•Son raras •Representan el 1% de todas las fracturas •Y el 5% de las fracturas de hombro

•La movilidad de la escapula •Y su protección tanto por delante por la parrilla costal y la cavidad torácica como por detrás por una gruesa capa de tejidos blandos

Hueso plano triangular que une la extremidad superior al esqueleto axial.

Consta de las articulaciones glenohumeral y

acromioclavicular

Más del 90% de las fracturas de escapula tienen muy

poco desplazamiento, debido a lo bien protegida que

está.

•Las fracturas del cuerpo

y de la espina

representan un 50%

•Las del cuello de la

glenoides 25%

•Las de la cavidad

glenoidea 10%

•Las del acromion un

7.5%

•Las de coracoies 7.5%

•Los mas frecuentes son los directos

•Los indirectos ej. Una caída sobre el brazo

hará que la cabeza humeral golpee contra la

cavidad glenoidea.

Suelen deberse a traumatismos

de gran energía

La sospecha de la fractura

escapular se suele basar en:

•Dolor

•Inflamación y equimosis existentes

en el área afectada

Su diagnostico se deberá

confirmar :

•Estudio radiográfico AP

•Lateral

•Una proyección glenohumeral axilar

Es necesario evaluar el cuerpo y la espina escapulares las 3 apófisis:

•Coracoides •Acromion •Glenoides

Y las 3 articulaciones adyacentes:

•Escapulotoracica •Glenohumeral •Acromioclavicular

A) Acromion B) Apófisis coracoides C) Espina de la escapula D) Cuerpo de la

escapula

A) De reborde anterior

B) De reborde posterior

C) De la fosa glenoidea saliendo por el borde externo de la escapula

D)De la fosa glenoidea hasta el borde superior de la escápula

E) De la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula

F) Combinación de C y E (de la fosa glenoidea saliendo por el borde externo de la escapula y de la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula)

G) Combinación de D y E (de la fosa glenoidea hasta el borde superior de la escapula y de la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula)

H) Fractura conminuta

A) Con un mínimo desplazamiento

(proyección anteroposterior)

B) Con desplazamiento importante por traslocacion (proyección anteroposterior y axial)

C) Con desplazamiento importante por angulacion (proyección axial)

Conservador:

•Mas del 90% de las fracturas de la escapula están muy poco desplazadas •El pronostico de estas fracturas con Tx conservador suele ser excelente •Conforme el dolor vaya disminuyendo, se iniciaran movimientos progresivos del hombro •A las 6 semanas la mayoría de las fracturas han consolidado

• Tiene muy poco entusiasmo para indicarlo esto se debe al poco substrato óseo que la espina escapular y el borde escapular externo tienen para la osteosíntesis. •Y a que suelen consolidar con un buen resultado funcional con el tratamiento conservador

El tratamiento quirúrgico…

•Fracturas poco desplazadas del cuello escapular •Las fracturas no desplazadas de la fosa glenoidea •Las fracturas conminutas de la cavidad glenoidea •Fracturas de la apófisis coracoides y del acromion

Indicaciones para el tratamiento concervador:

Quirúrgico

Las indicaciones quirúrgicas son discutidas y entre ellas están las siguientes:

•Fracturas de cuello escapular con angulacion mayor de 40° o separación medial de 1 cm •Fracturas del cuello escapular con fractura de clavícula desplazada •fracturas conminutas de la espina de la escapula

•Mala consolidación •Lesion del Nervio supraescapular Esta lesión puede producirse en fracturas del cuerpo, del cuello o de la coracoides que afectan a la escotadura supraescapular.

Las fracturas del humero proximal representan entre el 4 y 5% de todas las fracturas y son las fracturas humerales mas frecuentes 45% Su incidencia es mayor en la población anciana (osteoporosis)

•Cabeza humeral •Cuello anatómico •Troquiter •Troquin

cabez

a

Toquin

Cuello quirurgico

troquiter

Cuello

anatomico

• Escapulohumeral

• Esternoclavicular

• Acromioclavicular

• Escapulotoracica

• Subdeltoidea

Desde un punto de vista funcional el

hombro esta integrado por 5 articulaciones

El hombro es la articulación dotada de mayor movilidad los movimientos de articulación se

desarrollan en 3 sentidos.

1) Eje transversal flexión (180°) y extensión (45°)

2) Eje anteroposterior abducción (180°) y aducción (65°)

3) Eje vertical rotación externa (80°) e interna (105°) del brazo y del miembro superior

2 mecanismos traumáticos fundamentales para ocasionar este tipo de lesiones:

• Traumatismos de alta energía, en pacientes jóvenes. Directo

• constituyen fracturas de huesos debilitados (osteoporosis). La mayor parte (80%) se producen al caer sobre la mano extendida, con el codo también extendido.

Indirecto

“Una clasificación es útil solamente si se tiene en cuanta la gravedad de la lesión del hueso y sirve de base para establecer el tratamiento y la evaluación de los resultados”

Maurice E. Muller

La clasificación mas utilizada actualmente es la clasificación en 4

partes de Neer

Se basa en la identificación precisa de los 4 fragmentos principales y sus relaciones entre si

I. No desplazamiento o < 1 cm con angulación < 45º. El manguito rotadores suele estar integro. Son ESTABLES

II. Desplazamiento cuello anatómico, que se impacta. No desplazamiento tuberositario. Muy rara. Necrosis avascular en ocasiones.

III. Distalmente a tuberosidades. Desplazamiento > 1cm angulación >45º. Manguito intacto. A. Fractura angulada cuello quirúrgico: impactada B. Fractura separada cuello quirúrgico C. Fractura conminuta cuello quirúrgico

IV. Fracturas de troquíter. Frecuentes. Toda la tuberosidad o una parte. Desplazamiento > 1cm. Lesión manguito rotadores (desgarro entre el supraespinoso y subescapular en el intervalo rotatorio: posible interposición bíceps) A. Dos fragmentos B. Tres fragmentos C. Cuatro fragmentos: necrosis avascular

V. Fractura de troquín con desplazamiento > 1 cm. Raras. Escaso significado clínico. A. Dos fragmentos. Se puede asociar a luxación posterior que puede pasar desapercibida. B. Tres fragmentos C. Cuatro fragmentos

VI. Fracturas luxaciones: lesión de partes blandas. Fibrosis y calcificaciones periarticulares

Dolor de intensidad menor. Actitud de protección del brazo. Muñón del hombro aumentado en diámetro. Dolor bajo reborde acromial. Movilidad activa y pasiva dolorosa aunque posible

Dolor más intenso. Actitud de defensa. Depresión en hachazo bajo reborde acromial. Impotencia funcional absoluta.

No enclavadas

Antero-posterior Se realiza con una angulacion del rayo o del paciente de 35 a 40°, en virtud de la localización anatómica de la escapula nos permite visualizar el espacio articular escapulohumeral Axial del hombro Se practica con el paciente en decúbito, y abducción del brazo lesionado. Entrando el rayo en sentido inferior a través de la axila nos muestra la posición de la cabeza en relación a la glenoides, asi como cualquier alteración de ambas estructuras

Lateral de escapula Se practica con la entrada del rayo por la región posterior del hombro, y con una angulacion de 30 a 40° permite establecer la relación de la cabeza humeral con la glenoides de la escapula.

La TAC es útil para evaluar la afectación articular, el grado de desplazamiento, posibles fracturas

implantadas y fracturas de glenoides.

•Los pacientes suelen mantener la extremidad superior pegada al tronco con la mano contralateral y presentan dolor, tumefacción, movilización dolorosa. •Se debe de hacer una exploración neurvascular cuidadosa con especial atención al nervio axilar. •En esta fase no suele ser posible explorar la función motora debido al dolor

Fracturas con desplazamientos mínimos Grupo I de Neer. No requieren reducción. Vendaje en sling actúa como tracción continua por gravedad. Se puede comenzar a mover el hombro a los 7 o 10 días si la fractura es estable o impactada

Fracturas desplazadas Dos fragmentos Las fracturas de cuello anatómico son poco frecuentes difíciles de tratar mediante reducción cerrada, es necesaria la reducción abierta con fijación interna o la sustitución por una prótesis.

Fracturas de troquíter Si están desplazadas siempre hay lesión del manguito. Requiere cirugía. Intervención quirúrgica necesaria para extirpar el fragmento si es pequeño. Si es grande osteosíntesis, con tornillo de Kirschner.

Dos fragmentos

Fracturas desplazadas

Tres fragmentos

Importantes desplazamientos y lesión manguito. Necrosis avascular rara. Tratamiento quirúrgico temprano, abordaje anterior y posterior y osteosíntesis con alambres y agujas de Kirschner o tornillos

Fracturas desplazadas

Lesiones del nervio circunflejo Hipoestesia o parestesias en zona deltoidea y lateral del antebrazo. Lesiones del paquete vasculonervioso axilar Fracturas de cuello con grandes desplazamientos o fracturas luxaciones. Lesiones del manguito de los rotadores Fracturas de troquíter, troquín y fracturas- luxaciones. Osteonecrosis Del 3 al 14% de las fracturas en 3 fragmentos del huemero proximal, del 13 al 35% e las fracturas en 4 fragmentos

La diáfisis del humero es un hueso cortical que se extiende desde el cuello quirúrgico proximalmente hasta las crestas

supracondileas distalmente

La porción superior de la diáfisis del humero es cilíndrica, la media prismática y la porción distal aplanada en plano coronal

1. Traumatismo directo puede originar una fractura transversal o conminuta, suelen ser fracturas abiertas. El mecanismo mas frecuente en caídas golpes directos y aplastamientos

2. Traumatismo indirecto caídas sobre la mano en hiperextension. Por torsión o por contracción muscular brusca

Traumatismo indirecto

La flexión ocasionara una fractura oblicua o transversal La torsión una fractura espiroidea La combinación de ambos tipos de fuerza tensional, flexión y torsión provoca una fractura oblicua, en ocasiones con un tercer fragmento con ala de mariposa.

3. Fracturas espontaneas o patológicas secundarias a un quiste óseo, mieloma, metástasis

4. Fracturas por arma de fuego suelen ser fracturas conminutas, con perdida de sustancia ósea y lesiones importantes en partes blandas

1. Por apertura o no de l piel • Abiertas • Cerradas

2. Por el grado de la fractura A. Incompletas ó subperiosticas propias de niños o de

recién nacidos por un traumatismo obstétrico B. Completas que pueden ser transversales, oblicuas,

espiroideas, conminutas con o sin perdida ósea, segmentarias

•Existirá dolor, impotencia funcional, tumefacción y dolor a la palpación •Es fundamental realizar una exploración neurovascular detallada antes del tratamiento debido a que el nervio radial se puede lesionar hasta en un 18% de las fracturas

Para poder hacer un diagnostico correcto del tipo de fractura se precisan 2 proyecciones, una AP y una lateral

Las fracturas de humero pueden tratarse con un tratamiento conservador pues es un segmento óseo no sometido a cargas y situado entre 2 articulaciones muy móviles que pueden tolerar defectos de alineación o de rotación.

Métodos de inmovilización A) Vendaje de aducción tipo Velpeau en las

fracturas sin desplazamiento o fracturas estables

C) Yeso funcional articulado a nivel del codo D) Yeso toracobraquial en fracturas muy inestables o de

difícil contención

B) Férula braquial de coaptación o férula en U se extiende desde la axila hasta el codo pasando por debajo y asciende por la cara externa hasta terminar por encima del acromion en las fracturas altas. Se mantiene durante 6 a 8 semanas

E) Ortesis o vendaje funcional (Brace) se emplean en las fracturas estables, o después de una primera fase de inmovilización con otros métodos ( yeso colgante, férula en U). Permite la inmovilización del hombro y del codo. La consolidación se obtiene entre las 7 y 10 semanas

A) yeso colgante de Caldwell se trata de un método de tracción continua por el peso de la extremidad superior y del vendaje, empleando un yeso braqui-palmar que termina ligeramente por encima del foco de fractura. Permite hacer correcciones de la reducción

Indicaciones: A) Por las condiciones del paciente • Politraumaticos • Pacientes de edad avanzada para evitar rigidez de hombro y codo • Pacientes poco colaboradores B) Cuando existan lesiones asociadas • Cutáneas: fracturas abiertas • Vasculares • Neurológicas: lesiones del plexo braquial ó lesiones del nervio radial C) Por el tipo de fractura • Fracturas que no pueden reducirse con maniobras externas • Fracturas patológicas • Fracturas bifocales o segmentarias • Fracturas transversales del tercio medio

A) Enclavado centromedular de küntdcher es difícil por vía distal y por vía proximal puede lastimar el manguito de los rotadores, para evitarlo se entra distalmente al toquitear. Es de difícil colocación por tener el humero una doble torsión

B) Enclavado de Rush por vía proximal o distal

C) Enclavado de hackethal por vía posterior por encima de la fosita olecraneana . Se utiliza con éxito en las fracturas patológicas.

D) Osteosíntesis con placa tiene el riesgo potencial de

lesionar el nervio radial, esta indicada en las fracturas con lesiones asociadas: en algunas fracturas abiertas y en las fracturas patológicas.

-Limitación de la movilidad del hombro y del codo que puede llegar hasta la rigidez articular -Lesiones del nervio radial -Consolidación viciosa -Acortamiento -Retardo en la consolidación especialmente en las fracturas transversales y en las abiertas -Pseudoartrosis mas frecuentes en las fracturas trasversales del tercio medio. Se considera una pseudoartrosis si no esta consolidada la fractura a los 6 meses -Infecciones postoperatorias