UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Enfermería en Salud del Adulto y Anciano II

TEMA. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON AFECCIONES DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Objetivo Específico. Elaborar correctamente el Plan de Atención de Enfermería para pacientes con Fracturas.

CASO CLINICO

I- SITUACION PROBLEMA.

El Sr. Raúl Pérez de 50 años de edad se encuentra hospitalizado en el Servicio de Traumatología del Hospital Nacional “A. A. A.” Essalud Cama330-A por haber sufrido un accidente de tránsito en la Panamericana Sur cuando acudía a su centro de trabajo en la ciudad de Monsefú.

Paciente se encuentra D. D. obligado, con el miembro inferior derecho inmovilizado con ayuda de una férula posterior de yeso por haber sufrido una fractura de fémur, se observa miembro edematizado, deformado con laceraciones y zonas equimótica a nivel de la cara anterior del muslo y tobillo, a cualquier movimiento se muestra hipersensible. La mano derecha presenta edema discreto y se observan abrasiones en frente y hemicara derecha.

II- RECOLECCION DE DATOS.

A. De los Familiares.

La esposa del paciente refiere que iban a su centro de trabajo por la mañana en una combi la que chocó bruscamente con una camioneta que trató de adelantarlos y cómo consecuencia del impacto su esposo resultó herido en su pierna derecha e imposibilitado para movilizarse siendo auxiliado por otros pasajeros los que entablillaron su pierna ya que su esposo se quejaba constantemente, siendo conducido al Servicio de Emergencia del Hospital.

B. De la Historia Clínica.

Paciente ingreso a las 9: 20 a.m. por emergencia el día de hoy acompañado de su esposa y un compañero de trabajo, presentaba laceraciones en rostro y pierna derecha inmovilizada con una férula de cartón, su miembro estaba deformado y con acortamiento.

Fue evaluado por Traumatólogo.

F.V: P.A.: 100/60 mmhg. T: 36.2 ºC FC: 96x FR: 28x

Peso aproximado 60kg.

Resultado de Rx anterior posterior de Fémur Derecho.

Fractura completa del 1/3 medio superior del cuerpo del Fémur.

INDICACIONES MÉDICAS

Diclofenaco 75 mg: 1amp IM Stat Apronax de 275 mg: 1 comprimido M y N Diazepam 10 mg: 1 amp en la noche Aplicación de tracción cutánea de 7 lbs de peso Se encuentra programado para ser intervenido quirúrgicamente Reducción cruenta + osteosíntesis con clavo de Kuncher y paliación de

yeso Muslopedio

ANALISIS SOLICITADOS

- Hemograma, Hb y Hto, Grupo S y F RH- Examen completo de orina- Rx de pulmones.- Riesgo Quirúrgico.

ACTIVIDADES DE RAZONAMIENTO

Siendo el diagnostico Medico del paciente: Fractura completa del fémur para atenderlo Ud. debe aplicar sus conocimientos y recordar que:

1.- Para poder entender los cambios fisiopatológicos que se producen cuando ocurre una fractura en necesario revisar la anatomía de un hueso largo a través de un dibujo.

Anatomía del hueso

2.-Fractura se define como:

La interrupción de la continuidad de un hueso y se define según su tipo y magnitud, tiene lugar cuando el hueso se ve sometido a esfuerzos mayores de lo que puede soportar.

El paciente presenta fractura completa porque este tipo de fracturas consiste en la interrupción de continuidad total del hueso en sentido transversal y es frecuente que se acompañe de deslizamientos (cambio de su posición normal)

Y la fractura incompleta se caracteriza por: la rotura en este caso ocurre a través de la parte de sección transversal del hueso

3.- Según el trazo de la fractura:

Transversales : la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso

Longitudinales: la línea de la fractura sigue el eje longitudinal del hueso

En ala de mariposa: existen dos líneas de fractura oblicua que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma irregular

Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos

Espiral : ruptura del hueso en forma de espiral; es frecuente en las lesiones por torsión

Por comprensión: el hueso se aplasta, provocando que este se vuelva más ancho o más plano.

Segmentaria: el mismo hueso se fractura en dos sitios diferentes por lo que queda un segmento “flotante”.

4.- En la reparación de una fractura se van a producir las siguientes etapas:

La reparación consiste en el remplazo de células vivas, las cuales pueden derivar del parénquima, que presenta una regeneración, del tejido conectivo: cicatrización

a. Fase de inflamación.-

Primeras 48 horas.

Hay daño del periostio, necrosis ósea en la zona de fractura y hemorragia que formará el coagulo, donde se iniciara la reparación.

Al cabo de una semana el coágulo ha sido reabsorbido en su mayor parte y remplazado por tejido de granulación rico en vasos sanguíneos, y con componentes cartilaginosos que será el punto de partida de la osificación posterior (callo). Osificación endocondral de cartílago y formación de hueso primario o inmaduro

Este proceso de reparación comienza tanto del lado de la médula como del periostio, avanzando en forma paralela.

b. Fase de reparación.- Reparación de cartílago y formación de hueso (colágeno mineralizado en capas concéntricas) Demora meses (2-4 meses), dependiendo del grado de fijación de la fractura.

El tejido de granulación es remplazado por tejido osteoide, por lo que va cambiando la composición del hueso, en un principio rico en colágeno y proteoglicanos, y posteriormente en tejido óseo propiamente dicho.

No hay presencia de células inflamatorias agudas, si no de macrófagos, fibroblastos y condrocitos.

c. Fase de remodelación.-

Esta está dada por un proceso de apoptosis en el proceso óseo, sin respuesta inflamatoria.

Esta comienza luego que los extremos óseos se han unido.

Hay restauración de la cortical, siendo muy importante la inmovilidad de la extremidad.

En una fractura se produce un coágulo que será inducido, por las células que lo rodean, a formarse en hueso. Se describen etapas que van en forma casi simultánea:

1. Organización del coágulo (pre-callo).- Al producirse la fractura hay ruptura de vasos al interior del hueso, ruptura de periostio y de tejidos blandos adyacentes. Todo esto determina un coágulo muy grande que va más allá de los bordes de la fractura. El tejido óseo adyacente a la fractura sufre necrosis por interrupción del aporte sanguíneo. La formación del coágulo es similar al normal. El coágulo es rico en fibrina, fibronectina, luego es invadido por células inflamatorias; los macrófagos comienzan a fagocitar restos de tejido necrótico; las células mesenquimáticas indiferenciadas se transforman en fibroblastos que sintetizan colágeno tipo I y III; también hay proliferación de células endoteliales. Por tanto, el callo se presenta ya a los 2 o 3 días.

2. Formación de un callo fibrocartilaginoso

Se produce la diferenciación a tejido óseo, pues el coágulo organizado comienza lentamente a presentar zonas de cartílago y tejido osteoide. Hay muchos fibroblastos y condrocitos que se encargarán de madurar al coágulo.

3. Formación del callo óseo.

La parte externa del pre callo está bajo la inducción del periostio que aportará la irrigación y las células tipo osteoblastos que lentamente comienzan a invadir el callo. La parte interna del pre callo está bajo la inducción del endostio y de células indiferenciadas de la médula ósea.

A nivel cortical, la transformación del callo se produce en base a los conos de corte, que son tunelizaciones corticales realizadas por osteoclastos, seguidos por osteoblastos y un vaso sanguíneo.

Al finalizar la primera semana se comienza a mineralizar el tejido óseo y se comienza la formación de tejido óseo maduro. Al finalizar el mes el callo óseo es muy voluminoso, siendo remodelado por la acción de músculos y tendones, fuerzas y tensiones que inciden sobre este callo y lo van remodelando hasta que adquiere las mismas características del tejido óseo antes de la fractura. El proceso de remodelación puede durar varios meses o años

Clínicamente el paciente ha presentado los siguientes signos y síntomas

El paciente presenta signos y síntomas como es el dolor, pérdida de la función de la zona fracturada, también la deformidad a raíz del

accidente automovilístico fracturando el miembro derecho inferior siendo una de sus consecuencias la hinchazón y decoloración del miembro.

5. Explique fisiopatológicamente cada uno de los signos y síntomas que presenta un paciente con fractura

Dolor: por comprensión de los nervios que se encuentran rodeando al hueso. El periostio posee terminaciones nerviosas nociceptivas, haciéndolo muy sensible a la manipulación.

Pérdida de la función pues debido al impacto con la camioneta el sr. resulto herido en su pierna derecha e imposibilitada para movilizarse; después de la rotura del hueso, la parte afectada no puede emplearse y tiende a moverse en forma anormal (movimientos en falso). La extremidad no puede emplearse en forma adecuada debido a que la función normal de los músculos depende de la integridad de los huesos a los que están unidos.

Deformidad, durante la valoración se observa miembro derecho inferior edematizado, deformado con laceraciones; en la deformidad , el desplazamiento de los fragmentos en fracturas del brazo o la pierna origina una deformidad visible o palpable de la extremidad que se aprecia cuando se compara con el miembro contralateral normal.

Hinchazón y decoloración; estos cambios localizados en la piel del miembro afectado pueden deberse a traumatismo y hemorragia consecutivos a la fractura. En el proceso de cura, los vasos sanguíneos dañados desarrollan una especie de hematoma óseo que servirá como adhesivo y posteriormente se irá formando un tejido fibroso o conjuntivo compuesto por células llamadas osteoblastos, las cuales crearán un callo óseo que unirá las partes separadas.

7.- Cuando una persona sufre un politraumatismo se pueden ver afectados no solo huesos si no todas las estructuras blandas que rodean al hueso como: Ligamentos, tendones, músculo, vasos sanguíneos, nervios, meniscos.

Establezca la diferencia entre Fractura, Luxación y Esguince

Fracturas Luxaciones

Esguinces

Dolor Localizado en la zona de la lesión.

Aumenta con el

En la articulación. Aumenta con el movimiento

En la articulación. Aumenta con el tacto

movimiento

ImpotenciaImposibilidad de movimiento

Relativa, en función del grado de esguince

Inflamación En el lugar de la lesión, debida al acumulo de líquidos como respuesta al traumatismo

Enrojecimiento

En la zona lesionada

ChasquidoSi, producido por el roce de los fragmentos óseos

En pocas ocasiones, por roce de las superficies articulares

No

8.- Cuando una persona presenta una fractura, principios en que se basa el

Tratamiento son:

Principios del tratamiento de las fracturas

Tratamiento del Shock y examen radiográfico Anestesia general Lavado y cepillado Resección de la piel y debridamiento Resección de todos los tejidos desvitalizados Considerar las condiciones de reducción de la fractura Cobertura y cierre de la herida Inmovilización rigurosa y elevación del miembro Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro Observación diaria de la herida

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El objetivo principal: conseguir la máxima recuperación funcional posible del segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos fractuarios.Las fases del tratamiento pueden resumirse en:

Reducción Contención Rehabilitación

Aunque en todas las fracturas no tienen que cumplirse las tres fases: También hay que añadir una analgesia adecuada.El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general (politraumatizado) como local (fractura abierta, fractura- luxaciones).

REDUCCIÓN DE FRACTURA

Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseable para:

Conseguir una buena función Acelerar la consolidación

Hay dos grandes formas de reducir una fractura: Mediante manipulación cerrada. Se incluye diferentes maniobras

manuales o con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reducción estable ó una reconstrucción anatómica perfecta.

Mediante control quirúrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.

El tratamiento quirúrgico es de elección cuando la restitución anatómica no se consiga con la manipulación. Cuando se prevea es por sus características, irreducible y cuando, por algún otro motivo, es conveniente realizar una osteosíntesis.

el músculo y los tejidos blandos se relajan, la cantidad de peso utilizado se puede cambiar para alcanzar el resultado deseado.

Cuáles son sus objetivos:

Evitar la aparición de complicaciones (úlceras por presión, contracturas musculares, infección etc.).

Mantener la tracción en perfecto estado para conseguir que sea eficaz.

9.- Al paciente le han colocado tracción cutánea de 7 lbs ( 3.1745 kg) de peso.

Explique que es una tracción

TRACCION: Es un método de inmovilización (colocación de los fragmentos óseos de una fractura en posición anatómica, sin exposición

del foco de fractura) que consiste en la aplicación de una fuerza tirante continua. Cuando la tracción se aplica a un miembro con graves heridas, los músculos, ligamentosy tendones actúan como una tablilla interna facilitando la alineación de la fractura.

Tipos de tracción

-Tracción cutánea o blanda: tracción a corto plazo que se mantiene habitualmente durante 48-72h a la espera de la cirugía. Se aplica tiradores y venda adhesiva con el fin de mantener la alineación, contribuir a la reducción y disminuir los espasmos musculares en la zona de lesión.

-Tracción esquelética: tracción generalmente a largo plazo aunque en ocasiones se utiliza para preparar las áreas lesionadas de cara a la cirugía. Produce una tensión continua que mantiene alineados e inmovilizados los huesos o articulaciones lesionados permitiendo una correcta consolidación. La colocación la realiza el médico insertando en el hueso una aguja, clavo,… denominado “pin” de acero inoxidable (pin de Steinmann de 2.0mm, Kirschner de 1.5mm,…)

Los objetivos de la tracción son:

El objetivo de la tracción es estirar los músculos y tendones que se encuentran alrededor del hueso roto para permitir que sus extremos queden alineados y sanen.

Analgesia Minimizar los espasmos musculares Para alinear, reducir e inmovilizar fracturas. Reducir deformidades Prevenir mayor daño de los tejidos lesionados

Mantener una reducción de una fractura mientras se lleva a cabo la consolidación

Prevenir o tratar contracturas Disminuir la incidencia de complicaciones de las fracturas como

embolismo graso Evitar la deformación por fractura.

Cuál es la diferencia entre tracción cutánea y esquelética.

Tracción cutánea o blanda Tracción esquelética

Tracción a corto plazo , se aplica en la piel.

Se usa para controlar los espamos musculares e inmovilizar una zona antes de la cirugía. Trata de mantener en posición de extensión el segmento agredido

Peso en una extremidad: de 2-3.5 kg

Se logra mediante la fuerza de tiramiento que ejercen las pesas sobre una cinta (vendaje) unida a la piel.

Se mantiene habitualmente durante 48-72h a la espera de la cirugía.

tracción generalmente a largo plazo, se aplica directamente al hueso

se emplea con mayor frecuencia en el tratamientos de fracturas de fémur, humero, tibia y columna vertebral

Peso: de 7 a 12 kg para obtener un efecto terapéutico.

utiliza material resistente a la presión para posicionar los fragmentos fracturados anatómicamente (clavos)

Se retira cuando en las radiografías revelan la formación del callo.

10.- el paciente ha sido programado para una intervención quirúrgica dentro de 3 días. Explique que es una reducción

Reducción:

Es un procedimiento para colocar los fragmentos de hueso en su alineación correcta. Existen de dos tipos:

Reducción cerrada (cruenta): se coloca el hueso sin hacer ninguna incisión en la piel.

Reducción abierta (incruenta): implica cortar a través de la piel para realinear los huesos.

Se puede reducir un hueso mediante el método abierto o cerrado. El método de tratamiento depende del tipo y de la ubicación de la fractura.

Reducción abierta:

Este método se utiliza si el hueso está fragmentado o si es difícil reducirlo, y puede requerir tornillos y una placa para sostener los fragmentos en su lugar. El doctor hará un corte en la piel que cubre la ruptura con el objeto de exponer los fragmentos. Los fragmentos de hueso son removidos a su posición original y se atornillan con la placa o se puede utilizar un rodillo para realinear los huesos a su lugar. Para fracturas extremadamente graves se requiere el reemplazo con un implante de hueso natural o artificial. El doctor cierra la incisión con suturas y la cubre con una tablilla, además, se puede usar férula o yeso para proteger el área afectada.

Reducción cerrada:

el médico manipula los fragmentos de hueso, los vuelve a colocar en la posición normal mediante tracción y aplica un yeso o una tablilla para mantenerlos en su lugar. No se hace incisión.

La osteosíntesis :

Es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros. Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado médico, pero al ir evolucionando se han sumado otros materiales más biocompatibles como aleaciones de titanio y polímeros bioabsorbibles como el PLLA (polímero de ácido poliláctico).

El objetivo de la osteosíntesis es conseguir devolver la anatomía y función al segmento musculoesquelético lesionado mientras se obtiene la curación de la fractura. Ello exige fijar el hueso, favorecer la

consolidación sólidamente y evitar las complicaciones, sin duda la más importante es la infección de la herida quirúrgica y la pseudoartrosis.

Para ello se utilizan los materiales que vamos a describir. (Agujas, alambres, tornillos, arandelas, placas, clavos, fijadores externos y sistemas de artrodesis).

Agujas de osteosíntesis:

-aguja de Kirschner

-clavos de Steinmann

Tipos :

Interna: placas, tornillos, clavos.

Externa: fijadores externos

11.- Al paciente le van a colocar un clavo de Kuncher. Que otros aparatos de fijación interna conoce y de que material están hechos

La fijación interna requiere la exposición quirúrgica del foco de fractura, reducción abierta de los fragmentos y colocación de un elemento mecánico para mantener la reducción hasta la cicatrización completa. Tiene la ventaja de producir un alto grado de estabilidad mecánica, siendo su desventaja el trauma quirúrgico asociado.

La conformación rígida de la fijación limita el movimiento entre los fragmentos a tal grado que no se produce formación de callo óseo externo, por lo que se debe mantener por plazos mayores. Es necesario que el aparato constituya un todo con el hueso dañado para resistir el estrés de la actividad fisiológica. Actúan basados en los principios biomecánicos de la compresión fragmentaria, el puente y la inmovilización interna.

La compresión fragmentaria mantiene unidos mecánicamente los fragmentos y puede ser estática o dinámica. La primera adosa los fragmentos, no permite movimiento en el foco de fractura con la carga fisiológica y produce cicatrización primaria, que en las radiografías se ve como una desaparición gradual de la línea de fractura. Tornillos y placas corticales son buenos ejemplos. En la compresión dinámica el fijador transforma la carga fisiológica en compresión a nivel del foco de fractura. Así actúan bandas de tensión, placas de contención o sostén, tornillos dinámicos de cadera y clavos intramedulares no bloqueados.

Un elemento de fijación interna actúa como puente cuando se ancla en hueso sano proximal y distal al foco de fractura, facilitando la transmisión de la carga fisiológica del hueso proximal al hueso distal, sin pasar por el foco de fractura.

Como los fragmentos no están directamente adosados hay movimiento que se traduce en cicatrización endóstica y perióstica. Los clavos intramedulares actúan con frecuencia de este modo.

Los innumerables elementos de fijación interna se pueden dividir en unos pocos grupos: A) Golillas y grapas. B) Púas y agujas. C) Alambres. D) Tornillos. E) Placas. F) Clavos intramedulares.

A. Golillas y Grapas: Se utilizan para fijación de fracturas. Las golillas planas incrementan la superficie del área sobre la que se distribuye la fuerza ejercida por el tornillo de fijación, previniendo la rotura de la cortical bajo su cabeza; las aserradas tienen bordes espiculados y se utilizan principalmente en la fijación de tendones avulsionados. Las grapas se utilizan mayoritariamente en fijación de artrodesis, en epifisiodesis del esqueleto inmaduro y fijación de osteotomías correctoras.

B. Agujas: Existe una amplia gama de variados tamaños, con o sin rosca. Las más utilizadas, solas o en combinación, son las agujas de Kirschner (K) que pueden ser usadas como guías para la introducción de tornillos canulados, en aparatos de tracción, fijadores externos y como fijadores transitorios o permanentes de fracturas. Son las más delgadas, tienen puntas espatuladas y son lisas. Las púas de Steinmann son más gruesas y tienen rosca parcial. Sus usos son similares a los de las agujas k.

C. Alambres: Existe una gran variedad, siendo utilizados como elemento único, o con mayor frecuencia en combinación con otros elementos de fijación. Hay dos tipos principales que comprenden los cerclajes y las bandas de tensión.

Los cerclajes con alambres o cables se colocan en forma circunferencial. Se suelen utilizar en conjunto con fijación endomedular o en combinación con prótesis de cadera. Esta técnica libera al hueso de las fuerzas tensionales en el foco de fractura, comprimiéndolo. Su complicación potencial es la interrupción del flujo sanguíneo periostal, con necrosis ósea o ausencia de consolidación secundaria.

D. Tornillos: Son uno de los elementos más utilizados. Existe una gran variedad y podemos agruparlos en dos tipos básicos: los de cortical y los de esponjosa Los primeros tienen rosca o hilo en toda su longitud; su principal indicación es la fijación de placas al hueso y se utilizan en la diáfisis yendo de cortical a cortical. Los de esponjosa están diseñados para atravesar segmentos largos de hueso esponjoso, por lo que tienen hilo o rosca más espaciado y grueso sólo en su parte distal. Ambos tipos de tornillos reciben distintos nombres de acuerdo a su función o morfología.

Tipos:

Tornillo de compresión fragmentaria Tornillos sindesmóticos Tornillos canulados Tornillos de diseño especial: El de Herbert, El Acutrak. Tornillos de anclaje Tornillos de interferencia Tornillo de compresión dinámica o tornillo dinámico de cadera

Tornillos de compresión dinámica (TCD) condilares

E. Placas: Existen diferentes modelos, fabricadas de acero inoxidable o de titanio, tienen varios agujeros y se colocan sobre la superficie de los huesos, aseguradas con tornillos. Se utilizan con mayor frecuencia en fracturas de huesos largos, pero también en artrodesis de columna y muñeca. Requieren una incisión quirúrgica más amplia que otros tipos de fijación. Existe la posibilidad de alteración del flujo sanguíneo cortical, debido a la gran superficie de contacto, y de la consolidación, pudiendo reproducirse la fractura al retirar la placa, por atrofia ósea. En general, basan su funcionamiento en tres principios biomecánicos: compresión dinámica, neutralización y contención o sostén

Tipos:

Placas de reconstrucción maleables, de amplia utilización en fracturas de pelvis, calcáneo y codo

Placas de neutralización, diseñadas para proteger la superficie de la fractura, transmiten las fuerzas de incurvación, torsión y carga axial

Placas de contención o sostén, se usan en fracturas inestables como soporte del hueso delgado cortical periarticular, frente a las fuerzas de compresión o de carga axial, impidiendo su colapso.

Placas de diseño especial, diseñadas para fines específicos: para estabilización de fracturas del fémur proximal y distal, para húmero y tibia proximales, para radio distal.

F. Clavos intramedulares: Hay una gran variedad, diseñados para colocación intramedular en huesos largos, basan su funcionamiento en el principio biomecánico de la inmovilización actuando como puente en fracturas muy conminutas con gran compromiso de tejidos blandos, o en fracturas muy inestables.

Se dividen en rígidos y flexibles; los primeros de gran tamaño, en su mayoría son huecos para facilitar su introducción por medio de guías necesitan, antes de su colocación, ampliar la cavidad medular a medida que avanza. Dan excelente estabilidad frente a la incurvación, pero no ante las fuerzas rotatorias o de compresión, por lo que se añaden tornillos de bloqueo proximales, dístales o ambos, que permiten soportar carga en forma precoz.

Las complicaciones en el uso de los clavos intramedulares incluyen separación de los fragmentos, cambios en la longitud del hueso, penetración articular, inmovilización inadecuada, fallas en el sistema de fijación

12.- Durante los días que el paciente estuvo con tracción, que cuidados específicos de enfermería le brindo

Los cuidados de enfermería en un paciente con tracción cutánea son:

- Asegurar el confort y la analgesia.- Vigilar en cada turno la integridad cutánea.- No reemplazar las cintas adhesivas de la piel, a menos que sea

absolutamente necesario.- Las manipulaciones de la tracción deben hacerse entre dos personas,

cerciorándose de que una de ellas mantiene la tracción sobre el miembro.

- Asegurar en todo momento la correcta alineación de miembro, evitando rotación externa o interna.

- Intervenciones de enfermería:

Comprensión del régimen de tratamiento:

El paciente debe comprender el problema patológico que se trata y los fundamentos del tratamiento que se trata por tracción. Es necesario repetir la información y reforzarla con frecuencia.

Reducción de la ansiedad:

Antes de aplicar cualquier tipo de tracción, es necesario informar al sujeto sobre la técnica, propósito y consecuencias. El incrementar el sentido de control del individuo reduce los sentimientos de impotencia, reduce la preocupación y fomenta el afrontamiento.

Después de estar sometido a tracción durante cierto periodo, es factible que la persona reaccione a la reclusión en un espacio limitado. Las visitas frecuentes del personal de enfermería disminuyen las sensaciones de aislamiento y reclusión. Por la misma razón debe alentarse las visitas frecuentes de familiares y amigos. También fomentar las actividades de distracción que puedan realizarse dentro de los límites que imponga la tracción.

Obtención de un nivel máximo de comodidad:

Dado que el sujeto esta inmovilizado en el lecho, es necesario que el colchón sea firme. Se han diseñado cojines especiales para los colchones a fin de minimizar la aparición de ulceras por presión, los cuales se colocan en la cama antes de aplicar la tracción. La enfermera puede aliviar la presión en las partes del cuerpo que están en posición inferior mediante giros y cambios de posición del cuerpo del paciente para brindarle comodidad dentro de los límites que impone la tracción y al asegurarse que la ropa de cama se conserve seca y sin arrugas. Debe investigarse de inmediato toda queja del paciente en tracción.

Obtención de un grado máximo de cuidados personales:

Al principio es factible que se requiera brindar ayuda considerable al enfermo en sus cuidados personales. La enfermera le ayuda a satisfacer necesidades como comer, bañarse, vestir y evacuar. Sin embargo, se cuanta con algunos dispositivos, como el trapecio colocado sobre la

cama, para facilitar los cuidados personales. Al volver a tomar el control de estas actividades, la persona se siente menos dependiente y frustrada, con lo que mejora su autoestima.

Movilidad máxima dentro de los límites de la tracción:

Durante este tipo de tratamientos es necesario que el paciente ejercite los músculos y articulaciones no inmovilizados para evitar su deterioro. El fisioterapeuta puede diseñar ejercicios en cama que minimicen la pérdida de fuerza muscular. Durante los ejercicios hay que cerciorarse de que se mantenga las líneas de tracción y que el paciente este en una posición adecuada a fin de prevenir complicaciones resultantes de alineación incorrecta.

Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:

Ulceras por presión.

Neumonía.

Estreñimiento y anorexia.

Estasis e infección urinaria.

Estasis venosa y trombosis venosa profunda.

-

13.- Formule 3 de los principales Dx de enfermería para este paciente:

ALTERACIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL R/C TRAUMATISMO M/P CAMBIO REAL EN EL FUNCIONAMIENTO Y ESTRUCTURA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO, TRAUMATISMO DE LA PARTE NO FUNCIONANTE

INTERRUPCION DE LOS PROCESOS FAMILIARES r/c CAMBIO EN EL ESTADO DE SALUD m/p PADRE DE FAMILIA HOSPITALIZADO

Dolor agudo r/c lesión ósea y en tejidos blandos en el lugar del traumatismo s/a Fractura m/p queja verbal de dolor.

Deterioro de la movilidad física r/c incapacidad para movilizar miembro inferiorderecho s/a fractura m/p miembro edematizado, deformado con laceraciones y acualquier movimiento se muestra hipersensible.

Riesgo de deterioro del auto cuidado r/c incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria s/a fractura.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA r/c FACTOR MECANICO :TRAUMATISMO m/p

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad s/a fractura

14. Qué complicaciones inmediatas puede presentar un paciente con fractura. Explíquelas:

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumático

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico.

b. Lesiones neurológicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.

Son clásicos los ejemplos:

Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.

Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.

Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.

Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio.

Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad.

Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa.

Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:

Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos.

Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.

Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.

d. Fractura expuesta

Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.

Pero las complicaciones más frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes:

Retraso o defectos en la consolidación .- Puede existir una consolidación lenta o una consolidación defectuosa, o incluso una consolidación en mala posición, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperará toda su función.

Rigidez articular .- Es una complicación frecuente, debida a la inmovilización prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitación para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante , que son zonas de músculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce más frecuentemente en el codo, aunque también en el hombro, cadera y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpación de la masa ósea alojada en el músculo, entre 6 y 12 meses después de que ésta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados.

Osteítis y osteomielitis.- Son infecciones del hueso, más frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro, también pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminación de los gérmenes a través de la sangre).

Formación de un callo óseo (proceso normal de consolidación de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias más o menos importantes.

Lesiones de los vasos sanguíneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede

provocar también gangrena seca, debida a la falta de irrigación del miembro afectado.

Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrán de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.

Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulación.

Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento en los niños pueden ocasionar la detención del crecimiento del hueso fracturado.

Infección de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.

15.- Dentro de las complicaciones tardías figuran las siguientes. Explique porque se presentan.

Enfermedad trombo embolica

En cierto tipo de enfermos:

Ancianos. Desnutridos.

Con patología vascular previa.

Obesos.

Inertes en cama.

Con los miembros flectados.

En ciertas fracturas:

De los miembros inferiores. Que inducen a la postración: fractura de pelvis, de

cuello del fémur.

b. Retracción isquémica de Volkman

Producida generalmente por daño de la arteria humeral, sea por espasmo, contusión, desgarro, compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento), o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria.

c. Atrofia ósea aguda de Südeck

Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie.

d. Necrosis ósea avascular

Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos, determinando largos períodos de evolución, de meses o aun años para poder llegar a la consolidación, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc.

El tejido óseo pierde su vascularización, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación.

Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación, sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicación descrita debe ser considerada como muy posible.

 

E .-Embolia grasa, producida por un trastorno en el metabolismo de lípidos tras el traumatismo en fracturas cerradas de huesos largos (fémur) aparece a las 24/48 horas del traumatismoF.- Gangrenosis por gangrena gaseosa, infección por el clostridium perfringens microorganismos anaerobio que sobrevive en tejidos con tensión de O2 por el traumatismo muscular se produce en heridas sucias con músculos desvitalizados que se han cerrado sin un desbridamiento adecuado

16.- Como el paciente le ha indicado aplicarle yeso muslopedio. El equipo que se necesita es y los cuidados a brindar son:

Yeso.

Fibra de vidrio (poliuretano activado por agua).

Cuidados a brindar a pacientes con yeso:

Mantenga el yeso limpio y seco. Revise si el yeso presenta grietas o fisuras.

Los bordes ásperos se pueden acolchar para proteger la piel de los rasguños.

No rasque la piel que está cubierta por el yeso insertando objetos dentro del mismo.

Coloque un secador para el cabello en un lugar fresco y utilícelo para introducir aire debajo del yeso y refrescar la piel con comezón nunca introduzca aire tibio o caliente en el yeso.

No coloque polvos ni lociones dentro del yeso.

Cubra el yeso mientras el niño come para evitar que los alimentos que pudieran derramarse se introduzcan en el yeso.

Evite que se coloquen objetos o juguetes pequeños dentro del yeso.

Levante el yeso por sobre el nivel del corazón para disminuir la hinchazón.

Anime a su hijo a mover los dedos de las manos o de los pies para fomentar la circulación.

No utilice la barra de rotación del yeso para levantar o transportar al niño.

17.- El paciente además de la fractura en MID. Presenta edema discreto en mano derecha donde tiene aplicado un vendaje elástico sostenido con un cabestrillo. Recuerde que es un vendaje y enuncie 3 de las principales reglas que deben tenerse en cuenta al aplicarlo.

Los vendajes son procedimientos que se realizan con el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas ayudando adicionalmente a la inmovilización. Se usan especialmente en caso de heridas, hemorragias, fracturas, esguinces y luxaciones.

Importancia de los vendajes

Para fijar el material de curación sobre la herida y así evitar la entrada de gérmenes a esta.

Para producir compresión sobre la herida y tratar de detener una hemorragia.

Para limitar el movimiento de alguna articulación o de un miembro lesionado.

Para abrigar distintas partes del cuerpo. Para mantener fijas las férulas (tablillas) colocadas en algún

miembro. Para efectuar tracciones continúas en ciertos tipos de

fracturas (Ej. Fémur). Para comprimir suavemente las várices de los miembros inferiores

(aquí se utilizan vendas elásticas).

Recomendaciones para realizar vendajes.

Realizar una valoración primaria del paciente identificando si está consciente o inconsciente, si respira y tiene pulso o se encuentra sangrando abundantemente. Estas lesiones generalmente ocasionan shock, como consecuencia del dolor y de la hemorragia que las acompaña.

Realizar la valoración secundaria e identificar el tipo de lesión para hacer la inmovilización.

Retirar relojes, anillos, pulseras, cinturones, aretes. Verificar si hay sensibilidad en el miembro lesionado, temperatura y

coloración de la piel. Si el calzado impide revisar la temperatura y el color de la piel, se debe comprobar la sensibilidad.

Evitar retirar el calzado, al tratar de hacerlo se producen movimientos innecesarios que pueden ocasionar más daño.

Si hay fractura abierta controlar la hemorragia. Cubrir la herida sin hacer presión sobre esta, luego hacer la inmovilización y elevar el área lesionada.

Atender las lesiones de mayor complejidad antes de realizar una inmovilización.

Acolchar el material rígido, utilizando toallas, algodón o espuma, para evitar lesiones en las articulaciones. Así mismo se deben proteger las prominencias óseas de rodillas, tobillos, codos y las áreas expuestas a presión como la axila, el pliegue del codo y la región genital.

Al inmovilizar, sostener el área lesionada por ambos lados. No tratar de colocar el hueso en la posición original, esto produce movimientos innecesarios que pueden ocasionar más daño.

Colocar las férulas (tabla, cartones), de tal manera que abarquen las articulaciones que están por encima y por debajo de la fractura

Principios generales para la aplicación de la venda.

La parte que se va a vendar debe colocarse en una posición cómoda. Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje (el que más convenga al caso,

a las circunstancias y a la región a vendar). El operador, salvo en muy pocas excepciones, se colocará frente a la

región del cuerpo que se va a vendar.

18.- Que educación brindaría a la familia cuando el Sr. Raúl sea dado de alta y en que Teoría de enfermería se basa.

RECOMENDACIONES PARA EL ALTA

- Para levantarse de la cama:o Acercarse al borde de la camao Extraer primero la pierna operada en posición horizontal

(45º)o Girar el cuerpo y extraer la pierna sanao Levantarse apoyándose en la pierna sana y las muletas

- Para acostarse:

o Sentarse en el borde de la camao Introducir la pierna no operadao Después la pierna operada manteniéndola recta

- Para sentarse:o Limitar la flexión de la cadera a 90ºo Evitar sentarse en sillas o sillones bajos o blandoso Evitar cruzar las piernaso Las sillas deben tener portabrazoso Sentarse con la pierna recta, después puede flexionar la

rodilla- Para realizar la higiene:

o Mejor ducha que bañoo Colocar un taburete en el baño

- Evitar excesivo ejercicio:o Levantamiento de objetos pesados y todas aquellas

actividades que incluyan torsión y giros forzados del tronco- Disponer de calzado antideslizante:

o Que recoja el pie y tenga un poco de alza para evitar la hiperextensión de la rodilla

- Disponer de ayudas para calzarse y colocarse medias o calcetines:

o Utilizar calzadores de manga largao Solicitar ayuda para la colocación de medias o calcetines

- Disminuir peso corporal:o Para evitar sobrecarga de la articulación operada

- Adecuar mobiliario:o Evitar suelos deslizantes y alfombraso Retirar muebles y objetos que impidan la deambulacióno Colocar alcas en el WC y en el bideto Agarradores y material antideslizante en el baño o ducha

BIBLIOGRAFIA

Visitado el 20/04/10

Leal de Pedro, Eva. Cuidados de enfermería en urgencias traumatológicas:

Tracciones e inmovilizaciones específicas

http www.codem.es/Docs/Noticias/poster_tracciones_identificado.pdf

Visitado 04/04/10 – 06:51 pm

Clemencia A, Olga.Generalidades de la Fractura.

http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=85