geriatría para el médico familiar - maría del carmen garcía peña
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Parte IEvaluación geriátrica
Capítulo 1. Funcionalidad..........................................................................................................................................2
Capítulo 2. Valoración geriátrica integral..................................................................................................................20
Capítulo 3. Relación clínica con el anciano...............................................................................................................25
Capítulo 4. Historia clínica geriátrica........................................................................................................................30
Capítulo 5. Particularidades en examen físico...........................................................................................................35
Capítulo 6. Pruebas de tamizaje................................................................................................................................42
INTRODUCCIÓN
La funcionalidad, definida como la suma de las capaci-dades que requiere un adulto mayor para realizar por símismo aquellas actividades indispensables para podersatisfacer sus necesidades dentro y fuera de su domicilio,es un fenómeno complejo y multidimensional querequiere del equilibrio de las esferas biológicas, psicoló-gicas y sociales de cada individuo.
En la figura 1-1 se esquematiza la interrelación entrecada una de las esferas implicadas en el mantenimientode la funcionalidad en los adultos mayores. Cada una deellas puede afectar positiva o negativamente la funciona-lidad de un individuo, sin embargo el deterioro en unaesfera puede ser compensado o agravado por las otras. Esasí, que una limitación en la fuerza muscular o en lareserva cardiovascular en un adulto mayor, puede seragravada por un estado depresivo, pero puede ser com-pensado por un medio libre de barreras ambientales y eluso de auxiliares que permitan realizar sus actividades deforma independiente, los cuales no podrían ser adquiri-dos si no se cuenta con los recursos económicos propioso facilitados por sus familiares.
La evaluación funcional del adulto mayor es extensay compleja, ya que abarca la evaluación del desempeñoen las actividades de la vida diaria, la movilidad, marchay equilibrio, función cognoscitivos, estado de ánimo, elestado nutricional y las redes familiares y sociales entreotras.
Importancia de la evaluación funcional
La evaluación funcional geriátrica está asociada conmejoría de la supervivencia, menor número de hospitali-zaciones y días de estancia hospitalaria, disminución enlos costos de atención médica e institucionalización,mejoría en el estado funcional y en el pronóstico de losadultos mayores. Además la independencia en las activi-dades de la vida diaria y la movilidad están asociadas con
una buena autopercepción de calidad de vida y salud enlos adultos mayores.
Los adultos mayores con discapacidad suelen presen-tar alteraciones secuenciales en los componentes físicosde la funcionalidad manifestando primero alteraciones enla marcha y el equilibrio que pueden comprometer lamovilidad del individuo, conforme progresa el deteriorode la función se afectan después las actividades instru-mentales de la vida diaria y por último las actividadesbásicas de la vida diaria, lo cual se asocia con la pérdidade la autonomía.
La dependencia para cualquiera de las actividadesbásicas e instrumentales de la vida diaria se encuentraasociada con aumento en la mortalidad en adultos mayo-res en la comunidad. En el caso de pacientes hospitaliza-dos, aumenta la mortalidad intrahospitalaria hasta dosaños después de su egreso. Tiene una relación bidireccio-nal con las comorbilidades, ya que enfermedades como ladiabetes mellitus y los trastornos del estado de ánimopueden afectar negativamente el desempeño funcionalde los adultos mayores, mientras que el deterioro en lasactividades básicas e instrumentales de la vida diaria seasocian con un control inadecuado y desarrollo de com-plicaciones en pacientes con enfermedades crónicas apa-rentemente asintomáticos.
La evaluación de la marcha y el equilibrio, permiteidentificar a los adultos mayores con alto riesgo de pre-sentar una caída y complicaciones asociadas a este even-to. Las caídas representan en la actualidad uno de losindicadores de salud en los adultos mayores, ya que supresencia aumenta el riesgo de muerte y dependencia.
EL CONTINUO FUNCIONAL GERIÁTRICO
Después de nacer, y al finalizar las etapas de crecimiento,cada uno de nuestros órganos y sistemas corporales cuen-tan con una reserva máxima para desempeñar sus funcio-nes, las cuales se mantienen hasta la edad adulta temprana.Habitualmente cada órgano y sistema es capaz de realizar
1Funcionalidad
Flor María Ávila Fematt, Mariano Montaña Álvarez
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sus funciones si cuenta con más de 30% de su reserva. Sedesarrolla un estado de discapacidad o fragilidad cuando lareserva se encuentra entre 20 y 30%, el déficit no suelemanifestarse en la vida cotidiana, pero ante cualquier situa-ción extraordinaria o de estrés es insuficiente para mante-ner la homeostasis corporal, deteriorándose aún más lareserva del órgano o sistema afectado e incrementando elriesgo de morir. Cuando la reserva funcional se encuentrapor debajo de 20%, el órgano o sistema afectado se vuelveincapaz de mantener la homeostasis y se vuelven necesa-rios tratamientos sustitutivos como en el caso de la insufi-ciencia renal, ya que dicho estado es incompatible con lavida.
Como se muestra en la figura 1-2, con el paso de losaños, los cambios fisiológicos asociados al envejecimien-to producen una disminución en la reserva fisiológica decada uno de los sistemas corporales, sin embargo, dichoscambios no afectan la capacidad del organismo para res-ponder a las necesidad habituales o a situaciones deestrés que se puedan presentar. Sin embargo, se puedeproducir un estado de envejecimiento patológico o ace-lerado condicionado por la suma de malos estilos devida, ambientes desfavorables, enfermedades agudas ycomplicaciones de enfermedades crónicas. El envejeci-
miento patológico se asocia a una disminución más pro-nunciada en la reserva funcional corporal, incapacitandoal adulto mayor para responder de forma adecuada asituaciones extraordinarias e incrementando la posibili-dad de perder la autonomía e inclusive de morir.
Hamerman propuso el continuo funcional geriátri-co, proceso por el cual un adulto mayor independientedesarrolla limitación en su reserva funcional, manifestán-dose por un estado de vulnerabilidad o fragilidad quecomo consecuencia desarrolla discapacidad. El adultomayor discapacitado expuesto a un medio ambiente des-favorable desarrolla minusvalía, perdiendo su autonomíay sufriendo deterioro progresivo en su reserva orgánica,alcanzando el estado premuerte caracterizado por altera-ciones en la función cognitiva, en la movilidad y en elcontrol de esfínteres que pronostican la proximidad de lamuerte. Todo este proceso se esquematiza en la figura 1-3,donde se establece la importancia de la evaluación fun-cional para la detección de los adultos mayores en riesgode discapacidad y dependencia en cada una de las etapasdel continuo, especificándose las intervenciones necesa-rias para un manejo interdisciplinario.
Factores internos y externos desfavorables se asociancon la disminución en la reserva funcional de un indivi-©
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Funcionalidad • 3
Fuerza y masa muscular
Reserva funcional(cardiaca, respiratoria,neurológica, renal,inmunológica, etc.)
Comorbilidades y suscomplicaciones
Agudezas visual y auditiva
Estado nutricional
Esfera biológica
Esfe
raso
cial
Asistente social
Nivel socioeconómico individual y familiar
Red familiar
Ciudadanos
Comunidad y medio ambiente
Caracteristicas de la vivienda
Esfera
psicológica
Estado de ánimo
Autopercepción desalud y calidad de vida
Escolaridad
Espiritualidad
Ocupación máxima e historial laboral
Función cognitiva
Funcionalidad
Figura 1-1. Visión multifuncional e interactiva de la funcionalidad. Fuente: Montaña Álvarez Mariano. Instituto de Geriatría México.
duo independiente. Esta etapa del continuo funcionalgeriátrico es el momento ideal para la detección de adul-tos mayores con alto riesgo de discapacidad o pérdida dela autonomía mediante la aplicación de herramientas detamizaje poblacionales. La tipificación de los adultosmayores permitirá implementar programas de preven-ción primaria que eviten una disminución seria en lareserva funcional, además de identificar a los adultos
mayores con deterioro funcional grave que requieran deuna evaluación geriátrica integral.
En aquellos individuos con disminución importanteen su reserva funcional, se requerirá establecer mediantela evaluación funcional integral, que componentes de susesferas biológicas, psicológicas y sociales se encuentranafectados. Se conformaran planes individuales de pre-vención secundaria que busquen limitar el deterioro y
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100%
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Reserva funcional
Discapacidad,fragilidad
Muerte o pérdidafuncional severa
Figura 1-2. Efectos del envejecimiento en la reserva funcional del cuerpo humano. Fuente: Montaña Álvarez Mariano. Instituto de GeriatríaMéxico.
Evaluación geriáticaDetección de adultos mayores en riesgo en comunidad
IntervenciónAplicación de herramientas de tamizaje poblacionalesIdentificación de grupos de riesgoPrevención primaria social eindividual
Detección de limitaciones físicas,psicológicas y sociales de formaindividual
Evaluación geriática Evaluación geriática
Intervención Intervención
Evaluación funcional individualPrevención secundaria individualControl de factores agravantes
Educación y estimulación deadulto mayor y sus redes sociales
Detección de limitacionesambientales y sociales quecomprometen la función
Evaluación funcional periódicaPrevención terciaria individualAdaptación del medio ambientede acuerdo con limitacionesCapacitación de familiares y ciudadanos
Fragilidad
Vulnerabilidad social
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Envejecimiento biológico comorbilidades desnutrición malos estilos de vida
Limitación funcional orgánica o sistémica
Incapacidad de respuesta a factores estresantes internos o externos
Medio ambiente desfavorable Mala red familiarFalta de recursos económicos Asistente social
Figura 1-3. Continuo funcional geriátrico.
evitar el desarrollo de fragilidad. La falta de intervencio-nes adecuadas favorecería que la vulnerabilidad y laslimitaciones funcionales desencadenen la discapacidad.Es indispensable establecer seguimientos de control quepermitan revalorar cada uno de los factores agravantesidentificados y asegurar el cumplimiento del plan de pre-vención.
Los adultos mayores con alguna discapacidad reque-rirán de una evaluación social más amplia dentro de laevaluación geriátrica integral, con el fin de establecer losfactores ambientales, familiares y comunitarios que difi-culten el mantenimiento de la independencia. Ya identi-ficados cada uno de estos factores, se desarrollara deforma individual un programa de prevención terciariaque busque brindar rehabilitación adecuada a cada unade las limitaciones además de promover modificacionesambientales y capacitación al paciente y sus cuidadoresque permitan una adaptación y mantenimiento de lafuncionalidad a pesar de la discapacidad, evitando eldesarrollo de un estado de minusvalía caracterizado porla incapacidad de un adulto mayor para mantener suindependencia en un medio ambiente desfavorable parasu estado de discapacidad.
EVALUACIÓN FUNCIONAL
El manejo integral de los adultos mayores requiere cam-biar, de un abordaje basado en las enfermedades, a unobasado en la funcionalidad. La evaluación médica conven-cional y los diagnósticos que son utilizados habitualmenteen el primer nivel de atención no permiten identificar deforma efectiva a los adultos mayores en riesgo de discapa-cidad y pérdida de la autonomía.
La evaluación de los componentes físicos de la fun-cionalidad en los adultos mayores requiere de escalas oherramientas que evalúan las actividades básicas e instru-mentales de la vida diaria, la movilidad, la marcha y elequilibrio. Para la aplicación de estas escalas no se nece-sitan recursos especiales, se requiere la participación acti-va del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares parapoder evaluar las actividades que es capaz de realizar elpaciente dentro y fuera de su domicilio.
Las herramientas para evaluar las actividades básicase instrumentales de la vida diaria, la movilidad, la mar-cha y el equilibrio son de tipo transversal, sólo evalúan aladulto mayor en un momento específico. Sin embargo, se
recomienda que se apliquen cada 6 a 12 meses, parapoder evaluar el comportamiento a lo largo del tiempode cada una de ellas y los posibles cambios que nos per-mitan identificar a los adultos mayores con riesgo de dis-capacidad y pérdida de la autonomía.
Actividades básicas e instrumentales dela vida diaria
Se definen como aquellas actividades que requiere reali-zar un adulto mayor dentro de su domicilio para satisfa-cer sus necesidades básicas indispensables para subsistir.En el cuadro 1-1 se listan las actividades básicas de lavida diaria, las cuales pueden variar dependiendo de laescala o índice que se utilice para su evaluación.
Las dos escalas utilizadas con mayor frecuencia paraevaluar las actividades básicas de la vida diaria son elÍndice de Katz y el Índice de Barthel. La primera de ellases una escala sencilla que permite evaluar a los adultosmayores que viven en comunidad, mientras que lasegunda se desarrollo para evaluar la funcionalidad enpacientes con secuelas de enfermedades neurológicasaunque es aplicable en otros casos, es más específica enla forma de evaluar cada uno de los componentes queconforman las actividades básicas de la vida diaria y faci-lita el proceso de aprendizaje de su aplicación.
Índice de KatzPublicado por Sydney Katz y colaboradores en el año de1976. El objetivo de la herramienta es la evaluación deuna serie de actividades básicas para la función del serhumano, se incluyen la capacidad para bañarse, vestirse,movilizarse fuera de cama, usar el sanitario, contener losesfínteres y alimentarse.
Forma de aplicación: el índice de Katz puede seraplicado a adultos mayores en comunidad requiriendode la participación de algún familiar o cuidador en casode pacientes con deterioro funcional grave o alteracionesen la cognición. Mediante el interrogatorio del adultomayor, sus familiares y cuidadores, se evalúa si el adultomayor es capaz de realizar sin asistencia cada una de lasactividades, existiendo para cada una de ellas distintosescenarios que permiten identificar si el paciente es o noindependiente.
Interpretación: existen dos formas en que puedeevaluar el índice de Katz, la forma original cualitativa y
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Cuadro 1-1. Componentes que conforman las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y la movilidad
Actividades básicas de la vida diaria
1. Bañarse2. Vestirse3. Traslado
(movilización fuera de la cama)4. Uso del sanitario o equivalente5. Recorrer 50 m o más6. Subir escaleras7. Continencia de esfínteres8. Alimentación
Movilidad1. Caminar 500 m o más2. Subir y bajar escaleras para llegar
a otro piso3. Realizar trabajo pesado en casa
(por ejemplo lavar las paredes)
Actividades instrumentalesde la vida diaria
1. Uso del teléfono2. Uso de transporte3. Compras4. Finanzas5. Control de medicamentos6. Limpieza del domicilio7. Lavado de ropa8. Preparación de alimentos
la forma numérica. La forma original, propuesta por losdesarrolladores de la herramienta, asignaba una letra dela A hasta la H de acuerdo con las actividades que seencontraban afectadas en el adulto mayor. Esta forma deevaluación es confusa, sobre todo en el personal de saludque no está familiarizado con la herramienta, además dedificultar la interpretación de los cambios en las evalua-ciones subsecuentes.
La forma numérica asigna un punto como máximo acada una de las actividades en las que el adulto mayor esindependiente, mientras que si requiere asistencia paraalguna de ellas, de acuerdo con los posibles escenarios, nose le asignaran puntos. Se puede obtener una puntuaciónmáxima de 6 puntos, considerando independiente alpaciente con 6 puntos y totalmente dependiente o conpérdida de la autonomía al paciente con 0 puntos. Entremenor sea la puntuación que se obtenga, mayor será lagravedad de la dependencia funcional. Se recomiendadetallar en el expediente de cada paciente qué rubros delíndice se encontraban afectados, para poder analizar enevaluaciones subsecuentes qué actividades se deteriora-ron o pudieron recuperarse.
En el cuadro 1-2 se encuentra un formato para laaplicación del Índice de Katz que incluye los posiblesescenarios de dependencia para cada una de las activida-des así como la forma para evaluar basada en letras.
Méritos y limitaciones: el índice de Katz es útil yaque permite unificar el lenguaje para la evaluación de lasactividades básicas de la vida diaria en el personal desalud, sin embargo evalúa actividades que sólo se afectanen pacientes con compromiso grave de su reserva funcio-nal y tiene poca sensibilidad para medir pequeños cam-bios en cada una de las actividades.
Índice de BarthelPublicado por Mahoney y Barthel en 1965. Al igual quela escala de Katz, es una herramienta cuyo objetivo esevaluar una serie de actividades básicas para la funcióndel ser humano. A diferencia del Índice de Katz, evalúapor separado la continencia del esfínter urinario y anal,además de evaluar si el adulto mayor es capaz de subirescaleras y caminar sin asistencia una distancia mayor de50 m. Tiene una alta validez concurrente con el índice deKatz y aunque es menos conocida, suele ser preferidapor personal de salud dedicado a la rehabilitación.
Forma de aplicación: puede ser aplicado a adultosmayores en comunidad, sobre todo en aquellos conenfermedades neuromusculares y musculosqueléticas. Serequiere la participación de los adultos mayores, sus cui-dadores y familiares, en especial en los pacientes quepresenten deterioro funcional y/o cognoscitivo grave. Seinterroga al paciente y sus acompañantes sobre la capa-cidad para realizar sin asistencia cada una de las activida-des a evaluar, especificando en caso de requerir asistenciacómo se le apoya.
Interpretación: para cada una de las actividades aevaluar se cuenta con distintos escenarios que evalúan siel adulto mayor es independiente para realizara, requie-re algo de asistencia o es incapaz de realizarla. A cadauno de los escenarios se le asigna una puntación que
puede ir de 0 a 15 puntos dependiendo del rubro. Alfinalizar la evaluación de cada una de las actividades, sesumara los puntos obtenidos en cada uno de los rubroshasta obtener un máximo de 100 puntos. Se consideraindependiente al paciente con 100 puntos y dependien-te al paciente con 0 puntos. Entre menor sea la puntua-ción obtenida mayor será la dependencia funcional. Noes una escala continua, lo cual significa que una variaciónde 5 puntos en la zona alta de puntuación (más cercanaa la independencia) no es semejante al mismo cambio enla zona baja (más cerca de la dependencia). De acuerdocon la puntuación obtenida, se puede evaluar la gravedadde la dependencia funcional de la siguiente manera:
• Leve: > 60 puntos.• Moderada: 40 a 55 puntos.• Grave: 20 a 35 puntos.• Severa o total: < 20 puntos.
En el cuadro 1-3 se encuentra un formato para la aplica-ción del Índice de Barthel especificando la puntuaciónasignada para cada uno de los posibles escenarios en cadauna de las actividades básicas de la vida diaria.
Méritos y limitaciones: es una herramienta fácil de uti-lizar e interpretar por el personal de salud no capacitado, sibien es más extensa y especifica que el índice de Katz,permite evaluar con mayor facilidad cada una de las acti-vidades incluidas. En lo que respecta a la comparación conevaluaciones previas o subsecuentes, permite identificar loscambios en la intensidad en la dependencia funcional; sinembargo, su forma de reporte no permite establecer elgrado en el que se encuentran afectados cada uno de losrubros, por lo que es recomendable especificar en el expe-diente del paciente qué actividades básicas se encontrabanafectadas en cada evaluación.
Actividades instrumentales de la vidadiaria
Se definen como las actividades que requiere realizardentro y fuera de su domicilio el adulto mayor para obte-ner los recursos necesarios de su medio ambiente ocomunidad para satisfacer sus necesidades básicas. Sonactividades de mayor rango que las actividades básicas dela vida diaria y su nombre se debe a que requieren deluso de herramientas o instrumentos para poderlas llevara cabo. La escala de Lawton es la herramienta más utili-zada para evaluar las actividades instrumentales de lavida diaria.
Escala de LawtonPublicada en 1969 por Lawton y Brody. El objetivo de laherramienta es evaluar una serie de actividades querequiere desempeñar el adulto mayor que vive en unacomunidad de tipo urbano, necesitando integridad en susesferas biológicas y sociales primordialmente. Las activi-dades evaluadas incluyen la capacidad para utilizar elteléfono, transportarse en vehículos automotores a luga-res distantes, realizar compras, controlar el consumo desus medicamentos, manejar sus finanzas, realizar la lim-
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Cuadro 1-2. Índice de Katz (actividades básicas de la vida diaria)¿Requiere de asistencia?
Sí No(1 Punto) (0 Puntos)
1. Baño (esponja, regadera o tina)EscenariosSí: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño)Sí: Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo
(p. ej., espalda o pierna)No: Que reciba asistencia durante el baño en más de una parte
2. VestidoEscenariosSí: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistenciaSí: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto para
abrocharse los zapatosNo: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse
3. Uso del sanitarioEscenariosSí: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón
o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de pañal o cómodo)Sí: Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y que pueda manejar por si
mismo el pañal o cómodo vaciándoloNo: Que no vaya al baño por sí mismo
4. TransferenciasEscenariosSí: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia
(puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte)Sí: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistenciaNo: Que no pueda salir de la cama
5. ContinenciaEscenariosSí: Control total de esfínteresSí: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida socialNo: Necesita ayuda para supervisión del control de esfínteres, utiliza sonda o
es incontinente
6. AlimentaciónEscenariosSí: Que se alimente por sí solo sin asistencia alguna.Sí: Que se alimente solo y que tenga asistencia sólo para cortar la carne o
untar mantequilla.No: Que reciba asistencia en la alimentación o que se alimente parcial o
totalmente por vía enteral o parenteral.
Puntuación total _____ / 6 [ ]Numérica Letra
Calificación cualitativa[A] Independencia en todas las funciones[B] Independencia en todas las funciones menos en una[C] Independencia en todo menos en bañarse y otra función adicional[D] Independencia en todo menos bañarse, vestirse y otra función adicional[E] Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario y otra función adicional[F] Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra función adicional[G] Dependiente en las seis funciones[H] Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en C, D, E y F
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Cuadro 1-3. Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria)
Baño/Ducha Independiente. Se baña completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin ayuda, ni ser supervisadoDependiente. Necesita ayuda o supervisión
VestidoIndependiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos sin necesitar ayudaAyuda. Necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayudaDependiente. Necesita ayuda para la mayoría de las tareas
Aseo personalIndependiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, lavarse los dientes, maquillarse y afeitarseDependiente. Necesita ayuda para alguna de estas actividades.
Uso del retrete (taza de baño)Independiente. Usa el retrete o taza de baño. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa soloAyuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropaDependiente. Necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de baño
Uso de escalerasIndependiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, puede utilizar el barandal o bastón si lo necesitaAyuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escalerasDependiente. Es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere ascensor o ayuda completa
Traslado cama-sillónIndependiente. No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientementeMínima ayuda. Incluye supervisión o una pequeña ayuda para el trasladoGran ayuda. Requiere de una gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada), es capaz de permanecersentado sin ayudaDependiente. Requiere de dos personas o una grúa de transporte, es incapaz de permanecer sentado
DesplazamientoIndependiente. Puede andar 50 m o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica, excepto un andador. Si utiliza prótesis, puede ponérsela y quitársela soloAyuda. Puede caminar al menos 50 m pero necesita ayuda o supervisión por otra persona (física o verbal), o utiliza andadorIndependiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 m sin ayuda ni supervisiónDependiente. No camina solo o no propulsa su silla solo
Control de orinaContinente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su cuidadoIncontinencia ocasional. Como máximo un episodio de incontinencia en 24 h. Necesita ayuda para el cuidado de la sonda o el colectorIncontinente. Episodios de incontinencia con frecuencia más de una vez en 24 h, Incapaz de manejarse solo con sonda o colector
Control de hecesContinente. No presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra soloIncontinente ocasional. Episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o supositoriosIncontinente. Más de un episodio por semana
AlimentaciónIndependiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada o servida por otra personaAyuda. Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, pero es capaz de comer soloDependiente. Depende de otra persona para comer
Puntuación total
Puntos
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10
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5
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15105
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Traducido y reproducido con permiso de: Mahoney F, Wood O, Barthel D: Rehabilitation of Chronically Ill Patients: The Influence of Complications on the Final Goal;S Med J 1958;51(5):606.
pieza de su domicilio, lavar su ropa y preparar sus ali-mentos.
Forma de aplicación: aunque fue diseñado para apli-carse en comunidades urbanas, en la actualidad tambiénse utiliza en comunidades rurales, aunque los recursosdisponibles pueden afectar el resultado final. Se requie-re la participación activa del adulto mayor, sus familiaresy sus cuidadores, en especial cuando el paciente presen-te deterioro cognoscitivo y/o funcional grave. Se interro-ga al paciente y sus acompañantes sobre la necesidad deasistencia para la realización de cada una de las activida-des, en caso de requerir asistencia se deberá evaluar enqué consiste la ayuda.
Cuando los varones evaluados requieren asistenciapara la preparación de alimentos, la limpieza de su domi-cilio o el lavado de la ropa, se deberá interrogar si en eta-pas previas de su vida fue responsable de realizar dichasactividades o jamás las realizó por el contexto culturaldonde vivió.
En lo que respecta al resto de las actividades, sobretodo en los adultos mayores que residen en comunidadesrurales, la inexistencia de los recursos necesarios para rea-lizar cada una de ellas no afectará la evaluación sus capa-cidades, pero deberá ser considerado por el personal desalud al evaluar la gravedad de la dependencia funcional.
Interpretación: se asignará un punto a cada una de lasactividades en que el paciente no requiera de asistencia.Existen distintos escenarios para cada una de las activida-des con las cuales el personal de salud puede decidir siconsidere independiente o dependiente en cada una deellas al adulto mayor. Se puede obtener una puntuaciónmáxima de 8 puntos, siendo independiente el adultomayor con 8 puntos y dependiente el paciente con 0 pun-tos. En el caso de varones que nunca hayan participado enlas actividades de limpieza, lavado de ropa y preparaciónde alimentos, se deberá quitar un punto a la máxima pun-tuación posible y no ser considerados para el análisis de ladependencia funcional. Al igual que en las otras escalasque evalúan las actividades de la vida diaria, se requeriráespecificar en el expediente del paciente qué rubros seencontraron afectados con la finalidad de poder compararlos resultados de evaluaciones subsecuentes.
En el cuadro 1-4 se encuentra un formato para laaplicación de la escala de Lawton, donde se incluyencada uno de los posibles escenarios que permitirán deter-minar si el adulto mayor es dependiente o independien-te en cada una de las actividades.
Méritos y limitaciones: la principal limitación de laescala es que fue diseñada para un ambiente urbano ade-más de que algunas de las actividades pueden estar afecta-das por el nivel socioeconómico y escolaridad del adultomayor. Esta herramienta requerirá de adaptaciones en elfuturo, ya que se deberán considerar los instrumentos quesurgieron después del desarrollo de la escala y que se vol-vieron indispensables en el estilo de vida de la sociedadactual, como la computadora y los teléfonos móviles.Hasta el momento es una herramienta muy útil para eva-luar cómo las alteraciones en las esferas biológicas, psico-lógicas y sociales de los adultos mayores pueden afectar lasactividades cotidianas.
Movilidad
La habilidad de los adultos mayores para realizar las acti-vidades básicas e instrumentales de la vida diaria depen-de de su capacidad para desplazarse con seguridad yefectividad. La movilidad definida como la capacidad deun individuo para desplazarse de un lugar a otro requie-re de integridad en los órganos de los sentidos, el sistemamusculosquelético y el sistema nervioso central y perifé-rico. Las alteraciones en la movilidad suelen preceder eldeterioro en las actividades básicas e instrumentales de lavida diaria, siendo una herramienta útil para la detecciónde adultos mayores con descondicionamiento físico, ries-go de lesión y posibilidad de deterioro funcional.
La exploración neurológica convencional es insufi-ciente para evaluar la movilidad, generalmente requieredel análisis de la marcha, el equilibrio, la capacidad detransferencia y la función articular. Los reactivos inclui-dos en la escala de Rosow y Breslau buscan identificar lacapacidad del adulto mayor en comunidad para poderrealizar algunas actividades que se asocian con integridaden la marcha, el equilibrio, la fuerza muscular, la reservacardiorrespiratoria, la función articular y del sistema ner-vioso central y periférico. Esto permite identificar confacilidad a aquellos adultos mayores con riesgo de dete-rioro funcional y con necesidad de una evaluación de lamarcha y el equilibrio a mayor profundidad.
Escala de Rosow-BreslauPublicada en 1966 por Rosow y Breslau, esta herramien-ta pretende detectar en adultos mayores en comunidadla limitación para realizar una serie de actividades coti-dianas que se pueden asociar con dependencia funcionaly desarrollo de discapacidad. Las actividades evaluadasson la capacidad para recorrer 500 m sin asistencia y sindetenerse, la capacidad de subir y bajar escalaras para lle-gar a otro piso sin asistencia y la capacidad para realizartrabajo en casa ejemplificado como lavar las paredes orealizar actividades de jardinería.
Forma de aplicación: aunque fue diseñada paraautoaplicación, es recomendable que sea aplicada por elpersonal de salud. Requiere la participación del adultomayor, sus cuidadores y familiares, en especial aquellospacientes con deterioro cognoscitivo o funcional impor-tante. Se les cuestionará si puede o no realizar cada unade las actividades sin requerir asistencia, en caso negati-vo es recomendable indagar los motivos.
Interpretación: Se le asigna un punto por cada unade las tres actividades que pueda realizar de forma inde-pendiente, con un máximo de 3 puntos en total para laescala, considerándose con bajo riesgo de alteraciones enla movilidad si logra los 3 puntos o con alta probabilidadde alteraciones serias en la movilidad si no logra obtenerningún punto y se reporta en 0 puntos. No es una escalacuantitativa continua, por lo que se debe especificar enel expediente del paciente cual de las actividades seencontraba afectada y porque motivo requería de asis-tencia, para poder ser comparado con evaluaciones pre-vias o futuras. En el cuadro 1-5 se encuentra un formatopara la aplicación de esta escala.©
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10 • Geriatría para el médico familiar (Capítulo 1)
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Cuadro 1-4. Escala de Lawton (actividades instrumentales de la vida diaria)¿Requiere de asistencia?
Sí No(1 Punto) (0 Puntos)
1. Capacidad para usar el teléfonoEscenariosSí: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problemaSí: Marca sólo unos cuantos números bien conocidosSí: Contesta el teléfono pero no llamaNo: No usa el teléfono
2. TransporteEscenarioSí: Se transporta soloSí: Se transporta solo, únicamente en taxi pero no puede usar otros recursosSí: Viaja en transporte colectivo acompañadoNo: Viaja en taxi o auto acompañadoNo: No sale
3. MedicaciónEscenariosSí: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctasNo: Se hace responsable sólo si le preparan por adelantadoNo: Es incapaz de hacerse cargo
4. FinanzasEscenariosSí: Maneja sus asuntos independientementeNo: Sólo puede manejar lo necesario para pequeñas comprasNo: Es incapaz de manejar dinero
5. ComprasEscenariosSí: Vigila sus necesidades independientementeNo: Hace independientemente sólo pequeñas comprasNo: Necesita compañía para cualquier compraNo: Incapaz de cualquier compra
6. CocinaEscenariosSí. Planea, prepara y sirve los alimentos correctamenteNo: Prepara los alimentos sólo si se le provee lo necesarioNo: Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta adecuadaNo: Necesita que le preparen los alimentos
7. Cuidado del hogarEscenariosSi: Mantiene la casa solo o con ayuda mínimaSi: Efectúa diariamente trabajo ligero eficientementeSi: Efectúa diariamente trabajo ligero sin eficienciaSí: Necesita ayuda en todas la actividadesNo: No participa
8. LavanderíaEscenariosSí: Se ocupa de su ropa independientementeSí: Lava sólo pequeñas cosasNo: Todos se lo tienen que lavar
Puntuación total /8
Méritos y limitaciones: aunque es una herramientapoco específica, sí cuenta con adecuada sensibilidadpara la evaluación de las alteraciones de la movilidaddentro de una consulta en el primer nivel de atención,ya que permite de una forma rápida y sencilla determi-nar si el adulto mayor es capaz de desplazarse con segu-ridad en su medio, por ello, su aplicación se debe incluiren el interrogatorio habitual que se realiza en cada con-sulta.
Marcha y equilibrioLas alteraciones en la marcha y el equilibrio, así como lascaídas, predicen el deterioro funcional y aumentan el ries-go de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores. Seestima que 1 de cada 3 personas de 65 años o más tieneun episodio de caídas cada año, con consecuencias de levesa graves. La mitad de estos individuos se caerá en más deuna ocasión. De 10 a 15% de las caídas resultan en lesio-nes serias que representan la quinta causa de muerte nointencional entre los adultos mayores. Las lesiones másserias son la fractura de cadera, pues 75% de los ancianosque la padecen no logran recuperar su funcionalidad pre-via. Las caídas representan 10% de las visitas al departa-mento de urgencias y 6% de las hospitalizaciones urgentesen adultos mayores. Además, las caídas se asocian condeterioro en las funciones básicas e instrumentales de lavida diaria y movilidad, e incrementan el riesgo de ser ins-titucionalizados.
Existen distintas herramientas y parámetros que per-miten al personal de salud identificar problemas en lamarcha y el equilibrio de los adultos mayores, así comoaquellas personas con alto riesgo de presentar una caída.La evaluación del desempeño de la movilidad (POMApor sus siglas en inglés (performance-oriented mobilityassessment), es la herramienta más conocida para la eva-luación de la marcha y equilibrio en los adultos mayores,si bien es una herramientas útil en el proceso de apren-dizaje, el tiempo que requiere para su aplicación dificul-ta su uso generalizado en el primer nivel de atención. Lasalteraciones en otros parámetros como la velocidad de lamarcha, la longitud de alcance y la prueba de Rombergmodificada se han asociado con aumento en el riesgo decaídas, alteraciones en las actividades de la vida diaria ydesarrollo de discapacidad. Estos parámetros pueden serevaluados de forma rápida y permiten incluir de formahabitual en la consulta médica de primer nivel la valora-ción de la marcha y el equilibrio, así como el riesgo decaídas.
POMA (evaluación de la movilidad orientadaen el desempeño)También conocida como prueba de Tinneti, es una herra-mienta publicada por Tinneti en 1986 la cual permiteevaluar cada uno de los componentes de la marcha y elequilibrio en los adultos mayores. Está conformada pordos secciones, la primera de ellas evalúa el equilibrio y lasegunda la marcha. Los parámetros utilizados en la eva-luación del equilibrio son el equilibrio sentado, la formade levantarse, el equilibrio inmediato al levantarse, elequilibrio de pie, el equilibrio con los ojos cerrados y lospies juntos, el equilibrio al ser empujado con suavidad, elgiro en 360° y la forma de sentarse. Los parámetros uti-lizados para evaluar la marcha son el inicio de ésta; laaltura, longitud, simetría y continuidad del paso, elpatrón de desviación, el movimiento del tronco, el planode sustentación y la capacidad para girar mientras cami-na en 180°.
Forma de aplicación: se requiere la participaciónactiva del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares.Es necesario supervisar y acompañar al adulto mayor a lolargo de toda la evaluación, ya que existe el riesgo inmi-nente de sufrir una caída. Se cuenta con los posiblesescenarios que se pueden presentar en cada una de lasmaniobras realizadas, permitiendo al personal de saludanalizar con claridad qué elementos se encuentran afec-tados.
Para la evaluación del equilibrio se requiere una sillafirme sin descansabrazos. Se evalúa primero el equilibrioque mantiene el paciente sentado. En un segundo tiempose solicita al adulto mayor colocarse de pie para evaluarla forma en que se levanta y la estabilidad que mantienede pie en los primeros 5 seg y después. Ya de pie, se lepide colocar un pie junto al otro tocándose los talonescon los ojos cerrados. Manteniendo los pies juntos y conlos ojos abiertos, se solicita a los familiares y cuidadoresque se coloquen por detrás del adulto mayor, el personalde salud procede a empujarlo suavemente en el ester-nón. Una vez que el adulto mayor haya recuperado suposición de pie y se mantenga en equilibrio, se le pidedar un giro en 360°, supervisado en todo momento porsus acompañantes. Por último, se solicita al paciente sen-tarse en la silla y se evalúa la forma en que lo hace.
Para la evaluación de la marcha, se recomiendaencontrarse en un pasillo o una habitación con al menos4 a 5 m de longitud, sin barreras arquitectónicas oambientales que dificulten el desplazamiento del adultomayor. El adulto mayor deberá ser acompañado y super-©
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Funcionalidad • 11
Cuadro 1-5. Escala de Rosow-Breslau (movilidad)¿Requiere de asistencia?
Sí No(1 Punto) (0 Puntos)
1. Sube y baja escaleras para llegar al siguiente piso2. Es capaz de caminar 500 m sin detenerse3. Realiza trabajo pesado en casa (p. ej., lavar paredes)
Puntuación total /3
visado por sus familiares y sus cuidadores para poderasistirlo en caso de presentar un conato de caída. El per-sonal de salud solicitará al adulto mayor que camine através del pasillo o habitación con su velocidad habitual,gire y vuelva otra vez al sitio donde comenzó. El pacien-te deberá utilizar el auxiliar de la marcha que habitual-mente ocupa. Mientras éste realiza el recorrido de ida yvuelta con el giro incluido, el personal de salud evaluarácada una de las maniobras de esta sección de la prueba.
Interpretación: tanto la sección de equilibrio y demarcha están conformadas por ocho maniobras o seccio-nes, dependiendo de la maniobra se podrán obtener 0, 1o 2 puntos de acuerdo con el escenario que ejemplifiquecomo se desempeñó el adulto mayor durante la prueba.En el apartado de equilibrio se pueden obtener un máxi-mo de 16 puntos, considerándose que el adulto mayor notiene alteraciones en el equilibrio cuando obtiene los 16puntos y presenta afección grave del equilibrio cuandoobtiene 0 puntos. En el apartado de marcha se puedenobtener un máximo de 12 puntos, considerándose que eladulto mayor no presenta alteraciones en la marcha si seobtienen los 12 puntos y presenta afección intensa de lamarcha si se obtienen 0 puntos. Mientras más baja sea lapuntuación que obtenga el adulto mayor en los dos com-ponentes de la prueba, más riesgo de presentar una caídatendrá.
En el cuadro 1-6 se muestra un formato para la apli-cación de la herramienta, incluyendo cada uno de losposibles escenarios de desempeño para cada maniobra ysu puntuación correspondiente. Al finalizar la prueba sesumaran las puntuaciones obtenidas en ambas seccionespara obtener la puntuación total y estimar el riesgo decaída para cada paciente. La puntuación total máxima esde 28 puntos, considerándose con bajo riesgo de caídas alos adultos mayores que hayan obtenido 25 a 28 puntos,moderado riesgo de caídas con 19 a 24 puntos y con altoriesgo de caídas con menos de 19 puntos.
Méritos y limitaciones: a pesar de ser la herramientamás descriptiva y útil en el proceso de aprendizaje de laevaluación de la marcha y el equilibrio en los adultosmayores, con una buena sensibilidad y especificidad paraidentificar el riesgo de caídas, requiere entre 15 a 20 minpara aplicarse por personal experto por lo que no es unaherramienta práctica para su aplicación cotidiana en laconsulta de primer nivel de atención. Sin embargo,requiere ser conocida y asimilada por todo aquel quebrinde atención a los adultos mayores, para poder eva-luar con certeza el riesgo de caídas, la marcha y el equi-librio al utilizar otras herramientas más simples que seabordarán después.
Levántate y anda convencional (Up & Go) ycronometrada (Timed Up & Go):Prueba publicada en 1986 por Mathias et al., cuyo obje-tivo es evaluar de forma rápida si existían alteraciones enla marcha o equilibrio de los adultos mayores y su corre-lación con el riesgo de caídas. La prueba evalúa alteracio-nes en el equilibrio sentado; el cambio de sentado a depie; el ritmo y la estabilidad al caminar y la capacidadpara girar sin trastabillar. Se estableció que el paciente
después de levantarse de la silla tenía que recorrer unadistancia de 3 m, girar 180° y regresar a la silla y sentar-se, el personal de salud cronometraba todo el evento ycon base en el tiempo requerido para completar la prue-ba se establecía el riesgo de caídas. La prueba cronome-trada está relacionada con la velocidad de la marcha y seconvierte en un parámetro útil y sencillo para establecerel riesgo de presentar una caída en los adultos mayores.
Forma de aplicación: se requiere la participaciónactiva del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares,quienes tendrán que acompañar en todo momento alpaciente por el riesgo inminente de caída. Esta pruebafue diseñada para realizarse sin el soporte de un auxiliarde la marcha; sin embargo, por el riesgo de caídas es reco-mendable que el adulto mayor que utiliza auxiliar de lamarcha lo ocupe durante toda la prueba.
Interpretación: en la prueba convencional de“Levántate y anda” el evaluador requiere establecer si exis-te anormalidad en el equilibrio y la marcha en los cuatromomentos pilares de las actividades indicadas al adultomayor. Se debe identificar la existencia de alteraciones enel equilibrio sentado, la transferencia de sentado a de pie,el ritmo y estabilidad al caminar y la capacidad para girarsin trastabillar. Si el adulto mayor no presenta alteracionesen los cuatro componentes de la prueba se considerara lamarcha y el equilibrio como normales y tendrán bajo ries-go de caídas, si presenta alteraciones en uno o dos de loscomponentes de la prueba se considerara como anormal lamarcha y el equilibrio tendiendo riesgo moderado de caí-das y en caso de presentar alteraciones en tres o más com-ponentes de la prueba se considerará como gravementeanormal la marcha y el equilibrio con alto riesgo de caídas.Para unificar los criterios de normalidad o anormalidad enlos cuatro componentes evaluados en la prueba, el perso-nal de salud se podrá basar en las descripciones de cadauno de los componentes de la marcha y el equilibrio delPOMA, facilitando la interpretación de esta prueba y ase-gurando una mejor asignación en el riesgo de caídas.
Para la prueba cronometrada de “Levántate y anda”se deberá medir el tiempo en segundos que requiere eladulto mayor para completar las actividades de la ins-trucción, se recomienda instruir al paciente para quesentado en la silla inicie las actividades con una señal ver-bal de evaluador, permitiendo el inicio adecuado de lacuenta de tiempo. Se debe detener la cuenta del tiempoen el momento en que el paciente esté completamentesentado en la silla que inicio después de completar cadauna de las instrucciones. En distintos estudios se ha eva-luado un corte de tiempo para la población general queidentifique a aquellos adultos mayores con alto riesgo decaídas, indistintos de la talla o género de cada uno deellos. Se considera que un adulto mayor tiene alto riesgode presentar una caída si requiere 14 seg o más paracompletar las instrucciones, si necesita menos tiempo suriesgo será considerado como bajo.
Méritos y limitaciones: las pruebas de “Levántate yanda” convencional y cronometradas, son dos de las herra-mientas que con mayor frecuencia se utilizan en la consul-ta externa en servicios especializados en la atención deadultos mayores. Su aplicación requiere menos de 5 min en
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Funcionalidad • 13
Cuadro 1-6. Evaluación de la marcha orientada en el desempeño (POMA, TINNETI)EquilibrioSe solicita al adulto mayor que se siente en una silla firme sin descansabrazos. Más adelante se evaluará cada una de las siguientes maniobras
ManiobraEquilibrio sentado
Al levantarse
Equilibrio de pie inmediato (primeros 5 seg después de levantarse)
Equilibrio de pie (después de 5 seg de levantarse)
Equilibrio de pie con los ojos cerrados y los pies juntos
Prueba del tirón (se empuja suavemente al adulto mayor en el esternón)
Giro de 360°
Al sentarse
PuntosEscenario0 = Incapaz de mantener su posición (se desliza marcadamente hacia el
frente o se inclina hacia el frente o hacia el lado)1 = Se inclina levemente, requiere sujetarse de la silla para mantenerse
erguido2 = Se sienta con estabilidad, erguido y con seguridad0 = Incapaz de levantarse sin asistencia1 = Capaz de levantarse utilizando los brazos o requiere de múltiples
intentos para hacerlo2 = Capaz de levantarse suavemente sin utilizar los brazos en un solo intento0 = Inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco,
se apoya en objetos1 = Estable pero usa andador o bastón, o se tambalea levemente pero se
recupera sin apoyarse en un objeto2 = Estable sin andador, bastón u otro soporte0 = Inestable1 = Estable con amplio plano de sustentación o requiere bastón, andador
y otro soporte2 = Estable con un plano de sustentación estrecho sin necesidad de soporte0 = Inestable1 = Estable con amplio plano de sustentación o requiere bastón, andador
y otro soporte2 = Estable con un plano de sustentación estrecho sin necesidad de soporte0 = Se empieza a caer, requiere asistencia para evitar caerse1 = Requiere más de dos pasos hacia atrás para evitar caerse2 = Estable, necesita dos pasos o menos hacia atrás para mantener el equilibrio0 = Inestable, requiere soporte1 = Estable con pasos discontinuos (deposita un pie en el piso antes de
levantar el otro)2 = Estable sin necesidad de soporte, pasos continuos0 = Inseguro (evalúa mal la distancia, cae sobre la silla)1 = Utiliza los brazos para sentarse o lo realiza sin suavidad2 = Seguro. Movimientos suaves
Puntuación total equilibrio _____/16
MarchaEl adulto mayor se para junto con el evaluador, se le indica que después de decir “adelante” deberá caminar a lo largo de la habitación o el pasillo a su velocidad habitual, que gire y regrese al punto donde inició la prueba. El adulto mayor deberá utilizar el auxiliar de la marchaque suele ocupar. Se evalúan las siguientes características de la marcha. En la evaluación de la altura y longitud del paso se deberá asignar puntuación independiente al pie derecho e izquierdo que se sumarán para la puntuación de cada maniobra.
ManiobraInicio de la marcha (después de decir “adelante”)Altura del paso
Longitud del paso
Simetría del paso
Continuidad del paso
PuntosEscenario0 = Duda o requiere múltiples intentos para iniciar1 = No duda
Pie derecho:0 = No se levanta por completo del piso o se levanta exageradamente (por
arriba del maléolo medial izquierdo)1 = Se levanta por completo del piso
Pie izquierdo:0 = No se levanta por completo del piso o se levanta exageradamente
(por arriba del maléolo medial derecho)1 = Se levanta por completo del piso
Pie derecho:0 = Al avanzar el pie derecho no sobrepasa al pie izquierdo1 = Al avanzar el pie derecho sobrepasa al pie izquierdo
Pie izquierdo:0 = Al avanzar el pie izquierdo no sobrepasa al pie derecho1 = Al avanzar el pie izquierdo sobrepasa el pie derecho0 = La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo no son iguales1 = La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo son iguales0 = Los pasos son discontinuos o se detiene mientras camina1 = Los pasos aparentan ser continuos
Pie
P
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izquie
rdo
dere
cho
Pie
Pie
izquie
rdo
dere
cho
personal de salud capacitado, inclusive se pueden evaluarlos componentes de la prueba convencional desde que elpaciente ingresa al consultorio y se sienta en su silla.
Se recomienda ambas pruebas se apliquen almismo tiempo, con la intención de que el personal desalud pueda identificar cuál de los componentes de lamarcha y el equilibrio se encuentran alterados y sepueda establecer un plan de manejo y rehabilitaciónmultidisciplinaria que asegure la recuperación funcio-nal y disminuya el riesgo de presentar una caída. Laprincipal limitación de ambas pruebas es que suelen seraplicadas sólo para identificar a los adultos mayores conalto riesgo de presentar una caída, sin que se establez-ca un plan de manejo para ello, siendo necesario quecada miembro del personal de salud se involucre en laidentificación de los adultos mayores en riesgo de caí-das y que con actitud proactiva sean referidos con elmiembro del equipo correspondiente.
En el cuadro 1-7 se cuenta con un formato que faci-lita la aplicación e interpretación de ambas pruebas de“Levántate y anda”, especificando el riesgo de caídas deacuerdo con los hallazgos.
Prueba de Romberg modificadaLa prueba de Romberg es utilizada en casos de vértigo ytrastornos del equilibrio, sirve para diferenciar entre causascerebelosas y vestibulares. Sin embargo, la maniobra puedemodificarse para evaluar el equilibrio en los adultos mayo-res, es complemento de la prueba de “Levántate y anda” ysirve para identificar a los adultos mayores con alteracionesdel equilibrio con riesgo elevado de presentar una caída.
Forma de aplicación: se requiere la participaciónactiva del adulto mayor, sus familiares y sus cuidadoresdurante el cumplimiento de cada una de las maniobras,ya que existe el riesgo inminente de sufrir una caída. Conel paciente de pie, se le pedirá que realice cada una de las
maniobras, primero con los ojos abiertos y después conlos ojos cerrados. La primera maniobra consiste en per-manecer de pie por 10 seg con los pies separados no másde 10 cm por los talones, con los ojos abiertos y despuéscon los ojos cerrados. Si logra completar con éxito ambasmaniobras, se realizarán de forma consecutiva lassiguientes: permanecer de pie por 10 seg con los piesjuntos por los talones, permanecer de pie en posiciónsemitándem (la punta del pie derecho a la altura del arcodel pie izquierdo) por 10 seg y finalmente permaneceren posición tándem (la punta del pie derecho tocandopor detrás el talón izquierdo) por 10 seg. No se deberácontinuar con la prueba si el paciente no es capaz de per-manecer por 10 seg sin perder el equilibrio en cualquie-ra de las maniobras.
Interpretación: si el adulto mayor es capaz de com-pletar las cuatro maniobras con los ojos abiertos y cerra-dos, será considerado con bajo riesgo de presentar unacaída. Se considerara con riesgo moderado de caídas sisólo es capaz de completar las tres primeras maniobras,con riesgo elevado de caídas si sólo completa las dos pri-meras maniobras y con riesgo muy elevado de caídas sinada más completa la primera maniobra o es incapaz derealizar las cuatro. El paciente en cada una de las manio-bras podrá separar o flexionar las rodillas, balancear eltronco o utilizar los brazos para mantener el equilibrio,siempre y cuando no separe los pies del piso o utilice losmiembros torácicos para soportarse de cualquier objetoo persona, en dado caso se deberá suspender la maniobraantes de los 10 seg y calificarlo como incapaz para man-tenerla. Si el paciente presenta problemas en el equilibriomientras cierra los ojos se deberá realizar una examenfísico complementaria que permita identificar si existenalteraciones en la función vestibular o en la función cere-belosa, más allá de alteraciones osteoarticulares, neuroló-gicas centrales y periférica o musculares.
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Cuadro 1-6. Evaluación de la marcha orientada en el desempeño (POMA, TINNETI) (continuación)
ManiobraDesviación de la trayectoria
Balanceo del tronco
Plano de sustentación (distancia entre ambos pies)Giro de 180° caminando
PuntosEscenario0 = Marcada desviación hacia uno o ambos lados1 = Desviación leve o moderada hacia uno o ambos lados, o marcha recta
utilizando un auxiliar o soporte2 = Marcha recta sin utilizar un auxiliar o soporte0 = Balanceo marcado. Flexiona las rodillas o el tronco. Usa los brazos
para mantener el equilibrio1 = Se mantiene estable el tronco sin balanceo, no flexiona las rodillas ni
utiliza los brazos para equilibrarse. No utiliza auxiliar de la marcha0 = Los talones se mantienen separados mientras camina1 = Los talones casi se tocan mientras camina0 = Se tambalea. Movimientos discontinuos o pausados1 = Movimiento suave y continuoPuntuación total equilibrio _____/12
Puntuación total = Puntuación equilibrio + Puntuación marcha
puntos = puntos + puntos
Riesgo de caídas (puntuación total):Riesgo alto: < 19 puntosRiesgo moderado: 19 a 24 puntosRiesgo bajo: 25 a 28 puntos
Traducido y reproducido con autorización de: Tinneti M: Performance-Oriented Assesment of Mobility in Elderly Patients J Am Ger Soc 34(2):119-30.
En el cuadro 1-8 se cuenta con un formato útil quefacilita la aplicación de la prueba de Romberg modificada,contando con figuras que ejemplifican la posición de lospies y permiten la interpretación correcta de la prueba.
Méritos y limitaciones la prueba de Romberg modifi-cada es una prueba sencilla, fácil de interpretar y quepuede ser aplicada en menos de 5 min dentro de la explo-ración neurológica que se realiza de forma cotidiana en laconsulta del primer nivel de atención. Su principal limi-tante es que sólo evalúa el equilibrio y requiere ser aplica-da de forma conjunta con otras herramientas como“Levántate y anda” para poder evaluar con certeza en losadultos mayores el riesgo de presentar una caída.
Prueba de alcancePrueba utilizada para detectar adultos mayores en riesgode presentar una caída asociado a problemas en el equi-librio. Publicada por Duncan et al. en 1990, no requieremás que una cinta métrica que permita medir la longi-tud que alcanza el adulto mayor al desplazar su troncohacia adelante.
Forma de aplicación: se requiere la participación acti-va del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares, ya quese deberá brindar asistencia o soporte al paciente en casode posibilidad de caída. Se solicita al paciente que se parey se coloque con el hombro derecho contra la pared sintocarla, deberá estirar el brazo derecho hasta alcanzar 90°con el tronco y se marcará el punto hasta donde alcance elpuño derecho cerrado. Después se indicará al adulto mayorque sin mover los pies del sitio original, incline lo más quepueda su tronco hacia adelante a un punto que se sientaseguro, estirando su brazo derecho con el puño cerrado almáximo y se marcará el punto de alcance. Si el pacientetiene alguna limitación física que impida utilizar el brazoderecho, también se podrá realizar con el brazo izquierdoestando el hombro izquierdo contra la pared.
Se pone al adulto mayor parado con su hombroderecho contra la pared sin tocarla, extiende su brazo
derecho con el puño cerrado y se marca el punto dealcance en la pared (figura 1-4; figura gris claro con líneadiscontinua), después se solicita al paciente que seextienda al máximo hacia el frente sin mover sus pies dela posición original y se marca el punto hasta dondealcanza el puño cerrado del brazo derecho estirado (figu-ra gris oscuro con línea continua). La distancia entre losdos puntos marcados deberá ser de 15 cm o más. Lospacientes que alcanzan distancias menores son conside-rados con alto riesgo de sufrir caídas.
En la figura 1-4 se explica la posición que guarda elcuerpo del adulto mayor en la primer y segunda etapa dela prueba y como se deberán marcar los puntos de alcan-ce del puño derecho para poder medir la distancia entraambos puntos.
Interpretación: se medirá la distancia alcanzadaentre los dos puntos de alcance logrados por el puñoderecho, se considera que el adulto mayor tiene bajo ries-go de presentar una caída asociada a alteraciones en elequilibrio si alcanza una distancia de 15 cm o más, mien-tras que será considerado con alto riesgo de presentaruna caída si no alcanza los 15 cm de distancia entre losdos puntos.
Méritos y limitaciones: si bien es una prueba senci-lla que puede ser aplicada dentro de la examen físico deladulto mayor dentro de la consulta habitual, es pococonocida por el personal de salud y no permite identifi-car las alteraciones en la marcha y el equilibrio que con-dicionan el incremento en el riesgo de presentar unacaída. Es por ello que debe de utilizarse como pruebacomplementaria de otras herramientas que evalúen lasalteraciones en la marcha.
TRAYECTORIAS FUNCIONALES
El deterioro funcional, definido como la pérdida de lacapacidad para realizar una o más de las actividades bási-©
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Funcionalidad • 15
Cuadro 1-7. “Levántate y anda”Prueba Convencional (Up & Go):Instrucciones: Siente al paciente en una silla alta de respaldo rígido, indicarle “póngase de pie, de ser posible sin apoyarse. Quédese quieto de pie un instante y camine 15 pasos, dé media vuelta y vuelva a la silla, gire nuevamente y siéntese”
Normal AnormalEquilibrio sentadoTraslado de sentado a de pieRitmo y estabilidad al caminarCapacidad para girar sin trastabillar
Normal Bajo riesgo de caídasAnormal Riesgo moderado de caídas
Gravemente anormal Alto riesgo de caídas
Prueba cronometrada en 3 m (Timed Up & Go):Instrucciones: Pida al paciente que se levante de su silla (con descansa brazos), camine la distancia determinada (3 m), gire de regreso y vuelva a sentarse en la silla. Tome el tiempo desde que el paciente se levanta hasta que se siente nuevamente
¿Tardó 14 seg o más Sí Alto riesgo de caídasTiempo seg en realizarlo? No Bajo riesgo de caídas
cas e instrumentales de la vida diaria, es un importanteindicador de morbilidad y mortalidad en los adultosmayores. El deterioro funcional de ser considerado comoun signo vital alterado, ya que su presencia representauna señal de alarma para el personal de salud, siendonecesaria la evaluación a profundidad del adulto mayorafectado para identificar las causas que lo están condicio-nando, dado que la consecuencia final del deterioro fun-cional en el adulto mayor es la muerte.
En la figura 1-5 se pueden observar las distintas tra-yectorias que puede tener la funcionalidad hasta lamuerte, dependiendo de la enfermedad que presenta elindividuo. La primera de ellas representa la muerte súbi-ta, donde el adulto mayor no sufre deterioro en su fun-cionalidad hasta que se presenta la muerte.
En la enfermedad terminal el individuo ha manteni-do su funcionalidad previamente, pero tras exponerse altrastorno que condiciona el deterioro funcional repre-sentado por las neoplasias en estadios terminales, se pro-duce un descenso estrepitoso de la funcionalidad hastaque el adulto mayor muere.
La trayectoria de la insuficiencia orgánica es la más fre-cuente en los pacientes con enfermedades crónicas no trans-misibles (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitas,dislipidemia, etc.) y sus complicaciones (cardiopatía isqué-mica, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica,enfermedad cerebrovascular, etc.). El deterioro funcional sepresenta de forma paulatina, con episodios donde aumentala velocidad del deterioro a consecuencia de enfermedadesagudas o de la aparición de nuevas complicaciones crónicas.
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Cuadro 1-8. Prueba de Romberg modificadaInstrucciones: Solicite al adulto mayor que se coloque de pie con sus familiares y cuidadores alrededor para que le puedan brindar ayuda y soporte en caso de presentar riesgo de caída. Solicitar que realice cada una de las siguientes maniobras con los ojos abiertos y cerrados, teniendo que permanecer en cada una de ellas por 10 seg. No pase a la siguiente maniobra si el paciente no fue capaz de completar ambas etapas de cada maniobra.
Ambos pies separados de los talones por no más de 10 cm
Ambos pies juntos tocándose los talones
Semitándem(la punta del pie derecho se encuentra a la altura del arco plantar del pie izquierdo)
Tándem(La punta del pie derecho se encuentra por detrás del talón del pie izquierdo)
Ojos abiertos
Ojos cerrados
Ojos abiertos
Ojos cerrados
Ojos abiertos
Ojos cerrados
Ojos abiertos
Ojos cerrados
Sí __
No __
Sí __
No __
Sí __
No __
Sí __
No __
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No __
Sí __
No __
Sí __
No __
Sí __
No __
10 cm Continuar a la siguiente maniobra si completó con éxito ambas pruebas
Continuar a la siguiente maniobra si completó con éxito ambas pruebas
¿Completó 10 seg en la posición?Maniobra
Continuar a la siguiente maniobra si completó con éxito ambas pruebas
Riesgo de sufrir caídas:• Bajo riesgo: completa las cuatro maniobras• Riesgo moderado: completa las tres primeras maniobras• Riesgo elevado: completa las dos primeras maniobras• Riesgo muy elevado: completa una o ninguna de las maniobras
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Funcionalidad • 17
=15 cms
Figura 1-4. Prueba de alcance.
Alta
Func
iona
lidad
Baja
Muerte
Muerte súbita
Muerte
Muerte
Muerte
Alta
Func
iona
lidad
Baja
Falla orgánica Fragilidad
Enfermedad terminal
Figura 1-5. Trayectorias funcionales hasta la muerte (modificada de Lunney JR, Lynn J, Hogan C. Profiles of older medicare decendents. J AmGeriatr Soc 2002;50:1108-1112).
Aunque el manejo de dichas complicaciones suele permitiruna recuperación parcial de la funcionalidad, es difícilalcanzar la independencia, y se asocia con el desarrollo dediscapacidad. Este deterioro escalonado continúa presen-tándose hasta que el paciente muere a consecuencia de ladisminución en la reserva funcional orgánica.
Por último, el adulto mayor con fragilidad represen-ta la trayectoria funcional más afectada, ya que son losindividuos que presentan mayores alteraciones en sufuncionalidad a lo largo del camino, sufriendo deterioroprogresivo paulatino de su función, con discapacidad ypérdida de la autonomía hasta que mueren.
El conocimiento de estas trayectorias funcionales nodebe de ser excusa para que el personal de salud discri-mine a los adultos mayores afectados y limite los recur-sos que se utilicen para su atención. Por el contrario,debe de reafirmar la importancia de la evaluación fun-cional en el adulto mayor, orientada en la detecciónoportuna y temprana de los distintos factores que estáncondicionando que el adulto mayor sufra de disminuciónen su reserva funcional y desarrolle discapacidad, brin-dando los recursos necesarios para que un equipo multi-disciplinario establezca las medidas de tratamiento yrehabilitación requeridas para recuperar o mantener lafunción, o en su defecto retrasar al máximo su deterioro,teniendo como meta una buena calidad de vida y auto-percepción de salud para el adulto mayor, sus familiaresy sus cuidadores.
Evaluación del deterioro funcional
El deterioro funcional puede ser clasificado de acuerdocon su tiempo de evolución, se considera agudo cuandotiene un inicio súbito con evolución de días o semanas, ysubagudo cuando tiene un inicio insidioso con una evolu-ción de meses. También se puede presentar un deteriorofuncional crónico, en especial en aquellos individuos conenfermedades neurodegenerativas o compromiso impor-tante en su reserva funcional orgánica, donde el tratamien-to multidisciplinario sólo asegura la disminución en lavelocidad de progresión, pero no evitan que el deteriorocontinúe. El personal de salud tiene la responsabilidad deidentificar en sus unidades de atención primaria a aquellosadultos mayores que presenten deterioro funcional agudoo subagudo, ya que pueden requerir su referencia al segun-do o tercer nivel de atención para establecer un diagnósti-co específico y/o recibir el tratamiento requerido para sucondición.
Deterioro funcional agudoDos de las principales causas de deterioro funcionalagudo en los adultos mayores son los procesos infeccio-sos agudos y los efectos adversos asociados a fármacos.La neumonía y las infecciones de vías urinarias puedenno manifestarse con claridad en adultos mayores frágiles,en quienes el compromiso funcional es la única señal deque existe un problema. Por otra parte, los adultos mayo-res que utilizan tres o más medicamentos de formasimultánea pueden desarrollar efectos adversos que noestén asociados con los mecanismos de acción de cada
uno de ellos. El deterioro funcional agudo asociado conel inicio de algún fármaco o grupo de fármacos deberáser considerado como efecto adverso medicamentoso,requiriendo quizá el retiro o cambio de alguno de ellos.
Otras causas comunes son la presencia de enfermeda-des intercurrentes como la enfermedad cerbrovascular y lacardiopatía isquémica, la descompensación de enfermeda-des crónicas no transmisibles como la diabetes mellitus, lahepatopatía, la nefropatía y la neuropatía crónica.
Las alteraciones en las esferas psicológicas y socialesen los adultos mayores también pueden ser causa dedeterioro funcional agudo, por tanto, además de realizaruna evaluación extensa de los posibles factores biológi-cos asociados, se deberá considerar la existencia de crisispsicológicas o sociales asociadas con la muerte de lapareja u otro familiar cercano, el ingreso a una institu-ción de cuidados crónicos, problemas con su red familiaro social y alteraciones en el estado de ánimo.
El pronóstico de los adultos mayores con deteriorofuncional agudo depende del tiempo requerido paraidentificar el factor o los factores causales y el inicio delmanejo y la rehabilitación. Es por ello que se debe con-siderar el ingreso a un servicio hospitalario, donde sepuedan realizar rápido los estudios necesarios para escla-recer los factores causales e iniciar de manera oportunael tratamiento médico y la rehabilitación.
Deterioro funcional subagudoEste tipo de deterioro suele ser ocasionado por la exacer-bación o deterioro de alguna enfermedad crónica cono-cida o desconocida, como la enfermedad de Parkinson, lainsuficiencia cardiaca o la insuficiencia renal crónica. Enotras ocasiones puede ser resultante de la emergencia deuna nueva enfermedad como la tuberculosis, las neopla-sias y enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo.
La polifarmacia también puede ser un factor causalde deterioro funcional subagudo, recordando que losefectos adversos medicamentosos no sólo se presentanen las primeras semanas tras el inicio del fármaco, sinoque se puede manifestar inclusive años después dehaberlos iniciado, por lo que en los adultos mayores enquienes no se haya identificado algún otro factor causaldel deterioro se deberá sospechar de los medicamentosque puedan estar utilizando.
El pronóstico de los adultos mayores con deteriorofuncional subagudo es reservado, ya que suele estar aso-ciado con compromiso previo de la reserva funcional ysuelen obtener resultados deficientes del tratamientomultidisciplinario. Sin embargo, en estos pacientes unbuen abordaje gerontológico se asocia con mejoría de laautopercepción de salud y calidad de vida, dos de lasprincipales metas en el manejo de los adultos mayores.
CONCLUSIONES
• La evaluación funcional es un componente esencial dela valoración geriátrica integral y requiere realizarseen todos los adultos mayores que sean atendidos encentros de atención primaria.
18 • Geriatría para el médico familiar (Capítulo 1)
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Funcionalidad • 19
Bortz WM:. A conceptual framework of frailty: a review. J Ge-rontol Med Sci 2002; 57A: M283-M288.
Dorantes-Mendoza G, Ávila-Funes JA, Mejía-Arango S, Gutiérrez-Robledo LM: Factores asociados con la dependencia funcionalen los adultos mayores: un análisis secundario del EstudioNacional sobre Salud y Envejecimiento en México, 2001. RevPanam Salud Pública 2007; 22:1–11.
Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S: FunctionalReach: a new clinical mesure of balance. J Gerontol MedSci 1990; 45: M192-M197.
Faber MJ, Booscher RJ, van Wieringen PCM: Clinimetric pro-perties of the performance-oriented mobility assessment.Physical Therapy 2006; 86: 944-954.
Hamerman D: Toward an understanding of frailty. Ann InternMed 1999; 130: 945-950.
Hébert R.: Functional decline in old age. Can Med Assoc J 1997;157: 1037-1045.
Inouye SK, Peduzzi P, Robinson JT, Hughes JS, Horwitz RI,Concato J: Importance of functional measures in predic-ting mortality among older hospitalized patients. JAMA.1998; 279: 1187-1198.
Isaacs B, Gunn J, McKechan A, McMillan I, Neville Y: Theconcept of pre-death. Lancet 1971;1:1115-1118.
Katz S, Akpom CA: Index of ADL. Medical Care 1976;14:S116-S118.
Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: self-main-taining and instrumental activities of daily living.Gerontologist 1969;9:79-86.
Lunney JR, Lynn J, Foley DJ, Lipson S, Guralnil JM: Patternsof functional decline at the end of life. JAMA 2003;289:2387-2392.
Lunney JR, Lynn J, Hogan C: Profiles of older medicare decen-dents. J Am Geriatr Soc 2002;50;1108-1112.
Madruga F, Castellote FJ, Serrano F, Pizarro A, Luengo C,Jiménez EF: Indice de Katz y escala de Barthel como indica-dores de respuesta funcional en el anciano. Rev Esp GeriatrGerontol 1992;27:130.
Mahoney FI, Barthel DW: Functional evaluation: the BarthelIndex. Md State Med 1965; 14: 61-65.
Mathias S, Kayak L, Isaacs B: Balance in elderly patients: the get-up and go test. Arch Phys Med Rehabil 1996;67:387-389.
Morley JE: Mobility performance: a high-tech test for geriatri-cians. J Gerontol Med Sci 2008; 58A: 712-514.
Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacionaldel funcionamiento, de la discapacidad y de la salud. 2001.ISBN 9243545426.
Podsiadlo D, Richardon S: The timed up & go : a test of basicfunctional mobility for frail elderly persons. J Am GeriatrSoc 1991: 39: 142-148.
Reuben DB, Rubenstein LV, Hirsch SH, Hays RD: Value offunctional status as a predictor of mortality: results of aperspective study. Am J Med 1992; 93: 663-669.
Rosow I, Breslau N:. A Gutman health scale for the aged. JGerontol 1996; 2: 556-559.
Simonsick EM, Bewman AB, Nevitt MC, Kritchevsky SB,Ferruci L, Guralink JM, Harris T: Measuring higher levelphysical function in well-functioning older adults: expan-ding familiar approach in the Health ABC Study. JGerontol Med Sci 2001; 56A: M644-M649.
Stuck AE, Walheart JM, Nikolaus , Büla CJ, Hohmann C, BeckJC: Risk factor for functional status decline in communityliving elderly people: a systematic literature review. SocialScience & Medicine 1999; 48: 445-469.
Tinetti ME: Performance-oriented assessment of mobility pro-blems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 119-126.
Valderrama-Gama E, Damián J, Ruigómez A, Martín-Moreno JM: Chronic disease, functional status, andself-ascribed causes of disabilities among non-institu-tionalized older people in Spain. J Gerontol 2002; 57:M716-M721.
Whitson HE, Purser JL, Cohen HJ: J Gerontol Med Sci 2007;62A: 728-730.
• La evaluación funcional es responsabilidad del equipomultidisciplinario (médico, enfermería, trabajo social,psicología y nutriología) y debe de involucrar al adul-to mayor, sus familiares y sus cuidadores, con la fina-lidad de establecer qué componentes de las esferasbiológicas, psicológicas y sociales se encuentran afec-tados.
• La evaluación de la función física incluye las activida-des básicas e instrumentales de la vida diaria, la movi-lidad, la marcha y el equilibrio. Existiendo distintasherramientas y pruebas que pueden ser aplicadas enpoco tiempo por el personal de salud de atención pri-maria. Es recomendable revalorar al menos cada seismeses la funcionalidad en cada adulto mayor.
• Las escalas abordadas en este módulo no requieren seraplicadas en su totalidad a los adultos mayores encada consulta en el primer nivel de atención, se debe-
rán seleccionar las herramientas más prácticas basadasen la experiencia y tiempo del personal de salud, ade-más de programar la evaluación de distintos marcado-res funcionales en consultas subsecuentes.
• Las alteraciones en las actividades básicas e instrumen-tales de la vida diaria, la movilidad, la marcha y elequilibrio no son parte normal del proceso de enveje-cimiento y se encuentran asociadas con incremento enla morbilidad y mortalidad, discapacidad y pérdida dela autonomía en los adultos mayores.
• El deterioro funcional en los adultos mayores es refle-jo de una reserva orgánica funcional comprometida,siendo necesario un abordaje multidisciplinario pron-to y oportuno, que asegura un manejo y rehabilitaciónadecuados que busquen el mantenimiento y recupera-ción de la función física y una buena autopercepciónde la calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA