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Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaén.

Grupo de Protocolización: Respiración Oxigenación. Página 1 de 1

GRUPO DE PROTOCOLIZACIÓN

RESPIRACIÓN/ OXIGENACION RO

PROCEDIMIENTO CODIGO

RESPIRACIÓN OXIGENACION • Administración de Oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi RO.01

• Administración de Oxígeno mediante gafas nasales RO.02

• Administración de aerosoles RO.03

• Aspiración de secreciones vía orofaríngea RO.04

• Aspiración de secreciones vía nasofaríngea RO.05

• Aspiración de secreciones por cánula de traqueostomía RO.06

• Aspiración de secreciones por cánula de tubo endotraqueal RO.07

• Cuidados del paciente con ventilación no invasiva RO.08

• Cuidados del paciente con ventilación mecánica RO.09

• Tos asistida RO.10

• Drenaje por percusión o clapping RO.11

• Administración de Oxígeno: Traqueostomía RO.12

• Cuidados de la traqueostomía RO.13

• Ejercicios respiratorios RO.14

• Espirometría incentivada RO.15

• Cuidados en la intubación endotraqueal del paciente crítico RO.16

• Cuidados en la extubación endotraqueal del paciente crítico RO.17

Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaen.

Grupo de Protocolización: Respiración Oxigenación Página 1 de 2

PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE MASCARILLA

TIPO VENTURI

CODIGO RO.01

OBJETIVO:

- Favorecer el intercambio gaseoso del paciente administrando oxígeno mediante un sistema de alto flujo (mascarilla tipo venturi)

- Realizar una administración de oxígeno segura y confortable MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

- Enfermera Recursos materiales:

- Fuente de oxígeno - Caudalímetro. - Conexión caudalímetro- goma de oxígeno. - Mascarilla de oxígeno de concentración variable (adultos/ pediátrica). - Alargadera (opcional). - Conexión recta para conectar la alargadera.

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar y las

precauciones de seguridad relacionadas con la administración de oxígeno. 3. Preparar el material y llevarlo junto al paciente. 4. Lavarse las manos y/o desinfección con solución hidroalcohólica en su caso 5. Encajar el caudalímetro en la toma de oxígeno. 6. Enroscar la conexión para la goma de oxígeno. 7. Conectar a ésta el extremo distal de la mascarilla. 8. Conectar el adaptador de la mascarilla con el color seleccionado, para

administrar la concentración prescrita. 9. El código de color en los adaptadores indican 24-30 % (verde); de 35-50%

blanco 10. Deslizar firmemente el anillo de bloqueo sobre el adaptador 11. Abrir el caudalímetro, ajustar el flujo de oxígeno la concentración prescrita 12. Colocar al paciente en posición de semi-fowler, si es posible. 13. Comprobar permeabilidad de vías aéreas, y aspirar secreciones si fuera

necesario. 14. Colocar la mascarilla sobre nariz, boca y mentón, adaptando la banda metálica

al tabique nasal. 15. Fijar la banda elástica alrededor de la cabeza, evitando presiones y molestias

excesivas que puedan producir ulceras por presión. 16. Evitar fugas de oxígeno hacia los ojos o las mejillas. 17. Lavarse las manos. 18. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería.



OBSERVACIONES: CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO EN MASCARILLA VENTURI l/minuto 3 6 9 12 15 24% 28% 35% 40% 50% Con el oxígeno a bajo flujo y con una humedad ambiente adecuada no es necesario el uso del humidificador, ya que además favorece el riesgo de contaminación bacteriana y fúngica. Sin embargo debe ser usado en pediatría y en pacientes con situaciones especiales ( mucositis, lesiones bucales o de mucosas...), debido al mayor riesgo de irritación de las fosas nasales, agrietamiento de la mucosa, sangrado o tapones mucosos. Hay que observar unas medidas de seguridad con la administración de oxígeno:

- No usar aceites o lubricantes inflamables. - Mantener la mascarilla lejos del fuego o fuentes de calor. - Realizar con frecuencia cuidados de fosas nasales y boca, por la sequedad

que produce el oxígeno. - Limpiar diariamente la mascarilla. - Sustituir momentáneamente la mascarilla por gafas nasales mientras el

paciente come. Limitar en lo posible el uso de alargaderas BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA

1. Servicio Canario de Salud .Normas y Procedimientos de Enfermería. Dirección de Enfermería. Gran Canaria. Hospital Dr. Negrín .2002.

2. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

3. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.

4. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2001.

5. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005.

6. http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php. 7. Oxigenoterapia. Luisa Fernanda Güell Camacho. 8. http://www.Scribd.com/doc/3458540/oxigenoterapia. 9. Botella Dorta C.Técnicas en atención primaria. Oxigenoterapia: Administración

en situaciones de Hipoxia aguda. C.Salud La Laguna- Mercedes. Servicio Canario de Salud. http://www.fisterra.com/material/técnicas/oxigenoterapia/oxi.asp.

10. Esteve Reig J, Mitjans Galitó J, Abades Porcel M, Guillaument Olives M, Sancho Lapardina R. Enfermería. Técnicas clínicas. 1ª ed. Madrid: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA; 2000. ( 351-8)

11. Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas de Enfermería. 1ª Edición ed. Barcelona: Ediciones ROL; 2006



PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE GAFAS NASALES

CODIGO RO.02

OBJETIVO:

- Favorecer el intercambio gaseoso del paciente, administrando oxígeno mediante un sistema de bajo flujo (gafas nasales)



- Fuente de oxígeno - Caudalímetro. - Conexión caudalímetro- goma de oxígeno. - Gafas nasales (adultos/ pediátricas/ neonatales). - Alargadera (opcional). - Conexión recta para conectar la alargadera.

DESARROLLO:


precauciones de seguridad relacionadas con la administración de oxígeno. 3. Preparar el material y llevarlo junto al paciente. 4. Lavarse las manos y/o desinfección con solución hidroalcohólica. 5. Encajar el caudalímetro en la toma de oxígeno. 6. Enroscar la conexión para la goma de oxígeno. 7. Ajustar el flujo de oxígeno prescrito en el caudalímetro. 8. Solicitar la colaboración del paciente. 9. Colocar al paciente en posición de semi-fowler, si es posible. 10. Comprobar permeabilidad de vías aéreas, y aspirar secreciones si fuera

necesario. 11. Introducir los vástagos de las gafas en los orificios nasales, dirigiéndolos hacia

la parte posterior de la cavidad nasal. 12. Pasar los tubos de las gafas por encima de las orejas, ajustando la pieza móvil

en la parte delantera del cuello a comodidad del paciente. 13. Conectar el extremo distal del dispositivo a ésta. 14. Confirmar la confortabilidad del paciente 15. Lavarse las manos. 16. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería

OBSERVACIONES: ESTIMACIÓN, EN CONDICIONES IDEALES DE LA CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO APORTADA SEGÚN FLUJO EN GAFAS NASALES: l/minuto 1 2 3 4 5 24% 28% 32% 36% 40%



NOTA.- SER MUY CUIDADOSOS A LA HORA DE VARIAR LOS FLUJOS DE OXÍGENO SI UN MISMO CAUDALÍMETRO ES UTILIZADO COMO FUENTE PARA OXÍGENOTERAPIA Y LA ADMINISTRACIÓN DE AEROSOLES NEBULIZADOS (JET). Con el oxígeno a bajo flujo y con una humedad ambiente adecuada no es necesario el uso del humidificador, ya que además favorece el riesgo de contaminación bacteriana y fúngica. Sin embargo debe ser usado en pediatría y en pacientes con situaciones especiales ( mucositis, lesiones bucales o de mucosas...), debido al mayor riesgo de irritación de las fosas nasales, agrietamiento de la mucosa, sangrado o tapones mucosos. Hay que observar unas medidas de seguridad con la administración de oxígeno:

- No usar aceites o lubricantes inflamables. - Mantener el dispositivo lejos del fuego o fuentes de calor. - Realizar con frecuencia cuidados de las fosas nasales, humedeciéndolas.

Limitar en lo posible el uso de alargaderas BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. Servicio Canario de Salud .Normas y Procedimientos de Enfermería. Dirección de Enfermería. Gran Canaria. Hospital Dr. Negrín .2002.

2. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

3. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.

4. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2001.

5. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005.

6. http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php. 7. Oxigenoterapia. Luisa Fernanda Güell Camacho. 8. http://www.Scribd.com/doc/3458540/oxigenoterapia. 9. Carolina Botella Dorta.Técnicas en atención primaria. Oxigenoterapia:

Administración en situaciones de Hipoxia aguda. C.Salud La Laguna- Mercedes. Servicio Canario de Salud. http://www.fisterra.com/material/técnicas/oxigenoterapia/oxi.asp.

10. Esteve Reig J, Mitjans Galitó J, Abades Porcel M, Guillaument Olives M, Sancho Lapardina R. Enfermería. Técnicas clínicas. 1ª ed. Madrid: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA; 2000. ( 351-8)

11. Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas de Enfermería. 1ª Edición ed. Barcelona: Ediciones ROL; 2006


Grupo de Protocolización: Respiración Oxigenación página 1 de 3

PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VÍA INHALATORIA: NEBULIZADOR

CODIGO RO.03

OBJETIVO: ● Administrar medicamentos por vía inhalatoria con oxígeno, minimizando la

aparición de molestias y complicaciones. ● Fluidificar las secreciones pulmonares para facilitar su expulsión. ● Enseñar al paciente/familia el uso y administración de los medicamentos por vía

inhalatoria con oxígeno de cara al alta hospitalaria. MATERIAL Y EQUIPO:

Medicación a administrar, según prescripción médica Jeringa y aguja. Suero fisiológico. Mascarilla con sistema de nebulización. Cazoleta nebulizadora. Caudalímetro. Fuente de O2 (toma central o bala de O2) Vaso de un solo uso. Antiséptico bucal Contenedor material desechable.

DESARROLLO: 1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente/familia sobre la técnica a realizar, así como el nivel de

conocimientos que tiene acerca de la misma. 3. Realizar lavado de manos. 4. Seguir las normas de administración de medicamentos. 5. La enfermera preparará el equipo de nebulización necesario para la administración. 6. Preparar la medicación prescrita diluida en 4-5 ml de suero fisiológico o agua

bidestilada, e introducirla en la cazoleta para nebulización, manteniéndola en posición vertical.

7. Colocar el material al lado del paciente. 8. Colocar al paciente en posición de sedestación si es posible, o en Fowler. 9. Colocar la conexión distal del equipo al caudalímetro y asegurarse de que éste está

bien conectado a la toma de O2 de la pared, sin fugas. 10. Conectar la cazoleta a la mascarilla. 11. Colocar la mascarilla al paciente, ajustándola correctamente. 12. Abrir el flujo de O2 a 6-8 litros/minuto hasta que aparezca una fina niebla, a menos que

se haya prescrito otro caudal. 13. Enseñar al paciente/familia a que mantenga la cazoleta en posición vertical durante

todo el tratamiento. 14. Pedir al paciente que respire pausada y profundamente, haciendo una ligera pausa

de 2 segundos (si es posible) al final de la inspiración 15. Mantener la nebulización alrededor de 15-20 minutos, siempre que no haya otra

indicación expresa. Este es el tiempo que suele tardar en consumirse la medicación 16. La enfermera permanecerá junto al paciente durante el tratamiento si fuera necesario 17. Detectar tolerancia al fármaco y/o efectos secundarios (taquicardia, temblor,

nerviosismo, cefaleas y arritmias).



18. Retirar la mascarilla de nebulización. 19. Ofrecer al paciente cuando sea posible un antiséptico bucal para que realice

enjuagues de la cavidad oral, o bien que se realice cepillado dental completo. 20. Restablecer el sistema de oxigenación que tuviera prescrito el paciente. 21. Mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar irritaciones. 22. Dejar al paciente en una posición cómoda y confortable con el timbre a su alcance. 23. Proceder al lavado y desinfección de la cazoleta retirando restos de medicación y

secreciones. 24. Cambiar el equipo de nebulización cuando esté deteriorado. 25. Registra el procedimiento en los registros de enfermería OBSERVACIONES: Educar al paciente/familia en lo referente a efectos terapéuticos, dosis, frecuencia,

limpieza, etc. Los problemas que presentan la administración de nebulizaciones son la correcta

administración y manipulación por parte del personal sanitario y el riesgo de contaminación bacteriana.

No existe acuerdo unánime sobre el disolvente que debe emplearse para preparar el fármaco a nebulizar. Las posibilidades son el suero salino o el agua bidestilada estéril. Debe evitarse que el pH o la osmolaridad de la disolución actúen como elemento broncoconstrictor.

Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavándolas de forma convencional con jabón con antisépticos y agua, o con geles o espumas de alcohol sin agua. (Certeza A).

El uso de guantes no significa que se tenga que olvidar el lavado de manos. (Certeza A).

La información al paciente, en el sentido de lo que va a sentir y de la justificación de la técnica, es necesaria para disminuir su ansiedad y temor, al tiempo que nos permite obtener mejor colaboración.

En neonatos con oxigenoterapia en carpa, se fijará el nebulizador sin la mascarilla en el interior de la carpa, de manera que el medicamento pueda ser inhalado dentro de la misma.

En pacientes pediátricos valoraremos la necesidad o conveniencia de que lo acompañe algún familiar y también determinaremos, antes de empezar, cuantos profesionales se necesitaran para garantizar el procedimiento.

En caso de ventilación mecánica, conectar la cazoleta entre el circuito inspiratorio y la conexión en “Y” que conecta al tubo endotraqueal.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Esteve Reig J, Mitjans Galitó J, Abades Porcel M, Guillaument Olives M, Sancho Lapardina R. Enfermería. Técnicas clínicas. 1ª ed. Madrid: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA; 2000. (351-8) Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas de Enfermería. 1ª Edición ed. Barcelona: Ediciones ROL; 2006. Ancochea J, Alfageme I. Respiratory therapies. Arch Bronconeumol. 2009; 45(2):2-28 Pellicer C, Macián V, Giner J. Chocrón MJ, Pinto M, Ignacio JM. Procedimiento y desinfección de sistemas de inhalación y nebulizadores. En: Puente L. Manual de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) de procedimientos. Módulo 2. Procedimientos de pruebas funcionales. Madrid: Ed. Novartis Farmacéutica S.A.; 2002 Górriz MT, Centeno MJ, Capó MA. Protocolo de administración de aerosoles.



Hospital de Joan March de Mallorca. 2004 Kozier B, Erb G, et al. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1999. p. 1413-1416 Le Brun PPH, de Boer AH, Heijerman HGM and Frijlink HW. A review of the technical aspects of drug nebulisation. Pharm World Sci. 2000; 22(3): p75-81.


PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE GAFAS NASALES

CODIGO RO.02

OBJETIVO:

- Favorecer el intercambio gaseoso del paciente, administrando oxígeno mediante un sistema de bajo flujo (gafas nasales)



- Fuente de oxígeno - Caudalímetro. - Conexión caudalímetro- goma de oxígeno. - Gafas nasales (adultos/ pediátricas/ neonatales). - Alargadera (opcional). - Conexión recta para conectar la alargadera. - Guantes de un solo uso no estériles.

DESARROLLO:


precauciones de seguridad relacionadas con la administración de oxígeno. 3. Preparar el material y llevarlo junto al paciente. 4. Lavarse las manos y/o desinfección con solución hidroalcohólica. 5. Colocarse guantes no estériles. 6. Encajar el caudalímetro en la toma de oxígeno. 7. Enroscar la conexión para la goma de oxígeno. 8. Ajustar el flujo de oxígeno prescrito en el caudalímetro. 9. Solicitar la colaboración del paciente. 10. Colocar al paciente en posición de semi-fowler, si es posible. 11. Comprobar permeabilidad de vías aéreas, y aspirar secreciones si fuera

necesario. 12. Introducir los vástagos de las gafas en los orificios nasales, dirigiéndolos hacia

la parte posterior de la cavidad nasal. 13. Pasar los tubos de las gafas por encima de las orejas, ajustando la pieza móvil

en la parte delantera del cuello a comodidad del paciente. 14. Conectar el extremo distal del dispositivo a ésta. 15. Confirmar la confortabilidad del paciente 16. Retirarse los guantes y lavarse las manos 17. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería

OBSERVACIONES:




ESTIMACIÓN, EN CONDICIONES IDEALES DE LA CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO APORTADA SEGÚN FLUJO EN GAFAS NASALES: l/minuto 1 2 3 4 5 24% 28% 32% 36% 40% NOTA.- SER MUY CUIDADOSOS A LA HORA DE VARIAR LOS FLUJOS DE OXÍGENO SI UN MISMO CAUDALÍMETRO ES UTILIZADO COMO FUENTE PARA OXÍGENOTERAPIA Y LA ADMINISTRACIÓN DE AEROSOLES NEBULIZADOS (JET). Con el oxígeno a bajo flujo y con una humedad ambiente adecuada no es necesario el uso del humidificador, ya que además favorece el riesgo de contaminación bacteriana y fúngica. Sin embargo debe ser usado en pediatría y en pacientes con situaciones especiales ( mucositis, lesiones bucales o de mucosas...), debido al mayor riesgo de irritación de las fosas nasales, agrietamiento de la mucosa, sangrado o tapones mucosos. Hay que observar unas medidas de seguridad con la administración de oxígeno:

- No usar aceites o lubricantes inflamables. - Mantener el dispositivo lejos del fuego o fuentes de calor. - Realizar con frecuencia cuidados de las fosas nasales, humedeciéndolas.

Limitar en lo posible el uso de alargaderas BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

- Servicio Canario de Salud .Normas y Procedimientos de Enfermería. Dirección de Enfermería. Gran Canaria. Hospital Dr. Negrín .2002.

- Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

- Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.

- Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2001.

- H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005. http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php.

- Oxigenoterapia. Luisa Fernanda Güell Camacho. http://www.Scribd.com/doc/3458540/oxigenoterapia.

- Carolina Botella Dorta.Técnicas en atención primaria. Oxigenoterapia: Administración en situaciones de Hipoxia aguda. C.Salud La Laguna- Mercedes. Servicio Canario de Salud. http://www.fisterra.com/material/técnicas/oxigenoterapia/oxi.asp.

- Esteve Reig J, Mitjans Galitó J, Abades Porcel M, Guillaument Olives M, Sancho Lapardina R. Enfermería. Técnicas clínicas. 1ª ed. Madrid: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA; 2000. ( 351-8)

- Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas de Enfermería. 1ª Edición ed. Barcelona: Ediciones ROL; 2006

http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php

http://www.fisterra.com/material/t%C3%A9cnicas/oxigenoterapia/oxi.asp



PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VÍA INHALATORIA :NEBULIZADOR

CODIGO RO.03

OBJETIVO: ● Administrar medicamentos por vía inhalatoria con oxígeno, minimizando la

aparición de molestias y complicaciones. ● Fluidificar las secreciones pulmonares para facilitar su expulsión. ● Enseñar al paciente/familia el uso y administración de los medicamentos por vía

inhalatoria con oxígeno de cara al alta hospitalaria. MATERIAL Y EQUIPO:

• Guantes desechables. • Medicación a administrar, según prescripción médica • Jeringa y aguja. • Suero fisiológico. • Mascarilla con sistema de nebulización. • Cazoleta nebulizadora. • Caudalímetro. • Fuente de O2 (toma central o bala de O2) • Vaso de un solo uso. • Antiséptico bucal • Contenedor material desechable.

DESARROLLO: 1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente/familia sobre la técnica a realizar, así como el nivel de

conocimientos que tiene acerca de la misma. 3. Realizar lavado de manos. 4. Seguir las normas de administración de medicamentos. 5. La enfermera preparará el equipo de nebulización necesario para la administración. 6. Preparar la medicación prescrita diluida en 4-5 ml de suero fisiológico o agua

bidestilada, e introducirla en la cazoleta para nebulización, manteniéndola en posición vertical.

7. Colocarse guantes de un solo uso. 8. Colocar el material al lado del paciente. 9. Colocar al paciente en posición de sedestación si es posible, o en Fowler. 10. Colocar la conexión distal del equipo al caudalímetro y asegurarse de que éste está

bien conectado a la toma de O2 de la pared, sin fugas. 11. Conectar la cazoleta a la mascarilla. 12. Colocar la mascarilla al paciente, ajustándola correctamente. 13. Abrir el flujo de O2 a 6-8 litros/minuto hasta que aparezca una fina niebla, a menos que

se haya prescrito otro caudal. 14. Enseñar al paciente/familia a que mantenga la cazoleta en posición vertical durante

todo el tratamiento. 15. Pedir al paciente que respire pausada y profundamente, haciendo una ligera pausa

de 2 segundos (si es posible) al final de la inspiración 16. Mantener la nebulización alrededor de 15-20 minutos, siempre que no haya otra

indicación expresa. Este es el tiempo que suele tardar en consumirse la medicación 17. La enfermera permanecerá junto al paciente durante el tratamiento si fuera necesario



18. Detectar tolerancia al fármaco y/o efectos secundarios (taquicardia, temblor, nerviosismo, cefaleas y arritmias).

19. Retirar la mascarilla de nebulización. 20. Ofrecer al paciente cuando sea posible un antiséptico bucal para que realice

enjuagues de la cavidad oral, o bien que se realice cepillado dental completo. 21. Restablecer el sistema de oxigenación que tuviera prescrito el paciente. 22. Mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar irritaciones. 23. Dejar al paciente en una posición cómoda y confortable con el timbre a su alcance. 24. Proceder al lavado y desinfección de la cazoleta retirando restos de medicación y

secreciones. 25. Cambiar el equipo de nebulización cuando esté deteriorado. 26. Registra el procedimiento en los registros de enfermería OBSERVACIONES: • Educar al paciente/familia en lo referente a efectos terapéuticos, dosis, frecuencia,

limpieza, etc. • Los problemas que presentan la administración de nebulizaciones son la correcta

administración y manipulación por parte del personal sanitario y el riesgo de contaminación bacteriana.

• No existe acuerdo unánime sobre el disolvente que debe emplearse para preparar el fármaco a nebulizar. Las posibilidades son el suero salino o el agua bidestilada estéril. Debe evitarse que el pH o la osmolaridad de la disolución actúen como elemento broncoconstrictor.

• Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavándolas de forma convencional con jabón con antisépticos y agua, o con geles o espumas de alcohol sin agua. (Certeza A).

• El uso de guantes no significa que se tenga que olvidar el lavado de manos. (Certeza A).

• La información al paciente, en el sentido de lo que va a sentir y de la justificación de la técnica, es necesaria para disminuir su ansiedad y temor, al tiempo que nos permite obtener mejor colaboración.

• En neonatos con oxigenoterapia en carpa, se fijará el nebulizador sin la mascarilla en el interior de la carpa, de manera que el medicamento pueda ser inhalado dentro de la misma.

• En pacientes pediátricos valoraremos la necesidad o conveniencia de que lo acompañe algún familiar y también determinaremos, antes de empezar, cuantos profesionales se necesitaran para garantizar el procedimiento.

• En caso de ventilación mecánica, conectar la cazoleta entre el circuito inspiratorio y la conexión en “Y” que conecta al tubo endotraqueal.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: • Esteve Reig J, Mitjans Galitó J, Abades Porcel M, Guillaument Olives M, Sancho Lapardina R. Enfermería. Técnicas clínicas. 1ª ed. Madrid: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA; 2000. (351-8) • Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas de Enfermería. 1ª Edición ed. Barcelona: Ediciones ROL; 2006. • Ancochea J, Alfageme I. Respiratory therapies. Arch Bronconeumol. 2009; 45(2):2-28• Pellicer C, Macián V, Giner J. Chocrón MJ, Pinto M, Ignacio JM. Procedimiento y desinfección de sistemas de inhalación y nebulizadores. En: Puente L. Manual de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) de procedimientos. Módulo 2. Procedimientos de pruebas funcionales. Madrid: Ed. Novartis Farmacéutica



S.A.; 2002 • Górriz MT, Centeno MJ, Capó MA. Protocolo de administración de aerosoles. Hospital de Joan March de Mallorca. 2004 • Kozier B, Erb G, et al. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1999. p. 1413-1416 • Le Brun PPH, de Boer AH, Heijerman HGM and Frijlink HW. A review of the technical aspects of drug nebulisation. Pharm World Sci. 2000; 22(3): p75-81.


PROCEDIMIENTO:

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES VIA OROFARÍNGEA CODIGO

RO.04

OBJETIVO: - Mantener la permeabilidad de las vías aéreas del paciente. - Eliminar las secreciones de las vías respiratorias a través de la cavidad orofaríngea - Prevenir infecciones respiratorias - Facilitar la toma de muestras. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos: - Enfermera y auxiliar (si precisa) Recursos materiales: - Aspirador de vacío portátil o conectado a la pared. - Batea. - Toma de oxígeno - Tubo conector. - Sondas de aspiración intermitentes estériles del número adecuado. - Recipiente para las secreciones. - Guantes. - Mascarilla. - Solución de lavado: agua estéril o suero fisiológico estéril. - Empapador. - Bolsa de residuos. - Mascarilla de oxígeno. - Lubricante estéril. DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente del procedimiento a seguir solicitando su colaboración. 3. Realizar lavado de manos. 4. Preparar el material. 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Conectar el aspirador y el equipo de aspiración. Comprobar su correcto

funcionamiento. 7. Regular el flujo de aspiración 8. Elegir el calibre de la sonda adecuado (Ver observaciones) 9. Seleccionar la presión adecuada en el vacuómetro 10. Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del paciente 11. Colocarse guantes y mascarilla si precisa 12. Limpiar la sonda con gasas estériles y aspirar agua o suero fisiológico estéril. 13. Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario. 14. Desechar la sonda y los guantes tras la aspiración. 15. Dejar descansar al paciente entre aspiración y aspiración. 16. Animar al paciente para que respire profundamente y realice el procedimiento

de la tos asistida. 17. Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable 18. Recoger el material. 19. Realizar lavado de manos. 20. Registra el procedimiento realizado en el registro de enfermería.




OBSERVACIONES: - Evitar realizar aspiración de secreciones tras las comidas. - Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de aspiración. - Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca. - Dejar equipo repuesto tras cada aspiración. - En condiciones habituales el diámetro ha de ser igual a la mitad de la vía aérea (adultos: 12-18F; niños: 6-12 F y lactantes: 5-6 F) - La presión adecuada en el vacuómetro en adultos es 115-150 mmHg en niños: 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg - Si el paciente está incosciente es recomendable colocar un tubo orofaringeo para evitar que muerda la sonda de aspiración o la caída de la lengua BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: - Kozier, B.,. Erb, G., et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999. - Fernández Reyes, I. Aspiración de secreciones traqueales y orofaríngeas. Rev. Metas de Enfermería. Nº 21. Diciembre. 1999/Enero 2000. - Hospital de Barcelona.Manual de Procediments d'Infermeria. 2002-2004.4ª Edición.SCIAS. Barcelona. 2002 - Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas de Enfermería. 1ª Edición ed. Barcelona: Ediciones ROL; 2006. - Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. Valencia.2007. - Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. - Protocolos de Enfermería. Complejo Hospitalario de Albacete (citado 12 noviembre 2006). Disponible en: http://www.chospab.es/enfermería/protocolos/protocolos.htm - Esteve Reig J, Mitjans Galitó J, Abades Porcel M, Guillaument Olives M, Sancho Lapardina R. Enfermería. Técnicas clínicas. 1ª ed. Mc.Graw – Hill. Interamericana .Madrid.2000.

http://www.chospab.es/enfermer%C3%ADa/protocolos/protocolos.htm

PROCEDIMIENTO:

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES VIA NASOFARÍNGEA

CODIGO RO.05

OBJETIVO: - Mantener la permeabilidad de las vías aéreas del paciente. - Eliminar las secreciones de las vías respiratorias a través de la cavidad nasofaríngea - Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulación de secreciones. - Facilitar la toma de muestras. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermera y auxiliar (si precisa) Recursos materiales:

• Aspirador de vacío. • Batea. • Toma de oxígeno. • Caudalímetro. • Vacuómetro. • Tubo conector. • Sondas de aspiración intermitentes estériles del número adecuado. • Recipiente para las secreciones • Guantes. • Mascarilla. • Solución de lavado: agua estéril o suero fisiológico estéril • Empapador. • Bolsa de residuos. • Mascarilla de oxígeno. • Lubricante estéril.

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente del procedimiento a seguir solicitando su colaboración 3. Realizar lavado de manos. 4. Preparar el material. 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Conectar el aspirador y el equipo de aspiración. Comprobar su correcto

funcionamiento. 7. Regular el flujo de aspiración. 8. Elegir el calibre de la sonda adecuado (Ver observaciones) 9. Seleccionar la presión adecuada en el vacuómetro: adultos: 115-150 mmHg,

niños: 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg. 10. Colocar al paciente en la posición de semi-fowler. Situar el cuello del paciente

en hiperextensión; si el paciente está inconsciente, colocarlo en decúbito lateral.

11. Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del paciente. 12. Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en el manejo de la

oxigenoterapia). 13. Colocarse guantes y mascarilla. 14. Medir la distancia a introducir, entre el puente nasal y lóbulo de la oreja

(aproximadamente unos 13 cm).

15. Lubricar la sonda. 16. Inspeccionar las fosas nasales y seleccionar la más permeable 17. Introducir suavemente la sonda por uno de los orificios nasales. 18. Dirigirla por el centro del suelo de la cavidad nasal. 19. No forzar la sonda. Si uno de los orificios no está permeable, intentarlo por el

otro. 20. Mantener cerrada la aspiración mientras se introduce la sonda 21. Realizar una aspiración intermitente al extraer la sonda. Esta maniobra no debe

de exceder los 10 segundos. 22. Limpiar la sonda con gasas estériles y aspirar agua o suero fisiológico estéril. 23. Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario. 24. Desechar la sonda y los guantes tras la aspiración. 25. Dejar descansar al paciente entre aspiración y aspiración. 26. Animar al paciente para que respire profundamente y realice el procedimiento

de la tos asistida. 27. Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable 28. Colocar el timbre y todo lo que precise a su alcance 29. Recoger el material. 30. Retirarse guantes y mascarilla. 31. Realizar lavado de manos. 32. Registrar el procedimiento realizado en el registro de enfermería

OBSERVACIONES:

• Técnica estéril. • Evitar realizar aspiración de secreciones tras las comidas. • Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de aspiración. • Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca. • Dejar equipo repuesto tras cada aspiración. • No realizar la aspiración nasofaríngea cuando exista sospecha de salida de

líquido cefalorraquídeo o trastorno hemorrágico. • La presión adecuada en el vacuómetro en adultos es 115-150 mmHg en

niños: 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg • Las complicaciones a corto plazo o inmediatas que pueden surgir son:

broncoespasmo, hipoxemia, bradicardia, traumatismo traqueal y bronquial, ansiedad, hipotensión, hipertensión y aumento de la presión intracraneal. A largo plazo puede ocurrir infección respiratoria.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: - Kozier, B., Erb, G., et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999. - Fernández Reyes, I. Aspiración de secreciones traqueales y orofaríngeas. Rev. Metas de Enfermería. Nº 21. Diciembre. 1999/Enero 2000. - Hospital de Barcelona.Manual de Procediments d'Infermeria. 2002-2004.4ª Edición. SCIAS. Barcelona. 2002. - Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas de Enfermería. 1ª Edición ed. Barcelona: Ediciones ROL; 2006. - Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. Valencia.2007. - Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. - Protocolos de Enfermería. Complejo Hospitalario de Albacete (citado 12 noviembre

2006). Disponible en: http://www.chospab.es/enfermería/protocolos/protocolos.htm

http://www.chospab.es/enfermer%C3%ADa/protocolos/protocolos.htm


PROCEDIMIENTO:

ASPIRACIÓN POR CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA CODIGO

RO.06

OBJETIVO: - Eliminar de secreciones las vías respiratorias - Mejorar el intercambio gaseoso MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

- Enfermera y auxiliar de enfermería Recursos materiales:

- Sistema de succión con manoreductor regulador de succión que se va a ejercer (entre 80 y 100 mmHg)

- Guantes de un solo uso y guantes estériles - Mascarilla - Bata si se precisa - Sondas de aspiración intermitentes estériles del calibre adecuado - Ambú conectado a fuente de oxígeno de alto flujo - Suero fisiológico y jeringas estériles

PROCEDIMIENTO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar y solicitar su

colaboración 3. Realizar lavado de manos 4. Colocación de guantes 5. Conectar la sonda de aspiración a la alargadera del sistema de succión sin

extraer del envoltorio para evitar su contaminación 6. Introducir la sonda de aspiración sin forzar y sin aspirar a través de la cánula 7. Se comenzará la aspiración mientras se saque la sonda de aspiración,

comenzará a retirar aspirando. El tiempo de succión no debe superar los 10 segundos

8. Colocarnos una mascarilla, modelo según el tipo de aislamiento que tenga el paciente y si es necesario nos colocaremos también una bata

9. Si contamos con otro profesional nos colocaremos en ambas manos guantes estériles, si lo hiciéramos solos la mano que sujeta la alargadera no precisará guante estéril

10. Desconectar al paciente del respirador o de la fuente de oxígeno (en pacientes con respiración espontánea, tubo en t) con la mano no estéril

11. Si es necesario realizar otro aspirado se realizará con una sonda nueva 12. En el caso de que las secreciones sean espesas se realizará un lavado de la

cánula con suero fisiológico , unos 3 ml , dando ventilaciones con el respirador o con el ambú si fueran muy espesas o el paciente no esté conectado al respirador

13. Recoger el material y lavar la alargadera de la aspiración aspirando en solución desinfectante

14. Cerrar el sistema de succión




15. Retirar guantes y realizar lavado de manos 16. Registrar procedimiento realizado en los registros de enfermería

OBSERVACIONES:

- Si el paciente está consciente se le explicará el procedimiento y se requerirá su colaboración

- La aspiración de secreciones se realizará cuando el paciente lo precise y no de manera rutinaria - El sistema de aspiración cerrado también se puede utilizar aquí cuando el paciente esté conectado al respirador - El sistema de succión debe estar a la mínima presión efectiva - durante la desconexión y aspiración se deberá vigilar en el monitor las

constantes del paciente

BIBLIOGRAFÍA : Kozier, B.,ERB,G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.


PROCEDIMIENTO: ASPIRACION DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL

CODIGO

RO.07

OBJETIVO:

- Eliminar las secreciones que obstruyen la luz del tubo endotraqueal y dificultan la respiración - Mejorar el intercambio gaseoso

MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos: • Enfermera y auxiliar de enfermería

Recursos materiales: • Sistema de succión con manoreductor regulador de la presión de succión que se va

a ejercer (de 80 a 100 mmHg) • Guantes de un solo uso y guantes estériles • Mascarilla • Bata si se precisa • Suero fisiológico y jeringas estériles • Ambú conectado a fuente de oxígeno con alto flujo • Sondas de aspiración intermitentes estériles del calibre adecuado.

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Realizar lavado de manos y colocación de guantes 3. Informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar solicitando su

colaboración 4. Preparar el material indicado 5. Colocarnos una mascarilla 6. Colocarnos guantes estériles en ambas manos si contamos con la ayuda de

otro profesional, 7. En caso contrario la mano que sujeta la alargadera de succión no necesitará

guante estéril (las medidas de asepsia son imprescindibles para prevenir infecciones respiratorias)

8. Desconectar al paciente del respirador con la mano no estéril. (Si contamos con la ayuda de otro profesional será éste el que desconecte el respirador del paciente)

9. Introducir la sonda de aspiración sin forzar y sin aspirar a través del tubo, al extraerla se comenzará a aspirar rotando la sonda para atrapar las secreciones que puedan estar adheridas a la pared del mismo

10. Durante la desconexión y aspiración se deberá vigilar la monitorización del paciente para valorar las constantes y observar la posible bajada de saturación y/o arritmias que puedan suceder. El tiempo de succión no debe superar los 10 segundos

11. Si persisten secreciones se procederá a otro aspirado utilizando una sonda nueva, ¡nunca introduciendo la misma! (Entre una aspiración y otra es




recomendable esperar 1 minuto) 12. En el caso de que las secreciones sean espesas o con tendencia a tapones

mucosos o sanguinolentos, sería necesario realizar un lavado del tubo. 13. Recoger todo el material y se lavar la alargadera de la aspiración aspirando en

una solución desinfectante 14. Cerrar el sistema de succión 15. Retirar guantes y realizar lavado de manos 16. Registrar el procedimiento realizado en el registro de enfermería.

OBSERVACIONES:

- El procedimiento se le explicará al paciente que esté consciente requiriendo su colaboración

- Lo ideal es que este procedimiento se realice entre dos profesionales para evitar la contaminación

- Si la aspiración se realiza por una sola persona: Conectar la sonda de aspiración a la alargadera del sistema de succión sin extraerla de su envoltorio para evitar su contaminación. Extraer el envoltorio cuando nos hayamos colocado el guante estéril y proceder a la aspiración.

- En aislamientos de contacto y/ o estrictos nos colocaremos también bata; igualmente nos la colocaremos en los aislamientos inversos.

- La aspiración de secreciones se hará cuando el paciente lo precise y no de manera rutinaria. Los casos en que es necesaria la aspiración de secreciones serían: cuando haya presencia de secreciones en el TET, sonidos respiratorios con gorgoteo, disnea súbita, aumento de presiones pico en el respirador, volumen minuto bajo, caída de la saturación de oxígeno…

- Vigilar posibles complicaciones: hipoxemia, lesiones de la mucosa bronquial que pueden derivar en sangrado, arritmias, reacciones vagales, broncoespasmo, extubación accidental…..

- Es conveniente que la aspiración esté a la mínima presión efectiva - El lavado bronquial se realizará introduciendo unos 2 o 3 ml de suero fisiológico

con jeringa dentro del tubo endotraqueal y conectando el paciente al respirador para que se realicen algunas ventilaciones que faciliten la fluidificación y movilización de secreciones (en algunas ocasiones será necesario realizar varias ventilaciones con ambú para movilizar las secreciones mas espesas o los tapones de mayor calibre que estén obstruyendo la luz del TET)

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Perry AG. Técnicas y procedimientos básicos. Ed. Harcout Brace de España, SA. 4ª edición, Madrid.1999 Lewis JA. Procedimientos de cuidado críticos. México: editorial El Manual Moderno, SA de CV, 1997 Parra Moreno M.L. Procedimientos y técnicas en paciente crítico. MASSON s.a., 2003 Documentos ACCURA UHD. Disponible en : http://www.accurauhd.com/doc aspiracion secreciones.html Kozier,B. , Erb G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999

http://www.accurauhd.com/doc%20aspiracion%20secreciones.html


PROCEDIMIENTO:

CUIDADOS DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA

CODIGO RO.08

OBJETIVO:

- Mantener la función respiratoria del paciente. - Incrementar la ventilación alveolar manteniendo las vías respiratorias intactas.

MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

- Enfermera y/o auxiliar de enfermería Recursos materiales:

- Protecciones nasales (apósitos de espuma de poliuretano no adherentes de alta densidad)

- Jabón líquido - Gasas - Suero fisiológico

DESARROLLO: 1. Identificar al paciente y explicar el procedimiento que vamos a realizar 2. Realizar lavado de manos 3. Aspirar y humidificar las secreciones cuando sea necesario 4. Ajustar la mascarilla para evitar y corregir las fugas 5. Colocar apósitos protectores en las zonas de roce para prevenir las úlceras por

presión 6. Instilar suero fisiológico en los ojos para evitar las conjuntivitis, causadas por las

fugas. 7. Mantener las fosas nasales hidratadas con suero fisiológico 8. Mantener una alimentación adecuada, adaptándola a las pausas de VNI 9. Comprobar el correcto funcionamiento del ventilador. 10. Cambio de los filtros antibacterianos cada 24h, para evitar la contaminación. 11. Lavado periódico según necesidad de las mascarillas. 12. Mantener limpia e hidratada la cavidad bucal. 13. Hacer participe al paciente de los cuidados administrados. 14. Retirar guantes y realizar lavado de manos 15. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería

OBSERVACIONES: Prevenir la distensión gástrica, vigilando el aumento del diámetro abdominal. Utilizar apósitos de espuma de poliuretano no adherentes de alta densidad para prevenir las ulceras por presión. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1.García-Maribona J, González M, Blanco JM, Monroy J.C Cuidados de Enfermeria en ventilación no invasiva. En: A.Medina ;M Pons,A. Esquinas. Ventilación no Invasiva en Pediatria.Ergon. Madrid. 2004 p.125-133. 2.Carrión Camacho MR, Terreno Varilla M.El Paciente Critico con Ventilación no Invasiva.Modos ventajas desventajas y principales cuidados de enfermería. En :Esquinas A, Blanco J,Hallestad D editores.Ventilación mecánica no invasiva en Emergencias Urgencias y Transporte Sanitario:Ediciones Alhulia SL,




Granada.2003;p.209-230. 3.Abad Corpa E, Hernández González M.Complicaciones de la ventilación mecánica no invasiva.Enfermería Global 2002;1:1-12. 4.Barcons M, ManceboJ,Ventilación no invasiva con presión de soporte.En:Net Á, Benito S editors. Ventilación mecánica. 3º ed.Barcelona:Springer-Verlag Ibérica, 1998; Barcelona p.740-745 5. B. Kozier. G. Erb et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.


PROCEDIMIENTO:

CUIDADO DEL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA CODIGO

RO.09

OBJETIVO:

• Mantener una vía de ventilación permeable que asegure una correcta ventilación y oxigenación.

• Conseguir una comodidad física y psíquica para el paciente y evitar complicaciones.

MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos: • Enfermera y/o auxiliar de enfermería

Recursos materiales: • Sondas de aspiración. • Gasas • Vendas o fijadores para el tubo endotraqueal. • Suero fisiológico • Guantes estériles y no estériles • Antiséptico bucal • Crema protectora de las comisuras de la boca

DESARROLLO:

1. Identificar, informar al paciente del procedimiento a realizar y solicitar su colaboración (si su nivel de conciencia lo permite)

2. Realizar lavado de manos 3. Vigilar el correcto funcionamiento del respirador 4. Ajustar las alarmas y los indicadores luminosos y acústicos. 5. Anotar y comprobar los parámetros que se han prescrito para el respirador. 6. Comprobar la adaptación del paciente al respirador, según: • Frecuencia respiratoria • Estado hemodinámica • Nivel de conciencia • Color de la piel • Ansiedad • Hostilidad

7. Comprobar correcto inflado del balón de neumotaponamiento, aconsejada una presión entre 15-20 mm Hg.

8. Señalizar la introducción del TET , en cm. , a nivel de la comisura bucal o aleta nasal.

9. Fijación externa del TET con una venda o fijador específico. Cambiar esta venda cada vez que se realice la higiene bucal.

10. Aspirar secreciones según procedimiento 11. Realizar una correcta higiene bucal y/o nasal (c/ 8-12h ) , con un antiséptico

bucal que no dañe la flora. 12. Realizar lavado de manos antes y después de cada manipulación. 13. Cambiar la tubuladura y los humidificadores según las indicaciones del

fabricante. 14. Retirar guantes y realizar lavado de manos 15. Registrar procedimiento realizado en los registros de enfermería




OBSERVACIONES: - Comprobar la tolerancia a la nutrición enteral para evitar el vómito y las regurgitaciones. - Mantener al paciente con la cabecera ligeramente elevada para prevenir la broncoaspiración. - Realizar preguntas que el paciente pueda responder con movimientos de cabeza o manos. - Sería aconsejable mantener en la habitación un ambú en buen estado. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: • Gallardo Murillo, JM. Cuidados del paciente en ventilación mecánica. Ed.MASSON.

Madrid.2003:pag.526-529. • Net, S. Benito.Ventilación mecánica. Ed.Doyma , Barcelona. 1987 • J.Klamburg,JM Paya.Ventilación mecánica: principios básicos. En libro de texto de

Cuidados Intensivos G. Ginestral.Cap.31 ,pp:621-659. De.Salvat,Barcelona.1994 • Kozier, B. Erb, G., et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y

práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999



PROCEDIMIENTO: TOS ASISTIDA

CODIGO RO.10

OBJETIVO:

Mantener las vías respiratorias libres de elementos externos. Expulsar las secreciones producidas en exceso o en malas condiciones y

aumentar la expansión pulmonar. Provocar la expectoración mediante el estímulo previo de la tos.


Personal de Enfermería. Recursos materiales:

Bolsa para residuos. Toallitas de celulosa. Vaso para enjuague bucal. Almohadas. Pulsioxímetro.

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar solicitando su colaboración

2. Realizar lavado de manos 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Indicar al paciente que respire lenta y profundamente mientras está sentado tan

derecho como sea posible. 5. Indicar al paciente que utilice la respiración diafragmática. 6. Hacer que el paciente contenga ésta respiración durante 3-5 segundos y luego

espirar tanto aire como sea posible a través de la boca. 7. Decirle que haga una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con

fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada.

8. Descansar después de la sesión. 9. Realizar higiene bucal. 10. Lavarse las manos. 11. Registrar procedimiento en el registro de enfermería.

OBSERVACIONES: - La tos asistida consiste en ejercicios respiratorios que provocan el estímulo de la

tos. - Está indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas secreciones,

así como en las situaciones de producción excesiva de esputo. - Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3-4 veces al día, media

hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15-30 minutos después de cada sesión)

- Es importante que el paciente se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del apetito y de la capacidad gustativa.

- Una valoración funcional adecuada nos determinará los pasos a seguir en el



entrenamiento de la tos: Medida de la presión espiratoria máxima (PEmax) (Medida de la presión

generada por los músculos espiratorios como medida para producir una tos efectiva, a partir de valores superiores a 60cmH2O) Existen limitaciones derivadas del procedimiento de medida (colaboración insuficiente, fugas….)

Medida de la presión gástrica durante la maniobra de tos (Pga-tos) relaciona la capacidad para flujos transitorios pico con la fuerza de los músculos abdominales.

Medida del flujo pico durante la tos (PcF) (Determina la capacidad para eliminar secreciones respiratorias durante la tos)

Medida de la máxima capacidad de insuflación (MIC). (Máximo volumen de aire que pude mantenerse con la glotis cerrada para después ser expulsado).

- En caso de herida quirúrgica, inmovilizar la zona (con las manos, una almohada o

cruzando los brazos), para disminuir el dolor y facilitar los movimientos. - En caso de herida abdominal, colocar al paciente con las piernas flexionadas. - Contraindicaciones:

Neumotórax. Traumatismo intracraneal. Resección o sutura traqueal. Cirugía de estenosis post-intubación. Casos de hernias importantes (parietal, abdominal e hiatal).

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Moratiel Turienzo A, y Roca Romero, A. Documento Universitat de le Illes Balear. http://uib.es/congres/fr/fisioterapi.htm Esain Larrambe, A; Cenzano Inestrillas, V. Enfermeras Clínica Universidad de Navarra. Septiembre 2008. http://fisioterapiarespiratoria. htpp://socalpar.es/…documentos/rehabilitación_res_cir_toraceca ppt Dra. Bermejo de la fuente.Servicio de rehabilitación y Medicina Fisica. Hospital Universitario de Valladolid. Whitney J, Harden B, Keilty S, Assisted Coug: a new technique.Physicotherapy 2002:88:201-207. Marchant WAF, R.Ppstoperative use of a cough Assist device in avoiding Prolonged intubation.Br J Anaesth. 2002::89:644-647. Kozier,B. , Erb G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999


PROCEDIMIENTO:

DRENAJE POR PERCUSIÓN O CLAPING

CODIGO RO.11

OBJETIVO: Desprender y desplazar mecánicamente las secreciones adheridas a las paredes bronquiales del paciente para que puedan ser movilizadas o expulsadas. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermera, auxiliar y celador (si precisa) Recursos materiales:

• Almohadas • Fonendoscopio • Paño o entremetida • Toallitas de celulosa desechables • Bolsa para residuos

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Realizar lavado de manos 3. Informar al paciente del procedimiento y solicitar su colaboración 4. Preservar la intimidad del paciente 5. Colocar al paciente de la forma más cómoda, dependiendo de la zona a drenar 6. Colocar un paño o entremetida sobre el tórax del paciente para no percutir

sobre la piel directamente. 7. Colocar las manos ahuecadas con los dedos flexionados y unidos 8. Realizar una percusión de forma rítmica sobre el área deseada con

movimientos de las manos. 9. Percutir de 2 a 4 minutos 10. El sonido producido ha de ser hueco y seco 11. No percutir sobre columna vertebral, esternón, riñones, hígado y zonas con

lesión cutánea o fracturas 12. Auscultar para comprobar la efectividad del procedimiento 13. Colocar al paciente en una posición confortable 14. Realizar lavado de manos 15. Registrar el procedimiento realizado y la eficacia del mismo en los registros de

enfermería. OBSERVACIONES:

- Este procedimiento no debe producir dolor - La percusión debe hacerse desde las zonas distales a las centrales del árbol

bronquial. - La percusión está contraindicada en: fracturas costales y de columna,

hemorragia pulmonar, neumotórax, metástasis costales, mastectomías con prótesis de silicona, cirugía cardiovascular, derrame pleural, las primeras 24h tras broncoscopia, pacientes con osteoporosis y enfermedades con bullas enfisematosas.




BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.2003.

2. Guía de Atención de Enfermería. Manual de procedimientos generales Generalitat valenciana. Segunda edición.2007.

3. Kozier,B. , Erb G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999


PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO: TRAQUEOSTOMIA

CODIGO RO.12

OBJETIVO:

- Favorecer el intercambio gaseoso del paciente administrando oxígeno mediante un sistema de alto flujo


• Enfermera Recursos materiales:

• Fuente de oxígeno • Caudalímetro. • Tubo en T humidificador • Tubo de oxigeno. • Mascarilla de oxígeno para traqueostomía de concentración variable. • Ventitubo o conexión traqueal • Tubo de oxígeno con conexión. • Filtro humidificador desechable. • Guantes no estériles. • Jabón neutro. • Toallitas de papel desechables.

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Realizar lavado de manos 3. Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar y solicitar su

colaboración. 4. Comprobar y ajustar el flujo de oxígeno. 5. Aspirar secreciones siempre que el paciente precise. 6. Ajustar la mascarilla o el ventitubo a la traqueostomía. 7. Conectar el flujo de oxígeno según prescripción médica. 8. Limpiar la mascarilla de oxígeno de la traqueostomía con agua jabonosa

cuando sea necesario, secándola posteriormente con las toallitas de papel desechables, o cambiar el ventitubo desechable siempre que este manchado con secreciones

9. Preparar el material necesario, trasladándolo a la habitación del paciente. 10. Conectar el tubo en T humidificador al caudalímetro 11. Conectar el sistema a utilizar y comprobar que el oxígeno fluye. 12. Ajustar la concentración de oxígeno prescrita en el caudalímetro. 13. Colocar al paciente en la posición más adecuada, normalmente semifowler. 14. Colocarse los guantes desechables. 15. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para




asegurarse de que se administra la concentración de oxígeno prescrita. 16. Comprobar la eficacia y efectividad de la oxigenoterapia, valorando: color de

piel y mucosas, frecuencia respiratoria y valores gasométricos. 17. Mantener el dispositivo de aporte de oxígeno limpio. 18. Recoger el material. 19. Retirarse los guantes y realizar lavado de manos. 20. Registrar el procedimiento en los registros de enfermería.

OBSERVACIONES: - Vigilar la aparición de signos de toxicidad por oxígeno y erosiones de la piel en las zonas de fricción de los dispositivos de oxígeno. - El tubo en T humidificador se ha de cambiar periódicamente, como máximo cada 48 horas. - Si el paciente puede deambular, facilitarle una alargadera de oxígeno.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

• Weilitz, P.B.. Administración de oxígeno a un paciente con vía aérea artificial. En: Perry, A.G.; Potter, P.A..Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos 4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A..Madrid. 1999. Pág. 440-443.

• Raffensperger, E.B.; Zusy, M.L.; Marchesseault,L.C. Consultor de Enfermería Clínica. Océano Grupo Editorial S.A.. Barcelona. 1995. Pág. 72.

• Kozier,B. , Erb G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999

• Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

• Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.

• Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.


PROCEDIMIENTO:

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA

CODIGO

RO.13

OBJETIVO: Mantener la función respiratoria del paciente. Evitar complicaciones asociadas MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera y auxiliar de enfermería. Recursos materiales:

Cánula de traqueostomía (simple o fenestrada según indicación) y del mismo número y largo de la que tenga colocada el paciente.

Babero de traqueostomía Jeringa de 10 ml. Guantes y gasas estériles. Suero salino isotónico Antiséptico para la piel. Jabón neutro Apósito y cinta de tejido de algodón. Un aspirador con sonda de succión preparada. Sistema de Oxigenoterapia preparado por si se precisa Balón con reservorio y fuente de oxigeno, si precisa. Historia de salud del paciente

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente y a la familia sobre el procedimiento que vamos a realizar y sobre la necesidad del cuidado de la traqueostomía, solicitando su colaboración.

2. Comprobar que el paciente respira correctamente. 3. Preparar el material necesario, trasladándolo a la habitación del paciente. 4. Comprobar, si la cánula tiene balón, que el globo funciona correctamente. 5. Colocar al paciente en la posición más adecuada que permita la hiperextensión

del cuello, mejor si es en posición de Semifowler. 6. Realizar el lavado de manos y colocación de guantes. 7. Si se retira sólo la cánula interna (CI): retirar sujetando las aletas de la cánula

completa CM y limpiar inmediatamente 8. Si se retira la cánula completa (CM), desatar la cinta que rodea el cuello

sujetando la cánula. 9. Deshinchar el globo, si lo tuviera, con la jeringa. 10. Retirar la cánula (interna y externa), siguiendo en el movimiento la curva de

dicha cánula. 11. Limpiar los bordes del traqueostoma y piel circundante con jabón neutro o

como herida quirúrgica si es de reciente realización. 12. Coger la nueva cánula previamente preparada (del mismo número y largo que

la retirada). La cánula preparada deberá tener colocado un apósito de traqueostomía y cinta suficiente para rodear el cuello del paciente.

13. Aplicar lubricante con el obturador colocado en su interior en la cánula para que facilite su introducción en el traqueostoma (si fuese vaselina, asegurarse que

Grupo de Protocolización: Repiración Oxigenación Página 1 de 3


no queda ningún trozo). Para su introducción se seguirá la maniobra inversa a la de su salida (en curva y hacia arriba).

14. Llenar el balón, si procede en caso de ventilación mecánica, con una presión entre 15 y 22 mmHg medida con manómetro.

15. Comprobar que el paciente respira sin problemas y anudar la cinta alrededor del cuello.

16. Colocar el babero de traqueostomía Si observamos que el paciente tiene dificultad para respirar antes de realizar el cuidado:

a. Retirar la cánula interna y observar si está obstruida por la mucosidad. b. Si es así, observar si el paciente mejora en su respiración. Si mejora, realizar el

cuidado anteriormente descrito. c. Si el paciente no mejora y sigue con dificultad respiratoria, posponer unas

horas el cuidado hasta que el paciente mejore de dicha dificultad respiratoria.

17. Recoger el material. 18. Retirarse los guantes y realizar el lavado de manos. 19. Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente.

OBSERVACIONES: TIPOS DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA:

Según material: metálicas, de silicona, de teflón. Según función: fenestradas, no fenestradas, de fonación, con manguito obturador

DESCRIPCIÓN DE LAS CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMIA: Cánula madre (CM)

Mantiene abierto el traqueostoma y comunica con el aire exterior. Parte más externa con extremo distal romo, radiopacas, de metal o sintéticas.

Camisa interna (CI) Dispositivo hueco colocado en el interior de CM. Asegura permeabilidad de vías aéreas, manteniéndose unida a CM.

Obturador. Facilita introducción de CM a través de tráquea. Longitud algo mayor a la CI o CM, extremo distal romo.

Manguito interno. Permite sellado de tráquea por aíre inyectado a través de una jeringa.

Cánula fenestrada. CM con orificio que permite el paso del aire a través desde la vía aérea superior, posibilitando la fonación.

Cambio de cánula: Una vez cicatrizado el estoma o antes, por prescripción médica. Diferenciar entre cambio de CI y CM: CI: Cambiar c/ 8 horas o antes si es necesario. CM: Cambiar c/ 10-15 días, o por decanulación accidental.

Considerar que los cuidados del estoma reciente seran los mismos que los de cualquier herida quirúrgica. La maniobra del cambio de cánula deberá realizarse lo más rápidamente posible, de ahí la necesidad de contar con una persona que ayude en el cuidado. No forzar nunca la introducción de la cánula para evitar desgarros. Si el paciente tras el cuidado presenta algún síntoma de dificultad respiratoria, se le puede poner oxígeno durante 5 minutos a una concentración superior a la habitual, pudiendo llegar hasta el 100%.




BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Salas Campos L et al. Cánulas de traqueostomía: innovaciones y técnicas nuevas. Rev ROL Enferm, mayo 2000; vol 23 (5): 393-8 McConnell E. El cuidado de la traqueostomía. Nursing 2002. Nov 20 (9): 45 www.enfermeriaua0811.wetpaint.com/page/cuidados+y+mantenimiento+de+la+traqueostomia. Consultado el 5 de mayo de 2012 www.madrid/org/.../Cuidados del paciente traqueostomizado. Manual del Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Consultado el 5 de mayo de 2012 Cuiden. Zamora L. Cuidados en la traqueostomía: Traqueostomía en el lesionado medular. Hospital Asepeyo Coslada (Madrid). Junio 2002. Disponible en: www.lesionadomedular.com/archivos/almacen/traqueostomia.pdf. Consultado el 5 de mayo de 2012 www.enferpro.com/ttraqueostomia.htm - Comisión de protocolos del H.U. Virgen del Rocío. Sevilla. Consultado el 5 de mayo de 2012 enfermería-integral.blogspot.com.es/2008/02/cuidados-de-una-traqueostoma.html. Consultado el 5 de mayo de 2012 http://www.enferurg.com/protocoloschus/704.pdf. Visitada 28/05/2012 Revista Cientifica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias, Segunda Epoca nº13, Mayo - Junio de 2010: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2010/pagina10.html visitado el 01 de Junio de 2012.

http://www.enfermeriaua0811.wetpaint.com/page/cuidados+y+mantenimiento+de+la+traqueostomia

http://www.enfermeriaua0811.wetpaint.com/page/cuidados+y+mantenimiento+de+la+traqueostomia

http://www.madrid/org/.../Cuidados

http://www.lesionadomedular.com/archivos/almacen/traqueostomia.pdf

http://www.enferpro.com/ttraqueostomia.htm

http://www.enferurg.com/protocoloschus/704.pdf.%20Visitada%2028/05/2012

http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2010/pagina10.html


PROCEDIMIENTO:

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

CODIGO RO.14

OBJETIVO: Enseñar una correcta expansión pulmonar que pueda favorecer la adecuada ventilación alveolar y la estimular de una optima respiración.

Mejorar la dinámica respiratoria mediante la potenciación de la musculatura.

MATERIAL Y EQUIPO: • Enfermera. • Auxiliar de enfermería. • No son necesarios recursos materiales. DESARROLLO: 1. Identificar al paciente. 2. Informar al paciente de la intención y motivos que tienen los ejercicios respiratorios. 3. Determinar el nivel de comprensión y conocimientos que tienen el paciente con

respecto a los ejercicios respiratorios. 4. Determinar el nivel de movilidad y capacidad para realizar los ejercicios. 5. Acordar con el paciente el nivel de participación que tendrán en los ejercicios tanto él

mismo como la enfermera. a. Cuando el paciente necesite una intervención más extensa o en las primeras

sesiones hasta que desarrolla los conocimientos y habilidades adecuadas, los ejercicios se realizarán dirigidos / ayudados por la enfermera.

b. Cuando el paciente tiene un buen nivel de comprensión / movilidad o cuando el paciente ya ha adquirido conocimientos y habilidades, la enfermera realizará una labor más de evaluación que de intervención directa, estimulando los progresos y corrigiendo los posibles desajustes.

6. Realizar lavado de manos. 7. Preservar la intimidad y crear un entorno que facilite la concentración del paciente en

los ejercicios. 8. Colocar al paciente en la posición adecuada según el tipo de respiración que

queremos enseñar / practicar con el paciente: a. Respiración torácica: En pacientes con buena movilidad, sedestación. En otro

tipo de casos, decúbito supino en semi-Fowler o Fowler alta. b. Respiración abdominal o diafragmática: En pacientes con buena movilidad,

sedestación. En el resto de casos, decúbito supino en posición semi-Fowler, manteniendo las rodillas flexionadas.

9. En los ejercicios respiratorios torácicos: a. Colocar las manos a ambos lados del tórax del paciente, a ser posible a la

altura de las axilas (línea media axilar). b. Indicar al paciente que haga una inspiración lenta y profunda, haciendo un

intento en desplazar las manos (se ejerce una presión moderada). c. Indicar que lo deseable es que una vez realizada la inspiración, ésta se

mantenga durante unos segundos. d. Indicar al paciente que espire el aire lentamente a través de la boca o de la

nariz, intentando desplazar la parte superior del tórax hacia dentro y hacia abajo.

e. Realizar el ejercicio de inspiración-espiración tres o cuatro veces seguidas en cada sesión.

10. En los ejercicios respiratorios abdominales: a. Colocar las manos sobre el abdomen del paciente, por debajo de las costillas. b. Indicar que haga una inspiración lenta y profunda por la nariz (cerrando la

Grupo de Protocolización: Respiración Oxigenación


Grupo de Protocolización: Respiración Oxigenación

boca), hinchándolo tanto como sea posible y haciendo un intento en desplazar las manos.

c. Indicar que lo deseable es que una vez realizada la inspiración, ésta se mantenga durante unos segundos.

d. Indicar al paciente que espire el aire lentamente a través de la boca, intentando deprimir el abdomen y contraer la musculatura. La espiración puede realizarse, en lugar de por la nariz, con los labios fruncidos como si fuese a silbar.

e. Realizar el ejercicio de inspiración-espiración tres o cuatro veces seguidas en cada sesión.

11. Indicar / colocar al paciente se situé en posición cómoda, que le permita descansar tras los ejercicios.

12. Dejar el timbre cerca de su alcance. a. Evaluar cual es el nivel de ejecución y el resultado que los ejercicios tienen en

el paciente. 13. Dejar constancia de la planificación adecuada, del número de sesiones por día, en

función de la situación del paciente y de la necesidad de mejorar la función respiratoria.

14. Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente OBSERVACIONES: • Se hace necesario recordar al paciente y la familia la importancia de que los ejercicios se realicen de forma periódica y regular, resaltando la importancia que tiene realizarlos correctamente para lograr la máxima expansión pulmonar.

• Habrá de tener en cuenta las condiciones que presenta el paciente y las posibilidades que tiene para realizar los ejercicios respiratorios torácicos o los ejercicios respiratorios abdominales.

• Comprobar la tolerancia clínica a los ejercicios respiratorios. Deberá comunicarse / documentarse la aparición de complicaciones tales como taquicardia, taquipnea o agitación durante la realización de los ejercicios.

• Realizar siempre los ejercicios de forma individualizada.

• Una vez realizados los ejercicios, dependiendo de la patología de base del paciente, puede solicitársele que tosa para eliminar secreciones.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1, 2 Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García Penche Sánchez R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ed. Rol. Barcelona 2006. Pag.308-9. Esteve, J.; Mitjans, J. Enfermería Técnicas Clínicas. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 1999. Pag. 327-30. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: ELSEVIER-MOSBY; 2009.


PROCEDIMIENTO:

ESPIROMETRÍA INCENTIVADA

CODIGO

RO.15 OBJETIVO: Enseñar / ayudar al paciente hospitalizado a realizar una correcta expansión pulmonar.Disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera Recursos materiales:

Espirómetro Incentivador Gasas Historia de salud del paciente

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Informarle sobre el procedimiento a realizar solicitando, si es posible, su

colaboración. 3. Lavarse las manos 4. Colocar al paciente en posición de sentado o semi-sentado (lo mas recto

posible para obtener los mejores resultados) 5. Situar el espirómetro en posición horizontal 6. Regular la posición de flujo, comenzando siempre por niveles inferiores. 7. Indicarle al paciente que después de una espiración ajuste los labios sobre la

boquilla de manera que no entre aire entre ambos. 8. Solicitarle al paciente que realice una inspiración por la bota tan profunda como

le sea posible, buscando lograr que el marcador (bola, cilindro, etc.) se eleve hasta alcanzar su tope superior (si es posible), debiendo permanecer en este lugar el máximo de tiempo (de 2 a 6 segundos)

9. Finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire por la boca o la nariz, lentamente.

10. Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable. 11. Limpiar la boquilla con unas gasas. 12. Lavarse las manos 13. Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente.

OBSERVACIONES:

El paciente deberá realizar las inspiraciones de forma pausada y profunda para evitar sufrir mareos debidos a la hiperventilación..

Indicarle al paciente la frecuencia de utilización del espirómetro: de 4 a 6 veces cada hora.

Es conveniente toser después de realizar este ejercicio. La válvula de flujo podrá ser utilizada, paulatinamente, en valores cada vez

más altos para ofrecer dificultades crecientes al paciente. Estimular al paciente a que trate de lograr el objetivo prescrito.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Fisioterapia clásica, y fisioterapia clásica más espirometría incentiva en el




preoperatorio abdominal superior. http://www.elsevier.es/es/revistas/fisioterapia-146/fisioterapia-clasica-fisioterapia-clasica-mas-espirometria-incentiva-13115973-originales-2008 Fisioterapia respiratoria en el paciente postquirúrgico. www.scartd.org/arxius/fisioresp05. Revista Nursing. 2004;22:51-2. - vol.22 núm 06 https://www.pfizer.es/salud/prevencion_habitos_saludables/consejos_salud/fisioterapia_respiratoria.html visitado 28/05/2012

http://www.elsevier.es/es/revistas/fisioterapia-146/fisioterapia-clasica-fisioterapia-clasica-mas-espirometria-incentiva-13115973-originales-2008



http://www.scartd.org/arxius/fisioresp05

https://www.pfizer.es/salud/prevencion_habitos_saludables/consejos_salud/fisioterapia_respiratoria.html

https://www.pfizer.es/salud/prevencion_habitos_saludables/consejos_salud/fisioterapia_respiratoria.html


PROCEDIMIENTO:

CUIDADOS EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

CODIGO

RO.16

OBJETIVOS: Garantizar y asegurar la permeabilidad y aislamiento de la vía aérea. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos Humanos:

• Enfermera y auxiliar de enfermería. Recursos materiales:

• Paño estéril. • Guantes estériles. • Bolsa autohinchable (ambú) con reservorio de oxígeno, conexión estándar al

tubo endotraqueal (TET) y mascarilla del tamaño adecuado a la cara del paciente.

• Fuente de oxígeno. • Laringoscopio con tamaño de pala adecuado al enfermo. • Tubo endotraqueal con o sin sistema de aspiración subglótica y de diferentes

tamaños (del nº 6 al 9) • Lubricante de silicona • Guías endotraqueales • Filtro bacteriano • Cánula de Mayo. • Sistema de aspiración • Sondas de aspiración de secreciones de diferentes tamaños • Jeringas • Material de fijación para tubo endotraqueal (venda, cinta...) • Fonendoscopio • Fármacos: Gas inhalatorio, hipnóticos, analgésicos, sedantes, relajantes,

antagonistas, antieméticos. • Monitores: ECG.;Presión arterial, Capnógrafo, Pulsioxímetro. • Historia de salud del paciente

DESARROLLO:

1. Identificar y explicar al paciente, si la situación lo permite, el procedimiento y la necesidad de realizarlo

2. Realizar lavado de manos 3. Verificar que el aparataje funciona correctamente (respirador, monitores,

sistema de aspiración…) 4. Verificar que el material está correcto,( laringoscopio…) 5. Revisar la cavidad oral retirando prótesis dentales si las hubiera. 6. Preparar el TET comprobando el neumotaponamiento y lubricándolo. 7. Retirar el cabezal de la cama, o bajarlo, si procede. 8. Colocar al paciente en posición de decúbito supino, sin almohada. 9. Realizar hiperoxigenación si prescripción médica al respecto. 10. Realizar lavado de manos y colocación de guantes estériles 11. Colaborar con el médico en todo lo necesario para la intubación: cánula de



Mayo, ambú con bolsa reservorio y mascarilla conectado a fuente de oxígeno con caudal de 15L/minuto, laringoscopio con tamaño adecuado de pala y TET.

12. Administrar medicación según indicación médica, teniendo en cuenta primero analgesia y sedación, y después relajación

13. Una vez intubado el paciente, sujetar el tubo e inflar el neumotaponamiento con 5 a 10cc de aire (mínima cantidad para que no haya fugas)

14. Conectar filtro bacteriano entre el tubo y el circuito del respirador. 15. Colocar la señal de tubo y sobre ella el sistema de fijación (cinta, venda...)

anudándola. Evitar una presión excesiva, entre la venda y la cara del paciente deben caber dos dedos.

16. Comprobar la correcta posición del tubo 17. Recoger el material 18. Retirar guantes y realizar lavado de manos 19. Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente

OBSERVACIONES:

- Es fundamental evitar lesiones en cavidad oral y en los puntos de presión de la fijación del TET para ello se aplicaran los siguientes cuidados:

1. Higiene bucal con clorhexidina c/12horas 2. Mantener seco el sistema de fijación del tubo 3. Protección de comisuras y otros puntos de presión del sistema de fijación

mediante almohadillado e hidratación - Comprobar por turno la presión del neumotaponamiento para evitar lesiones en

la pared de la tráquea - La señal de TET se utiliza para mantenernos informados en todo momento de

posibles desplazamientos del mismo y para evitar que resbale el sistema de fijación, por efecto de la humedad.

- Si la vía de abordaje fuera la nariz (intubación nasotraqueal) el procedimiento sigue los mismos pasos, utilizando tubos de menor tamaño y el operador se ayuda de las pinzas de Magill.

- Ante una intubación complicada y de difícil resolución se puede utilizar una mascarilla laríngea para asegurar la oxigenación y ventilación del paciente hasta la llegada de personal más instruido o realización de traqueostomía urgente si fuera necesario.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Servicio Canario de Salud .Normas y Procedimientos de Enfermería. Dirección de Enfermería. Gran Canaria. Hospital Dr. Negrín .2002.

Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005.http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php. Kozier,B. , Erb G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999 Paz Fuentes, A.E., Ruiz González,C., López Sixto,S., Vázquez Vilar,J., García Ventosa,M.B. Asistencia al paciente durante la intubación.






http://www.enferurg.com/protocoloschus/1301.pdf. Consultado el 18 de junio de 2012.

Portela Romero, M., Bugarín González, R. Guías Clínicas. Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias. Edicióndigital. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/intubacion.asp#material. Consultado el 18/06/2012 C. M. de la Linde Valverde. La extubación de la vía aérea difícil. Revista Española Anestesiología Reanimación 2005; 52:557-570 Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García Penche Sánchez R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ed. Rol. Barcelona 2006. Pag.407-10. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: ELSEVIER-MOSBY; 2009. Pag. 453.

http://www.enferurg.com/protocoloschus/1301.pdf

http://www.fisterra.com/guias2/intubacion.asp#material

http://www.fisterra.com/guias2/intubacion.asp#material


PROCEDIMIENTO:

CUIDADOS DE LA EXTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DEL PACIENTE CRÍTICO

CODIGO

RO.17

OBJETIVOS:

Conseguir la respiración espontánea de forma natural tras un periodo de ventilación mecánica invasiva.

Retirar el tubo endotraqueal con las mínimas complicaciones y lesiones de la mucosa traqueal, laríngea y orofaríngea.

Reducir las complicaciones inherentes a la ventilación mecánica. Recuperar la ventilación espontanea del paciente. Aumentar el bienestar del paciente.


• Enfermera/o • Auxiliar de Enfermería

Recursos materiales: • Caudalímetro de oxígeno • Mascarilla facial efecto vénturi y alargadera para conexión a fuente de oxígeno • Tijeras • Jeringa de 20cc • Cánula rígida de aspiración conectada a sistema de vacío funcionante • 2 Sondas estériles de aspiración de calibre adecuado. • Material para reintubación: laringoscopio, tubo endotraqueal(TET), ambú con

mascarilla y bolsa reservorio de oxígeno, jeringa de 20cc (relación completa en “cuidados de la intubación”)

• Pulsioxímetro • Historia de salud del paciente

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente sobre el procedimiento que se va a realizar solicitando su colaboración.

2. Monitorizar tensión arterial, saturación de oxigeno, frecuencia cardiaca y respiratoria.

3. Preparar y comprobar el material de intubación y aspiración. 4. Realizar lavado de manos y colocación de guantes. 5. Colocar al paciente en posición de Fowler, siempre que su proceso se lo

permita y procurando que esté lo más cómodo posible. 6. Preparar mascarilla facial de oxígeno tipo vénturi 7. Suspender la alimentación (nutrición enteral), aspirar el contenido gástrico y

dejar en dieta absoluta con la sonda nasogástrica conectada a una bolsa recolectora a caída libre.

8. Aspiración de las secreciones del árbol traqueo-bronquial y de la orofaringe antes de desinflar el neumotaponamiento del TET.

9. Cortar la cinta de fijación del tubo endotraqueal. 10. Solicitar que el paciente haga una inspiración profunda. 11. Sacar el aire del neumotaponamiento del TET y en la misma maniobra extraer

el tubo con rapidez y suavidad para evitar complicaciones asociadas a la extubación.




12. Colocar al paciente la mascarilla y administrar oxígeno según sus necesidades. 13. Vigilar al paciente, valorando en cada momento del proceso de extubación y

postextubación. 14. Controlar signos vitales (saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria y tensión arterial). 15. Permanecer a pie de cama del paciente para detectar y dar solución a las

posibles complicaciones que pudieran presentarse. 16. Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable. 17. Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente

OBSERVACIONES: Algunos autores recomiendan la hiperoxigenación del paciente con oxígeno al 100% durante 2-3 min. antes de realizar la extubación. En otros estudios no se aconseja. Recomendar al paciente favorecer el descanso de la voz durante 4-8 horas, en el momento inmediato tras la extubación. Es muy importante en las horas posteriores a la extubación estimular al paciente a toser y expectorar. La extubación en muchas ocasiones es la parte final de un procedimiento más complejo que en primer lugar pasa por recuperar la respiración espontánea conservando la intubación y posteriormente por la retirada de del TET. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Llanos Ortega I.M. Procedimiento de extubación. En: Procedimientos Generales de Enfermería. Ed. Digital. Disponible en http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo70/capitulo70.htm ISSN: 1885-7124. Última actualización el 13/04/2012 C. M. de la Linde Valverde. La extubación de la vía aérea difícil. Revista Española Anestesiología. Reanimación. 2005; 52:557-570 Gil Hermoso M.R., Ibarra Fernández J.A.,Procedimiento destete de la ventilación mecánica. En: Procedimientos Generales de Enfermería. Ed. Digital. Disponible en http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo93/capitulo93.htm ISSN: 1885-7124. Última actualización el 13/04/2012 MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA. Hospital Universitario Virgen de La Victoria de Málaga. Dirección De Enfermería. Bloque de Formación e investigación.Marzo 2006. Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García Penche Sánchez R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ed. Rol. Barcelona 2006. Pag.646-8. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: ELSEVIER-MOSBY; 2009. Pag. 305.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo70/capitulo70.htm

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo93/capitulo93.htm

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