FORMULARIO UNICO DE TRÁMITEFORMULARIO UNICO DE TRÁMITE

SOLICITA: HACE ENTREGA DE 5° SOLICITA: HACE ENTREGA DE 5° U.A. 4° AÑO- ÁREA: CTAU.A. 4° AÑO- ÁREA: CTA

SEÑORITA DIRECTORA DE LA I.E. “NUESTRA SEÑORA DE LAS SEÑORITA DIRECTORA DE LA I.E. “NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDESMERCEDES

MARIA LUISA MEDINA VASQUEZMARIA LUISA MEDINA VASQUEZNombre y Apellidos del Usuario Nombre y Apellidos del Usuario

DOCENTE CTADOCENTE CTA I.E. I.E. “NSM”“NSM” Cargo ActualCargo Actual Centro de Centro de TrabajoTrabajo

CALLE JUNIN 517 CALLE JUNIN 517 ICA ICA ICA ICA ICA ICA

DomicilioDomicilio Dist. Dist. Prov. Prov. Dpto.Dpto.

FUNDAMENTO DEL PEDIDO :FUNDAMENTO DEL PEDIDO :

DE ACUERDO AL ACTA REALIZADA EL VIERNES 24.07.15 EN DONDE ASUMIMOS EL COMPROMISO DE PRESENTAR OPORTUNAMENTE NUESTRAS UNIDADES DE APRENDIZAJE, POR LO QUE;

LOS DOCENTES RESPONSABLES DEL ÁREA DE CTA, PRESENTAN A SU DESPACHO LA QUINTA UNIDAD DE APRENDIZAJE CORRESPONDIENTE AL CUARTO AÑO DE SECUNDARIA

ANEXO : ANEXO :

FECHA : 04-07-15FECHA : 04-07-15FIRMA : FIRMA :

FORMULARIO UNICO DE TRÁMITEFORMULARIO UNICO DE TRÁMITE SOLICITA : SOLICITA : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

SEÑOR DIRECTOR DE LA I.E. “NUESTRA SEÑORA DE LAS SEÑOR DIRECTOR DE LA I.E. “NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDESMERCEDES

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre y Apellidos del Usuario Nombre y Apellidos del Usuario

________________________________________ __________________________________________________________________ Cargo ActualCargo Actual Centro de Centro de TrabajoTrabajo

______________________________________ ________________ ________ ________ ________________ DomicilioDomicilio Dist. Dist. Prov. Prov. Dpto.Dpto.

______________________________________________ ______________________________________ Código ModularCódigo Modular DNI Nº DNI Nº

FUNDAMENTO DEL PEDIDO :FUNDAMENTO DEL PEDIDO :

ANEXO :ANEXO :

FECHA : FECHA : FIRMA : FIRMA :

FORMULARIO UNICO DE TRÁMITEFORMULARIO UNICO DE TRÁMITESOLICITA: SOLICITA: SOLICITO PERMISOSOLICITO PERMISO

SEÑOR DIRECTOR DE LA I.E. “NUESTRA SEÑORA DE LAS SEÑOR DIRECTOR DE LA I.E. “NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDESMERCEDESPATRICIA TRIGOSO MARTINEZ PATRICIA TRIGOSO MARTINEZ Nombre y Apellidos del Usuario Nombre y Apellidos del Usuario

SECRETARIA I SECRETARIA I I.E. “NSM” I.E. “NSM” Cargo ActualCargo Actual Centro de Trabajo Centro de Trabajo SAN MIGUEL 385SAN MIGUEL 385 ICA ICA ICAICA ICAICA DomicilioDomicilio Dist. Dist. Prov. Prov. Dpto.Dpto.

21574400 21574400 Código ModularCódigo Modular DNI Nº DNI Nº FUNDAMENTO DEL PEDIDO :FUNDAMENTO DEL PEDIDO :SOLICITO PERMISO POR MOTIVOS PERSONALES PARA EL DIA VIERNES 06 DENOVIEMBRE 2015

ANEXO : ANEXO :

FECHA : 28-10-15FECHA : 28-10-15FIRMA : FIRMA :