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captulo

13Frmacos utilizados en el tratamien to de la insuficiencia

cardaca y antiarrtmicos

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n Frmacos tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardaca: frmacos con efecto ino trpico positivo (digoxina, inhibidores de fosfodiesterasas, moduladores de receptores de cate colaminas y moduladores del calcio miocrdico).

n Frmacos que actan sobre el sistema reninaangiotensina: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina II e inhibidores de renina. Uso como antihipertensivos y en insuficiencia cardaca.

n Frmacos antiarrtmicos: mecanismo de accin, acciones farmacolgicas e indicaciones te raputicas.

APARATO CARDIOVASCULAR

INTRODUCCIN

La insuficiencia cardaca se caracteriza por una disfuncin contrctil del miocardio produci-da por una disminucin de la contraccin, de la relajacin y de la funcin diastlica, con reduc-cin de la capacidad de llenado y/o de la expul-sin de sangre del corazn (Fig. 13-1).

El tratamiento de la insuficiencia cardaca de be orientarse a disminuir los sntomas, reducir los me-canismos compensadores, corregir los pro blemas hemodinmicos asociados, reducir la morbilidad y prolongar la vida del paciente. Los frmacos que aumentan la fuerza de contraccin del miocardio son frmacos con efecto inotrpico positivo. Por otro lado, para reducir los mecanismos compen-sadores pueden utilizarse frmacos que actan sobre el sistema nervioso simptico (bloqueantes ) o el sistema renina-angiotensina, entre los que destacan los inibidores de la enzima convertido-ra de la angiotensina (IECA) o los antagonistas no peptdicos de los receptores AT1 de la angiotensi-na II (ARA-II).

Por otro lado, las arritmias cardacas se de-finen como trastornos del ritmo cardaco que pueden ser debidos a un aumento (taquiarritmia) o a una disminucin (bradiarritmia) anormal de la frecuencia cardaca, acompaados, o no, de

irregularidad del ritmo. A pesar de que en los ltimos aos se han desarrollado herramientas teraputicas no farmacolgicas, el uso de frma-cos antiarrtmicos sigue aumentando, fundamen-talmente, por el incremento en la prevalencia de la fibrilacin auricular, que constituye la arritmia ms frecuente y la que mayores costes sanitarios ocasiona.

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

n Frmacos con efecto inotrpico positivo

Se trata de frmacos que aumentan la fuerza de contraccin del msculo cardaco y que pue-den actuar como moduladores de actividad enzi-mtica, moduladores de receptores celulares o mo -duladores de sensibilidad al Ca2+ (Tabla 13-1).

m Moduladores de actividad enzimtica

Digoxina

La digoxina est constituida por un ncleo or -gnico (ciclo pentanoperhidrofenantreno), una lac -tona no saturada y uno o ms azcares.

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Velzquez. Manual de Farmacologa Bsica y Clnica. 2013. Editorial Mdica Panamericana

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FARMACOLOGA BSICAI

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Acciones farmacolgicas. La digoxina incremen-ta la contractilidad del miocardio acompaada de un acortamiento de la sstole y del gasto cardaco (Fig. 13-1). La correccin de la insuficiencia se acompaa de una disminucin de la frecuencia cardaca. Tambin mejora los signos clnicos de la insuficiencia, como la disnea, la oliguria y, por consiguiente, el edema y la congestin pulmonar y heptica.

El mecanismo de accin del efecto inotrpico positivo de la digoxina se ha relacionado principal-mente con la inhibicin de la ATPasa dependiente de Na+ y K+ en el sarcolema. Esta inhibicin incre-menta la concentracin intracelular de Na+ lo que, a su vez, estimula el intercambiador Na+-Ca2+, que expulsa de la clula iones Na+ a cambio de la in-troduccin de iones Ca2+ (Fig. 13-2). Este aumento en la concentracin intracelular de Ca2+ ([Ca2+]i)

a nivel de las protenas contrctiles da lugar a un aumento de la contractilidad del miocardio.

Adems, la digoxina ejerce otras acciones que incluyen un aumento del tono vagal, inhi-bicin del tono simptico central y perifrico y efectos directos sobre las propiedades electrofi-siolgicas cardacas, que dan lugar a las siguien-tes acciones:

Disminucin de la frecuencia del nodo sinoa-

uricular (SA) y aumento de los marcapasos ectpicos.

Reduccin de la velocidad de conduccin y prolongacin del perodo refractario del nodo auriculoventricular (AV), lo que justifica su utilizacin para reducir la frecuencia ven-tricular en pacientes con fibrilacin o flter auricular.

Disminucin del perodo refractario auricular y ventricular.

Depresin de la velocidad de conduccin in-tracardaca.

La disminucin de la velocidad de conduc-cin y el acortamiento del perodo refractario facilitan la aparicin de arritmias por reentrada a nivel auricular y ventricular. Por otro lado, el aumento de la [Ca2+]i facilita la aparicin de arrit-mias por automatismo anormal y actividad des-en cadenada.

Farmacocintica. La biodisponibilidad de la di-goxina administrada por va oral es de un 63%. Se biotransforma en un 10-20% en el hgado y el resto se elimina por va renal en forma inalterada.

Tabla 13-1. Frmacos con efecto inotrpico positivo, segn su mecanismo molecular de accin

Grupo farmacolgico Mecanismo de accin

Moduladores de actividad enzimtica

Glucsidos cardacosBipiridinas Protectores de pptidos natriurticos

Sustrato enzimtico

Na+/K+ATPasaFosfodiesterasa IIIEndopeptidasas neutras

Moduladores de receptores celulares

Agonistas adrenrgicosDopaminrgicos

Sistema de receptores

Receptores Receptores DA

Moduladores de sensibilidad al Ca2+

LevosimendnSitio de accinTroponina C

Figura 13-1. Curvas de funcin ventricular izquierda en condiciones normales, en presencia de insuficiencia cardaca y tras la administracin de digitlicos. La lnea horizontal discontinua seala el nivel mnimo de gasto cardaco compatible con una buena funcin ventricular. Los crculos indican los estados de normalidad (1), bajo gasto (2), adaptacin deficiente a la ley de Starling con dilatacin cardaca y sntomas congestivos (3) y correccin de la insuficiencia por la accin digitlica (4, 5); VI: ventrculo izquierdo.

Normal

Gas

to c

ard

aco

Presin telediastlica del VI

1

2

5

3

4

Digital

Insuficienciacardaca

Congestin venocapilarDisnea G

asto

baj

oFa

tiga

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Su semivida de eliminacin es de 30-40 horas, aumentando a 80-140 horas en pacientes con in-suficiencia renal.

Reacciones adversas. La digoxina tiene un mar gen de seguridad muy bajo. En la intoxicacin digitli-ca aparecen las siguientes reacciones adversas: a) gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, do-lor abdominal y diarrea); b) neurolgicas (depre-sin, desorientacin, confusin y alucinaciones); c) oftalmolgicas (visin borrosa o coloreada de verde o amarillo), y d) cardiovasculares (la intoxi-cacin digitlica puede dar lugar a la aparicin de cualquier tipo de arritmia cardaca).

La primera medida en la intoxicacin digit-lica es la supresin de la administracin de digoxi-na y la administracin de potasio y lidocana para las taquicardias ventriculares. En la intoxicacin digitlica muy avanzada se usan anticuerpos espe-cficos. En la actualidad, la causa ms frecuente de intoxicacin digitlica es la administracin con-junta de digoxina con diurticos que aumentan la eliminacin renal de K+ (tiazdicos y del asa).

Indicaciones teraputicas. Destacan el tratamien-to de la insuficiencia cardaca sistlica y el con-trol de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilacin auricular. La digoxina slo es eficaz en reposo.

Contraindicaciones. La digoxina est contrain di ca-da en el flter o la fibrilacin auriculares aso ciados al sndrome Wolff-Parkinson-White, bra dicardia y bloqueos AV avanzados, en la miocardio pata hi-pertrfica obstructiva, en el derrame pericrdico, en el aneurisma artico y, desde luego, en las arrit-mias cardacas por intoxicacin digitlica.

Interacciones medicamentosas. Los bloqueantes -adrenrgicos presentan simultneamente efec-tos antagnicos y aditivos con los digitlicos; otros dan lugar a alteraciones en sus niveles plasmti-cos. Los niveles de digoxina aumentan por sustan-cias como la quinidina, que reduce su eliminacin renal hasta en un 50%. Un efecto similar produ-cen el verapamilo, la propafenona, el diltiazem y la amiodarona.

Figura 13-2. Sistemas enzimticos, de receptores celulares y de protenas contrctiles como sitios de accin de los frmacos con efecto inotrpico positivo. 1: inhibicin de la Na+/K+ATPasa por los glucsidos cardacos; 2: accin de los inhibidores de fosfodiesterasas sobre la fosfodiesterasa III (FDEIII); 3: estimulacin de los receptores 1adrenrgicos (R1) por aminas adrenrgicas; 4: sensibilizacin de la troponina C al calcio, por agentes moduladores especficos (SCA). AC: adenililciclasa; GS: protena reguladora; L: canales de Ca2+ tipo L; NCX1: cotransportador Na+/Ca2+; PKA: protena quinasa A; RyR: receptores sensibles a rianodina; SERCA: transportador de Ca2+ en el retculo sarcoplsmico (SRS).

ATP

Rb1

0

80

mV

Fase

cer

o

Na+/K+-ATPasa

NCX1

K+

3 Na+

K+

3 Na+

1

Glucsidoscardacos

Na+ Ca2+

K+

Ca2+Na+

2 K+

Ca2+Ca2+

SRSCa2+

SERCARyR

Miosina-Troponina C-Actina

Sarcmera

Tip