gpcges-traumaocular-2007

8/14/2019 GPCGes-TraumaOcular-2007

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GGUUAA CCLLNNIICCAA

TTRRAAUUMMAA OOCCUULLAARR

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N 50

2007


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Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica2

Citar como:

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica TRAUMA OCULAR GRAVESantiago: Minsal, 2007

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente

para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

Fecha de publicacin:junio, 2007


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Ministerio de Salud


INDICE PginaFlujogramas 4Recomendaciones Clave 81. INTRODUCCIN 9

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 9

1.2 Alcance de la gua 10Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 10Usuarios a los que est dirigida la gua 10

1.3 Declaracin de intencin 102. OBJETIVOS 123. RECOMENDACIONES 13

I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado 16II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto 22

4. DESARROLLO DE LA GUIA 294.1 Grupo de trabajo 294.2 Declaracin de conflictos de inters 29

4.3 Revisin sistemtica de la literatura 304.4 Formulacin de las recomendaciones 304.5 Validacin de la gua 304.6 Vigencia y actualizacin de la gua 31

ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TRMINOS 32ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DERECOMENDACIN

33

ANEXO 3: CLASIFICACIN DE LA VISIN SEGN AGUDEZA VISUAL 34ANEXO 4: ESCALA DE HUGHES PARA CLASIFICARCAUSTICACIONES

35

REFERENCIAS 36


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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTECON TRAUMA OCULAR

DIAGNSTICO DEL TRAUMA OCULAR A GLOBO CERRADO EN SERVICIOSDE URGENCA Y OTROS SERVICIOS CLNICOS

CONTUSIN LACERACIN

PERIOCULAR FRACTURA

LAMELAR NO

PENETRANTE(ABRASIN CORNEAL) PRPADOS

Antecedente de

trauma, presenciade equimosis y/o

hematomas en

regin periocular

Limitacin demovimientos oculares,

diplopa, enoftalmos,

exoftalmos, asimetra

facial, equimosis,

enfisema orbitario

Antecedente de CE,

quemadura trmica o

custica. Dolor, sensacin de

CE, fotofobia.

Inyeccin conjuntival,

disminucin de AV, visin

borrosa, blefarospasmo

Compromiso borde

libre prpado y/oligamentos cantales

y/o sistema lacrimal

Test agudeza visual

(AV)

Exploracin depolo anterior

Fondo de ojo

dilatado

Radiografa de crneo,

frente y perfil

TAC

Visualizacin de CE, Testde Seidel para evaluar

herida penetrante

Visualizacindirecta de

laceracin.Avulsin palpebral

para visualizar

ligamentos cantales

SOSPECHA

CONFIRMACIN


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FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA OCULAR A GLOBO

CERRADO EN SERVICIOS DE URGENCIA Y ESPECIALISTA

CONTUSIN LACERACIN

PERIOCULAR FRACTURA PRPADOSLAMELAR NOPENETRANTE

(ABRASIN CORNEAL)

Analgesia

Nios menores de 12

aos: Paracetamol 60a 120 mg c/6 hrs.

Mayores de 12 aos:

120 a 500 mg c/6 hrs Ibuprofeno 50 a 100

mg c/6 hs.

Fro local

Control dentro de 72hrs.

Anestesia tpica: Proparacana

0,5 % irrigacin abundante

con solucin fisiolgica

durante 20 min si es

causticacin.

Ungento con Cloramfenicol

al 1% c/6 hrs. por 2 das y

c/12 hrs. por 5 das ms.

Analgesia sistmica dem al

anterior; analgesia tpica con

Diclofenaco al 0,1%, 1 gota

c/6 hrs. por 4 das.

Derivacin si existe duda de

CE; inmediata si escausticacin, previo lavado.

Analgesia: dem

Limpiar con

solucin

fisiolgica,

remover partculas

y suturar con

material no

absorbible.

El prpado puede

esperar sutura si

las condiciones no

son ptimas.

Toxoide

antitetnico si no

est protegido

Analgesia

Nios menores de 12aos: Paracetamol

60 a 120 mg c/6 hrs.

Mayores de 12 aos:120 a 500 mg c/6 hrs

Ibuprofeno 50 a

100 mg c/6 hrs.

Fro local

Dentro de las 24 Horas: Ojo nico, lesin producida a alta velocidad, lesiones qumicas, cuerpoextrao fuertemente adherido a la crnea, dolor que no calma con anestsico local, reduccin de

agudeza visual, abrasiones que ocupan ms del 60 % de la superficie de la crnea, opacidades

corneales, anillos de xido, hifema, pupila asimtrica, sospecha de dao retinal, laceracin profunda

de la rbita, hemorragia subconjuntival, laceraciones marginales.

TRATAMIENTO

DERIVAR

OFTA

LMLOGO


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FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNSTICO DEL TRAUMA OCULAR CONGLOBO ABIERTO EN SERVICIOS DE URGENCIA Y

OTROS SERVICIOS CLNICOS

LACERACIN ROTURA OCULAR

PENETRANTE

CUERPO EXTRAOINTRAOCULAR

(CEIO)PERFORANTE

Derivar aloftalmlogo si

existe sospecha.

Solicitar ecografa

y TAC

Dolor agudo, visin borrosa

aguda, evidencia del sitio de la

ruptura, disminucin de la

agudeza visual, hipotonaocular, cmara anterior panda o

excesivamente profunda en

perforaciones posteriores,hifema, protrusin o herniacin

del contenido ocular: cristalino,

iris, cuerpo ciliar, vtreo;alteraciones pupilares

Estallido ocular,

contenido intraocularvisible a travs de la

rotura ocular

TAC, Ecografa y

examen bajoanestesia general

dentro de las 24

hrs del trauma

Visin directa y con Rx.

rbita, Ecografa ocular,

TAC

Bajo anestesiageneral, el examen es

realizado por

especialista.

Antecedente de

accidente por CE, y

ante la sospecha deCEIO derivar

inmediatamente al

oftalmlogo ocluyendo

el ojo afectado.

El Oftalmlogo debe precisarel trayecto del cuerpo extrao

y el dao ocular asociado; su

nmero, naturaleza y

ubicacin. Cuando novisualiza el CE se recurrir a

losExmenes Auxiliares:Radiografa simple de rbita,

ultrasonografa modo B y/oTAC.

SOSPECHA

CONFIRMACI

N


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FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA OCULAR CON

GLOBO ABIERTO EN SERVICIOS DE URGENCIAY ESPECIALISTA

LACERACIN ROTURAOCULAR

PENETRANTECUERPO EXTRAO

INTRAOCULAR(CEIO)

PERFORANTE

Profilaxis intraoperatoria:

Gentamicina 20 mg +

Cefazolina 20 mg;

Vancomicina 25 mg +

Ceftazidima 100 mg

intravtrea y postoperatoria

72 hrs ms. Cierrequirrgico. Ciruga

vitreoretiniana (VR)

priorizada en ojo nico,miopes severo y con buen

pronstico visual, dentro

de las 2 semanas.

Hospitalizacin, no colocargotas. Antibiticos

parenterales:

Nios: cefazolina 50-100mg/kg/d, clindamicina 15

mg/kg/d.

Adultos: Ciprofloxacino

750 mg c/12 hrs, Cefazolina

500 mg c/ 6 hrs, suspenderva oral. Antiemticos

(domperidona) y laxantespara impedir Valsalva.Cerrar puerta de entrada.

Ciruga VR dentro de las 2

semanas.

Oclusin no

compresiva, no aplicar

anestesia tpica ni

analgsicos con ASA;

antibiticos IV,

suspender la va oral,

antiemticos y

laxantes para

disminuir las

consecuencias de lamaniobra de Valsalva

y remitirrpidamente alespecialista.

El especialista determinarla frecuencia del

seguimiento y estudios

complementarios

adicionales. TAC, Ecografa

y examen bajo anestesiageneral dentro de las 24 hrs.

del trauma

Seguimiento condicionado

a pronstico ocular.

Complicaciones: Oftalma

simptica (requiereenucleacin reparacin

precoz) y desprendimiento

de retina. Ciruga VR deurgencia en miope severo y

ojo nico

Seguimiento

condicionado agravedad de lesin

y pronstico ocular.

Profilaxis antibitica

idem a herida penetrante.

Extraccin controlada de

CEIO

Cierre quirrgico

(peritoma)

Ciruga vitreoretiniana(VR) priorizada en ojo

nico, miopes severo y

con buen pronsticovisual, dentro de las 2

semanas.

El pronstico depende de

AV inicial, de lesin ocularasociada, tipo de CE.

El especialista determinar

el seguimiento y estudios

complementarios y cirugas

posteriores.

TRATAMIEN

TO

SEGUIMIE

NTOY

COMPLIC

ACION


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Recomendaciones Clave

Cambiar las conductas de riesgo reduce los accidentes oculares. Los programas de prevencindel trauma ocular disminuyen los gastos de hospitalizacin y das de ausentismo laboral. Nivel deevidencia IIIa, Grado de Recomendacin C.

La evaluacin clnica de un paciente con traumatismo ocular debe iniciarse con una historiasistemtica y completa. El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral. Nivel deEvidencia IV, Grado de Recomendacin D

Es fundamental el empleo de un vocabulario estandarizado en la descripcin del ojotraumatizado. Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendacin C

La variedad de lesiones y la afeccin de ambos segmentos del globo ocular requieren estrategiasde tratamiento individualizados para cada caso.

Los traumatismos con globo ocular cerrado son de mejor pronstico.

La contusin periocular se trata con antinflamatorios y analgsicos. La mayora de las

veces no necesita derivacin al especialista Las fracturas periorbitarias se manejan con analgesia y deben ser derivadas al

oftalmlogo Las laceraciones de prpados pueden ser suturadas por mdico no especialista. Sern

derivadas si hay compromiso de canal lagrimal, del elevador del prpado superior o delborde libre palpebral Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin D

En las quemaduras por calor se deben administrar analgsicos locales y/o sistmicospara realizar el examen ocular. Uso de ungento antibitico local. Deben derivarse parasu control posterior

Las causticaciones deben ser lavadas abundantemente con gran cantidad de agua osolucin isotnica desde el inicio de la exposicin. Deben ser derivadas en forma urgentea oftalmlogo

Cuerpo extrao corneal, debe visualizarse directamente y usar fluorescena en caso de

sospecha de penetrante. Extraccin de cuerpo extrao cuando las condiciones lopermitan. Anestesia local y ungento antibitico local. Antiinflamatorios tpicos noesferoidales, Nivel de Evidencia Ia, Grado de Recomendacin A. Derivar a oftalmlogodentro de las 24 hrs.

Queratitis actnica tratar con antibiticos locales y con analgsicos o antinflamatorios Laceracin conjuntival penetrante, debe ser derivada a oftalmlogo dentro de las 24 hrs.

para su sutura. Hacer profilaxis de endoftalmitis con antibiticos intravitreos

Los traumatismos con globo ocular abierto tienen peor pronstico.

Cuerpo extrao intraocular, ante la sospecha debe ser derivado a especialista antes de24 horas. Usar profilaxis antibitica intravitrea. Nivel de Evidencia Ib, Grado deRecomendacin A. Ciruga para la extraccin del cuerpo extrao

Herida perforante ante la sospecha derivar al oftalmlogo. Profilaxis antibitica por vasistmica, Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A. Cierre de la puerta deentrada. La herida posterior habitualmente tiene cierre espontneo. Medidas para evitarel aumento de la presin intraocular y la salida de vitreo

Rotura o estallido ocular: ante la sospecha debe derivarse a especialista antes de 24horas. Medidas para evitar el aumento de la presin intraocular y la salida de vitreo.Posicin semisentada. Ciclopjicos. Antibiticos parenterales

Necesidades de Investigacin: Vitrectoma temprana v/s tarda en traumatismos que afectan lapared posterior de la esclera. cido aminocaprico y otras drogas en el manejo del hifema


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1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Se define Trauma Ocular al traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre

el globo ocular y sus estructuras perifricas, ocasionando dao tisular de diverso grado deafectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin visual, temporal o permanente.El globo ocular sufrir en primera instancia una brusca compresin anteroposterior (acortamientodel eje A-P), con distensin ecuatorial compensatoria. El retorno a la forma normal aadir mayortrauma, explicndose as las lesiones en el segmento anterior o posterior.

El trauma ocular es motivo de consulta comn en los Servicios de Urgencia del pas, ocupandoalrededor de un 3% del total. Las agresiones fsicas, los deportes, las actividades laboralesindustriales, agrcolas, la construccin y los accidentes de trnsito se encuentran entre susprincipales causas. El trauma puede ir desde un doloroso cuerpo extrao ocular, el ms comn delos traumas, hasta una herida penetrante ocular de mal pronstico y grandes secuelas condiscapacidad, pasando por un gran grupo de otras alteraciones oculares relacionadas con eltrauma.

Este problema de salud es una causa importante de invalidez parcial y a veces total y de prdidade productividad y tiempo laboral en Chile. Los traumatismos oculares representan la principalcausa de prdida de agudeza visual en individuos jvenes. Su resolucin representa tambin ungran reto para los cirujanos de vtreo-retina. La variedad de lesiones y la afeccin de ambossegmentos del globo ocular requieren estrategias de tratamiento individualizados para cada caso.En las ltimas 2 dcadas se han desarrollado nuevas tcnicas e instrumentacin para patologavitreo-retiniana, pero los resultados anatmicos y visuales en casos severos de desprendimientode retina traumtico todava son modestos. Aproximadamente el 90% de los desgarros gigantes yotros desprendimientos complejos no traumticos se solucionan reaplicando la retina conexcelentes resultados visuales. Estos resultados contrastan con los publicados en series recientesde desprendimiento de retina por traumatismos penetrantes: sobre 113 pacientes, solamente un33,6% consegua una agudeza visual (A.V.) igual o superior a 1/200.

En un estudio prospectivo multicntrico realizado en Espaa entre 1989 y 1991 por el GrupoEspaol Multicntrico de Traumatismos Oculares (GEMTO) sobre 1.378 ojos (1.314 pacientes)afectos de trauma ocular1, los accidentes laborales ocupaban el primer lugar (21,9%), seguidos porlos accidentes domsticos (21%) y los accidentes en tiempo de ocio (17%). Los accidentes detrfico solamente afectaban el 15% del total de traumatismos oculares, pero eran generalmentetraumas penetrantes, revistiendo mayor gravedad. Los accidentes deportivos ocupaban el 12% deltotal de traumas oculares y los secundarios a agresin o asalto eran solamente el 10% del total, loque contrasta con el 22% que ocupan los traumas por asalto en el estudio del National Eye TraumaStudy Report (NETSR) en Estados Unidos.2 El 83% de los ojos traumatizados en el estudioespaol del GEMTO corresponda a hombres, la mayora de ellos entre 20 y 40 aos. Se calculaque en Espaa 72.000 habitantes/ao sufren traumatismos oculares con secuelas que condicionanuna disminucin de agudeza visual. Estas cifras provocan una carga fsica, psicolgica ysocioeconmica muy importante al paciente y a la sociedad en general. El paciente, generalmente

joven, puede quedar con un defecto visual de por vida, con una prdida de productividad y tiempoen el trabajo. Los costos de quirfano y hospitalizacin de estos pacientes son elevados. Aunque elobjetivo principal sea la prevencin, sobre todo en el trabajo, en muchas ocasiones no se cumplenestas medidas preventivas, por lo cual el tratamiento efectivo de los traumatismos oculares es degran importancia.

En Chile existen pocos estudios epidemiolgicos sobre el tema. Los datos ms relevantes seencontraron en la Unidad de Trauma Ocular (UTO), principal centro de referencia nacional,proporcionados de manera personal por el jefe del Servicio.3 A travs de esta investigacin se sabeque en el ao 1990 se atendieron 134 personas por da por trauma ocular en la Asistencia Pblica.


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En un estudio prospectivo realizado en la UTO durante un perodo de 10 meses (Octubre de 2000a Julio 2001) se analizaron 18.879 atenciones y 520 cirugas.3 Su objetivo fue describir lascaractersticas epidemiolgicas de los pacientes que consultaron por trauma ocular y poderdeterminar factores de riesgo asociados, para lo cual se seleccion una muestra de 1.041pacientes durante el mes de Julio de 2001. A travs del anlisis de los datos se encontr que enpromedio se realizaron 1.888 atenciones mensuales, lo que significa 61 consultas promedio porda, de las cuales el 70 % correspondi a consultas de primera vez. El nmero y tipo de consultasse mantuvieron estables en el tiempo, comparando los aos 1999 y 2001. El 72 % de las consultascorrespondieron al sexo masculino, la edad promedio fue de 32,4 aos, correspondiendo el 70 %a menores de 40 aos. En cuanto a las circunstancias del accidente, cerca del 80 % se concentraen el hogar y lugar de trabajo (54% y 25%, respectivamente); los ocurridos en el mbito escolarocupan el 11 %. En el 54% de los casos estuvo involucrado un agente tipo proyectil, punzantesun 11% y armas de fuego, slo el 1%. El 96% correspondi a accidentes. La mayora de lasderivaciones realizadas a travs de interconsultas fueron desde los servicios de urgencias yhospitales (80%). Cerca del 40 % de los pacientes que consultaron careca de previsin social. Encuanto a la gravedad de la lesin, el 73% fue lesiones menores, un 14 % mayores y el 13% notraumticas. El 50% sobre el total correspondi a urgencias oftalmolgicas reales.

Entre las lesiones menores merecen destacarse los cuerpos extraos (CE) superficiales (60%); un16 % fueron erosiones de crnea, el 14 % contusin ocular y el porcentaje restante entre las

queratitis UV y lesiones perioculares palpebrales. Entre las lesiones mayores el 26 %correspondi a heridas penetrantes, el 22% a lceras de crnea, 16% a laceraciones corneales; lacausticacin se encontr en un 8% y en porcentajes cercanos al 3% los hifemas traumticos, loscuerpos extraos intraoculares (CEIO) y roturas oculares.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

La gua abarca toda la poblacin infantil y adulta que consulta por un trauma ocular habitualmenteen los Servicios de Urgencia

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Mdicos de Servicios de Urgencia que atienden pacientes adultosMdicos de Servicios de Urgencia que atienden niosMdicos oftalmlogos

1.3 Declaracin de intencinEsta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientesindividuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre labase de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avancedel conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segnevolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que laadherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.


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No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendacionesde esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en losregistros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque lautilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre eltema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticasactuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden seraltamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, lafalta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de unprocedimiento o el aporte de recursos.


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2. OBJETIVOS

Esta gua tiene por objeto facilitar el manejo del trauma ocular en sus aspectos diagnsticos yteraputicos, dentro del marco de las nuevas prioridades de salud y est basada en la evidenciaexistente en relacin al tema.

En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tratamiento deltrauma ocular.

Facilitar el manejo del trauma ocular en sus aspectos diagnstico y teraputicos Colaborar con mejorar el pronstico funcional de los sujetos afectos a trauma ocular Orientar para mejorar la derivacin de los pacientes que son atendidos por trauma ocular


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3. RECOMENDACIONES

A. Prevencin-Proteccin

Segn la mayora de las estadsticas el trauma ocular sucede en el centro laboral, por ende, sedeben implementar programas de prevencin desarrollados por el mdico con la certeza de quedichos programas repercutirn en disminuir significativamente los gastos de hospitalizacin y dasde ausentismo laboral. Existe alguna evidencia de que los cambios en las polticas de proteccinocular son efectivas para cambiar las conductas de riesgo. Con estas se lograra una reduccin delos accidentes oculares en ambientes industriales.4 Nivel de Evidencia IIIa, Grado deRecomendacin C

B. Historia clnica

La evaluacin clnica de un paciente con traumatismo ocular debe iniciarse con una historiasistemtica y completa. Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin D

Objetivos

Conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma. Conocer la naturaleza de los elementos injuriantes involucrados Conocer la existencia de patologa ocular previa Establecer la agudeza visual basal Conocer patologas sistmicas concomitantes, especialmente alergias

Anamnesis

Es importante conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma. Esto implica uninterrogatorio sobre la naturaleza del trauma (penetrante versus contuso) y las circunstancias que

lo rodeaban, como si estaba golpeando metal contra metal, posible participacin de materialorgnico, la asociacin con explosivos, la participacin de armas de fuego, entre otros. Todos lospacientes con una historia de martilleo de un clavo deben ser evaluados sobre la presencia de uncuerpo extrao intraocular. Si se sospecha la presencia de un traumatismo penetrante, esnecesario conocer la naturaleza del material envuelto en el trauma, si es metlico o no, si es denaturaleza orgnica o no, ya que esto puede afectar la decisin de intervencin quirrgica y laposibilidad de utilizacin o no de antibiticos intravtreos. Cuando se recoge la historia de unposible cuerpo extrao, es fundamental conocer la composicin del objeto (hierro, cobre, plomo,cristal, plstico, madera, etc) y preguntar si una pieza residual del objeto se puede recuperar paraanalizarla. Los antecedentes de patologa ocular previa son importantes para establecer una pobreagudeza visual de base, ya que la estrategia quirrgica puede alterarse por cirugas ocularesprevias (trabeculectomas, queratoplasta penetrante, etc.). Se deber realizar una historia sobremedicaciones previas y alergias, ya que el paciente iniciar un tratamiento con antibiticosintravenosos.

Puntos clave en la anamnesis

Sntomas que sugieren patologa ocular severa: Visin borrosa Dolor ocular Fotofobia


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Sntomas menos graves: Secrecin o exudacin Sensacin de ardor Prurito Diplopa Lagrimeo Fotopsias

C. Examen Fsico

El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral. Nivel de Evidencia IV, Grado deRecomendacin D

Examen Externo

El estudio del trauma ocular incluye las estructuras perioculares y la motilidad ocular extrnseca.Se debe observar los prpados, en especial los mrgenes y puntos lacrimales. Se deben palpar losbordes orbitarios, evaluar la motilidad ocular, ducciones, versiones y presencia de diplopa. Sedebe evitar cualquier presin sobre el globo ocular por el riesgo de expulsin de contenidointraocular.

Examen Ocular

Se determinar inicialmente la agudeza visual con correccin en cada ojo, por separado. Seutilizar una linterna u oftalmoscopio directo. La evaluacin sobre si el paciente puede percibir o noluz, y si la localiza, es de gran importancia diagnstica para el pronstico final y tiene valor mdico-legal. Se determinar tambin la respuesta de la pupila y la presencia o no de un reflejo pupilaraferente, an en presencia de buena agudeza visual (AV). Los nios pequeos se deben examinaren brazos de los padres.

Puntos clave en el examen

Signos que sugieren patologa ocular grave: Disminucin de la agudeza visual Inyeccin periquertica Opacidad corneal / edema Tamao pupilar anormal Tincin corneal Exoftalmo

Instrumental mnimo para el examen

- Linterna con luz concentrada para examinar la superficie ocular, haciendo llegar la luz de

forma oblicua sobre la misma, eventualmente interponiendo una lupa para magnificar losdetalles.

- Tabla de Optotipos o Escala de Agudeza Visual colocada a 5 metros del paciente, consuficiente iluminacin ambiental y explorando cada ojo por separado. Ver Anexo 3.

- Oftalmoscopio: para observar alteraciones en los medios oculares y visualizar el fondo deojo (papilas y rea macular).

- Separadores de prpados (blefaroestato o desmarres), tiles para exponer bien el ojo, trasinstilar una gota de anestsico. Nunca presionar sobre el globo ocular, especialmente si sesospecha una herida ocular.


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- Lanceta o aguja estril para extraccin de cuerpo extrao (corneal y/o conjuntival).- Sello estril.- Fluorescena (tincin).- Proparacana

Es fundamental el empleo de un vocabulario estandarizado en la descripcin del ojo traumatizado.

Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendacin CKunh y cols5 publicaron en 1996 una clasificacin del trauma ocular describiendo los trminosutilizados en la Birminghan Eye Trauma Terminology (BETT), que es la clasificacin que se utilizaactualmente para unificar criterios. Los trminos y definiciones de la BETT estn incluidos en elglosario. La clasificacin BETT incorpora todos los tipos de heridas mayores y procura unadefinicin clara de cada trmino. Aunque la pared del globo ocular tiene tres y no una sola capaposterior al limbo, para propsitos clnicos se ha preferido restringir el trmino pared ocular a lasestructuras rgidas de la esclera y crnea. Dentro del concepto de herida a globo cerrado seincluyen las contusiones, en las cuales no existe ninguna herida de la pared ocular; y las heridasde espesor parcial, llamadas laceraciones lamelares. Las rupturas del globo ocular se producenpor el aumento brusco de la presin ocular al ser golpeado por un objeto romo que provoca unquiebre si la energa supera la fuerza de cohesin de la pared ocular, abrindose el globo endonde la pared es ms dbil, muchas veces a distancia del lugar del impacto, provocando

frecuentemente herniacin de tejido.

Tipos de Trauma Ocular

Puede clasificarse genricamente en:

Contusin Cerrada: con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo(crnea-esclera) y con una gama de lesiones tisulares internas que van del grado ms leve alsevero, (Globo cerrado).

Contusin Abierta: con ruptura de estas membranas generalmente a nivel del limboesclerocorneal o en la insercin muscular de los msculos extraoculares, (Globo abierto)


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I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tieneuna herida que comprometa el espesor total)

a) Contusin Periocular

Originada por un objeto que contunde al globo ocular ocasionando dao tisular de diverso grado de

afectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin visual, temporal o permanente,con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo (crnea-esclera).

Sospecha:Antecedente de trauma, presencia de equmosis y/o hematomas en regin periocular.

Confirmacin diagnstica:A todo paciente con estas manifestaciones debe practicrsele exploracin oftalmolgica completapara descartar lesin ocular asociada: test de Agudeza visual (AV), exploracin del polo anterior yfondo de ojo dilatado.

Tratamiento:

Analgsicos tipo AINEs Paracetamol : en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg. cada 6 horas, y en

mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg 4 veces por da Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg. 4 veces por da y fro

local.10

Seguimiento: control antes de las 72 horas.

b) Fracturas Orbitarias

Similar al mecanismo anterior, pero con fractura de los huesos que conforman la rbita. Todo

trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad, puede comprometer la integridad de larbita, anexos, globo ocular, contenido intraconal, estructuras vecinas y ser causa de diversosgrados de compromiso visual temporal o permanente. Por su orden de frecuencia podemos tener:fracturas de piso, fracturas nasoorbitarias y de la pared interna; fracturas del trpode orbitario yfracturas del techo orbitario.

Sospecha:Los traumatismos oculares con fracturas orbitarias pueden manifestarse de diversas maneras; conlimitacin de los movimientos oculares y visin doble (diplopia), posicin anmala del globo(enoftalmos o exoftalmos), asimetra facial, equimosis, dolor, reas de hiper o hipoanestesiainfraorbitaria o de la porcin dental superior, deformidad sea en el reborde orbitario a la palpacin,enfisema orbitario (signo evidente de comunicacin con senos, frecuentemente el etmoidal),diplopia por compromiso muscular (seccin, atrapamiento). A nivel primario solicitar radiografa

frontal y perfil, TAC, y derivar a especialista oftalmlogo previa terapia analgsica yantiinflamatoria.

Confirmacin diagnstica:El diagnstico es clnico y por imgenes, pudiendo ser fracturas simples o mixtas, con o sincompromiso visual, orbitario y de estructuras aledaas.

Tratamiento de caso confirmado:Analgsico para calmar el dolor y la inflamacin con AINES


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Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg cada 6 horas, y en mayoresde 12 aos, entre 120 y 500 mg 4 veces por da

Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg 4 veces por da y frolocal.10

El especialista decide el tratamiento quirrgico acorde con el tipo de fracturadiagnosticada.

Seguimiento:Depende del tipo de lesin y ser determinado por el especialista.

Complicaciones:Las principales son inflamatorias e infecciosas, tales como celulitis orbitaria, trombosis senocavernoso, meningoencefalitis y la fstula arteriovenosa.

c) Lesiones de Prpados

Las heridas palpebrales pueden ser simples si no involucran los mrgenes, o complejas, en lascuales pueden estar afectados los conductos lacrimales (laceracin canalicular) el globo ocular.Es un rea muy vascularizada por lo que no debe ser sometida a resecciones.

Sospecha:Observacin directa de la herida. Se debe investigar compromiso de las estructuras ocularessubyacentes. La laceracin del prpado superior de forma horizontal y sin lesin evidente delmsculo elevador del prpado, puede ser tratada por el mdico a nivel primario.

Confirmacin diagnstica:A travs del examen ocular se descartan otras lesiones que comprometan el globo ocular.

Criterio de derivacin a especialista oftalmlogo:

Aquellas heridas que incluyan el canto interno por la posible seccin de canalculos lagrimales,laceraciones profundas con compromiso del elevador de prpado superior y compromiso del bordelibre de los prpados, dentro de las 72 horas de ocurrido el trauma.

Tratamiento de caso confirmado:Limpieza de la herida, remover partculas y suturar, idealmente con material no absorbibleTener en cuenta que el prpado tiene excelente irrigacin por lo cual se puede esperar 48 a 72horas si las condiciones para la ciruga no son ptimas.Vacunacin antitetnica si no est protegido.

Seguimiento:Las lesiones simples del prpado no necesitan seguimiento.

Complicaciones:Las complicaciones por reparaciones inadecuadas incluyen escotaduras marginales, prdida en lacontinuidad del drenaje lagrimal, ptosis palpebral, ectropion, entropion y lagoftalmos.

d) Lesin Lamelar no Penetrante

La crnea es la capa transparente ms externa del ojo. Abrasiones de la crnea son comunes ymuy dolorosas.


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Sospecha:Los sntomas de abrasin corneal son dolor, sensacin de cuerpo extrao que se agrava con elmovimiento del prpado y fotofobia. La causa de la abrasin corneal es generalmente un cuerpoextrao ubicado en el prpado. Puede existir tambin el antecedente de quemadura trmica yagentes custicos.

Confirmacin diagnstica:El epitelio corneal, si ha sido lesionado, se tie con fluorescena.

Principios generales del tratamiento:Calmar el dolorPrevenir infeccin secundaria y facilitar la re-epitelizacin corneal.Ocluir el ojo daado con un parche. Una revisin de 11 estudios controlados y randomizadosencontr que el uso de parches enlentece la curacin post-injuria y no hay diferencias con respectoa niveles de dolor. Se requiere mayor investigacin focalizada en grandes erosiones (mayores de10 mm2). Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A

Tratamiento de caso confirmado:

Referencia a oftalmlogoSe administran anestsicos locales proparacana al 0,5 % slo para examinar analgsicos para calmar el dolor y la inflamacin con AINES Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg cada 6 horas, y en mayores

de 12 aos, entre 120 y 500 mg 4 veces por da Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos entre 50 y 100 mg 4 veces por da 710

Puede utilizarse analgsicos tpicos en adultos diclofenaco y ketorolaco.11, 12

Ungento antibitico cloramfenicol al 1%.13 Nivel de evidencia III, Grado de Recomendacin C

En personas que usan lentes de contacto se recomienda uso de ungento de ciprofloxacino o gentamicina discontinuar el uso de lentes hasta completar el tratamiento con antibiticos.

Seguimiento:Las abrasiones simples curan entre 2 a 5 das. Las ms traumticas pueden necesitar hasta unseguimiento de 5 a 6 meses.

d) Causticaciones

Son de extrema urgencia, ocurren en el 10 % de los traumas oculares, el 80 % afecta a varones yun 25 % son bilaterales.

Las lesiones por custicos pueden darse por sustancias alcalinas o cidas y ocasionar efectosdevastadores y dramticos sobre la superficie ocular; sobre todo cuando el compromiso visual esbilateral. Por su naturaleza los lcalis tienen un peor pronstico. El lcali, por su ion oxidrilo,aumenta el pH de la lgrima y produce saponificacin de los componentes grasos de la membranacelular y con facilidad penetra en los tejidos oculares alcanzado todo el segmento anterior;mientras los cidos tienen mejor pronstico. El cido, en contacto con la lgrima, produce calor ycarbonizacin del epitelio corneal y conjuntival, con coagulacin de protenas y tienden adepositarse superficialmente.


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Tipos de agentes que provocan causticacin:

cidos - Sulfrico (industria qumica, bateras)- Sulfuroso (preservante vegetales, refrigerante)- Hidroflurico (silicona, gasolina, metales)- Crmico (industria del cromo y la plata)

- Clorhdrico- Ntrico- Actico

Hidrxido de amonio (amonaco, fertilizantes, refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas)

Hidrxido de calcio (cal, yeso, cemento)- Hidrxido de sodio (soda custica, limpiador de bao y cocina)- Hidrxido de potasio- Hidrxido de magnesio

Otros como solventes, detergentes, adhesivos, desinfectantes y aerosoles

Sospecha:Antecedente de accidente por custicos (importante indagar sobre la clase de sustanciainvolucrada, la hora del accidente) y con la presencia de los siguientes signos: lesin epitelialcorneal, quemosis, hiperemia, edema palpebral, reaccin cmara anterior y quemaduras de 1er y

2do grado de la piel periocular.

Confirmacin diagnstica:El especialista oftalmlogo realizar un examen minucioso en las primeras 6 horas despus deproducido el accidente y clasificar la lesin con fines pronsticos y teraputicos,fundamentalmente. Para ello se utiliza la escala de Hughes, Ver Anexo 4

Tratamiento de caso confirmado en etapa aguda:Inicialmente colocar anestsico

Proparacana al 0,5 %. Nunca usar anestsico tpico como tratamiento

Es muy importante la irrigacin generosa y adecuada con suero fisiolgico o agua a presin(jeringa con aguja cortada). El proceso de irrigacin debe realizarse al menos durante 15 a 20minutos para evitar que contine el proceso de necrosis, principalmente en quemaduras por lcalis,en cuyo caso deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con hisopos de algodn.Administrar analgsicos y derivar urgente para atencin oftalmolgica.

Seguimiento:Debe realizarlo el oftalmlogo y su frecuencia depender de la gravedad de la lesin.

Complicaciones:

Antes de examinar:

LAVAR ABUNDANTEMENTE Y DE MANERA URGENTE CON AGUA EN EL

LUGAR DEL ACCIDENTE; ES MEJOR UTILIZARSOLUCION FISIOLGICA


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Las secuelas luego de un accidente por custicos son variadas y complejas. Entre ellas se puedenmencionar: simblfaron, restriccin de motilidad ocular externa, perforacin corneal, infeccinintraocular, glaucoma, cataratas, Ptisis Bulbi.Deben ser manejadas por especialistas, teniendo pobres pronsticos en las lesiones graves enextensin y profundidad.

Tratamiento de las complicaciones:Para las lesiones graves en la cuales se propone la reconstruccin de la superficie ocular existenvariados tratamientos

Keratoplasta lamellar de dimetro amplio.14 Nivel de Evidencia IV, Recomendacin GradoC

Injerto de stem cells.15 Nivel de Evidencia IV, Recomendacin Grado C

e) Cuerpo extrao corneal

Son de diversas naturaleza, orgnicos y no orgnicos, imantables y no imantables, siendo losmetlicos los ms frecuentes. Pueden situarse en la piel palpebral, conjuntiva tarsal, cornea en la

esclera.

Sospecha:Antecedente de presencia de cuerpo extrao. Si la lesin est localizada en la crnea se expresabajo la siguiente sintomatologa: dolor, sensacin de cuerpo extrao que aumenta con el parpadeo,lagrimeo, inyeccin conjuntival, fotofobia, disminucin de la agudeza visual con visin borrosa,blefaroespasmo. Al recibir un paciente por sospecha de C.E. se deber realizar una anamnesisexhaustiva, en lo posible, que describa el cuerpo extrao (su nmero, naturaleza, dimensiones,direccin y velocidad de impacto ocular) para luego realizar un examen oftalmolgico cuidadoso ycompleto que nos permita presumir la localizacin del cuerpo extrao.

Confirmacin diagnstica:Por visualizacin directa del CE. Si no se observa cuerpo extrao en la crnea se busca en los

fondos de saco conjuntivales con las maniobras de eversin de los prpados. La instilacin de unasolucin de fluorescena estril dibuja las irregularidades por lesin de la superficie corneana oconjuntival; producen una coloracin verdosa fluorescente, especialmente visible con luz filtro azulcobalto, en las zonas donde el epitelio falta o est alterado, hacindolas visibles.Se deber realizar un test de Seidel (fluorescena) en todos los casos de sospecha para evaluar laposibilidad de herida penetrante de espesor total.

Criterios de derivacin al oftalmlogo:Toda lesin producida a alta velocidad, lesiones qumicas, cuerpo extrao fuertemente adherido ala crnea, dolor que no calma con anestsico local, reduccin de agudeza visual, abrasiones queocupan ms del 60 % de la superficie de la crnea, opacidades corneales, anillos de xido, hifema,pupila asimtrica, sospecha de dao retinal, laceracin profunda de la rbita, hemorragiasubconjuntival, laceraciones marginales.

Tratamiento de caso confirmado:Derivar al oftalmlogo dentro de las 24 hrs.Si no es posible, se intenta extraccin. La mayora de los cuerpos extraos pueden ser removidoscon irrigacin del ojo con solucin fisiolgica. Las maniobras para la remocin de un cuerpoextrao se realizan bajo magnificacin y buena iluminacin, con instrumentos adecuados paraevitar hacer ms dao que el ya producido por el cuerpo extrao; debe realizarse con anestesiatpica.Luego de la extraccin se indica ungento con Cloramfenicol al 1%, cuatro veces por da durante 2das y luego 2 veces por da durante 5 das13, 16,17 (contraindicado en el tercer trimestre de


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embarazo)Sello compresivo durante unas pocas horas mientras dure el efecto de la anestesia tpica y hastala recuperacin del reflejo corneal20 Nivel de evidencia Ia, Recomendacin Aanalgsicos

Paracetamol : en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg cada 6 horas, y enmayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg 4 veces por da

Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg 4 veces por da

10

Los AINEs tpicos tambin pueden indicarse, son efectivos sobre el dolor de lasabrasiones corneales

Diclofenaco al 0.1% 1 gota en el ojo afectado 4 veces por da durante 4 das. 11,18 Nivel deEvidencia Ia, Grado de Recomendacin A

Puede indicarse combinado con Tobramicina 0.3%21

Seguimiento:Se efecta un control entre las 2448 horas para evaluar la infeccin, residuos o anillo de xido dealgunos cuerpos metlicos.La presencia de dolor es atribuible a retardo en la epitelizacin de la lesin de la crnea o ainfeccin.

f) Queratitis actnica

Se produce por falta de uso de lentes protectores en situaciones tales como uso de soldadura,lmparas solares y permanencia en la nieve, seis a 12 horas previas a las molestias.

Sospecha:Antecedente de exposicin, dolor ocular intenso, sensacin de cuerpo extrao, ojo rojo, lagrimeo yfotofobia.

Confirmacin diagnstica:Antecedentes, queratitis punteada superficial al teir con fluorescena, buscar tambin CE tarsales.

Tratamiento de caso confirmado:Similar a la abrasin cornealUngento con Cloramfenicol al 1% cuatro veces por da durante 2 das y luego 2 veces por dadurante 5 das. (Contraindicado en el tercer trimestre de embarazo)Oclusin ocular mientras dure el efecto de anestsicos20 Nivel de Evidencia Ib, Grado deRecomendacin AAnalgsicos orales

Paracetamol : en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg cada 6 horas, y enmayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg 4 veces por da

Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg 4 veces por da.

Seguimiento:Debe realizarlo el oftalmlogo a las 24 horas.

g) Hemorragia subconjuntival

Es la presencia de sangre bajo la conjuntiva, habitualmente en un solo sector del ojo. Es unaafeccin benigna.


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Sospecha:Antecedente de trauma, maniobras de valsalva, hipertensin arterial, trastornos de la coagulacin oidiopticas.

Confirmacin diagnstica:Examen ocular

Tratamiento:No requiere


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II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida comprometetodo el espesor de la pared)

a) Laceracin conjuntival

Desgarro conjuntival asociado o no a hemorragia subconjuntival.En todo desgarro mayor a 10 mm considerar su sutura quirrgica y realizar la exploracinquirrgica para descartar compromiso escleral o muscular.

Sospecha:Antecedente de traumatismo, generalmente por objeto punzo-cortante. Presencia de hemorragiasubconjuntival y desgarro conjuntival asociado.

Confirmacin diagnstica:En presencia de desgarro mayor a 10 mm. se debe realizar exploracin quirrgica por oftalmlogopara descartar compromiso escleral o muscular.

Tratamiento de caso confirmado:Sutura quirrgica por oftalmlogo dentro de las 24 hrs.

Seguimiento:Por especialista, segn gravedad

b) Cuerpo extrao intraocular (CEIO)

Los CEIO ocupan entre un 15 y 25 % de los traumas oculares a globo abierto. Su presenciaprovoca una dificultad adicional en los traumatismos oculares, por el aumento de riesgo deendoftalmitis, hemorragia vtrea, rotura retiniana posterior e incarceracin retiniana. La localizacinde la penetracin ocular puede variar dependiendo del mecanismo del trauma.

Sospecha:Antecedente de accidente por CE. El mdico general examinar el ojo mediante fuente de luz(linterna) y ante la sospecha de CEIO derivar inmediatamente al oftalmlogo ocluyendo el ojoafectado. La derivacin significa hospitalizacin, aplicacin de toxina antitetnica (en caso de duda no inmunizacin), aplicar antibiticos endovenosos de amplio espectro, preparar para anestesiageneral.

Confirmacin Diagnstica:Se realizar en el consultorio de la especialidad precisndose el grado de compromiso visual, eldiagnstico, tratamiento y pronstico. El examen comprender: agudeza visual, biomicroscopa,oftalmoscopa directa e indirecta (para precisar el trayecto del cuerpo extrao y el dao ocularasociado) concluyendo, de ser posible, con un diagnstico de cuerpo extrao intraocular, sunmero, naturaleza y ubicacin. De no poder visualizar el cuerpo extrao por opacidad de los

medios refringentes se recurrir a losexmenes auxiliares tales como:

Radiografa simple de rbita: Frontal y perfil, muy til para cuerpos extraos radio-opacos.

Ultrasonografa (ecografa) modo B para explorar el Globo Ocular y la rbita y valorar elposible dao asociado a la presencia del cuerpo extrao. Muy til para CE no metlico.6-8

Tomografa axial computarizada: examen de alta resolucin, til para precisar cuerposextraos mayores de 2mm, su localizacin, naturaleza y dao asociado. No permiten


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visualizar la madera ni el plstico. Los cortes deben ser a 1,5 o 2 mm Nivel de EvidenciaIa, Grado de Recomendacin A.9

Tratamiento de caso confirmado:Un paciente que acude a urgencias por CEIO deber tratarse inicialmente con los mismosprincipios que un paciente con un ojo con penetracin ocular.Se deber practicar profilaxis antibitica de endoftalmitis

Gentamicina y Clindamicina intravtrea21 Nivel de Evidencia Ib, Grado de RecomendacinA)

Vancomicina y Ceftazidima intravtrea22 Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin Aque cubre la mayora de microorganismos que provoca la endoftalmitis en presencia deCEIO, incluyendo la especie Bacillus.

Ciprofloxacino oral alcanza niveles teraputicos intraoculares en un ojo inflamado, y puedeutilizarse como alternativa, si el riesgo de endoftalmitis es bajo.

Inmediatamente el paciente deber ser intervenido quirrgicamente.

Tratamiento quirrgico:Se aplican 2 principios quirrgicos

Extraccin controlada del cuerpo extrao.

Minimizar el trauma quirrgico.El primer paso ser restaurar la integridad del globo ocular, excepto en aquellos casos en los queel gran tamao del cuerpo extrao obligue utilizar la puerta de entrada para su extraccin20Si el ambiente quirrgico (ausencia de instrumentistas especializadas, cirujano no experto enciruga vtreo-retiniana, horario nocturno) no es el adecuado, ser preferible suturar la puerta deentrada y diferir la vitrectoma con extraccin del CEIO mximo 24 horas, hasta que se consiga elentorno ptimo para conseguir el mnimo trauma quirrgico y la mxima eficacia26,27

Seguimiento:Se debe vigilar la aparicin de endoftalmitis. El especialista determinar los procedimientosnecesarios y la frecuencia de controles.

Pronstico visual:Debido a que la mayora de los CEIO son pequeos y punzantes, y las heridas que provocan en lapared ocular son pequeas, el pronstico visual en la mayora de los casos es bueno, si se extraencon prontitud. La visin final depender de la visin en el momento de la exploracin preoperatoriay de la lesin ocular asociada, ms que de la naturaleza del CEIO28

A pesar de los avances actuales, aproximadamente un 40% de los pacientes tendr algn tipo delimitacin visual final an con la mejor intervencin medica y quirrgica, por lo tanto, se debernseguir el mximo de medidas de prevencin en el trabajo y en el hogar para evitar la lesin oculartraumtica.

Complicaciones:Los CEIO pueden causar un dao severo en el globo ocular por varios mecanismos: por dao

directo en las estructuras que penetran o perforan, por la onda de expansin que lesionaestructuras a distancia, por endoftalmitis, metalosis u otras secuelas.

Metalosis: en pacientes con CEIO de larga evolucin, la composicin del material puede jugar unpapel ms determinante. Materiales relativamente inertes, como aluminio, oro, plata, platino, cristal,plstico y piedra, pueden ser observados simplemente si la visin permanece satisfactoria. OtrosCEIO conteniendo hierro, cobre o acero requerirn extraccin si la visin disminuye. En su formaclsica, la siderosis provoca anisocoria, heterocroma, con oscurecimiento del iris del ojo afecto,depsitos marronosos frricos en el endotelio corneal, catarata marronosa subcapsular anterior,


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luxacin de cristalino, toxicidad retiniana y atrofia ptica. La metalosis producida por el cobre(calcosis) es similar a los cambios observados en la degeneracin hepatolenticular y se observancuando el contenido en cobre del CEIO es superior al 85%. Se incluyen el anillo corneal de Kayser-Fleischer, catarata subcapsular anterior en girasol, decoloracin verdosa de iris y vtreo y depsitosrefrctiles en la membrana limitante interna retiniana, a veces asociados a una capa verdosatransparente. Clsicamente el cobre intraocular provoca una inflamacin severa y aguda,denominada calcosis, requiriendo intervencin urgente. Estas reacciones a cuerpo extrao, sinembargo, no se observan frecuentemente en la actualidad, debido a los tratamientosantiinflamatorios. Los cuerpos extraos metlicos magnticos, que son los ms frecuentes,permanecen relativamente inertes las primeras semanas, pero tambin tienen riesgo deEndoftalmitis.

Los CEIO de materia orgnica, como las pestaas, pelos o madera, provocan un elevadoriesgo de endoftalmitis bacteriana o fngica.

Oftalma simptica: consiste en una reaccin autoinmune sobre el ojo contralateral por los posiblespigmentos liberados en heridas perforantes. Es muy rara en la actualidad, (aparece en 1/500heridas penetrantes severas) gracias a un mejor manejo quirrgico, al uso de antibiticos ycorticoides.

Sindrome de nio sacudido: en el ao 1979, Eisenbrey observ que un 64% de los nios abusadosmenores de 3 aos tenan hemorragias retinales, pero slo un 4% de otros casos con trauma gravede cabeza (accidentes automovilsticos) tenan hemorragias retinales. Concluy que la presenciade hemorragia retinales sin evidencia de trauma grave en nios menores de 3 aos puede serpatognomnico de abuso infantil, por lo que se recomienda la derivacin a oftalmlogo de todonio con sospecha de abuso para realizar fondo de ojo.

c) Heridas penetrantes

Sospecha:El mdico general debe derivar al especialista oftalmlogo si existe sospecha de herida penetranteocular. El oftalmlogo explorar el globo ocular en su totalidad, preferentemente con anestesiageneral, ya que la anestesia retrobulbar o peribulbar provoca un aumento de la presin orbitariacon posible salida de contenido intraocular a travs de la rotura ocular. Segn criterio debesolicitar ecografa ocular7-8 y TAC.9

Confirmacin diagnstica:A travs de los mtodos complementarios y la exploracin quirrgica se confirma el diagnsticodentro de las 24 hrs. de ocurrido el traumatismo.

Tratamiento de caso confirmado:Se deber practicar profilaxis antibitica de endoftalmitis,

Gentamicina y Clindamicina intravtrea21 Nivel de Evidencia Ib, Grado de RecomendacinA

Vancomicina y Ceftazidima intravtrea

22

Nivel de Evidencia Ib, Recomendacin A. Cubre lamayora de los microorganismos que provocan la endoftalmitis en presencia de CEIO,incluyendo la especie Bacillus.

Ciprofloxacina oral alcanza niveles teraputicos intraoculares en un ojo inflamado y puedeutilizarse como alternativa si el riesgo de endoftalmitis es bajo.

El paciente deber ser intervenido quirrgicamente de inmediato. El cierre quirrgico de lapenetracin ocular deber restaurar la anatoma y la arquitectura funcional, evitar complicacionesposibles y preparar el globo ocular para futuras intervenciones23


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Seguimiento:Segn la gravedad del traumatismo y la posibilidad de cirugas subsecuentes, el especialistadeterminar la frecuencia del seguimiento y estudios complementarios adicionales.La ciruga VR se determinar en funcinde la gravedad de la lesin, agudeza visual24,25 y puederealizarse dentro de las 2 semanas posteriores al traumatismo. La ciruga VR se priorizar enaquellos pacientes con ojo nico, miopes severos e inmunocomprometidos y con buen pronsticovisual; generalmente su indicacin es precoz. En general, existe una serie de dudas sobre cundoes el mejor momento de intervenir un traumatismo penetrante del globo ocular. Se debate lanecesidad de la ciruga precoz, versus la ciruga retardada para las complicaciones vtreo-retinianas del traumatismo despus de una reparacin quirrgica inicial.

Complicaciones:Endoftalmitis, oftalma simptica, desprendimiento de retina, lesin cristaliniana, prdida vtrea o deotro tejido, etc.

d) Heridas perforantes

Son heridas con puerta de entrada y de salida, tambin llamadas de doble penetracin del globoocular, en las que generalmente un cuerpo extrao ha atravesado la cavidad ocular, penetrando enla zona preecuatorial, atravesando la cavidad vtrea y emergiendo fuera del globo ocular a travsde la esclera posterior. En las heridas penetrantes puras solamente existe una solucin decontinuidad en la pared ocular, sin puerta de salida. Despus de una perforacin del globo ocular,se produce una contraccin extensa del vtreo en el trayecto que ha seguido el cuerpo extrao;esta contraccin se contina con crecimiento fibroblstico y proliferacin a lo largo del trayectovtreo. Estas alteraciones pueden desembocar en desprendimiento de retina traccional o unacombinacin de desprendimiento de retina traccional y regmatgeno.

Sospecha:Dolor agudo, visin borrosa aguda, evidencia del sitio de la ruptura, disminucin de la agudezavisual, hipotona ocular, cmara anterior panda o excesivamente profunda en perforacionesposteriores, hifema, evidencia de protrusin o herniacin del contenido ocular: cristalino, iris,

cuerpo ciliar, vtreo; alteraciones pupilares.

Confirmacin diagnstica:Visin directa y con Radiografa de rbita, Ecografa ocular, TAC9

Laceraciones Perforantes

Tratamiento de caso confirmado:Hospitalizacin,NO PONER GOTAS, sello estril.Ayuno y exmenes preoperatorios.Prescripcin de antibiticos parenterales

Nios: cefazolina: 50-100 mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs. cefazolina 500 mg c/ 6 hrs.Suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra deValsalvaRemitir rpidamente al especialista.

El abordaje inicial en el tratamiento de la herida perforante debe dirigirse a cerrar la puerta deentrada. Los intentos de cerrar la herida posterior se deben posponer, ya que la exposicin delrea afecta es generalmente difcil por localizarse muy posterior, y la manipulacin que se precisapara acceder a la rotura escleral puede provocar hipertensin con salida de contenido intraocular a


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travs de la herida e incarceracin retiniana-vtrea. Adems, la mayora de estas lesionesposteriores cierran espontneamente; por lo tanto, la ciruga vtreo-retinana en estos traumatismosperforantes deber referirse entre 7 a 14 das despus de la agresin ocular.

Seguimiento:Condicionado a pronstico ocular

ComplicacionesOftalma simptica: muy rara en la actualidad, gracias a un mejor manejo quirrgico, al uso deantibiticos y corticoides. Se requiere reparar o enuclear el ojo con trauma en forma precoz.

Desprendimiento de retina: El trauma ocular es la segunda causa de desprendimientos de retinapor desgarro gigante, es decir desgarros que afecten a ms de 90 de la circunferencia del globoocular. Aproximadamente el 25% de los desgarros gigantes de retina son secundarios atraumatismos del globo ocular. La principal diferencia con los desgarros gigantes del alto miope esque el vtreo adyacente no se lica inmediatamente; debido a ello, no se produce un acmuloinmediato de fluido subrretiniano, ni una inversin del borde. En estos pacientes es importante laciruga inmediata, por el alto riesgo de proliferacin vtreo-retiniana, ya que se trata generalmentede pacientes jvenes, muchas veces el desgarro gigante se asocia a hemorragia vtrea, y existe

una amplia superficie de epitelio pigmentario expuesto.

e) Rotura y Estallido ocular

Puede ser consecuencia de un gran trauma contundente que produce aumento de la presinocular en forma sbita con ruptura de los sitios de menor resistencia: a lo largo del limbo, alrededordel nervio ptico, a nivel de la insercin de los msculos rectos y en la crnea cuando hayantecedentes de queratotoma con fines refractivos. Accidente grave, generalmente implicaenucleacin del globo ocular.

Sospecha:

Antecedente de traumatismo por objeto contuso. La presencia de alguna de las siguientesmanifestaciones pueden hacer sospechar un trauma contuso: inyeccin ocular, descompensacincorneal, erosin corneal, uveitis traumtica, rotura del esfnter, catarata traumtica, compromisoretinal, hifema.

Confirmacin diagnstica:Requiere examen oftalmolgico completo consistente en test de agudeza visual, exploracin depolo anterior y fondo de ojo dilatado.

Tratamiento mdico de caso confirmado:Todo trauma ocular contuso debe ser tratado por oftalmlogo.Tener en cuenta que todo paciente con sangrado de la cmara anterior (hifema) es potencialmentegrave y debe ser derivado a la brevedad en posicin semisentada, ojo cubierto y reposo.

La estrategia para tratar el hifema debe estar conducida a evitar el resangrado y a disminuir lapresin intraocular. El resangrado puede ocurrir tres a siete das despus del trauma. Este tipo detraumatismo requiere hospitalizacin, oclusin binocular y ciclopljicos:

Adultos y nios: Fenilefrina y Tropicamida una gota de cada uno por una vez. En los niosse puede agregar Ciclopentolato 1-2%.

Lactantes: Fenilefrina al 2.5% y Tropicamida al 0.5% o Ciclopentolato al 0.5%.

El uso de agentes antifibrinolticos tales como el cido epsilon aminocaproico cido tanexmico,esteroides y agentes antihipertensivos oculares, son controvertidos29

Nota: Las gotas dilatadoras estn contraindicadas en la mayora de los glaucomas de ngulo


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cerrado y en los con ngulo de cmara anterior. Tambin est contraindicado el uso de salicilatos.

Tratamiento Quirrgico:Evacuacin quirrgica del sangrado al quinto da para evitar la impregnacin hemtica de lacrnea. Si la hipertensin ocular aadida no cediera mdicamente y sobrepasara los 35 mm Hg,hace ms mandatoria la evacuacin con equipo de Simcoe o vitrefago.

Seguimiento:Por oftalmlogo hasta la resolucin del cuadro y las complicaciones. Controles de resangrado ypresin intraocular.

f) Estallido Ocular

Sospecha:Antecedente de trauma contuso intenso, dolor agudo, visin borrosa aguda o prdida de visin.

Confirmacin diagnstica:

Evidencia del sitio de la ruptura, disminucin de la agudeza visual, hipotona ocular, cmaraanterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores, hifema, evidencia deprotrusin o herniacin del contenido ocular (cristalino, iris, cuerpo ciliar, vtreo), alteracionespupilares.

Tratamiento:Oclusin no compresivaNo aplicar anestesia tpica ni analgsica con cido acetil saliclicoAntibiticos parenteralesSuspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra deValsalva y remitir rpidamente al especialista.

Pronstico:

Muy malo


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4. DESARROLLO DE LA GUIA

4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Saludreconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden serobjeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de losintegrantes de la lista.

1. Francisco AndrighettiMdico, Oftalmlogo

2. Patricio Meza (*)Mdico, Oftalmlogo

(*) Presidente de la Sociedad Chilena de Oftalmologa durante el proceso de elaboracin de lasrecomendaciones.Revisin Sistemtica de la LiteraturaGrupo Centro CIGES Universidad de la Frontera

1. Rudy MonsalvesMdico OftalmlogoHospital Hernn Henrquez Aravena

2. Eddy RiosMdico InternistaMagister en Epidemiologia ClnicaHospital Hernn Henrquez Aravena

3. Sergio MuozDoctor en BioestadsticaUniversidad de La Frontera

Coordinacin Ministerio de Salud

1. E.M. Patricia MorgadoDIPRECE

2. Dra.Dolores TohDIPRECE

4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados enla gua.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiadosntegramente con fondos estatales.


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4.3 Revisin sistemtica de la literatura

Los detalles de la revisin de la literatura sern publicados por separado en el sitio web delMinisterio de Salud, www.minsal.cl.

4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se desarrollaron tomando como base las recomendaciones contenidas enlas guas clnicas analizadas y restante evidencia identificada a travs de la revisin sistemtica dela literatura. Para calificar el nivel de evidencia y los grados de recomendacin se utiliz loscriterios sealados en Anexo 2.

4.5 Validacin de la gua

No se realiz una aplicacin piloto de la gua.

4.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin.Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y comomnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.


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ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS

1. Lista de abreviaturas

AINEs: Anti-inflamatorios no esteroidalesA.V.: Agudeza VisualBETT: Birminghan Eye Trauma TerminologyC.E.: Cuerpo extraoCEIO: Cuerpo extrao intraocularGEMTO: Grupo Espaol Multicntrico de Traumatismos OcularesNETSR: National Eye Trauma Study ReportTAC: Tomografa Axial ComputarizadaUTO: Unidad de Trauma OcularVR: Vitreoretiniana

2. Definicin de Trminos

ECTROPION Mal posicin palpebral con inversin del margen palpebral

ENTROPION Mal posicin palpebral con eversin del margen palpebral

GLAUCOMA Trastorno por el cual aumenta la presin dentro del globoocular

HERIDA GLOBOABIERTO

La pared ocular tiene una herida de espesor total

HERIDA GLOBOCERRADO

La pared ocular no tiene una herida de espesor total

HERIDA PENETRANTE Laceracin simple de la pared ocular, generalmenteprovocada por un objeto punzante

HERIDA POR CUERPOEXTRAO INTRAOCULAR(CEIO)

Cuerpo extrao retenido intraocular que ha provocado lalaceracin de la pared

HERIDA PERFORANTE Dos laceraciones de espesor total de la pared ocular (deentrada y salida) generalmente provocada por un objetopunzante o un misil.

HIFEMA Presencia de sangre en la cmara anterior del ojoLACERACIN Herida de espesor total de la pared ocular, generalmente

causada por un objeto punzante. La herida se produce en el

lugar del impacto, mediante un mecanismo de fuera haciaadentro.LAGOFTALMO Imposibilidad de cerrar por completo el prpado

OFTALMA Inflamacin grave del ojo

PARED OCULAR Esclera y crnea

PARS PLANA Continuacin posterior del cuerpo ciliar (vea intermedia)


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PTISIS BULBI Globo ocular disminuido de tamao con hipotona y plieguesen la esclera

QUEMOSIS Inflamacin de las membranas de la superficie del ojodebido a la acumulacin de lquido

QUERATITIS Inflamacin de la crnea

ROTURA Herida de espesor total de la pared ocular causada por unobjeto contuso. El impacto provoca un aumentomomentneo de la presin ocular y un mecanismo de roturade dentro hacia fuera.

UVEITIS Inflamacin de la capa media del ojo


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ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Niveles de Evidencia

Niveles deEvidencia

Tipo de Diseo de investigacin

Ia Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizados controladosIb Evidencia obtenida de, al menos, un estudio randomizado controladoIIa Evidencia obtenida de, al menos, un estudio controlado no randomizadoIIb Evidencia obtenida de, al menos, un estudio cuasi-experimentalIII Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como

estudios comparativos, estudios de correlacin y casos - controlesIV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin y/o experiencia

clnica de autoridades reconocidas

Grados de Recomendacin

Grado Fortaleza de las RecomendacionesA Directamente basada en categora I de evidenciaB Directamente basada en categora II de evidenciaC Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las

categoras I y IID Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las

categoras I y II o III


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ANEXO 3: Clasificacin de la Visin segn la agudeza visual

Visin normal 0.8 - 1

Visin casinormal

0.4 - 0.7

Visin deficiente 0.1 - 0.3

Ceguera legal 0.05 - 0.1

Cegueraprofunda

Movimiento mano/percepcinluz

Amaurosis Ni la luz


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ANEXO 4: Escala de Hughes para clasificar causticaciones

Grado I

Pronstico Favorable

Dao epitelial corneal

ausencia de isquemia

Grado IIPronstico Favorable

Crnea edematosaDetalles del iris apreciablesIsquemia no afectada 1/3 del limbo

Grado IIIPronstico Reservado

Prdida total del epitelio cornealExtremo edematoso borrosoDetalle del iris borroso

Isquemia del limbo entre 1/3 a 1/2

Grado IVPronstico Desfavorable

Crnea opacaNo se aprecia iris o pupilaIsquemia de ms de la 1/2 del limbo


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