Cuidadosespecficos de EnfermeraFecha de presentacin: 10 agosto 2012Elabor: L. Geraldine Tavera M.Gpo: 1553Profesora: Ma. Lourdes Vallejo B.

ObjetivosObjetivo general: El objetivo primordial de este captulo es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis.Objetivos especficos de la tcnica:La obtencin de lquido del espacio pleural para su posterior anlisis. Drenaje de aire o lquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.

ConceptoLa toracocentesis es la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin de lquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catter o de una aguja, introducidos percutneamente en la cavidad torcica hasta el espacio pleural.

Pleurocentesis o puncin pleural

La toracocentesis puede realizarse con fines teraputicos cuando la extraccin de aire o lquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresin del pulmn; es un procedimiento de emergencia ya que existe un compromiso vital.

La realizacin de la toracocentesis con fines diagnsticos tiene como finalidad la obtencin d e una muestra de lquido para su anlisis bioqumico y microbiolgico. Con ello se establecer un diagnstico

La pleura Definicin: es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitorax.

Pleura parietal

Pleura visceralRecubre la pared torcicaRecubre el pulmn

El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio.

Su volumen no supera los 5 10 ml en el adulto sin patologa.

La reabsorcin del lquido pleural se realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al da.

La cavidad pleural es una cavidad virtual.

El acumulo en ella de aire, sangre, lquido u otras materias, comprometen la expansin de los pulmones, producindose un colapso pulmonar parcial o total.

Toracocentesis diagnsticaObtencin de muestra en el derrame pleural.

En los derrames pleurales paraneumnicos, con el fin de filiar el agente etiolgico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el estudio radiolgico nos lo permiten.

En derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milmetros de grosor en la radiografa realizada en decbito lateral).

Indicaciones

IndicacionesToracocentesis teraputicapresencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado.

neumotrax de gran tamao (aquel que ocupa ms del 20% del volumen del hemitrax afecto o, a efectos prcticos, cualquiera que sea sintomtico).

Presencia de signos clnicos de neumotrax a tensin, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinmica brusco y severo. Es una situacin clnica que supone riesgo vital y requiere una evacuacin inmediata. Es un procedimiento de emergencia.

Recin nacido que presenta sintomatologa secundaria al neumotrax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero:

No presenta enfermedad pulmonar subyacente.

No precisa ventilacin mecnica a presin positiva

No tenga fuga continua de aire.

ContraindicacionesCantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria.

Presencia de alteraciones de la coagulacin.

Ditesis hemorrgica.

Sangrado.

Ventilacin mecnica a presiones elevadas.

Insuficiencia cardaca conocida.

Enfermedad cutnea en el punto de puncin.

Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.

Material y equipoGuantes estriles, gorro y mascarilla.Gasas estriles.Campo estril Material necesario para instauracin de va y perfusin intravenosa.Clorhexidina alcohlica (o la solucin antisptica que estipule el protocolo del centro para la desinfeccin de la piel).Anestsico local: lidocana 1%.

Material y equipoAguja hipodrmica fina y jeringa de 5ml para la infiltracin de la piel.

Crema EMLA (en procedimientos programados, previa a la infiltracin con lidocana).

Apsito transparente.

Material y equipoAguja tipo palomita, catter corto, trocar o set de catter para drenaje torcico neonatal o peditrico . Seleccionar calibre en funcin del peso del paciente.

Material y equipoLlave de tres pasos.

Jeringa de 10ml, 20ml 50 ml desechable (el tamao de la jeringa vendr determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer).

Sistema de fijacin: pinzas hemostticas curvas y esparadrapo.

Vlvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el tratamiento del neumotrax a tensin

Material y equipo

Sello de agua o equipo de drenaje torcico desechable (tipo Pleur-Evac).

Material y equipoPara la recoleccin de muestras de lquido pleural.

Jeringa de gases (con heparina)Tubo de hematologa (EDTA) y bioqumica.Tubos de cultivo aerbico y anaerbico.Tubo de cultivo para micobacterias y hongos.Tubo estril sin aditivos de reserva (recomendable).

Descripcin de la tcnica Informacin a los padres:

No aseguraremos de que el mdico responsable ha informado a los padres del estado del nio y de la tcnica que se le va a realizar. A continuacin explicaremos a los padres en qu consiste la tcnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del nio realicen todas las preguntas que deseen. De esta manera detectaremos dficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas.

Preparacin y monitorizacin del paciente:

Monitorizar ECG, FR, TA y saturacin de oxgeno.Administrar oxgeno suplementario en mascarilla de alta concentracin en pacientes peditricos.Tener a punto sistemas de administracin de oxgeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la tcnica.Si no disponemos de acceso venoso, canalizar va venosa perifrica y administrar sedacin y analgesia segn pauta mdica.

Preparacin y monitorizacin del paciente:

Preparacin de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en funcin de los parmetros solicitados por el facultativo en la peticin de analtica).Aplicar crema EMLA treinta minutos antes de la infiltracin del anestsico local en el lugar de puncin y tapar con apsito transparente

Posicionamiento del paciente:

Para el abordaje anterior, colocaremos al paciente en decbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30. Esta es la posicin ms adecuada para nios pequeos, no colaboradores y enfermos graves.

El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en nios grandes y colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa.

Preparacin del rea de puncin:

Retiraremos el apsito transparente, comprobando la completa absorcin de la crema anestsica.

Seguidamente procederemos a la desinfeccin de la piel abarcando un rea amplia alrededor del lugar seleccionado para la puncin.

Delimitaremos un campo estril.

Puncin:

Las funciones propias de la enfermera en esta tcnica incluyen la evaluacin continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermera con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, as como evitar la aparicin de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedacin utilizada.

Fijacin del catter:

Para fijaciones puntuales, el catter puede fijarse pegando las pinzas hemostticas a la piel del paciente con micropore, manteniendo as fija la profundidad de la aguja, catter o trcar.

En caso de dejar el catter o trcar para el drenaje del material pleural, se fijar el catter a la piel mediante un apsito clsico de gasas secas y cinta, previo punto de sutura.

ProcedimientoComprobar la localizacin del material pleural mediante la exploracin clnica (auscultacin y percusin) y radiolgica (radiografa de trax) para localizar el lugar de puncin

En caso de neumotrax sin tensinPosicionamiento del paciente:

Paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada 30.

Puncin:Infiltracin con anestsico local (en nios con analgosedacin sistmica, la infiltracin de anestsico local no es obligatoria). La infiltracin se realizar por planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3 costilla (2 espacio intercostal) en la lnea medio clavicular (LMC). En funcin de la localizacin del neumotrax, tambin puede abordarse el 4 5 espacio intercostal, a nivel de la lnea axilar anterior (LAA).

PuncinAspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetracin en el espacio pleural y la presencia de aire.Por el mismo punto, introducir la aguja o catter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales

Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se apreciar un sbito cese de la resistencia y la obtencin de aire en la jeringa.Aplicar la pinza hemosttica a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catter.Aspirar mediante la llave de tres pasos. Se colocar la vlvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura.Realizar radiografa de comprobacin para valorar los resultados y descartar efectos secundarios

Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmn. Si la prdida de aire es continua y el paciente est comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catter para la instauracin de un drenaje torcico. En el manejo del paciente neonatal, una vez realizada la puncin, por lo general es efectiva la colocacin de un sello de agua: En caso de que exista fstula broncopleural, es necesario aadir una aspiracin suave.

En caso de neumotrax a tensinEl posicionamiento del paciente y la tcnica de puncin es igual a la descrita en el apartado anterior.

En caso de neumotrax a tensin, se apreciaran unos signos clnicos caractersticos (cianosis, disnea, ingurgitacin de las vena yugular, disminucin de la TA, a la auscultacin ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax afecto) y repercusin hemodinmica y respiratoria.

La realizacin de la tcnica es bsicamente igual a la descrita anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmn. Se introduce a nivel del 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular una aguja gruesa o catter sobre aguja gruesa (calibre en funcin del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire.

La llave de tres pasos tambin puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centmetros en un recipiente con agua estril: un sello de agua

Cuando el paciente ha mejorado clnicamente se puede sustituir el sello de agua por una vlvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte. El tratamiento se completa con la insercin de un tubo pleural para completar la extraccin de aire mediante un sistema de drenaje torcico (tipo Pleur-Evac).

En caso de derrame pleuralSe proceder a la comprobacin clnica (por percusin) o ecogrfica de la posicin diafragmtica. En caso de derrame pleural, est indicada la localizacin del derrame y la puncin del mismo guiada por ecografa.|

Posicionamiento del paciente (depender del lugar elegido para la entrada del catter):

Linea axilar media (LAM): Paciente en decbito supino con la cabecera elevada 30. Es la posicin ms adecuada para nios pequeos, no colaboradores y enfermos graves.

Linea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (fig. 8).

Puncin:

Infiltracin con anestsico local por planos.Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del lquido (determinado por percusin o preferiblemente localizado por ecografa). Se punciona perpendicularmente a la pared torcica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesin de los nervios y vasos costales (ver figura 4). Habitualmente se punciona entre el 5 y 7 espacio intercostal. Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtencin de lquido. Aplicar la pinza hemosttica curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constantela profundidad de la insercin mientras se aspira.

Complicaciones asociadas a la realizacin de la tcnica.Obstruccin de la aguja o catter por sangre o por presencia de cogulos (en caso de hemotrax).

Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el neumotrax y genere una hemorragia pulmonar.

Aparicin de enfisema subcutneo por contusin pulmonar.

Laceracin del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceracin de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotrax secundario), la lesin del sistema nervioso simptico (sndrome de Horner) o la parlisis diafragmtica por lesin del nervio frnico.

BibliografaPrez FJ, Prez RE, Valds P, Martnez T. Aire y lquido en patologa pleural. Lecturas Pediatricas; . Espaa 2001. pp 23-29.Lynn-McHale Carlson. Cuidados intensivos. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurse AACN. 4 edicin. Editorial Mdica Panamericana, 2003. pp 63-173. Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3 edicin, Espaa. Editorial Norma-Capitel,; 2002. pp. 589-730.