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GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Tratamiento del desprendimiento de retina rhegmatógeno

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Coordinador

José García ArumíInstituto de Microcirugía Ocular (IMO) Hospital Universitario Valle Hebrón, Barcelona

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo de 2010Fecha próxima revisión: Marzo de 2012

Este documento debe ser citado como “TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DERETINA RHEGMATÓGENO”. Guías de PrácticaClínica de la SERV”. Disponible en www.serv.es

Copyright © 2010, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

Grupo de trabajo

Vicente Martinez Castillo, Hospital Universitario Valle Hebrón, Barcelona

Ana Boixadera Espax, Hospital Universitario Valle Hebrón, Barcelona

Hugo Blasco Garrido, Hospital Universitario Valle Hebrón, Barcelona

Joaquin Marticorena Salinero, Instituto Tecnológico de Oftalmología (ITO), Santiago de CompostelaComplejo Hospitalario de Orense

Miguel Zapata Victori, Hospital Universitario Valle Hebrón, Barcelona

Carme Macia Badia, Hospital Universitario Valle Hebrón, Barcelona

José Badal Lafulla, Hospital Universitario Valle Hebrón, Barcelona

Laura Distefano, Hospital Universitario Valle Hebrón, Barcelona

Josep Maria Rafart Arumí, Clínica Oftalmològica de Vic

La validación de esta Guía ha sido realizada por los siguientes revisoresexternos:

Berrocal, María (Universidad de Puerto Rico. San Juan, PuertoRico)

Zambrano, Alberto (Presidente y Fundador de la Sociedad Argentinade Retina y Vítreo)

Ruiz Moreno, José María (Vissum. AlicanteEspaña)

S. Figueroa, Marta (Vissum. Madrid. España)

D.L.: M-10111-2010

ISBN: 978-84-613-8913-1

Maquetación e impresión: CF Comunicación

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Lista de abreviaturas

AGF: Angiografía Fluoresceínica

AM: Agujero Macular

AS: Aceite de Silicona

MAVC: Mejor Agudeza Visual Corregida

C3F8: Perfluoropropano

DPV: Desprendimiento Posterior de Vítreo

DRR: Desprendimiento de Retina Rhegmatógeno

EMQ: Edema Macular Quístico

EPR: Epitelio Pigmentario de la Retina

FO: Fondo de Ojo

MER: Membrana Epirretiniana

OCT: Tomografía de Coherencia Óptica

PFCL: Perfluorocarbono Líquido

PVR: Proliferación Vítreorretiniana

SF6: Hexafluoruro de Azufre

VPP: Vitrectomía Pars Plana

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Declaración de conflictode interés de los participantes

Los autores responsables de esta Guía de “TRATA-MIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINARHEGMATÓGENO”, declaran no tener ningún interéscomercial, ni económico en ninguno de los productosmencionados en el texto.

Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni rela-ción económica con las empresas farmacéuticas implica-das en la fabricación y/o comercialización de los produc-tos farmacológicos mencionados.

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Índice

1.- Objetivos de la Guía ______________________________________________ 7

2.- Lesiones predisponentes y profilaxis del desprendimiento de

retina rhegmatógeno _____________________________________________ 9 2.1- Relevancia clínica ______________________________________________ 92.2- Precursores clínicos ___________________________________________ 92.3- Factores de riesgo para desarrollar desprendimiento de

retina rhegmatógeno ___________________________________________ 92.4- Situaciones clínicas ____________________________________________ 10

2.4.1- Ojos sintomáticos _______________________________________ 102.4.2- Ojos asintomáticos sin factores de alto riesgo ______________ 102.4.3- Ojos asintomáticos con factores de alto riesgo _____________ 102.4.4- Pacientes con desprendimiento de retina

rhegmatógeno en el ojo contralateral ______________________ 112.5- Tratamiento profiláctico ________________________________________ 12

3.- Evaluación preoperatoria del desprendimiento de retina

rhegmatógeno ___________________________________________________ 13 3.1- Sintomatología ________________________________________________ 133.2- Clínica y diagnóstico ___________________________________________ 133.3- Pruebas complementarias ______________________________________ 143.4- Diagnóstico diferencial _________________________________________ 16

4.- Tratamiento del desprendimiento de retina primario ________________ 174.1- Cirugía escleral ________________________________________________ 174.2- Técnicas de vitrectomía vía pars plana ___________________________ 18

4.2.1- Técnicas de microincisión_________________________________ 194.3- Aspectos a considerar de las técnicas de vitrectomía en el

desprendimiento de retina rhegmatógeno pseudofáquico __________ 194.3.1- Asociación de procedimiento circunferencial ________________ 194.3.2- Tipo de agente taponador ________________________________ 204.3.3- Posicionamiento postoperatorio ___________________________ 20

4.4- Pneumorretinopexia ___________________________________________ 21

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4.5- Situaciones especiales _________________________________________ 214.5.1- Pacientes intervenidos de cirugía refractiva _________________ 214.5.2- Pacientes con rotura no identificada en el examen

preoperatorio ___________________________________________ 214.5.3- Pacientes con PVR grado C (Desprendimiento de

retina complejo) _________________________________________ 224.5.4- Desgarro gigante ________________________________________ 22

4.6- Niveles de evidencia ___________________________________________ 22

5.- Fracaso y recidiva de desprendimiento de retina con proliferación

vitreorretiniana y sin proliferación vitreorretiniana __________________ 245.1 Fracaso o recidiva del desprendimiento en ojos sin PVR ____________ 25

5.1.1 Pneumorretinopexia ______________________________________ 255.1.2 Cirugía extraescleral ______________________________________ 255.1.3 VPP con y sin cerclaje ____________________________________ 26

5.2 Fracaso o recidiva del desprendimiento en presencia de PVR _______ 275.3 Extracción del aceite de silicona _________________________________ 295.4 Niveles de evidencia ___________________________________________ 29

6.- Complicaciones intraoperatorias en la cirugía del desprendimiento de

retina rhegmatógeno _____________________________________________ 316.1- Complicaciones generales ______________________________________ 316.2- Complicaciones de la cirugía escleral ____________________________ 31

6.2.1- Perforación escleral _____________________________________ 316.2.2- Complicaciones del drenaje transescleral ___________________ 33

6.3- Complicaciones intraoperatorias de la pneumorretinopexia _________ 346.4- Complicaciones intraoperatorias de la vitrectomía _________________ 34

7.- Complicaciones postoperatorias ___________________________________ 377.1- Diplopía ______________________________________________________ 377.2- Membrana epirretiniana ________________________________________ 377.3- Edema macular _______________________________________________ 387.4- Agujero macular _______________________________________________ 397.5- Retención de perfluorocarbono líquido subretiniano ________________ 397.6- Fuido subfoveal persistente ____________________________________ 39

8.- Desprendimiento de retina traumático _____________________________ 428.1- Desprendimiento de retina en traumatismo ocular cerrado _________ 43

8.1.1- Patogenia ______________________________________________ 438.1.2- Tipos de lesión y tratamiento _____________________________ 43

8.2- Desprendimiento de retina en traumatismo ocular abierto __________ 458.2.1- Patogenia ______________________________________________ 458.2.2- Tratamiento ____________________________________________ 45

Bibliografía __________________________________________________________ 50

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El objetivo de esta guía es describirunas directrices generales del procesoseguido por el cirujano oftalmólogodesde el diagnóstico del desprendi-miento de retina, su evaluación preope-ratoria, hasta su tratamiento, complica-ciones intra y postoperatorias, fracaso orecidiva del desprendimiento de retinarhegmatógeno y las posibles alternati-vas terapéuticas en cada caso. Tambiéndescribiremos el tratamiento del des-prendimiento de retina traumático porsu importancia.

Se sugieren líneas de tratamiento o pro-filaxis para las diferentes situaciones deldesprendimiento de retina en base a lavariables encontradas, en base a laexperiencia de los cirujanos oftalmólo-gos de la comisión que las ha redactado,y en base a la revisión bibliográfica conlos distintos niveles de evidencia, perono pretende establecer criterios de obli-gado cumplimiento, sobre todo conside-rando que el desprendimiento de retinatiene amplias posibilidades de trata-miento, y que la experiencia del cirujanoen una u otra técnica va a ser funda-mental en la obtención del mejor éxito

quirúrgico. Como guías que son, sola-mente pretenden asesorar al cirujano enla práctica diaria, dejando en sus manosy en su experiencia la mejor opción tera-péutica. El que dicha opción no estécontemplada en este documento comopauta de actuación recomendada, nopuede considerarse en modo algunocomo una mala praxis profesional o unavulneración de la “lex artis ad hoc”.

Para conseguir establecer las directricesse ha realizado una amplia revisión de laliteratura y de los protocolos existentespor parte de una comisión nombrada atal fin por la Sociedad Española deRetina y Vítreo y se han discutido lasdistintas opciones terapéuticas disponi-bles en la actualidad y su indicación másaceptada, de forma que las recomenda-ciones clínicas, diagnósticas y terapéuti-cas se basan en conocimientos científi-cos y niveles de evidencia. Para ello seha realizado una búsqueda bibliográficaen PubMed y Cochrane Library Plusintroduciendo los términos “rhegmato-genous retinal detachment”, seleccio-nando aquellos artículos en idiomainglés y español.

Objetivos de la Guía

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Los niveles de Evidencia y Grados deRecomendación están basados en la USAgency for Health Research andQuality:

Nivel de evidencia 1.

1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados,aleatorizados, bien diseñados.

1b: La evidencia proviene de, almenos, un ensayo controladoaleatorizado.

Nivel de evidencia 2.

2a: La evidencia proviene de, almenos, un estudio controladobien diseñado sin aleatorizar.

2b: La evidencia proviene de, almenos, un estudio no completa-mente experimental, bien dise-ñado, como los estudios decohortes. Se refiere a la situaciónen la que la aplicación de unaintervención está fuera del con-trol de los investigadores, perosu efecto puede evaluarse.

Nivel de evidencia 3:

La evidencia proviene de estudiosdescriptivos no experimentales biendiseñados, como los estudios com-parativos, estudios de correlación oestudios de casos y controles.

Nivel de evidencia 4:

La evidencia proviene de documen-tos u opiniones de comités de exper-tos o experiencias clínicas de autori-dades de prestigio o los estudios deseries de casos.

Grado de Recomendación.

A: Basada en una categoría de eviden-cia 1. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de eviden-cia 2. Recomendación favorable.

C: Basada en una categoría de eviden-cia 3. Recomendación favorable pero noconcluyente.

D: Basada en una categoría de eviden-cia 4. Consenso de expertos, sin evidenciaadecuada de investigación

A modo de hacer esta guía más com-prensible se nombran los distintos nive-les de evidencia científica y recomenda-ción clínica en el transcurso de lamisma. Únicamente en los capítulos dedesprendimiento de retina rhegmatóge-no primario y recidiva del desprendi-miento se enumeran al final para hacerun análisis más detallado y dar unavisión más amplia del mismo.

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La prevención del desprendimiento deretina rhegmatógeno continúa siendoun punto fundamental en la prácticaoftalmológica diaria. Se han propuestodiferentes métodos de profilaxis perono existe ningún estudio óptimo quedetermine el valor de cada método.

2.1- Relevancia clínica:

• El 7% de la población con edadsuperior a 40 años presenta roturasretinianas asintomáticas.

• Las degeneraciones en empalizada olattice aparecen en el 8% de lapoblación general, y se relaciona suexistencia con el 30% de los DRR.

• El DRR no traumático en pacientefáquico tiene una incidencia de1/10.000 personas/año, y la preva-lencia del DRR pseudofáquicoaumenta al 1-3%.

2.2- Precursores clínicos

Los precursores de un DRR son el des-prendimiento posterior de vítreo, la pre-sencia de roturas retinianas sintomáti-cas y asintomáticas, la degeneración lat-tice y los tufts retinianos.

Desprendimiento posterior de vítreo:

El 15% de los pacientes con DPV sinto-mático (miodesopsias, fotopsias, visiónborrosa por hemorragia vítrea) presen-tan una rotura retiniana en el examenfunduscópico.2,3 Existe una correlaciónentre el grado de hemorragia vítrea y laprobabilidad de presentar una roturaretiniana.4 La presencia de células pig-mentadas, hemorragia vítrea o retinianaasí como la aparición de nuevos sínto-mas se correlacionan con la presenciade una rotura retiniana.

Roturas retinianas sintomáticas: cau-sada por tracción vitreorretiniana conDPV agudo o rotura asociada a fotopsiasy miodesopsias.

Degeneración lattice: Provoca DRRpor 2 mecanismos: agujeros sin tracciónvitreorretiniana o roturas en herraduraasociadas con DPV.

2.3- Factores de riesgo para

desarrollar DRR

Los factores principales son la miopía,degeneración lattice, cirugía de catara-tas, trauma, historia de DRR en el ojocontralateral y el síndrome de Stickler.La cirugía refractiva corneal o mediantelentes fáquicas no constituye un factorde riesgo. La presencia de una patología

Lesiones predisponentesy profilaxis del desprendimiento de retina rhegmatógeno

vítreo retiniana per se, no es justificativopara tratamiento profiláctico; debencumplirse algunas condiciones para jus-tificar el mismo.

Miopía: Más del 50% de desprendi-mientos primarios sucede en pacientesmiopes.5 Pacientes con miopía de 1-3Dtienen un riesgo 4 veces superior a lapoblación no miope mientras aquelloscon miopía superior a 3 dioptrías pre-sentan un riesgo 10 veces superior.

Degeneración lattice: aparece en 20%al 30% de los pacientes con DRR prima-rio.6

Cirugía de cataratas: el riesgo de DRRpostcirugía es del 1%. El riesgo essuperior en la extracción de cristalinotransparente en pacientes miopes, y encasos con ruptura de la cápsula poste-rior.

No existe consenso sobre el papel de lacapsulotomía YAG en la incidencia deDRR.7,8

DRR en el ojo contralateral: El riesgode desprendimiento en el ojo no afectoaumenta un 10%.9,10

2.4- Situaciones Clínicas

2.4.1- Ojos Sintomáticos

Presenta miodesopsias y/o fotopsiasasociadas con un DPV agudo. Entorno al15% de ojos con DPV sintomático des-arrollan roturas retinianas.2-4

Principal factor de riesgo: hemorragiavítrea junto a la asociación de factoresde riesgo previamente mencionados.

- Roturas en herradura: Se recomien-da tratamiento profiláctico con carác-ter preferente.11,12 (Nivel de evidencia1 / grado de recomendación A).

- Agujeros tróficos: La evolución adesprendimiento es muy rara. Serecomienda tratamiento si se asociaa tracción vitreorretiniana paravascu-lar.1,12

2.4.2- Ojos Asintomáticos sin

factores de alto riesgo

En ojos fáquicos, no miopes, sin antece-dentes familiares ni del ojo contralateralel riesgo de desarrollar DRR es bajo apesar de la presencia de patología vitre-orretiniana.13,14

Degeneración lattice: En ojo fáquicosin antecedente familiar ni desprendi-miento de retina en el ojo contralateralse recomienda tratamiento profilácticosólo cuando sea sintomático (Nivel deevidencia 2 / grado de recomendaciónB). En pacientes miopes se recomiendaobservación periódica y tratamientoante desarrollo de sintomatología.6,14

Tufts retinianos: En ojos sin factoresde riesgo no se recomienda el trata-miento profiláctico.15,16

Roturas asintomáticas: En ojos fáqui-cos sin DRR contralateral no se reco-mienda tratamiento profiláctico.1,13,14

(Nivel de evidencia 2 / grado de reco-mendación B).

2.4.3- Ojos asintomáticos con

factores de alto riesgo

La miopía, cirugía previa de cataratas ehistoria familiar son los principales fac-tores de riesgo en ojos sin antecedentede DRR en el ojo contralateral.

Miopía

Degeneración lattice: su presencia conagujeros tróficos no se correlaciona con

10

Tratamiento del desprendimiento de retina rhegmatógeno6

el grado de miopía. No se ha demostra-do beneficio del tratamiento profilácticoen pacientes miopes de más de 6 diop-trías.10,35,36 (Nivel de evidencia 2 / gradode recomendación B).

Tufts retinianos: no se recomienda tra-tamiento profiláctico.15,16

Roturas asintomáticas: más frecuen-tes en pacientes miopes. Si están pig-mentadas y con signos de cronicidad nose recomienda tratamiento profilácti-co.13,14

Ojos pseudofáquicos y afáquicos

Degeneración lattice y tufts retinia-

nos: la evolución natural está mal docu-mentada. No existen estudios que refle-jen el valor del tratamiento profilácti-co.10,19

Roturas asintomáticas: en roturas enherradura el tratamiento profilácticoestá recomendado a pesar de la falta deinformación, ya que hay tracción persis-tente en el borde. 13,14

Historia familiar de desprendimiento

de retina

El tratamiento profiláctico sobre dege-neraciones lattice y tufts está recomen-dado en estos casos sobretodo si hahabido afectación del ojo contralateral.Faltan estudios clínicos que reflejen lautilidad del tratamiento profiláctico.1, 20

2.4.4- Pacientes con DRR en el ojo

contralateral

Los cambios patológicos vitreorretinia-nos suelen producirse de forma bilate-ral, incrementando de esta forma el ries-go de DRR en el ojo contralateral (del 9al 40%). 21,22

Ojo contralateral fáquico asintomático

Degeneración lattice: Beneficio mode-rado del tratamiento profiláctico.

Recomendado en pacientes con pobreresultado quirúrgico en el ojo contralate-ral o pacientes que no puedan realizarseguimiento clínico.21,22 (Nivel de eviden-cia 2 / grado de recomendación B).

Tufts retinianos: sólo bilaterales en el6% de casos. No se recomienda el tra-tamiento profiláctico.15,16

Roturas asintomáticas: el tratamientoprofiláctico está recomendado.13,14 (Nivelde evidencia 3 /grado de recomenda-ción C).

Desgarro gigante: falta información clí-nica. En presencia de alta miopía, cam-bios degenerativos del gel vítreo y pre-sencia de blanco con presión se aconse-ja controles periódicos.23,24

Ojo contralateral pseudofáquico

asintomático

La historia previa de DRR y el riesgoasociado a la intervención de cataratasen el ojo contralateral han recomendadoel tratamiento profiláctico en estoscasos.

Degeneración lattice: tratamiento pro-filáctico recomendado a pesar de la faltade información, sólo en casos sin DPV.Es necesario además controlar de formaperiódica las áreas periféricas de apa-riencia normal. Si existe DPV el trata-miento profiláctico no es tan efecti-vo.20,21,25

Roturas retinianas: se recomienda eltratamiento profiláctico sobretodo enlas roturas en herradura.1(Nivel de evi-dencia 3 /grado de recomendación C).

Desgarro gigante: se recomienda eltratamiento profiláctico sobretodo cuan-do se produce licuefacción del gelvítreo.23,24 (Nivel de evidencia 2 /grado derecomendación B).

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Lesiones predisponentes y profilaxis del desprendimiento de retina rhegmatógeno

2.5- Tratamiento Profiláctico

En la actualidad el tipo de tratamientomás empleado es la fotocoagulacióncon láser. Se deben realizar 2/3 hilerasde impactos confluyentes alrededor decada degeneración o rotura. El aspectomás importante del tratamiento es com-pletar la fotocoagulación del borde ante-rior de la rotura o degeneración hasta laora. La depresión escleral permite unacorrecta visualización y exposición del

margen anterior de la rotura o degenera-ción. Alternativamente se puede utilizarla crioterapia transescleral o transcon-juntival , pero induce mayor inflamación.

Las roturas en herradura son las másfrecuentemente tratadas. El fracaso deltratamiento profiláctico se debe al acú-mulo de fluido subretiniano, fundamen-talmente en el borde anterior de la rotu-ra, y la persistencia de la tracción. Laadhesión creada con láser se desarrollamás rápidamente que con crioterapia1,pero es menos sólida.

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Tabla 1. OPCIONES TERAPÉUTICAS

TIPO DE LESIÓN

• Rotura en herradura sintomática aguda

• Agujero trófico sintomático agudo

• Roturas retinianas traumáticas

• Rotura en herradura asintomática

• Agujero trófico asintomático

• Degeneración lattice asintomática sinagujeros tróficos

• Degeneración lattice asintomática conagujeros tróficos

TRATAMIENTO

• Tratamiento preferente

• Tratamiento puede no ser necesario

• Tratamiento recomendado

• Seguimiento sin tratamiento. Considerartratamiento si tracción.

• Rara vez tratamiento

• Sólo tratada si DPV origina rotura enherradura

• Normalmente no requiere tratamiento

3.1- Sintomatología

• Fotopsias y miodesopsias (los díasprevios)

• Escotoma relativo en el campo visualcorrespondiente al área de retinadesprendida, así por ejemplo, si exis-te un desprendimiento temporalsuperior el paciente referirá un esco-toma nasal inferior. Si la afectaciónretiniana es muy periférica, puedeser asintomático (subclínico).

• Metamorfopsia, micropsia y pérdidade visión central (si afecta la mácula).

3.2- Clínica y Diagnóstico

Hallazgos del Fondo de Ojo:

• La retina desprendida tiene unaspecto ondulado y móvil sobre todoen DRR recientes, y se extiende dela ora serrata al nervio óptico.Generalmente se observa sinéresisvítrea, suele existir DPV y tracción enlas roturas retinianas, (Figura 1).

• En raras ocasiones, encontramosDRR sin DPV; éstos son más preva-lentes en pacientes miopes altos yson secundarios a agujeros tróficos.

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Evaluación preoperatoria del desprendimiento de retinarhegmatógeno

Figura 1: Desprendimiento de retina de 7 días de evolución. Se trata de undesprendimiento de retina bulloso con dos roturas ecuatoriales paravascu-lares. Se observan restos de hemorragia y evidencia de tracción vítrea enel borde posterior de los desgarros.

• En desprendimientos de más largaevolución la retina puede estar adel-gazada y presentar pliegues fijossecundarios a PVR y quistes retinia-nos, (Figura 2).

En la exploración preoperatoria es esen-cial describir la extensión del DRR ylocalizar todas las roturas retinianas conoftalmoscopía indirecta con depresiónescleral. Mediante las reglas de Lincoff26

podemos localizar la rotura primariaentre un 90-97% de los casos ( enpacientes pseudofáquicos este porcen-taje será inferior y las reglas pueden nocumplirse):

Regla 1:

DRR temporales o nasales superiores:en el 98% la rotura primara está amenos de 11/2 horas de reloj del bordesuperior.

Regla 2:

DRR totales o superiores que atraviesanel meridiano de las 12 horas: en el 93%

la rotura está a las 12 horas o en untriángulo cuyo vértice está en la oraserrata y en cuyos lados se extienden11/2 horas de reloj a ambos lados de las12.

Regla 3:

Desprendimientos inferiores: en el 95%el lado superior del DRR indica en quélado del disco está la rotura superior.

Regla 4:

DRR Bulloso inferior: el origen de estetipo de DRR es una rotura superior.

Entre un 3-21% de los DRR, según lasseries, no se localizarán las roturas pre-operatoriamente27.

3.3- Pruebas Complementarias

• Agudeza visual preoperatoria es elprincipal factor determinante de laagudeza visual postoperatoria28-33, la

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Figura 2: Desprendimiento de retina total de 1 mes de evolución con pro-liferación vítreorretiniana grado C4 posterior. Observamos la retina adelga-zada, con pliegues retinianos fijos y con variación en la dirección habitual delos vasos retinianos. En este tipo de desprendimientos no se cumplen lasreglas de Lincoff (descritas a continuación).

exploración de la misma va a ser degran importancia pronóstica en elmomento del diagnóstico del DRR.El resolver el desprendimientomacular entre el primero y séptimodía de producido, no modifica/ incidela agudeza visual final34. La recupera-ción visual tras un DRR es rápidadurante los primeros 3 meses, perosigue aumentando durante los 5años posteriores a la intervenciónquirúrgica30 (Nivel de evidencia 3 /grado de recomendación C).

• Retinografía de Campo Amplio: esútil para registrar la anatomía delDRR, la presencia o no de PVR y laafectación macular, ya que todosellos pueden influenciar la evolución

visual del DRR tras el tratamiento qui-rúrgico. Los retinógrafos de campoamplio tipo Optomap® son especial-mente útiles en esta patología.

• OCT : ha sido utilizada en el periodopreoperatorio para determinar la altu-ra del DRR y poner de manifiesto lapresencia de EMQ o AM35. Estostres factores van a tener influenciaen el grado de recuperación visual enel periodo postoperatorio30. Tambiénes de gran utilidad para detectar des-prendimientos planos en el polo pos-terior de miopes magnos. La princi-pal limitación de esta técnica es lalimitación en visualizar la mácula enDRR bulloso (Nivel de Evidencia 3/grado de recomendación C).

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Evaluación preoperatoria del desprendimiento de retina rhegmatógeno

3.4- Diagnóstico Diferencial:

Debe establecerse con otros tipos dedesprendimientos de retina:

• Desprendimiento exudativo: caracte-rísticamente no llega a la ora serrata,no presenta desgarros retinianos, elfluido varía de posición (por su altopeso molecular) con el cambio deposición de la cabeza y puede aso-ciarse a tumores coroideos, más fre-cuentemente al hemangioma coroi-deo y en ocasiones al melanoma decoroides o las metástasis coroideas.

• Desprendimiento traccional: la retinano es móvil, es cóncava y existenbandas de proliferación que estiran laretina. Es causado por patología

vasoproliferativa la más frecuente delas cuales es la retinopatía diabética.

• Retinosquisis: consiste en una dege-neración cistoide periférica conaspecto de cúpula, con quistes en lacapa plexiforme externa, que es bila-teral y generalmente simétrica en el50-80% de los casos y en su mayo-ría de localización temporal inferior.La retinosquisis causa un escotomaabsoluto y no presenta células enpolvo de tabaco en el vítreo.

Los DRR crónicos pueden a veces con-fundirse con la retinosquisis. Es típicoobservar en el DRR crónico líneas dedemarcación, alteraciones del EPR sub-yacente y microquistes. Otras veces losDRR crónicos se acompañan de osufren un proceso de retinosquisis.

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Los principios de la cirugía del DRR fue-ron establecidos por Jules Gonin36 ycontinúan vigentes en la actualidad. Laidentificación, localización y tratamientocorrecto de todas las roturas son lospasos esenciales de esta cirugía.

La elección de la técnica quirúrgica en eltratamiento quirúrgico del DRR primarioconstituye el factor predictor másimportante de la tasa de éxito anatómi-co primario y final así como del éxitofuncional.37 Con el objetivo de reflejar deforma objetiva la evidencia que existeen la literatura sobre las principales téc-nicas empleadas en esta cirugía se hadefinido:

Éxito anatómico primario: reaplica-ción retiniana completa tras la prime-ra cirugía.

Éxito anatómico final: reaplicaciónretiniana completa tras una o máscirugías.

Éxito funcional: si se mantiene omejora la MAVC preoperatoria o seobtiene una MAVC final > 20/200.

Además el DRR primario se clasificaráen fáquico y pseudofáquico y en nocomplejo y complejo (dependiendo de lapresencia de signos de PVR menor degrado B o mayor).38

Sin embargo, es importante recordarque existen limitaciones en la compara-ción de los estudios publicados como

son la variabilidad de la técnica quirúrgi-ca y de los criterios de inclusión y exclu-sión así como la definición de variableprincipal y secundaria. Por ejemplo,existen estudios que realizan fotocoagu-lación sobre la rotura y otros que encambio en la serie de casos realizanfotocoagulación 360º y ambos se englo-ban dentro del grupo de VPP.

La elección de la técnica quirúrgica esta-rá basada en las características del des-prendimiento rhegmatógeno y de cadapaciente así como de la experiencia delcirujano en cada técnica quirúrgica.

Las 2 técnicas quirúrgicas más frecuen-tes actualmente son la cirugía escleral yla VPP reservándose la pneumorretino-pexia para casos seleccionados. Otrasopciones como la demarcación conláser o la observación están indicadasen circunstancias excepcionales.39

4.1- Cirugía escleral

Se considera la técnica de referencia enel desprendimiento de retina primariofáquico. Es la técnica quirúrgica másconsolidada y con los resultados publi-cados con mayor seguimiento.40

Los resultados anatómicos y funciona-les de las principales series han sido lareferencia en la comparación con otrastécnicas quirúrgicas. Estos resultados

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Tratamiento del desprendimiento de retinaprimario

se mantienen estables desde hace másde 2 décadas. Durante los últimos añoslas técnicas de vitrectomía no handemostrado resultados anatómicos pri-marios superiores a la cirugía escleral.

No se consideran indicaciones de ciru-gía escleral los casos primarios con rotu-ras posteriores al ecuador, desgarrosgigantes, casos con opacidad demedios que dificulten la exploracióncorrecta del fondo de ojo, casos condesprendimiento de la retina complejo yuna consideracón especial hay queprestar en pacientes intervenidos deglaucoma.

La tasa de reaplicación primaria publi-cada ha sido del 75% al 91% en unarevisión de 7 artículos con 4940 ojos.La tasa de reaplicación final con múlti-ples intervenciones ha sido del 88 al97%. De estos pacientes del 39% al56% obtuvieron una agudeza visualfinal de 20/50 o superior.41 El estudiocon mayor tiempo de seguimiento de20 años ha mostrado una tasa de rea-plicación primaria del 82% y tasa finaldel 95%.40

El último estudio multicéntrico, pros-pectivo y randomizado comparandocirugía escleral versus VPP en pacientescon desprendimiento primario no com-plicado mostró una tasa de reaplicaciónprimaria del 63.6% en los pacientes tra-tados con cirugía escleral y del 63.8%en los tratados con vitrectomía (sin dife-rencias significativas).41

La tasa de reaplicación primaria en eldesprendimiento de retina pseudofáqui-co tratado con cirugía escleral es engeneral inferior a los casos fáquicos. Enuna de las principales series consecuti-vas con 266 casos pseudofáquicos oafáquicos la tasa de reaplicación prima-ria fue del 77% siendo la tasa de reapli-cación final del 95%.29

El drenaje del fluido subretiniano endesprendimientos bullosos puede reali-zarse mediante drenaje transescleral.Otra opción seria no drenar, inyecciónde un agente taponador en la cavidadvítrea (aire o gas puro) y esperar la reab-sorción del fluido subretiniano poracción de la bomba del EPR.

4.2- Técnicas de vitrectomía

vía pars plana

Esta técnica ha ganado popularidad res-pecto a la cirugía escleral en los últimosaños, sobretodo en el desprendimientode retina pseudofáquico primario.42 Lavisualización e identificación de las rotu-ras retinianas intraoperatoriamente essuperior a la visualización e identifica-ción preoperatoria con los sistemas deVPP actuales. Probablemente esta esuna de las principales razones que expli-can la tendencia a utilizar esta técnicaen primer lugar en el tratamiento delDRR pseudofáquico primario. En seriesde casos prospectivas y retrospectivas,las tasas de reaplicación primaria sondel 75 al 100% con tasas finales del 96al 100%.42

En los últimos años se han publicadodiferentes estudios que muestran lasuperioridad de las técnicas de VPPsobre la cirugía escleral clásica en el tra-tamiento del DRR primario pseudofáqui-co no complicado. Esta evidencia sesustenta en un metanálisis y 2 estudiosclínicos prospectivos comparativos yrandomizados.37,43,44

El primer estudio clínico comparativo,prospectivo y randomizado43 comparan-do cirugía escleral y VPP sin procedi-miento epiescleral mostró una tasa dereaplicación primaria superior en lospacientes tratados con VPP (94%) fren-

18


te a aquellos pacientes tratados concirugía escleral (83%). El segundo estu-dio clínico publicado44 presenta mayornúmero de casos y en el subgrupo depacientes pseudofáquicos las tasas dereaplicación con cirugía escleral (53.4%)son inferiores a las obtenidas con vitrec-tomía (72%). En este estudio la decisiónde asociar un implante escleral a lavitrectomía fue dependiente del cirujanoy por tanto no estuvo aleatorizada.

El meta-análisis realizado sobre el trata-miento quirúrgico del DRR concluye quelas técnicas de vitrectomía con o sinprocedimiento circunferencial son supe-riores a la cirugía escleral convencio-nal.37

4.2.1- Técnicas de microincisión

Durante los últimos 3 años se han publi-cado series de casos clínicos con des-prendimiento de retina primario tratadoscon vitrectomía sin procedimientoescleral con calibre de 23 y 25 gauges.45-

48 La mayoría de autores han incluidodesprendimientos primarios no comple-jos. Las tasas de reaplicación primariase encuentran en el rango de las publi-cadas con vitrectomía de 20 gauges. Sinembargo, el número de casos, la natura-leza de los estudios (excepto 2 seriesprospectivas el resto son retrospecti-vas), el seguimiento es corto así comola inclusión de casos fáquicos y pseudo-fáquicos.

La experiencia con 23G es muy satisfac-toria por la precisión de trabajo con losvitrectomos de pequeño calibre sobre labase del vítreo, sobre todo si se dispo-ne de control del ciclo de trabajo delvitrectomo, lo que permite trabajar conalta frecuencia de corte, por lo que elmejor control tracción sobre la retina y labase del vítreo disminuye el riesgo de

roturas. La cirugía de pequeña incisiónno es equivalente a cirugía sin sutura osin peritomía, ya que puede asociarse acirugía escleral y precisar sutura al finalde la intervención. El menor tamaño delas esclerotomías y el mejor control dela fluídica evita la pérdida a través de lasmicrocánulas y permite un mejor abor-daje quirúrgico en las posibles reinter-venciones. La utilización de gas comotaponador al final de la cirugía disminu-ye el riesgo de pérdida a través de lasesclerotomías sin sutura.

4.3- Aspectos a considerar de

las técnicas de vitrectomía en

el DRR pseudofáquico

4.3.1- Asociación de procedimiento

circunferencial

En el estudio multicéntrico prospectivoy randomizado “Scleral Buckling versusPrimary Vitrectomy in RhegmatogenousRetinal Detachment” (SPR Study) deHeimann et al.41 se deja a criterio delcirujano la decisión de añadir un proce-dimiento circunferencial a la vitrecto-mía. En el grupo que se añadió un pro-cedimiento circunferencial se observóredesprendimiento en el 11,4% de loscasos versus el 40,9% en los casos enlos que no se añadió, por lo que segúneste estudio se recomienda asociar laidentación ecuatorial a la vitrectomía enpseudofáquicos. Sin embargo, existenotros estudios no randomizados yretrospectivos que también comparanvitrectomía con y sin cirugía escleral enDRR primario no complicado y no obser-van diferencias al añadir un prodeci-miento escleral.49,50

Esta controversia en la literatura haceque no esté del todo claro la necesidadde añadir un procedimiento circunferen-

19

Tratamiento del desprendimiento de retina primario

cial a la vitrectomía, a pesar que el estu-dio con más nivel de evidencia científicadel que se dispone lo recomienda.

4.3.2- Tipo de agente taponador

La función del agente taponador en elperiodo postoperatorio es permitir lareabsorción del fluido subretiniano delos bordes de cada rotura para conse-guir la adhesión del borde retiniano conel epitelio pigmentado de la retina. Elagente taponador más utilizado ha sidoel gas, sea en forma de aire, SF6 o C3F8.La elección del gas o su concentraciónestará en función de la localización ytamaño de los desgarros, duración deldesprendimiento de retina, presencia ono de PVR. En desprendimientos planoscon una extensa disección del gel corti-cal alrededor de las roturas o roturassuperiores, se podrá utilizar aire o SF6 auna concentración no expansible (18%).En cambio cuando la disección o el dre-naje del fluido subretiniano sean incom-pletos, presencia de múltiples desga-rros, algunos de predominio inferior opresencia de PVR, se utilizará un agentede larga duración como C3F8 a una con-centración no expansible (14%) o AS.También se puede utilizar el C3F8 a unaconcentración inferior 8-10% para con-seguir un tiempo de taponamiento inter-medio.

Los desgarros inferiores son más difíci-les de taponar con gas intraocular, yrequieren un llenado casi completo de lacavidad vítrea. Si se coloca una indenta-ción circunferencial ecuatorial, mejora elarco de contacto y el efecto de tapona-miento.

Cuando se drena completamente el flui-do subretiniano de los bordes de la rotu-ra retiniana, en roturas de pequeño

tamaño, se puede evitar el uso de unagente taponador durante el periodopostoperatorio.51

El AS se ha utilizado en el tratamientode casos complejos de DRR, asociadosa PVR, desgarros gigantes, traumatis-mos penetrantes, desprendimientosasociados a agujero macular miópico,DRR pediátricos, por lo que es infre-cuente utilizarlo en los DRR primarios.Se comercializan de diferente viscosi-dad (1000 y 5000 cs). La ventaja delaceite de 1000cs es su facilidad demanipulación intraoperatoria en la inyec-ción y en la extracción. Las ventajas delaceite de 5000cs es su menor capaci-dad de paso a cámara anterior y menordispersion y emulsificación. Si se pre-tende extraer el aceite en pocas sema-nas, el aceite de 1000cs es suficiente,aunque algunos autores prefieren el ASde 5000 cs en todos los casos porquese asocia a un menor número de com-plicaciones, aunque su extracción seamás lenta. Su toxicidad no depende dela viscosidad sino de su grado de purifi-cación.

4.3.3- Posicionamiento

postoperatorio

El tratamiento de roturas localizadas enlos cuadrantes inferiores en el DRR pre-sentaba rasgos diferenciales respecto alresto de roturas. Tradicionalmente sepostulaba la utilización de un taponadorde larga duración o la asociación de unprocedimiento circunferencial en el tra-tamiento de roturas inferiores en el DRRpara permitir la cicatrización de los bor-des de esta rotura durante el periodopostoperatorio. Diferentes estudiospublicados durante los últimos 5 añoshan mostrado que con una disecciónextensa del gel cortical y base del vítreo

20


inferior es posible tratar las roturas infe-riores sin posicionamiento postoperato-rio estricto y con taponadores de cortaduración, reduciendo la morbilidad pos-toperatoria sin modificar la tasa de rea-plicación primaria y final.52-54

4.4- Pneumorretinopexia

Las principales indicaciones de esta téc-nica han sido desprendimientos fáqui-cos con medios transparentes, roturasúnicas o múltiples en grupo y localiza-das en las 8 horas superiores sin PVR.En esta técnica es crucial la identifica-ción de las roturas en el preoperatorio,determinar la extensión del desprendi-miento de la hialoides y la colaboracióndel paciente. Aparte de la selección delos casos una limitación importante resi-de en la creación de roturas iatrogénicasasí como en la tasa de redesprendimien-to y de PVR.55

Los resultados anatómicos y funciona-les son inferiores en el tratamiento deldesprendimiento primario pseudofáqui-co respecto al DRR fáquico.55-58 La tasade reaplicación primaria ha sido de un67-69 %57-60 a un 36-37%.55,56 La tasa dereaplicación final en los estudios men-cionados oscila del 93% al 98%.

Las principales complicaciones postope-ratorias son una mayor tasa de PVR dehasta el 24%,56,58,59 y la presencia deredesprendimiento de retina inferiordebido a la formación de nuevas rotu-ras.61

4.5- Situaciones especiales

4.5.1- Pacientes intervenidos de ciru-

gía refractiva

Los estudios publicados reflejan que noexisten una mayor incidencia de des-

prendimiento de retina en pacientesintervenidos mediante LASIK o implantede lente fáquica cuando la técnicarefractiva se ha realizado sin inciden-cias.62-64 La elección de la técnica quirúr-gica dependerá de las características decada desprendimiento y del paciente. Laeficacia de cada técnica no parece variaren este grupo de pacientes. 62-64

Recientemente se ha publicado que larealización de cirugía escleral en pacien-tes miopes magnos con lente fáquicareduce la profundidad de la cámaraanterior.65

4.5.2- Pacientes con rotura no

identificada en el examen

preoperatorio

En determinados casos a pesar de unaexploración minuciosa no es posibleidentificar la rotura primaria en el 2.2 al22.5% de pacientes con DRR prima-rio.26,66 Cuando la rotura primaria no esidentificada preoperatoria ni intraopera-toriamente la tasa de reaplicación prima-ria es inferior respecto a los casos enlos que las roturas se identifican en elexamen preoperatorio.26,67 Para conse-guir identificar la rotura primaria que noha podido ser identificada en el periodopreoperatorio se ha descrito el uso deazul tripán a través de una retinotomíapara intentar desenmascarar la roturatanto en casos primarios como enredesprendimientos. 66,68 Las principaleslimitaciones de esta técnica son la posi-ble toxicidad retiniana y subretiniana delazul tripán, la realización de una retinoto-mía y la dificultad de observar la salidadel colorante en pequeñas roturas queestán rodeadas de gel vítreo.Recientemente se ha descrito el papelde los sistemas de iluminación indepen-diente, la realización de depresión escle-

21


ral dinámica y la disección meticulosade la base del vítreo para identificarestas roturas intraoperatoriamente.69 Elobjetivo de esta técnica es aplicar lospatrones de distribución del fluidosubretiniano descritos por Lincoff en elexamen preoperatorio, intraoperatoria-mente, para identificar la rotura primariaque en la inmensa mayoría de casos esde un tamaño inferior a un cuarto depapila.70

4.5.3- Pacientes con PVR grado C

(Desprendimiento de retina

complejo)

Los casos de desprendimiento de reti-na primario con PVR grado C o superiorson poco frecuentes suponiendo aproxi-madamente el 5% de todos los casosprimarios en nuestro medio. En la mayo-ría de casos el tiempo de evolución deldesprendimiento de retina primario essuperior a las 2 semanas.71 En estasituación clínica la extensibilidad de laretina se encuentra reducida y de formainvariable se asocia con signos de PVRposterior y anterior. Existe un consensogeneralizado desde la publicación delestudio multicéntrico prospectivo en latécnica quirúrgica que consiste en laasociación de un procedimiento circun-ferencial con vitrectomía junto a lasmaniobras necesarias que permitan lacorrecta adaptación de los bordes de lasroturas. En estos casos el agente tapo-nador es de larga duración, C3F8 o ASque demostraron una clara superioridadsobre un taponador de corta dura-ción.72,73

4.5.4- Desgarro gigante

Las técnicas de vitrectomía constituyenel tratamiento de elección en esta pato-

logía. Sin embargo la tasa de reaplica-ción primaria es inferior al resto decasos primarios.74 La asociación o no deprocedimiento circunferencial, la realiza-ción de fotocoagulación 360º, la utiliza-ción de PFCL y la elección del agentetaponador son los principales puntos decontroversia. La disección minuciosa dela base del vítreo y el tratamiento deroturas secundarias son los pasos esen-ciales de esta técnica quirúrgica.

4.6- Niveles de evidencia

4.6.1- DRR fáquico

4.6.1.1- No complejo

4.6.1.1.1- Se recomienda la cirugíaescleral sobre la vitrectomía: Nivel deevidencia 1 / grado de recomendación A

4.6.1.1.2- Se recomienda la cirugíaescleral sobre la pneumorretinopexia:Nivel de evidencia 1 / grado de reco-mendación A.

4.6.1.2- Complejo

4.6.1.2.1- Vitrectomía con procedi-miento circunferencial y taponador delarga duración. Nivel de evidencia 1/grado de recomendación A.

4.6.2- DRR pseudofáquico

4.6.2.1- No complejo

4.6.2.1.1- Se recomiendan técnicas devitrectomía sobre la cirugía escleral:Nivel de evidencia 1 / grado de reco-mendación A.

4.6.2.1.2- Se recomienda asociar pro-cedimento circunferencal a la vitrecto-mía: Nivel de evidencia 1 /grado derecomendación A.

No se encuentran diferencias al aso-ciar un procedimiento escleral a la

22


vitrectomía: Nivel de evidencia2/grado de recomendación B.

4.6.2.2- Complejo

4.6.2.2.1- Vitrectomía con procedi-miento circunferencial y taponador delarga duración: Nivel de evidencia 1 /grado de recomendación A.

4.6.3- DRR sin rotura diagnosticada

en el examen preoperatorio

4.6.3.1- Vitrectomía sin procedimientocircunferencial con disección meticu-losa de la base del vítreo. Nivel de evi-dencia 3 / grado de recomendación C.

4.6.4- Desgarro gigante

4.6.4.1- Vitrectomía sin o con procedi-miento circunferencial. Nivel de evi-dencia 1 / grado de recomendación A.

4.6.4.2- Fotocoagulación 360º: Nivelde evidencia 4 / grado de recomenda-ción D.

4.6.4.3- Utilizar taponadores de largaduración: Nivel de evidencia 1 / gradode recomendación A.

23


En las últimas décadas se ha desarrolla-do una tendencia muy marcada hacia laelección de la VPP como primera opciónquirúrgica en el tratamiento del DRR,75

imponiéndose a la cirugía clásica consutura de explante epiescleral y a lapneumorretinopexia. La elección del tra-tamiento adecuado es una decisión alta-mente específica, dada la heterogenei-dad de la patología, teniendo en cuentavariables tales como el número, tamañoy localización de los desgarros, presen-cia de PVR, opacidad de medios, miopíamagna y estado de cristalino entreotras. Dentro de este abanico de posibi-lidades, se han realizado diferentesensayos clínicos y estudios prospecti-vos randomizados con el objetivo dedeterminar qué cirugía se asocia a unmejor pronóstico anatómico y funcionalen determinados subgrupos de pacien-tes con DRR. Destaca el Silicone Studycon sus resultados sobre ojos con PVR,incluidos casos con vitrectomía previay/o explantes esclerales.76,77 Sin embar-go, debemos tener en cuenta que prác-ticamente la totalidad de los estudioshan sido diseñados para evaluar el trata-miento primario del DRR y no el fracasode la cirugía o la recidiva del DRR. Encuanto a los resultados obtenidos con eltratamiento primario, la tasa de fracasoo recidiva del DRR puede ser menor al

5% en casos seleccionados y no com-plicados, mientras que en el otro extre-mo se observan cifras en torno al 50%si se trata de DRR complicados princi-palmente por la presencia de PVR avan-zada.76 Como se puede apreciar, elrango de pacientes que requerirán almenos dos cirugías para obtener unareaplicación definitiva de la retina esmuy amplio y es importante destacarque hay un pequeño porcentaje depacientes en los que este fin no se con-sigue.

Una de las dificultades observadas fuela ausencia de una definición clara parafracaso quirúrgico y recidiva del DRR,términos que se solapan en muchoscasos, o bien, se emplean casi comosinónimos. En nuestro caso definiremosrecidiva del DRR como aquel desprendi-miento parcial o total que aparece des-pués de haber conseguido una reaplica-ción completa de la retina, en ausenciade tamponante interno si se trata deojos vitrectomizados. De esta definiciónse deduce que la persistencia del fluidosubretiniano tras una cirugía de pneu-morretinopexia o una cirugía con explan-te y/o cerclaje epiescleral se considera-rá un fracaso quirúrgico y no una recidi-va. Lo mismo ocurre con aquellos ojosvitrectomizados en que hay una persis-tencia de fluido subretiniano en presen-

24

Fracaso y recidiva del desprendimiento de retinarhegmatógeno con y sin proliferación vítreorretiniana

cia de AS, o bien tras la reabsorción par-cial/total de aire o gas utilizados comotamponamiento interno.

A continuación se describen las diferen-tes alternativas terapéuticas en caso defracaso y recidiva del DRR de acuerdo lapresencia o ausencia de PVR y según latécnica que se habría utilizado como tra-tamiento primario del DRR. Las diferen-tes alternativas terapéuticas que semencionan en esta guía para los casosde fracaso quirúrgico o recidiva del DRRdeben considerarse una recomendaciónen función del grado de evidencia cien-tífica disponible. La extrapolación de losresultados de tratamiento primario alretratamiento del DRR, si bien puedetener una base teórica firme, debe serinterpretada con cautela dada las posi-bles diferencias entre las casos estudia-dos y cada caso de redespredimiento enparticular.

5.1- Fracaso o recidiva del des-

prendimiento en ojos sin PVR

5.1.1 Pneumorretinopexia

En aquellos casos de DRR en que la pri-mera opción terapéutica ha sido realizaruna pneumorretinopexia se ha observa-do una tasa de reaplicación primariaentre un 60-80% en los casos seleccio-nados.57,59,78-80 La persistencia del des-prendimiento en el restante 40-20% delos casos ocurre predominantementedebido a la persistencia de la tracciónvítreo-retiniana en relación al o los des-garros presentes inicialmente, lo cual setraduce en una retinopexia insuficientey persistencia del fluido subretiniano.También podría ocurrir debido a la pre-sencia de desgarros no diagnosticadosinicialmente o a una postura inadecua-

da. Otra causa tanto de fracaso como derecidiva del DRR después de una pneu-morretinopexia es la aparición de nue-vos desgarros tras la inyección intraví-trea de gas (entre un 7% y un22%),56,57,61,78,81 lesiones que se localizanmayoritariamente en los cuadrantesinferiores.56 Cualquiera que sea la causadel fracaso o recidiva del DRR, estasituación suele ocurrir dentro de las pri-meras 4 semanas después de la pneu-morretinopexia inicial.

Es importante mencionar que en aque-llos ojos en los que la pneumorretinope-xia ha fracasado como tratamiento pri-mario del DRR, la realización de unasegunda pneumorretinopexia estaríaasociada a una tasa aún mayor de fraca-so quirúrgico (entre 23 y 38%) por loque no parece recomendable realizarmás de un procedimiento de este tipo.79

En caso de fracaso o recidiva del DRRsería razonable el realizar una VPP. Encasos seleccionados se podría plantearuna cirugía extraescleral, aunque noexiste suficiente evidencia como pararecomendar una alternativa u otra enausencia de PVR. Otra opción, sobreto-do en casos con desgarros nuevos infe-riores, es la de cerclaje circumferencialcon VPP.

5.1.2 Cirugía extraescleral

En términos generales, entre un 12% yun 45% de los pacientes con DRR trata-dos inicialmente con cirugía extraescle-ral requerirá más de una cirugía paraconseguir la reaplicación retiniana.41,82-84

Las causas más frecuentes de persis-tencia de desprendimiento de retina sonla colocación inadecuada del explante eindentación escleral que no se corres-

25

Fracaso y recidiva del desprendimiento de retina rhegmatógeno

ponde con la localización de las lesio-nes, la presencia de un desgarro abiertoo en boca de pez y la presencia de rotu-ras retinianas no tratadas. En los casosde recidiva, ésta suele ocurrir dentro delos primeros 2 meses, siendo la causamás frecuente la presencia de PVR.85

Así, ante la recidiva del DRR en ausen-cia de PVR debemos sospechar unarotura abierta y/o nuevos desgarros,situaciones que se podrían tratar conuna revisión del explante, la adición unnuevo explante, o la realización de unavitrectomía. No existe suficiente eviden-cia para recomendar uno u otro procedi-miento.

En pacientes con DRR tratados con unexplante epiescleral y en los que no seha realizado drenaje del fluido subreti-niano, en ocasiones es posible observarpersistencia de este fluido a pesar sehaberse realizado una cirugía aparente-mente correcta. Si la indentación delexplante está en relación con las lesio-nes del desprendimiento y el fluidosubretiniano no compromete el áreamacular se podría asumir alguna de lassiguientes conductas: (1) observar, (2)complementar con pneumorretinopexia,(3) realizar una barrera de láser alrede-dor del fluido, (4) realizar una VPP o (5)revisar y recolocar del explante. A conti-nuación se discute cada una de estasalternativas.

Observación: Sólo en pacientes en losque el fluido no progresa, fluido subreti-niano claramente delimitado y depequeña extensión, que comprenden lasituación y que son capaces de acudir arevisiones periódicas. En algunos DRRel fluido residual puede tardar en reab-sorberse.

Pneumorretinopexia complementa-

ria: Se ha descrito como una alternativa

en aquellos casos en los que el explan-te se encuentra bien situado, perodonde las roturas permanecen abiertasy sin una retinopexia eficaz, en roturaslocalizadas en los cuadrantes superio-res. Esta técnica conlleva los riesgospropios de la pneumorretinopexia y seha asociado a una reaplicación definitivade la retina hasta en un 75% de loscasos en ausencia de PVR grado C pos-terior y/o anterior.86

Barrera de láser: En casos de fluidopersistente con una zona de DRR dearquitectura convexa adyacente alexplante, el realizar una barrera de láserque lo rodee por completo se ha descri-to como una alternativa para evitar suprogresión y posible afectación macu-lar.87

Revisión del explante: El objetivo esampliar o modificar la arquitectura de laindentación con el fin de cerrar todas lasroturas.

Vitrectomía: Se realizará en los casosen que no se desee tener fluido persis-tente o creamos que existe un riesgoelevado de progresión hacia la mácula yno se quiere recurrir a ninguna de lasanteriores.

Por último, ante la indicación de extrac-ción del explante en presencia de unaretina totalmente aplicada, estudiosretrospectivos han descrito un redes-prendimiento de retina en 2-9% de loscasos,88,89 por lo que se recomiendaexplorar muy detenidamente la periferiaretiniana y las áreas de retinopexiaantes de tomar la decisión de retirar elexplante escleral.

5.1.3 Vitrectomía vía pars plana con y

sin cerclaje

La causa más frecuente de fracaso en eltratamiento del DRR tratado mediante

26


VPP, en ausencia de PVR, corresponde ala presencia de desgarros no tratados.90

En este contexto, también debemossospechar de desgarros en relación alos puertos de entrada de nuestros ins-trumentos. Otras causas de fracaso dela VPP corresponden a un tampona-miento interno insuficiente o al incum-plimiento de la postura indicada.

En el estudio SPR41 se observó unmayor riesgo de reoperaciones en lospacientes fáquicos con DRR no compli-cado por PVR grado B o C tratados conVPP de forma primaria, mientras que enojos pseudofáquicos el riesgo asociadoa esta técnica fue significativamentemenor.41 Es posible que estas diferen-cias se deban a un tratamiento insufi-ciente de la retina periférica en un inten-to de no tocar el cristalino (por la pre-sencia del cristalino).

En cualquier caso, el tratamiento del fra-caso de la VPP en ojos sin PVR implicauna nueva VPP con una cuidadosaexploración interna. El tamponamientointerno dependerá en gran medida deltipo de lesiones encontradas. En ojosfáquicos, agujeros inferiores y personasobesas o con dificultad con el posiciona-miento, se puede considerar explanteescleral circumferencial con vitrectomía.

5.2- Fracaso o recidiva de des-

prendimiento en presencia de

PVR

La principal causa de fracaso de la ciru-gía de DRR, ya sea en ojos tratados ini-cialmente mediante cirugía clásica omediante VPP, es la presencia de PVR.El diagnóstico de PVR en estos ojos esimportante, no sólo en cuanto a la deci-sión terapéutica más adecuada, sinoque además tiene una implicación en

cuanto a pronóstico visual, ya que sóloun 11-25% de los casos tendrá una agu-deza visual final igual o mejor que20/100.76,77,91,92

De acuerdo a los resultados del SiliconeStudy en ojos no vitrectomizados y conPVR no menor a grado C3 (clasificaciónde la Retina Society 1983),93 el trata-miento con vitrectomía y tamponamien-to interno con SF6 no está recomenda-do, ya que se asocia a una menor tasade reaplicación retiniana y peor agudezavisual final en comparación con AS.76

Esta afirmación también es válida paraojos vitrectomizados con redesprendi-miento e igual PVR.

En ojos no vitrectomizados con PVRsevera el uso de gas C3F8 se relacionócon una reaplicación retiniana levemen-te superior al uso de AS, siendo losresultados visuales finales equivalentescon ambos agentes taponadores. En elanálisis descrito inicialmente aquellosojos en los que se realizó una vitrecto-mía y tamponamiento interno con gasde forma previa, no pareció haber dife-rencias significativas en cuanto a éxitoanatómico y visual en al usar AS o C3F8en la siguiente reintervención.77 Sinembargo, en un análisis posterior seobservó un mayor beneficio del ASsobre el C3F8 en ojos con PVR anteriorsevera, siendo precisamente los ojoscon antecedente de vitrectomía previa ala inclusión en el ensayo los que des-arrollaron esta complicación con másfrecuencia.94

En ojos con PVR severa con o sin vitrec-tomía previa, el fracaso o recidiva delDRR se observó en 54-65% de loscasos.77 En este tipo de ojos, indepen-dientemente del número de reoperacio-nes, una reaplicación total de la retina seha descrito en un 55-71%.77 Si bien múl-tiples reoperaciones se relacionan con

27


una menor agudeza visual final, el ante-cedente de fracaso o recidiva del DRRtras una vitrectomía con gas no pareceinfluir en el resultado final en el contex-to del Silicone Study.95 Estos resultadoscorresponden a una población en que seincluyeron pacientes fáquicos, pseudo-fáquicos y afáquicos en presencia de unexplante escleral en un 73-98% de loscasos (previo a la vitrectomía en los novitrectomizados o previo a la reinterven-ción en los ya vitrectomizados).

La reaplicación retiniana no dependeúnicamente del tratamiento de las lesio-nes y del tamponamiento asociado a lavitrectomía. En ojos con PVR es funda-mental una cuidadosa disección de labase de vítreo, liberar adecuadamentelas tracciones, pelar las membranas epi-rretinianas, eliminar tracciones subreti-nianas y recurrir a retinotomías o reti-nectomías en los casos en que la con-tracción retiniana no permita un adecua-do “estiramiento” de la retina. En aque-llos ojos no vitrectomizados en que seanecesario realizar una retinotomía, eltamponamiento interno con el AS seasocia a una mayor tasa de reaplicaciónretiniana, mejor agudeza visual final ysignificativa menor tasa de hipotoníaocular en comparación con el uso deC3F8.96

En ojos vitrectomizados sin explanteasociado, el añadir un cerclaje en unafutura reintervención a causa de redes-prendimiento es un hecho que no hasido evaluado. Aunque en un estudioexperimental se observó que la presen-cia de un explante escleral podría dificul-tar el tamponamiento por AS en la zonaadyacente al área de indentación perifé-rica, mientras que un explante inferiorpodría favorecer el tamponamientointerno por AS.97 El explante ayuda encasos de redesprendimiento a compen-sar la falta de elasticidad retiniana per-

mitiendo en caso de realizarse la retino-tomía que la aposición del borde al EPRsea correcta.

Las siliconas pesadas corresponden aun grupo de siliconas con un peso espe-cífico superior a la del agua por lo queno flotan. En un principio, estas sustan-cias tamponantes se relacionaron conuna mayor tasa de complicaciones,tales como mayor emulsificación,mayor incremento de la presión intrao-cular y mayor inflamación intraocular.98

Sin embargo, a partir de la mezcla dealkanes parcialmente fluorados y silico-nas convencionales ha surgido unanueva generación de siliconas pesadas,con diferentes pesos y viscosidades.Dentro de este grupo, el Densiron 68tendría la ventaja de comportarse deforma similar al aceite de silicona puro,pero de forma inversa, es decir, comouna burbuja tamponante inferior.2 Engeneral, se podría establecer que el usode una silicona pesada estaría indicadoen aquellos casos de fracaso o recidivadel DRR con desgarros en los cuadran-tes inferiores complicados con PVR y/oen los que haga falta realizar una retino-tomía inferior o en caso de lesiones pos-teriores en pacientes que no puedenrealizar una postura en decúbito prono.99

Aún así, habrá que esperar a los resulta-dos del Heavy Silicone Oil Study, ensa-yo en que se compara Densiron 68,aceite de silicona de 1000cs y aceite desilicona de 5000cs en ojos con DRR yPVR inferior.100

En cuanto a la utilización de coadyuvan-tes en aquellos casos con PVR estable-cida, la utilización de 5-fluoracilo combi-nado con heparina de bajo peso molecu-lar en la infusión utilizada durante la VPPno tiene efecto beneficioso y se ha aso-ciado a una peor agudeza visual final enojos con DRR con mácula aplicada.101,102

El uso de acetato de triamcinolona

28


disuelto en el AS en ojos con PVR tam-poco se ha asociado a un mayor éxitoanatómico.103 En relación al uso oral deácido retinoico en pacientes con PVR,no existe evidencia suficiente para reco-mendar su uso.104

5.3- Extracción del aceite de

silicona

A la hora de extraer el AS, hay que tenerpresente el riesgo de redesprendimien-to. La causa de este redesprendimientopodría corresponder a la presencia delesiones no tratadas inicialmente y ocul-tas por la presencia de AS, la extensiónposterior de un desprendimiento másperiférico no advertido, o bien, la persis-tencia de tracciones retinianas en elcontexto de PVR. El redesprendimientoen ojos en los que la retina se encontra-ba totalmente aplicada al momento dela extracción se ha descrito entre un 4%y un 28%.105-109 Este amplio rango obe-dece a la inclusión de pacientes conDRR con características muy variadas(desgarros gigantes, miopes magnos,fáquicos/pseudofáquicos/afáquicos,diferentes grados de PVR, presencia deexplantes, etc), obtenidos a partir deuna población altamente seleccionadaya que se excluyen todos aquelloscasos en que se ha decidido no extraerel AS. El redespredimiento de retinapuede presentarse también dentro deun plazo variable, desde días a meses,110

o incluso durante la propia cirugía deextracción del AS, por lo que resultaaconsejable explorar la retina con deten-ción antes finalizar la cirugía, con el finde tratar todas aquellas lesiones que lorequieran.

De los posibles factores que podríanestar relacionados con un mayor riesgo

de redesprendimiento de retina enausencia de AS, posiblemente el mássignificativo sea el antecedente de múl-tiples cirugías de DRR previas.103,111

En un intento de reducir el riesgo deredesprendimiento de retina se ha des-crito que una barrera de láser en 360ºrealizada de forma previa a la extracciónpodría ser beneficiosa; sin embargo,estos resultados han sido obtenidos apartir de series de casos.107,112

5.4- Niveles de evidencia

5.4.1.- Ojos no vitrectomizados

fáquicos.

Con desgarro no tratado en ausencia dePVR grado B o C, ausencia de desgarromayor a 2 horas, ausencia de desgarrosen el polo posterior y ausencia de des-garros múltiples asociados a zonas dedesprendimiento.

5.4.1.1 Tras pneumorretinopexia:

- Cirugía escleral (Nivel de evidencia 4/grado de recomendación D).

- Valorar vitrectomía (Nivel de eviden-cia 4 / grado de recomendación D).

Recomendaciión de cirugía escleralbajo nuestra experiencia.

5.4.1.2 Tras cirugía clásica:

- Revisión de explante / añadir explan-te (Nivel de evidencia 4 / grado derecomendación D).

- Vitrectomía y tamponamiento inter-no con gas (Nivel de evidencia 4 /grado de recomendación D).

- Valorar complementar con pneumo-rretinopexia (Nivel de evidencia 4 /grado de recomendación D).

29


5.4.2 - Ojos no vitrectomizados

pseudofáquicos.

Con desgarro no tratado en ausencia dePVR grado B o C, ausencia de desgarromayor a 2 horas, ausencia de desgarrosen el polo posterior y ausencia de des-garros múltiples asociados a zonas dedesprendimiento.15

5.4.2.1. Tras pneumorretinopexia:

- Vitrectomía y tamponamiento inter-no con gas (Nivel de evidencia 2 /grado de recomendación B).

5.4.2.2 Tras cirugía clásica:

- Vitrectomía y tamponamiento inter-no con gas (Nivel de evidencia 2 /grado de recomendación B).

5.4.2.3 En presencia de PVR grado B

(pseudofáquicos/afáquicos):

- Vitrectomía (Nivel de evidencia 4 /grado de recomendación D).

- Cirugía clásica (Nivel de evidencia 4 /grado de recomendación D).

Recomendamos cirugía vitreorreti-niana asociada a escleral.

5.4.3- Ojos vitrectomizados con PVR

grado C en al menos 3 cuadrantes

- Vitrectomía y tamponamiento inter-no con aceite de silicona. (Nivel deevidencia 1 / grado de recomenda-ción A).

5.4.4 -Ojos no vitrectomizados con

PVR grado C en al menos 3

cuadrantes

- Vitrectomía y tamponamiento inter-no con aceite de silicona/ C3F8 (Nivelde evidencia 1 / grado de recomen-dación A).

5.4.5- Ojos con PVR anterior y PRV

posterior clínicamente significativa

- Vitrectomía y tamponamiento inter-no con aceite de silicona (Nivel deevidencia 1 / grado de recomenda-ción A).

5.4.6- Ojos no vitrectomizados con

PVR grado C en al menos 3

cuadrantes y los que se piensa

realizar retinotomías

- Vitrectomía, retinotomía y tampona-miento con aceite de silicona (Nivelde evidencia 1 / grado de recomen-dación A).

5.4.7- Extracción de aceite de

silicona en contexto de retina

aplicada

- Barrera de láser en 360º (Nivel deevidencia 4 / grado de recomenda-ción D).

30


6.1- Complicaciones generales

Complicaciones intraoperatorias

derivadas de la anestesia

retrobulbar

• La hemorragia orbitaria masiva ha sidoreferenciada en un porcentaje del0,1%113 En algunos casos puede estarindicada la realización de cantotomíasdescompresivas.

• La perforación del globo ocular es unacomplicación rara que suele ser másfrecuente en altos miopes y en casosde enoftalmos.

• La punción del nervio óptico o la inyec-ción intraarterial son poco frecuentesaunque potencialmente muy gravespara el paciente.

Complicaciones derivadas de la

cirugía

• Edema corneal, normalmente es pro-ducido por cambios de presión o portraumatismos mecánicos durante laintervención, esta complicación esposible observarla tanto en las técni-cas de cirugía escleral como en lastécnicas de vitrectomía. Es aconseja-

ble para su solución el uso de glicerinatópica o el secado del epitelio median-te una hemosteta. El desbridamientodel epitelio se practicará sólo comoúltima opción, por los problemas dereepitelización que conlleva en el pos-toperatorio, especialmente en pacien-tes diabéticos.

• La miosis, suele ser secundaria a lahipotonía o al mismo trauma quirúrgi-co, para revertirla se pueden usarmidriáticos como la adrenalina biendirectamente en cámara anterior oinyectada en el suero de infusión. Enojos pseudofáquicos y afáquicos serecomienda el uso de ganchos de iris.

El nivel de evidencia para estas manio-bras es de 4, con un grado de recomen-dación D.

6.2- Complicaciones de la ciru-

gía escleral

6.2.1- Perforación escleral

La perforación a la hora de realizar lassuturas del procedimiento escleral esuna de las complicaciones más impor-tantes y frecuentes en esta cirugía. Sugravedad y solución variará en función sise perfora sólo la esclera o si se perforaesclera y además retina114.

31

Complicaciones intraoperatorias en la cirugíadel desprendimiento de retina rhegmatógeno

• Perforación de la esclera-coroides

Normalmente ocurre cuando la retinaestá desprendida en la zona de la perfo-ración. Se objetiva la salida de fluidosubretinano y con frecuencia sangre.

Es imprescindible inspeccionar la retinapara asegurarse que no existe daño. Esaconsejable remplazar la sutura inten-

tando colocar el procedimiento escleralsobre la perforación.

• Perforación de la esclera-coroides yretina.

Si se ha producido una rotura retiniana,se debe posicionar el procedimientoescleral cubriendo la rotura realizandoademás retinopexia sobre la lesión.

32


Derivadas de laanestesia

Complicacionesintraoperatorias

Generales

Derivadas de lacirugía

Miosis

Derivadas de laanestesia

Complicacionesintraoperatorias

Generales

Derivadas de lacirugía

Edemacorneal

Secado del epitelio

Glicerina Tópica

Desbridamientodel epitelio

• Adrenalinaintracamerular

• Ganchos de Iris

Hemorragia orbitariaPenetración ocularPunción Nervio ÓpticoInyección intraarterial

•

•

•

Figura 4: Manejo de la perforación escleral.

Figura 3: Complicaciones generales de la cirugía del desprendimiento de retina.

Recolocación Sutura yprocedimiento escleral

Recolocación Sutura yprocedimiento escleral

Pexia Retiniana

Perforación escleral

Sin Perforación retiniana Con perforación retiniana

• Hemorragia subretiniana

Se debe aplicar inmediatamente presiónsobre la perforación intentando situar elojo de forma que la hemorragia no sedirija hacia la fóvea y aumentar la pre-sión intraocular para detener el sangra-do.

En caso de que ocurra una hemorragiasubretiniana masiva es convenientevalorar la posibilidad de realizar unavitrectomía. El uso de PFCL facilita lamovilización de la hemorragia y la colo-cación de una cánula de infusión permi-te el control de la presión intraocularpara evitar la progresión del sangrado115.

El uso de gases intraoculares puede serútil para desplazar hemorragias subreti-nianas que afecten la fóvea.

6.2.2- Complicaciones del drenaje

transescleral

• Incarceración retiniana

Suele ocurrir por fluctuaciones de la pre-sión intraocular durante el drenaje tran-sescleral del fluido subretiniano, la reti-

na adquiere un aspecto de hoyuelo o enservilletero.

Pequeñas incarceraciones no suelendesarrollar roturas retinianas, pero sison extensas pueden llegar a romperla.Se debe recolocar el procedimientoescleral para que abarque la incarcera-ción y considerar hacer una vitrectomía.

• Hemorragia coroidea

Es la complicación más temida cuandose realiza el drenaje transescleral delfluido subretiniano.

Aparecerá un sangrado de color rojooscuro, hay que cerrar cuanto antes laesclerotomía e intentar aumentar la pre-sión intraocular por encima de la presiónsistólica. La presión sobre la zona de laesclerotomía también suele disminuir elsangrado.

Es recomendable colocar el ojo de talmanera que el sangrado no avancehacia la fóvea, por ese motivo son pre-feribles las esclerotomías nasales pararealizar el drenaje.

Si el sangrado coroideo es masivo sedebe valorar la realización de una vitrec-tomía diferida. Es recomendable realizar

33

Complicaciones intraoperatorias en la cirugía del desprendimiento

Figura 5: Hemorragia coroidea en el transcurso de una cirugía de desprendimiento de retina.

el drenaje de la hemorragia pasadosunos 10 o 15 días, una vez se constatala licuefacción del coágulo, en algunoscasos podemos utilizar el AS comotaponador temporal.

6.3- Complicaciones intraope-

ratorias de la pneumorretino-

pexia

Las complicaciones intraoperatoriasmás frecuentes de esta técnica quirúrgi-ca se describen en las principales seriescon una incidencia inferior al 10 % delos casos51,116.

• Incarceración vítrea.

• Paso de gas al espacio subretiniano,para evitarlo es aconsejable realizar lainyección con la aguja lo más verticalposible con un ritmo de inyecciónmoderado y evitar las burbujas múlti-ples117.

• Creación iatrogénica de nuevas rotu-ras. Generalmente son inferiores porla tracción ejercida por la burbuja delgas sobre el borde posterior de labase del vítreo.

• Desprendimientos maculares iatrogé-nicos. Una vez inyectado el gas secoloca al paciente de manera que elfluido subretiniano drene a través dela rotura y que no se dirija hacia lamácula, después de esta maniobra sesitúa al paciente en la mejor posiciónpara el taponamiento de la rotura118.

Estas maniobras tienen un nivel 4 deevidencia científica y un grado de reco-mendación D.

6.4- Complicaciones intraope-

ratorias de la vitrectomía

No existen estudios aleatorizados o con-trolados con diferentes métodos pararesolver las complicaciones de la vitrec-

34


Figura 6: Postoperatorio de segunda intervención después de drenaje transescleral del desprendimien-to de coroides hemorrágico y reaplicación de la retina.

tomía pero si existen series de casoscon lo que su nivel de evidencia es de 4,con una recomendación de grado D.

• Infusión subcoroidea o subretiniana.

Para evitar esta complicación es acon-sejable el uso de cánulas de mayor lon-gitud (4-6 mm) y la comprobación siem-pre del estado de la cánula antes de suapertura.

Esta complicación es más frecuente encasos de hipotonía, traumatismos, PVRanterior, y su frecuencia está disminu-yendo actualmente gracias a la utiliza-ción de trócares en las técnicas de 23 y25 gauges. Sin embargo, la colocaciónmuy oblícua de las microcánulas depequeño calibre, con objeto de dismi-nuir el riesgo de pérdida de la escleroto-mía puede aumentar la posibilidad deinfusión coroidea/subretiniana.

• Daño iatrogénico sobre el cristalino,supone en torno al 3% de los casos119,siempre en relación a la pericia delcirujano.

• Rotura retiniana iatrogénica

Es la complicación intraoperatoria másfrecuente en la vitrectomía, su incideni-cia se estima que podría ser en torno al6%119-121. Para evitar este riesgo esimprescindible ajustar los parámetrosde corte y aspiración cuando el cirujanotrabaja cerca de la retina y además eneste punto es muy importante la periciadel cirujano y la curva de aprendizaje.Los nuevos vitrectomos de pequeñocalibre 23G/25G con una boca más

pequeña y cercana a la punta, que traba-jan a alta velocidad, junto con el controldel ciclo de trabajo de apertura delvitrectomo permiten trabajar con mayorseguridad cerca de la retina. El uso dePFCL en el polo posterior estabiliza laretina y disminuye el riesgo durante ladisección de la base del vítreo.

• Paso de PFCL al espacio subretiniano,es más frecuente con roturas grandesy cuando la introducción del PFCL serealiza de forma rápida y con múltiplesburbujas, con alto flujo en la cavidadvítrea por pérdida por esclerotomías.Es fundamental haber relajado total-mente la tracción sobre la retina, paraque el PFCL adopte una única burbujay no se desplace hacia el espaciosubretiniano. Esta complicación semaneja inyectando mas PFCL paradesplazar el PFCL subretiniano y aspi-rarlo a través de un desgarro existente.

Otras complicaciones comunes a cual-quier vitrectomía son:

• La hemorragia coroidea, normalmenteligada a hipotonías bruscas o al con-tacto accidental entre los instrumen-tos y la coroides. Mas frecuente enpacientes traumáticos y miopes altos.Puede estar relacionada con la periciadel cirujano.

• La incarceración vítrea.

• El filtrado de las esclerotomías pormala técnica de sutura, también rela-cionado con la experiencia del ciruja-no.

35

Complicaciones intraoperatorias en la cirugía del desprendimiento

36


Paso de PFCL aespacio subretiniano

Propias de cualquiervitrectomía

Complicaciones de lavitrectomía

Propias de la vitrectomía enDesprendimiento de retina

Incarceraciónvítrea

Infusión subcoroideao subretiniana

Roturalatrogénica

Filtradoesclerotomías

DañoCristalino

HemorragiaCoroidea

Figura 7: Complicaciones de la vitrectomía

37

7.1- Diplopía

En las primeras 6 semanas después dela cirugía escleral la incidencia de hete-rotropia es hasta del 80%. Afor-tunadamente, la gran mayoría de estasdesviaciones son transitorias, y la inci-dencia de diplopia postoperatoria per-manente es aproximadamente del4%123. Los procedimientos escleralesmás correlacionados con la aparición dediplopía son los cerclajes y los implanteso explantes de mayor tamaño.Probablemente la diplopía es la conse-cuencia de cicatrizaciones a nivel orbita-rio o de adherencias entre el músculoextraocular y los procedimientos escle-rales. También puede ser un factor influ-yente el daño traumático a los músculosrectos durante la cirugía de implantacióndel implante o explante y la inyecciónanestésica periocular124. No se debetraumatizar el perimisio del músculodurante la cirugía y no se debe agarrarcon instrumentos afilados27. En la mitadde los pacientes con diplopía despuésde la cirugía escleral existe un compo-nente de torsión ocular. Los efectos dela desinserción y posterior reinserciónmuscular durante la cirugía escleralsobre la diplopía postoperatoria son con-trovertidos. Algunos autores creen quela diplopía es mucho más frecuente des-

pués de la movilización muscular, sobre-todo en el caso del recto superior yrecto inferior123, mientras que otrosautores no creen que haya ninguna rela-ción entre la diplopía postoperatoria y lamovilización muscular125.

El tratamiento inicial es conservador, yaque la mayoría de casos se resuelvenespontáneamente. El abordaje quirúrgi-co de estos pacientes suele ser difícilporque los procedimientos escleralespor debajo de los músculos impiden larecesión muscular y las adherenciasentre los músculos extraoculares y losprocedimientos esclerales a menudorequieren el explante de éste último.Dado que los procedimientos escleralescomportan unas alteraciones anatómi-cas especiales, no son aplicables losprincipios quirúrgicos habituales de lacirugía del estrabismo. Por esta razón,usualmente el tratamiento de elecciónes la terapia con prismas. Si la cirugíamuscular es necesaria, debería conside-rarse una técnica con suturas ajusta-bles126 (Nivel de evidencia 3 / grado derecomendación C).

7.2- Membrana epirretiniana

La formación de MER es una causaimportante de pérdida de visión des-

Complicaciones postoperatorias

38


pués de la cirugía escleral de desprendi-miento de retina. Los constituyentescelulares de la MER provienen de lascélulas epiteliales y de las células glialesretinianas. La incidencia de MER des-pués de la cirugía escleral es del 3 al17%. Los factores de riesgo para el des-arrollo de MER son la PVR preoperatoriade grado B o mayor, la edad, la presen-cia de DRR total, la hemorragia vítrea yla pérdida de vítreo durante el drenajede fluido subretiniano. En la edad pediá-trica la unión entre el córtex vítreo y laretina es muy fuerte, esto juntamentecon el aumento de cicatrización tisularparece que esta correlacionado. Así, losniños desarrollan PVR y MER postqui-rúrgicas con más frecuencia que losadultos127-129. Se estima que la incidenciade MER después de desprendimientode retina en la población adulta es del3%128 según Smiddy et al. A diferenciade este porcentaje, en un estudio reali-zado por Michels et al.129 la incidencia derecidiva de MER en la población infantilllega a ser del 36% (4 de 11 ojos inter-venidos). Los pacientes miopies tienenmenor riesgo que aquellos pacientesemetropes. No son factores de riesgopara el desarrollo de MER la afaquia, lauveitis, la presencia de catarata o el usode implantes en lugar de explantes(Nivel de evidencia 3 /grado de reco-mendación C).

7.3- Edema macular

El EMQ se produce como respuesta acualquier tipo de inflamación intraocu-lar. El trauma quirúrgico del procedi-miento escleral, el drenaje del fluidosubretiniano, la crioterapia, la fotocoa-gulación o la diatérmia provocan infla-mación intraocular significativa. No esde extrañar, así, que el EMQ sea relati-

vamente frecuente después de la ciru-gía de DRR.

La AGF muestra que la incidencia delEMQ después de la cirugía del DRR esmucho más frecuente de lo que seríadetectado mediante la exploración bio-microscopica del FO. Lobes y Grand130

observaron una incidencia angiográficadel 43% de EMQ después de la cirugíaescleral de DRR. En el 50% de los ojosel EMQ se había resuelto espontánea-mente 1 año después de la cirugía. Laagudeza visual final era de 0,4 o mejoren el 83,3% de los ojos con EMQ tran-sitorio130.

El curso del EMQ después de la cirugíade DRR puede ser comparado al quesigue a la cirugía de cataratas. En el75% de los casos el EMQ se resuelveespontáneamente en un periodo menorde 2 años. En la mayoría de ocasiones elEMQ suele retrasar la recuperación dela mejor agudeza visual después de lacirugía. Lo que no está claro es el pro-nóstico del EMQ cuando no resuelvedespués de 2 años después de la ciru-gía.

Los ojos afáquicos tienen mayor inci-dencia de EMQ después de la cirugía deDRR, de hasta el 60%. La edad por enci-ma de 55 años también se correlacionacon el desarrollo de EMQ, pero no pare-ce que aumenten el riesgo de esta com-plicación el estado de aplicación macu-lar o el drenaje o no de fluido subretinia-no131.

Actualmente más que el uso de la AGFpara la detección de EMQ se utiliza laOCT. Wakabayashi et al en el 2009132

detectaron una frecuencia de EMQ des-pués de cirugía de desprendimiento deretina con un amplio rango de tiempopostquirúrgico de 10,3 +/- 7,3 mesesmediante FD-OCT del 4%, un 11% delos paciente presentaban fluido subreti-

39

Complicaciones postoperatorias

niano residual, el 23% presentabanMER y el el 43% presentaba disrupciónentre la capa interna y externa de lossegmentos de los fotorreceptores(Nivel de evidencia 3 / grado de reco-mendación C).

7.4- Agujero macular

Los AM secundarios que aparecen trascirugía de DRR fueron inicialmente des-critos por Brown y cols133 tras cirugíaescleral133-136 y posteriormente se asocia-ron también a casos tratados con pneu-moretinopexia137,138 y VPP139. La prevalen-cia de los mismos se sitúa entre el 0.5 y1%136. La patogenia de los mismos esdesconocida, si bien probablemente lapresencia de MER o EMQ de larga dura-ción pueden favorecer su aparición. Elmismo tratamiento quirúrgico que eseficaz para los AM idiopáticos consiguebuenos resultados anatómicos en estosAM con un resultado funcional limitadopor el antecedente de DRR previo (Nivelde evidencia 3 / grado de recomenda-ción C).

7.5- Retención de

perfluorocarbono líquido

subretiniano

El PFCL subfoveal es una rara peroimportante complicación de la cirugíavitreorretiniana. que ocurre con una fre-cuencia del 0,9%. Cursa con un escoto-ma central absoluto, que puede resol-verse al extaer el PFCL. En los pocoscasos que se han descrito en la literatu-ra, el PFCL ha permanecido durante untiempo muy variable no influyendo en elresultado visual final. El pronósticovisual es relativamente bueno, no

dependiendo ni de la edad del paciente,ni del tiempo de permanencia en elespacio subretiniano aunque hayantranscurrido tres meses de evolu-ción140,141. Así Roth et al142 en uno de suspacientes lo mantuvieron durante 180días y la agudeza visual final fue de20/30, una de las mejores de la serieestudiada. Se han empleado diferentescánulas subretinianas para la extraccióndel PFCL subfoveal, siendo el sistemamás seguro el empleo de una micropi-peta de cristal de 50G que atraviesa confacilidad la retina e induce mínima yatro-genia, no siendo necesario sellar elpunto de extracción142.

Del 1% al 11% de los pacientes en losque se ha usado PFCL durante el proce-dimiento quirúrgico persisten burbujasde PFCL en la cavidad vítrea.Habitualmente son bien toleradas y nosuelen tener efectos deletereos. Pero sipersisten mayores cantidades de PFCLen la cavidad vítrea este puede ser fago-citado por macrofagos y puede provocardepósitos sobre el cristalino, el cuerpociliar y la retina periférica. En los pacien-tes afáquicos el contacto directo delPFCL con el endotelio puede provocarpérdida de células endoteliales. Si per-sisten pequeñas cantidades de PFCL encámara anterior es aconsejable proce-der a la extracción por limbo (Nivel deevidencia 3/grado de recomendación C).

7.6- Fluido subfoveal

persistente

Algunos pacientes intervenidos conéxito de DRR presentan en el OCT flui-do subfoveal subclínico. Este hallazgo,fue descrito inicialmente porWolfensberger y cols.143 y se detecta enel OCT como una zona hiporreflectiva

40


situada debajo de la fóvea y en otroscasos debajo de la fóvea y en la retinaadyacente a la misma (Fluido subfoveallocalizado y difuso respectivamente. Alrealizar el seguimiento de estos pacien-tes el fluido fue disminuyendo paulatina-mente y se acompaña o no de un con-secuente aumento de la agudeza visual)143,144.

En una serie de 53 DRR (comunicaciónen panel, American Academy ofOpthalmology, Orlando 2003), la pre-sencia de fluido subfoveal al mes de laintervención fue del 34% y disminuyópaulatinamente hasta llegar a un 11% alos 12 meses (Figura 1). No se encontró

relación entre la aparición de este fluidoy la duración del desprendimientomacular. No se encontraron diferenciasen la evolución de la AV entre lospacientes con y sin fluido durante elseguimiento ni la desaparición delmismo se acompañó de un aumento enla AV. Sí se relacionó la presencia delfluido subfoveal con la altura del des-prendimiento macular, dado que la fre-cuencia del mismo fue del 45% en losDRR bullosos (de > de 1000 micras) ydel 15% en los de menos de 1000micras, p = 0.036.145 (Nivel de eviden-cia 3 / grado de recomendación C).

Figura 8: Evolución del Fluido Subfoveal Difuso.

Figura 8A: OCT postoperatorio a 1 mes de laintervención.

Figura 8B: OCT postoperatorio a 3 meses de laintervención.

Figura 8C: OCT postoperatorio a 6 meses de laintervención.

Figura 8D: OCT postoperatorio a 12 meses de laintervención.

41

Tabla 2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS

Complicación postquirúrgica

• Diplopía

• Membrana epirretiniana macular

• Edema macular

• Agujero macular

• Persistencia de perfluorocarbono líquidosubretiniano

• Fluido subfoveal persistente

TRATAMIENTO

• Observación• Prismas• Cirugía del estrabismo con suturas

ajustables

• Cirugía vitreoretiniana 23/25 G

• Tratamiento médico( Acetazolamida)• Triamcinolona intravítrea

• Cirugía vitreoretiniana+ disección MLI +gas 23G/25G

• Cirugía vitreoretiniana si persiste en áreafoveal cánula subretiniana 50G

• Observación

42

El traumatismo ocular es una de las prin-cipales causas de morbilidad ocular y lamás importante de pérdida de visiónmonocular. Los niños y adultos jóvenesconstituyen el principal grupo de ries-go146. La descripción de los traumatis-mos oculares se define según la clasifi-cación normalizada de la InternationalSociety of Ocular Trauma y la AmericanAcademy of Ophthalmology (Tabla 2).Tanto los traumatismos oculares cerra-

dos como los penetrantes pueden pro-ducir roturas retinianas por perforaciónretiniana directa, contusión o traccióndel vítreo147. También la proliferaciónfibrocelular que se produce posterior-mente en el foco de una lesión puedeproducir tracción vitreorretiniana con elconsiguiente desprendimiento. El des-prendimiento de retina traumático supo-ne el 20% de todos los desprendimien-tos en pacientes fáquicos.

Tabla 3. CLASIFICACIÓN NORMALIZADA DEL TRAUMATISMO OCULAR

Globo ocular abierto

(herida de espesor total de la pared ocular; córnea o esclera, o ambas).

Globo ocular cerrado

• Rotura

• Desgarro

• Penetrante (herida de única entrada; sin herida de salida)

• Perforante (heridas separadas de entrada y salida por el mismo agente)

• Cuerpo extraño intraocular (cuerpo extraño retenido que causó la herida de entrada)

• Contusión

• Desgarro laminar de la pared del ojo

Desprendimiento de retina traumático

43


8.1-Desprendimiento de retina

en traumatismo ocular cerra-

do

8.1.1- Patogenia

Los traumatismos cerrados producenroturas retinianas por la contusión direc-ta del globo por dos mecanismos:golpe, adyacente al punto del traumatis-mo, y contragolpe, opuesto al punto deltraumatismo. El traumatismo cerradocomprime el ojo a lo largo de su diáme-tro anteroposterior y lo expande en elplano ecuatorial. Estudios con videofo-tografía de alta velocidad han demostra-do una reducción del eje antero-poste-rior del 60% seguido de una hiperexten-sión del 112%148. La compresión rápidadel globo ocular produce tracción sobrela base del vítreo originando roturas reti-nianas de predominio ecuatorial, diálisisretiniana, AM y avulsión de la base delvítreo149,150. La localización más frecuen-te de estas lesiones es el cuadrantetemporal inferior puesto que es la zonamenos protegida por los huesos orbita-rios y al propio fenómeno de Bell.

8.1.2- Tipos de lesión y tratamiento

La diálisis retiniana (Fig. 9) es la lesiónmás frecuente y la observamos en el84% de los desprendimientos de retinaen trauma contuso, suele tener unalenta progresión en inicio y en sintoma-tología, ya que generalmente se produ-ce en pacientes jóvenes sin sinéresisdel vítreo. Debido a ello, el acúmulo yprogresión del fluido subretiniano eslento y se pueden observar líneas dedemarcación del desprendimiento deretina pigmentadas y paralelas, queseñalan los diferentes estadíos de pro-gresión del desprendimiento151. El trata-miento de la diálisis traumática es qui-rúrgico mediante colocación de procedi-miento de indentación escleral circunfe-rencial en la zona de la diálisis, criotera-pia o láser de diodo y asociar drenaje delfluido subretiniano si este es considera-ble (Nivel de evidencia 4 / grado de reco-mendación D). El pronóstico es excelen-te, siendo la tasa de reaplicación de laretina de entre el 87-94%152,153.

El desgarro gigante154 (igual o mayor a90º de extensión) (Fig. 10) tiene una pre-valencia del 8% como causa de des-

Figura 9: Diálisis temporal inferior en paciente de 22 años, secun-daria a traumatismo contuso por pelota de fútbol.

44


prendimiento de retina en trauma contu-so. En estos pacientes es importante lacirugía inmediata debido a la ampliasuperficie de EPR expuesto y la fre-cuente asociación de hemorragia vítrea.

Además, el trauma induce rotura de labarrera hematoretiniana e inflamación,con lo que todos los factores predispo-nentes de PVR están presentes. La téc-nica quirúrgica incluye vitrectomía, colo-cación de un procedimiento escleralpara relajar la base del vítreo, uso dePFCL y lensectomía, dependiendo de sise asocia catarata traumática y/o luxa-

ción o subluxación del cristalino152. (Nivelde evidencia 4 / grado de recomenda-ción D).

La utilización de sistemas de visualiza-ción de campo amplio y el desarrollo denuevas técnicas de instrumentación hamejorado mucho el éxito anatómico enestos pacientes. La fotocoagulación delborde posterior del desgarro gigante serealizará preferiblemente después dehaber practicado el intercambio por unagente taponador ya que durante elintercambio es posible observar un dis-creto desplazamiento del borde poste-

Figura 10: Desprendimiento de retina por desgarro gigantetraumático.

Figura 11: Desgarros ecuatoriales post-traumáticos secundarios a contusión por puñetazo. Se observael aspecto casi patognomónico del desgarro traumático que son los bordes desflecados y con signosde PVR por el enrollamiento del borde.

45


rior de la rotura. Es conveniente reforzarlos cuernos del desgarro porque gene-ralmente es donde se puede reabrir, yeliminar la retina anterior ya que comono tiene aporte sanguíneo se necrosarácontribuyendo a aumentar la inflama-ción intraocular. En relación a los agen-tes taponadores es preferible usar ASen casos con desgarros gigantes inferio-res, o bien mayores a 270º, en niños(Nivel de evidencia 4 / grado de reco-mendación D) y en casos con signos dePVR avanzada (Nivel de evidencia 1 /grado de recomendación A).

En el 5% de los casos con desprendi-miento de retina por trauma contusoencontramos como causa agujerosredondeados y en el 3% restante rotu-ras en herradura (Fig. 11). Es importantedestacar que el 28% de los casos condesprendimiento de retina traumáticocontuso ocurre en pacientes miopes.

8.2- Desprendimiento de reti-

na en traumatismo ocular

abierto

8.2.1- Patogenia

La lesión de globo ocular abierto puedecursar con sangre intraocular, partículasde cristalino en cavidad vítrea, infección,cuerpo extraño intraocular e infiltracióninflamatoria. Todos ellos son factoresque provocan la disrupción de la barrerahematoretiniana, liberación de distintasquimiocinas, citocinas inflamatorias yfactores de crecimiento que inducen laproliferación y migración celular para elinicio de la cicatrización. Estas célulaspresentan propiedades contráctiles, y,cuando se organizan, las fuerzas con-tráctiles que generan pueden superar alas fuerzas fisiológicas que mantienen la

adhesión normal de la retina al EPR.Este proceso de cicatrización es la prin-cipal vía que conduce al desprendimien-to de retina por tracción y al desarrollode PVR en el traumatismo ocular pene-trante.

Básicamente existen dos mecanismospara la producción del desprendimientode retina por tracción: el vítreo se incar-cera en la herida y el crecimiento defibras desde la herida a lo largo de lacavidad vítrea produce tracción sobre labase del vítreo y retina periférica155

(Fig. 12). El otro mecanismo propuestose produce por contracción del tejidofibroso epirretiniano en la superficie dela retina periférica y ecuatorial, produ-ciendo un acortamiento de la retina.Habitualmente es la combinación deambos mecanismos la que produce eldesprendimiento de retina por tracción.

La frecuencia de PVR varia según el tipode traumatismo, siendo más frecuenteen heridas perforantes que en penetran-tes, en afectación simultánea de seg-mento anterior y posterior, prolapso delvítreo, longitud de la herida mayor de10mm y hemorragia coroidea.

8.2.2- Tratamiento

El cierre quirúrgico de la penetraciónocular deberá restaurar en lo posible laanatomía del globo ocular, evitar compli-caciones, y reparar el ojo para futurasintervenciones156 (Fig. 13) . Existe con-troversia acerca del momento más ade-cuado para realizar la vitrectomía157-158.Mientras que unos autores abogan rea-lizarla en las primeras 48 horas, otroscirujanos defienden diferir la cirugíahasta las 72 horas, de este modo dismi-nuye el riesgo de sangrado coroideo.

Los objetivos del procedimiento quirúr-gico incluyen colocación de queratopró-

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tesis temporal preferiblemente tipoEckardt159 en casos con opacidad corne-al, extracción de la catarata, subluxacióno luxación del cristalino160, colocación dela cánula de infusión preferiblementecon iluminación en una zona donde laesclera esté en buenas condicioneslejos del área de penetración. La ayudade sistemas de luz independientescomo la luz de xenón chandelier de 25G(Synergetics USA Inc., O’Fallon, MO)junto con la utilización de sistemas devisualización de campo amplio permitenun mejor abordaje de la vitrectomía enestos casos.

En la mayoría de ocasiones se asocia lacolocación de un procedimiento escleralpara relajar la base de vítreo. El aborda-je quirúrgico de la vitrectomía incluye lalimpieza de la hemorragia y de las opaci-dades vítreas, extracción del vítreo cor-tical, liberación de la tracción en la puer-ta de entrada, exploración de la periferiamediante depresión escleral dinámica,disección de la hialoides posterior,disección bimanual de la PVR, uso dePFCL para la reaplicación de la retinadesprendida161, realizar en los casosnecesarios retinotomías de relajación yretinopexia con láser de diodo de todaslas roturas retinianas. En casos conhemorragia subretiniana, la sangrepuede ser extraída por desplazamiento

anterior mediante PFCL, y se drena enla periferia a través de una rotura retinia-na o por una retinotomía. Las caracterís-ticas de cada caso clínico determinará lanecesidad de un elemento taponador delarga duración como el gas o el AS77. Enojos con signos de PVR masiva o trac-ción anterior que necesitan una retinoto-mía para producir relajación será nece-saria la utilización de aceite de silicona(Fig. 14 y 15). El Silicone Study demos-tró la superioridad del AS frente al SF6en desprendimientos de retina con sig-nos de PVR grado C3 o mayor. Sinembargo, no se encontraron diferenciassignificativas entre utilizar AS o C3F8.

Figura 12: El vítreo se incarcera en los puntos de entrada y salida,proliferan fibras hacia la cavidad vítrea y producen tracción originandoroturas en la retina periférica.

Figura 13: Trauma abierto por perforación por unproyectil que ha provocado rotura escleral anteriory posterior. La agudeza visual en el momento delexamen era sólo de percepción de luz (signo demal pronóstico).

47


(Nivel de evidencia 1 / grado de reco-mendación A).

En casos secundarios a perforación ocu-lar es preferible demorar la vitrectomíahasta los 5-7 días, ya que estudios deTopping y colaboradores162 demostraronque la herida posterior no se cierra hastael cuarto dia. La perforación ocular sueleestar producida por un cuerpo extrañocasi siempre metálico160 (perdigón, balín,bala, metralla), y se requiere una fuerzasuperior a 24.840 mg-m/seg para unobjeto romo e inferior para un objeto

punzante. Las características clínicasque encontraremos en la puerta de sali-da serán pliegues fijos radiales con laretina circundante desprendida por acor-tamiento retiniano. Este acortamientodependerá del tamaño de la heridaescleral, de la cantidad de retina incarce-rada y de la PVR existente (Fig. 16).

En estos casos la técnica quirúrgica con-sistirá en liberar el vítreo en las puertasde entrada y salida, disección bimanualde la proliferación epirretiniana (Fig. 17 y18). Si persiste la tracción y se encuen-

Figura 14: Desprendimiento de retina secundarioa traumatismo ocular penetrante.

Figura 15: Reaplicación completa de la retinaextendiéndola con PFCL y taponándola con acei-te de silicona. Se asoció procedimiento de inden-tación en los 360º.

Figura 16: Desprendimiento de retina en perforación ocular con retinaincarcerada en la puerta de entrada.

48


tra cerca de la mácula se realiza una reti-notomía bimanual lo menos extensaposible (Fig. 19 y 20). En casos con des-prendimiento de retina con fibrosissubretiniana asociada (Fig. 21 y 22),generalmente no se impedirá la reapli-cación, a menos que presenten unaconfiguración en anillo circunferencialcerrado o estén contraídas, situacionesen las que está indicada la extracción. Elprocedimiento habitual es hacer unaretinotomía de acceso nasal superior ydisección de la proliferación subretinia-na (Fig. 23). subretiniana: retinotomía deacceso nasal y disección.

Los principales factores a tener encuenta en el desprendimiento de retinatraumático son la mayor gravedad ycomplejidad que presentan en compara-ción con el desprendimiento de retinaidiopático, la importancia de un trata-miento precoz y la dificultad que entablasu tratamiento quirúrgico. A pesar detodo, se ha conseguido una mejoría enel pronóstico visual de estos pacientescon las nuevas técnicas e instrumenta-ción. Aún así, el déficit funcional final enestos pacientes sigue siendo elevado.

Figura 17 y 18: Disección bimanual de la proliferación epiretiniana para liberar la tracción.

Figura 19 y 20: En casos en los que persiste la tracción se realiza retinotomía.

49


Figura 22 y 23: Proliferación subretiniana y aspecto post cirugía.

Figura 21: Disección de la fibrosis subretiniana: retinotomía de acceso nasal y disección.

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