La enfermera comunitaria de enlace es una figura gestora de casos que desarrolla su actividad de Enfermería de Práctica Avanzada en el contexto de la Atención Primaria de los Servicios Públicos de Salud. A pesar de que existen modelos simila- res, como las enfermeras visitadoras inglesas o el dúo médico de familia-enfermera comunitaria de las unidades de atención familiar israelíes, en el modelo español la enfermera comunitaria de enlace se distingue por su alto nivel de autonomía y por ejercer de vínculo entre los distintos niveles de la atención primaria y hos-pitalaria y los servicios sociales, siempre con un enfoque centrado en la aten- ción al paciente y su familia.

La gestión de casos por parte de enfermeras ha sido explorada en diversas inves-tigaciones, pero no existe un estudio detallado ni una descripción protocolizada «paso a paso» de su trabajo. En esta obra se presentan los fundamentos de su creación, la legislación que la ampara, la forma en que se organiza y los principios de su funcionamiento. Se propone, además, un protocolo básico para el desarrollo de la gestión de casos, y se analiza su impacto sobre los indicadores económicos y de resultados del sistema sanitario. Por todo ello, y pese a estar dirigida espe-cialmente a las enfermeras comunitarias de enlace, también resultará de interés para médicos y cuadros directivos tanto de la atención primaria como de la hos-pitalaria.

• Presenta una fundamentación teórica, técnica y legal del modelo de Enfermería Comunitaria de Enlace.

• Expone detalladamente qué contenidos de trabajo se deben desarrollar para su implementación.

• Evalúa el coste económico de la puesta en marcha del modelo propuesto, y su efectividad según los indicadores económicos, de procesos y de resultados del sistema sanitario.

• Analiza el grado de aceptación de la enfermera comunitaria de enlace tanto en el medio profesional como en el social.

Gonzalo Duarte Clíments es enfermero, y ha trabajado en los niveles asistenciales, de gestión y docente del Sistema Canario de la Salud. Participó en los equipos de trabajo que implementaron el modelo de la enfermera gestora de casos en varios Sistemas Regionales de Salud. Profesor en la Escuela Universitaria de Enfermería N.ª S.ª de Candelaria (Universidad de la Laguna, Santa Cruz de Tenerife), es autor de varios artículos de investigación sobre el tema.

Armando Aguirre Jaime es matemático, y ha centrado su trayectoria profesional en la aplicación de las matemáticas al campo de la salud durante 40 años. Profesor en la Universidad Europea de Canarias y colaborador de la Laureate International Universities, es autor de más de 200 artículos científicos y 12 libros de texto.

GONZALO DUARTE CLÍMENTS ARMANDO AGUIRRE JAIME

GONZALO DUARTE CLÍMENTS ARMANDO AGUIRRE JAIME

DU

AR

TE

·

AG

UIR

RE

La enfermeracomunitaria

de enlace

La e

nfe

rme

ra c

om

un

itari

a d

e e

nla

ce

La enfermeracomunitaria de enlace

Práctica avanzada,eficacia en la gestión de casos

y atención domiciliaria

Práctica avanzada, eficacia en la gestión de casos y atención domiciliaria

ISBN 978-84-1382-012-5

9 788413 820125

6 mm

Duarte 9788413820125.indd 1 21/6/21 15:34

B978-84-1382-012-5.00006-2 10.1016/B978-84-1382-012-5.00006-2 978-84-1382-012-5 Elsevier España, S.L.U. La enfermera comunitaria de enlace Práctica avanzada, efi cacia en la gestión de casos y atención domiciliaria

Dr. Gonzalo Duarte Clíments Enfermero

Servicio Canario de la Salud

Profesor

Escuela Universitaria de Enfermería N.ª S.ª de Candelaria, Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife

Armando Aguirre Jaime Matemático

Instituto de Investigación en Cuidados, Colegio de Enfermeros de Santa Cruz de Tenerife

Profesor

Unidad Docente Multiprofesional de Medicina de Familia y Enfermería Comunitaria, Hospital Universitario de Canarias

Profesor

Departamento de Salud Pública, Universidad Europea de Canarias, Santa Cruz de Tenerife

Colaborador de la Laureate International Universities

C0030.indd iC0030.indd i 02/07/21 6:35 PM02/07/21 6:35 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

dasu

repro

ducc

ión y

venta

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

La enfermera comunitaria de enlace. Práctica avanzada, efi cacia en la gestión de casos y atención domici-liaria, de Gonzalo Duarte Clíments y Armando Aguirre Jaime © 2022 Elsevier España, S.L.U. ISBN: 978-84-1382-012-5 eISBN: 978-84-1382-057-6

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográfi cos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra ( www.conlicencia.com ; 91 702 19 70 / 93 272 04 45).

Advertencia La Enfermería es una disciplina en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación habrá que introducir cambios en la atención que se presta a personas, familias y comunidad. Es responsabilidad ineludible de la enfermera determinar los mejores cuidados a cada persona en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Servicios editoriales: Gea consultoría editorial s.l. Depósito legal: B 11.987-2021 Impreso en España

C0035.indd iiC0035.indd ii 13/07/21 4:47 PM13/07/21 4:47 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

A la memoria de Sanny Esther Aguirre.

A Begoña y Maura, compañeras de viaje. A Isabel, Germán y Armando III, nuestros guías.

C0040.indd iiiC0040.indd iii 02/07/21 6:24 PM02/07/21 6:24 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

C0040.indd ivC0040.indd iv 02/07/21 6:24 PM02/07/21 6:24 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

Autores

Dr. Gonzalo Duarte Clíments Enfermero Servicio Canario de la Salud Profesor Escuela Universitaria de Enfermería N.ª S.ª de Candelaria, Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife

Armando Aguirre Jaime Matemático Instituto de Investigación en Cuidados, Colegio de Enfermeros de Santa Cruz de Tenerife Profesor Unidad Docente Multiprofesional de Medicina de Familia y Enfermería Comunitaria, Hospital Universitario de Canarias Profesor Departamento de Salud Pública, Universidad Europea de Canarias, Santa Cruz de Tenerife Colaborador Laureate International Universities

C0045.indd vC0045.indd v 02/07/21 6:21 PM02/07/21 6:21 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

C0045.indd viC0045.indd vi 02/07/21 6:21 PM02/07/21 6:21 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

vii

CAPÍTULO 1¿Por qué y para qué se necesita una «enfermera de enlace»? 1

CAPÍTULO 2¿Qué hace y cómo lo hace una enfermera de enlace? 37

CAPÍTULO 3¿Es útil y rentable la enfermera de enlace? 55

CAPÍTULO 4Conclusión: una mirada al futuro 83

B978-84-1382-012-5.00005-010.1016/B978-84-1382-012-5.00005-0978-84-1382-012-5E LSEVIER ESPAÑA, S.L.U.ANEXO

Tabla resumen de los estudios seleccionados 85

Índice de contenidos

C0050.indd viiC0050.indd vii 13/07/21 5:02 PM13/07/21 5:02 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

C0050.indd viiiC0050.indd viii 13/07/21 5:02 PM13/07/21 5:02 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

ix

Siglas y abreviaturas utilizadas en la obra

AVD-A actividades de la vida diaria avanzadas

AVD-B actividades de la vida diaria básicas

AVD-I actividades de la vida diaria instrumentales

CC continuidad de cuidados CC. AA. comunidades autónomas CIE Consejo Internacional

de Enfermeras CS centro de salud DdE diagnóstico de enfermería ECE enfermera comunitaria

de enlace EFyC enfermería familiar

y comunitaria EGC enfermera gestora de casos EPA enfermera de práctica avanzada ICCE informe de continuidad

de cuidados de enfermería

IMSERSO Instituto de Mayores y Servicios Sociales

LOPS Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias

MeSH (MEDLINE) Medical Subject Headings NIC Clasifi cación de Intervenciones

de Enfermería NOC Clasifi cación de Resultados

de Enfermería NP Nurse practitioner OMS Organización Mundial

de la Salud PFS patrones funcionales de salud SAAD Sistema para la Autonomía

y la Atención a la Dependencia SAS Servicio Andaluz de Salud SCS Servicio Canario de la Salud UAF unidad de atención familiar ZBS zona básica de salud

C0055.indd ixC0055.indd ix 02/07/21 6:16 PM02/07/21 6:16 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

C0055.indd xC0055.indd x 02/07/21 6:16 PM02/07/21 6:16 PM

Propied

ad de

Elsvier

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta

83© 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

¿Es posible mejorar los resultados del modelo ECE? Tras revisar diferentes enfoques de la gestión de casos, evidencias disponibles y resultados propios, las propuestas de mejora deben orientarse hacia los siguientes aspectos del modelo: 1) el proceso de gestión de casos; 2) el protocolo de trabajo; 3) el perfi l de competencias de los profesionales, y4) la selección de los pacientes.

Sobre la mejora del proceso de gestión de casosdel modelo ECE, esta se podría lograr ampliando los servicios ofrecidos, además de con el perfeccio-namiento de los sistemas de gestión, información y evaluación.

Al respecto de la mejora del protocolo de traba-jo ECE se pueden señalar varias cuestiones clave

( fi g. 4.1 ). La detección de casos susceptibles de su gestión puede optimizarse con un incremento de la CC en la UAF de atención primaria, servicios hospitalarios y sociales, y la inclusión de los sis-temas de estratifi cación empleados en la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. 1 La valoración de estos casos puede mejorarse en aras de una mejor selección de los profesionales, los servicios y el nivel asis-tencial implicados en su atención. Por otra parte, el seguimiento y la revaloración de los pacientes por parte de las ECE y profesionales de los equipos de atención primaria se pueden implementar bien a través del empoderamiento de las ECE avan-zando por el camino de la EPA, bien mediante la

CAPÍTULO 4 Conclusión: una mirada al futuro

1. Detectar casos(estratificación y detección proactiva)

2. Valorar casos(valoraciones específicas

según el perfil, uso de TIC)

3. Datos clínicosrelevantes

4. Sistema del nivelprofesional

(liderazgo formal, empoderamientoen el sistema)

5. Acuerdos del nivel sectorial(prescripción, petición de pruebas

complementarias, movilización de recursos)

6. Ofertar talleresa las cuidadoras

(escuela de pacientes)

7. Revisar el caso(teleasistencia)

Figura 4.1 . Mejora del protocolo de trabajo ECE. En negrita, el ciclo de objetivos de las ECE, el objetivo 2 y el 7 pueden solaparse en la práctica; en cursiva, las ideas clave para la mejora del proceso.

C0020.indd 83C0020.indd 83 02/07/21 6:44 PM02/07/21 6:44 PM

Propied

ad de

Elsevie

r

Prohibi

dasu

repro

ducc

ión y

venta

La enfermera comunitaria de enlace

84

incorporación de herramientas de teleasistencia (o telecuidado).

Con relación al perfi l de competencias de los pro-fesionales y su entrenamiento, es posible defi nir las competencias necesarias que se han de alcanzar, diseñar un entrenamiento específi co y monitorizar el aumento en la capacitación del profesional. Esto, además, puede ir ligado a la evaluación del desem-peño y a diferentes mecanismos de incentivación. La mejora de la capacitación de los profesionales redunda en la mejora de la calidad de los servicios, en su efectividad y en su efi ciencia. En este sentido, el Consejo General de Enfermería en España ha constituido dos grupos expertos para desarrollar el perfi l competencial de la enfermera de enlace o de continuidad de cuidados, y el de la enfermera gestora de casos. Los resultados de estos grupos con un enfoque de enfermería de práctica avanzada deben servir de base para el reconocimiento y desa-rrollo de este perfi l de enfermera.

Finalmente, sobre la selección de los pacientes, este debe ser un aspecto vinculado al proceso de gestión de casos y su revisión. La redefi nición del perfil de caso que debe ser atendido por la ECE debe basarse en las evidencias sobre los buenos resultados en diferentes tipos de pacientes y en la estratificación de la población según su nivel de riesgo. Los trabajos para la estratifi cación de pacien-tes que han de ser cubiertos por la EPA en contextos internacionales, nacionales y locales nos muestran que es posible estratifi car, identifi car e incluir en el proceso de gestión ECE a la población que más lo necesita y que más se puede benefi ciar de ello.

Adicionalmente, como una mejora más, tam-bién es posible incorporar servicios de apoyo directo a los gestores del servicio de gestión de casos, en especial instrumentos para la gestión del plan terapéutico, de la coordinación y derivación entre niveles, de recuperación de material orto-protésico y de soporte mediante teleasistencia. La gestión del plan terapéutico del paciente y su familiar puede incluir el uso de instrumentos que mejoren la adherencia terapéutica e instrumentos de adecuación de la prescripción. La coordinación y derivación entre niveles asistenciales puede lograrse empoderando a la ECE, sin necesidad de cambiar sustancialmente la organización de sus funciones. La recuperación del material orto-

protésico requiere de un registro normalizado del material, de un circuito estable de recuperación, de un servicio de mantenimiento y de un pro-tocolo de reutilización. Por último, un servicio de teleasistencia 24 h al día, 7 días a la semana, abre la posibilidad de mejorar el seguimiento de pacientes, su adherencia terapéutica, proactivi-dad en la detección de problemas, accesibilidad y adecuación de su uso.

Todos estos cambios requieren una trans-formación del sistema de gestión, información y evaluación del servicio ECE. Para ello caben dife-rentes posibilidades organizativas, como la gestión transversal de un servicio, el diseño de indicadores que han de ser monitorizados de forma continua en el tiempo, la mejora de la efi ciencia del producto ECE, entre otras.

Las iniciativas de mejoras del modelo ECE se pueden sintetizar en tres versiones diferentes de la gestión de casos. La versión más avanzada sería la de una gestora de casos centrada en pacientes complejos, no exclusivamente en mayores atendi-dos a domicilio. Esta ECE tendría capacidad para derivar pacientes a diferentes niveles asistenciales y profesionales, solicitar pruebas complementa-rias y prescribir material ortoprotésico y medi-cación. Contaría con soporte tecnológico para la teleasistencia. La versión de nivel intermedio de la ECE sería la de una enfermera con competencias parciales a las descritas para una EPA. Y la versión básica es la ECE que desarrollaría una labor similar a la que realiza actualmente.

La versión avanzada de la ECE debe mejorar la atención a personas con gran necesidad de cuida-dos y a sus familias. Nuevos desarrollos futuros del modelo ECE a partir de las evaluaciones de su impacto mostrarán si, efectivamente, esto se logra de manera efi caz y efi ciente.

Bibliografía 1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Estrategia para el abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012. Dis-ponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABOR-DAJE_CRONICIDAD.pdf [fecha de último acceso: 03/12/2020].

C0020.indd 84C0020.indd 84 02/07/21 6:44 PM02/07/21 6:44 PM

Propied

ad de

Elsevie

r

Prohibi

da su

repro

ducc

ión y

venta