A partir de la década de 1970, los servicios de salud se han desarrollado en México de manera extraordinaria.

El conocimiento científico y las técnicas para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación han experimentado

un progreso considerable.

Las enfermeras y enfermeros constituimos el recurso humano y de profesionales de salud más numeroso,

las competencias están diversificadas y se encuentran en todos los escenarios relacionados con el cuidado

de la salud; desde el instituto de alta especialidad, los hospitales generales, los centros de salud más

alejados en las zonas rurales o urbanas, en el domicilio de las personas, las escuelas y los centros de

trabajo. El personal de enfermería educamos, dirigimos, asesoramos, investigamos, pero ante todo cuidamos

la salud y el bienestar de los seres humanos.

Las acciones de enfermería se caracterizan por ser polivalentes, altamente flexibles, con un gran contenido

multidisciplinario; desarrollamos el pensamiento crítico, la capacidad de análisis y consideramos los

elementos de la globalización que afectan los sistemas de salud. Además, se exigen competencias técnicas

de muy alto nivel, manteniendo una gran sensibilidad para el trato humano de los individuos que se

encuentran en situaciones de salud-enfermedad. En este escenario, las condiciones de la práctica profesional

tienden a transformarse diariamente por los efectos del desarrollo tecnológico, de los sistemas de

comunicación computarizados, pero también por el impacto de los cambios en el panorama epidemiológico.

Más allá de la diversidad y del cambio que enfrentamos en la atención a la salud y en la práctica profesional

de la enfermería, los cuidados son la razón de ser de la profesión y constituyen el motor de nuestro

quehacer y, por lo tanto, el foco de atención y objeto de estudio de la enfermería como disciplina profesional.

En los últimos años, particularmente en las escuelas universitarias de enfermería y en algunas instituciones

de salud, tanto públicas como privadas, se ha insistido de manera importante en destacar los cuidados

como el eje de los servicios de enfermería. Es decir, se ha venido ampliando la información en relación al

cuidado, su importancia, su contenido, el alcance de los cuidados y la toma de conciencia sobre su significado;

haciendo énfasis en divulgar y hacer accesible a todas las enfermeras, los responsables de la organización

del cuidado, los investigadores, los estudiantes y al público en general, los elementos básicos sobre el

cuidado.

Hoy en día un gran número de enfermeras están comprometidas con una práctica profesional al lado de

personas, familias o comunidades, y son responsables de ofrecer cuidados específicos basados en las

necesidades que viven las personas ante diversas experiencias de salud. De manera general podemos decir,

que el centro de interés de la disciplina de enfermería se orienta a la práctica de la enfermera, sobre la

que dirige su juicio clínico y aplica sus decisiones profesionales. "La práctica se centra en el cuidado a la

persona (individuo, familia, grupo, comunidad) que, en continua interacción con su entorno, vive experiencias

de salud…" (Kérouac, 1996). Por lo tanto, "…la práctica de enfermería va más allá del cumplimiento de

múltiples tareas rutinarias, requiere de recursos intelectuales, de intuición para tomar decisiones y realizar

acciones pensadas y reflexionadas, que respondan a las necesidades particulares de la persona" (Diers,

1986). La práctica profesional de enfermería incluye otorgar un cuidado individualizado, la intervención

de una enfermera como recurso terapéutico y la integración de habilidades específicas.

El cuidado comprende aspectos afectivos, relativos a la actitud y compromiso, así como elementos técnicos,

los cuales no pueden ser separados del significado del cuidado para quien lo otorga y para quien lo recibe,

la intención y la meta que se persigue (Morse, Solberg et al., 1990; Pepin, 1992; Benner, 1989; citados por

Kerouac, et. al, 1996). Por lo tanto, la práctica de enfermería se ocupa más allá del acto de cuidar que une

el "qué" del cuidado y el "cómo" de la interacción persona-enfermera, implica crear un cuidado que recurra

a diversos procesos: la reflexión, integración de creencias y valores, análisis crítico, aplicación de

conocimientos, juicio clínico, intuición, organización de los recursos y la evaluación de la calidad de las

intervenciones. Desde esta perspectiva, se trata de un cuidado innovador que une la ciencia y el arte de

GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN DELOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA NEONATAL

enfermería y que se centra en la persona, la cual en continua interacción con su entorno, vive experiencias

de salud.

Es por eso que la disciplina de enfermería ha definido como elementos que integran su metaparadigma

a: la persona, el medio ambiente, la salud y la enfermera(o) con todas sus características, destacando que

recientemente se ha integrado un quinto elemento, también reconocido como el objeto de estudio de

enfermería: el cuidado.

Metaparadigma de Enfermería

CUIDADO

PERSONA

MEDIOAMBIENTE ENFERMERÍA

SALUD

El estudio del metaparadigma de enfermería (persona, medio ambiente, enfermería, salud, cuidado), está

compuesto por los conceptos globales que identifican un fenómeno de interés de una disciplina y las

proposiciones globales que enuncian las relaciones entre esos fenómenos (Kuhn, 1977) esenciales para

la gestión del cuidado enfermero.

Los fenómenos de interés para enfermería son representados por cuatro conceptos centrales: Persona

se refiere al receptor de enfermería, incluyendo individuos, familias, comunidades y otros grupos. Medio

ambiente a las personas significativas del individuo y el entorno físico, así como el lugar en el que ocurre

la enfermería, que va desde el hogar de la persona hasta las instituciones de salud y la sociedad como un

todo. La salud es el estado de bienestar de la persona que puede variar desde bienestar de alto nivel hasta

enfermedad terminal. Enfermería se refiere a la definición de las acciones emprendidas por las enfermeras

en beneficio de la persona y las metas o resultados de sus acciones. Las acciones de enfermería son vistas

entonces como procesos sistemáticos de valoración, etiquetado, planeación, intervención y evaluación.

Por gestión se entiende el conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un objetivo, meta o

propósito, en cuyo resultado influye la utilización de los recursos. El conjunto de acciones ejecutadas por

el profesional en enfermería para cuidar, representa grados variables de eficiencia, eficacia y efectividad,

susceptibles de ser mejorados mediante la aplicación de técnicas y métodos que garanticen la optima

calidad. Gerenciar consiste en agregar valor a la gestión. Es una disciplina que provee estrategias útiles

al profesional en enfermería, quien debe realizar acciones encaminadas a buscar nuevos recursos y agregar

valor a los procesos que conforman la gestión del cuidado.

Aparece una nueva modalidad de prestación de servicios conocido como gerencia de caso, presentándose

como un componente de gestión de oferta en la utilización de servicios de salud. Esta modalidad consiste

en la definición de un único profesional o un equipo de salud que se responsabiliza por la atención del

paciente durante todo el proceso clínico y juzga sobre las necesidades de atención y sobre los servicios

prescritos y recibidos. La literatura internacional presenta la gerencia de caso como uno de los modelos

de cuidado más reciente adoptado por enfermería, definido como cuidado integral, continuo, centrado en

el paciente y con un equipo multidisciplinario.

La discusión de la gestión del cuidado gira alrededor del saber enfermero y del proceso de enfermería

como método para dar identidad y visibilidad a la profesión.

Gestionar el cuidado implica la construcción permanente de un lenguaje enfermero y su posicionamiento

en las organizaciones sociales y de salud. Esto requiere de una conceptualización del proceso vital humano

y la integración que desde la gestión se da al proceso de la vida, salud, enfermedad y la muerte. Implica,

además, el cuidado como un acto comunicativo que requiere de conocimientos científicos, tecnológicos

y del contexto cultural donde viven, se recrean y enferman los sujetos del cuidado.

La gestión debe dar cuenta del impacto y resultados del cuidado en los individuos y la comunidad; debe

monitorear permanentemente la percepción de ellos como elementos fundamentales para garantizar la

calidad humana, científica y técnica.

Desde la gestión del cuidado se debe trascender a otros escenarios que requieren la presencia y legitimidad

del profesional en enfermería. Se debe constituir el proceso de enfermería como método para la gestión

que permite el seguimiento y monitoreo de los cuidados a individuos y la búsqueda de modelos

transdisciplinarios para el cuidado de colectivos. El desarrollo de sistemas de información en enfermería,

permiten y facilitan la evaluación de los procesos de cuidado a través del análisis de los indicadores de

gestión de calidad.

Meleis (1989) explicaba que la gestión de los cuidados se ejerce no solamente con los recursos que dan

las teorías de la administración, sino también con las relaciones y concepciones propias de la disciplina

de enfermería: es el cuidado de la persona, el centro del servicio de enfermería. A partir de este concepto,

Susan Kérouac (1996) definió la gestión del cuidado enfermero como "un proceso heurístico, dirigido a

movilizar los recursos humanos y los del entorno con la intención de mantener y favorecer el cuidado de

la persona que, en interacción con su entorno, vive experiencias de salud". La gestión de los cuidados está

entonces orientada hacia la persona, el usuario de los servicios de salud, su familia, el personal de enfermería,

los equipos interdisciplinarios. La gestión se identifica como un proceso humano y social que se apoya en

la influencia interpersonal del liderazgo, de la motivación y participación, la comunicación y colaboración.

Utilizando el pensamiento enfermero, la enfermera y enfermero gestor favorece una cultura organizacional

centrada en el cuidado de la persona.

El rol de la enfermera y enfermero responsables de la gestión de los cuidados consiste en apoyar al personal

que otorga cuidados. La gestión de los cuidados va dirigida a alcanzar el objetivo que busca la práctica

de enfermería. Esta gestión como proceso recurre a la creatividad, indagación y transformación, que en

este sentido se considera heurístico. La contribución de la enfermera jefe responsable de la gestión en

enfermería es única, representa una acción necesaria para asegurar servicios de salud humanizados y de

calidad en un contexto de utilización óptima de los recursos disponibles. De esta manera, los responsables

de la gestión del cuidado enfrentan grandes retos: ejercer su actividad en un entorno caracterizado por

múltiples problemas y obstáculos, y buscar alternativas con un enfoque de gestión dirigido a garantizar

la calidad del cuidado a la persona que vive experiencias de salud.

La práctica de enfermería en este contexto sugiere la creación de un cuidado basado en una concepción

de la disciplina enfermera y orientado hacia lo que se realiza con la persona o en nombre de ella, más que

lo que se hace a la persona (técnicas) o para ella (dar un medicamento). Ello plantea la necesidad de nuevos

estilos de gestión dirigidos a un cuidado personalizado, basado en la experiencia particular de salud.

Entonces, el cuidado enfermero se convierte en específico, individual y contextual (Benner,1984). Así, los

planes de cuidado estandarizados elaborados para ciertas experiencias de salud que existen en la literatura,

pueden servir de guía, pero los planes de cuidados individualizados son imprescindibles, es decir, utilizar

el método de atención de enfermería en la práctica diaria será indudablemente necesario para hacer la

diferencia.

Otro aspecto de la Gestión del cuidado inherente a la práctica de enfermería, y que merece ser señalado,

es la colaboración intradisciplinaria, que comprende la consulta entre colegas enfermeras(os), igual que

su participación en el desarrollo de conocimientos y en la formación de futuras enfermeras(os). La

colaboración intradisciplinaria puede tener un impacto importante en la continuidad y la calidad de los

cuidados y es algo que poco realizamos. La identificación de enfermeras expertas y las consultas entre

colegas los conocimientos compartidos, refuerzan el potencial y la competencia del grupo profesional,

mientras que los conocimientos celosamente guardados en un escritorio o en la mente de alguna enfermera(o)

experta no contribuyen a una práctica colaborativa de calidad. El punto de inicio de esta colaboración es

reconocernos nosotros mismos como expertos y enriquecer de manera constante nuestros conocimientos

y habilidades. A veces nos enfrentamos a situaciones complejas del cuidado y no encontremos respuesta

a un problema, entonces es necesario que las enfermeras(os) de servicio compartamos estos problemas

y trabajemos en colaboración con las educadoras y las investigadoras de la disciplina, a fin de que en

conjunto demos solución a las situaciones de cuidado individual o familiar que se presenten.

Sin embargo, no existen fórmulas mágicas, ni modelos perfectos para mejorar la gestión del cuidado, a

manera de ejemplo existen algunos que han probado su efectividad como los siguientes:

a) Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD): se basa en planes de cuidado, para casos, prevención

de riesgos y estándares de cuidado, se utiliza en el hospital o la comunidad (Gardner y Blagen, 1991).

b) Enfermería Modular: se establece una delimitación de un área física que facilita el entorno, la enfermera

permanece cerca del paciente, se le asigna un margen amplio de responsabilidad y permite la participación

interdisciplinaria alrededor de los pacientes que pertenecen a un módulo, este está integrado por

enfermeras, médicos, técnicos y trabajadores sociales. La enfermera actúa como líder del equipo y

coordina las acciones de todos los integrantes basados en las necesidades de los pacientes, así como

organiza los recursos del entorno para asegurar el cuidado (Magargal, 1987).

c) Gestión basada en las necesidades de cuidado de las personas: en este modelo se requiere conocer las

características de los usuarios, edad, necesidades de cuidado, basado en la dependencia hacia el cuidado

lo que determina la cantidad y calidad de personal para brindar cuidado.

Actualmente, tanto la investigación, la practica y la docencia enfocada al cuidado enfermero hacen énfasis

en la utilización del Método Enfermero o Proceso de Atención de Enfermería, siendo esta una herramienta

para la gestión del cuidado enfermero.

El Proceso de Enfermería es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los

problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de

enfermería. Por tanto, es la aplicación del método científico al quehacer de enfermería. La enfermera debe

reunir una serie de competencias profesionales en las áreas del saber, saber hacer, saber ser y convivir

para aplicar el proceso con facilidad y lograr cambios que favorezcan la salud de la persona, familia y

comunidad.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) exige al profesional habilidades y destrezas afectivas,

cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Asimismo,

se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento. Todo esto

es indispensable para ayudar a los sujetos de atención a través de la aplicación del proceso de enfermería

a alcanzar su potencial máximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto

de atención porque trata de mejorar su respuesta humana.

El procesos de enfermería como instrumento en la practica del profesional puede asegurar la calidad de

los cuidados al sujeto de atención: individuo, familia o comunidad. Además, proporciona la base para el

control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería. Asegura la atención

individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite

evaluar el impacto de las intervenciones de enfermería.

Aunado a lo anterior, Schwiran (1998) señala que actualmente enfermería hace grandes esfuerzos para

ser reconocida como una profesión, y como tal debe disponer de un método de trabajo propio que le permita

atender en forma particular el objeto de estudio de la disciplina “el cuidado”. Además de lo anterior, debe

contar con un cuerpo de conocimientos propio, un marco ético-filosófico, un objeto de estudio bien definido

y evaluar periódicamente su trabajo.

El Proceso de Atención de Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de

enfermería, compuesta de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como

todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio

de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en

práctica las etapas se superponen:

Valoración: consiste en recoger y organizar los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son

la base para las decisiones y actuaciones posteriores (Diagnóstico de Enfermería).

Diagnóstico: es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería. Con

frecuencia el diagnóstico de enfermería se le conoce como respuesta humana, siendo responsabilidad de

la enfermera(o) atenderla, bajo principios éticos y científicos adquiridos en su formación académica y

experiencia profesional.

Planificación: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como

promocionar la salud. Durante esta etapa se establecen los objetivos o resultados esperados del plan

dirigidos a la persona, familia o comunidad según sea el caso.

Ejecución: es la realización o puesta en practica de los cuidados programados.

Evaluación: consiste en comparar las respuestas de la persona y determinar si se han conseguido los

objetivos o resultados esperados.

Fases del Proceso de Enfermería

La evidencia de la gestión de cuidados utilizando el Proceso de Atención de Enfermería se da a través de

protocolos o guías metodológicas de atención de enfermería, que son una guía de atención individualizada,

escrita, organizada en el proceso de atención de enfermería, que presenta problemas reales y potenciales

de acuerdo a la patología común o más frecuente de un servicio; dirigidas al diagnóstico de enfermería.

Entre sus atributos de los protocolos o guías metodológicas se encuentran la validez, confiabilidad,

aplicabilidad clínica – uso práctico, flexibilidad clínica, claridad; ya que se realizan a través de un proceso

multidisciplinario, se revisan en forma periódica y se encuentran documentados.

Su estructura comprende; título, que especifica el nombre de la patología, problema, procedimiento o

atención, el grupo poblacional y define la atención en aguda o crónica o según la severidad de la patología;

definición de la patología o procedimiento en que se aplicará el protocolo, la población objetivo, tratando

de homogenizarla en lo posible. Tener presente que pueden formularse más de un protocolo para una

misma enfermedad según severidad, sexo, edad y estadio; objetivos en relación a garantizar la efectividad

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANEACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

de la atención (efectividad entendida como ganancia en la cantidad de salud y calidad de vida), disminuir

los riesgos y costos, garantizar con menor riesgo y el menor costo. Nivel de atención; que especifica el

nivel o perfil del servicio en el que se atiende o resuelve el problema, los criterios para determinar el tipo

de atención se dividen en ambulatorio, hospitalario, emergencia y U C I, pudiendo ser de nivel I. II. III y IV,

dependiendo del grado de complejidad o severidad. Diagnóstico de enfermería; manejo del Plan de Atención

de Enfermería y criterio de alta.

Actualmente los protocolos y las guías metodológicas se promueven desde la perspectiva de una política

de salud que hace énfasis en la “buena” práctica de enfermería, en un contexto de escasez de recursos;

donde se logra garantizar la calidad de la atención y de los servicios ligados al paciente. Garantizar la

eficiencia de los recursos asignados a la producción/compra de servicios, reduce los costos de la atención

a la salud, sirve de protección legal en casos específicos, facilita la comunicación entre el equipo de salud

y principalmente unifica criterios.

Como ejemplo de estos protocolos o guías metodológicas habrá que mencionar el Protocolo de Manejo

Mínimo para el Recién Nacido, que se lleva a cabo en el Instituto Nacional de Perinatología, Isidro Espinosa

de los Reyes; cuyo objetivo es implementar en las terapias neonatales un programa de intervención mínima

para el recién nacido de bajo peso y edad gestacional, enfocado desde un punto de vista fisiológico,

encaminado a minimizar las intervenciones estresantes a través de la disminución de las rutinas y

procedimientos potencialmente dañinos. A través del establecimiento de horas contacto que permitan

periodos suficientes de descanso y recuperación, para disminuir la exposición a riesgos innecesarios;

basado en monitorización, cuidado de la piel, posiciones adecuadas, invasividad, estimulación táctil y

manejo de variables biofísicas.

El Protocolo de Manejo Mínimo para el Recién Nacido requiere de profesionales de enfermería con

competencia cognitivas en gineco – obstetricia, neonatología, atención del paciente en estado crítico,

medicina materno – fetal, investigación y el Proceso de Atención de Enfermería; procedimentales, como

técnico – asistenciales y administrativas; y actitudinales / valorativas, basadas en el Código de ética, el

respeto a los derechos del paciente y trato digno.

La gestión del cuidado enfermero permite identificar el caso, evaluarlo, identificar problemas, planear y

monitorizar el cuidado, evaluando los resultados de los servicios ofrecidos y reorganizar la atención si

fuese necesario.

Quien aplica el cuidado enfermero tiene la responsabilidad de crear recursos frente a las limitaciones del

sistema de salud y tiene que realizar funciones más allá de lo que comúnmente realiza un profesional de

enfermería en el trabajo de rutina.

La gestión del cuidado enfermero permite que el profesional de enfermería proporcione cuidados con

garantía de calidad, retos que deben enfrentarse a través de las investigaciones de enfermería y del

conocimiento disciplinar aplicadas al cuidado y quehacer de la enfermera, esto es lo que va a fundamentar

nuestro trabajo y a garantizar que las decisiones tomadas en el desarrollo de estrategias sean las mejores

y estén acordes con la exigencias de las autoridades de salud y de la población atendida, llevando a la

atención de enfermería hacia la excelencia mediante la evidencia.

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