7/21/2019 Gases en Sangre Arterial

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GASES EN SANGRE ARTERIAL

El examen de gases en sangre arterial (GSA) es un estudio de funcin pulmonar muyusado en clnica debido a que permite evaluar en forma precisa el intercambiogaseoso, resultado final de la funcin del aparato respiratorio !os usos m"sfrecuentes que se da a sus resultados son#

a) $eteccin y evaluacin de %ipoxemia e identificacin de su mecanismob) $eteccin y evaluacin de %ipercarbiac) &ontrol de efectos de tratamientod) Evaluacin de equilibrio "cido'base

INDICACION

La ejecucin de este examen debe ser considerada en todos los pacientescon enfermedades que puedan afectar directa o indirectamente elintercambio gaseoso

CONDICIONES FRECUENTES DE INDICACION DEL EXAMEN DE GSAEnfermedades respiratorias

- EPOC- Asma- Neumonas- Neumonitis intersticiales

Condiciones con riesgo de ins !ciencia card"aca i#$ ierda

- nfarto del miocardio- Cardiopata coronaria

Condiciones con riesgo de edema p %monar de permea&i%idad

- !epsis - !"oc# - Politraumatismos

' Condiciones con riesgo de acidosis meta&(%ica

- nsu$ciencia renal- %iarreas profusas- &mitos profusos 'p(rdida de bicarbonato)- !"oc#- !epsis

' Condiciones con riesgo de a%ca%osis meta&(%ica

- *so de diur(ticos- &mitos profusos 'p(rdida de +Cl)

' Condiciones con riesgo de )ipo*enti%aci(n

- Anestesia- !edantes- A&E- ,EC- Polineuritis

' Anorma%idad aire inspirado +

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- Altura a.iones/monta0as- 1ecintos o equipos mal .entlados- Contaminacion con gases CO/ grisu/etc- Consumo del oxigeno incendios2

En enfermedades agudas el examen de GSA debera ser efectuado preco mente antela posibilidad clnica de gases sanguneos alterados, pues no se debe esperar a queapare can sus sntomas, que son poco sensibles e inespecficos !a presencia decianosis, como se recalc a propsito del examen fsico, es un signo tardo de%ipoxemia que adem"s puede pasar inadvertido , ya sea por factores del paciente,como anemia, o por d ficit de iluminacin o percepcin de la coloracin de la piel

En enfermos crnicos, en cambio, el uso de GSA es m"s restringido# se utili a confrecuencia como evaluacin de los resultados del tratamiento y para estimar lanecesidad de oxigenoterapia crnica en los pacientes con enfermedades respiratoriascrnicas como E*+& y fibrosis pulmonar

TOMA DE MUESTRA!a toma y mane o de la muestra de sangre arterial deben ce-irse a estrictas normasde procedimiento para que el examen resulte confiable El inconveniente m"sfrecuente de la puncin arterial es el dolor, que puede ser disminuido con una t cnicadepurada, agu a fina o uso de anestesia local El sitio m"s utili ado es la arteria radial,por ser f"cilmente accesible al estar situada superficialmente +tras arterias usadascon menor frecuencia son la %umeral y la femoral *ara tomar muestras repetidas, yasea en el laboratorio de funcin pulmonar o en la unidad de cuidados intensivos,preferimos usar punciones repetidas con agu a fina que de ar un cat ter en la arteriaque, aunque m"s cmodo es m"s traum"tico y requiere de un mane o de enfermeramuy cuidadoso, ya que la entrada de aire puede causar isquemia en los territoriosdistales por embolismo a reo

!a eringa debe se %eparini ada para evitar co"gulos y la muestra de sangre arterialno debe contaminarse con aire y debe ser colocada en %ielo inmediatamente despu sde tomada, para prevenir que las c lulas presentes en la sangre contin.enconsumiendo +/ y produciendo &+/, En pacientes con leucemia este aspecto seexagera marcadamente Es conveniente tener presente que que si el paciente est"con temperatura alta se puede obtener un resultado de *a+/ 0 a 12 mm3g menorque el real porque el equipo de an"lisis opera a 45

!a saturacin arterial de +/ tambi n puede ser medida mediante sensores que se fi an

generalmente al lbulo de la ore a o a un dedo (oximetros de pulso) *or ser noinvasivos son muy .tiles para monitori ar pacientes unidades de cuidados intensivosque necesitan mediciones muy frecuente y para una evaluacin inicial aproximada enpacientes ambulatorios 6o obstante, debe tenerse presente que pueden %abervariaciones clnicamente importantes de que pasan inadvertidas si ocurren en la parteplana de la curva de la %emoglobina , que no se obtiene informacin sobre &+/ yequilibrio cido'base, y que llas mediciones no son confiables si %ay problemascirculatorios, piel muy oscura o barni de u-as

Graduacin de los trastornos

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A diferencia de la espirometra, en la cual se utili a una graduacin aceptada por lamayora, en los gases en sangre arterial no existe un consenso para clasificar lamagnitud de las alteraciones Esto se debe probablemente a que el aporte de +/ a loste idos, que es el ob etivo final, no depende slo de la *a+/, sino que de m.ltiplesotros factores tales como concentracin y calidad de %emoglobina, gasto cardaco,

distribucin del flu o sanguneo, velocidad de instalacin de los trastornos, etc(captulo 07)

En la 8abla /1'/ se muestran algunas consideraciones clnicas e implicacionesterap uticas en relacin con diferentes niveles de *a+/

TABLA 21-2GRADUACION DE LA HIPOXEMIA

P aO 2 mmHg Considera iones !"ni as Im#!i a iones $era#%&$i as> 100 Paciente con oxigenoterapia

excesiva: riesgo de toxicidad por O 2Disminuir FIO 2

> 60 Oxigenacin tisular probablementeadecuada

o necesita oxigenoterapia o! si laest" recibiendo! es adecuada

#0 $ 60 %iesgo de &ipoxia tisular 'umentar F IO2(0 $ #0 )ipoxia importante con riesgo de

da*o tisular +rgente aumentar F IO2 tisular

, (0 %iesgo de muerte por &ipoxia -mergencia m.dica

$ebe tenerse presente que si bien estos grados son v"lidos para la mayora de lospacientes, puede %aber excepciones importantes debido a alteraciones en los otrosfactores que determinan el aporte de +/ tisular *or e emplo, en enfermos con anemiao s%oc9 una cifras de *a+/ de 00 debe considerarse como grave, mientras que en unenfermo con insuficiencia respiratoria crnica, que tiene sus mecanismoscompensatorios operando al m"ximo, la misma cifra es de menor riesgo

Interpretacin del examen de gases en sangre arterial

!a interpretacin del examen de gases en sangre arterial en clnica generalmenteincluye los siguientes puntos#

a) &onocimiento de la :;+/b) global a trav s de la *A'a+/ Si el paciente est"recibiendo oxigeno la *a:i resulta m"s pr"ctica (&aptulo 12)

d) Estimacin de la oxigenacin tisular a trav s del nivel de *a+/ que unto con laconcentracin de %emoglobina en sangre permite estimar el contenido de +/ de lasangre arterial &omo %emos visto, la evaluacin de la oxigenacin tisular debeefectuarla el m dico tratante conociendo la capacidad de los mecanismoscompensatorios y el gasto cardaco

e) Evaluacin del estado "cido'b"sico

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El poder diagnstico puede aumentarse si se repite el examen en las siguientescondiciones

a) Administracin de +/ al ?2@ # esta :;+/ usualmente tiende a normali ar la*a+/ en la %ipoventilacin alveolar , trastornos => y de difusin, pero su efecto esnulo o mnimo en casos de cortocircuito

b) En e ercicio fsico # si %ipoxemia aparece o se agrava en esta condicin losmecanismos m"s probables son un cortocircuito o un trastorno de difusin

:inalmente, como en la mayora de los ex"menes , la consideracin del cuadro clnicopermite valorar con m"s exactitud los %alla gos del examen

E emplo 1 '*aciente de 02 a-os, postoperado reciente, a.n ba o los efectos deanestesia, intubado, respirando aire espont"neamente

*a+/ # ?7 mm3g *a&+/ # 7? mm3g

*A'a+/ # 1? mm3g p3 # 5,/0

;nterpretacin# el paciente est" %ipoventilado en forma aguda, como lo indica la*a&+/alta con acidosis respiratoria aguda no compensada, y presenta una %ipoxemiaacentuada sta no se debe a un ba o ya que tiene una *A'a+/ normal Sucondicin se debe a una %ipoventilacin por depresin central por la anestesia y debereconectarse a ventilacin mec"nica %asta que pasen sus efectos

E emplo / ' *aciente de /? a-os con disnea, respirando aire*a+/ B4mm3g *a&+//Bmm3g

*A'a+/# // mm3g p3 5,?1

;nterpretacin# el paciente est" %iperventilando crnicamente ya que presenta una*a&+/ ba a con p3 normal 8iene una *a+/ normal pero existe alg.n trastorno de larelacin =>, ya que la *A'a+/ est" aumentada &onclusin# el enfermo tiene untrastorno de la funcin pulmonar que necesita mayor estudio

E emplo 4 '*aciente asm"tico de ?2 a-os que consulta en Servicio de Crgencia conuna crisis intensa de obstruccin bronquial Gases respirando aire

*a+/# 07 mm3g *a&+/ # ?/ mm3g

*A'a+/ # 4/ mm3g p3 # 5,40

;nterpretacin# elxiste una %ipoxemia mediana por trastornos de la relacin => y unaventilacin alveolar normal En un asm"tico en crisis este examen es grave, ya que enestas circunstancias se esperara que presentara %iperventilacin alveolarcompensatoria (ver captulo 40) El enfermo debe ser %ospitali ado porqueprobablemente su musculatura respiratoria est" fatigada

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E emplo ? ' Du er de 5? a-os con una sepsis de origen urinario, con signos francos deinsuficiencia respiratoria y una x de trax que muestra lesiones intersticiales difusasSe toma gases respirando aire y luego con una m"scara de &ampbell con :;+/ de02@

&on aire &on +/

:;+/# 2,/1 2,02

*a+/# ?B mm3g 0? mm3g

*A'a+/# 7/ mm3g /B2 mm3g

*a&+/# /? mm3g /7 mm3g

p3# 5,/? 5,/?

;nterpretacin# respirando aire se observa una %ipoxemia grave y una acidosismetablica con %iperventilacin alveolar !a administracin de +/ modifica

escasamente la *a+/ El aumento de *A'a+/ probablemente se debe la mayor:i+/ y no a que sus trastornos =>%ayan empeorado &onclusin# la paciente tiene ungrave trastorno del intercambio gaseoso por un cortocircuito de derec%a a i quierda(Fedema pulmonar de permeabilidad s ptico ), que se demuestra por la falta decambio de la *a+/ con oxigenoterapia !a acidosis metablica es probablementel"ctica por su sepsis !a paciente podra necesitar ser conectada a ventilacinmec"nica (ver captulo 05)