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566 A. J. ÁLVAREZ USLAR ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Gastrectomía total con o sin drenajes abdominales R. Álvarez Uslar, H. Molina, O. Torres y A. Cancino Departamento de Cirugía. Universidad de Concepción. Chile
INTRODUCCIÓN Las complicaciones quirúrgicas más importantes de la gastrectomía total son la dehiscencia de la anastomosis esófago yeyunal, la dehiscencia del muñón duodenal, los abscesos, peritonitis y, finalmente, la sepsis y muerte del paciente. Estas complicaciones son una causa importante de morbimortalidad, de reintervenciones –a veces múltiples– y de periodos postoperatorios prolongados. La dehiscencia de la anastomosis esófago yeyunal es la complicación más grave y la causa más frecuente de reintervención y de mortalidad operatoria (1). Su incidencia es más baja en cirujanos con mayor experiencia 2-4).
Los drenajes abdominales que se instalan habitualmente tendrían por objeto un diagnóstico precoz de la fístula de la anastomosis, facilitar el manejo si esta se presenta y evitar en lo posible una reintervención. No hay trabajos publicados que hagan estudios comparativos de la utilidad de los drenajes abdominales en gastrectomizados totales. El presente trabajo tiene por objeto analizar nuestra experiencia en pacientes sometidos a gastrectomía total por cáncer gástrico y evaluar los resultados en cuanto a morbimortalidad operatoria que tengan relación con el
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uso o no uso de drenajes abdominales, analizando las ca-racterísticas de dos grupos de pacientes, en cuando aedad, sexo, morbilidad, número de reintervenciones,tiempo de realimentación oral, periodo de hospitalizaciónpostoperatoria y mortalidad operatoria.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza un estudio prospectivo y randomizado en 60pacientes con cáncer gástrico que fueron sometidos a unagastrectomía total y a los cuales se les practicó una recons-trucción del tránsito digestivo con un asa de yeyuno en Y deRoux con anastomosis esófago-yeyunal con stapler circular.
Quedaron fuera de este estudio los pacientes en los quese utilizó un reservorio de cualquier tipo (Hunt-Lawrence,Tanner) o cuando la anastomosis fue manual. Todos los pa-cientes fueron intervenidos en forma consecutiva en el Ser-vicio de Cirugía del Hospital Clínico Regional de Concep-ción en el periodo 2000-2003. De los 60 pacientesestudiados 43 correspondían a hombres (71,7%) y 17 amujeres (28,3%). El promedio de edad fue de 61 años, conun rango de 36 a 79. En la mayoría de estos pacientes seefectuó una gastrectomía total con linfadenectomía D2 ex-cepto en algunos casos de gastrectomías paliativas.
En el 19% de los pacientes se practicaron otras interven-ciones agregadas. La más frecuente fue la colecistectomía,que se realizó en el 8,6% de los pacientes (Tabla I).
Tabla I. Intervenciones agregadas
Colecistectomía 5 8,3%Esplenectomía 3 5,0%Pancreatoesplenectomía 1 1,7%Colectomía transversa 1 1,7%Drenaje quiste hidatídico hepático 1 1,7%
En 33 pacientes (55%) el tumor estaba localizado en eltercio proximal (Tabla II).
Tabla II. Localización tumoral
Zona C 33 55,0%Zona M 22 36,7%Zona A 5 8,3%
En 34 casos los tumores eran del tipo difuso de Lauren(56,7%), en el 61,7% los tumores eran poco diferencia-dos, el 9% eran lesiones precoces y la mayoría correspon-dían al tipo Borrmann III (27,6%).
Se establecieron 2 grupos de pacientes que fueron ele-gidos aleatoriamente sin considerar las condiciones gene-rales, edad, estado nutritivo, estadio tumoral ni localiza-ción tumoral.
Una vez decidida la resección, se practicó una gastrec-
tomía total con linfadenectomía D2, excepto en los casosde gastrectomías paliativas. Se instaló una sonda nasoye-yunal, para alimentación enteral precoz en el postopera-torio. Se realizó control radiológico de la anastomosis alos 8 días de la intervención.
En un grupo de pacientes (grupo I) no se dejó ningúntipo de drenajes y en otro grupo (grupo II) se instalarondos drenajes tubulares gruesos, uno a cada lado de laanastomosis esófago-yeyunal y se exteriorizaron por se-parado por contrabertura (Fig. 1).
En todos los casos la anastomosis fue mecánica constapler calibre 25.
En los pacientes del grupo II los drenajes se mantuvie-ron hasta el control radiológico de la anastomosis, entreel 7º y 8º día del postoperatorio.
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de inde-pendencia de variable con base en la distribución Chicuadrado con corrección de Yates y la prueba de diferen-cia de promedios con base en la distribución normal.
RESULTADOS
Se presentaron complicaciones en 14 de los 60 pacien-tes (23,3%): 3 fístulas de la anastomosis esófago-yeyunal(5%), 2 abscesos subfrénicos (3,3%), 2 fístulas duodena-les (3,3%) y 2 necrosis del yeyuno (3,3%). La mortalidadoperatoria del total del grupo fue de 1 caso (1,7%).
El grupo I (sin drenajes) fue de 31 pacientes y el grupoII (2 drenajes) de 29 pacientes (Tabla III, Fig. 2).
Tabla III. Características de los grupos
Grupo I Grupo II(sin drenajes) (2 drenajes)
n 31 29
EdadMedia 61,2 años 60,6 añosRango 42 - 79 36 - 78
SexoHombres 22 22Mujeres 9 7
Localización tumoralZona C 14 19Zona M 14 8Zona A 3 2
Profundidad tumoralMucosa 1 0Submucosa 4 1Muscular 3 3Subserosa 10 7Serosa 11 14Extraserosa 2 4
Intervenciones agregadasColecistectomía 3 2Esplenectomía 1 1Drenaje de quiste hidatídico hep. 1 1Pancreatoesplenectomía 0 1Colectomía transversa 0 1
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La mayoría de los tumores eran del tipo difuso de Lau-ren y poco diferenciados (Tabla IV).
Tabla IV. Anatomía patológica
Grupo I Grupo II(sin drenajes) (2 drenajes)
Invasión vascularSí 21 22No 10 7
LaurenDifuso 17 17Intestinal 14 12
BrodersBien diferenciado 4 3Moderadamente diferenciado 10 6Poco diferenciado 16 17Indiferenciado 1 3
BorrmannIncipiente 5 1I 2 3II 6 4III 11 5IV 5 8V 2 8
Las complicaciones fueron menos frecuentes en lospacientes sin drenajes abdominales (9,7 vs. 37,9%). Estotuvo significación estadística (prueba de independenciade variable con base en la distribución Chi cuadrado concorrección de Yates: p = 0,0226). Un paciente de estegrupo tuvo dehiscencia de la anastomosis esofagoyeyu-nal (3,2%) (Tabla V).
Tabla V. Complicaciones
Grupo I Grupo II p(sin drenajes) (con 2 drenajes)
Total 3/31 (9,7%) 11/29 (37,9%) 0,0226 (s)
Neumonía - 1/29 (3,4%) 0,4833 (ns)Perforación de íleon - 1/29 (3,4%) 0,4833 (ns)Necrosis de yeyuno 1/31 (3,2%) 1/29 (3,4%) 0,7373 (ns)Fístula E-Y 1/31 (3,2%) 2/29 (6,9%) 0,4746 (ns)Fístula duodenal - 2/29 (6,9%) 0,2294 (ns)Fístula pancreática - 1/29 (3,4%) 0,4833 (ns)Absceso subfrénico - 2/29 (6,9%) 0,2294 (ns)Biliperitoneo - 1/29 (3,4%) 0,4833 (ns)Evisceración 1/31 (3,2%) - 0,5167 (ns)
La fístula pancreática se presentó en un paciente al que se le realizó una esple-nectomía.Total (Grupo I: 9,7% - Grupo II: 37,9%)Prueba de independencia de variable con base en la distribución Chi cuadrado con correc-ción de Yates: p-value = 0,0226 (significativo).—Neumonía Prueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,4833 (no significativo).—Perforación de íleonPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,4833 (no significativo).
—Necrosis yeyunoPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,7373 (no significativo).—Fístula E-YPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,4746 (no significativo).—Fístula duodenalPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,2294 (no significativo).—Fístula pancreáticaPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,4833 (no significativo).—Absceso subfrénicoPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,2294 (no significativo).—BiliperitoneoPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,4833 (no significativo).—EvisceraciónPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,5167 (no significativo).
Las reintervenciones también presentaron menor inci-dencia en el grupo sin drenajes (9,7 vs. 24,1%) aunqueesto no fue estadísticamente significativo (prueba de laprobabilidad exacta de Fisher: p = 0,1239) (Tabla VI).
Tabla VI. Reintervenciones
Grupo I Grupo II p(sin drenajes) (con 2 drenajes)
Total 3/31 (9,7%) 7/29 (24,1%) 0,1239 (ns)
1 reintervención 1/31 (3,2%) 5/29 (17,2%) 0,0830 (ns)2 reintervenciones 2/31 (6,4%) 1/29 (3,4%) 0,5254 (ns)3 reintervenciones 0 1/29 (3,4%) 0,4833 (ns)
Total (Grupo I: 9,7% - Grupo II: 24,1%)Prueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,1239 (no significativo).—1 reintervenciónPrueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,0830 (no significativo).—2 reintervenciones Prueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,5254 (no significativo).—3 reintervenciones Prueba de la probabilidad exacta de Fisher: p-value = 0,4833 (no significativo).
La realimentación oral también fue más precoz en elgrupo sin drenajes, aunque sin significación estadística(prueba diferencia de promedios con base en la distribu-ción normal: p = 0,0514) (Tabla VII).
Tabla VII. Realimentación oral
Grupo I Grupo II p(sin drenajes) (con 2 drenajes)
Promedio 9,4 días 12,8 días 0,0514 (ns)Desviación estándar 6,5 días 9,3Máximo 44 días 42 díasMínimo 7 días 7 días
El alta hospitalaria también fue más precoz en el gruposin drenajes (12,9 vs. 18,8 días), lo que fue estadísticamentesignificativo (prueba de diferencia de promedios con baseen la distribución normal: p = 0,0242) (Tabla VIII).
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Tabla VIII. Días postoperatorios
Grupo I Grupo II p(sin drenajes) (con 2 drenajes)
Promedio 12,9 días 18,8 días 0,0242 (s)Desviación estándar 10,1 12,8Máximo 64 días 55 díasMínimo 9 días 10 días
El único paciente fallecido de la serie fue del grupocon drenajes abdominales. La causa de muerte fue necro-sis intestinal de causa vascular por microtromboembolis-mos de vasos mesentéricos.
Tabla IX. Mortalidad
Grupo I Grupo II p(sin drenajes) (con 2 drenajes)
0 1/29 (3,4%) 0,4833 (ns)Prueba diferencia de promedios con base en la distribución normal: p-value =0,4833 (no significativo).
DISCUSIÓN
Una de las complicaciones más temidas y frecuentesen los pacientes sometidos a una gastrectomía total es ladehiscencia de la anastomosis entre el esófago y el yeyu-no. Habitualmente se instalan drenajes gruesos uno acada lado de la anastomosis esófago-yeyunal con el obje-to de controlar y manejar una posible fístula de esta anas-tomosis que puede ser subclínica hasta ser la causa demuerte en los casos más graves.
No existe en la literatura nacional ni internacional nin-gún estudio prospectivo ni retrospectivo que compare laevolución postoperatoria de pacientes con o sin drenajede la cavidad peritoneal en gastrectomía total. En nuestropaís, salvo excepciones aisladas, se usan de forma siste-mática los drenajes, que habitualmente son dos tubosgruesos centrales que se instalan alrededor de la anasto-mosis esófago-yeyunal. En nuestro país se han propuestodos interesantes clasificaciones de las fístulas que tienenuna gran importancia para establecer el manejo, la evolu-ción y el pronóstico de estas fístulas (5,6).
Tradicionalmente en la experiencia nacional e interna-cional es habitual la instalación de 2, 3 ó 4 drenajes en lacavidad peritoneal y la incidencia de fístula anastomótica
y de abscesos subfrénicos ha ido disminuyendo por lamayor experiencia en esta cirugía en diversos centros delpaís y por la incorporación de la anastomosis mecánicaen forma cada vez más frecuente (5-14).
Este tema se ha debatido en congresos científicos na-cionales y, al parecer, sólo el grupo de Concepción no usarutinariamente drenajes en este tipo de pacientes, lo queha sido siempre muy controvertido.
En el presente trabajo prospectivo y randomizadocomparando estos 2 grupos de pacientes con cáncer gás-trico y a los que se les practicó la misma técnica quirúrgi-ca, pudimos observar que el grupo de pacientes sin drena-jes abdominales (31 pacientes) presentó una menormorbilidad operatoria (9,7 vs. 37,9%) y una estanciapostoperatoria más corta (promedio 12,9 vs. 18,8 días).Esto fue estadísticamente significativo (p = 0,0226 yp = 0,0242). El grupo de pacientes con 2 drenajes abdo-minales (29 pacientes) presentó mayor incidencia de reo-peraciones (29,1 vs. 9,7%), realimentación oral más tar-día (promedio 12,8 vs. 9,4 días) y una mayor mortalidadoperatoria (3,4 vs. 0%), aunque estas diferencias no fue-ron estadísticamente significativas.
Los drenajes abdominales no contribuyeron a dismi-nuir las reintervenciones sino que, por el contrario, cuan-do se usaron, el número de reintervenciones fue mayor,aunque esto no fue estadísticamente significativo (p =0,1239).
En esta serie de 60 pacientes tuvimos una mortali-dad operatoria de 1,7% (1 paciente). El único pacientefallecido correspondió al grupo con drenajes abdomi-nales.
Con los resultados del presente trabajo no podemos re-comendar el uso de drenajes en la gastrectomía total porcáncer gástrico, ya que cuando se utilizaron el número decomplicaciones y la estancia hospitalaria postoperatoriafue mayor.
CONCLUSIÓN
En nuestra experiencia, la morbilidad operatoria y eltiempo de hospitalización postoperatoria son significati-vamente mayores en el grupo de pacientes sometidos auna gastrectomía total en los que se dejan abdominales,por lo cual pensamos que no está justificado su uso ruti-nario.
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