes de microorganismos infectantes se pueden encontrar en objetos inanimados que pueden contaminarse incluyendo equipos (termoacutemetro estetoscopio tensioacutemetro etc) unidad cercana al paciente (cama mesa etc) y medicaciones Hueacutesped La resistencia a los microorganismos patoacutegenos entre las personas variacutea enormemente Algunas pueden ser inmunes a la infeccioacuten y ser capaces de resistir la colonizacioacuten por un agente infeccioso otras expuestos al mismo agente pueden establecer una relacioacuten de comensalismo con el microorganismo infectante y convertirse en portadores asintomaacutetico otras en cambio pueden desarrollar una enfermedad cliacutenica Factores del hueacutesped tales como edad enfermedades subyacentes ciertos tratamientos con antimicrobianos corticoides u otras drogas inmunosupresoras pueden volver a los pacientes maacutes susceptibles a la infeccioacuten asiacute tambieacuten la irradiacioacuten y ruptura de los mecanismos de defensa de primera liacutenea causados por factores tales como cirugiacutea anestesia y cateacuteteres intravasculares o urinarios Transmisioacuten Los microorganismos son transmitidos en los hospitales por una o varias rutas Existen 5 rutas principales de transmisioacuten contacto gotas viacutea aeacuterea vehiacuteculos comunes y vectores Para el propoacutesito de estas guiacuteas los vehiacuteculos comunes y los vectores se discutiraacuten brevemente ya que ninguno tiene un rol significativo en las infecciones nosocomiales tiacutepicas 1) Transmisioacuten de contacto el maacutes importante y frecuente modo de transmisioacuten de infecciones nosocomiales se divide en 2 subgrupos transmisioacuten de contacto directa y transmisioacuten de contacto indirecta La transmisioacuten de contacto directo involucra el contacto de una superficie corporal con otra superficie corporal permitiendo la transferencia fiacutesica de microorganismos entre un hueacutesped susceptible y una persona colonizada o infectada tal como ocurre cuando una persona rota bantildea o realiza otras tareas de atencioacuten a un paciente Este tipo de transmisioacuten tambieacuten puede ocurrir entre 2

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pacientes uno de los cuales actuacutea como fuente del microorganismo y el otro como hueacutesped susceptible Ejemplos bull Transmisioacuten de patoacutegenos por sangre a traveacutes de pinchazos o cortes del personal de salud bull Escabiosis transmitida de los pacientes al personal bull Aparicioacuten de panadizo herpeacutetico en personal que realiza cuidado bucal a pacientes con herpes simple sin la utilizacioacuten de guantes (3) La transmisioacuten de contacto directo es maacutes eficiente pero menos frecuente que la de contacto indirecto En general este tipo de transmisioacuten se da mas entre pacientes y personal de salud que entre pacientes La transmisioacuten de contacto indirecto involucra el contacto de un hueacutesped susceptible con un objeto intermediario contaminado habitualmente inanimado tales como instrumental contaminado agujas gasas y otros elementos de tela o las manos contaminadas que no se han lavado (4) asiacute como los guantes que no se han cambiado entre los pacientes Las manos del personal son el principal modo de transmisioacuten de contacto indirecto

Ejemplos bull Las manos del personal que tocan un paciente colonizado o infectado o un objeto inanimado que estuvo en contacto con este y luego toca otro paciente sin lavarse las manos bull Elementos de cuidado de pacientes como termoacutemetros (5) glucoacutemetros contaminados con sangre o secreciones (6 -7) que luego son utilizados con otro paciente sin ser lavados y desinfectados bull Juguetes que se comparten entre pacientes pediaacutetricos son vehiacuteculos de transmisioacuten de virus respiratorios (VSR) (8) y de Pseudomonas aeruginosa (9) bull Instrumentos que son inadecuadamente lavados antes de ser desinfectados o esterilizados (endoscopios instrumental quiruacutergico) (10-14) bull Instrumentos que tienen defectos en la manufactura (1516) lo que impide su adecuado reprocesamiento pueden transmitir virus o bacterias 2 Transmisioacuten por gotas Se define como la transmisioacuten causada por gotas gt a 5 microm Teacutecnicamente es una forma de transmisioacuten de contacto Sin embargo el mecanismo de transferencia de los patoacutegenos al hueacutesped es bastante distinto de la transmisioacuten de contacto directa o indirecta Las gotas son generadas desde una persona fuente primariamente durante la tos el estornudo el habla y durante la realizacioacuten de determinados procedimientos tales como aspiracioacuten broncoscopiacutea y tos inducida por kinesioterapia La transmisioacuten ocurre cuando las gotas generadas por la persona infectada que contienen microorganismos son propagadas a una corta distancia (menos de 1 m) y son depositadas en las conjuntivas mucosa nasal o boca del hueacutesped (17 1819 20)

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Esta en discusioacuten el aacuterea definida de riesgo histoacutericamente se definioacute como menor o igual a 1m alrededor del paciente La utilizacioacuten de barbijo dentro de esta aacuterea es efectiva para prevenir la infeccioacuten por patoacutegenos transmitidos por gotas Sin embargo en estudios realizados con el virus de la Viruela (21) probablemente las gotas no alcancen a las personas maacutes allaacute de 18 m La distancia hasta donde se transmiten las gotas depende de varios factores como la velocidad humedad temperatura y la presencia de secreciones (22) Recomiendan como prudente la utilizacioacuten de barbijo 2 -3 m o al entrar en la habitacioacuten si el paciente se encuentra aislado Debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire no se requiere un manejo especial del aire y los sistemas de ventilacioacuten para prevenir la transmisioacuten por gotas por lo tanto la transmisioacuten por gotas no debe confundirse con la transmisioacuten por la viacutea aeacuterea Los geacutermenes transmitidos por esta viacutea son Bordetella Pertussis (23) Influenza (22) Adenovirus (19) Rhinovirus (24) Micoplasma (25) SARS (202627) Estreptococo grupo A (28) Meningococo (17 2930) 3 Precauciones respiratorias aeacutereas Ocurre tanto por diseminacioacuten de nuacutecleos de gotas generadas en la viacutea aeacuterea (residuos particulados lt 5 microm] gotas evaporadas (ej Nebulizaciones) que contienen microorganismos y que permanecen suspendidas en el aire por largos periacuteodos de tiempo oacute partiacuteculas de polvo que contienen microorganismos infectantes Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y pueden ser inhalados por un hueacutesped susceptible dentro de la misma habitacioacuten o a traveacutes de distancias mayores desde un paciente fuente dependiendo de factores ambientales por lo tanto se requieren medidas especiales de manejo del aire y la ventilacioacuten para prevenir la transmisioacuten por la viacutea aeacuterea Los microorganismos transmitidos de esta manera incluyen Mycobacterium tuberculosis (31 3235) y los virus sarampioacuten (34) y varicela (33) Se necesita la utilizacioacuten de barbijos especiales (tipo N-95 certificados NIOSH Estados Unidos los certificados por la comunidad econoacutemica europea ( P2P3 partiacuteculas clase 2 o 3) o los certificados por el Mercosur) y tratamiento especial del aire para prevenir la transmisioacuten aeacuterea Algunos agentes infecciosos aeacutereos no necesariamente involucran transmisioacuten persona a persona sino que pueden ser del ambiente como por ejemplo las esporas de Aacutentrax Otro ejemplo es el Aspergillus que es ubicuo y puede ser aerosolizado durante una construccioacuten y luego inhalado por un paciente inmunosuprimido produciendo una infeccioacuten respiratoria (36 37 38) 4 Transmisioacuten por vehiacuteculos comunes se aplica a microorganismos que se transmiten por vehiacuteculos contaminados tales como comida agua medicamentos (fluidos endovenosos) 5 Transmisioacuten por vectores ocurre cuando vectores (mosquitos moscas ratas y otros) transmiten microorganismos esta ruta de transmisioacuten es de menor importancia en los hospitales en la medida que se desinfecte y desratice la institucioacuten semestralmente Las precauciones de transmisioacuten estaacuten disentildeadas para prevenir en los hospitales la adquisicioacuten de infecciones a traveacutes de estas rutas Debido a que los agentes y los factores del hueacutesped son maacutes difiacuteciles de controlar la interrupcioacuten de la transferencia de microorganismos estaacute dirigida primariamente a la transmisioacuten

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6 Emergencia de nuevos patoacutegenos con especial importancia en el cuidado de la salud 6 a Microorganismos Multirresistentes (MMRs) Todo el ambiente relacionado al cuidado de la salud constituye un importante reservorio para la emergencia de geacutermenes multirresistentes MMRs se definen como microorganismos con resistencia a uno o mas clases de antibioacuteticos (39) Se define como geacutermenes MMRs Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) S aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA) o resistente a la misma (VRSA) ( 404142) Enterococo Vancomicino Resistente (VRE) Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina que tambieacuten es R a Macrolidos y Quinolonas Bacilos Gram Negativos multirresistentes (MDR-GNB) productores de b lactamasas de espectro extendido (ESBL) como el Acinetobacter baumannii o la Pseudomonas aeruginosa Tambieacuten es el caso del Mycobacterium tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina (31) Ver apeacutendice La transmisioacuten de estos microorganismos es en general a traveacutes de las manos del personal 6 b Agentes de bioterrorismo El CDC designo al Antrax Viruela Tularemia Plaga Fiebres virales hemorraacutegicas y Botulismo como Categoriacutea A (alta prioridad) Estos agentes son raacutepidamente diseminados ya sea desde el ambiente yo de persona a persona Causan alta mortalidad y son de alto impacto a nivel de la salud puacuteblica ya que pueden causar paacutenico y desorganizacioacuten social por lo que requiere del manejo de personal de salud especializado Tabla 3 El control de infecciones debe estar basado en prevenir la transmisioacuten entre pacientes al personal y visitantes identificar personas expuestas e infectadas administrar profilaxis a un gran numero de personas proteger el medio ambiente vacunacioacuten del personal etc 6 c Priones La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una afeccioacuten neuroloacutegica raacutepidamente progresiva y degenerativa Es transmitida por un agente infeccioso proteinaceo llamado prion (Prp) El periodo de incubacioacuten es variable y los siacutentomas no se presentan hasta deacutecadas despueacutes del contacto La muerte ocurre en general al antildeo del comienzo de los siacutentomas (4445) Aproximadamente el 90 de los casos son esporaacutedicos 10 familiares Se han registrado casos asociados a iatrogenia como por ejemplo el uso de hormona pituitaria de origen cadaveacuterico o gonadotrofina o por implantes de dura madre o transplante de cornea Menos del 1 esta relacionado al uso de instrumental neuroquiruacutergico contaminado o electrodos de electroencefalograma estereotaacutexico (46) No fue reportada la transmisioacuten de persona a persona por contacto ni por gotas ni por viacutea aeacuterea Hay fuerte evidencia de que se pueda transmitir por trasfusiones sanguiacuteneas la variante CJD No hay evidencia de que CJD ni la variante CJD se transmitan a traveacutes de superficies contaminadas107108 (4748) Se recomiendan precauciones estaacutendar para el cuidado de estos pacientes Solo se recomienda especial cuidado en la realizacioacuten de autopsia y embalsamamiento 6 d SINDROME AGUDO RESPIRATORIO SEVERO (SARS)

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SARS es una nueva enfermedad respiratoria aguda que surgioacute en China en el 2002 y se extendioacute globalmente Mainland China Hong Kong Hanoi Singapur y Toronto se vieron afectados significativamente (47-48) El SARS es transmitido por un miembro de la familia de Coronavirus el SARScoV (49-50) El periodo de incubacioacuten es de 2 a 7 diacuteas La enfermedad en su comienzo es difiacutecil de distinguir de otros cuadros de viacuteas respiratorias Se presenta con fiebre escalofriacuteos a veces acompantildeado de cefalea mialgias y dificultad respiratoria moderada a severa La radiografiacutea muestra una imagen de neumoniacutea atiacutepica Los chicos se ven raramente afectados La tasa de fatalidad por caso es del 6 se da maacutes en pacientes con enfermedad subyacente y edad avanzada Para el diagnostico se debe comunicar con las autoridades de salud para realizar PCR cultivo y serologiacutea en la fase aguda y convaleciente Dado que en los brotes se produce la transmisioacuten a gran un nuacutemero de personas es importante el diagnostico precoz ya que una individuo infectado no identificado es una importante fuente de transmisioacuten (2751) No se conoce el mecanismo exacto de transmisioacuten hay amplia evidencia que demuestra que se produciriacutea a traveacutes de contacto y por gotas (2026) No se puede descartar la transmisioacuten aerea (48 5354) ya que se considera que el SARS-CoV es un patoacutegeno aeacutereo oportunista (5556) que se transmite en forma aeacuterea en ciertas circunstancias (induccioacuten de la tos) (26) Se ha descripto la transmisioacuten en personal de laboratorio donde se realizaban investigaciones del virus (57) Ante la sospecha de SARS en un paciente colocarle inmediatamente barbijo que cubra nariz y boca para evitar la segregacioacuten del virus a otras personas Precauciones estaacutendar con lavado de manos proteccioacuten ocular precauciones de contacto e incluso precauciones de infecciones respiratorias con barbijo NIOSH N95 han sido usados para controlar el brote (wwwcdcgovncidodsars) 6 E Gripe aviaria Es una enfermedad transmitida por aves de corral altamente contagiosa que produce una enfermedad raacutepidamente fatal y produjo severas epidemias en maacutes de 9 paiacuteses de Asia (wwwcdgovfluavianindexhtmwwwwhointcsrdiseaseavian_influenzaen) Desde mediados de 2003 el H5N1 ha provocado brotes epideacutemicos letales para las aves en distintos paiacuteses del mundo asiacute como se detectaron casos humanos que habiacutean estado en contacto con las aves infectadas superficies o materiales contaminados con las excretas de las mismas Hasta el 27 de abril de 2006 se han confirmado 205 casos de infeccioacuten humana por el virus H5N1 y 113 muertes en 9 paiacuteses de Asia y Aacutefrica Camboya Indonesia Tailandia Vietnam Egipto Irak China Azerbaijaacuten y Turquiacutea (wwwwhointemcdiseasesfluwhoguidelineshtml) La mayoriacutea de los infectados han sido nintildeos y adultos joacutevenes previamente sanos La transmisioacuten persona a persona es ineficiente y rara Hasta la fecha la transmisioacuten interhumana no a sido documentada (5258) El virus Influenza A aviaria sububtipo H5N1 tiene alta virulencia y habilidad para infectar directamente humanos Este virus en el hombre puede presentar mutaciones o recombinacioacuten geneacutetica con el virus Influenza A humano y adquirir la capacidad de transmitirse de persona a persona con riesgo de producir una raacutepida diseminacioacuten y una alta morbi-mortalidad

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Test preliminares demostraron resistencia a la amantadina rimantadina con sensibilidad al oseltamivir (83) Pronta deteccioacuten y control del virus H5N1 es criacutetica Se debe realizar controles de las aves poniendo eacutenfasis en 1 seleccioacuten entre las bandadas de paacutejaros 2 utilizando vacunas aviarias 3 vigilancia 4 medidas de bioseguridad como cuarentenas o aislamiento de las granjas Las medidas de control recomendadas para el contacto con un caso probable de gripe H5N1 en humano son vacunacioacuten al personal de salud con vacuna de la gripe humana estacional precauciones de contacto precauciones estaacutendar proteccioacuten ocular (wwwcdcgovfluhan020302htm) A pesar que el virus de la gripe se transmite fundamentalmente por gotas se recomienda expandir las precauciones hasta que la epidemiologiacutea de la infeccioacuten del virus Influenza A aviario sea definida 7 Riesgo a la transmisioacuten en sitios especiacuteficos de internacioacuten 7 1 Unidad de terapia intensiva (UTI) Los pacientes internados en UTI se consideran inmunocomprometidos por su enfermedad de base (politrauma posquiruacutergicos insuficiencia renal cardiaca etc) Los mismos se encuentran expuestos a muacuteltiples procedimientos invasivos (ARM sonda vesical cateacuteteres etc) y prolongados esquemas antibioacuteticos (5960) aumentando el riesgo de colonizacioacuten e infeccioacuten por geacutermenes multirresistentes determinando una alta morbimortalidad Es de suma importancia el lavado de manos precauciones estaacutendares y aislamiento de contacto (Ver apeacutendice B) 7 2 Unidades de quemados la exposicioacuten de los pacientes quemados es una condicioacuten optima para la colonizacioacuten infeccioacuten y transmisioacuten de geacutermenes siendo la infeccioacuten adquirida de alta morbimortalidad Los pacientes con ge 30 de superficie corporal comprometida tienen mayor riesgo de infeccioacuten secundaria a su quemadura(6162) En cambio los pacientes con lt 30 de superficie corporal se asocian con infecciones secundarias a procedimientos (cateacuteteres) Los geacutermenes maacutes frecuentemente hallados son Staphylococcus aureus y Enterococo incluyendo SAMR (6364) y EVR (65) y los bacilos gram negativos asociaacutendose con un 50 de mortalidad en estos uacuteltimos El tratamiento con Hidroterapia se asocio con infecciones de los tejidos o colonizacioacuten por bacilos negativos multiresistente como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii (6667) Mejoriacuteas en los cuidados de quemados especialmente en el debridamiento (realizado en quiroacutefano) el injerto de los tejidos quemados en forma temprana el uso de antibioacuteticos toacutepicos y la nutricioacuten enteral temprana llevariacutean a una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas No hay un consenso en le uso de habitaciones individuales con flujo laminar o filtros HEPA en prevenir la transmisioacuten de infecciones en quemados graves (68) Hay controversias en lo que respecta a la necesidad de que tipo de precauciones de barrera se necesitan Un estudio retrospectivo (69) demostroacute la eficacia y costo efectividad con un simple aislamiento de barrera Este enfatizaba el lavado de manos uso de guantes gorra antiparras y delantal impermeables (preferentemente mas que camisoliacuten solo) para el contacto directo con el paciente Sin embargo ninguno de estos estudios demostroacute la medida de combinacioacuten maacutes costo efectiva Se requieren maacutes estudios prospectivos

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8 Riesgo de transmisioacuten asociado a poblaciones especiales 8 a Pacientes Inmunocomprometidos Tanto los pacientes con inmunodeficiencias congeacutenitas o adquiridas tienen un mayor riesgo de infeccioacuten Dependiendo del tipo de inmunodeficiencia el tipo de infeccioacuten que van a adquirir por ejemplo el deacuteficit de ceacutelulas T predispone a infecciones virales en cambio en los pacientes neutropeacutenicos son mas frecuentes las infecciones bacterianas Se deben agregar dos aspectos en las guiacuteas de transmisioacuten 1 ndash Determinar cuando se debe evitar colocar a otros pacientes en la misma habitacioacuten que un inmunosuprimido Debe tratar de evitarse el contacto con otros pacientes con infecciones altamente transmisibles como influenza otros virus respiratorios(70) bacterias o con pacientes colonizados o infectados por geacutermenes multirresistentes 2 - Cuando se le debe colocar proteccioacuten del medio ambiente para minimizar el riesgo de adquirir infecciones por hongos ambientales (Aspergillus) (71 7238) Proteccioacuten del medio ambiente se requiere en los pacientes con transplante (HSCT alogenico) (3873) en enfermedades que cursan con neutropenias severas y prolongadas ( lt a 100 neutroacutefilos y gt a 5 diacuteas) 8 b Fibrosis quistica Los pacientes con fibrosis quiacutestica (FQ) requieren especial proteccioacuten para prevenir la transmisioacuten a traveacutes de terapias respiratorias (7475) asiacute como de la transmisioacuten de persona a persona de patoacutegenos que tiene especial repercusioacuten cliacutenica y pronostico en estos pacientes Como son la Burkholdelia cepacea y la Pseudomonas aeruginosa (76) La primera esta asociada a alta morbimortalidad (7778) Ambos patoacutegenos son transmitidos por contacto directo con pacientes infectados y sus secreciones a traveacutes de elementos contaminados o a traveacutes de gotas El agua y el suelo es una fuente poco probable de transmisioacuten de Bcepacea Las medidas de control necesarias incluyen 1- contencioacuten de las secreciones respiratorias a traveacutes de la Asistencia del paciente con sospecha de infeccioacuten respiratoria 2- Separacioacuten de los pacientes con FQ de otros pacientes (habitaciones separadas duchas separadas) 3- Decontaminacioacuten de superficies y equipo contaminado con secreciones respiratorias eliminar las sesiones de fisioterapia (79 80 8182) FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO Lavado de Manos y Uso de GuantesEl lavado de manos es la medida maacutes importante y simple para reducir la transmisioacuten de microorganismos entre una persona y otra y entre 2 sitios distintos en un mismo paciente (4) La racionalidad cientiacutefica meacutetodos y productos para el lavado de manos se presentan en las Guiacuteas Para el Lavado y Antisepsia de las Manos

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El lavado de las manos se debe realizar tan pronta y meticulosamente como sea posible entre contactos con los pacientes y despueacutes del contacto con sangre fluidos orgaacutenicos secreciones excreciones y equipos o artiacuteculos contaminados por ellos es un componente importante de las precauciones de control de infecciones y aislamiento Ademaacutes el uso de guantes juega un rol importante en la reduccioacuten del riesgo de transmisioacuten de microorganismos Los guantes se usan en los hospitales por 3 importantes razones 1) Para proveer una proteccioacuten de barrera y prevenir la contaminacioacuten macroscoacutepica de las manos cuando se toca sangre fluidos orgaacutenicos secreciones excreciones membranas mucosas y piel no intacta (4) 2) Para reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado que involucran tocar mucosas o piel no intacta 3) Se usan para disminuir la posibilidad que las manos del personal contaminadas con microorganismos del paciente o fomites puedan transmitir estos microorganismos a otros pacientes en esta situacioacuten los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de quitaacuterselos (4 8485) 4) En los accidentes punzantes el uso de guantes disminuye un 46 a 86 el volumen de sangre de la superficie externa de la aguja (86) El uso de guantes no reemplaza la necesidad de lavarse las manos porque (1) los guantes pueden tener defectos pequentildeos e inaparentes o ser rotos durante su utilizacioacuten y (2) las manos pueden contaminarse durante la remocioacuten de los guantes El no cambiarse los guantes entre pacientes es un riesgo en el control de infecciones Ubicacioacuten de los PacientesLa ubicacioacuten apropiada de los pacientes es un importante componente de las precauciones de aislamiento Una habitacioacuten privada es importante para prevenir la transmisioacuten de contacto directa e indirecta cuando el paciente fuente tiene haacutebitos higieacutenicos pobres contamina el medio ambiente o no puede esperarse que ayude para mantener precauciones para el control de infecciones (lactantes nintildeos pacientes con alteraciones mentales) Los pacientes con infecciones por agentes altamente transmisibles o epidemioloacutegicamente importantes es ideal que esteacuten en habitaciones individuales con bantildeo privado Si hay habitaciones con maacutes de un paciente los pacientes infectados deben alojarse con un compantildeero adecuado (cohorte) Los pacientes infectados con el mismo microorganismo pueden alojarse juntos si (1) no estaacuten infectados por otros microorganismos y (2) la posibilidad de reinfeccioacuten con el mismo microorganismo es miacutenima La habitacioacuten individual con manejo adecuado de la ventilacioacuten es importante para el aislamiento de pacientes con enfermedades transmisibles por la viacutea aeacuterea Transporte de los Pacientes Infectados Limitar el movimiento de pacientes infectados por microorganismos altamente transmisibles o epidemioloacutegicamente importantes y asegurarse que esos pacientes dejan su habitacioacuten soacutelo por propoacutesitos esenciales reduce las oportunidades de transmisioacuten de microorganismos en los hospitales Cuando es necesario el transporte de los pacientes es importante que (1) el paciente use

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barreras apropiadas (barbijos coberturas impermeables [de acuerdo a coacutemo esteacute indicado]) para disminuir el riesgo de transmisioacuten a otros pacientes personal y visitas y contaminacioacuten del medio ambiente (2) el personal del aacuterea a donde se dirige el paciente esteacute informado que su llegada es inminente y tome las medidas indicadas para reducir el riesgo de transmisioacuten y (3) los pacientes sean informados de las maneras en que pueden ayudar a disminuir el riesgo de transmisioacuten de sus microorganismos a otros Barbijos Proteccioacuten Respiratoria Ocular y FacialBarbijos y antiparras se usan solos o combinados para proveer proteccioacuten de barrera Un barbijo que cubre la boca y la nariz y antiparras deben usarse para procedimientos que es probable que causen salpicaduras o sprays de sangre fluidos orgaacutenicos secreciones y excreciones para disminuir el riesgo de transmisioacuten por contacto El barbijo quiruacutergico es uacutetil para proteger frente a gotas grandes que contienen patoacutegenos que se transmiten por contacto estrecho y que generalmente viajan cortas distancias (hasta 1 m) desde pacientes que tosen o estornudan Respecto de la prevencioacuten por la viacutea aeacuterea existe mayor controversia Si bien no es clara su eficacia tradicionalmente se han utilizado barbijos En las normas publicadas en octubre de 1994 por el CDC para el control de la tuberculosis se recomiendan respiradores particulados (3M) La N95 (categoriacutea N a un 95 de eficiencia) reuacutene los criterios de performance del CDC para un respirador para tuberculosis Respecto de la prevencioacuten por la viacutea aeacuterea existe mayor controversia si bien no es clara su eficacia Camisolines e Indumentaria de Proteccioacuten Los camisolines deben utilizarse para prevenir la contaminacioacuten de la ropa o proteger la piel del personal de exposiciones a sangre y fluidos orgaacutenicos (8 87 88 8990) Los camisolines impermeables cobertura de piernas y botas proveen mayor proteccioacuten a la piel cuando se anticipan grandes salpicaduras (cirugiacutea cardiovascular grandes quemados en quiroacutefano)Los camisolines tambieacuten se pueden utilizar durante la atencioacuten de pacientes infectados por microorganismos epidemioloacutegicamente importantes para reducir las oportunidades de transmisioacuten a otros pacientes y ambientes En este caso hay que sacarse el camisoliacuten antes de abandonar la habitacioacuten del paciente y lavarse las manos Con este propoacutesito se recomienda el uso de camisolines para el personal que viste ambo El personal que viste guardapolvo debe sacaacuterselo antes de entrar a la habitacioacuten del paciente entrar a la misma con ropa de calle y al finalizar la atencioacuten lavarse las manos antes de recolocarse el guardapolvo Equipo y Artiacuteculos para el Cuidado de los PacientesLos materiales punzantes deben colocarse en contenedores resistentes a la perforacioacuten (recordar que siempre hay que transportarlos al lugar donde se encuentra el paciente para descartarlos inmediatamente despueacutes de usados evitando circular por las salas con los mismos [reencapsular las agujas es la forma maacutes frecuente de pincharse]) otros artiacuteculos deben descartarse en bolsas gruesas evitando la contaminacioacuten de su superficie externa o bien colocaacutendola dentro de otra bolsa (meacutetodo de doble bolsa) Los equipos o dispositivos reutilizables contaminados criacuteticos (equipo que normalmente ingresa a tejidos esteacuteriles o en los cuales fluye sangre) y semicriacuteticos (equipo que entra en contacto con las membranas mucosas) son esterilizados o desinfectados (reprocesamiento con desinfeccioacuten de alto nivel) despueacutes de su uso para reducir el riesgo de transmisioacuten de microorganismos a otros pacientes el tipo de reprocesamiento estaacute determinado por el artiacuteculo y el uso para el que estaacute disentildeado y las recomendaciones del fabricante El equipo no criacutetico (que toma contacto con la piel intacta) contaminado con sangre fluidos orgaacutenicos secreciones y excreciones

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se limpia y desinfecta luego de su utilizacioacuten (9192) Los descartables contaminados son manipulados y transportados de una manera que reduzca el riesgo de transmisioacuten de microorganismos y contaminacioacuten ambiental Ropa y Lavadero Si bien la ropa puede contaminarse con microorganismos patoacutegenos el riesgo de transmisioacuten de enfermedades es despreciable si es manipulado transportado y lavado de manera tal que se evite la transferencia de microorganismos a pacientes personal y medio ambiente Maacutes que normas riacutegidas se recomienda almacenarlos con sentido comuacuten separando el material limpio del sucio (71 9394) Vajillas vasos tasas y utensilios No requieren de una normativa en especial La combinacioacuten de agua caliente y detergente es suficiente Limpieza Rutinaria y Terminal La habitacioacuten o cubiacuteculo donde se alojan pacientes bajo Precauciones Expandidas se limpian de la misma manera que se hace con los pacientes bajo Precauciones Estaacutendares ldquo excepto que el microorganismo infectante y el grado de contaminacioacuten del medio ambiente indiquen que se necesita un tipo de limpieza especial Ademaacutes de una limpieza meticulosa se requiere desinfeccioacuten del equipo que rodea al enfermo (barandas de camas mesas de comer muebles picaportes y grifos) en casos de patoacutegenos especiales particularmente Enterococcus spp que pueden sobrevivir en el ambiente inanimado por periacuteodos de tiempo prolongado Los pacientes que se internan en la misma habitacioacuten que otros que han sufrido infecciones por estos patoacutegenos tienen un riesgo incrementado de infeccioacuten si no se limpia y desinfecta adecuadamente el medio ambiente y equipo que rodea la cama PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO (PA) Existen 2 grupos de PA En la primera y maacutes importante se encuentran las PA disentildeadas para el cuidado de todos los pacientes internados en la Institucioacuten independientemente de su diagnoacutestico y presunto estado de infeccioacuten La implementacioacuten de estas Precauciones Estaacutendares (PS) es la estrategia primaria para el exitoso control de infecciones nosocomiales El segundo grupo de precauciones estaacute disentildeado para el cuidado de algunos pacientes especiacuteficos Estas Precauciones de uso extendido rdquo (PE) son para pacientes infectados o sospechados de estarlo con patoacutegenos epidemioloacutegicamente importantes que se transmiten por la viacutea aeacuterea gotas o contacto con la piel seca o superficies contaminadas Precauciones Estaacutendares (PS) o Habituales Las PS sintetizan las caracteriacutesticas maacutes destacables de las Precauciones Universales (disentildeadas para reducir el riesgo de infeccioacuten por patoacutegenos transmisibles por la sangre) y el Aislamiento de Sustancias Corporales (disentildeadas para reducir el riesgo de transmisioacuten de patoacutegenos desde las sustancias orgaacutenicas huacutemedas) y se aplican a todos los pacientes internados independiente de su diagnoacutestico y presunto estado de infeccioacuten Las PS aplican a (1) sangre (2) todos los fluidos orgaacutenicos secreciones y excreciones excepto el sudor contengan o no sangre visible (3) piel no intacta y (4) membranas mucosas Las PS estaacuten disentildeadas para reducir el riesgo de transmisioacuten de microorganismos de fuentes reconocidas o no y de infecciones nosocomiales (959688788899097)

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Nuevas precauciones estaacutendares para los pacientes Asistencia del paciente con sospecha de infeccioacuten respiratoria a partir del brote de SARS en el 2003 se implementaron controles para prevencioacuten de transmisioacuten de infecciones respiratorias al primer contacto con el paciente y el personal de salud 1) recepcioacuten y triage en aacutereas de emergencia 2) En consultorios externos Las medidas a tomar son 1) Educacioacuten al personal de salud pacientes y visitantes 2) colocar carteles afiches con un lenguaje entendible con instrucciones precisas para el manejo del paciente y su familia en el sitio de atencioacuten 3) Medidas de control de la fuente ( taparse la nariz y la boca durante la tos o estornudo con un pantildeuelo y luego descartarlo oacute usar barbijo quiruacutergico) 4) Lavado de manos ante el contacto con las secreciones respiratorias 5) Organizacioacuten de la circulacioacuten de la gente en el consultorio externo salas de espera etc De ser posible separacioacuten espacial idealmente 1 metro entre las personas con infecciones respiratorias (9899) Precauciones de uso extendido Las PE se aplican a pacientes que tienen diagnoacutestico o sospecha de infeccioacuten por patoacutegenos altamente transmisibles o epidemioloacutegicamente importantes y para los cuales se necesitan medidas adicionales a las PS Existen 3 tipos que pueden aplicarse en forma aislada o combinada y siempre en conjunto con las PS Las Precauciones respiratorias aeacutereas (PRA) reducen el riesgo de transmisioacuten por la viacutea aeacuterea La transmisioacuten por la viacutea aeacuterea ocurre por diseminacioacuten de nuacutecleos de gotas de la viacutea aeacuterea (partiacuteculas residuales pequentildeas [5microm] de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire por largos periacuteodos de tiempo) o por partiacuteculas de polvo que contienen el microorganismo infectante Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente a traveacutes de corrientes de aire y pueden ser inhaladas o depositadas en un hueacutesped susceptible dentro de la misma habitacioacuten o a distancias mayores desde el paciente fuente dependiendo de factores ambientales por lo tanto se requiere un manejo especial del aire y la ventilacioacuten Las PRA se aplican a pacientes con diagnoacutestico o sospecha de infeccioacuten por patoacutegenos epidemioloacutegicamente importantes transmitidos por esta viacutea Las Precauciones de Gotas (PG) estaacuten disentildeadas para reducir el riesgo de transmisioacuten a traveacutes de gotas emanadas de la cavidad nasal bucal y viacuteas respiratorias Involucra el contacto de las conjuntivas o mucosa nasal u oral de un hueacutesped susceptible con gotas grandes (gt5microm) que contienen microorganismos generados por personas enfermas o portadoras Las gotas se generan por la persona fuente a traveacutes de la tos el estornudo el habla o procedimientos como la aspiracioacuten y la broncoscopia Esta transmisioacuten requiere de contacto estrecho entre fuente y hueacutesped susceptible debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas (lt 1 m) a traveacutes del aire No requiere de manejo especial del aire y la ventilacioacuten y se aplican a pacientes infectados o sospechados de serlo con patoacutegenos que se transmiten por esta viacutea Las Precauciones de Contacto (PC) estaacuten disentildeadas para reducir el riesgo de transmisioacuten de patoacutegenos epidemioloacutegicamente importantes por contacto directo e indirecto El contacto directo implica el contacto piel-a-piel y la transferencia fiacutesica de microorganismos hacia un hueacutesped

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susceptible desde una persona infectada o colonizada tal como ocurre cuando un paciente es rotado en su cama por el personal se bantildea a un paciente o se realiza cualquier otra actividad de cuidado que requiere contacto fiacutesico El contacto directo tambieacuten puede ocurrir entre dos pacientes (ej contacto de las manos) El contacto indirecto implica el contacto de un hueacutesped susceptible con un objeto intermediario contaminado habitualmente inanimado que se encuentra en el ambiente del paciente Las PC se aplican a pacientes especiacuteficos infectadoscolonizados o sospechados de estarlo con microorganismos epidemioloacutegicamente importantes que pueden transmitirse por contacto directo o indirecto Una sinopsis de los tipos de precauciones y de los pacientes a los que debe aplicaacuterseles se presenta en la tabla 1 USO EMPIacuteRICO DE LAS PRECAUCIONES DE VIacuteA AEacuteREA GOTAS Y CONTACTO En muchas circunstancias el riesgo de transmisioacuten de una infeccioacuten nosocomial puede ser alto antes de que se establezca un diagnoacutestico definitivo y puedan implementarse las precauciones basadas en ese diagnoacutestico El uso rutinario de PS para todos los pacientes reduce en gran medida el riesgo de transmisioacuten de condiciones distintas a las que requieren PRA PG y PC Aunque no es posible identificar prospectivamente a todos los pacientes que requieren de estas precauciones incrementadas ciertos siacutendromes y condiciones cliacutenicas tienen un riesgo suficientemente alto como para implementar estas precauciones aumentadas hasta contar con un diagnoacutestico definitivo Una lista de tales condiciones y las precauciones recomendadas adicionalmente a las PS se presenta en la tabla 2 Los microorganismos listados bajo la columna Patoacutegenos Potenciales no intentan representar los diagnoacutesticos maacutes completos y probables sino agentes etioloacutegicos que requieren precauciones adicionales maacutes allaacute de las PS hasta que puedan ser descartados Para asegurarse que las precauciones empiacutericas son implementadas siempre y en forma apropiada la Institucioacuten debe implementar sistemas para evaluar rutinariamente a los pacientes de acuerdo a estos criterios como parte de su cuidado de preadmisioacuten y admisioacuten Pacientes InmunocomprometidosLos pacientes inmunocomprometidos variacutean en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales dependiendo de la severidad y duracioacuten de la inmunosupresioacuten En general deben aplicarse las Precauciones Estaacutendares y las Precauciones de uso extendido tal como se define en la tabla 2 La prevencioacuten de las Aspergilosis en el hueacutesped inmunocomprometido es analizada en las Guiacuteas de Prevencioacuten de la Neumoniacutea Nosocomial

RECOMENDACIONES (EN SU MAYORIA SON CATEGORIA IB)

I Controles Administrativos La clave de los controles administrativos incluyen el monitoreo de la adherencia evaluacioacuten y correccioacuten en el fallo del sistema que contribuye a la transmisioacuten Y la devolucioacuten de los resultados al personal y a la direccioacuten del Hospital A Educacioacuten La educacioacuten y el entrenamiento del personal es baacutesico para asegurarse el cumplimiento de la norma La perioacutedica evaluacioacuten del conocimiento y adherencia a la misma con la devolucioacuten de los resultados es un componente esencial en los programas de educacioacuten Hay que

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desarrollar un sistema que asegure que los pacientes personal y familiares del hospital sean educados acerca del uso de las precauciones y su responsabilidad en la adherencia de las mismas Ej Entregar material informativo al realizar la admisioacuten a la institucioacuten (100101102103104105) B Adherencia y efectividad a las precauciones Hay componentes independientes que van a influir en la efectividad de la prevencioacuten y en el cumplimiento de la norma 1) Clima institucional refirieacutendose al ambiente de trabajo 2) Nivel de educacioacuten o profesionalizacioacuten de enfermeriacutea 3) Adherencia del personal en general a las recomendaciones (106107) 4) Soporte del laboratorio microbioloacutegico Entendieacutendose como la deteccioacuten y reporte raacutepido de organismos resistentes y la identificacioacuten de los patrones de resistencia Evaluar perioacutedicamente la estructura adherencia a las recomendaciones niveles de exposicioacuten y adquisicioacuten de infecciones y usar los hallazgos para alcanzar mejoras concretas (108109110) II Precauciones Estaacutendares A Lavado de manos Lavarse las manos luego de tocar sangre fluidos orgaacutenicos secreciones excreciones y elementos contaminados independientemente de si se usan guantes (Categoriacutea IA) Lavarse las manos inmediatamente despueacutes de sacarse los guantes entre contactos con diferentes pacientes y siempre que esteacute indicado para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o el medio ambiente Puede ser necesario lavarse las manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para evitar la contaminacioacuten cruzada entre distintos sitios orgaacutenicos Se desaconseja el uso de untildeas esculpidas en personal que atienden pacientes de alto riesgo (ej Unidad coronaria neonatologiacutea y terapia intensiva) ya que se asociaron a brotes por bacilos gram negativos y Candida (4 111 112 113 114115) Cuando las manos no estaacuten visiblemente sucias se puede utilizar para el lavado antiseacuteptico solucioacuten alcohoacutelica (4 1 117118) B Elementos de Barrera B1 Guantes Usar guantes (ver Apeacutendice para determinar cuando deben estar esteacuteriles y cuando solo limpios) cuando se toca sangre fluidos orgaacutenicos secreciones excreciones y elementos contaminados colocarse guantes limpios inmediatamente antes de tocar membranas mucosas y piel no intacta Cambiar los guantes entre tareas y procedimientos en el mismo paciente despueacutes del contacto con material que pueda contener alta concentracioacuten de microorganismos Sacarse los guantes inmediatamente despueacutes de su uso antes de tocar elementos no contaminados y superficies ambientales y antes de atender a otro paciente lavarse las manos inmediatamente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al medio ambiente Cuando se usan en combinacioacuten con otras protecciones se colocan a lo uacuteltimo y se retiran primero (Figuras) Con respecto al reuso de guantes solo se puede realizar si van a utilizarse en actividades que no intervenga el paciente ej Lavado de superficies de equipos contaminados (119 92 85 120 121 122 96 123 124125) B2 Barbijos proteccioacuten ocular y facial Usar barbijos o proteccioacuten ocular y facial para proteger las membranas mucosas de los ojos nariz y boca durante procedimientos y actividades de cuidado del paciente que es probable que generen salpicaduras o sprays de sangre fluidos orgaacutenicos secreciones y excreciones

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Barbijos para proteger mucosas contra grandes gotas (quiruacutergico) no se deben confundir con barbijos particulados (3M) recomendado para pequentildeas partiacuteculas (20 92 31 2629) B3 Camisolines Usar camisolines (limpio no esteacuteril) para proteger la piel y evitar el manchado de la ropa durante procedimientos y actividades del cuidado de los pacientes que son capaces de generar salpicaduras o sprays de sangre fluidos orgaacutenicos secreciones o excreciones o causar manchas en la ropa Seleccionar un camisoliacuten que sea adecuado para las caracteriacutesticas de la actividad y la cantidad de fluido que es probable que se encuentre Sacarse el camisoliacuten manchado tan pronto como sea posible y lavarse las manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y el medio ambiente (8 92 90 12697) C Equipo para el cuidado del paciente Manipular el equipo manchado con sangre fluidos orgaacutenicos secreciones y excreciones de una manera tal que prevenga exposiciones de la piel y las membranas mucosas contaminacioacuten de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente Asegurar que el equipo reutilizable no es usado para el cuidado de otro paciente hasta que no haya sido apropiadamente limpiado y reprocesado y los artiacuteculos descartables sean apropiadamente descartados (119 92128) D Control ambiental Asegurar que la Institucioacuten tenga procedimientos para el cuidado rutinario limpieza y desinfeccioacuten de superficies ambientales camas barandas de camas y otras superficies que se toquen con frecuencia y que estos sean cumplidos( Norma de limpieza) (1297189131132) E Ropa Manipular transportar y procesar la ropa usada manchada con sangre fluidos orgaacutenicos secreciones y excreciones de una manera que evite la exposicioacuten de la piel y mucosas contaminacioacuten de la ropa y evite la transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente (92 133 134135) F Salud ocupacional y patoacutegenos transmisibles por la sangre Tomar precauciones para prevenir injurias cuando se usan agujas bisturiacutees y otros instrumentos o dispositivos punzantes cuando se manipulan instrumentos punzantes despueacutes de procedimientos cuando se limpian los instrumentos utilizados cuando se descartan las agujas usadas Nunca reencapsular las agujas usadas ni manipularlas usando ambas manos o cualquier otra teacutecnica que implique dirigir la punta de la aguja hacia cualquier parte del cuerpo No remover las agujas usadas de las jeringas con las manos ni doblarlas o romperlas ni ninguna otra cosa con las manos Colocar agujas jeringas bisturiacutees u otros objetos punzantes en contenedores resistentes a la puncioacuten los cuales deben estar lo maacutes cerca posible del lugar donde se utiliza el instrumento corto-punzante (llevar el descartador hacia donde estaacute el paciente donde se usoacute la aguja y no la aguja usada hacia el descartador) (92) III Precauciones respiratorias aeacutereas Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infeccioacuten por patoacutegenos que se transmiten en el nuacutecleo de las gotas (residuos de partiacuteculas pequentildeas [5microm] de gotas evaporadas que contienen microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y que pueden ser altamente dispersados por corrientes de aire dentro de una habitacioacuten o distancias mayores) junto con las PS Geacutermenes Tuberculosis Sarampioacuten Varicela Viruela fiebres hemorraacutegicas virales SARS A Ubicacioacuten del paciente Idealmente el paciente se debe colocar en una habitacioacuten individual (71 13731) que tenga (1) presioacuten de aire negativa en relacioacuten con las aacutereas que la rodean monitorizada (136) (2) seis a 12 cambios de aire por hora (3) descarga directa de aire al exterior o

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filtrado de alta eficiencia de la habitacioacuten monitorizado antes de que el aire circule a otras aacutereas del hospital Mantener la puerta de la habitacioacuten cerrada y el paciente dentro de la habitacioacuten y (4) desconexioacuten del Aire Acondicionado Central en las habitaciones que lo tuvieran B Proteccioacuten respiratoria Usar proteccioacuten respiratoria cuando se ingrese a la habitacioacuten de un paciente con sospecha o confirmacioacuten de tuberculosis Las personas susceptibles no debieran entrar a la habitacioacuten de pacientes con sarampioacuten o varicela conocida o sospechada si se dispone de otros agentes de salud inmunes Si las personas susceptibles deben de todos modos entrar a la habitacioacuten de tales pacientes deben usar proteccioacuten respiratoria (barbijo 3M) Las personas inmunes no necesitan usar proteccioacuten respiratoria C Transporte de los pacientes Limitar el transporte y la movilizacioacuten de los pacientes de su habitacioacuten soacutelo por motivos esenciales Si es necesario transportarlos o movilizarlos minimizar la dispersioacuten de los nuacutecleos de gotas colocaacutendoles barbijos 3M D Restriccioacuten de Visitas Efectuar restricciones de horario para visitantes sin exposicioacuten previa nintildeos y embarazadas e implementar las mismas medidas de proteccioacuten que con personal IV Precauciones de Gotas Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infeccioacuten por patoacutegenos que se transmiten por gotas (gotas grandes [gt5microm] que pueden ser generadas por el paciente durante la tos el estornudo el habla o la realizacioacuten de procedimientos) junto con las PS (7217181922232529116127138) A Ubicacioacuten del paciente Ubicar al paciente en una habitacioacuten individual No se requiere manejo especial del aire y la ventilacioacuten La habitacioacuten puede permanecer con la puerta abierta En aacutereas cerradas (Terapia Intensiva Unidad Coronaria Neonatologiacutea) separar a los pacientes y sus visitas por lo menos a 1 metro B Barbijos Junto con las PS usar barbijos quiruacutergicos cuando se trabaje a menos de 1 metro C Transporte de pacientes Limitar el movimiento y transporte de los pacientes desde su habitacioacuten a propoacutesitos esenciales Si hay que transportarlo colocarle barbijo quiruacutergico V Precauciones de Contacto Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infeccioacuten por patoacutegenos que se transmiten por contacto directo con el paciente (mano o piel-a-piel que ocurre cuando se realizan actividades que requieren tocar la piel seca del paciente) o contacto indirecto (tocar) con superficies ambientales o elementos para el cuidado de pacientes en el medio ambiente del mismo (8139140141142126 43142130) A Ubicacioacuten del paciente Colocar al paciente en una habitacioacuten privada Considerar la cohorte seguacuten consulta con InfectologiacuteaControl de Infecciones Es conveniente disponer de una antesala o caacutemara previa al ingreso a la habitacioacuten para efectuar el lavado de manos y la colocacioacuten de la indumentaria de barrera B Guantes y lavado de manos Ademaacutes de usar guantes como se delineoacute en PS usarlos cuando se ingresa a la habitacioacuten Durante el curso de la atencioacuten cambiar los guantes despueacutes de tomar contacto con material que puede contener alto inoculo de microorganismos (materia fecal y supuracioacuten de heridas) Sacarse los guantes antes de abandonar el ambiente del paciente y lavarse las manos inmediatamente con jaboacuten

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antiseacuteptico Despueacutes de la remocioacuten de los guantes y el lavado de manos asegurarse que las manos no tocan superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la habitacioacuten del paciente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes C Camisolines Ademaacutes de usar camisolines como se explica en PS usarlo cuando se ingresa en la habitacioacuten si se anticipa que la ropa tendraacute un contacto sustancial con el paciente superficies ambientales o elementos de la habitacioacuten del paciente o si el paciente es incontinente tiene diarrea ileostomiacutea colostomiacutea o una supuracioacuten de herida que no se puede contener con la curacioacuten Sacarse el camisoliacuten antes de salir del ambiente del paciente Despueacutes de sacaacuterselo asegurarse que la ropa no tocan superficies potencialmente contaminadas para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes De ser posible tiene que ser descartable o de un solo uso D Transporte del paciente Limitar el movimiento y traslado a propoacutesitos esenciales Si es trasladado asegurarse que se continuacutean las precauciones durante el transporte y en el destino E Equipo de cuidado del paciente Cuando sea posible dedicar el uso de equipo no criacutetico a un uacutenico paciente (o cohorte) para evitar compartirlo entre pacientes Si el uso comuacuten es inevitable limpiarlo y desinfectarlo con alcohol meticulosamente antes de usarlos con otro paciente APENDICEUso de Guantes esteacuteriles1- Realizacioacuten de procedimientos invasivos con teacutecnica aseacuteptica (cateterismos venoso arterial y vesical punciones biopsias endoscopias intubacioacuten orotraqueal y nasogastrica drenaje de colecciones) 2- Manipulacioacuten de heridas quiruacutergicas frescas tubos de drenajes quemaduras graves 3- Aspiracioacuten de secreciones en paciente intubado o traqueostomizado (seguacuten habilidad opcional) 4- Preparacioacuten de Alimentacioacuten enteral y parenteral

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Tabla 1 Sinopsis de los tipos de precauciones y los pacientes que las requierenPrecauciones Standard Usar PS en todos los pacientes internados Precauciones respiratorias aeacutereas Ademaacutes de las PS usar PAVA para pacientes conocidos o sospechados de tener enfermedades serias transmisibles por nuacutecleos de gotas aeacutereas (1) Sarampioacuten (2) Varicela (incluyendo Zoster diseminado) (3) Tuberculosis Precauciones de Gotas En adicioacuten a las PS usar PG para pacientes conocidos o sospechados de tener enfermedades serias transmisibles por gotas orales nasales o respiratorias grandes (1) Enfermedad invasiva por H influenzae tipo b (meningitis neumoniacutea epiglotitis y sepsis) (2) Enfermedad invasiva por N meningitidis (meningitis neumoniacutea y sepsis) (3) Otras infecciones bacterianas serias

(a) Difteria (fariacutengea) (b)

(b) Neumoniacutea por Mycoplasma (c) Tos convulsa (d) Peste neumoacutenica (e) Faringitis o neumoniacutea estreptocoacutecica o escarlatina en lactantes y nintildeos pequentildeos (4) Infecciones virales serias transmitidas por gotas (a) Adenovirus4 (b) Influenza (c) Fiebre Urliana (paperas) (d) Parvovirus B19 (e) Rubeacuteola Precauciones de Contacto Ademaacutes de las PS utilizar PC para pacientes conocidos o sospechados de tener una enfermedad seria transmisible por contacto directo de pacientes o por contacto con elementos del ambiente del paciente (1) Infeccioacuten o colonizacioacuten gastrointestinal respiratoria cutaacutenea o de heridas con bacterias multirresistentes que sean de especial significacioacuten cliacutenica o epidemioloacutegica (2) Infecciones enteacutericas que requieran un bajo inoculo o tengan una prolongada supervivencia ambiental (a) Clostridium difficile (b) Infecciones en pacientes con pantildeales o incontinentes por E coli 0157H7 Shigella hepatitis A o rotavirus (3) Infecciones en lactantes y nintildeos pequentildeos por Virus Sincicial Respiratorio parainfluenza o enterovirus (4) Infecciones cutaacuteneas de alta contagiosidad y que pueden ocurrir en la piel seca (a) Difteria cutaacutenea (b) Herpes simplex (neonatal o mucocutaacuteneo) (c) Impeacutetigo (d) Celulitis y abscesos grandes y uacutelceras por decuacutebito (e) Pediculosis (f) Escabiosis (g) Forunculosis estafilocoacutecica en lactantes y nintildeos pequentildeos (h) Herpes Zoster (diseminado o en el inmunocomprometido) 4 (5) Conjuntivitis viralhemorraacutegica (6) Infecciones virales hemorraacutegicas (Ebola Lassa Marburg)3

FIGURA COLOCACION DEL EQUIPO DE PROTECCION

El tipo de proteccioacuten usada seraacute seguacuten los niveles de precauciones requeridas

CAMISOLIN bull Que cubra por completo la espalda Del cuello

a las rodillas los brazos cubiertos hasta las muntildeecas bull Atarlo en el cuello y la cintura

BARBIJO

bull La banda elaacutestica o las tiras sujetarlas en la mitad de la cabeza y la otra tira en el cuello

bull Cubrir la nariz con el barbijo bull Apretar la banda flexible a la nariz

ANTIPARRAS Y MASCARA FACIAL bull Colocarla sobre la cara y ojos y ajustar

GUANTES bull Extenderlos hasta la muntildeeca y cubrir la manga del camisoliacuten

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FIGURA RETIRO DE EQUIPO DE PROTECCION

Retirar las protecciones en la puerta de la habitacioacuten previo a salir de la misma Excepto el

barbijo que se lo extrae despueacutes de salir de la habitacioacuten

GUANTES bull Recordar que por fuera estaacuten contaminados bull Retirar el guante con la mano opuesta bull Retener el guante retirado en la mano que auacuten no se extrajo el guante bull Colocar los dedos por debajo de los guantes a la altura de la muntildeeca y retirarlo

ANTIPARRAS Y MASCARA FACIAL

bull Recordar que por fuera estaacuten contaminados bull Para retirarlos sujetarlos de las tiras de la cabeza y de las patillas que se encuentran maacutes

limpios bull Colocarlos en un lugar para el lavado

CAMISOLIN

bull Recordar que por fuera esta contaminado bull Desajustar las tiras del cuello y luego la cintura bull Retirarlo sujetaacutendolo de las tiras utilizando las manos de acuerdo a cada lado bull Una vez retirado sujetarlo de la parte interna y desecharlo

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BARBIJO

bull Recordar que por fuera esta contaminado ndash NO SE DEBE TOCAR bull Desatar de las tiras y luego retirarlo bull Descartar en bolsa roja

LAVARSE LAS MANOS

POSTERIOR A RETIRAR TODO EL EQUIPO DE PROTECCION

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Siacutendrome cliacutenico o condicioacuten Patoacutegenos potenciales Precauciones empiacutericas

Diarrea Diarrea aguda con causa infecciosa aparente Patoacutegeno enteacutericos PS + Contacto o con uso de pantildeales En adultos con reciente uso de antibioacuteticos Clostridium difficile Contacto Meningitis Neisseria meningitidis Gotas Primeras 24 hs de iniciados los ATB barbijo para la intubacioacuten y aspiracioacuten Enterovirus Contacto Rash o exantema generalizado de causas desconocidas

Petequial equimoacutetico con fiebre Neisseria meningitidis Gotas Primeras 24hs de iniciado los ATB Vesicular Varicela Precauciones de viacutea aeacuterea+ Contacto Maculopapular con tos coriza y fiebre Rubeacuteola Precauciones de viacutea aeacuterea Infecciones respiratorias Tos fiebre infiltrado en veacutertices gt 15 diacuteas en VIH - M tuberculosis Precauciones de viacutea aeacuterea + Contacto + o con bajo riesgo de VIH SARS- CoV proteccioacuten ocular cepidemiologiacutea para SARS gtTos fiebre infiltrado pulmonar en VIH o con M tuberculosis Precauciones de viacutea aeacuterea alto riesgo Infecciones respiratorias particularmente bronquiolitis

VSR parainfluenza Contacto + Gotas discontinuar cuando

o neumoniacutea en infantes o joacutevenes adenovirus virus influenza se descarta adenovirus e influenza Tos severa persistente o paroxiacutestica Bordetella pertussis Gotas Geacutermenes multirresistentes Historia de colonizacioacuten o infeccioacuten por geacutermenes SAMR EVR BG neg MR Contacto multirresistentes Infecciones de piel y heridas Abscesos o heridas supuradas que npueden ser

Saureus Streptococcus Contacto

cubiertas grupo A Tabla 2 Siacutendromes o condiciones cliacutenicas que justifican precauciones empiacutericas adicionales para prevenir la transmisioacuten de patoacutegenos epidemioloacutegicamente importantes hasta que se establezca un diagnoacutestico definitivo

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Apeacutendice A Tipo y duracioacuten de las precauciones necesarias para infecciones y condiciones selectas

InfeccioacutenCondicioacuten Precaucioacuten Tipo Precaucioacuten Duracioacuten

Abscesos -Supuracioacuten mayor PC DE -Supuracioacuten menor o limitada PS SIDA PS Actinomicosis PS Infeccioacuten por Adenovirus en lactantes y nintildeos pequentildeos

PG y PC DE

Amebiasis PS Aacutentrax -Cutaacuteneo PS -Pulmonar PS Diarrea asociada a antibioacuteticos Ver Clostridium

difficile

Encefalitis viral transmitida por artroacutepodos PS Fiebres virales transmitidas por artroacutepodos (dengue fiebre amarilla)

PS

Ascaridiasis PS Aspergilosis PS Babesiosis PS Botulismo PS Bronquiolitis (ver infecciones respiratorias en lactantes y nintildeos pequentildeos

Brucelosis PS Gastroenteritis por Campylobacter (ver Campylobacter)

Candidiasis (todas las formas) PS Fiebre por arantildeazo de gato PS Celulitis (supuracioacuten no controlada) PC DE Chancroide (chancro blando) PS Varicela (Ver F para exposicioacuten a varicela) PAVA PC F Chlamydia trachomatis -Conjuntivitis PS -Genital PS -Respiratoria PS Coacutelera (ver gastroenteritis) Infeccioacuten de cavidad cerrada -Supuracioacuten limitada o menor PS

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-Sin supuracioacuten PS Clostridium spp InfeccioacutenCondicioacuten Precaucioacuten Tipo Precaucioacuten

Duracioacuten -C botulinum PS -C difficile PS DE -C perfringens Intoxicacioacuten alimentaria PS Gangrena gaseosa PS Rubeacuteola congeacutenita PC F Conjuntivitis -Bacteriana aguda PS -Chlamydia PS -Gonocoacutecica PS -Viral aguda (hemorraacutegica aguda) PC DE Virus Coxsackie (ver infecciones enterovirales)

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob PS Croup (ver infecciones respiratorias en lactantes y nintildeos pequentildeos)

Criptococosis PS Criptosporidiosis (ver gastroenteritis) Infeccioacuten por citomegalovirus neonatal o inmunocomprometidos

PS

Ulceras de decuacutebito infectadas -Mayores PC DE -Menor o limitada PS Dengue PS Diarrea aguda sospechosa de etiologiacutea infecciosa (ver gastroenteritis)

Difteria -Cutaacutenea PC CN -fariacutengea PG CN16 Fiebre Hemorraacutegica de Ebola PC DE Hidatidosis PS Encefalitis (ver infeccioacuten enteroviral) Endometritis PS Oxiuriasis PS Enterococcus spp (ver microorganismos multirresistentes o vancomicino-resistencia)

Enterocolitis C difficile PC DE Infecciones enterovirales -Adultos PS -Lactantes y nintildeos pequentildeos PC DE

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Epiglotitis H influenzae PG U24 hs InfeccioacutenCondicioacuten Precaucioacuten Tipo Precaucioacuten

Duracioacuten Infeccioacuten por Ebstein-Barr incluyendo Mononucleosis Infecciosa

PS

Eritema Infeccioso (ver tambieacuten Parvovirus B19)

PS

Gastroenteritis por E coli (ver gastroenteritis) Intoxicacioacuten alimentaria -Botulismo PS -Clostridium perfringens PS -Estafilocoacutecica PS Forunculosis estafilocoacutecica -Lactantes y nintildeos pequentildeos PC DE Gangrena (gangrena gaseosa) PS

Gastroenteritis

-Campylobacter PS -Coacutelera PS18 -C difficile PC DE -Cryptosporidium spp PS18 -E coli Enterohemorraacutegica O157H7 PS18 Con pantildealesincontinentes PC DE Otras especies PS18 -Giardia lamblia PS18 -Rotavirus PS18 Con pantildealesincontinentes PC DE -Salmonella spp PS18 -Shigella spp PS18 Con pantildealesincontinentes PC DE -Vibrio parahemolyticus PS18 -Viral PS18 -Yersinia enterocolitica PS18 Rubeacuteola PG F Giardiasis (ver gastroenteritis) Oftalmia neonatorum (gonocoacutecica) PS Gonorrea PS Granuloma inguinal (Donovaniosis) PS Siacutendrome de Guillain-Barreacute PS Enfermedad Mano-Pie-Boca (ver enfermedad enteroviral)

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Siacutendrome pulmonar por Hantavirus PS Helicobacter pylori PS Fiebres hemorraacutegicas (Lassa Ebola) PC DE Hepatitis viral -tipo A PS Incontinentespantildeales PC F -Tipo B - HBsAg positivo PS -Tipo C o No A No B no especificada PS -Tipo E PS Herpangina (ver infeccioacuten enteroviral) Herpes simplex (Herpesvirus hominis) -Encefalitis PS -Neonatal PC DE -Mucocutanea diseminada o primaria severa PC DE -Mucocutanea recurrente (piel oral genital) PS Herpes Zoster (varicela-zoster) -Localizada en inmunocomprometido o diseminada

PAVA PC DE

-Localizada en paciente normoinmune PS23 Histoplasmosis PS HIV (ver virus de la inmunodeficiencia humana)

PS

Uncinariasis PS Infeccioacuten por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

PS

Impeacutetigo PC U24 hs Mononucleosis infecciosa PS Influenza PG DE Siacutendrome de Kawasaki PS Fiebre de Lassa PC DE Enfermedad de los Legionarios PS Lepra PS Leptospirosis PS Pediculosis PC U24 hs Listeriosis PS Enfermedad de Lyme PS Coriomeningitis Linfocitaria PS Linfogranuloma veneacutereo PS Malaria (paludismo) PS InfeccioacutenCondicioacuten Precaucioacuten Tipo Precaucioacuten

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Duracioacuten Enfermedad por virus de Marburg PC25 DE Sarampioacuten PVA DE Meliodiosis PS

Meningitis -Aseacuteptica (no bacteriana o viral) (ver tambieacuten infecciones enterovirales)

PS

-Bacteriana Enterobacterias neonatos PS -Fuacutengica PS -H influenzae (conocida o sospechada) PG U24 hs -Listeria monocytogenes PS -N meningitidis (meningocoacutecica) conocida o sospechada

PG U24 hs

-Neumocoacutecica PS -Tuberculosis PS -Otras bacterianas PS Neumoniacutea meningocoacutecica PG U24 hs Meningococcemia PG U24 hs Molluscum contagiosum PS Mucormicosis PS Microorganismos multirresistentes infeccioacuten o colonizacioacuten

-Gastrointestinal PC CN -Respiratoria PC CN Streptococcus pneumoniae PS -Piel herida o quemadura PC CN Fiebre Urliana (paperas) PG F Mycobacterium (no tuberculosa [atiacutepica]) -Pulmonar PS -Herida PS Neumoniacutea por Mycoplasma PG DE Enterocolitis necrotizante PS Nocardiosis (cualquier forma) PS Agentes Norwalk de gastroenteritis (ver gastroenteritis viral)

Orf PS Infeccioacuten por virus parainfluenza respiratoria en lactantes y nintildeos pequentildeos

PC DE

Parvovirus B19 PG F Pertussis (tos convulsa) PG F

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Parasitosis intestinal PS Peste -Buboacutenica PS -Neumoacutenica PG U72 hs Pleurodinia (ver infeccioacuten enteroviral) Neumoniacutea -Adenovirus PG PC DE -Bacteriana (no mencionada en otra parte incluyendo Gram negativos)

PS

-Burkholderia cepacia en pacientes con CF incluyendo colonizacioacuten del tracto respiratorio

PS

-Chlamydia PS -Fuacutengica PS -H influenzae Adultos PS Nintildeos PG U24 hs -Legionella PS -Meningocoacutecica PG U24 hs -Bacterias multirresistentes (ver microorganismos multirresistentes)

-Mycoplasma PG DE -Streptococcus pneumoniae Multirresistente (ver microorganismos multirresistentes)

-Pneumocystis jiroveci PS -Staphylococcus aureus PS -Streptococcus grupo A Adultos PS Lactantes y nintildeos PG U24 hs -Viral Adultos PS Lactantes y nintildeos pequentildeos (ver enfermedades infecciosas respiratorias agudas)

Poliomielitis PS Psitacosis PS Fiebre Q PS Rabia PS Fiebre por mordedura de rata PS InfeccioacutenCondicioacuten Precaucioacuten Tipo Precaucioacuten

Duracioacuten

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Fiebre recurrente PS Infecciones respiratorias agudas Adultos PS Lactantes y nintildeos pequentildeos PC DE Infeccioacuten por Virus Sincicial Respiratorio en lactantes nintildeos pequentildeos y adultos inmunocomprometidos

PC DE

Siacutendrome de Reye PS Fiebre Reumaacutetica PS Rickettsiosis PS Dermatomicosis PS Siacutendrome estafilocoacutecico de piel escaldada PS Roseola infantum (exantema suacutebito) PS Rotavirus (ver gastroenteritis) Rubeacuteola (ver rubeacuteola congeacutenita) PG F Salmonelosis (ver gastroenteritis) Sarna (escabiosis) PC U24 hs Schistosomiasis PS Shigelosis (ver gastroenteritis) Sporotricosis PS Spirillum minus (fiebre por mordedura de rata) PS Staphylococcus -Piel herida o quemadura Mayor PC DE Menor o limitada PS -Enterocolitis PS -Multirresistente (ver microorganismos multirresistentes)

-Neumoniacutea PS -Siacutendrome de piel escaldada PS -Siacutendrome de Shock Toacutexico PS Streptobacillus moniliformis (enfermedad por mordedura de rata)

PS

Streptococcus grupo A -Piel herida o quemadura Mayor35 PC U24 hs Menor o limitada PS -Endometritis (sepsis puerperal) PS -Faringitis en lactantes y nintildeos pequentildeos PG U24 hs InfeccioacutenCondicioacuten Precaucioacuten Tipo Precaucioacuten

Duracioacuten -Neumoniacutea en infantes y nintildeos pequentildeos PG U24 hs

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-Escarlatina en lactantes y nintildeos pequentildeos PG U24 hs Streptococcus grupo B neonatal PS Streptococcus no A no B PS -Multirresistente (ver microorganismos multirresistentes)

Strongyloidiasis PS Siacutefilis PS Tenias PS

Teacutetanos PS

Tinea PS

Toxoplasmosis PS

Siacutendrome de shock toacutexico PS

Tracoma aguda PS

Angina de Vincent PS

Triquinosis PS

Tricomoniasis PS

Trichuriasis PS

Tuberculosis

-Extrapulmonar drenaje (incluyendo escroacutefula) PS

-Extrapulmonar meningitis PS

-Pulmonar o lariacutengea sospechada o confirmada PAVA F

-PPD(+) sin evidencia de enfermedad pulmonar actual

PS

Tularemia PS

Fiebre tifoidea (ver gastroenteritis)

Tifus PS

Infeccioacuten urinaria con o sin sonda PS

Varicela PAVA PC ver herpes zoster

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Vibrio parahemolyticus (ver gastroenteritis)

Enfermedades virales

Adultos PS

Lactantes y nintildeos pequentildeos (ver infecciones respiratorias agudas)

Tos convulsa PG Hasta 5 diacuteas de haber comenzado tratamiento efectivo

Infecciones de Herida

-Mayor PC DE

-Menor o limitada PS

Gastroenteritis por Yersinia enterocolitica (ver gastroenteritis)

Zygomicosis (phycomicosis mucormicosis) PS

Zoster (varicela-zoster)

-Localizada en inmunocomprometidos diseminada

PAVA PC DE

-Localizada en paciente normal PS39

PS precauciones Estaacutendares PC precauciones de contacto PG precauciones de gota PAVA precauciones de aislamiento de la viacutea aeacuterea DE Hasta que el ambiente este completamente descontaminado CN Hasta finalizar el tratamiento antimicrobiano con cultivo negativo DI Durante la evolucioacuten de la enfermedad (En infecciones de herida hasta que deje de drenar) U Hasta determinadas horas de iniciada la terapia definitiva

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Apeacutendice B Manejo de Microorganismos multirresistentes (MDROs) en medios de cuidado de la salud I Epidemiologiacutea Los microorganismos multirresistentes conocidos en el ambiente de cuidado de la salud son el Saureus meticilino resistente (SAMR) el Enterococo VancoR (EVR) y bacilos negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido y otros resistentes a todas las clases de antimicrobianos excepto una clase como al Acinetobacter baumannii solo sensible a imipenem o al colistin Otros que presentan resistencia intriacutenseca a antibioacuteticos de amplio espectro como la Stenotrophomona maltophilia o la Burkholderia cepacea Variaciones en MDRO prevalencia Los microorganismos multirresistentes variacutean temporalmente geograacuteficamente y tambieacuten de acuerdo al tipo de centro de cuidado En general las aacutereas urbanas reportan mayor frecuencia de microorganismos multirresistentes que las aacutereas rurales Esto seguramente refleja la influencia de los centros terciarios de salud y la frecuente admisioacuten de pacientes colonizados o infectados con muacuteltiples procedimientos invasivos que hay en las ciudades El tipo y el nivel de cuidado tambieacuten tienen influencia sobre la prevalencia de MDROs Las unidades de cuidado intensivo (UCI) los centros terciarios de las aacutereas urbanas tienen las mayores tasas de prevalencia de MDROs que los hospitales comunitarios pequentildeos o los centros de rehabilitacioacuten En las uacuteltimas deacutecadas la prevalencia de los MDROs en los hospitales presento un incremento constante El SAMR aumento del 20-25 en el 1990 a gt50 en el 1999 en el 2002 el reporte del NNIS es de 571 El EVR presento un aumento de lt1 en 1990 y el 28 en el 2002 Los BGN productores de BLEE resistentes a fluorquinolonas carbapenems y aminoglucosidos tambieacuten aumentaron en frecuencia Por ejemplo en 1997 en EEUU el 66 de las Klebsiellas pneumonie aisladas en sangre eran resistentes al ceftazidime y otras cefalosporinas de 3ordf generacioacuten De manera similar en 1999 el 23 de los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa eran resistentes a fluorquinolonas En 1999 un estudio realizado en Brooklyn demostroacute una resistencia del 53 del Acinetobacter baumannii a los carbapenems y una resistencia del 24 de la Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem La sensibilidad de los BGN a la mayoriacutea de los antimicrobianos disminuyo un 6 de 1994 al 2000 Un anaacutelisis realizado en 23 hospitales de EEUU entre el 1996-1997 y 1998-1999 revelo un incremento en la prevalencia de SAMR Pseudomonas aeruginosa R ciprofloxacina y E coli R ciprofloxacina en pacientes internados fuera de las unidades de cuidados criacuteticos Esto se debe a la presioacuten de seleccioacuten por la exposicioacuten a antimicrobianos fuera de la UCI y o en la comunidad y a la pobre adherencia a las practicas de control de infecciones En la Argentina en el 2004 se realizo un estudio multicentrico realizado en 147 unidades de cuidados criacuteticos incluyendo unidades de adultos pediaacutetricas y neonatales (proyecto VALIDAR) En el mismo se reporto una tasa de resistencia del SAMR de 705 y de EVR de 171 La tasa de Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a ciprofloxacina fue del 457 a ceftazidima de 311 a imipenem de 318

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Tambieacuten se demostroacute una tasa de Enterobacter R a cefalosporinas de 3ordf de 686 de Klebsiella R cf 3ordf de 669 El Acinetobacter mostroacute una tasa de R a imipenem de 409 y a ceftazidime de 92 Mortalidad y morbilidad asociada a los MDROs En la mayoriacutea de los casos las infecciones causadas por MDROs tienen manifestaciones cliacutenicas y virulencia similares a las infecciones producidas por microorganismos sensibles Varios estudios reportaron una asociacioacuten entre las infecciones por MDROs y un incremento en la morbimortalidad aumento de la estadiacutea y los costos en salud Esto es verdadero particularmente en las infecciones por SAMR Algunos hospitales tuvieron un aumento en la incidencia de infecciones por Estafilococo desde la introduccioacuten de SAMR Asimismo demostraron mayor tasa de mortalidad en bacteriemias por SAMR mediastinitis post-esternotomiacutea e infecciones del sitio quiruacutergico La mortalidad se vio mas incrementada cuando los Staphylococcus aureus teniacutean sensibilidad disminuida a la vancomicina (VISA) (MICgt4 ugml) SAMR se asocio a un aumento en los diacuteas de estadiacutea y en los costos Dos estudios publicados documentaron un aumento en la mortalidad diacuteas de estadiacutea y costos asociados a infecciones por BGN multirresistentes como en los brotes de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE en unidades neonatales o el Enterobacter spp Resistente a cefalosporinas en UCI de adultos Las infecciones por EVR tambieacuten se vieron asociadas a un aumento en la estadiacutea la mortalidad los costos a un incremento en la internacioacuten en UCI y procedimientos quiruacutergicos Reservorios de MDROs Los microorganismos multirresistentes se introducen a traveacutes de 2 viacuteas 1) por los pacientes colonizados o infectados y 2) como resultado de la presioacuten de seleccioacuten antibioacutetica la cual le confiere a los microorganismos la capacidad de adquirir mecanismos de resistencia a traveacutes de mutaciones o transferencia de genes Un raacutepido incremento en la prevalencia de SAMR o del EVR a partir de la transmisioacuten de los mismos pacientes colonizados o infectados a otro susceptibles que en algunos casos se hallan bajo el efecto supresivo de la antibioticoterapia sobre la flora normal La resistencia de lo BGN es mas probable que se deba a la emergencia de resistencia por cambios geneacuteticos inducidos por la presioacuten de seleccioacuten de los antibioacuteticos pero transmisioacuten de paciente a paciente de estos microorganismos a sido bien documentada Una vez ingresado el MDROs en los centros de salud la disponibilidad de hueacutespedes susceptibles la presioacuten de seleccioacuten de los ATB la presioacuten de colonizacioacuten y la presencia de un programa de control determinan la transmisioacuten y persistencia de los MDROs Los pacientes vulnerables a colonizacioacuten e infeccioacuten son aquellos con enfermedades severas inmunocomprometidos con cirugiacuteas recientes con procedimientos invasivos Los factores de riesgo son mayores en pacientes hospitalizados sobretodos en UCI (Unidad de cuidados intensivos) La mayoriacutea de los MDROs son transmitidos de persona a persona a traveacutes de las manos del personal de salud quienes se contaminan durante la atencioacuten de los pacientes o por contacto con las superficies cercanas al paciente Sin el adecuado lavado de manos y utilizacioacuten de guantes los MDROs se transmiten a los pacientes susceptibles La transmisioacuten de MDROs es un marcador de fallas en los sistemas de control de infecciones Ocasionalmente los agentes de salud pueden estar persistentemente colonizados con MDROs

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aunque estos tienen un miacutenimo rol en la transmisioacuten de los mismos salvo que tengan factores que faciliten la transmisioacuten como sinusitis croacutenica infecciones del tracto respiratorio superior o untildeas artificiales Implicancia de SAMR de la comunidad El anaacutelisis geneacutetico de los SAMR hospitalarios demostraron que hay un pequentildeo numero de clones de SAMR con caracteriacutesticas que facilitan la transmisioacuten de los mismos de paciente a paciente dentro del medio hospitalario y en determinadas aacutereas geograacuteficas Estos clones tienen un cassete cromosoacutemico de Estafilococo (SCC) mec tipo I II y III que le confiere la resistencia a todos lo beta-lactaacutemicos y otras clases de antibioacuteticos Un mecanismo de resistencia diferente presentan los SAMRs de la comunidad Las infecciones por estos geacutermenes afectan a ciertas poblaciones como chicos prisioneros y nativos de Alaska Las infecciones por estos microorganismos se diferencian del SAMR hospitalario por 1) carecen de los factores de riesgo asociados con el cuidado de la salud 2) carecen de multirresistencia y 3) son proclives a dar infecciones de piel Adicionalmente tienen una uacutenica citotoxina llamada Panton-Valetine leukocidin (PLV) que causa necrosis tisular mas frecuentemente que el SAMR hospitalario Presentan un uacutenico cassete mec tipo VI que no acarrea ninguacuten tipo de resistencia acompantildeante lo que sugiere que el SAMR comunitario emerge de novo fuera del ambiente de salud posiblemente en respuesta a la exposicioacuten a antibioacuteticos II Prevencioacuten y control de MDROs Numerosos estudios demostraron una reduccioacuten en la prevalencia de MDROs a traveacutes de programas de control bull Se demostroacute una reduccioacuten en las tasas de SAMR en Holanda Beacutelgica Escandinava Dinamarca despueacutes de la implementacioacuten de medidas de control agresivos y sostenidos en el tiempo (cultivos de vigilancia aislamiento de contacto hasta tener el resultado de los cultivos y en algunas oportunidades cierre de unidades al ingreso de nuevos pacientes) para combatir el SAMR en algunos de los hospitales bull Reduccioacuten de la tasa de transmisioacuten de EVR en hospitales de Iowa Nebraska y Dakota despueacutes de la creacioacuten y desarrollo de un plan de control de infecciones a nivel comunitario bull Erradicacioacuten de SAMR en dos unidades de cuidados intensivos neonatales una a traveacutes de cultivos de vigilancia precauciones de contacto uso de triple tintura en el cordoacuten umbilical y cambios en los sistemas de vigilancia y control en la adherencia a las recomendaciones para disminuir la transmisioacuten entre pacientes En la segunda con el uso de cultivos de vigilancia y asilamiento de contacto asociado a precauciones con gotas bull Erradicacioacuten del EVR de una unidad de quemados despueacutes de la implementacioacuten de muacuteltiples medidas de control bull Erradicacioacuten del Acinetobacter baumannii en una unidad de quemados luego de la implementacioacuten de muacuteltiples medidas de control en un periodo de 16 meses Reduccioacuten en las tasas de casos o erradicacioacuten de los patoacutegenos fueron reportados en la mayoriacutea de los estudios de EVR (79) SAMR (100) y BGN-MR (93) III Resumen de las medidas de control Varios tipos de medidas pueden ser utilizadas para el control o la erradicacioacuten de MDROs

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Soporte administrativo y medidas de intervencioacuten La utilizacioacuten de cultivos de vigilancia es una intervencioacuten que requiere un soporte administrativo con recurso humano Se necesita de 1) comunicaciones raacutepidas y efectivas (alertas a traveacutes de los sistemas computarizados identificando pacientes previamente colonizadosinfectados con MDROs) 2) Provisioacuten de un numero adecuado de piletas de lavado de manos o dispensers con alcohol gel 3) mantenimiento de un nivel adecuado de staff de enfermeriacutea para los requerimientos de la unidad de cuidados intensivos y 4) Esfuerzo en el cumplimiento y adherencia a las medidas de aislamiento implementadas para la prevencioacuten de la transmisioacuten de MDROs Observacioacuten directa y feedback en los cambios en las tasas de transmisioacuten resultan en un impacto positivo en los esfuerzos en la prevencioacuten Educacioacuten Campantildeas de educacioacuten de raacutepida difusioacuten o tarjetas educacionales fueron exitosas en varios estudios Campantildeas de lavado de manos demostraron una reduccioacuten temporal de la prevalencia de MDROs Uso racional de agentes antimicrobianos Una asociacioacuten temporal entre el cambio en la formulacioacuten de ATB y la reduccioacuten de ocurrencia de MDRO s fue observada en varios estudios especialmente en relacioacuten a BGN- MR No queda claro la eficacia de la restriccioacuten de la utilizacioacuten de ATB en relacioacuten al SAMR y EVR La falla en el control de la resistencia a traveacutes de la restriccioacuten del uso de ATB se debe a la combinacioacuten de varios factores 1) el rol que tiene el ATB en la seleccioacuten de resistencia inicialmente mas que en perpetuar la misma una vez que ya emergioacute 2) alcance inadecuado de las restricciones 3) tiempo insuficiente de observacioacuten del impacto de la intervencioacuten Los programas deberiacutean ser realizados para pacientes hospitalizados adultos pediaacutetricos quiruacutergicos en centros de diaacutelisis o residentes de centros de rehabilitacioacuten Los esfuerzos se deben focalizar en tratamientos antibioacuteticos efectivos de espectro reducido tratando infecciones y no contaminaciones limitando la duracioacuten de la terapia cuando es posible y restringiendo los antimicrobianos de amplio espectro y nuevos para el tratamiento infecciones serias por geacutermenes multirresistentes El cumplimiento de estos objetivos podriacutea influenciar en disminuir la presioacuten de seleccioacuten que favorece la proliferacioacuten de MDROs Estrategias para influenciar la prescripcioacuten de ATB incluyen educacioacuten formularios de restriccioacuten programas de aprobacioacuten previa incluyendo indicaciones preaprobadas autostop detalles acadeacutemicos ciclado de antibioacuteticos manejo de programas automatizados y esfuerzos en al reduccioacuten del uso de combinaciones redundantes de ATB Vigilancia 1) Calcular y analizar las tasas de prevalencia e incidencia de infeccionescolonizaciones con MDROs en poblaciones de alto riesgo 2) Desarrollar e implementar protocolos para obtener cultivos de vigilancia en pacientes de alto riesgo (UTI quemados dializados etc) a) Obtener los cultivos seguacuten germen SAMR de narinas anteriores faringe y perirectal o perianal EVR y BGN- MR de materia fecal o perirectal b) Realizar los cultivos de vigilancia en el momento de la admisioacuten o en un aacuterea de alto riesgo especialmente si tiene cultivos previos positivos o proviene de lugares con alta prevalencia de MDRO Precauciones Estaacutendar y Precauciones de Contacto

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1) Colocar al paciente en habitacioacuten individual cuando es posible sino realizar una cohorte 2) Cuando continuacutea la transmisioacuten a pesar de realizar la cohorte designar enfermeriacutea para el cuidado exclusivo de los pacientes 3) Uso de camisoliacuten y guantes previo al ingreso a la habitacioacuten 4) Cuando se realiza cultivos de vigilancia activos como parte del programa de control de infecciones implementar las precauciones de contacto hasta tener los cultivos 5) No se usa de rutina el uso de barbijo al ingreso a la habitacioacuten Excepto cuando el paciente esteacute colonizado las narinas con SAMR y se vaya a realizar procedimiento de aerozolizacioacuten (irrigacioacuten de heridas intubacioacuten nebulizaciones etc) 6) No se recomienda el uso universal de guantes yo camisolines en unidades de alto riesgo Controles del medioambiente 1) Uso individual del equipo no critico ej Tensiometros estetoscopios termoacutemetros etc 2) La limpieza y desinfeccioacuten del aacuterea debe realizarla personal entrenado 3) Limpieza y desinfeccioacuten de superficies cercanas al paciente (coacutemodas camas etc)en forma eneacutergica y con cepillado

Descolonizacioacuten 1) No se utiliza la descolonizacioacuten de rutina para SAMR con mupirocina local para evitar el riesgo de resistencia a la misma 2) No se recomienda la descolonizacioacuten para EVR y BGN-MR 3) La descolonizacioacuten al personal de SAMR solo si utiliza si esta epidemiologicamente implicado en la transmisioacuten a los pacientes

BIBLIOGRAFIA 1 Ehrenkranz NJ Alfonso BC Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters Infect Control Hosp Epidemiol 199112654-62

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2 Olson B Weinstein RA Nathan C Chamberlin W Kabins SA Epidemiology of endemic Pseudomonas aeruginosa why infection control efforts have failed J Infect Dis 1984150808-16 3 Bolyard EA Tablan OC Williams WW Pearson ML Shapiro CN Deitchmann SD Guideline for infection control in healthcare personnel 1998 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Infect Control Hosp Epidemiol 199819407-63 4 CDC Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPACSHEAAPICIDSA Hand Hygiene Task ForceMMWR 200251(No RR-16)1-44 5 Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility following replacement of electronic thermometers with singleuse disposables Infect Control Hosp Epidemiol 19921398-103 6 CDC Nosocomial hepatitis B virus infection associated with reusable fingerstick blood sampling devices--Ohio and New York City 1996 MMWR 199746217-21 7 Desenclos JC Bourdiol-Razes M Rolin B et al Hepatitis C in a ward for cystic fibrosis and diabetic patients possible transmission by spring-loaded finger-stick devices for self-monitoring of capillary blood glucose Infect Control Hosp Epidemiol 200122701-7 8 Hall CB Nosocomial respiratory syncytial virus infections the Cold War has not ended Clin Infect Dis 200031590-6 9 Buttery JP Alabaster SJ Heine RG et al Multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a pediatric oncology ward related to bath toys Pediatr Infect Dis J 199817509-13 10 Agerton T Valway S Gore B et al Transmission of a highly drug-resistant strain (strain W1) of Mycobacterium tuberculosis Community outbreak and nosocomial transmission via a contaminated bronchoscope JAMA 19972781073-7 11 Bronowicki JP Venard V Botte C et al Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy N Engl J Med 1997337237-40 12 Michele TM Cronin WA Graham NM et al Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fiberoptic bronchoscope Identification by DNA fingerprinting JAMA 19972781093-5 13 Schelenz S French G An outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infection associated with contamination of bronchoscopes and an endoscope washer-disinfector J Hosp Infect 20004623-30 14 Weber DJ Rutala WA Lessons from outbreaks associated with bronchoscopy Infect Control Hosp Epidemiol 200122403-8 15 Kirschke DL Jones TF Craig AS et al Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes N Engl J Med 2003348214-20 16 Srinivasan A Wolfenden LL Song X et al An outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections associated with flexible bronchoscopes N Engl J Med 2003 348 221-7 17 Feigin RD Baker CJ Herwaldt LA Lampe RM Mason EO Whitney SE Epidemic meningococcal disease in an elementary-school classroom N Engl J Med 1982307 1255-7 18 Goldmann DA Epidemiology and prevention of pediatric viral respiratory infections in health-care institutions Emerg Infect Dis 20017249-53

41

19 Musher DM How contagious are common respiratory tract infections N Engl J Med 20033481256-66 20 Seto WH Tsang D Yung RWH et al Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS) Lancet 20033611591-1620 21 Fenner F Henderson DA Arita I Jezek Z Ladnyi ID The epidemiology of smallpox In Smallpox and its eradication Switzerland World Health Orginization 1988 22 Bridges CB Kuehnert MJ Hall CB Transmission of influenza implications for control in health care settings Clin Infect Dis 2003371094-101 23 Christie CD Glover AM Willke MJ Marx ML Reising SF Hutchinson NM Containment of pertussis in the regional pediatric hospital during the Greater Cincinnati epidemic of 1993 Infect Control Hosp Epidemiol 199516556-63 24 Dick EC Jennings LC Mink KA Wartgow CD Inhorn SL Aerosol transmission of rhinovirus colds J Infect Dis 1987156442-8 25 Steinberg P White RJ Fuld SL Gutekunst RR Chanock RM Senterfit LB Ecology of Mycoplasma pneumoniae infections in marine recruits at Parris Island South Carolina Am J Epidemiol 19698962-73 26 Scales D et al Illness in intensive-care staff after brief exposure to severe acute respiratory syndrome Emerg Infect Dis 200391205-10 27 Varia M Wilson S Sarwal S et al Investigation of a nosocomial outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Toronto Canada CMAJ 2003169285-92 28 Hamburger M Robertson OH Expulsion of group A haemolytic streptocicci in droplets and droplet nuclei by sneezing coughing and talking Am J Med 19484690 29 Gehanno JF Kohen-Couderc L Lemeland JF Leroy J Nosocomial meningococcemia in a physician Infect Control Hosp Epidemiol 199920564-5 30 CDC Nosocomial meningococcemia MMWR 197827358 31 CDC Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities 1994 MMWR Recomm Rep 199443(RR-13)1-132 32 Riley RL Mills CC Nyka W et al Aerial dissemination of pulmonary tuberculosis A two-year study of contagion in a tuberculosis ward 1959 Am J Hyg 195970185-96 33 LeClair JM Zaia JA Levin MJ Congdon RG Goldmann DA Airborne transmission of chickenpox in a hospital N Engl J Med 1980302450-3 34 Bloch AB Orenstein WA Ewing WM et al Measles outbreak in a pediatric practice airborne transmission in an office setting Pediatrics 198575676-83 35 Haley CE McDonald RC Rossi L Jones WD Jr Haley RW Luby JP Tuberculosis epidemic among hospital personnel Infect Control Hosp Epidemiol 198910204-10B 36 Dull PM Wilson KE Kournikakis B et al Bacillus anthracis aerosolization associated with a contaminated mail sorting machine Emerg Infect Dis 200281044-7 37 Weis CP Intrepido AJ Miller AK et al Secondary aerosolization of viable Bacillus anthracis spores in a contaminated US Senate Office JAMA 20022882853-8 38 CDC Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients Recommendations of CDC the Infectious Disease Society of America and the American Society of Blood and Marrow Transplantation MMWR 200049(No RR-10)1-125 39 Shlaes DM Gerding DN John JF Jr et al Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the

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Prevention of Antimicrobial Resistance guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals Infect Control Hosp Epidemiol 199718275-91 40 CDC Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin--United States MMW Rep 199746 (33)765-6 41 Gold HS Moellering RC Jr Antimicrobial-drug resistance N Engl J Med 19963351445-53 42 CDC Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus--New York 2004 MMWR 200453(15)322-3 43144 Ostrowsky BE Trick WE Sohn AH et al Control of vancomycin-resistant enterococcus in health care facilities in a region N Engl J Med 20013441427-33 44 CDC Surveillance for Creutzfeldt-Jakob Disease -- United States MMWR 199645(31)665-8 45 Johnson RT Gibbs CJ Jr Creutzfeldt-Jakob disease and related transmissible spongiform encephalopathies N Engl J Med 19983391994-2004 46 Rutala WA Weber DJ Creutzfeldt-Jakob disease recommendations for disinfection and sterilization Clin Infect Dis 2001321348-56 47 CDC Update Outbreak of severe acute respiratory syndrome--worldwide MMWR 200352241-6 8 48 Peiris JS Yuen KY Osterhaus AD Stohr K The severe acute respiratory syndromeN Engl J Med 20033492431-41 49 Drosten C Gunther S Preiser W et al Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome N Engl J Med 20033481967-76 50 Ksiazek TG Erdman D Goldsmith CS et al A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome N Engl J Med 20033481953-66 51 Chen Y-C Huang L-M Chan C-C et al SARS in Hospital Emergency Room Emerg Infect Dis 200410782-8 52 Katz JM Lim W Bridges CB et al Antibody response in individuals infected with avian influenza A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody among household and social contacts J Infect Dis 19991801763-70 53 Olsen SJ Chang HL Cheung TY et al Transmission of the severe acute respiratorysyndrome on aircraft N Engl J Med 20033492416-22 54 Wilder-Smith A Leong HN Villacian JS In-flight transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) A Case Report J Travel Med 200310299-300 55 Yu IT Li Y Wong TW et al Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus N Engl J Med 20043501731-9 56 Roy CJ Milton DK Airborne transmission of communicable infection--the elusive pathway N Engl J Med 20043501710-2 57 Lim PL Kurup A Gopalakrishna G et al Laboratory-acquired severe acute respiratory syndrome N Engl J Med 20043501740-5 58 Uyeki TM Chong YH Katz JM et al Lack of evidence for human-to-human transmission of avian influenza A (H9N2) viruses in Hong Kong China 1999 Emerg Infect Dis 20028154-9 59 Fridkin SK Edwards JR Courval JM et al The effect of vancomycin and thirdgeneration cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 US adult intensive care units Ann Intern Med 2001135175-83

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60 Fridkin SK Increasing prevalence of antimicrobial resistance in intensive care units Crit Care Med 200129(4 Suppl)N64-8 61 Pruitt BA Jr McManus AT Kim SH Goodwin CW Burn wound infections current status World J Surg 199822135-45 62 Weber J ed Epidemiology of Infections and Strategies for Control in Burn Care and Therapy St Louis Mosby Inc 1998 63 Sheridan RL Weber J Benjamin J Pasternack MS Tompkins RG Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a pediatric burn unit Am J Infect Control 199422340-5 64 Matsumura H Yoshizawa N Narumi A Harunari N Sugamata A Watanabe K Effective control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a burn unit Burns 199622283-6 65 Heggers JP McCoy L Reisner B Smith M Edgar P Ramirez RJ Alternate antimicrobial therapy for vancomycin-resistant enterococci burn wound infections J Burn Care Rehabil 199819399-403 66 Tredget EE Shankowsky HA Joffe AM et al Epidemiology of infections with Pseudomonas aeruginosa in burn patients the role of hydrotherapy Clin Infect Dis 199215941-9 67 Wisplinghoff H Perbix W Seifert H Risk factors for nosocomial bloodstream infections due to Acinetobacter baumannii a case-control study of adult burn patients Clin Infect Dis 19992859-66 68 McManus AT Mason AD Jr McManus WF Pruitt BA Jr A decade of reduced gram-negative infections and mortality associated with improved isolation of burned patients Arch Surg 19941291306-9 69 Lee JJ Marvin JA Heimbach DM Grube BJ Engrav LH Infection control in a burn center J Burn Care Rehabil 199011575-80 70 Whimbey E Englund JA Couch RB Community respiratory virus infections in immunocompromised patients with cancer Am J Med 199710210-8discussion 25-6 71 CDC Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR 200352(No RR-10)1-42 72 CDC Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia 2003 Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee MMWR 200453(No RR-3)1-40 73 Humphreys H Positive-pressure isolation and the prevention of invasive aspergillosis What is the evidence J Hosp Infect 20045693-100 74 Pitchford KC Corey M Highsmith AK et al Pseudomonas species contamination of cystic fibrosis patients home inhalation equipment J Pediatr 1987111212-6 75 Rosenfeld M Joy P Nguyen CD Krzewinski J Burns JL Cleaning home nebulizers used by patients with cystic fibrosis is rinsing with tap water enough J Hosp Infect 200149229-30 76 Govan JR Infection control in cystic fibrosis methicillin-resistant Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa and the Burkholderia cepacia complex J R Soc Med 200093(Suppl 38)40-5 77 Isles A Maclusky I Corey M et al Pseudomonas cepacia infection in cystic fibrosis an emerging problem J Pediatr 1984104206-10

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78 LiPuma JJ Burkholderia cepacia Management issues and new insights Clin Chest Med 199819473-86 vi 79 Thomassen MJ Demko CA Doershuk CF Stern RC Klinger JD Pseudomonas cepacia decrease in colonization in patients with cystic fibrosis Am Rev Respir Dis 1986134669-71 80 Ensor E Humphreys H Peckham D Webster C Knox AJ Is Burkholderia (Pseudomonas) cepacia disseminated from cystic fibrosis patients during physiotherapy J Hosp Infect 1996329-15 81 Fung S K Dick H al De Transmissibility and infection control implications of Burholderia cepacia in cystic fibrosis Can J Infect Dis 19989177-82 82 Frederiksen B Koch C Hoiby N Changing epidemiology of Pseudomonas aeruginosa infection in Danish cystic fibrosis patients (1974-1995) Pediatr Pulmonol 199928159-66 83 59 CDC Outbreaks of avian influenza A (H5N1) in Asia and interim recommendations for evaluation and reporting of suspected cases--United States 2004 MMWR 20045397-100 84 Pittet D Dharan S Touveneau S Sauvan V Perneger TV Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient careArch Intern Med 1999159821-6 85 Tenorio AR Badri SM Sahgal NB et al Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient care Clin Infect Dis 200132826-9 86 Mast ST Woolwine JD Gerberding JL Efficacy of gloves in reducing blood volumes 87 Boyce JM Opal SM Chow JW et al Outbreak of multidrug-resistant Enterococcus faecium with transferable vanB class vancomycin resistance J Clin Microbiol 1994321148-53 88 Boyce JM Mermel LA Zervos MJ et al Controlling vancomycin-resistant enterococci Infect Control Hosp Epidemiol 199516634-7 89 Gerding DN Johnson S Peterson LR Mulligan ME Silva J Jr Clostridium difficileassociated diarrhea and colitis Infect Control Hosp Epidemiol 199516459-77 90 Boyce JM Potter-Bynoe G Chenevert C King T Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus possible infection control implications Infect Control Hosp Epidemiol 199718622-7 91 Saiman L Siegel J Infection control recommendations for patients with cystic fibrosis microbiology important pathogens and infection control practices to prevent patient-to-patient transmission Infect Control Hosp Epidemiol 200324(5 Suppl)S6- 52 92 OSHA OSHA Department of labor Occupational Safety and Health Administration Occupational exposure to bloodborne pathogens Final rule 29 CFR Part 19101030 Federal Register 19915664003-64182 Revised 2001 CFR 66 20015317-25 93 Weinstein SA Gantz NM Pelletier C Hibert D Bacterial surface contamination of patients linen isolation precautions versus standard care Am J Infect Control 198917264-7 94 Pugliese G Isolating and double-bagging laundry is it really necessary Health Facil Manage 1989216 8-21 95 CDC Recommendations for preventing transmission of infection with human Tlymphotropic virus type IIIlymphadenopathy-associated virus in the workplace MMWR 198534681-6 691-5

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96 CDC Update universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus hepatitis B virus and other bloodborne pathogens in healthcare settings MMWR 198837377-82 87-8 97 Zachary KC Bayne PS Morrison VJ Ford DS Silver LC Hooper DC Contamination of gowns gloves and stethoscopes with vancomycin-resistant enterococci InfectControl Hosp Epidemiol 200122560-4 98 Downie AW Meiklejohn M St Vincent L Rao AR Sundara Babu BV Kempe CH The recovery of smallpox virus from patients and their environment in a smallpox hospital Bull World Health Organ 196533615-22 99 Riley RL Airborne infection Am J Med 197457466-75 100 Kidd F Heitkemper P Kressel AB A comprehensive educational approach to improving patient isolation practice Clin Perform Qual Health Care 1999774-6 101 Gould D Chamberlain A The use of a ward-based educational teaching package to enhance nurses compliance with infection control procedures J Clin Nurs 1997655- 67 102 Calabro K Weltge A Parnell S Kouzekanani K Ramirez E Intervention for medical students effective infection control Am J Infect Control 199826431-6 103 Haiduven DJ Hench CP Simpkins SM Stevens DA Standardized management of patients and employees exposed to pertussis Infect Control Hosp Epidemiol 199819861-4 104 Macartney KK Gorelick MH Manning ML Hodinka RL Bell LM Nosocomial respiratory syncytial virus infections the cost- effectiveness and cost-benefit of infection control Pediatrics 2000106520-6 105 Beekmann SE Vaughn TE McCoy KD et al Hospital bloodborne pathogens programs program characteristics and blood and body fluid exposure rates Infect Control Hosp Epidemiol 20012273-82 106 LeClair JM Freeman J Sullivan BF Crowley CM Goldmann DA Prevention of nosocomial respiratory syncytial virus infections through compliance with glove and gown isolation precautions N Engl J Med 1987317329-34 107 Lynch P Cummings MJ Roberts PL Herriott MJ Yates B Stamm WE Implementing and evaluating a system of generic infection precautions body substance isolation Am J Infect Control 1990181-12 108 Weinstein RA Mallison GF The role of the microbiology laboratory in surveillance and control of nosocomial infections Am J Clin Pathol 197869130-6 109 Pfaller MA Herwaldt LA The clinical microbiology laboratory and infection control emerging pathogens antimicrobial resistance and new technology Clin Infect Dis 199725858-70 110 Peterson LR Hamilton JD Baron EJ et al Role of clinical microbiology laboratories in the management and control of infectious diseases and the delivery of health care Clin Infect Dis 200132605-11 111 Passaro DJ Waring L Armstrong R et al Postoperative Serratia marcescens woundinfections traced to an out-of- hospital source J Infect Dis 1997175992-5 112 Foca M Jakob K Whittier S et al Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit N Engl J Med 2000343695-700 113 Moolenaar RL Crutcher JM San Joaquin VH et al A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit did staff fingernails play

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a role in disease transmission Infect Control Hosp Epidemiol 20002180-5 114 Parry MF Grant B Yukna M et al Candida osteomyelitis and diskitis after spinal surgery an outbreak that implicates artificial nail use Clin Infect Dis 200132352-7 115 Gupta A Della-Latta P Todd B et al Outbreak of extended-spectrum betalactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails Infect Control Hosp Epidemiol 200425210-5 116 Gehanno JF Pestel-Caron M Nouvellon M Caillard JF Nosocomial pertussis in healthcare workers from a pediatric emergency unit in France Infect Control Hosp Epidemiol 199920549-52 117 Wade JJ Desai N Casewell MW Hygienic hand disinfection for the removal of epidemic vancomycin-resistant Enterococcus faecium and gentamicin-resistant Enterobacter cloacae J Hosp Infect 199118211-8 118 Widmer AF Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub Clin Infect Dis 200031136-43 119 CDC Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients MMWR 200150(No RR-5)1-43 120 Olsen RJ Lynch P Coyle MB Cummings J Bokete T Stamm WE Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice JAMA 1993270350-3 121 Korniewicz DM El-Masri M Broyles JM Martin CD OConnell K P Performance of latex and nonlatex medical examination gloves during simulated use Am J Infect Control 200230133-8 122 Korniewicz DM McLeskey SW Latex allergy and gloving standards Semin PerioperNurs 19987216-21 123 Johnson S Gerding DN Olson MM et al Prospective controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J Med 199088137-40 124 Neal JG Jackson EM Suber F Edlich RF Latex glove penetration by pathogens a review of the literature J Long Term Eff Med Implants 199884)233-40 125 Broyles JM OConnell KP Korniewicz DM PCR-based method for detecting viral penetration of medical exam gloves J Clin Microbiol 2002402725-8 126 Boyce JM Jackson MM Pugliese G et al Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) a briefing for acute care hospitals and nursing facilities The AHA Technical Panel on Infections Within Hospitals Infect Control Hosp Epidemiol 199415105-15 127 van der Zwet WC Parlevliet GA Savelkoul PH et al Nosocomial outbreak of Gentamicin-resistant Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit controlled by a change in antibiotic policy J Hosp Infect 199942295-302 128 Bond WW Favero MS Petersen NJ Gravelle CR Ebert JW Maynard JE Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week Lancet 19811550-1 129 CDC Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR 199544(No RR-12)1-13 130 143146 Montesinos I Salido E Delgado T Lecuona M Sierra A Epidemiology of methicillinresistant Staphylococcus aureus at a university hospital in the Canary Islands Infect Control Hosp Epidemiol 200324667-72 131 Weber DJ Rutala WA Role of environmental contamination in the transmission of vancomycin-resistant enterococci Infect Control Hosp Epidemiol 199718306-9

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132 Byers KE Durbin LJ Simonton BM Anglim AM Adal KA Farr BM Disinfection of hospital rooms contaminated with vancomycin-resistant Enterococcus faecium Infect Control Hosp Epidemiol 199819261-4 133 Sattar SA Springthorpe S Mani S et al Transfer of bacteria from fabrics to hands and other fabrics development and application of a quantitative method using Staphylococcus aureus as a model J Appl Microbiol 200190962-70 134 Gibson LL Rose JB Haas CN Use of quantitative microbial risk assessment for evaluation of the benefits of laundry sanitation Am J Infect Control 199927S34-9 135 Shiomori T Miyamoto H Makishima K et al Evaluation of bedmaking-related airborne and surface methicillin-resistant Staphylococcus aureus contamination J Hosp Infect 20025030-5 136 Pavelchak N DePersis RP London M et al Identification of factors that disrupt negative air pressurization of respiratory isolation rooms Infect Control Hosp Epidemiol 200021191-5 137 AIA Guidelines for Design and Construction of Hospital and Health Care Facilities In American Institute of Architects Washington DC American Institute of Architects Press 2001(wwwaiaorgaah) 138 Nicolle LE Bentley DW Garibaldi R Neuhaus EG Smith PW Antimicrobial use in long-term-care facilities SHEA Long-Term-Care Committee Infect Control Hosp Epidemiol 200021537-45 139 Fierobe L Lucet JC Decre D et al An outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii in critically ill surgical patients Infect Control Hosp Epidemiol 20012235-40 140 Simor AE Lee M Vearncombe M et al An outbreak due to multiresistant Acinetobacter baumannii in a burn unit risk factors for acquisition and management Infect Control Hosp Epidemiol 200223261-7 141 Chang VT Nelson K The role of physical proximity in nosocomial diarrhea Clin Infect Dis 200031717-22 142145Nicolle LE Dyck B Thompson G et al Regional dissemination and control of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus Manitoba Chapter of CHICACanada I nfect Control Hosp Epidemiol 199920202-5

III Precauciones respiratorias aeacutereas

Clostridium difficile

Neisseria meningitidis


M tuberculosis

Bordetella pertussis

Saureus Streptococcus

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Sociedades participantes Sociedad Argentina de Infectologiacutea (SADI) Sociedad Argentina de Terapia Intensiva ( SATI) Asociacioacuten de Enfermeros en Control de Infecciones ( ADECI) La Coordinacioacuten General estuvo a cargo de los representantes de las comisiones de trabajo de cada una de las instituciones a saber Lic ECI Elena Andioacuten (ADECI) Dra Mariela Paz (SATI) Dr Javier E Desse (SADI) Integrantes SADI Corazza Rosana Daciuk Lucia Del Castillo Marcelo Desse Javier Durlach Ricardo Veverdi Veroacutenica SATI Paz Mariela Reina Rosa Videla Juan ADECI Andioacuten Elena Margalejo Silvia TEMA RESPONSABLES SATI AISLAMIENTO ROSA REINA MONSERRAT LLORIA ADECI AISLAMIENTO LIC ELENA ANDION SADI AISLAMIENTO DRA PAULA BERNACHEA REVISORES DR MARCELO DEL CASTILLO

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Tinea PS

Toxoplasmosis PS


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Triquinosis PS

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Tularemia PS


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Tinea PS

Toxoplasmosis PS


Tracoma aguda PS


Triquinosis PS

Tricomoniasis PS

Trichuriasis PS

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Tularemia PS


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